Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности диагностики и лечения отравлений грибами при массовых поступлениях больных

На правахрукописи

Полякова Жанна Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ГРИБАМИ ПРИ МАССОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЯХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология 14.00.20 - Токсикология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лужников Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петрова Маргарита Михайловна доктор медицинских наук, профессор Суходолова Галина Николаевна

Ведущее учреждение - ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Защита диссертации состоится ^ /С¿¿^и^1 2004 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (394000, г.Воронеж, ул. Студенческая, 10).

АКТУАЛЬНОСТЬ. Лечение больных с острым отравлением грибами остается сложной проблемой современной токсикологии [ЕАЛужников, 1993; АА.Рык, 1997; В.Г.Середняк и соавт., 1996; P.Saviuc, 2001; V.K.Skaare, 1997; V.Monhart, 1997; A.Jaeger et al., 1993; C.Koloc et al., 1979]. Летальность при отравлении ядовитыми грибами даже на фоне современного лечения составляет 10 - 40%, а при отравлении бледной поганкой - 50% и выше [В.Н.Дагаев, 2001; В.Г.Середняк и соавт., 1996; И.И.Шиманко и соавт., 1984; Y.IHev et al., 2000; SJander et al., 2000; V.K.Skaare, 1997; F.V.Schiodt et al., 1995; A.Sierralta, 1994; M.Mydlik, 1993; B.Mikos et al., 1993; W.F.Piering, 1990; M.Kacic et al., 1990]. По мнению многих авторов основной причиной наиболее тяжелых отравлений грибами является ошибочный прием в пищу бледной поганки [С.Г.Мусселиус, 2002; ААРык, 1997; И.К.Журкович, 1998; М.И. Чубирко 2003; Г.ЕЛевицкая, 2003; SJander, 2000]. У всех умерших больных с острым отравлением грибами в Воронежской области осенью 1997 года выделен а-аманитин в концентрации от 2 до 19 нг/мл и р-аманитин - от 1 до 10 нг/мл, что позволило сделать вывод об отравлении грибами, продуцирующими аманитотоксины [И.К.Журкович, 1998].

Острые отравления гепатонефротоксичными грибами встречаются как на территории Российской Федерации, так и в других странах, таких как США, Канада, Колумбия, Чили, Югославия, Болгария, Нидерланды, Швеция, Норвегия, Польша, Венгрия, Турция, Узбекистан, Таиланд, Австралия [Е.АЛужников, 1993; В.Н.Дагаев и соавт., 2001; Н.Ю.Алексеев, 2004; И.КЖуркович, 1998; Г.А.Полякова, 1988; И.И. Шиманко и соавт., 1984; C.N.Broussard, 2001; KXhaiear, 1999; Oztekin-Mat A., 1998; L.Timar et al., 1997; E.H.Seme et al., 1996; J.Holmdahl et al., 1995; K.Tupalska-Wilczynska et al. 1997; A.M.Leathem et al., 1997; VXSkaare, 1997; A.Sierralta, 1994; M.P.Barbato, 1993; M.S.Cappell et al., 1992; D.Atanasov, 1990; M.Kacic et al., 1990; S.Madsen et al., 1990]. Наиболее часто массовые отравления грибами на территории России наблюдаются в Воронежской, Липецкой областях и Краснодарском крае [В.Н.Родионов и соавт., 1998; С.И.Савельев и соавт., 2003; М.И.Чубирко, 1993; ААЯрмагомедов, 1993]. Всего на территории России в 1996 году зарегистрировано 428, а в 2000 - 2470 острых отравлений бледной поганкой [ВАТутельян, 2003]. По данным статистики Воронежской областной клинической больницы с острым отравлением грибами находилось на лечении: в 1999 году - 419 больных, умерло - 34 (8,1%); в 2000 году - 354 больных, умерло - 39 (11,0%); в 2001 году - 425 больных,

умерло -40 (9,4%) [О.В.Петряева и соавт., 2002].........

1(~ОС. НАЦИОНАЛЬНА»! > БИБЛИОТЕКА} {

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях путем применения схем дифференцированной терапии с учетом статистически разработанных прогностических критериев.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить динамику биохимических показателей крови у выживших и умерших больных с острым отравлением грибами.

2. Изучить прогностическое значение статистически разработанных критериев у больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений.

3. Разработать схемы комплексного лечения больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях с учетом тяжести отравления.

4. Изучить особенности диагностики и лечения больных при массовых отравлениях грибами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Изучена динамика биохимических показателей в различные сроки острого отравления грибами у больных с благоприятным и летальным исходами в условиях массовых поступлений.

2. Показана целесообразность применения статистически разработанных прогностических критериев для оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях (приоритетная справка №2004102188/14 от 26.01.04).

3. Доказана эффективность комплексного лечения больных с острым отравлением грибами на основании предложенных прогностических критериев (рацпредложение № 2663 от 12.02.04).

4. Доказана эффективность внедрения в клиническую практику схем комплексного лечения больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений (рацпредложение № 2641 от 28.10.03).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Оценена эффективность клинического применения статистически разработанных прогностических критериев оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях.

Разработаны схемы комплексного лечения больных с острым отравлением грибами для применения в условиях массовых поступлений.

Изучена эффективность включения разработанных схем в комплексное ле-

чение больных с острым отравлением грибами, назначаемых на основании степени гепатопатии и прогностических критериев.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и постдипломного образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра острых отравлений, отделений реанимации и интенсивной терапии № 2, реанимации и интенсивной терапии № 1, гастроэнтерологии, урологии по пересадке почки Воронежской областной клинической больницы № 1.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получена приоритетная справка №20044102188/14 и 2 удостоверения на рационализаторские предложения, опубликованы методические рекомендации.

Основные положения диссертации представлены на 1-м Всероссийском съезде микологов «Современная микология в России» (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции (Екатеринбург, 2002), 1-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии с международным участием (Москва, 2003), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2004), областном обществе анестезиологов и реаниматологов (Воронеж, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав и заключения. В первой главе рассматривается патогенез, клиника, существующие методы диагностики и лечения больных с острым отравлением грибами. Вторая глава посвящена характеристике объектов, материалов и методов исследования. В третьей и четвертой главах излагаются результаты собственных исследований. В конце диссертационной работы приводятся заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертационная работа иллюстрирована 54 таблицами. Указатель литературы включает 187 источников, в том числе 83 отечественных и 104 иностранных авторов.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Динамика биохимических показателей выживших и умерших больных с острым отравлением грибами.

2. Прогностическая значимость статистически разработанных критериев при массовых поступлениях больных с острым отравлением грибами.

3. Использование предложенных прогностических критериев позволяет повысить качество оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений.

4. Схемы комплексного лечения с учетом тяжести состояния больных с острым отравлением грибами.

5. Клиническая эффективность применения разработанных схем комплексного лечения больных с острым отравлением грибами на основании предложенных прогностических критериев и степени гепатопатии при массовых поступлениях.

Материал и методы исследования.

Настоящая работа включает 2 этапа исследования.

Цель 1-го этапа исследования - изучение статистически разработанных прогностических критериев у выживших и умерших больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений. На 1-м этапе исследования был проведен ретроспективный анализ 137 историй болезни пациентов с острым отравлением грибами, из них 101 история выживших и 36 историй умерших больных.

Рис. 1. Степень гепатопатии у больных 1-го этапа исследования в 1 сутки острого отравления грибами

Все пациенты поступили в отделение токсикологии ВОКБ № 1 с клиникой фаллоидинового синдрома в период массовых отравлений грибами. При благоприятном исходе лица женского пола составили 58,0%, мужского - 42,0%, при

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

6

О

1 гепатопатия 2

летальном — 47,2% и 52,8%, соответственно. Средний возраст пациентов с благоприятным исходом - 44,1± 17,1 лет, с летальным - 41,8± 16,5 лет. 66,3% выживших и 58,3% умерших больных с острым отравлением грибами были моложе 50 лет. В 1 сутки острого отравления грибами гепатопатия 0-1 степени была диагностирована у 82,0% выживших и у 85,7% умерших больных, 2 степень - в 18,0 и 14,3% случаев, соответственно (рис. 1). Латентный период составил 12,0±6,0 часов при благоприятном прогнозе и 10,5±4,1 часов при летальном исходе. В 1 сутки острого отравления грибами оценка тяжести состояния больных по прогностической шкале АРАСНЕ-Н составила 25,4±9,6 баллов для пациентов с благоприятным исходом и 31,5±13,2 баллов - с летальным; по системе SAPS - 2,3±3,5 и 3,1±2,8 баллов; по MOD - 11,0±3,6 и 12,8±3,7 баллов, соответственно (табл. 1).

Таблица 1.

Оценка тяжести состояния больных в 1 сутки острого отравления грибами _на основании систем АРАСНЕ-Н, SAPS, MOD_

Прогностические шкалы Выжившие больные Умершие больные

Оценка, баллы Прогнозируемая летальность, % Баллы Прогнозируемая летальность, %

АРАСНЕ-И 25,4±9,6 9,5±5,4 31,5±13,2 13,5±9,6

SAPS 2,3±3,5 8,0±7,6 3,1±2,8 7,4±0,7

MOD 11,0±3,6 - 12,8±3,7 -

Лечение всех больных 1-го этапа исследования проводилось с учетом тяжести острого отравления грибами согласно классификации, разработанной академиком Российской академии медицинских наук, профессором Е.А. Лужнико-вым для токсических поражений печени при экзогенных интоксикациях.

Всем больным 1-го этапа исследования проводили зондовое промывание желудка 5-6 литрами воды. После эвакуации промывных вод желудочный зонд использовали для проведения гастроинтестинальной сорбции энтеросорбентами в средней дозе 30 - 50 граммов на 50 - 100 мл воды в сутки (энтеросгель, энтеро-сорб, полифепам). Инфузионная терапия проводилась под динамическим контролем уровня центрального венозного давления, суточного диуреза и гематок-рита. Инфузионная терапия зависела от фазы и степени тяжести острого отравления грибами и включала коллоидные и кристаллоидные растворы. В ток-сикогенной фазе объем инфузии при легкой степени отравления составлял 3,24±0,47 л, при средней - 4,51 ±2,12 л, при тяжелой - 6,27±0,5 л. Программа ин-фузионной терапии у больных с легкой степенью отравления включала растворы 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы, электролитов, для коррекции ОЦК - поли-глюкин. При неукротимой рвоте больным назначали противорвотные средства

(церукал по 2 мл 2 р.). С гепатопротективной целью вводились витамины группы В (В1 5% - 2 мл; В6 5% - 2 мл в/м), С (5% - 5 мл в/м), Е (2 капе. 2 р.), липое-вая кислота (0,5% - 2 мл), эссенциале (10 мл в/в), карсил (1 капе. 2 р.), легалон (1 капе. 3 р). У больных со среднетяжелой и тяжелой степенью острого отравления грибами в комплексное лечение дополнительно назначали свежезамороженную плазму, альбумин. В фазе острой печеночной недостаточности программа инфузионной терапии также включала коррекцию белкового баланса в виде свежезамороженной плазмы, аминокислотных растворов, предпочтение отдавалось аминокислотным смесям с гепатопротективным действием (гепасол А, гепа-мерц). Выбор методов детоксикации, их последовательность и интенсивность зависела от тяжести, фазы, клинического течения отравления, лабораторных показателей органной дисфункции. При легкой степени отравления в первые 24-30 часов с момента употребления грибов, помимо регидратационной инфузионной терапии проводили экстракорпоральную гемосорбцию с использованием сорбентов ФАС или «Симплекс». Процедуру проводили в течение 90 минут с использованием 3-х колонок-детоксикаторов, объемом 100 мл, со скоростью перфузии 70 мл/мин с гепаринизацией по 500 ед. гепарина на 10 кг массы больного. До проведения гемосорбции с целью купирования гиповолемии и улучшения реологических свойств крови больные получали плазмозамещающие растворы: полиглю-кин, реополиглюкин, рефортан, стабизол. При поступлении больного в специализированный стационар более чем через 30 часов с момента острого отравления грибами в сутки проводили 1-2 сеанса детоксикации методом дискретного обменного плазмафереза. В качестве замещающих сред использовали 5% или 10% растворы альбумина, свежезамороженную донорскую одногруппную плазму до 1200 мл. В токсикогенной фазе при среднетяжелой степени отравления, если время экспозиции не превышало 30 часов с момента употребления грибов, применяли гемосорбцию. В дальнейшем проводилась комплексная детоксикация с использованием дискретного обменного плазмафереза и диализно-фильтрационных методов. Плазмаферез выполняли с эксфузией до 1500 мл плазмы в сутки с последующим замещением донорской плазмой до 120% от экстрагированного объема. При развитии клинических признаков нефропатии 2-й степени применяли диализно-фильтрационные методы, такие как гемодиализ и гемодиафильтрация. При тяжелой степени острого отравления грибами в первые 24 часа проводили плазмаферез или плазмосорбцию, гемодиафильтрацию. Количество сеансов подбиралось индивидуально, с учетом форм нарушения водно-электролитного, кислотно-щелочного и белкового обменов. Для поддержания

иммунного статуса в схему комплексного лечения включались методы квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и лазерное эндоваскулярные облучения крови.

Цель 2-го этапа исследования - изучение сравнительной эффективности комплексной терапии больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений, проводимой на основании статистически разработанных прогностических критериев и степени гепатопатии. На 2-м этапе исследования проведены в основной и контрольной группах больных. Основную группу составили 23 пациента, леченных по разработанным схемам, назначаемых с учетом предложенных прогностических критериев (см. ниже). В контрольную группу вошло 25 больных с острым отравлением грибами, леченных по разработанным схемам, назначаемых на основании степени гепатопатии.

Таблица 2.

Характеристика больных 2-го этапа исследования_

Показатель Контрольная группа Основная группа

Средний возраст, лет 45,4±14,2 40,9±13,5

Латентный период острого отравления, часы 13,2±8,7 11,63±4,4

Частота сердечных сокращений в минуту 83,3±8,б 78,4±11,8

Частота дыхательных движений в минуту 19,3±2,3 20,0±3,2

Систолическое артериальное давление, мм.рт.ст. 120,0±13,8 119,4±9,6

Диастолическое артериальное давление, мм.рт.ст. 73,6±8,4 77,61±5,2

Длительность госпитализации, сутки 7,9±4,0 6,9±3,8

Все больные 2-го этапа исследования поступили в Центр острых отравлений Воронежской областной клинической больницы № 1 с клиникой фаллоиди-нового синдрома в период массовых отравлений грибами (июль - сентябрь 2003 года). Лица женского пола составили в контрольной группе - 56,0%, в основной группе - 52,2%; мужского - 44,0 и 47,8%, соответственно. Средний возраст больных в контрольной группе составил 45,4± 14,2 лет, в основной -40,9± 13,5 лет (табл. 2). Процент лиц старше 50 лет был равен в основной группе 26,0%, в контрольной - 20,0%. В 1 сутки острого отравления грибами 01 и 2 степени гепатопатии были диагностированы у 90,9% и 9,1% больных контрольной группы; у 57,1% и 42,9% пациентов основной группы 2-го этапа исследования, соответственно. Латентный период составил в основной группе 11,6±4,4 часов, в контрольной - 13,2±8,7 часов.

Оценку тяжести состояния больных 1-го и 2-го этапов исследования проводили на основании разработанных прогностических критериев.

В 1 сутки острого отравления грибами балльную оценку проводили на основании уровня общего белка (ниже 72,7 г/л - 5,8 балла, ниже 80,1 г/л - 3,4

9

балла), гемоглобина (ниже 132,5 г/л - 7,6 балла, ниже 158,9 г/л - 2,6 балла), дефицита оснований (ВЕ) крови (ниже -11,3 мМоль/л - 12 баллов, ниже -8,4 - 7,6 балла). При общей сумме на 1 сутки до 7 баллов - благоприятный; 7-10 баллов -сомнительный; свыше 10 баллов - неблагоприятный прогноз.

На 2 сутки проводили балльную оценку уровня АсАт (выше 169,89 нМоль/с*л - 2,6 балла, выше 671,69 нМоль/с*л - 5 баллов), АлАт (выше 432,84 нМоль/с*л - 3,8 балла, выше 1540,71 нМоль/с*л - 4,6 балла), билирубина крови (выше 8,89 мкМоль/л - 2 балла, выше 34,18 мкМоль/л - 7,6 балла). При общей сумме до 10 баллов - прогноз благоприятный; 10-12 баллов - сомнительный; свыше 12 баллов - неблагоприятный.

На 3 сутки определяли АсАт (выше 339 нМоль/с*л - 3 балла, выше 713 нМоль/с*л - 6,4 балла), билирубин (выше 26,7 мкМоль/л - 5,6 балла, выше 44,5 мкМоль/л - 9,4 балла), креатинин (выше 0,18 мМоль/л - 11,2 балла), ВЕ (ниже -4,3 мМоль/л -8 баллов, ниже -7,6 мМоль/л -11,6 балла) крови. При общей сумме на 3 сутки после острого отравления до 7 баллов - прогноз благоприятный; 7-11 баллов - сомнительный; свыше 11 баллов - неблагоприятный.

На 4 сутки определяли общий белок (ниже 66,4 г/л - 2,2 балла, ниже 52,5 г/л - 5,6 балла), АсАт (выше 368 нМоль/с*л - 2,8 балла, выше 675,5 нМоль/с*л -6 баллов), АлАт (выше ИЗО нМоль/с*л - 3,4 балла), билирубин (выше 32,8 мкМоль/л - 5,8 балла, выше 61,5 мкМоль/л - 7 баллов), ВЕ (ниже -5 мМоль/л -10 баллов, ниже -7,4 мМоль/л -20 баллов) крови. При общей сумме на 4 сутки острого отравления до 11 баллов - прогноз благоприятный; от 11 до 14 баллов - сомнительный; свыше 14 баллов — неблагоприятный.

На 5 сутки - АсАт (выше 498,2 нМоль/с*л - 3,6 балла, выше 573 нМоль/с*л - 4,4 балла), АлАт (выше 871нМоль/с*л -0,6 балла, выше 1540,4 нМоль/с*л -4,2 балла), билирубин (выше 41,38 мкМоль/л - 6,6 балла). При общей сумме до 6 баллов - благоприятный; от 6 до 10 баллов - сомнительный; свыше 10 баллов - неблагоприятный прогноз.

При проведении 1-го и 2-го этапов исследования изучались: общее состояние больных (уровень сознания, частота сердечных сокращений, дыханий, артериальное и венозное давление, температура тела, частота стула, почасовой и суточный диурез), общий анализ крови и мочи, а также общий, связанный и свободный билирубин, трансаминазы (АсАт, АлАт), креатинин, мочевина, глюкоза и амилаза крови, показатели системы регуляции агрегатного состояния крови (активация коагуляционного теста на 2, 4, 6, 8, 10 и 60 минутах, АЧТВ, протром-биновый индекс, фибриноген, фибриноген В, этаноловый тест), КЩС (рН, ВЕ,

рО2, рС02), электролиты крови (калий, натрий, кальций). Проводились инструментальные методы исследования: электрокардиография, рентгенография брюшной полости и грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, допплерография мезентериального и печеночного кровотока.

Статистическая обработка полученного материала проводилась на компьютере AMD K6(tm)-2/380 3D в операционной системе Microsoft Windows 98 от 4.10.98, пакете прикладных программ Microsoft® Excel 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе биохимических показателей больных 1-го этапа исследования были получены следующие результаты.

В 1 сутки острого отравления грибами уровень АсАт был выше показателей физиологической нормы у выживших и умерших пациентов в среднем в 2 раза (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика трансаминаз и билирубина крови

у больных 1-го этапа исследования_ы_

Сутки АсАт, нМоль/сек*л АлАт, нМоль/сек*л Билирубин, мкМоль/л

Выжившие Умершие Выжившие Умершие Выжившие Умершие

1 250,0±22,1 250,3±26,3 540,3±50,9 466,6±50,2 16,5±5,8 17,0±1,3

2 396,6±27,5' 527,7±36,0' 936,6±60,4' 1094,2±67,4' 20,8±13,4' 34,0±3,0'

3 431,1±28,2' 701,5±31,0й 1118,5±5б,9' 1432,3±44,4U 24,5±2,0' 52,7±3,0U

4 411,4±26,4' 713,2±32,01,2 1129,^53,5' 1555,2±43,2U 31,2±3,0' 78,7±37,11'3

5 362,5±21,2' 646,2±20,7,>2 1063,2±53,5' 1674,1±20,91'2 23,6±1,7' 94,1±32,61-2

6 285,8±16,6 645,1±90,01,2 1037,5±48,6' 1686,1±34,61'2 22,5±2,1' П8)7±44,2'-3

' ' -С--' Г I Г Г I г

- достоверность различий по сравнению с первыми сутками р< 0,05 2 - достоверность различий по сравнению с результатами выживших больных р< 0,05

При благоприятном исходе изучаемый показатель достигал к 3 суткам 172,4%, с последующим его снижением к 6 суткам до уровня на 14,3% выше по сравнению с результатами, полученными в 1 сутки отравления. У умерших больных АсАт крови плавно повышался к 4 суткам в 2,8 раза с последующим снижением к 6 суткам до уровня в 2,6 раза выше по сравнению с результатами, полученными в 1-е сутки отравления.

Уровень АлАт крови был выше значений физиологической нормы в 2,9 раза у выживших и в 2,4 раза у умерших больных. При благоприятном исходе изучаемый показатель достигал к 4 суткам острого отравления грибами 209,0% с последующим его снижением к 6 суткам до уровня на 92,0% выше по сравнению с результатами, полученными в первые сутки. У умерших пациентов АлАт крови

плавно увеличивался к 6 суткам в 3,6 раза по сравнению с результатами, полученными в первые сутки острого отравления грибами.

Значения билирубина плазмы крови в 1 сутки отравления составили 16,5±5,8 мкМоль/л у выживших и 17,0± 1,3 мкМоль/л - у умерших пациентов. При благоприятном исходе изучаемый показатель плавно увеличивался к 4 суткам до 189,0% с последующим его снижением к 6-м суткам на 36,7% выше по сравнению с результатами, полученными в первые сутки отравления. У умерших больных билирубин плавно увеличивался в течение всего периода наблюдения, достигая к 4 суткам уровня в 4,6 раза, а к 6 суткам - в 7,0 раз выше по сравнению с результатами, полученными в первые сутки отравления.

В первые сутки острого отравления грибами уровень белка плазмы крови находился в пределах физиологической нормы и составил для выживших пациентов 80,3±7,6 г/л, для умерших - 78,9±8,3 г/л (табл. 4).

Таблица 4.

Динамика общего белка, гемоглобина. ВЕ у больных 1-го этапа исследования

Сутки Общий белок, мМоль/л Гемоглобин, г/л ВЕ, мМоль/л

Выжившие Умершие Выжившие Умершие Выжившие Умершие

1 80,26±7,59 78,93±8,29 148,6±16,1 143,9±14,7 -7,1 ±4,1 -10,2±2,32

2 71,04±10,53' 68,23±7,27'' 146,8±19,4 141,8±19,7 -4,6±3,6' -11,2±6,32

3 65,10±9,62' 59,67±9,771-2 145,2±17,8 133,6±22,8 -3,3±4,3' -12,4±7,72

4 60,67±8,39' 54,87±9,201,2 138,9±19,2' 125,5±23,0и -0,2±3,4' -13,7±9,52

5 59.91i8.851 50,77±7,281,2 125,3±22,5' 114,5±21,42 0,3±5,5' -9,0±6,52

6 61,99±7,821 51,00±6,821,2 129,4±19,5* 113,4±12,0|,:г -1,1±4,1' -10,5±5,7

' - достоверность различий по сравнению с 1 сутками р< 0,05 2 - достоверность различий по сравнению с результатами выживших больных р< 0,05

При благоприятном исходе отмечалась тенденция к плавному снижению изучаемого показателя в течение 5 суток до 74,65% с последующим его незначительным ростом к 6-м суткам при проведении сравнения с результатами, полученными в первые сутки острого отравления грибами. У умерших пациентов значения белка плазмы крови плавно снижались к 6 суткам до 64,62% при сравнении с результатами, полученными в первые сутки отравления.

В 1 сутки острого отравления грибами уровень гемоглобина крови у выживших больных составил 148,6±16,1 г/л, у умерших - 143,9±14,7 г/л. При благоприятном исходе изучаемый показатель снижался к 5 суткам до 84,3% с последующим незначительным ростом к 6-м суткам до 87,1% по сравнению с результатами, полученными в 1-е сутки острого отравления грибами. У умерших больных гемоглобин крови плавно снижался к 6-м суткам до 78,8% по сравнению с результатами 1-х суток.

Креатинин крови в 1 сутки острого отравления у выживших и умерших больных соответствовал уровню физиологической нормы и составил 0,092+0,040 и 0,078+0,018 мМоль/л. У выживших больных отмечалось повышение изучаемого показателя ко 2-м суткам на 5,4%, с последующим его снижением до исходного уровня к 6-м суткам по сравнению с результатами, полученными в 1-е сутки острого отравления грибами. У умерших пациентов креатинин крови плавно повышался к 4-м суткам в 2,3 раза, с последующим снижением к 6 суткам до 0,069+0,024 мМоль/л.

Уровень ВЕ составил у выживших больных - -7,1 ±4,1 мМоль/л, у умерших - -10,2±2,3 мМоль/л. У выживших пациентов изучаемый показатель к 4-м суткам нивелировался до -0,2±3,4 мМоль/л, оставаясь в пределах физиологической нормы на 5 и 6 сутки. У умерших больных ВЕ нарастал с отрицательным знаком к 4-м суткам на 34,3% с последующим снижением к 5 суткам до уровня на 11,4% ниже по сравнению с 1-ми сутками острого отравления грибами и последующим возвратом к 6 суткам практически к исходному уровню.

Полученные результаты указывают на существенные различия клинических и биохимических данных у больных с благоприятным и летальным исходами острого отравления грибами в течение всего периода наблюдения. Применяемые прогностические шкалы, а также отдельно взятые показатели не всегда в полной мере отражают тяжесть состояния больных с острым отравлением грибами.

Проведен анализ 137 историй болезни на основании статистически разработанной балльной оценки тяжести состояния больных.

В 1 сутки острого отравления грибами были отмечены следующие результаты. Уровень белка плазмы крови ниже 72,7 г/л отмечался у 25,0% умерших больных и у 19,7% выживших больных. Изучаемый показатель от 80,1 до 72,7 г/л наблюдался в 26,2% при благоприятном исходе и в 17,0% - при летальном. Уровень гемоглобина в интервале от 158,9 до 132,5 г/л отмечался у 64,0% умерших и 60,5% выживших пациентов. Значения изучаемого показателя ниже 132,5 г/л наблюдались у 24,0% умерших и 11,6% выживших больных. Уровень ВЕ - 8,4 до -11,3 отмечался у 29,4% больных с летальным исходом и у 12,0% - с летальным. Уровень ВЕ ниже - 11,3 отмечалась у 47,1% умерших и 29,4% выживших больных. В 1 сутки острого отравления грибами было отмечено, что при 0-1 степени гепатопатии летальность составила 34,1%, при 2-й - 28,6% (табл. 5). При балльной оценке, выполненной на основании статистически разработанных критериев, получены следующие результаты: благоприятный прогноз - летальность в ис-

следуемой группе больных составила 25,0%, сомнительный - 23,1%, неблагоприятный - 66,7%.

Таблица 5.

Летальность больных 1-го этапа исследования

Прогностическая оценка /степень гепатопатии Летальность, %

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

Благоприятный /0-1 25,0/32,9 18,1/21,0 5,3/7,5 3,9/0,0 0,0/0,0

Сомнительный /2 23,1/28,6 25,0/26,0 21,4/28,4 7,7/18,5 15,4/12,8

Неблагоприятный /3 66,7/- 61,1/100,0 60,4/100,0 53,3/79,0 63,6/62,5

При анализе лабораторных данных на 2 сутки острого отравления грибами были получены следующие результаты. Уровень АсАт крови выше 671,69 нМоль/сек.*л наблюдался у выживших больных в 14,0%, у умерших - в 26,7% случаев. Значения изучаемого показателя от 169,89 до 671,69 нМоль/сек.*л отмечались у 55,8% выживших и у 60,0% умерших больных. Уровень АлАт крови выше 1540,71 нМоль/сек.*л наблюдался у 25,6% больных с благоприятным и у 30,0% с летальным исходом. Значения изучаемого показателя от 432,84 до 1540,71 нМоль/сек.*л отмечались у 46,5% выживших и у 46,7% умерших пациентов. Уровень билирубина от 8,89 до 34,18 мМоль/л был выявлен в 60,0% случаев с летальным исходом и в 89,0% с благоприятным. Уровень билирубина выше 34,18 мкМоль/л на вторые сутки наблюдался у 11,0% выживших и у 40,0% умерших больных. На 2 сутки было отмечено, что при 0-1 степени гепатопатии летальность пациентов составила 21,0%, при 2-й степени -26,0%, при 3-й - 100,0%; при благоприятном прогнозе - 18,1%, сомнительном -25,0%, неблагоприятном - 61,1%.

При анализе лабораторных показателей на 3 сутки отравления были получены следующие результаты. Уровень АсАт крови у выживших больных выше 713 нМоль/с*л отмечался в 15,8% случаев с благоприятным исходом и в 47,1% наблюдений закончившихся летально. Уровень АсАт крови от 339 до 713 нМоль/с*л был выявлен у 42,1% выживших и у 38,2% умерших больных. Показатели билирубина крови на 3 сутки острого отравления грибами составили у выживших больных 24,5±2,0 мкМоль/л, у умерших -52,68+3,0 мкМоль/л. Значения изучаемого показателя выше 44,5 мкМоль/л наблюдались у 8,6% пациентов с благоприятным и у 54,6% с летальным исходом. Показатели билирубина крови в интервале от 26,7 до 44,5 мкМоль/л были выявлены у 19,4% выживших и у 27,3% умерших пациентов. Уровень креатинина крови на 3 сутки острого отравления грибами составил при благоприятном исходе 0,095+0,035 мМоль/л, при леталь-

ном - 0,149+0,131 мМоль/л. Уровень креатинина выше 0,18 мМоль/л наблюдался у 20,8% умерших и у 3,8% выживших больных. На 3 сутки острого отравления грибами уровень ВЕ крови составил -3,29+4,26 мМоль/л у выживших больных и -12,36+7,72 мМоль/л - у умерших. Значения ВЕ в интервале от -4,3 до -7,6 мМоль/л отмечались у 11,1% пациентов с благоприятным исходом и у 17,4% - с летальным. Уровень изучаемого показателя ниже -7,6 наблюдался у 18,5% выживших и у 73,9% умерших больных. На 3 сутки острого отравления грибами было отмечено, что при отсутствии гепатопатии летальность составила 0%, при 1-й степени - 9,4%, при 2-й - 28,4%, при 3-й - 100,0%; при благоприятном прогнозе летальность пациентов составила 5,3%, при сомнительном - 21,4%, при неблагоприятном - 60,4%.

При анализе лабораторных данных на 4 сутки отравления были получены следующие результаты. Уровень общего белка плазмы крови ниже 52,2 г/л наблюдался у 14,3% пациентов с благоприятным исходом и 40,7% - с летальным. Значения изучаемого показателя в интервале от 52,2 до 66,4 г/л были отмечены у 60,4% выживщих и у 55,6% умерших больных. Уровень АсАт крови на 4 сутки отравления грибами выше 675,5 нМоль/с*л наблюдался при благоприятном исходе в 17,4%, при летальном - в 51,9% случаев. Значения изучаемого показателя от 368,0 до 675,5 нМоль/с*л отмечались у 34,8 % выживших и у 44,4% умерших больных. Уровень АлАт крови выше 1130,0 нМоль/с*л наблюдался у 59,8% пациентов с благоприятным и 81,5% летальным исходом, соответственно. Уровень билирубина крови выше 61,5 мкМоль/л отмечался у 12,6% выживших пациентов и у 57,8% - умерших. Значения изучаемого показателя от 32,8 до 61,5 мкМоль/л были выявлены у 11,5% выживших и у 34,6% умерших пациентов. Уровень ВЕ от -3,0 до -4,4 наблюдался у 20% пациентов с благоприятным и у 26,1% с неблагоприятным прогнозом. Значения ВЕ ниже -4,4 мМоль/л отмечались у 52,2% умерших больных. На 4 сутки острого отравления грибами было выявлено, что при отсутствии и при 1-й степени гепатопатии летальность отсутствовала, при 2-й степени составила 18,5%, при 3-й - 79,0%; при благоприятном прогнозе - 3,9%, при сомнительном - 7,7%, при неблагоприятном - 53,3%.

При анализе данных полученных на 5 сутки отравления были получены следующие результаты. Уровень АсАт крови на 5 сутки отравления грибами выше 573,0 нМоль/с*л наблюдался у выживших больных в 15,2%, у умерших - в 56,3% случаев. Значения изучаемого показателя крови от 498,2 до 573,0 нМоль/с*л отмечались у 9,8 % пациентов с благоприятным исходом и у 31,3% с летальным. Уровень АлАт крови на 5 сутки острого отравления грибами соста-

вил у выживших 1063,0+53,5 нМоль/с*л и 1674,1±20,9 нМоль/с*л - у умерших больных. Результат изучаемого показателя выше 1540,4 нМоль/с*л наблюдался у 21,7% и 75,0% пациентов с благоприятным и летальным исходом, соответственно. Уровень АлАт от 871,0 до 1540,4 нМоль/с*л отмечался у 44,6% больных с благоприятным исходом и у 25,0% с летальным исходом. Уровень билирубина крови на 5 сутки острого отравления грибами составил у выживших пациентов 23,6±1,7мкМоль/л, у умерших - 94,1+32,6 мкМоль/л. Значения изучаемого показателя выше 41,38 мкМоль/л наблюдались у 11,2% больных с благоприятным и у 93,8% с летальным исходом. На 5 сутки острого отравления грибами было отмечено, что при отсутствии и при 1-й степени гепатопатии летальность отсутствовала, при 2-й - 12,8%, при 3-й - 62,5%; при благоприятном прогнозе - 0%, при сомнительном -15,4%, при неблагоприятном - 63,6%.

Показатели корреляции исхода отравления со степенью гепатопатии и балльной оценкой на 2 и 4 сутки были практически одинаковы. На 1, 3 и 5 сутки изучаемые показатели составили -0,04,0,4, 0,52 и 0,49, 0,66, 0,63 соответственно (рис.2).

0,7

Рис. 2. Корреляции исхода острого отравления грибами со степенью гепатопатии и балльной оценкой у больных 1-го этапа исследования

При анализе распределения умерших больных 1-го этапа исследования в зависимости от степени тяжести оцененной на основании степени гепатопатии и балльной оценки были получены следующие результаты. В 1 сутки острого отравления у 85,7% умерших больных наблюдалась 0-1 степень гепатопатии, у 14,3% больных - 2-я степень (табл. 6). На 2 и 3 сутки отмечалось ухудшение состояния пациентов: у 41,9% и 8,9% - 0-1 степени гепатопатии, у 41,9% и 67,6% -2 степень, 16,2% и 23,5% — 3 степень соответственно. На 4 и 5 сутки острого отравления грибами 2-я степень гепатопатии наблюдалась у 44,4 и 37,5%, 3-я - у

55,6 и 62,5% соответственно.

Таблица б.

Распределение умерших больных 1-го этапа исследования на основании прогностических критериев и степени гепатопатии_

Прогностическая оценка /гепатопатия Кол-во больных, %

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки

Благоприятный / 0-1 степень 50,0/85,7 50,0/41,9 11,1/8,9 7,4/0,0 0,0/0,0

Сомнительный / 2 степень 10,0/14,3 13,3/41,9 8,4/67,6 3,7/44,4 12,5/37,5

Неблагоприятный / 3 степень 40,0/0,0 36,7/ 16,2 80,5/23,5 88,9/55,6 87,5/62,5

При анализе показателей умерших больных 1-го этапа исследования на основании разработанной балльной оценки тяжести состояния больных были получены следующие результаты. В 1 сутки острого отравления 50,0% умерших имели благоприятный, 10,0% - сомнительный и 40,0% - неблагоприятный прогноз. На 2 сутки - у 50,0% больных отмечался благоприятный, у 13,3% - сомнительный, у 36,7% - неблагоприятный прогноз. На 3 сутки острого отравления грибами было выявлено, что 8,4% больных имеют сомнительный (7-11 баллов) и 80,5% больных неблагоприятный прогноз (свыше 11 баллов). На 4 сутки острого отравления грибами неблагоприятный прогноз (свыше 14 баллов) отмечался у 88,9%, благоприятный и сомнительный - у 11,1% умерших больных. На 5 сутки сомнительный прогноз был отмечен у 12,5% пациентов, неблагоприятный - у 87,5% больных.

При анализе концентрации а-аманитина, суммы а- и р-аманитинов крови на 1 сутки и оценки тяжести состояния больных на основании разработанных прогностических критериев была выявлена средняя или хорошая корреляция на 1 и 5 сутки, умеренная на 2 и 3 сутки, слабая - на 4 сутки. Уровни а-аманитина, суммы а- и Р-аманитинов крови на 1 сутки и степень гепатопатии имели умеренную корреляцию на 1, 2 сутки и слабую на 3,4, 5 сутки. При анализе концентрации р-аманитина крови на 1 сутки и оценки тяжести состояния больных на основании разработанных прогностических критериев была выявлена слабая корреляция 1-5 сутки; со степенью гепатопатии - хорошая корреляция на 4 сутки, умеренная - на 1 и слабая на 2,3 и 5 сутки.

Исходя из проведенного нами исследования, можно сделать вывод, что применение предложенных прогностических критериев также возможно в клинической практике наряду со степенью гепатопатии для оценки тяжести состояния больных.

При анализе результатов 2-го этапа исследования были получены следующие данные. При изучении динамики уровня АлАт крови у больных 2-го

этапа исследования были получены следующие результаты. В 1 сутки острого отравления грибами уровень изучаемого показателя составил в основной группе 753,5±61,4 нМоль/с*л, в контрольной группе - 601,1 ±39,8 нМоль/с*л. В основной группе больных он увеличился к 4 суткам в 1,43 раза, с последующим снижением к 7 суткам до уровня в 1,02 раза выше и дальнейшим подъемом к 9 суткам на 13,9% по сравнению с 1 сутками отравления грибами. В контрольной группе больных АлАт крови к 4 суткам увеличился в 1,95 раза с дальнейшим снижением к 7 суткам до уровня в 1,93 раза выше, снижаясь к 9 суткам на 7% ниже по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами (табл. 7).

Таблица 7.

Динамика трансаминаз и билирубина

у больных основной и контрольной групп 2-го этапа исследования

Сутки АлАт, нМоль/сек*л АсАт, нМоль/сек*л Билирубин, мкМоль/л

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

1 753,5±61,4 601,1±39,8 240,1±21,9 207,9± 11,1 17,2±7,6 18,6±6,3

2 1045,2*56,1 848,2±61,3 433,8±31,б 279,0± 18,4 20,8±9,1 21,1±12,1

3 1053,4*61,9 1140,7±60,0' 375,9±26,1 378,2±21,6' 21,7±8,5 52,5±13,7

4 1074,1±67,2 1170,0±63,1' 368,0±27,1 441,8±27,9' 23,2±14,9 30,4±3,2

5 1068,5±64,4 1157,5±60,0' 354,4±28,5 334,8±24,3' 21,0±15,3 37,5±4,3'

б 940,3±59,6 1026,3±53,5' 237,9±17,1 316,4±30,2 17,3±12,6 44,4±5,4

7 772,1±49,36 1160,0±4б,1' 189,8±12,0 259,5±22,9 19,5±2,4 51,9±6,5

8 812,8±39,7 794,1±35,1 193,2±97,8 158,2±65,6 19,8±2,3 36,7±7,2

9 858,1±30,6 562,3±24,8 187,0±103,6 139,6±35,6 14,9±4,4 20,7±2,6

' ' ■ ' ' ' --,------Г-1--,--

-достоверность различий по сравнению с первыми сутками р<0,05

При изучении динамики АсАт крови были получены следующие результаты. В 1 сутки острого отравления грибами изучаемый показатель составил в основной группе больных 240,1±21,9 нМоль/сек*л, в контрольной - 207,9±11,1 нМоль/сек*л,. В основной группе больных АсАт крови увеличивался ко 2 суткам в 1,81 раза, с последующим снижением к 9 суткам до уровня 50,7% по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами. В контрольной группе пациентов АсАт крови увеличивался ко 2 суткам в 1,96 раза, со снижением к 9 суткам до уровня 68,5% по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами.

При изучении динамики уровня билирубина крови у больных 2-го этапа исследования были получены следующие результаты. В 1 сутки острого отравления грибами изучаемый показатель составил в среднем 17,2±7,6 и 18,6±6,3 мкМоль/л в основной и контрольной группах, соответственно. В основной группе больных билирубин крови нарастал к 3 суткам до уровня 126,2% с последующим снижением к 6 суткам до 100,6% и дальнейшим плавным повышением к 8 суткам до уровня 115,1% по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами.

В контрольной группе изучаемый показатель к 3 суткам увеличивался до уровня 282,2% с последующим снижением к 6 суткам до 238,7%, к 8 суткам - до 196,2% по сравнению с 1 сутками острого отравления.

При изучении динамики уровня гемоглобина крови получены следующие результаты. В 1 сутки острого отравления грибами изучаемый показатель составил в основной группе 143,8±15,0 г/л, в контрольной -150,0 + 11,0 г/л. В основной группе больных гемоглобин крови плавно снижался к 8 суткам до 75,4%, с эпизодическим его повышением на 6 сутки до 96,5% по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами. В контрольной группе пациентов изучаемый показатель плавно снижался к 6 суткам до 84,3 % с последующим повышением к 8 суткам до 87,4% по сравнению с данными, полученными в 1 сутки острого отравления грибами (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика гемоглобина, общего белка и креатинина

Сутки Гемоглобин, г/л Общий белок, г/л Креатинин, мМоль/л

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

1 143,8±15,0 150,0±11,0 77,0±б,47 81,1±5,97 0,094±0,015 0,123±0,056

2 145,6±18,8 148,3±14,3 73,4±11,25 76,4± 10,49 0,149±0,232 0,121±0,059

3 140,1±17,3 142,4±14,8 64,4± 10,45' бб,1±10,12' 0,17б±0,239 0,091 ±0,030

4 135,4±17,3 130,9±16,8' 61,7±7,09' 60,3±7,67' 0,089±0,015 0,089±0,016

5 125,1±16,2' 128,0±12,4' 60,1±6,32' 60,6±7,75' 0,167±0,224 0,108±0,088

6 138,8±15,0 126,4±11,7' 58,3*6,88' 61,9±7,84' 0,201 ±0,255 0,158±0,140

7 126,0±25,7 132,6±10,31 63,1±8,84' 61,1±6,33' 0,083±0,010 0,080±0,009'

8 108,5±19,5 131,2*12,4' 63,8±6,51' 61,7±4,82' 0,085±0,0И 0,083±0,014

9 - 115,7±21,9 67,6±9,41 65,2±6,85' 0,109±0,013 0,087±0,000

- достоверность различий по сравнению с первыми сутками р<0,05

В 1 сутки острого отравления грибами уровень белка плазмы крови в основной группе составил 77,0+6,47 г/л, в контрольной - 81,1+5,97 г/л. В основной группе больных изучаемый показатель плавно снижался к 6 суткам на 24,3%, с последующим увеличением к 9 суткам до уровня на 12,2% ниже по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами. В контрольной группе общий белок плазмы крови снижался к 6 суткам на 23,7% с последующим увеличением к 9 суткам на 19,6% ниже по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами.

При изучении динамики креатинина получены следующие результаты. Уровень изучаемого в 1 сутки острого отравления грибами составил для контрольной группы больных 0,094+0,015 мМоль/л, для основной - 0,123+0,056 мМоль/л. В основной группе уровень креатинина крови увеличивался к 3 суткам в 1,9 раза с последующим снижением к 4 суткам в среднем до 95,5%, повышени-

ем к 6 суткам в 2,2 раза, резким падением до 90,86% и очередным повышением к 9 суткам в 2 раза по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами. В контрольной группе больных изучаемый показатель снижался к 4 суткам до 72,4%, с последующим ростом к 6 суткам на 128,5%, повторным снижением к 7 суткам до 64,9% и увеличением к 9 суткам до 70,8% по сравнению с 1 сутками острого отравления грибами.

При изучении динамики ВЕ плазмы крови получены следующие результаты. Уровень ВЕ плазмы крови составил в 1 сутки острого отравления грибами в основной группе -5,5 ±4,5 мМоль/л, в контрольной - -5,7±4,1 мМоль/л. В основной группе больных уровень изучаемого показателя нивелировался к 6 суткам до -0,7±3,1 мМоль/л. В контрольной группе больных изучаемый показатель к 6 суткам составил -5,4±6,4 мМоль/л.

При анализе балльной оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами, проведенной на основании разработанных критериев, были получены следующие результаты. В основной группе в 1 сутки отравления балльная оценка тяжести состояния больных составила 7,7±4,5, в контрольной -5,9±4,2 баллов. Ко 2 суткам в основной группе балльная оценка составила 8,8±3,9, в контрольной - 6,9±3,2 баллов. После снижения к 3 суткам изучаемого комплексного показателя до 5,1±4,9 баллов в основной и до 6,47±6,77 баллов в контрольной группе больных отмечалось увеличение изучаемого показателя к 4 суткам до 8,4±10,1 и 8,3±6,4, соответственно. К 5 суткам балльная оценка составила 3,1±4,5 баллов в основной группе и 4,5±5,4 баллов в контрольной группе.

Таблица 9.

Прогнозируемая на основании разработанных критериев и реальная леталь-

Показатели Сутки

1 2 3 4 5

Прогнозируемая летальность в основной группе, % 24,3 13,9 10,7 14,0 3,8

Реальная летальность в основной группе, % 8,3 5,0 4,4 4,6 5,3

Прогнозируемая летальность в контрольной группе, % 24,5 10,8 12,5 11,4 9,6

Реальная летальность в контрольной группе, % 18,2 13,7 12,5 12,5 16,0

Прогнозируемая летальность в основной группе больных оказалась выше реальной в первые четверо суток от 6,3% до 16%. На 5 сутки, наоборот, реальная летальность была выше прогнозируемой на 1,5%. В контрольной группе больных прогнозируемая летальность при сравнении с реальной оказалась выше на 7,3% на 1 сутки, ниже на 1,2-6,4% - на 2, 4 и 5 сутки, равна на 3 сутки острого отравления грибами (табл. 9).

Проведение комплексного лечения больных с острым отравлением гри-

бами, на основании предложенных критериев оценки тяжести состояния пациентов, способствовало более быстрому снижению уровня биохимических показателей (билирубин, АсАт, АлАт и другие), купированию симптомов гастроэнтерита, энцефалопатии, гепатопатии, что позволило добиться снижения летальности с 16% до 11,5% в Центре острых отравлений Воронежской областной клинической больницы № 1.

ВЫВОДЫ

1. Имеются существенные различия в динамике биохимических показателей выживших и умерших больных с острым отравлением грибами: уровень общего белка, ВЕ, в группе умерших больных был ниже, чем у выживших больных; уровень билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина был значительно выше в группе умерших больных.

2. Для оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений наиболее информативны в качестве прогностических критериев следующие биохимические показатели: в первые сутки - общий белок, гемоглобин, ВЕ; на вторые сутки - АсАт, АлАт, билирубин; на третьи сутки - АсАт, билирубин, креатинин, ВЕ; на четвертые сутки - общий белок, АсАт, АлАт, билирубин, ВЕ; на пятые сутки - АсАт, АлАт, билирубин.

3. Особенностью диагностики при массовых отравлениях грибами является предварительная медицинская сортировка по 3 основным гуппам тяжести: легкой (клиника гастроэнтерита, гепатопатия 1 степени, по прогностическим критериям - благоприятный прогноз), средней (клиника гастроэнтерита, гепатопатия 2 степени, по прогностическим критериям - сомнительный прогноз) и тяжелой (клиника гастроэнтерита, гепатопатия 3 степени, полиорганная недостаточность, по прогностическим критериям - неблагоприятный прогноз).

4. Проводимое лечение при массовых поступлениях больных осуществляется по стандартам, разработанным на основании прогностических критериев. Для легкой степени тяжести - промывание желудка, форсированный диурез, декон-таминация кишечника, энтеросорбенты, лопедиум, антибактериальная терапия, гемосорбция, плазмаферез, физиогемотерапия. Для средней степени тяжести -промывание желудка, форсированный диурез, гепатопротекторы, антиоксидан-ты, биопрепараты, свежезамороженная плазма, плазмозамещающие растворы, препараты, улучшающие реологию крови, аминокислотные препараты, деконта-минация кишечника, энтеросорбенты, лопедиум, антибактериальная терапия, ге-мосорбция, плазмаферез, физиогемотерапия. Для тяжелой степени тяжести -промывание желудка, форсированный диурез, гепатопротекторы, антиоксидан-

ты, биопрепараты, свежезамороженная плазма, аминокислотные препараты, кор-текостероиды, ноотропные препараты, деконтаминация кишечника, энтеросор-бенты, лопедиум, антибактериальная терапия, энтеральное питание, гемосорб-ция, плазмаферез, гемодиафильтрация, физиогемотерапия.

5. Проведение комплексного лечения больных с острым отравлением грибами, на основании предложенных критериев оценки тяжести состояния пациентов, позволяло быстрее нормализовать указанные выше основные показатели го-меостаза; купировать симптомы гастроэнтерита, гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, что позволило снизить общую летальность с 16% до 11,5% в Центре острых отравлений Воронежской областной клинической больницы № 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется оценивать тяжесть состояния больных не только на основании общепринятой степени гепатопатии, но и на основании предложенных прогностических критериев: в первые сутки - общий белок, гемоглобин, ВЕ; на вторые сутки - АсАт, АлАт, билирубин; на третьи сутки - АсАт, билирубин, креатинин, ВЕ; на четвертые сутки - общий белок, АсАт, АлАт, билирубин, ВЕ; на пятые сутки - АсАт, АлАт, билирубин.

2. С целью повышения эффективности лечения больных при массовых поступлениях рекомендуется на 1-2 сутки острого отравления грибами использовать предложенные схемы лечения. Для легкой степени тяжести - промывание желудка, форсированный диурез, деконтаминация кишечника, энтеросорбенты, лопедиум, антибактериальная терапия, гемосорбция. Для средней степени тяжести в схему лечения дополнительно включают гепатопротекторы, антиоксидан-ты, биопрепараты, свежезамороженную плазму, плазмозамещающие растворы, препараты, улучшающие реологию крови, плазмаферез, физиогемотерапию. Для тяжелой степени тяжести также дополнительно включают аминокислотные смеси, кортикостероиды, ноотропные препараты, энтеральное питание, гемодиа-фильтрацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения больных с острыми отравлениями грибами /ААЛаврентьев [и др.] //Современные подходы науки и практики в хирургии. Сб. научных трудов межрегиональной конференции, посвященной 70-летию профессора, заслуженного деятеля науки РФ В.И. Булынина. - Воронеж, 2002. -С.413-419.

2. Прогностическое значение клинико-лабораторных показателей при остром отравлении грибами /М.А.Струков [и др.] //Современная микология в России. Первый съезд микологов России: тез. докл. - Москва, 2002. -С.274.

3. Полякова Ж.А. Методы эфферентной терапии в комплексном лечении больных с острыми отравлениями грибами /Ж.А. Полякова //Современная медицина: сб. науч. тр. - Воронеж, 2003 - С.20.

4. Роль прогностических критериев в оптимизации лечения больных при массовых отравлениях грибами /А.А.Лаврентьев [и др.] //О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями: тезисы Российской науч.-практ. конференции. - Москва-Екатеринбург, - Из-во Уральского университета, 2002 - Т. 2. - С.67.

5. Выбор диагностико-лечебного алгоритма при остром отравлении мико-токсинами /А.А.Лаврентьев [и др.] //Специализированная медицинская помощь Вып. 7. Сб. науч.-практ. работ. - Воронеж, 2003. - С.69 - 76.

6. Комплексное лечение больных с острыми отравлениями грибами в условиях массовых поступлений / А.А.Лаврентьев [и др.] //Успехи медицинской микологии: материалы первого Всероссийского конгресса по медицинской микологии. - Москва, 2003 - Т. 1 - С. 146 -148.

7. Разработка прогностических критериев как одно из направлений оптимизации лечения больных с острыми отравлениями грибами /АЛЛаврентьев [и др.] //Тезисы докладов 2-го съезда токсикологов. - Москва, 2003. -С.356 - 357.

8. Лаврентьев А.А. Основные принципы диагностики и лечения больных при отравлениях гепатонефротоксичными грибами /ААЛаврентьев, А.В.Серта-ков, ЖА.Полякова //Новые технологии в биологии и медицине: сборник материалов межрегиональной науч.-практ. конференции молодых ученых. - Воронеж, 2004. - С.54 - 56.

9. Неотложная терапия острых отравлений грибами в условиях массового поступления больных /А.А. Лаврентьев [и др.] //Методические рекомендации для врачей скорой помощи, токсикологов, реаниматологов и терапевтов лечебно-профилактических учреждений - Воронеж, 2003. - 18 с.

"24032

Подписано в печать 12.10. 2004 г. Формат бум. 60x84. Объем 1,0 п л. Тираж 100 экз. Заказ № 49 Отпечатано с готового оригинал-макета. 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, ВГМА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение больных с острым отравлением грибами остается сложной проблемой современной токсикологии [А.А.Рык, 1997;В.Г.Середняк и соавт., 1996; В.Г. Алексеев и соавт., 1991; P.Saviuc, 2001; V.K.Skaare, 1997; V.Monhart, 1997; AJaeger et al, 1993; C. Koloc et al., 1979]. Летальность при отравлении ядовитыми грибами даже на фоне современного лечения составляет 10 - 40% [И.И.Шиманко и соавт., 1984; SJander, 2000; SJander et al., 2000; V.K.Skaare, 1997; F.V. Schiodt et al., 1995; A.Sierralta, 1994, M.Mydlik, 1993, B.Mikos et al., 1993; M.Kacic et al., 1990; von M.Clarmann et al., 1979; S.Okonek, 1977], а при отравлении бледной поганкой - 50% и выше [В.Н.Дагаев и соавт., 2001; В.Г.Середняк и соавт., 1996; Y.Iliev et al., 2000; W.F.Piering, 1990]. По мнению многих авторов основной причиной наиболее тяжелых отравлений грибами является ошибочный прием в пищу бледной поганки [А.А.Рык, 1997; И.К.Журкович, 1998; SJander, 2000; Г.Е.Левицкая, 2003; М.И.Чубирко 2003]. A.S.Klein et al., 1989, указывают на отравления грибами рода Amanita как на существенную опасность для здоровья в странах, жители которых употребляют дикие грибы. У всех обследованных больных, умерших в результате острого отравления, грибами в Воронежской, области осенью 1997 года выделен а-аманитин в концентрации от 2 до 19 нг/мл и р-аманитин - от 1 до 10 нг/мл, что позволило сделать вывод об отравлении, грибами, продуцирующими аманитотоксины [И.К.Журкович, 1998].

Острые отравления гепатонефротоксичными грибами встречаются как на территории Российской Федерации, так и в других странах, таких как США, Канада, Колумбия, Югославия, Болгария, Нидерланды, Швеция, Норвегия, Польша, Венгрия, Австралия, Турция, Узбекистан, Чили, Таиланд [Н.Ю. Алексеев, 2004; И.К.Журкович, 1998; И.И.Шиманко и соавт.,

1984; В.Н.Дагаев, 2001; В.Н.Дагаев и соавт., 1993; Е.А.Лужников, 1993; Г.А.Полякова, 1988; D.Atanasov, 1990; C.N.Broussard, 2001; L.Timar et al., 1997; E.H.Serne et al., 1996; J.Holmdahl et al., 1995; K.Tupalska-Wilczynska et al. 1997; M.S.Cappell et al., 1992; M.Kacic et al., 1990; M.P.Barbato, 1993; A.M.Leathem et al., 1997; S.Madsen et al., 1990; V.K.Skaare, 1997; A.Oztekin-Mat, 1998; A.Sierralta, 1994; K.Chaiear, 1999]. Наиболее часто массовые отравления грибами на территории России наблюдаются в Воронежской, Липецкой областях и Краснодарском» крае [В.Н.Родионов и соавт., 1998; М.И.Чубирко, 1993; А.АЛрмагомедов, 1993, С.И.Савельев и соавт., 2003]. Всего на территории России в 1996 году зарегистрировано 428, а в 2000 -2470 острых отравлений бледной поганкой [В.А.Тутельян, 2003].

По данным статистики Воронежской областной клинической больницы с острым отравлением грибами находилось на лечении: в 1999"году -419 больных, умерло - 34 (8,1%); в 2000 году - 354 больных, умерло - 39 (11,0%); в 2001 году - 425 больных, умерло - 40 (9,4%) [О.В.Петряева и соавт., 2002]. i

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях путем применения схем дифференцированной терапии с учетом статистически разработанных прогностических критериев.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить динамику биохимических показателей крови у выживших и умерших больных с острым отравлением грибами.

2. Изучить прогностическое значение статистически разработанных критериев тяжести у больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений.

3. Разработать схемы комплексного лечения больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях с учетом тяжести отравления.

4. Изучить особенности диагностики и лечения больных при массовых отравлениях грибами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Изучена динамика биохимических показателей; в. различные сроки острого отравления грибами у больных с: благоприятным и летальным исходом в условиях массовых поступлений.

2. Показана целесообразность применения статистически^ разработанных прогностических критериев для оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений (приоритетная справка № 2004102188/14 от 26.01.04).

3. Доказана эффективность комплексного лечения больных с острым отравлением грибами на основании предложенных прогностических критериев (рацпредложение № 2663 от 12.02.04).

4. Доказана эффективность внедрения в; клиническую практику схем; комплексного лечения больных с острым отравлением грибами; в условиях массовых поступлений (рацпредложение №2641 от 28.10.03).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ., Оценена эффективность применения статистически; разработанных прогностических критериев оценки тяжести состояния больных с острым отравлением трибами в условиях массовых поступлений.

Разработаны схемы комплексного лечения больных с острым отравлением грибами для применения в условиях массовых поступлений.

Изучена эффективность включения разработанных схем в комплексное лечение больных с острым; отравлением грибами, назначаемых на основании степени гепатопатии и прогностических критериев.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и постдипломного образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра острых отравлений, отделений реанимации и интенсивной терапии № 2, реанимации и интенсивной терапии № 1, урологии по пересадке почки Воронежской областной клинической больницы № 1.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получена приоритетная справка № 20044102188/14 и 2 г удостоверения на рационализаторские предложения, опубликованы методические рекомендации.

Основные положения диссертации представлены на 1-м Всероссийском съезде микологов «Современная микология в России» (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции (Екатеринбург, 2002), 1-м Всероссийском конгрессе по медицинской'микологии с международным участием (Москва, 2003), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2004), областном обществе анестезиологов и реаниматологов (Воронеж, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав и заключения. В первой главе рассматривается патогенез, клиника, существующие методы диагностики и лечение больных с острым отравлением грибами. Вторая глава посвящена характеристике объектов, материалов и методов исследования. В 3-й и 4-й главах излагаются результаты собственных исследований. В конце диссертационной работы приводятся за

ВЫВОДЫ

1. Имеются существенные различия в динамике биохимических показателей выживших и умерших больных с острым отравлением грибами: уровень общего белка, BE, в группе умерших больных был ниже, чем у выживших больных; уровень билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина был значительно выше в группе умерших больных.

2. Для оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений наиболее информативны в качестве прогностических критериев следующие биохимические показатели: в первые сутки - общий белок, гемоглобин, BE; на вторые сутки - АсАт, АлАт, билирубин; на третьи сутки - АсАт, билирубин, креатинин, BE; на четвертые сутки - общий белок, АсАт, АлАт, билирубин, BE; на пятые сутки - АсАт, АлАт, билирубин.

3. Особенностью диагностики при массовых отравлениях грибами является предварительная медицинская сортировка по 3 основным группам тяжести: легкой (клиника гастроэнтерита, гепатопатия 1 степени, по прогностическим критериям - благоприятный прогноз), средней (клиника гастроэнтерита, гепатопатия 2 степени, по прогностическим критериям - сомнительный прогноз) и тяжелой (клиника гастроэнтерита, гепатопатия 3 степени, полиорганная недостаточность, по прогностическим критериям - неблагоприятный прогноз) (см. приложение 1).

4. Проводимое лечение при массовых поступлениях больных осуществляется по стандартам, разработанным на основании прогностических критериев. Для легкой степени тяжести - промывание желудка, форсированный диурез, деконтаминация кишечника, энтеросорбенты, лопеди-ум, антибактериальная терапия, гемосорбция, плазмаферез, физиогемо-терапия. Для средней степени тяжести - промывание желудка, форсированный диурез, гепатопротекторы, антиоксиданты, биопрепараты, свежезамороженная плазма, плазмозамещающие растворы, препараты, улучшающие реологию крови, аминокислотные препараты, деконтами-нация кишечника, энтеросорбенты, лопедиум, антибактериальная терапия, гемосорбция, плазмаферез, физиогемотерапия. Для тяжелой степени тяжести - промывание желудка, форсированный диурез, гепатопро-текторы, антиоксиданты, биопрепараты, свежезамороженная плазма, аминокислотные препараты, кортекостероиды, ноотропные препараты, деконтаминация кишечника, энтеросорбенты, лопедиум, антибактериальная терапия, гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, физиогемотерапия.

5. Проведение комплексного лечения больных с острым отравлением грибами, на основании предложенных критериев оценки тяжести состояния пациентов позволяло быстрее нормализовать указанные выше основные показатели гомеостаза; купировать симптомы гастроэнтерита, гепатопатии, нефропатии, энцефалопатии, что позволило в итоге снизить общую летальность с 16% до 11,5% в Центре острых отравлений Воронежской областной клинической больницы №1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется оценивать тяжесть состояния больных не только на основании общепринятой степени гепатопатии, но и на основании предложенных прогностических критериев: в первые сутки — общий белок, гемоглобин, BE; на вторые сутки - АсАт, АлАт, билирубин; на третьи сутки -АсАт, билирубин, креатинин, BE; на четвертые сутки - общий белок, АсАт, АлАт, билирубин, BE; на пятые сутки - АсАт, АлАт, билирубин (см. приложение 1).

2. С целью повышения эффективности лечения больных при массовых поступлениях рекомендуется на 1-2 сутки острого отравления грибами использовать предложенные схемы лечения. Для легкой степени тяжести -промывание желудка, форсированный диурез, деконтаминация кишечника, энтеросорбенты, лопедиум, антибактериальная терапия, гемосорбция. Для средней степени тяжести в схему лечения дополнительно включают гепа-топротекторы, антиоксиданты, биопрепараты, свежезамороженную плазму, плазмозамещающие растворы, препараты, улучшающие реологию крови, плазмаферез, физиогемотерапию. Для тяжелой степени тяжести также дополнительно включают аминокислоиные смеси с гепатопротективным действием, кортекостероиды, ноотропные препараты, энтеральное питание, гемодиафильтрацию.