Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные принципы хирургического лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта в условиях пенитенциарной системы

На правах рукописи

Малашенко Андрей Александрович

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАР 2012

005013214

Кемерово - 2012

005013214

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Краснов Олег Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Торгунаков Аркадий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии

Аиищенко Владимир Владимирович-доктор медицинских наук, профессор, НУЗ«Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск- Главная» ОАО «РЖД», заведующий Центром хирургической гастроэнтерологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита диссертации состоится «_» апреля 2012 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029 г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России (650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а)

Автореферат разослан «_»_ _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Пациенты с инородными телами желудочно-кишечного тракта (ИТ ЖКТ) редко встречаются в общей лечебной сети н, по данным ряда авторов, составляют всего 0,12% от общего количества всех хирургических больных [Rodriguez-Hermosa J.I., 2008]. В условиях пенитенциарной системы количество больных с инородными телами ЖКТ занимает 3-4-с место среди всех больных, госпитализированных в хирургические стационары. По данным A.A. Аверина, в исправительных учреждениях ФСИН России по Владимирской области за период с 1992 по 2005 гг. в хирургических стационарах находились на лечении 310 больных с ИТ ЖКТ, что составило 4% от числа всех госпитализированных в хирургический стационар [Аверин A.A., 2006].

В настоящее время, в литературе опубликованы немногочисленные и порой разрозненные рекомендации по лечепшо больных с ИТ ЖКТ, что затрудняет пх использование. Тактика лечения больных с инородными телами пищевода н их осложнениям достаточно хорошо изучена. Предложено большое количество инструментов для извлечения ИТ ЖКТ (щипцы, петли, корзинки) [Бебурешвилли А.Г., 2007; Bisharat М., 2008]. Однако не всегда при помощи ФГДС удается удалить ИТ из желудка. Эффективность данного метода в условиях пенитенциарной системы составляет 22-48% [Давидов М.И., 1996; Аверин A.A., 2006]. Чаще всего пациенты с ИТ ЖКТ встречаются в уголовно-исправительной системе, в психиатрических клиниках и в армии. У таких больных инородные тела диагностируются, как правило, в большом количестве, имеют сложную конфигурацию и крупные размеры. Этими особенностями объясняется высокий процент оперативного вмешательства у больных с ИТ ЖКТ в пенитенциарной системе, достигающий 40-55% случаев.

У больных с инородными телами ЖКТ отмечен высокий риск развития различных осложнении - от 17,8 до 64,1% [Аверин А.А., 2006; HoxhaF.T.. 2009].

Тактика хирургического лечения больных с ИТ ЖКТ сопряжена с большой травматичностью и продолжительностью оперативного вмешательства. Извлечение инородного тела корнцангом или пинцетом вызывает определенные трудности, которые сводятся к длительному поиску инородного тела и в ряде случаев травматизации слизистой полого органа

[Войленко В.Н., 1965].

В настоящее время проблема лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта остается актуальной как в общей лечебной сети, так и в условиях пенитенциарной системы.

Таким образом, отсутствие единого подхода к тактике лечения, объему и виду оперативного вмешательства у больных с инородными телами ЖКТ, а также убедительных данных о преимуществах и недостатках различных вариантов лечения данных больных, особенно в условиях пенитенциарной системы, свидетельствуют о необходимости разработки и обоснования новых подходов при данной патологии, в частности, применения дифференцированного выбора малоиивазншюго хирургического вмешательства на основании включения в комплекс диагностических мероприятий метода навигации ИТ ЖКТ с использованием УЗИ для их локализации и выбора мниидоступа.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта в условиях пенитенциарной системы.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больных с инородными телами ЖКТ за период с 2006 по 2009 гг., поступивших в хирургическое отделение областной больницы ИК-5.

2. Разработать и внедрить малоиивазивный метод хирургического лечения, основанный на способе навигации с использованием УЗИ инородных тел желудочно-кишечного тракта.

3. Разработать инструмент, позволяющий удалять металлические инородные тела из полого органа.

4. Разработать и клинически апробировать алгоритм лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта в условиях пенитенциарной системы.

5. Провести сравнительный анализ лечения больных, опернрованных по стандартной методике и больных, оперированных с применением малоинвазивного метода хирургического лечения, основанного на способе навигации с использованием УЗИ.

Научная новизна исследования

Показано, что применение фиброгастродуоденоскопии для извлечения инородных тел эффективно в 36,8% случаев. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте вызывают осложнения в 10,7% случаев.

Разработан и клинически апробирован метод малоинвазивного хирургического вмешательства с выбором локального доступа минимальных размеров на основании способа навигации с использованием УЗИ, позволяющий сократить время оперативного вмешательства, сроки госпитализации и уменьшить травматичность оперативного вмешательства.

Разработан и клинически апробирован хирургический инструмент для извлечения металлических инородных тел из полых органов, использование которого позволяет облегчить поиск и одновременно извлекать несколько металлических инородных тел с минимальной травматизацией окружающих тканей.

Разработан и клинически апробирован алгоритм лечения больных с инородными телами ЖКТ в условиях пенитенциарной системы, позволяющий дифференцированно выбрать оптимальную тактику лечения таких больных.

Практическая значимость работы

Разработанный способ навигации с использованием УЗИ позволяет более точно определять локализацию инородных тел в желудочно-кишечном тракте и производить проекцию инородного тела на переднюю брюшную стенку, что

дает возможность уменьшить операционный доступ. Разработанный хирургический инструмент облегчает поиск инородных тел и позволяет одновременно извлекать несколько инородных тел с минимальной травматизацией окружающих тканей. Разработанный алгоритм лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта позволяет дифференцировано выбрать наиболее оптимальную тактику лечения больных в условиях пенитенциарной системы. Комплексное применение разработанного способа навигации с использованием УЗИ, локального операционного доступа минимальных размеров и разработанного инструмента для извлечения инородных тел позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с инородными телами ЖКТ в условиях пенитенциарной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью инородных тел ЖКТ у осужденных является преобладание острых металлических инородных тел сложной конфигурации, больших размеров.

2. Включение в комплекс диагностических мероприятий способа навигации с использованием УЗИ позволяет определить количество, размер, форму металлических инородных тел, выявить возможные осложнения, определить проекцию инородного тела на переднюю брюшную стенку и выбрать локальный доступ минимальных размеров с прицельным выходом на орган с инородным телом.

3. Больные с ИТ ЖКТ простой конфигурации, небольших размеров длиной до 8 см линейной формы, в количестве до 3-х штук могут наблюдаться в медицинских частях по месту содержания. Лечение больных с инородными телами средних размеров 9-14 см должно начинаться с динамического наблюдения в условиях хирургических стационаров. Больные с инородными телами желудочно-кишечного тракта в количестве более трех, находящимися в одной локализации должны быть оперированы в короткие сроки, без проведения динамического наблюдения.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта, включающий в себя способ навигации с использованием УЗИ, локальный операционный доступ

минимальных размеров и использование разработанного хирургического инструмента, позволяет сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность II продолжительность болевого синдрома, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения областной больницы ФКУ ИК-5 ГУФСИН России по Кемеровской области, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии .ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные результаты и положения работы доложены на VII научно-практической конференции: «Актуальные вопросы пенитенциарной медицины» (Кемерово, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции: «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 80-летшо городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Получен патент РФ №100897 на полезную модель «Устройство для удаления металлических инородных тел из полых органов, в том числе из органов желудочно-кишечного тракта».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, содержащих аналитический обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 62рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 99 источников, в том числе 39 зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, ретроспективное изучение результатов лечения больных, оперативное лечение, до- и послеоперационное обследование 42 больных, разработка нового хирургического инструмента для извлечения инородных тел ЖКТ, статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование обобщает опыт лечения 140 больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта, находившихся в местах лишения свободы в Кемеровской области с 2006 по 2011г. Все пациенты были мужчины трудоспособного возраста. Средний возраст больных составил 26,4+1,98 лет. Больные с инородными телами ЖКТ, вошедшие в исследование, не имели сопутствующей патологии. Все пациенты проглатывали инородные тела умышленно, с целью совершения акта членовредительства, либо с демонстративно-шантажной целью.

Основное деление на группы больных с ИТ ЖКТ проведено по видам лечения (оперативное лечение, консервативное лечение, ФГДС).

Среди оперированных больных (п=63) выделены контрольная группа (КГ), включающая в себя 30 больных, оперированных в плановом порядке по общепринятой методике, основная группа (ОГ), в состав которой включены 23 пациента, оперированных в плановом порядке по новой методике и 10 больных, оперированных в экстренном порядке.

Выделена группа больных с динамическим наблюдением (п=71), среди которых выделены две подгруппы - подгруппа № 1 - больные с ИТ ЖКТ, у которых в ходе динамического наблюдения наступила полная эвакуация инородных тел (п=57), подгруппа № 2 - больные с ИТ ЖКТ, у которых при динамическом наблюдении отмечалась фиксация ИТ (п=14). Такие больные были госпитализированы повторно и оперированы в плановом порядке.

Выделена группа больных с ИТ ЖКТ, у которых инородные тела извлечены при помощи ФГДС (п=6).

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок1- Дизайн исследования

В группе больных, оперированных в плановом порядке, проводилось сравнение инородных тел по форме, размерам, количеству, определены места фиксации инородных тел. Оценивались длительность оперативного вмешательства, размер операционного доступа, начало восстановления перистальтики, интенсивность болевого синдрома и сроки его купирования (оценка болевого синдрома проводилась п ри помощи визуальной аналоговой шкалы), длительность послеоперационного периода и средние сроки пребывания в стационаре, сроки снятия швов, ранние послеоперационные осложнения.

В качестве основных метод ов исследования и спользовались: первичный осмотр со сбором анамнеза, жалоб, проведения клинического осмотра, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ФГДС, УЗИ, ОАК. Все больные с инородными телами ЖКТ осматривались психиатром.

Электронная база данных и формирование сводных таблиц проводилось с использованием программы Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Для статистического анализа материала

использовался пакет прикладных программ 81айзйса 6.1 (лицензионное соглашение ВХХЖ)06В092218РАШ1).

Характер распределения количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных признаков представлено в формате: медиана (Ме) и интерквартильный размах (25-й; 75-й процентили). При сравнении трех независимых групп (при числе значений признака более 5) применяли ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса (Н), для двух независимых выборок - критерий Манна-Уитни (Ц).

Качественные бинарные признаки представлены в виде абсолютных показателей, относительной частоты в процентах. Сравнение частот проводили, используя критерий Пирсона %2.

При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони при оценке вычисленного р-значения.

Усовершенствованный подход в диагностике и лечении больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта

С целью улучшения качества диагностики и определения точной локализации ИТ ЖКТ наряду с рентгенологическим исследованием органов брюшной полости 23 больным в предоперационном периоде применялся метод УЗИ, с помощью которого осуществлялась проекция инородного тела на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации инородных тел допускался прием небольшого количества жидкости (до 300 мл). Исследование проводилось методом свободной руки, полипозиционно. При ультразвуковом сканировании органов брюшной полости визуализировались инородные тела в виде эхсг-позитивной структуры высокой плотности (гиперэхогенные образования) линейной формы, однородные, с четкими или нечеткими контурами различной конфигурации. За выявленной структурой во всех наблюдениях отмечалось наличие массивной акустической тени позади себя.

С помощью метода УЗИ определялась точная локализация инородного тела, ближайшее расстояние до передней брюшной стенки. Выявлялись возможные осложнения со стороны внутренних органов ЖКТ (вклинение инородного тела, перфорация, инфильтрат и т.д.). В силу особенности пенитенциарных условий для всех больных характерно проглатывание инородных тел металлической структуры. Однако метод ультразвуковой диагностики можно также применять при рештенонегативных инородных телах (дерево, стекло, пластик, резина, ткань), когда рентгенологическое исследование может оказаться малоинформативным [Малахов Н.Б., 2003].

При наличии портативного ультразвукового сканера его можно применять непосредственно в операционной. Данный метод является безвредным, нетравматичным и в связи с отсутствием дополнительной подготовки его можно использовать многократно для определения миграции инородных тел.

Места нахождения инородных тел в органах ЖКТ были разными, поэтому специальные точки наведения не устанавливались. По результатам исследования осуществлялась проекция инородных тел на переднюю брюшную стенку. Анатомическими ориентирами инородного тела на передней брюшной стенке служили срединная, иараректальная, среднеключичная, передняя подмышечная линии, область пупка, гребни подвздошных костей. Благодаря этим ориентирам, описывалась проекция инородного тела, указывалось его расположение относительно продольной оси, определялись размеры инородного тела. Проекция осуществлялась у больного в положении лежа на спине, чтобы исключить фактор миграции инородного предмета при смене положения тела.

В зависимости от проекции инородного тела на переднюю стенку живота при операции избирался наиболее рациональный локальный операционный доступ минимальных размеров, который обеспечивал ближайшее расстояние к органу с инородными телами.

Разработан инструмент - это устройство для удаления металлических инородных тел, которое состоит из: корпуса 1; держателей 2; подвижного стержня 3, к которому крепится ручка стержня 4; постоянного магнита цилиндрической формы 5 и ловушки 6, состоящей из четырех или шести

проволок, изготовленных из немагнитного материала; фиксаторов 7, расположенных в канале корпуса и на стержне (рис. 2). Фиксаторы 7 установлены с возможностью взаимодействия между собой для ограничения движения ручки стержня. Корпус изготовлен из немагнитного материала и может иметь диаметр до 10 мм.

Фиг. 1

Рисунок 2 - Схема инструмента для извлечения металлических инородных тел из полого органа

Инородные металлические тела притягиваются к цилиндрическому магниту, а дополнительная фиксация их проволочной ловушкой усилит захват и позволит избежать травматизации слизистой оболочки. За счет использования в устройстве фиксаторов, работающих с возможностью взаимодействия между собой, достигается оптимальный перекрут петель вокруг извлекаемого металлического тела и предотвращается поворот элементов ловушки более чем на 180 град. Первоначальное расположение частей ловушки без перекрута в одной плоскости снижает вероятность налипания инородных тел на магнит поверх ловушки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенном исследовании из 140 больных 71 больному проводилось динамическое наблюдение, что составило 50,7% от общего числа пациентов. Специальной диеты или медикаментозных препаратов больные не получали.

У 14 больных из этой группы в ходе динамического наблюдения отмечалась фиксация ИТ ЖКТ, они в последующем были госпитализированы повторно и оперированы, а полная эвакуация инородных тел отмечена у 57 больных, что составило 40,7%. Медиана госпитализации у 57 больных с полной эвакуацией ИТ составила 11,5 дня, интерквартиль ный размах от 5 до 18 дней. Средние сроки эвакуации от момента проглатывание инородных тел у этой группы больных составили 24,6± 1,1 дней.

У больных с инородными телами ЖКТ, в ходе динамического наблюдения которых отмечена полная эвакуация инородных тел, преобладали о диночные инородные тела простой конфигурации мелких и средних размеров. Причем доля больных с инородными телами средних размеров, у которых произошла полная эвакуация инородных тел, составила 42,1 %.

Распределение больных с полной эвакуацией инородных тел по конфигурации, количеству, размерам представлено на рисунках 3, 4 и 5 соответственно.

Р и с у н о к 3 — Распределение больных с полной эвакуацией инородных тел по конфигурации

Больные с инородными телами простой конфигурации

42(73,7%)

Больные с ж инородными

телами сложной конфигурации 15 (26,3%)

Больные с 2-3 ИТ ЖКТ 30 (52,6%)

Больные с 1 ИТ ЖКТ 15 (26,3%)

12(21,1%)

Рису н о к 4 - Распределение больных с полной эвакуацией инородных тел по количеству

телами мелких

инородными

размеров (до 8 см) 32 (56,1%)

Больные с

Больные с инородными телами средних

размеров (9-14 см) 24 (42,1%)

Больные с инородными телами крупных

размеров (> 15 см) 1(1,8%)

Р и с у н о к 5 - Распределение больных с полной эвакуацией инородных тел по размеру

Из 140 исследуемых больных 19 пациентам предпринята попытка эвакуации ИТ ЖКТ при помощи фиброгастродуоденоскопа, что составило 13,5%. Только 7 пациентов из этого числа были излечены при помощи фиброгастродуоденоскопии. Один больной из этой группы до выписки из стационара повторно проглотил инородные тела, в результате чего был оперирован в плановом порядке. Эффективность данного метода лечения в нашем исследовании составляет всего 36,8% (7 больных). Из всех пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта, пролеченных в хирургическом стационаре с 2006 по 2011 гг., всего 6 больных излечено при помощи ФГДС, что составило 4,3% от общего количества больных (п 140). Среди извлеченных инородных тел при помощи ФГДС преобладали простые, одиночные инородные тела средних и крупных размеров.

У 5 больных инородные тела извлечь не удалось, все они в последующем были оперированы. У 7 больных инородные тела в ходе исследования не были найдены, хотя по данным рентгенографии инородные тела находились в верхних отделах живота. Двое пациентов из этой группы были в последующем оперированы.

Из общей группы анализируемых больных (п=140) оперировано 63 пациента, что составило 45%.

Из 140 больных, у которых проведена оценка результатов лечения, осложнения развились в 10,7% случаев (п=15). Причем у 10 больных возникла перфорация полого органа инородным телом с развитием клиники острого

живота, что повлекло за собой экстренное оперативное вмешательство. В 5 эпизодах клиники острого живота не было, развитие осложнений (наличие прикрытой перфорации с образованием рыхлого инфильтрата) выявлено при проведении планового оперативного вмешательства.

В плановом порядке оперировано 53 больных. Они разделены на две группы: контрольную группу (30 больных) и основную группу (23 больных).

Контрольная и основная группы сопоставимы по полу и возрасту (р=0,057, р=0,14, р=0,71, р=0,068), операционным доступам (р=0,91, р=0,80, р=0,68), местам фиксации ИТ (р=0,72, р=0,14, р=0,55, кроме желудка р=0,017), количеству (р=0,87), форме (р=0,58), и размерам (р=0,07) ИТ. В обеих группах преобладали пациенты молодого трудоспособного возраста, без хронической соматической патологии. Оперативные вмешательства в основной группе больных выполнялись, как и в контрольной группе, в основном при неэффективности динамического наблюдения сроком более 1 месяца. Статистически значимых различий в сроках динамического наблюдения больных с ИТ ЖКТ в КГ и ОГ не выявлено, такие пациенты наблюдались в хирургическом стационаре около 1 недели (р=0,106). При поступлении в стационар в обеих группах часть больных предъявляли жалобы на боли в животе, различной интенсивности (15 человек в контрольной группе и 11 человек в основной группе). По 12 человек в каждой группе жалоб не предъявляли.

Места наиболее частой фиксации в контрольной группе это желудок и толстая кишка: 11 (36,7%)и 9 (30%) случаев соответственно. У части больных (п=7, 23,3%) множественные инородные тела были одновременно фиксированы на разных уровнях желудочно-кишечного тракта, ноу всех 7пациентов часть инородных тел всегда была фиксирована в желудке.

В основной группе инородные тела извлекались в основном из желудка (16 эпизодов, 69,56%). Такая частота гастротомий объясняется расширенными показаниями к оперативному вмешательству. Так раньше при вьивленииу больных множественных инородных тел в одной локализации, проводилось динамическое наблюдение, в ходе которого отмечалась фиксация инородных тел на разных уровнях ЖКТ. Таким больным, приходилось выполнять лапаротомию для извлечения инородных тел. В основной группе при

выявлении скопления множественных инородных тел в одной локализации (чаще желудок) динамического наблюдения не проводилось. Этим пациентам выполнялось плановое оперативное вмешательство в короткие сроки.

По видам инородных тел, извлеченных у больных в плановом порядке, преобладали: проволоки в 41 случае (77,4%), в 5 эпизодах гвозди (9,4%), лезвия извлечены у 1 больного (1,9%), смесь острых инородных тел выявлена у 3 больных (6%), иглы - у 1 больного (1,9%), "особые" ИТ (дужки от очков, дужка от алюминиевого таза) -у 2 больных (3,8%). На рисунке 6 представлены виды извлеченных ИТ.

Рисунок 6 - Виды извлеченных ИТ ЖКТ

В основной группе, благодаря применению метода навигации с использованием УЗИ, появилась возможность локального выхода на полый орган с инородным телом, в результате чего удалось уменьшить операционный доступ в 2 раза: с 11 см (Ме - 11; 25-й процентиль - 10; 75-й процентиль - 12) до 6 см (Ме - 5; 25-й процентиль - 5; 75-й процентиль - 6). При сравнении размеров операционного доступа в КГ и ОГ методом статистического анализа (анализ Манна-Уитни) выявлены статистически значимые различия (р=0,0001).

Также, в основной группе удалось сократить время оперативного вмешательства вдвое по сравнению с контрольной группой (с 50минут до 30 минут). При сравнении этого показателя в КГ и ОГ выявлены статистически значимые различия (р=0,001).

У ряда пациентов использован новый инструмент, который облегчил поиск и извлечение инородных тел.

Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась по визуальной аналоговой шкале. При оценке интенсивности болевого синдрома у больных в КГ и ОГ в послеоперационном периоде установлено, что в ОГ интенсивность болевого синдрома и время его купирования меньше чем в КГ в среднем на 2-3 суток (р = 0,000032). На рисунке 7 показана динамика интенсивности болевого синдрома в контрольной и основной группах в течение послеоперационного периода.

Балл

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 сутки -•-контрольная группа -в-основная группа

Рисунок 7 - Динамика интенсивности болевого синдрома в контрольной и основной группах в течение послеоперационного периода

В контрольной группе преобладали ИТ как простой, так и сложной конфигурации, средних размеров (83,4%), в количестве 2-3 шт. и более 3-х (86,6%). В основной группе преобладали ИТ средних размеров (60,9%), сложные по форме (60,86%), по количеству более 3-х ИТ (43,5%). Статистически значимых различий по конфигурации, количеству, размерам инородных тел у больных в контрольной и основной группе не выявлено (р= 0,585,р= 0,876, р= 0,077соответствснно).

Таким образом, оперативные вмешательства как в контрольной, так и в основной группе выполнялись у больных с множественными инородными телами средних размеров и со сложной конфигурацией.

В послеоперационном периоде развитие местных и общих осложнений в контрольной труппе отмечено в 7 случаях, что составило 23,3%. Отмечены 5 местных осложнений: на 10, 11 и 14-е сутки опорожнены серомы послеоперационной раны у 3 больных; нагноение послеоперационной раны на 5-е сутки у 1 больного; несостоятельность кишечного шва у 1 больного развилась на б-е сутки. Из общих осложнений по одному случаю отмечено развитие желудочно-кишечного кровотечения, что проявилось рвотой типа кофейной гущи на следующие сутки после операции, и длительный послеоперационный парез кишечника.

В основной группе отмечено развитие 2 местных осложнений в виде образования серомы послеоперационной раны, что составило 8,7%. Общих осложнений не отмечено. Таким образом, с использованием усовершенствованной тактики лечения таких больных процент осложнений удалось уменьшить на 14,6%. Статистически значимых различий при сравнении данного параметра не выявлено (р = 0,22), однако у данного параметра имеется высокий уровень клинической значимости. В обеих группах все осложнения купированы. Летальных исходов не отмечено.

У больных в контрольной группе после лапаротомии снятие швов происходило после первичного заживления послеоперационной раны в основном на 10-11-е сутки. У больных в основной группе после минилапаротомии снятие швов в основном происходило на 8-е сутки. Как видно, снятие швов у больных в основной группе происходило раньше - в среднем на 3 сут (р= 0,000002).

Послеоперационный период в контрольной группе составил от 10 до 14 дней. Чаще всего длительность нахождения больных после операции в стационаре составила 11 дней. В основной группе послеоперационный период был значительно короче и составил от 7 до 9 дней, чаще всего 8 дней.

Благодаря использованию минилапаротомии длительность послеоперационного периода сократилась в среднем на Здня (р= 0,000048). Графическое изображение послеоперационного периода представлено на рисунке 8.

Ф К ♦ ♦

■я

5 7 X 9 10 11 12 13 14 16 IX 20 21 35 су

•"♦-контрольная группа -«-основная группа Рисунок 8 — Динамика длительности послеоперационного периода в контрольной и основной группах

Медиана (Ме) длительности общей госпитализации больных в контрольной группе составила 19сут (25-й процентиль - 15; 75-й процентиль -24). В основной ■ группе медиана госпитализации составила ІЗсут (25- й процентиль - 10, 75-й процентиль - 19). За счет уменьшения сроков динамического наблюдения у больных с множественными инородными телами ЖКТ и сокращения послеоперационного периода за счет применения минидоступа удалось уменьшить в целом пребывание больных в стационаре на 6 дней (р = 0,013). Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов позволяет заключить, что использование разработанного алгоритма лечения больных с ИТ ЖКТ, включающего в себя метод навигации с использованием УЗИ, локальный операционный доступ небольших размеров и разработанный инструмент для извлечения инородных тел из органов ЖКТ позволяет сделать оперативное вмешательство направленным, кратковременным и малотравматичным.

ВЫВОДЫ

1.Из всех 140 больных эвакуация инородных тел желудочно-кишечного тракта отмечена в 40,7%, чаще беспрепятственно эвакуируются инородные тела простой конфигурации (73,7%), в количестве 1, 2-3 (78,9%), длинной до 8 см в 56% случаев и длинной от 9 до 14 см в 42,1% случаев. Использование метода фиброгастродуодеЕюскопии для удаления инородных тел дает положительный результат в 36,8%. Оперативное вмешательство выполнено у 63 больных, что составило 45%. Осложнения, связанные с наличием инородных тел в органах ЖКТ, отмечены у 15 больных, что составило 10,7%.

2. Использование УЗИ с элементами навигации позволяет получить дополнительную информацию о размерах, структуре, локализации инородных тел, а также выбрать локальный операционный доступ минимальных размеров, что делает оперативное вмешательство малоинвазивным и упрощает технику его выполнения, а также снижает его травматичность.

3. Использование разработанного инструмента для извлечения металлических инородных тел из органов желудочно-кишечного тракта позволяет упростить поиск инородного тела в просвете желудочно-кишечного тракта и извлекать одновременно несколько инородных тел.

4. Применение на практике разработанного алгоритма лечения больных с инородными телами ЖКТ позволяет дифференцированно выбрать оптимальную тактику лечения больных в условиях пенитенциарной системы.

5. Усовершенствованная тактика лечения больных с инородными телами ЖКТ на основе разработанного алгоритма с использованием способа навигации позволяет уменьшить операционный доступ до 5-6 см, сократить время оперативного вмешательства с 61,6 до 34,7 мин, снизить интенсивность и продолжительность болевого синдрома (с 6до 4 суток), что в конечном итоге позволяет улучшить результаты хирургического лечения таких больных. Применение разработанного малоинвазивного способа хирургического лечения больных с инородными телами ЖКТ позволяет снизить число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на 14,6%, сократить пребывание больного в стационаре на 3-4 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проекцию инородного тела на переднюю брюшную стенку перед оперативным вмешательством необходимо выполнять способом навигации с использованием УЗИ, что позволит дифференцированно определить локализацию операционного доступа минимальных размеров непосредственно

над инородными телами.

2. Извлечение инородных тел из органов желудочно-кишечного тракта целесообразно проводить разработанным инструментом для удаления металлических инородных тел из органон желудочно-кишечного тракта, что позволит облегчить поиск и извлекать несколько инородных тел одновременно, а также уменьшить травматизацию слизистой при извлечении.

Список печатных работ, опубликованных но теме диссертации Работы л журналах, рекомендованных КАК

1. Малашенко, А. А. Результаты лечения больных с инородными телами Ж КГ среди заключенных исправительных учреждении уголовно-исполнительной системы в Кемеровской области / А. А. Малашенко. О. А. Краснов, С. И. Минин И Медицина и Кузбассе. - 2010. - №3. - С. 22-26.

Материалы шн/хренции

2. Малашенко, А. А. Опыт лечения больных с инородными телами ЖКТ в условиях пенитенциарной системы ! А. А. Малашенко // Магерпалы межрегионарной науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов, посвященная 55-летию КемГМА. - 2010. - № 1. - С. 142.

3. Ультразвуковая диагност ика инородных тел ЖКТ в условиях пенитенциарной системы / А. А. Малашенко, О. А. Краснов, Т. А. Подтяжкина. С. И. Минин //Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III всероссийской науч.-практ. конф.: Л-Кузнецк, 2010. - С.225.

4. Опыт применения УЗИ в предоперационном периоде у больных с инородными телами ЖКТ в условиях неинтенциарноп системы / А. А. Малашенко. О. А. Краснов. Д. В. Сазонов, и др. // Актуальные вопросы

пенитенциарной медицины: сборник тезисов VII науч ,-практ. конф.: Кемерово,

2010. - С.128-129.

5. Малашенко А. А. Трансанальнос удаление инородного тела прямой кишки / А. А. Малашенко, О. А. Краснов, С. И. Минин И Наука в пенитенциарной системе: сборник тезисов VII науч.-практ. конф.: Кемерово,

2011,- C.I2I-I22.

6. Устройство для удаления металлических инородных тел из полых органов, в том числе из органов желудочно-кишечного тракта : пат. №100897 Рос. Федерация : МПК51 А 61В 17/52 і А. А. Малашенко; заявитель и патентообладатель А. А. Малашенко - № 2010133572/14; заявл. 10.08.2010; опубл. 10.01.2011, Бюл. № 1.

7. Диагностика и хирургическое лечение больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта в условиях пенитенциарной системы : метод, рекомендации для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей хирургов /утв. Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской обл. Сост. : О. А. Краснов, В. В. Павленко. А. А. Малашенко, С. И. Минин. - Кемерово, 2011. - 15 с.

Список сокращений

ГУФСИН - Главное управление федеральной службы исполнения и наказания

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ПК - исправительная колония

ИТ - инородные тела

КГ - контрольная группа

OAK общий анализ крови

ОГ - основная группа

УЗИ -ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуодсиоскопия

ФСИН - Федеральная служба исполнения и наказания

ФКУ - Федеральное казенное учреждение

Подписано в печать: 29.02.2012 формат: А5 (210x148,5мм), объем: 24 страницы тип печати: оперативная печать, тираж: 100 экз., заказ № 152 Отпечатано: в Общество с Ограниченной ответственностью «Фортуна Принт» ИНН 4205130520, юридический адрес: Россия, 650000, г. Кемерово, ул. Дзержинского д.2а, кв.38, тел.: 75-32-66