Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Диагностика и лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей

На правах рукописи

Ионов Дмитрий Викторович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У

ДЕТЕЙ

14.01.19- Детская хирургия

16 СЕН 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005562271

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Соколов Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Карасева Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы, заместитель директора по науке.

Наливкин Александр Евгеньевич - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского, курс детской хирургии при кафедре хирургии ФУВ, профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «10» ноября 2015 года в 13 час. на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 на базе ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19/38 и на сайте РМАПО http://www.rmapo.ru

Автореферат разослан « ^ » ¡^У 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Зыков Валерий Петрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По литературным данным инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей встречаются достаточно часто, при этом основную группу составляют пациенты до 5 лет [Дербенев В.В., Шевченко И.Ю., 2010; Разумовский А.Ю. и соавт., 2012; Антонова Е.В. и соавт., 2013]. Большая часть инородных тел выходит естественным путем, не причиняя вреда здоровью. В то же время, задержка инородного тела на любом уровне ЖКТ может привести к развитию тяжелых осложнений. В последние годы, в связи с широким распространением бытовой электроники, содержащей мелкие источники питания и магнитных конструкторов, увеличилось количество инородных тел, оказывающих выраженное патологическое воздействие на органы [Халафов Р.В. 2012; Антонова Е.В. и соавт., 2013; Butterworth J., 2007; Moussouras N. 2008]. Современные методы диагностики инородных тел позволяют значительно сократить время динамического наблюдения и своевременно оказывать специализированную помощь [Бебуришвили А.Г., 2007; Разумовский А.Ю. и соавт., 2012; Чернеховская Н.Е и соавт., 2014]. В то же время, результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что отсутствие четких алгоритмов действия при инородных телах желудочно-кишечного тракта могут приводить либо к необоснованной выжидательной тактике и, как следствие, возникновению осложнений, либо к неоправданно расширенному хирургическому вмешательству [Войновский А.Е и соавт., 2012]. Развитие передовых технологий в медицине, привело к поиску новых способов лечения детей с рассматриваемой патологией, позволяющих извлечь инородные тела, не прибегая к травматичным операциям. По данным литературы наиболее перспективными являются эндоскопические методы удаления инородных тел [Черепанин А.И. и соавт., 2007; Соколов Ю.Ю. и соавт., 2010; Coulter R., 2005: Gorter R.R., 2010].

Степень разработанности проблемы. Несмотря на продолжительную историю, вопрос лечения детей с инородными телами пищеварительного тракта не теряет актуальности и в настоящее время. Появление новых инородных тел, способных в короткие сроки повреждать кишечную стенку с развитием тяжелых осложнений, определяет необходимость пересмотра диагностической и лечебной тактики при рассматриваемой патологии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

• Разработать систематизацию инородных тел желудочно-кишечного тракта, основанную на их индивидуальных повреждающих свойствах.

• Предложить алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий для различных видов инородных тел.

• Установить показания к применению эндоскопического, лапароскопического и лапаротомного способов удаления инородных тел желудочно-кишечного тракта.

• Определить роль лапароскопических и минилапаротомных вмешательств у детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта.

• Оценить эффективность применения магнитного экстрактора при эндоскопическом извлечении инородных тел желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна:

• Впервые на большом клиническом материале проведено изучение патологического воздействия различных инородных тел на органы желудочно-кишечного тракта и вызванных ими осложнений.

• Впервые разработана систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта в зависимости от их патологического воздействии на стенку органа и динамики продвижения по пищеварительному тракту.

• Сформулирована концепция, которая заключается в разработке алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий для инородных тел, обладающих различными повреждающими свойствами.

• Доказано, что применение лапароскопических и минилапаротомных вмешательств, позволяет удалять безоары желудка и инородные тела, фиксированные ниже дуодено-еюнального перехода, с последующим восстановлением целостности органов желудочно-кишечного тракта.

Теоретическая и практическая значимость. Значимость работы заключается в разработке систематизации инородных тел в зависимости от их патологического воздействия на кишечную стенку, которая позволила сформулировать концепцию дифференцированного подхода к диагностике и лечебной тактике при рассматриваемой патологии. Предложенный комплекс последовательных диагностических

мероприятий, позволяет определить оптимальную лечебную тактику для различных инородных тел желудочно-кишечного тракта. Применение магнитного экстрактора для извлечения магнитных и металлических инородных тел из желудочно-кишечного тракта, улучшило качество лечения детей и сократило время проводимого исследования, что подтверждено выданным автору патентом за № 134026 от 10 ноября 2013г. Предложенные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства, в ходе которых возможно удаление безоаров желудка, а так же инородных тел, фиксированных ниже дуодено-еюнального перехода, позволили уменьшить операционную травму. Полученные результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении и рекомендованы для использования в практике детского хирурга стационара, врача-эндоскописта.

Положения, выносимые на защиту:

• Инородные тела могут быть систематизированы в зависимости от их индивидуальных повреждающих свойств и динамики продвижения по желудочно-кишечному тракту.

• Разработанные алгоритмы комплексного обследования с применением лучевых и эндоскопических методов диагностики дают возможность определить точную локализацию и динамику продвижения инородных тел, что позволяет установить показания и оптимальные сроки к их удалению.

• Выбор эндоскопического, лапароскопического и лапаротомного способов удаления инородных тел определяется местом фиксации в желудочно-кишечном тракте, характером повреждающего воздействия на стенку органов и развившимися осложнениями.

Методология и методы исследования. Методологической базой исследования явился многоуровневый подход, основанный на систематизации инородных тел желудочно-кишечного тракта, созданной в результате изучения их патологического воздействии на стенку органа, что позволило сформулировать концепцию диагностики и лечебной тактики при рассматриваемой патологии. Полученные положительные результаты подтверждаются современными методами обследования, выполненными на аппаратуре экспертного класса, имеющей высокую степень достоверности, соответствующей цели и задачам исследования.

Степень достоверности и апробация диссертации. Степень достоверности результатов подтверждается представленными исходными данными и обеспечивается корректным числом наблюдений. Обоснованность и достоверность научных положений определяется достаточным объемом проведенных исследований, статистической достоверностью полученных результатов и использованием критериев доказательной медицины. (Достоверность подтверждается актом проверки первичного материала). Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований 07.04.2014г. (Протокол № 3). Апробация проведена 27 февраля 2015г. на совместном заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО, кафедры анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО и кафедры педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ДГКБ святого Владимира и ДГКБ им. З.А. Башляевой, а также используются при подготовке лекционного курса на циклах общего и тематического усовершенствования по детской и эндоскопической хирургии кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО. (Подтверждается актами внедрения). Результаты диссертации доложены на Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (2009, 2011, 2012).

Личный вклад соискателя. Автором проведен анализ российских и зарубежных литературных источников по проблеме диагностики и лечения пациентов с инородными телами желудочно-кишечного тракта. Сформулированы цель и задачи исследования. Определены показания к различным методам диагностики и удалению инородных тел, а также к выбору объема хирургического вмешательства. Проведена статистическая обработки полученных данных и формулирование основных положений и выводов.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. В соответствии с формулой специальности 14.01.19 - Детская хирургия, в диссертационном исследовании предложена систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта, на основании которой разработан комплекс обследований с применением лучевых и

эндоскопических методов диагностики. Разработан и внедрен в клиническую практику магнитный экстрактор для эндоскопического извлечения инородных тел, обладающих магнитными свойствами. Предложены и внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, выполняемые из лапароскопического и минилапаротомного доступов, что соответствует указанной формуле специальности и областям исследования: п. № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний, травм и пороков развития», п. № 3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику».

Объем и структура диссертации: научная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст изложен на 133 страницах, иллюстрирован 2 диаграммами, 13 таблицами и 40 рисунками. Список литературы включает 138 источников, из них 93 отечественных и 45 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 508 детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта, поступивших в детскую городскую клиническую больницу св. Владимира и детскую городскую клиническую больницу им. З.А. Башляевой за период с 2003 по 2013 годы. Возраст пациентов составил от 8 месяцев до 14 лет, девочек -218 (43%), мальчиков - 290 (57%); соотношение лиц женского и мужского пола 1:1,3. Сроки поступления в стационар варьировали от 3-х часов до 2 месяцев от момента попадания инородного тела в ЖКТ.

Для объективного анализа эффективности диагностики и лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта мы применяли стандартные классификации (МКБ 10 / ЖКТ/ S00-T98 /Т15-Т19 /Т18) по локализации и количеству инородных тел. У 181(35,6%) ребенка ИТ выявлены в пищеводе, в 257 (50,6%) наблюдениях инородные тела локализовались в желудке и у 70 (13,8%) пациентов - в нижележащих отделах ЖКТ. Единичные инородные тела выявлены у 438 (86,2%) пациентов. Множественные инородные тела диагностированы у 70 (13,8%) детей.

Чаще всего в наших наблюдениях встречались монеты различного достоинства - 237 (46,6%) наблюдений, и батарейки - 148 (29,3%) больных. К более редким инородным телам мы относим магнитные -42 (8,3%) и остроконечные - 33(6,5%) ИТ. Отдельную группу пациентов составили дети с безоарами - 11 (2,2%) наблюдений. Помимо перечисленных предметов из желудочно-кишечного тракта удалялись различные украшения, части игрушек, декоративные камни И т.д.

Обследование детей, поступивших в клинику с инородными телами пищеварительного тракта, должно быть максимально полным, тщательным и всесторонним, так как оно является основанием для определения показаний к динамическому наблюдению, эндоскопическим или оперативным методам удаления. План обследование включал:

• Сбор анамнеза (жалобы, уточнение характеристик инородного тела, определение времени с момента проглатывания);

• Осмотр пациента;

• Клинико-лабораторные исследования (группа крови и резус-фактор, ЭКГ (детям старше 10 лет);

• Проведение специальных и дополнительных методов исследования (рентгенография органов грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ, эзофагоскопия, ЭГДС, колоноскопия, лапароскопия).

Всего выполнено 566 рентгенологических исследований, 39 ультрасонографий, 4 компьютерные томографии, 413 внутрипросветных эндоскопий и 18 лапароскопий. Отмечаемые расхождения между количеством наблюдаемых пациентов и количеством проведенных исследований объясняется неоднократными повторными контрольными обследованиями у большинства больных.

1) Рентгенография органов грудной и брюшной полости. С целью определения локализации инородных тел желудочно-кишечного тракта всем детям выполнялось рентгенологическое обследование органов грудной и брюшной полости. Исследование проводили на аппарате «PRECISION 500 D» (США). Контрастирование желудка и 12-перстной кишки выполняли для уточнения локализации инородного тела и определения затеков в свободную брюшную полость, водорастворимым контрастом «Ксенетикс» в разведении 1:2. Дозы облучения пациентов от проведения каждого рентгенологического исследования вносились в персональный лист учета доз медицинского облучения и прилагались к истории болезни, согласно НРБ-99.

2) Компьютерная томография. Компьютерную томографию применяли для определения топографического положения опухолевидного образования желудка и исключения онкологического заболевания. Использовали мультиспиральный томограф «TOSHIBA Aqilon - 16» (Япония).

3) Ультразвуковое исследование. УЗИ выполняли по стандартной методике на аппарате «Voluson Е8» (Австрия) с использованием конвексных и линейных датчиков 2-15 Мгц. С целью оптимизации изображения в большинстве случаев применялся режим В-цвета.

4) Эзофагоскопия. Эзофагоскопию проводили в условиях операционной жестким эндоскопом фирмы "Karl Storz" (Германия) и гибким эндоскопом «FUJINON» (Япония).

5) Эзофагогастродуоденоскопия. Удаление инородных тел проводили в условиях операционной гастроскопом «FUJINON» EG-250 WR5 (видеоэндоскопическая система 2200 Fujinon) с наружным диаметром 9мм и рабочим каналом 2 мм. Для извлечения магнитных и металлических инородных тел применялся магнитный экстрактор в модификации клиники (патент № 134026 от 10 ноября 2013г.).

Рис.1. Устройство для извлечения магнитных и металлических инородных тел из желудочно-кишечного тракта (А - магнитный элемент, Б - леска с проводником).

6) Колоноскопия. Колоноскопию выполняли эндоскопом «РШШО№> ЕС-250 МР5 (видеоэндоскопическая система 2200 Рирпоп) с наружным диаметром 11 мм и рабочим каналом 2,2 мм.

7) Лапароскопия. Для выполнения лапароскопии нами были использованы эндохирургические стойки и стандартные наборы инструментов фирмы "Karl Storz" (Германия).

8) Минилапаротомия. Для выполнения минилапаротомии применяли кольцевидный ранорасширитель с набором регулируемых зеркал - ретракторов и стандартный набор хирургических инструментов. Возможность изменения угла наклона подвижной части ретрактора и закрепления его в заданном положении позволяли при длине лапаротомного разреза 3-4 см получить большую зону для манипуляций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Систематизация инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей. Дополнительно к существующим классифицированиям, мы разделили инородные тела ЖКТ следующим образом. По локализации: пищевод, желудок, кишечник. По R-контрастности: рентгеноконтрастные и нерентгеноконтрастные. По количеству: единичные и множественные. По динамике продвижения: мигрирующие, свободнолежащие и фиксированные. По патологическому воздействию на стенку органа:

• ИИТ - инертные инородные тела (монеты, игрушки, шарики)

• ХАИТ - химически активные инородные тела (батарейки)

• ФАИТ - физически активные инородные тела (магниты)

• МАИТ - механически активные инородные тела (иголки)

• ИТКВ - инородные тела с комбинированным воздействием (безоары)

На основании предложенной систематизации все дети были распределены по группам в зависимости от повреждающих свойств инородных тел.

Диагностика и лечение детей с инертными инородными телами.

Нами исследована группа из 274 (100%) пациентов с инертными инородными телами верхних отделов ЖКТ в возрасте от 1 года до 10 лет, поступивших в клинику на различных сроках заболевания - от нескольких часов до 2 недель. Инородные тела в пищеводе выявлены у

160 (58,4%) пациентов, в желудке - у 106 (38,7%) и в кишечнике - у 8 (2,9%) детей.

Рентгенологическое исследование производилось всем детям для подтверждения диагноза и определения локализации инородного тела. R-контрастные ИИТ пищевода выявлены у 155 (96,9%) пациентов, желудка в 103 (97,2%) и нижележащих отделов в 7 (87,5%) наблюдениях. Для определения нерентгеноконтрастных инородных тел мы применили ультразвуковое сканирование у 3-х (1,1%) пациентов и эндоскопическое исследование у 6 (2,2%) детей.

Показанием для проведения лечебно-диагностической эндоскопии в наших наблюдениях служило уточнение локализации рентгеноконтрастных и нерентгеноконтрастных ИИТ, а также определение возможности их эндоскопического удаления. Инородные тела пищевода выявлены у 155 детей. Выполненная по экстренным показаниям эзофагоскопия позволила диагностировать ИТ в первом физиологическом сужении у 115 (71,9%), во втором у 40 (25%) больных. Определение ИИТ в третьем физиологическом сужении у 5 (3,1%) пациентов служило показанием к срочной эзофагоскопии. Все инертные инородные тела удалены эндоскопически. Осложнений не наблюдали. У 18 (6,6%) пациентов с поверхностными эрозиями, назначалась антибактериальная терапия и препараты, обволакивающие поврежденную слизистую оболочку для улучшения ее регенерации.

Отсутствие инородного тела в просвете пищевода являлось показанием к осмотру желудка и начальных отделов 12-перстной кишки.

У 58 детей с ИИТ желудка, выявленных при R-исследовании на ранних сроках заболевания (до 24 часов), мы применяли выжидательную тактику. Самостоятельное продвижение инородного тела по кишечнику определялось у 22 (37,9%) пациента.

Показанием к проведению лечебно-диагностической ЭГДС у 75 (27,4%) пациентов служило отсутствие миграции ИТ из желудка в течение 24 часов по данным контрольной R-графии. Все инородные тела удалены эндоскопически. В 8 (2,9%) наблюдениях отмечались поверхностные осаднения слизистой желудка, потребовавшие назначения дополнительной противовоспалительной терапии. Осложнений не наблюдали.

Множественные ИИТ пищевода (монеты) удалены у 3-х (1,9%) пациентов. Множественные ИИТ желудка (монеты) удалены у 16 (15,1%) пациентов.

Результаты проведенных исследований позволили нам разработать алгоритм обследования и лечения больных с инертными инородными телами верхних отделов ЖКТ.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ИИТ

Анамнез, клинические проявления

К-графия, УЗ- исследование

Пищевод

Желудок

зк. Кишечник

1, 2 физ. сужение экстренная ЭС

3 физ. сужение срочная ЭС

"Ж

инородное тело мигрировало в желудок

Более 24 ч

К-графия

V

Динамическое наблюдение

Желудок

Ж

ЭГДС эндоскопическое удаление

Самостоятельный выход

Диагностика и лечение детей с химически активными инородными телами.

Нами изучена группа из 148 (100%) пациентов с химически активными инородными телами ЖКТ в возрасте от 1 года до 10 лет, поступивших в клинику на различных сроках заболевания (от нескольких часов до 5 дней). Выявление или подозрение на наличие батарейки в ЖКТ служило поводом для госпитализации в 100% наблюдений. Все батарейки рентгеноконтрастны, что упрощает

определение их местоположения. Инородные тела в пищеводе выявлены у 12 (8,1%) пациентов. При этом в первом физиологическом сужении ИТ диагностированы у 8 и во втором - у 4 больных. ХАИТ желудка выявлены в 133 (89,9%) наблюдениях, кишечника - у 3 (2,0%) детей. Рентгенологические признаки перфорации органа отмечены в 1 (0,7%) наблюдении.

Наличие ХАИТ в просвете пищевода требовало выполнения лечебно-диагностической эзофагоскопии по экстренным показаниям. У 11 (7,4%) детей с ХАИТ пищевода после извлечения инородного тела определялись эрозивно-язвенные изменения, потребовавшие проведения антибактериальной и антацидной терапии направленной на восстановление поврежденной слизистой. При контрольном эндоскопическом исследовании, проводимом через 7 дней, изменений со стороны слизистой пищевода не выявлено. В одном наблюдении (0,7%) у пациента с длительно стоящей (26 часов) батарейкой в первом физиологическом сужении диагностирована перфорация с образованием соустья между пищеводом и трахеей, потребовавшая оперативного лечения. Множественные ХАИТ пищевода мы не наблюдали.

Наличие ХАИТ в просвете желудка служило показанием к срочному проведению лечебно-диагностической ЭГДС. Всего выполнено 133 (89,9%) эзофагогастродуоденоскопии. Обследование осуществляли спустя 6-8 часов после последнего приема пищи. Удаление ХАИТ производили с помощью диатермической петли, корзинки Дормиа и магнитного экстрактора. Множественные ХАИТ желудка удалены у 17(11,5%) пациентов. При осмотре слизистой желудка, эрозивные изменения в виде поверхностных дефектов слизистой, выявлены у 49 (33,1%) пациентов, что потребовало проведения консервативной терапии.

При миграции инородного тела из желудка в нижележащие отделы кишечника в 21 (14,2%) наблюдении и определении ХАИТ в просвете кишечника у 3-х (2,0%) пациентов, мы применяли выжидательную тактику с динамическим рентгенологическим контролем. У всех 24 (16,2%) детей отмечался выход инородных тел естественным путем.

Результаты проведенных исследований, позволили нам разработать алгоритм дифференцированной тактики ведения больных с химически активными инородными телами ЖКТ.

Анамнез, клинические проявления

II-граф ия

Пищевод

Желудок

Экстренная эзофагоскопия Удаление ИТ

ЭГДС по срочным показаниям Удаление ИТ

Перфорация пищевода

Ж

17

Кишечник

Ж-Динамическое наблюдение Я-контроль

Эрозивные изменения

Без воспалительных изменений

Хирургическое вмешательство

Симптоматическое лечение

ЭГДС контроль

V

Самостоятельный выход

Не требует пребывания в стационаре

Диагностика и лечение детей с физически активными инородными телами.

Нами изучена группа из 42 (100%) пациентов с физически активными инородными телами ЖКТ в возрасте от 1 года до 14 лет, поступивших в клинику на различных сроках от момента проглатывания ИТ, от 3 часов до 2 месяцев. Необходимо отметить, что 8 (19,0%) детей поступили в стационар с клиникой «острого живота»,

без указания на проглоченные инородные тела. Для подтверждения диагноза, определения локализации и количества физически активных инородных тел, не зависимо от клинических проявлений, всем детям проводилась обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости. В 5 (11,9%) наблюдениях, у пациентов с клиникой перфорации полого органа, непроходимости кишечника и перитонита, магнитные инородные тела выявлены случайно, во время обзорной рентгенографии брюшной полости.

При отсутствии клинической симптоматики, у 14 (33,3%) детей с ФАИТ кишечника, осуществляли динамический рентгенологический контроль в течение 12-24 часов. Из них в 8 (57,1%) наблюдениях одномоментно проглоченные множественные и одиночные магнитные инородные тела вышли самостоятельно естественным путем. У 6 (42,9%>) пациентов с множественными ФАИТ кишечника, продвижение инородных тел по ЖЕСТ отсутствовало, что послужило поводом для выполнения лечебных мероприятий. В зависимости от метода удаления ФАИТ все пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 13 (30,9%) детей, у которых для извлечения магнитов из верхних отделов пищеварительного тракта, в том числе при наличии сформированных межкишечных свищей и отсутствии их сообщения со свободной брюшной полостью, магнитные инородные тела извлечены при ЭГДС. Во вторую группу вошли 9 (21,4%) пациентов, у которых магнитные инородные тела располагались ниже дуодено-еюнального перехода. Этим пациентам выполняли лапароскопически-ассистированное удаление ФАИТ. И в третью группу вошли 12 (28,6%) больных с наличием признаков разлитого перитонита и клиникой кишечной непроходимости, которым была выполнена лапаротомия. В 21 (50,0%) наблюдении при множественных фиксированных ФАИТ, зарегистрированы различные осложнения, от межкишечных соустий до перфорации органа. Результаты проведенных исследований, позволили нам разработать алгоритм дифференцированной тактики ведения больных с физически активными инородными телами ЖКТ.

Анамнез, клинические проявления, И-графия, УЗИ

Аг

Пищевод, желудок, 12-п.к.

Кишечник

Экстренная лечебно-диагностическая ЭГДС

Удалены полностью

т

ж

движение по ЖКТ +

=Е>| Самостоятельный выход

Я - контроль

т

движение по ЖКТ -

Удалены частично (визуализированные)

Лапароскопия

Ж

Тонкая кишка,

энтеротомия, экстракция

I

Разлитой перитонит, непроходимость

Ж

Невозможность

адекватной

ревизии

Хирургическое вмешательство

7\

Толстая кишка,

свободнолежащие ИТ

Толстая кишка,

фиксированные ИТ

Интраоперационная колоиоскопия, экстракция

Диагностика и лечение детей с механически активными (остроконечными) инородными телами.

Нами изучена группа из 33 (100%) пациентов с остроконечными инородными телами ЖКТ в возрасте от 1 года до 10 лет, поступивших в клинику на различных сроках, от нескольких часов до 3 дней, от момента проглатывания ИТ.

Выявление или подозрение на наличие МАИТ в ЖКТ служило поводом для госпитализации в стационар. Учитывая данные анамнеза и клинические проявления, все дети были осмотрены ЛОР - врачом для исключения МАИТ в глотке, устье пищевода, грушевидных синусах и миндалинах. Инородные тела в пищеводе выявлены у 7 (21,2%) пациентов, в желудке - у 9 (27,3%), в ДПК - у 3 (9,1%) и в кишечнике - у 14(2,9%) детей.

Рентгеноконтрастные инородные тела выявлены в 27 (81,8%) наблюдениях. Показанием для проведения экстренной лечебно-диагностической эзофагоскопии служило наличие рентгеноконтрастных МАИТ и подозрение на присутствие нерентгеноконтрастных МАИТ в пищеводе. При проведении лечебно-диагностической эзофагоскопии из просвета пищевода удалены 3 рыбные, 3 куриные кости и 1 булавка. Перфорации органа в наших наблюдениях не зафиксировано.

Показанием для выполнения экстренной лечебной гастродуоденоскопии служило рентгенологическое определение инородного тела в желудке или в 12-перстной кишке.

При проведении лечебно-диагностической ЭГДС из просвета желудка и начальных отделов ДПК было извлечено: 5 заколок, 3 булавки, 3 самореза и 1 иголка.

Лапароскопическая аппендэктомия, по поводу множественных инородных тел червеобразного отростка, выполнена одному пациенту.

Самостоятельное продвижение инородного тела по кишечнику наблюдалось у 12 (36,3%) пациентов.

Осложнений и перфорации органа в наших наблюдениях не зафиксировано.

Множественные остроконечные инородные тела (червеобразного отростка) выявлены в одном наблюдении.

Результаты проведенных исследований, позволили нам разработать алгоритм ведения больных с остроконечными инородными телами верхних отделов ЖКТ.

Анамнез, клинические проявления

Я-графия, консультация ЛОР-врача

Пищевод

Желудок

Кишечник

Экстренная эзофагогастродуоденоскопия удаление ИТ

контрольная ЭГДС по показаниям

5

Динамическое наблюдение

Движение по ЖКТ +

Движение по ЖКТ -

Самостоятельный выход

Хирургическое вмешательство

Диагностика и лечение детей с инородными телами комбинированного воздействия (безоарами).

Нами изучена группа из 11 (100%) пациенток в возрасте от 1 года до 14 лет, находящихся на лечении с безоарами желудка и 12-перстной кишки. Как показали наши исследования, отсутствие характерных для

трихобезоаров симптомов, клинические проявления частичной кишечной непроходимости и пальпируемое в области эпигастрия образование, требуют применения дополнительных методов исследования. Лучевые методы диагностики - такие, как ультрасонография, рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта и компьютерная томография, лишь констатировали факт наличия объемного образования в просвете желудка, не определяя его нозологической принадлежности, что потребовало применения визуализирующих методов обследования. На основании полученных в результате ЭГДС данных, определяли дальнейшую лечебную тактику. В зависимости от способа удаления инородного тела все пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили 5 (45,5%) детей, у которых трихобезоары извлечены при ЭГДС. Показанием для эндоскопического удаления безоаров служили - рыхлая консистенция инородного тела и размеры безоара до 1/3 объема желудка. В 3-х (69,0%) наблюдениях, проводилось удаление трихобезоаров в 3 этапа, в течение 2-х недель. Осложнений при удалении инородного тела при ЭГДС мы не наблюдали.

Во вторую группу вошли 3 (27,3%) пациентки, которым выполняли лапароскопические вмешательства для извлечения инородных тел. Показанием для удаления ТБ лапароскопическим доступом служили -плотная структура трихобезоара, не поддающегося фрагментации и занимающего до 2/3 объема желудка.

В одном наблюдении трихобезоар полностью занимал просвет желудка и распространялся «хвостом» в 12-перстную и тонкую кишку -«синдром Рапунцель». Извлечение инородного тела из желудка привело к попаданию желудочного содержимого в свободную брюшную полость. Несмотря на выполненную санацию, на 2 сутки развился перитонит, что потребовало проведения повторного вмешательства — лапаротомии, промывания и дренирования брюшной полости.

Третью группу составили 3 (27,3%) пациентки, которым для извлечения безоара потребовалась минилапаротомия. Показанием для удаления ТБ через минилапаротомный доступ служили - плотная структура трихобезоара занимающего более 2/3 объема желудка и «синдром Рапунцель». Осложнений при удалении инородного тела минилапаротомным доступом мы не наблюдали.

Результаты проведенных исследований, позволили нам разработать алгоритм дифференцированной тазики ведения больных с безоарами желудка.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ИТКВ

Анамнез, клинические проявления

Я-графия, УЗИ

Ж

Объемное образование желудка

эгдс

Трихобезоар рыхлой консистенции, занимающий до 1/3 просвета желудка

Трихобезоар плотной консистенции, занимающий до 2/3 просвета желудка

Трихобезоар плотной консистенции, занимающий более 2/3 просвета желудка, «синдром Рапунцель»

Эндоскопическая фрагментация и удаление

Лапароскопия удаление

контрольная ЭГДС по показаниям

Минилапаротомия удаление

Консультация психоневролога

В заключении следует отметить, что совершенствование эндоскопической техники дает возможность внедрять в хирургическую

практику новые методы лечения и в некоторых случаях отказаться от применяемых ранее оперативных вмешательств. Надеемся, что изложенные нами алгоритмы диагностики и способы удаления инородных тел позволят пересмотреть многие устаревшие позиции по данному вопросу.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная систематизация инородных тел, основанная на их индивидуальных повреждающих свойствах и динамике продвижения по желудочно-кишечному тракту, позволяет создать алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий для различных групп инородных тел.

2. Выработанные алгоритмы определяют показания к последовательному применению лучевых и эндоскопических методов диагностики, а так же, оптимизируют лечебную тактику с учетом локализации инородных тел, динамики продвижения, характера повреждающего воздействия на стенку органов и развившихся осложнений.

3. Показанием к эндоскопическому удалению инородных тел, находящихся выше дуодено-еюнального перехода, служит их фиксация или отсутствие продвижения по желудочно-кишечному тракту в течение 24 часов.

4. При наличии инородных тел, фиксированных ниже дуодено-еюнального перехода, оптимальными хирургическими доступами являются лапароскопия. В ходе выполнения лапароскопически-ассистированных вмешательств ¿юзможно удаление инородных тел и восстановление целостности органов желудочно-кишечного тракта.

5. В случаях развития острой кишечной непроходимости и клиники разлитого перитонита полный объем хирургического лечения возможен только в ходе срединной лапаротомии.

6. Применение разработанного магнитного экстрактора позволяет извлекать множественные свободнолежащие и фиксированные инородные тела при ЭГДС, что в большинстве случаев, дает возможность избежать хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на инородное тело желудочно-кишечного тракта показана госпитализация в хирургический стационар.

2. При мигрирующих по желудочно-кишечному тракту инородных телах, необходим динамический рентгенологический контроль, вплоть до их выхода естественным путем.

3. Все инородные тела пищевода, не зависимо от их повреждающих свойств, необходимо удалять по экстренным показаниям.

4. При наличии (или подозрении на наличие) физически активных и механически активных инородных тел, расположенных выше дуодено-еюнального перехода, показано проведение эзофагогастродуоденоскопии по экстренным показаниям.

5. Для извлечения батареек, магнитных и металлических инородных тел (кроме остроконечных) верхних отделов желудочно-кишечного тракта целесообразно применять магнитный экстрактор.

6. При отсутствии миграции физически активных и механически активных инородных тел, расположенных ниже дуодено-еюнального перехода показана лапароскопия.

7. В случаях выявления в ходе лапароскопии локализованных перфораций инородными телами тонкой кишки последняя может быть экстраперитонизирована через околопупочный троакарный доступ и операция завершена в лапароскопически - ассистированном варианте.

8. При безоарах рыхлой консистенции, занимающих до 1/3 объема желудка и поддающихся фрагментации, целесообразно эндоскопическое удаление.

9. Наличие «синдрома Рапунцель» является показанием к лапаротомии.

10. При невозможности удаления фиксированных инородных тел эндоскопическим и лапароскопическим доступами показана лапаротомия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Цыбульник К.Н., Темкина В.Н., Ионов Д.В. Редкое наблюдение - трихобезоар. // Сборник научно

практических работ «Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях». 2006,- с. 244247.

2. Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B. Редкие инородные тела верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. // 13-ый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - 2009.-с. 144-145.

3. Ионов Д.В., Соколов Ю.Ю., Донской Д.В., Хаспеков Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B., Трубицын A.C. Диагностика и лечение трихобезоаров у детей. // 15-ый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - 2011,- с. 127-129.

4. Ионов Д.В., Туманян Г.Т., Лисюк Н.П. Редкие инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей. // Эндоскопическая хирургия.-N3,2011,- с. 51-53.

5. Ионов Д.В., Донской Д.В., Хаспеков Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B., Пачес O.A. Инородные тела верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. // 10-ый Российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»,- 2011.-с.376.

6. Соколов Ю.Ю., Коровин С.А., Стоногин C.B., Дворовенко Е.В., Тимохович Е.В., Ионов Д.В. Редкие клинические наблюдения инородных тел червеобразного отростка у детей. // Детская хирургия.-Nl, 2012.- с. 52-53.

7. Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В.,Туманян Г.Т., Донской Д.В., Хаспеков Д.В., Шувалов М.Э. Миниинвазивные методы удаления трихобезоаров желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. // Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии.- Том 2.- N1.- 2012.-с. 56-59.

8. Ионов Д.В., Донской Д.В., Соколов Ю.Ю., Туманян Г.Т., Вилесов A.B. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей. // Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. Приложение. Труды 10-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». - 2012,- с.57.

9. Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B., Коровин С.А., Аллахвердиев И.С., Воробьев В.В. Внутрипросветные и внутриполостные эндоскопические вмешательства у детей с инородными телами (магнитами) желудочно-кишечного тракта.

// 16-ый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -2012.- с. 190-192.

10. Донской Д.В., Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B., Коровин С.А., Аллахвердиев И.С., Воробьев В.В. Лапароскопические вмешательства у детей с фиксированными инородными телами (магнитами) желудочно-кишечного тракта. // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии»,- 2012,- с. 10-11.

11. Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B., Стоногин C.B., Соколов Ю.Ю. Лечебная тактика при инородных телах желудочно-кишечного тракта у детей. // Материалы научно практической конференции «Достижения и перспективы развития детской хирургии».-2013.- с. 102-103.

12. Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов A.B., Аллахвердиев И.С., Воробьев В.В. Коровин С.А., Стоногин C.B. Диагностика и лечение детей с магнитными инородными телами желудочно-кишечного тракта. // Детская хирургия.- N6.- 2013.- с.10-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДПК- 12-перстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИИТ - инертное инородное тело ИТ - инородное тело

ИТКВ - инородное тело с комбинированным воздействием

KT - компьютерная томография

МАИТ - механически активное инородное тело

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАИТ - физически активное инородное тело

ХАИТ - химически активное инородное тело

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать: 04.09.2015 Объем: 1,3 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №8636 Отпечатано в типографии «Мирея» 107076, г. Москва, ул. Потешная д.6/2 8(495)963-08-18; www.mireya.ru