Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированный подход в лечении инородных тел желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

003492187

ОВСЕЙЧИК Михаил Юрьевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ФЕВ 2010

Волгоград-2010

003492187

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Попова Ирина Степановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Савченко Юрий Павлович

доктор медицинских наук, профессор Гольбранх Вячеслав Аркадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Астраханская

государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится « » 2010 г.

в У/ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г.Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г.Волшград, площадь Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан « » <p^eJ¡-pcы^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л. Д. Вейсгейм

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Инородные тела желудочно-кишечного тракта представляют немногочисленную патологию в практической деятельности общего хирурга стационара и поликлиники. Больные с инородными телами желудочно-кишечного тракта в больницах общего гражданского лечебного профиля составляют до 0,12% от общего количества всех хирургических больных (Давидов М.И., 1996; Rodríguez-Hermosa J.I., et all, 2008), до 0,15% среди поступающих с острой хирургической патологией (Хромов Б.М., 1972; Хамданов Х.Х. с соавт., 1992; Parisi А., 2002). Среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости их число составляет до 0,37% от числа больных (Давидов М.И., 1996; Weiland S.T., 2002), а также до 3,2% среди оперированных больных с экстренной хирургической патологией тонкой кишки (Луцевич Э.В. с соавт., 1993; Вагнер Е.А., 1999; Глу-хов А.А., 2001). На инородные тела приходится всего 10% причин травм прямой кишки, при этом больные с инородными телами, введёнными через анус, составляют 0,16% от числа всех проктологи-ческих больных (Федотов И.Д., 1987; Коплатадзе А.М.; 1990; Бал-тайтис Ю.В., 1993; Петров В.П.. 1998; Ленюшкин А.И., 1999; Бирюков Ю.В., 2000; Субботин В.М. с соавт., 2000; Batho G.,2000; Hellinger M.D., 2002; ,Chiu J.J., 2009; Deeba S., 2009).

К группам высокого риска по попаданию инородных тел в пищеварительный тракт относятся пациенты специальных контингентов -психиатрических клиник, военнослужащие и заключённые, проглатывающие инородные тела с целью членовредительства (Одинак В.М., 1991; Павленко С.Г., 1996;СторожукВ.Т., 1998; TokarB., 2007). В военных госпиталях и больницах пенитенциарной системы частота больных с инородными телами достигает 5% от общего количества больных с острой хирургической патологией (Гегечкори Ю. А. с соавт., 1991; Ваврик Ж.М. с соавт., 1992; Ларичев А.Б., 2006).

В среде больных общегражданского здравоохранения ведущей концепцией лечения инородных тел желудочно-кишечного тракта является малоинвазивная технология - фиброэзофагогастродуоденос-копия. Этому методу посвящены практически все публикации после-

днего времени по инородным телам (Антипова М.В., 1997; Королев М.П., 1999; Бебуришвили А.Г. с соавт., 2007; LompatA., 2002; LuX.L., 2008 и др.). Успешное извлечение от 64,3 % до 95,7% инородных предметов из верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов общехирургических отделений при раннем обращении пострадавших резко сократило количество больных с инородными телами тонкой и толстой кишок (Кувакин В.И. 1996; Шемонаев Ю.Ф., Маскин С.С.; 2000; Цесмели Н., 2006; Mosca S. 2001; Athanassiadi К., et all, 2002, Opasanon S., et all, 2009 и др.).

Однако, поздняя обращаемость, отсутствие срочной эндоскопической службы в ряде стационаров, по-прежнему ставит перед практическим хирургом непростые вопросы выбора лечебной тактики. Разнообразие инородных тел, трудность диагностики, недоступность тонкой кишки для эндоскопического исследования, сложность прогнозирования продвижения их по пищеварительному тракту, создают в большинстве случаев нестандартные ситуации, что вызывает определённые затруднения в выборе оптимальной хирургической тактики, решение о которой приходится принимать на фоне небольшого личного опыта лечения таких больных и немногочисленных рекомендаций, порой противоречащих друг другу.

Задержка госпитализации, длительное наблюдение и запоздалые операции ведут к развитию большого числа осложнений, колеблющегося от 17,8% до 64,1% (Павленко С.Г., 1988; Гапонов В.В., 1992; Давидов М.И.; 1996; Кувакин В.И., 1996; Болдарян A.A., 1997; Субботин В.М.. 2000; Alonzo-Aguirre P.A. 2001; Arana А., 2001; Aktay A.N., 2002; Nigri G.R., et all, 2008; Hoxha F.T., et all, 2009). Большое число осложнений обуславливают существенный процент операций у пациентов с инородными телами пищеварительного тракта, направленных на их извлечение -40,92% в группе военнослужащих и до 77,8% у заключённых, (Павленко С.Г., 1988; Кувакин В.И., 1996; Болдарян A.A., 1997; Ларичев А.Б., 2006). Кроме того, на развитие осложнений и исходы лечения влияют ошибки, допускающиеся на различных этапах оказания медицинской помощи в 9,9% -19,3% клинических наблюдений из-за отсутствия единых установок по узловым вопросам проблемы (Кувакин В.В.. 1996; БолдарянА.А.. 1997; Ларичев А.Б., 2006).

Таким образом, вопросы алгоритма лечения в зависимости от

формы и размеров инородного тела, возможных безопасных сроков задержек продвижении, выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства до настоящего времени являются актуальными и определяют необходимость поиска ответа на них.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта

Задами исследования:

1. Определить вероятность самопроизвольного отхождения инородных тел из желудочно-кишечного тракта в зависимости от их форм и размеров;

2. Определить сроки допустимых задержек продвижения инородных тел на одном месте;

3. Определить типичные места задержек продвижений и мест перфораций инородными телами желудочно-кишечного тракта;

4. Выявить осложнения пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте в различных социальных группах населения;

5. Выявить наиболее типичные ошибки оказания медицинской помощи на этапах госпитализации;

6. Предложить алгоритм оказания помощи больным с инородными телами желудочно-кишечного тракта с учетом их форм, размеров и особенностей пассажа по пищеварительному тракту.

Научная новизна исследования

1) На нестандартном клиническом материале в разнородных социальных группах населения вычислена возможность самостоятельного выхода проглоченных инородных тел в зависимости от их форм и размеров.

2) Унифицированы сроки допустимых задержек продвижения инородных тел на одном месте.

3) Разработан дифференцированный подход к лечению инородных тел пищеварительного тракта с учетом форм, размеров инородных тел и особенностей их пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Практическая значимость работы

Результаты исследований способствуют повышению качества лечения пациентов с инородными телами желудочно-кишечного трак-

та. Конкретизация показаний оперативного лечения в зависимости от размеров и форм инородных тел, а также особенностей их пассажа по пищеварительному тракту, позволит врачам-хирургам выбрать оптимальные сроки оперативного лечения.

Положения, выносимые на защиту

Вероятность самостоятельного выхода проглоченных инородных тел определяется формой и размерами этих тел, наличием анатомических или патологических изменений органов пищеварительной системы у больного. Хирургическая помощь должна носить превентивный характер до развития осложнений. Критерием задержек продвижения должны являться сроки физиологического пассажа по кишечнику. Наличие или появление в динамике осложнений, а также неэффективность эндоскопических попыток удаления инородных тел являются абсолютным показанием к срочному оперативному лечению.

Внедрение в практику

Результаты работы нашли применение в практической работе хирургических отделений Областной соматической больницы ЛИУ № 15 Минюста РФ г.Волгограда, МУЗ ГКБСМП №25 и МУЗ КБСМП №15 г.Волгограда. Материалы работы используются при обучении интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов на кафедре хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей ВолГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 54-й итоговой научной конференции, посвященной 70-летию ВолГМУ (г.Волгоград, октябрь 2005г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г.Пятигорск, 8-9 декабря 2006г.), на 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых учёных и студентов ВолГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г.Волгоград, 25-27 апреля 2007), на Областной ежегодной конференции ко-лопроктологов (г.Волжский, 23 мая 2007г.), на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты кишечной

непроходимости» (г.Анапа, 18-19 октября 2007г.), на 13 Российской Гастроэнтерологической Неделе (г.Москва 22-24 октября 2007г.), на Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, октябрь 2007г.). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 1 в научном издании, рекомендуемом ВАК Миноб-рнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 25 таблицами. Список литературы содержит 217 источников, из них 76 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование обобщает опыт диагностики и лечения 473 больных с инородными телами (ИТ) пищеварительного тракта из различных социальных групп - спецконтингента заключенных колоний и следственных изоляторов Волгоградской области, получавших медицинскую помощь в 60-коечном общехирургическом отделении областной соматической больницы лечебно-исправительного учреждения (ЛИУ - № 15) г. Волгограда и больных из числа гражданского населения г. Волгограда, прошедших лечение в МУЗ ГКБСМП № 25 за период с 1996 по 2008 годы. Анализу были подвергнуты истории болезней, протоколы операций, данные эндоскопических и рентгенологических исследований.

Были выделены две группы больных по признаку социальной принадлежности. Первая группа больных с инородными телами пищеварительного тракта составили 130 человек из числа специального контингента колоний и следственных изоляторов, вторую группу составили 343 человека из числа гражданского населения.

Группа больных из организованного спецконтингента заключенных -130 чел., была представлена в 93 % наблюдений мужчинами молодого и среднего возраста от 18 до 47 лет (121 чел.) без серьез-

ной сопутствующей патологии или практическими здоровыми лицами, с умышленно проглоченными ИТ с целью членовредительства.

В первые часы после проглатывания инородного тела обрати-лость за медицинской помощью всего 10,8% больных (14 чел.); в первые 3 дня - 1 8,5% (24 чел.); на 4-10 сутки -26,9% больных (35 чел.); в сроки 11-30 дней- 19,2% больных (25 чел.). Остальные 24,6% больных из числа заключенных обратились к врачу в сроки свыше 1 месяца с момента проглатывания ИТ: до 2 месяцев - 9,2% (12 чел.); от2 до 3 месяцев- 6,2% (8 чел.); в срок от 4-х до 10 месяцев с момента проглатывания ИТ обратилось 12 человек (9,2%). Самый длительный догоспитальный срок - 10 месяцев был у 1 больного

Из 130 больных спецконтингента заключенных в 55,38 % наблюдений ( 72 чел.) инородные тела вышли самостоятельно естественным путем; в 40%> наблюдений (52 чел.) были выполнены операции по извлечению инородных тел или по поводу их осложнений; у 4,62% больных (6 чел.) по разным причинам начатое консервативное лечение было прекращено и они были выписаны из стационара с ИТ и неуточненными исходами заболевания (Рис.1).

спецконтингент

□ вышли самостоятельно й оперированы

□ выписаны с ИТ

4,62%

Рис. 1. Виды медицинской помощи в группах наблюдения

Вторая группа больных с инородными телами пищеварительного тракта представляла собой 343 человека из числа гражданского населения, обратившихся за медицинской помощью в МУЗ КБСМП № 25 г. Волгограда. Их них мужчин было 227 чел. (66,2%о), женщин -116 чел. (33,8 %). Больные были представлены всеми возрастными группами, но основная масса больных (64,1%) была в возрасте от

гражданское население

72,89%

удалены эндоскопически оперированы □ выписаны с ИТ вышли самостоятельно

31 до 50 лет. Пациенты старше 60 лет составили 6,8% (23 чел.), моложе 20 лет составили 3,2% (11 чел.). Подавляющее большинство больных - 82,5% (283 чел.) поступили в первые сутки с момента попадания ИТ в ЖКТ, задержек с поступлением свыше одного месяца в этой группе больных не отмечено.

По локализации ИТ в пищеварительном тракте все больные из числа гражданского населения были разделены на несколько подгрупп:

1) Больные с проглоченными ИТ верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12-ти перстная кишка- 230 чел.

(67,1%).

2) Больные с проглоченными ИТ тонкой кишки - 13 чел. (3,8%).

3) Больные с ИТ ободочной кишки: проглоченные -15 чел. (4,4%) и попавшие восходящим путем - 4 чел. (1,2%).

4) Больные с ИТ прямой кишки: проглоченные -19 чел. (5,5%) и самостоятельно или насильственно ведённые в прямую кишку-62 чел. (18%).

В целом, число больных с проглоченными ИТ в группе больных из числа гражданского населения составило 277 чел., число больных с ИТ, попавшими в просвет ЖКТ per rectum (в том числе и через колостому)- 66 чел.

Из 343 больных гражданского населения у 1,75% (6 чел.) ИТ отошли самопроизвольно; эндоскопически ИТ были удалены у 72,89% больных (250 чел.); оперативное лечение выполнено 23,61 % больным (81 чел.); отказались от лечения и покинули стационар с ИТ в просвете ЖКТ 1,75% больных (6 чел.).

Результаты исследования

Ведущее место из числа проглоченных предметов занимали острые, линейной формы предметы - гвозди, куски проволоки (51,5% от числа всех инородных тел), отломанные ручки ложек, авторучки и их стержни, зубные щетки (11,0% в общей сложности), различные металлические пластины (10,5%), а также швейные иглы, раскрытые английские булавки и особо травматичные предметы - «кресты» и «ежи» - 15%. В то же время, заключенные достаточно активно глотали и мелкие предметы (скрепки, кнопки) - они составили 12% от числа всех инородных тел (Рис. 2).

Было выделено 5 основных видов ИТ, каждый из которых имел различные сроки и вероятность самопроизвольного отхождения: а) мелкие инородные тела, представляющие собой пластины и линейные заостренные предметы до 8 см длиной; б) средние ИТ - пластины и заостренные предметы от 8 до 15 см; в) крупные ИТ -предметы свыше 15 см длиной; г) инородные тела сложной конфигурационной формы - «кресты» и «ежи» из гвоздей и кусков проволоки от 2x2 см до 10x10 см; д) конгломераты инородных тел.

Рис. 2. Инородные тела, извлеченные во время операции у больных из группы спецконтингента

Методами вариационной статистики была установлена принципиальную возможность самостоятельного выхода всех ИТ линейно-пластинчатой формы размерами до 8 см - оперативная активность в этой группе составила всего 4,55±2,57%; ИТ размерами от 8 см до

15 см имеют одинаковую вероятность самостоятельного выхода и застревания - оперативная активность составила 57,8±8%; ИТ размерами свыше 15 см никогда самостоятельно не выходили, оперативная активность в этой группе составила 95,5±4,44% (Табл.1).

Таблица 1

Оперативная активность у больных спецконтингента и достоверность результатов исследования

Группы наблюдений (размеры ИТ) Средние величины

п Р ±т t

1 группа - до 8 см 63 4,55 2,57 ti-м = 6,35

II группа -8-15 см 33 57,9 8 t п-ш= 4,1

III группа -15 см и более 16 95,5 4,44 11-ш = 17,4

Примечание: п - число наблюдений, Р - оперативная активность (%), т-ошибка среднего показателя, ^коэффициент достоверности:

при Х>2 выявленные различия статистически подтверждаются с вероятностью более 95%; при £>3 - с вероятностью более 99%

Установлено: 1) все мелкие инородные тела длиной до 8 см самостоятельно эвакуировались в сроки от 3 до 25. суток стационарного наблюдения; 2) инородные тела средних размеров - от 8 до 15 см в различных отделах желудочно-кишечного тракта вызывали задержки продвижений в 34,21 % или осложнения в 10,53 % случаях, у остальной части больных сроки естественной эвакуации удлинялись от 6 до 45 дней стационарного наблюдения; 3) крупные инородные тела-свыше 15 см длиной, по нашим наблюдениям, естественным путем не отходили, вызывая длительные задержки продвижения у 77,8 % или осложнения у 22,2 % больных; 4) инородные тела сложной конфигурации - кресты, ежи, якоря до 3,5-4,0 см отходили естественным путем, при этом сроки динамического наблюдения в стационаре составили от 6 до 24 суток; при наличии размеров ИТ данной конфигурации более 4,0 см самостоятельного отхождения

не отмечалось; 5) самостоятельной эвакуации инородных тел, составляющих конгломераты, не наблюдалось ни в одном случае. Средние сроки самостоятельной эвакуации статистически недостоверны.

Местами извлечения проглоченных ИТ явились: верхний отдел ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) - 63% наблюдений (33 чел.), тонкая кишка - 22,2% (12 чел.), ободочная кишка -9,2% (5 чел.), в 5,6% наблюдений (3 чел.) места перфорации обнаружены не были.

Все оперативные вмешательства при ИТ ЖКТ принципиально разделились на 2 группы: 1) «плановые» операции - при сохранении анатомической целостности пищеварительного тракта и при наличии ИТ в его просвете - 35 операций, что составило 67,30%; 2) «срочные» операции - при наличии повреждений с анатомическими дефектами стенок пищеварительного тракта, когда ИТ находились как внутри, так и вне просвета органа частично или полностью -17 операций, что составило 32,70%.

«Плановые» операции выполнялись больным с малосимптомным или бессимптомным нахождением ИТ в просвете пищеварительного тракта. Длительная задержка продвижения ИТ на разных уровнях ЖКТ являлась показанием к операции. Продолжительность выжидательной тактики в стационаре составила от 1 до 59 дней. Основными оперативными пособиями при «плановых» операциях были гастротомии -54,3% (19 чел.), дуоденотомии - 8,8% (3 чел.), энтеротомии - 19,4% (7 чел.), колотомии - 8,8% (3 чел.), а также операции с удалением ИТ из нескольких отделов пищеварительного тракта: гастротомия с коло-томией - 2,9% (1 чел.), дуоденотомия и энтеротомия -2,9% (1 чел.), резекция тонкой кишки с конгломератом инородных тел и первичным кишечным анастомозом -2,9% (1 чел.).

«Срочные» операции были выполнены 17 больным с длительностью пребывания ИТ в ЖКТ от 4 сут. до 4 мес.

Основным видом операции было удаление ИТ через перфорационные отверстия с ушиванием перфораций - 41,2% наблюдений (7 чел.). В 35,3% наблюдений (6 чел.) ИТ удалялись после вскрытия инфильтратов и гнойников брюшной полости и передней брюшной стенки. Резекция конгломерата петель кишок (ввиду выраженного

спаечного процесса вокруг перфорированной петли кишки) с ИТ была выполнена в 5,9% наблюдений (1 чел.). У трех больных, что составило 17,6% от числа срочно оперированных больных, обнаружить места перфораций во время операции не удалось.

В группе больных, оперированных «планово», послеоперационные осложнения развились у 22,9% больных. В группе больных оперированных «экстренно» число осложнений составило 82,4%. Общее число послеоперационных осложнений в целом составило 42,3%. Анализ протоколов операций у больных, оперированных в «плановом» порядке, показал, что только у больных, оперированных в первые 12-15 суток с момента проглатывания ИТ, в брюшной полости, кишечной стенке визуально не определяются воспалительно-деструктивные изменения. У больных, оперированных «планово», но при сроках свыше 16-18 суток, в 66,7% наблюдений отмечается в брюшной полости наличие спаечного процесса или наличие спаеч-но-воспалительных конгломератов петель кишок, уплотнение, утолщение стенок кишок, в просвете которых находились длительное время ИТ. Летальных исходов в группе больных спецконтингента мы не обнаружили.

Все инородные тела в группе больных из числа гражданского населения попадали в просветЖКТдвумя путями: peros (случайно проглоченные) и per rectum (самостоятельно и насильственно введенные). Больных со случайно проглоченными ИТ было 277 человек. Проглоченные ИТ представляли собой: металлические предметы -37 чел.(13,4%), куски пищи - 49 чел.(17,7%), рыбьи и куриные кости -153 чел.(55,2%), ювелирные изделия -4 чел.(1,4%), зубные протезы и коронки -5 чел.(1,8%) и прочие предметы -29 чел. (10,5%) (Рис.3). В верхних отделах ЖКТ (ротоглотка, пищевод, желудок, 12-ти перстная кишка) ИТ были верифицированы у 230 больных (83% от числа всех больных с проглоченными ИТ); в тонкой кишке -13 чел. (4,7%); в ободочной кишке -15 чел. (5,4%); в прямой кишке -19 чел. (6,9%).

Из 277 больных с проглоченными ИТ эндоскопическое извлечение предметов произведено 220 больным (79,5%), оперировано 48 чел. (17,3%), ИТ вышли самостоятельно у 5 чел.(1,8%), выписаны с ИТ -4 чел. (1,5%).

В Металлические ИТ ■ Куски пищи

□ Кости

□ Ювелирные изделия и Зубные протезы

И Прочие

1,80% 10,50%

13,40%

Рис. 3. Характер инородных тел у больных из числа гражданского населения

При этом, местами извлечения проглоченных ИТ явились: верхний отдел ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) -83% наблюдений, тонкая кишка - 4,7%, ободочная кишка - 5,4%, прямая кишка - 6,9% наблюдений (Рис. 4)

Больные из числа гражданского населения лица с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта представляли самую многочисленную группу - 230 человек. В ротоглотке чаще всего застревали кости - 2,17 % наблюдений. В верхней трети пищевода застревало до 40,43% ИТ: 30,43 % из них составили кости, 9,13 % - куски пищи, 0,87 % - ювелирные украшения. В средней и нижней третях пищевода ИТ застревали примерно с одинаковой частотой - 16,09% и 15,22%, соответственно; в желудке - 20,87% всех ИТ, в 12-перстной кишке - 5,22% наблюдений.

Позже 36 часов с момента проглатывания ИТ эндоскопически в желудке не обнаруживали.

Лечебная эндоскопия была успешна практически во всех случаях -у 220 чел. (95,7%); в 0,4% после неудачных попыток эндоскопического извлечения ИТ отошло самостоятельно; 2,2% больных ввиду неэффективности эндоскопического пособия оперированы; выписаны с ИТ на амбулаторное лечение или переведены в другие стационары города 1,7%. В 100% наблюдений после ус-

пешного эндоскопического извлечения ИТ отмечен благоприятный исход.

СПЕЦКОНТИНГШТ

□ Верхний отдел ЖКТ 0 Тонкая кишка

□ Ободочная кишка

□ Не установлено

ГРАЖДАНСКОЕ НАСЕЛЕНИЕ

И Верхний отдел ЖКТ я Тонкая кишка □ Ободочная кишка О Прямая кишка

Рис. 4. Места извлечения (эндоскопически и оперативно) проглоченных инородных тел в группах наблюдения

В группе больных гражданского населения проглоченные и верифицированные в тонкой, ободочной и прямой кишках, инородные тела были выявлены у 47 человек. В 80,9% наблюдений это были рыбьи, куриные и фруктовые кости, в 19,1% наблюдений - металлические предметы. Самостоятельное отхождение ( срок -24-72 часа с момента проглатывания) отмечено только у 5 больных с металлическими телами (размеры ИТ от 2,5 см до 7,7 см), что составило 10,6% от числа всех больных с проглоченными ИТ и 55,6% от числа всех больных с проглоченными металлическими ИТ в этой группе. У остальных 42 больных ИТ извлекались эндоскопически - 6 чел. (12,8%) или оперативно-34 чел. (72,3%). В 2-х наблюдениях (4,3%) больные покинули стационар с ИТ.

Все больные этой группы поступали в срочном порядке с развившимися осложнениями или болевым синдромом, а диагноз и характер ИТ уточнялся в ходе операций или лечебно-диагностических манипуляций.

Из 47 больных с проглоченными ИТ тонкой, ободочной и прямой кишок до операции правильный диагноз был поставлен (анамнестически и инструментально) только у 11 больных (23,4%). У остальных 36 больных (76,6%) диагноз до операции был неизвестен. Клиника перфорации полого органа и перитонит при поступлении были у 14

22,20%

9,20%

5,60%

больных (29,8%), острые парапроктиты и параректальные свищи (на фоне перфорации костями) выявлены у 10 больных (21,2%). Остальные 23 больных (48,9%) поступали с атипичной клинической картиной перфораций и пенетрации ИТ тонкого и толстого кишечника. Из 23 больных 2 человека оперированы в «плановом» порядке в связи с задержкой ИТ в ЖКТ. Развитие клиники перитонита на 2-5 сутки пребывания в стационаре явилось показанием к «срочной» операции у 19 чел. (2 чел. покинули стационар с ИТ).

Интраоперационная тактика в каждом случае была индивидуальной и определялась операционными находками. Инородные тела удалялись через перфорационные отверстия из стенки кишки (5чел.), из инфильтратов и абсцессов (3 чел.), из свободной брюшной полости (4 чел.). ИТ удалялось вместе с резецированной петлей кишки (2 чел.), выполнялись обширные резекции ободочной кишки с анастомозом и с колостомами (3 чел.), удаление ИТ сопровождалось выведением перфорированной петли в виде колостомы (5 чел.), производилось трансанальное извлечение ИТ с ушиванием дефекта кишки и колос-тостомией (1чел.) и с рассечением стриктуры колоанального анастомоза (1 чел.), ИТ удаляли из параректальных гнойников (8 чел.) и параректальных свищей (2 чел.).

На материале двух групп наблюдения (спецконтингент и больные гражданского населения) мы установили, что для проглоченных ИТ местами задержки и перфорации чаще всего являются пилори-ческий отдел желудка, дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки, ректосигмоидный отдел ободочной кишки. Факторами, провоцирующими задержку и перфорацию являются: измененная топография органов брюшной полости (врожденная или приобретенная в результате спаечного процесса), рубцово-воспали-тельные деформации кишок, грыжи, дивертикулы, опухоли кишок.

Инородные тела группы гражданского населения, введенные per rectum - (62 чел.), были чрезвычайно многообразны по форме и размерам: клизменные наконечники - 20чел.(32,3%), термометры -6чел.(9,7%), самостоятельно введенные различного рода предметы в качестве фаллоимитаторов (палки, свечки, зубные щетки и т.д.) -9чел.(14,5%), самостоятельно и насильственно введенные баночки и колпачки от дезодорантов - 5 чел. (8,1%), стеклянные банки, стаканы,

бутылки - 9 чел.(14,5%), насильственно введенные арматурная проволока, деревянные палки, скалки - 8чел.(12,8%) и прочие травмирующие предметы (ножницы и т.д.) - 5чел.(8,1%) (Рис. 5). Диагностика в этой группе больных не вызывала особых трудностей: в 96,8% наблюдений сами больные указывали на внугрипросветное введение ИТ и во всех 62 случаях ИТ были обнаружены в просвете прямой кишки или одновременно в просвете прямой и ободочной кишок.

Ручное и эндоскопическое пособие по удалению ИТ выполнено 24 пациентам - 38,71 %, 38 чел. (61,29 %) оперированы. Самостоятельного отхождения ИТ в стационаре мы не наблюдали.

Из общего числа введенных per rectum ИТ прямой кишки в 17 наблюдениях (27,42%) не обнаружено повреждений кишки (Рис.6). В остальных 45 наблюдениях (72,58%) зафиксированы различного рода повреждения анального канала, стенки прямой кишки, анатомических структур, окружающих прямую кишку.

Рис. 5. Виды инородных тел, введенных per rectum, у гражданских больных

Наибольшее количество травм, связанных с извлечёнными из прямой кишки ИТ пришлось на клизменные наконечники - 16 случаев (25,81%) от общего количества введенных per rectum ИТ.

Все самостоятельно введенные ИТ, с целью мастурбации, лечения запоров или выпадения прямой кишки (длиной до 10,0 см., с диаметром не более 5,0 см., с тупыми краями) извлекались без особых технических сложностей после растяжения сфинктера ручным способом или инструментом при ректоскопии. Повреждений стенки кишки не отмечено.

Повреждения лёгкой степени - острые катаральные и фибринозные проктиты, поверхностные повреждения прямой кишки с осадне-ниями, мелкими ранениями слизистой и её линейными разрывами с кровотечением, выявлены у 30 чел (48,39%). Эти травмы были вызваны более крупными ИТ, диаметром более 5,0 см., но без острых углов, а также небольшими, заостренными телами линейно-пластинчатой формы (упущенные термометры, клизменные наконечники, деревянная ручки, палочки и скалка, керамический изолятор, фаллои-митаторы и др.) Для удаления этих ИТ во всех случаях требовалось ручное пособие под наркозом (8 чел.), или лапаротомии, колотомии с извлечением ИТ и выведением раны кишки в виде петлевых колос-том (2чел). У 19 человек ИТ удалялись эндоскопически без наркоза, у 1 больного удаление разбитого стакана завершилось тампонадой марлевыми салфетками ампулы прямой кишки с наложением петлевой колостомы.

Рис.6. Степень повреждения прямой кишки при ИТ, введенных per rectum

К повреждениям тяжелой степени мы отнесли 15 наблюдений (24,19 %). Это были случаи изолированных проникающих ранений и разрывов стенок внутрибрюшииных (5 чел.) и внебрюшинных (10 чел.) отделов прямой кишки без повреждения сфинктера и с повреждением его, с разрывом промежности и ректовагинальной перегородки, сопровождающиеся перитонитом, флегмоной малого таза, кровотечением из тазовых сосудов, ранением уретры с мочевой инфильтрацией таза, формированием неполного внутреннего гнойного свища

Ш без повреждения кишки

§3 повреждения легкой степени

□ повреждения тяжелой степени

прямой кишки, инфильтрата малого таза. Все эти травмы были вызваны крупными и травматичными предметами, введенными насильственно с садистскими целями (бутылки, металлическая арматура, деревянные палки и т. д. размерами от 10 до 40 см длиной). Подобного рода травмы требовали первичной хирургической обработки, вскрытия гнойников, флегмон, первичного восстановления целостности кишки, уретры, ушивания сфинктера и восстановления ректова-гинальной перегородки с обязательной разгрузочной проксимальной колостомой, а при необходимости - эпицистостомой.

Рассматривая структуру осложнений ИТ, на клиническом материале больных спецконтингента, было установлено, что острая перфорация металлическими ИТ в ЖКТ встречалась в 29,4%. При этом в 11,7% -без развития перитонита; в 17,7% наблюдений присутствовал перитонит. Пенетрация встречалась чаще - в 70,6% наблюдений. При этом в 64, 7% наблюдений она манифестировалась образованием инфильтратов-абсцессов, в 5,9% - вела к ОКН.

У больных из числа гражданского населения, со случайно проглоченными ИТ и верифицированными при поступлении металлическими ИТ, мы наблюдали только перфорацию. При этом все больные с металлическими телами были оперированы в связи с развитием клиники перфорации уже в стационаре в сроки от 48 до 96 часов с момента проглатывания ИТ. Сроки динамического наблюдения в стационаре составляли 36-60 часов. Незаметно проглоченные в различные сроки рыбьи и куриные кости вызывали в 41,2% наблюдений перфорацию, в 58,8% - пенетрацию с инфильтратами-абсцессами.

Мы рассматривали послеоперационные осложнения у больных спецконтингента, не разделяя осложнения тонкой и толстой кишки, так как и характер инородных тел, и обстоятельства попадания ИТ в ЖКТ были одинаковы для тонкой и толстой кишок. В общей сложности число осложнений у больных спецконтингента составило 42,3%.

У гражданских больных с инородными телами тонкой кишки (рыбьи и куриные кости) послеоперационные осложнения развились в 78,6% наблюдений. У больных с ИТ ободочной кишки, попавшими в просвет кишки per os, послеоперационные осложнения развились в 46,7%; у больных с ИТ, попавшими в просвет ободочной кишки per rectum, послеоперационные осложнения развились в 25%.

В целом число осложнений при операциях на ободочной кишке составило 42,1%. ИТ, попавшие в просвет прямой кишки per os, вызвали послеоперационные осложнения у 23,1% оперированных больных. При попадании ИТ в просвет кишки per rectum осложнения в целом развились у 44,7% оперированных больных: самостоятельное введение ИТ дало минимальные осложнения - 6,7%; насильственное введение с садистскими целями травматичных и крупных инородных тел, вызвало тяжелые, уг рожающие для жизни осложнения у 100% больных этой группы.

Экспертная оценка историй болезней лиц гражданского населения с проглоченными металлическими ИТ и верифицированными в тонкой и ободочной кишках, позволила выявить затянутость динамического наблюдения свыше 36 часов у 63,6% (6 чел. из 11 оперированных) больных, что привело к развитию осложнений - перитониту, в условиях хирургического стационара. Оказание медицинской помощи пациентам, пребывающим в условиях пенитенциарной системы имеет свою специфику, которая в значительной степени носит психологический оттенок. В связи с эти мы сочли некорректным давать экспертную оценку тактическим действиям хирургов пенитенциарной системы.

Выводы

1. А) Инородные тела линейно-пластинчтой формы длиной до 8 см могут самостоятельно эвакуироватся, оперативная активность -4,55±2,57%; ИТ размерами от 8 см до 15 см имеют одинаковую вероятность самостоятельного выхода и застревания - оперативная активность - 57,8±8%; ИТ размерами свыше 15 см самостоятельно не выходят, оперативная активность - 95,5±4,44%.

Б) Инородные тела сложной конфигурации до 4,0 см в диаметре мо1утх>тходить естественным путем; при наличии размеров более 4,0 см самостоятельного отхождения не отмечается; самостоятельной эвакуации инородных тел, составляющих конгломераты, нет.

В) Инородные тела при застревании в различных отделах желудочно-кишечного тракта вызывают задержки продвижений в 67,3% наблюдений или осложнения в 32,7% наблюдений.

2. Хирургическая тактика должна определяться формой и размерами инородного тела, общей длительностью его нахождения в

пищеварительном тракте; задержками продвижения ИТ следует считать пребывание ИТ на одном уровне свыше срока физиологического пассажа по ЖКТ - 36 часов.

3. Для проглоченных ИТ местами задержек и перфораций чаще всего являются физиологические сфинктеры пищевода, пилоричес-кий отдел желудка, дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел подвздошной кишки, ректосигмоидный отдел ободочной кишки. Факторами, провоцирующими задержку и перфорацию являются: измененная топография органов брюшной полости (врожденная или приобретенная в результате спаечного процесса), рубцово-воспали-тельные деформации кишок, грыжи, дивертикулы, опухоли кишок.

4. А) У больных спецконтингента острая перфорация металлическими ИТ в ЖКТ встречалась в 29,4%, пенетрация - в 70,6% наблюдений.

Б) У больных из числа гражданского населения, со случайно проглоченными металлическими ИТ, верифицированными при поступлении в тонкой, ободочной и прямой кишках ИТ, наблюдали только перфорацию. Незаметно проглоченные в различные сроки рыбьи и куриные кости вызывали в 41,2% наблюдений перфорацию, в 58,8% -пенетрацию с инфильтратами-абсцессами.

5. Оказание медицинской помощи больным из числа гражданского населения с проглоченными металлическими ИТ, верифицированными в тонкой и ободочной кишках, характеризуется затянутос-тью динамического наблюдения у 63,6% больных, что ведет к развитию осложнений в условиях хирургического стационара.

Практические рекомендации

1) Проглоченные ИТ на ранних сроках их попадания в верхние отделы ЖКТ должны удаляться эндоскопически.

2) Невозможность использования эндоскопического метода по разным причинам диктует применение первично-оперативной или активно-выжидательной тактик, приоритетным направлением которых должен быть превентивный подход к удалению ИТ до развития осложнений.

а) Первично-оперативная тактика абсолютно показана при наличии ИТ линейной формы более 15 см длиной, ИТ сложной конфигурационной формы размерами свыше 4x4 см и конгломератах ИТ, ввиду невозможности их самостоятельной эвакуации.

Ь) Активно-выжидательная тактика проводится:

- во всех случаях при наличии ИТ линейной формы размерами до 8 см;

- при тенденции к продвижению линейных ИТ от 8 до 15 см длиной и ИТ сложной конфигурации (крестах) до 4x4 см в надежде на их успешный самостоятельный исход;

- в случаях отсутствия или получения недостоверных данных о характере ИТ и при отказах от предложенного оперативного лечения.

3) Задержкой продвижения следует считать пребывание ИТ на одном уровне ЖКТ свыше срока физиологического пассажа по ЖКТ - 36 часов.

4) Наличие или появление в динамике осложнений является абсолютным показанием к оперативному вмешательству в срочном порядке при обеих тактиках вне зависимости от вида ИТ и сроков их пребывания в ЖКТ.

5) Неэффективность эндоскопических попыток удаления ИТ из верхних отделов ЖКТ, а так же из просвета прямой и ободочной кишок, также являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству в срочном порядке.

Список работ, публикованных по теме диссертации

1. Инородные тела тонкой и толстой кишки // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. Тезисы докладов. - Пятигорск, 8-9 декабря, 2006. - С. 56. (Соавт. И. С. Попова).

2. Редко встречающиеся инородные тела тонкой кишки // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 65-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Волгоград, 25-27 апреля, 2007 г. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007.-С. 76-77.

3. Перфорации тонкого кишечника рыбьими костями // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 30: Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 22-24 октября, 2007 г, Москва). -2007. -Том 17. -№ 5. -С. 57. (Соавт. И. С. Попова).

4. Инородные тела и вызванные ими травмы прямой кишки в экстренной колопроктологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение № 30: Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели 22-24 октября, 2007 г., Москва). - 2007. - Том 17.-№ 5. - С. 57. (Соавт. И. С. Попова, А. И. Староввдченко).

5. Хирургические аспекты проблемы инородных тел пищеварительного тракта в различных социальных группах населения // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, 27-28 сентября, 2007г. - Ростов н/Д., 2007. - С. 35-36. (Соавт. И. С.Попова, А. А. Асеев).

6. Копролиты и каловые завалы как причина острой толстокишечной непроходимости // Современные аспекты кишечной непроходимости: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Анапа, 18-19 октября, 2007 г. - С. 51. (Соавт. И. С. Попова).

7. Инородные тела тонкой кишки как причина острой тонкокишечной непроходимости // Современные аспекты кишечной непроходимости: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Анапа, 18-19 октября, 2007 г. - С. 52. (Соавт. И. С. Попова).

8. Овсейчик М. Ю. Ошибки и осложнения в диагностике и лечении инородных тел пищеварительног о тракта / М. Ю. Овсейчик, И. С. Попова //Вестник Волгоградского государственного мед. университета. - 2009. - № 2. -С. 36-39.

ОВСЕЙЧИК Михаил Юрьевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВА1ШЬШ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.01.2010 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Закар ад.»

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

Издательство ВолГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.