Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская экспертиза последствий пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте

РГ6 од

- 9 ИЮЛ Ю97

На правах рукописи

/

БОЛДАРЯН Александр Арутюновнч

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОСЛЕДСТВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ

14.00.24 — судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ю.И.Соседко Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор В.Д.Исаков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Матышев А.А. доктор медицинских наук Чернов Э.В.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита состоится / ^ июня 1997 года в Дл^часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.07 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан

»/у.. РГ

_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Сидорин В.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени вопросы проведения судебно-медицинской экспертизы последствий пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте практически не изучались. Тем не менее, они актуальны для судебно-медицинской практики и, прежде всего, потому, что эксперты испытывают трудности при определении степени вреда здоровью, причиненного инородными телами желудочно-кишечного тракта. У судебных медиков нет единого мнения об оценке последствий воздействия инородных тел на состояние здоровья даже в случаях с одинаковыми клиническими проявлениями. В судебно-медицинской литературе отсутствуют сведения о том, что же следует понимать под инородными телами желудочно-кишечного тракта и не указаны критерии, определяющие расстройство здоровья и опасное для жизни состояние в случаях пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте.

Изложенное является обоснованием актуальности выбранной темы для теории и практики военной судебно-медицинской экспертизы и определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать критерии судебно-медицинской оценки последствий пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте.

Основные задачи исследования.

1. Изучить вопросы, ставящиеся для экспертного решения по поводу пребывания инородных тел в желудочно-кишечпом тракте.

2. Проанализировать причины и обстоятельства попадания инородных тел в желудочно-кишечный тракт.

3. Изучить клинические проявления, возникающие при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт.

4. Изучить морфологические изменения, вызываемые пребыванием в желудочно-кишечном тракте различных инородных тел.

5. Выявить и обобщить дефекты оказания медицинской помощи по поводу пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте.

6. Разработать критерии определения степени вреда здоровью, связанного с нахождением инородных тел в желудочно-кишечном тракте.

7. Предложить и обосновать судебно-медицинское определение понятия "инородное тело желудочно-кишечного тракта".

8. Разработать практические рекомендации по проведению судебно-медицинских экспертиз в случаях пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте.

Научная новизна. Впервые, на основании полученной объективной информации о характере и размерах инородных тел, клинических проявлениях и последствиях их проглатывания (в т.ч. морфологических изменений в желудочно-кишечном тракте), выявлены и обоснованы критерии для определения степени вреда здоровью при нахождении инородных тел в желудочно-кишечном тракте. Дано судебно-медицинское определение понятия "инородное тело желудочно-кишечного тракта".

Практическая ценность. В соответствии с целью и задачами исследования разработаны практические рекомендации по производству судебно-медицинских экспертиз по поводу инородных тел желудочно-кишечного тракта, которые утверждены Главным судебно-медицинским экспертом МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. С судебно-медицинских позиций инородное тело желудочно-кишечного тракта следует рассматривать, как физиологически чуждый предмет внешней среды, причинивший вред здоровью или потенциально угрожающий ему.

2. Наличие инородных тел в желудочно-кишечном тракте может сопровождаться как выраженной клинической симптоматикой, так и бессимптомным клиническим течением.

3. Пребывание инородных тел в желудочно-кишечном тракте оценивается как вред здоровью только тогда, когда причиняется повреждение. Признаками повреждения являются преимущественно анатомические нарушения или функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, обусловленные инородными телами.

4. Присутствие в желудочно-кишечном тракте инородных тел средних и больших размеров (длиной от б см и более) в любом случае вызывает повреждение желудочно-кишечного тракта, то есть расстройство (вред) здоровья.

5. Типичными местами задержек продвижения инородных тел в желудочно-кишечном тракте являются пилорический отдел желудка и двенадцатиперстная кишка.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции по актуальным и общим вопросам патологической анатомии и судебной медицины (15-16 февраля 1996 г.), на совещании 7-го Межвузовского семинара по актуальным вопросам судебной медицины 14 марта 1996 г., а также на межкафедральном совещании кафедр судебной медицины, патологической анатомии, амбулаторной хирургии, научно-исследовательской лаборатории военной хирургии

ВМедА, 78 окружной судебно-медицинской лаборатории ЛенВО, кафедры судебной медицины Санкт-Петербургского медицинского университета, судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга 28.04.97 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, одна из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя цитируемой литературы (129 источников, из них 9 иностранных). В диссертации имеется 34 таблицы, 41 иллюстрация и приложение.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составляют заключения судебно-медицинских экспертов из архива ЦСМЛ МО РФ (284), собственные наблюдения за военнослужащими, находящимися на лечении в 442 ОВКГ имени З.П.Соловьева по поводу инородных тел ЖКТ, (9) и лично проведенные судебно-медицинские экспертизы (10). Всего 303 случая.

Большинство обследуемых (86,2%) составляли лица в возрасте 18-21 год, представляющие основную группу военнослужащих срочной службы. Из 303 исследуемых: 158 (52,1%) - военнослужащие первого года службы, 63 (20,8%) - второго, 24 (7,9 %) - третьего, нет данных в 58 (19,1%) случаях. Из 303 военнослужащих 58 (19,1%) проходили службу в дисциплинарном батальоне.

В ходе работы изучались только те случаи, в которых наличие инородных тел в ЖКТ было подтверждено рентгенологическими исследованиями, оперативными вмешательствами или врачебными диагностическими манипуляциями, лабораторными исследованиями, указы-

вающими на факт пребывания инородных тел в организме.

В отдельно взятом наблюдении приемов инородных тел было зафиксировано от 1 до 7. Под однократным приемом (заглатыванием) инородных тел подразумевалось их проглатывание на протяжении непрерывного промежутка времени (не более 2 часов), достаточного для их эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку.

С целью выявления клинико-морфологичееких изме-не-ний изучались сроки и локализация задержек продвижения инородных предметов. Факты задержек продвижения инородных тел в пищеварительном тракте и сроки их эвакуации из организма устанавливались по протоколам операции и врачебных манипуляций, рентгеновским снимкам, дневникам записей лечащих врачей, лабораторным анализам.

Материалом для анализа дефектов медицинской помощи послужили акты комиссий изучения летальных исходов и объяснительные записки судебно-медицинских экспертов.

В ходе работы применялись следующие методы исследования: морфологический, морфометрический, рентгенологический, стереомикроскопический, гистологический и математико-статистический.

При изучении эвакуации инородных тел они были разделены на 2 группы: острые и тупые. В каждой из групп в зависимости от длины предметов выделены подгруппы. Первую подгруппу составили предметы длиной до 3 см; вторую - от 3 до 5 см; третью - от б до 10 см; четвертую - от 11 до 15 см; пятую - свыше 15 см.

По срокам эвакуации инородных тел естественным путем оказалось возможным выделить следующие 3 периода: ранний или быстрый (1-2 суток); средний (3-21 суток); поздний (более 21 суток).

Основными данными сроков пребывания инородных тел в ЖКТ были медицинские документы, в которых имелись протоколы проведенных операций и сведения о динамических наблюдениях за больными, подтвержденные рентгенологическими исследованиями. Учиты-ва-лись также объективный статус больного, локализация инородных тел в ЖКТ, наличие или отсутствие его фиксации со стенкой ЖКТ, характер проглоченного предмета. Устанавливались максимальные и минимальные сроки пребывания инородных тел в ЖКТ в случаях, завершившихся оперативными вмешательствами.

Для оценки значимости различий между двумя группами наблюдений (острые и тупые инородные тела) использовался непараметрический критерий X Колмогорова-Смирнова.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ И ПРИЧИНЫ ИХ ПОПАДАНИЯ В ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ

ТРАКТ

Согласно статистической классификации болезней, травм и причин смерти (1981) инородные тела ЖКТ - это самостоятельная нозологическая болезненная форма (травма), требующая госпитализации и медицинского наблюдения до самостоятельного выхода или, при угрозе прободения стенки ЖКТ - оперативного вмешательства. Однако, судебно-медицинского эксперта не может в достаточной степени удовлетворить понятие об инородных телах, без учета их характера и размеров, обусловливающих патологические процессы в организме.

Особый интерес у экспертов вызывают те инородные тела (иглы, гвозди, черенки ложек и вилок), пребывание которых в пищеварительном канале потенциально опасно. Однако, разграничить "опасные" и "неопасные" инородные тела - задача весьма сложная.

При анализе исследуемого материала было установлено, что почти все инородные тела имели твердую консистенцию и вытянутую (стержневидяую) форму. В редких случаях форма предметов была круглая, кубическая, шарообразная или близкая к ним. 90% проглоченных предметов были металлическими. 80,4% проглоченных предметов были остроконечными, 19,6% -тупоконечными (табл. 1).

Таблица 1

Перечень проглоченных инородных предметов

Металлические предметы: Неметаллические предметы:

- швейные, инъекционные иглы; - английские булавки и иглы; - лезвия безопасных бритв; - гвозди, шурупы, болты; - фрагменты сверла, надфиля; - фрагменты проволоки, скрепки; - крючки, скобы, пружины; - стружка, пластины, штыри; - монеты, свинцовый шар; - механизм наручных часов; - перо ученическое; - значок и заколка от значка; - пуговицы, пряжки и застежки; - воинская эмблема; - чайные и столовые ложки. - термометр медицинский; - куски стекла; - камни, щебень; - зубная щетка; - стержень для шариковой ручки; - пластмассовая ручка от тумбочки; - пластмассовые пуговицы; - пробка от бутылки; - матерчатая подложка от шахматной фигуры.

Представленные инородные тела отличались друг от друга характером, формой, размерами. Они имели различный путь поступления в организм. Все это влияет на механизм возникновения повреждений. Поэтому, создание единой классификации инородных тел, охватывающей их многообразие и различные клинические

проявления при пребывании в ЖКТ, оказалось невозможным. Учитывая литературные данные, результаты собственных исследований, а также приведенное судебно-медицинское определение инородных тел ЖКТ, предложены следующие частные классификации инородных тел:

1. В зависимости от путей поступления в ЖКТ: а) через ротовое отверстие; б) через анальное отверстие; в) другим путем.

2. По характеру предметов:а) острые; б) тупые; в) смешанные.

3. В зависимости от количества инородных тел: а) единичные; б) множественные.

4. В зависимости от длины инородных тел: до 3 см; от 3 до 5 см; от 6 до 10 см; от 11 до 15 см; свыше 15 см.

5. По исходам пребывания инородных тел в ЖКТ: а) не вызывающие вреда здоровью; б) приводящие к нарушению анатомической целости; в) приводящие к нарушению физиологических функций.

В большинстве случаев проглатывания инородных предметов военнослужащие имели цель уклониться от исполнения воинских обязанностей (табл. 2).

Таблица 2

Причины проглатывашш инородных тел

Причина проглатывания инородных тел Количество случаев %

Членовредительство 279 92,1

Суицидная попытка или самоубийство 17 5,6

Несчастный случай 4 1,3

Причина не указана 3 1,0

Всего: 303 100,0

Наибольший процент (97,7%) составляли случаи проглатывания инородных тел по "умышленным причинам". Из 303 случаев в 15 (4,6%) инородные тела проглатывались лицами с психическими заболеваниями.

Во всех наблюдениях путь попадания инородных тел в ЖКТ был один - через ротовое отверстие.

Количество приёмов проглатывания инородных тел одним пострадавшим в наших наблюдениях колебалось от 1 до 6 (табл. 3). Количество инородных предметов в каждом приеме было от 1 до 42.

Таблица 3

Количество приемов предметов в наблюдениях

Количество Количество %

приемов случаев

1 198 65.3

2 69 22.8

3 17 5.6

4 12 4.0

5 5 1.7

6 2 0.7

Всего: 303 100.0

Анализ судебно-медицинских заключений и наблюдения за больными в госпитале выявили, что многократное проглатывание инородных тел, их повторность и множественность при одном приеме является признаками умышленного вреда своему здоровью.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ В СЛУЧАЯХ ПРЕБЫВАНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ЖКТ

Продвижение инородных тел по ЖКТ проявляется в той или иной мере клиническими симптомами, которые зависят от физических свойств проглоченных предметов.

Из общего количества проглоченных предметов (1086 единицы) - 876 (80,7%) - острых, 210 (19,3%) - тупых. Из 1086 предметов удалено вследствие оперативных вмешательств и врачебных манипуляций - 270: острых -

211 (78,1%), тупых - 59 (21,9%). 796 предметов было эвакуировано естественным путем, из них острых - 648 (81,4%), тупых - 148 (18,6%). Остальное количество предметов - 20: острых - 17 (85,0%), тупых - 3 (15,0%) приходится на те предметы, которые обнаружены в трупах.

На основе приведенных данных клиническое течение у больных с инородными телами ЖКТ разделено на три группы: 1) бессимптомное течение; 2) клиническое течение с болевым симптомом при отсутствии объективных клинических признаков; 3) клиническое течение с болевым симптомом и отчетливой, объективно выраженной симптоматикой.

В зависимости от объективных клинических данных больным проводилось оперативное или консервативное лечение. Первое, как правило, было обусловлено задержкой продвижения инородных тел по ЖКТ. Наряду с оперативными вмешательствами проводились лечебно-диагностические манипуляции, во время которых были обнаружены и почти во всех случаях удалены инородные тела.

Задержки продвижения инородных тел, обусловившие их хирургическое извлечение отнесены к осложнениям раннего периода.

В 303 наблюдениях задержка продвижения инородных тел в пищеварительном тракте, потребовавшая оперативных вмешательств и врачебных манипуляций, зафиксирована 136 раз. Сроки задержек продвижения инородных тел в частях ЖКТ, потребовавших оперативных вмешательств и врачебных манипуляций, были в пределах от 1 до 83 суток.

Количество случаев задержек инородных тел в зависимости от их характера соответственно частям пищеварительного тракта, по поводу которых проводились операции и врачебные манипуляции, указаны в табл. 4.

Таблица 4

Случаи задержек инородных тел в зависимости от их характера в частях ЖКТ

Часть ЖКТ

Характер глотка и желудок тонкий толстый не указана

параметров пищевод кишечник кишечник

к-во % к-во % к-во % к-во % к-во %

острые 2 1.5 32 23.5 36 26.5 13 9.6 16 11.8

тупые 1 0.7 22 16.2 3 2.2 4 2.9 - -

смешанные - - 7 5.1

Итого: 3 2.2 61 44.8 39 28.7 17 12.5 16 11.8

Наибольшее количество задержек инородных тел отмечено в желудке. Кроме того, выявлены задержки: швейной иглы в нижней части глотки; швейной иглы и комка бумаги в грудной части пищевода. Остальные инородные тела обнаружены в желудке и кишечнике.

В 91 случае из 136 задержек последние были объективно подтверждены данными фиксации инородных тел со стенками пищеварительного тракта. В остальных 45 случаях при фактах прекращения продвижения инородных тел по ЖКТ данные о фиксации предметов отсутствовали. В 42 случаях фиксация предметов сопровождалась перфорацией стенки пищеварительного тракта. Ещё в 1 случае имелась перфорация стенки желудка инородным телом, но без задержки его продвижения. В 40 из 42 случаев стенки ЖКТ перфорировали острые предметы (гвозди, иглы), в 2 -тупые.

Случаев, в которых инородные тела были фиксированы со стенками ЖКТ без их сквозного повреждения, было 49. Из них - в 11 фиксированные предметы были тупыми, в остальных 38 - острыми.

С целью удаления инородных тел и устранения неблагоприятных последствий их пребывания в организме проведено 124 операции и 18 врачебных манипуляций. Из общего количества манипуляций в 47 (38%) удалялось

по 2 предмета, в 31 (25%) - по 3 и более предмета. Высокая частота проведения операций при неоднократных проглатываниях свидетельствует, что множественность инородных тел приводит к концентрации предметов на одном из участков ЖКТ (чаще всего в желудке) и обусловливает опасное для жизни состояние.

Основное количество острых и тупых инородных тел эвакуировалось в сроки 1-2,3-7и8-14 суток. При этом в первые 2 суток в большем количестве эвакуировались тупые инородные тела, в сроки 3 - 14 — острые.

При оценке статистических различий острых и тупых инородных тел разной длины установлено, что основное количество острых (40%) и тупых (77%) инородных тел (длиной до 3 см) эвакуируется в пределах 2 суток. В последующие сроки эвакуация острых инородных тел имеет тенденцию к постепенному снижению, а тупых - к резкому снижению. Это объясняется неравномерным продвижением разных по характеру и одинаковых по длине предметов.

Однако, характер инородных тел не является определяющим признаком их эвакуации. Это подтверждается проведенными наблюдениями, из которых следует, что с увеличением длины как острых, так и тупых инородных тел сроки их эвакуации увеличиваются.

Предметы длиной свыше 15 см лишь в нескольких случаях эвакуировались естественным путем. При этом срок эвакуации был длительным и сопровождался функциональными расстройствами.

При пребывании в ЖКТ инородных тел средних и больших размеров (длиной свыше 6 см) создаются условия, при которых отхождение предметов без образования повреждений разной степени практически невозможно. В анализируемом материале из общего количества проглоченных предметов (1086) - 196

приходится на инородные тела средних и : /'больших размеров, при этом 111 (56,6%) были удалены при оперативных вмешательствах, а 85 (43,4%) -эвакуировались естественным путем. Причем, 82 предмета вышли из организма в срок, превышающий 2 суток, и только 3 - в срок до 2 суток, но при этом имелись объективные задержки продвижения инородных тел на определенных участках ЖКТ. Поэтому в случаях пребывания инородных тел в ЖКТ именно задержки продвижения предметов определяют преимущественно анатомические или функциональные расстройства организма.

По результатам наблюдений за клинико-морфоло-гическими проявлениями вследствие пребывания инородных тел в ЖКТ были выявлены и обобщены дефекты оказания медицинской помощи (ДМП). Всего учтено 30 ДМП в 22 случаях проглатывания инородных тел. В основном ДМП заключались в поздней госпитализации больных с инородными телами ЖКТ или в отказе оказания медицинской помощи.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПРЕБЫВАНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ЖКТ

В ходе работы проанализировано 656 вопросов, которые присутствовали в постановлениях о назначении судебно-медицинских экспертиз. Наиболее типичными и сложными для экспертного решения оказались две группы вопросов - о причиненном вреде здоровью инородным телом и степени тяжести телесных повреждений (согласно "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений", 1978), вызванных пребыванием инородных тел в ЖКТ. Почти во всех случаях эксперты устанавливали между этими вопросами логическую связь, не разделяя их по смыслу. В то же время, произведенный анализ ответов на эти вопросы показал, что существуют 3 основные позиции, которые занимают эксперты в своих выводах.

Первая - когда эксперты категорически отрицают и исключают влияние инородных тел на состояние здоровья освидетельствуемых. В основном это касается тех случаев, когда инородные тела выходят из организма естественным путем. В эту же группу входят и случаи задержек инородных тел в ЖКТ, потребовавшие оперативных вмешательств и врачебных манипуляций, в отдельных случаях даже по жизненным показаниям.

Вторая - эксперты признают вредом здоровью (повреждением) любое наличие инородных тел в ЖКТ и оценивают их по степени тяжести. Причем, в некоторых заключениях к опасным для жизни состояниях относят даже сам факт пребывания инородных тел в ЖКТ.

Третья - эксперты признают в качестве телесного повреждения и оценивают по степени тяжести только те инородные тела ЖКТ, которые привели к опасным для жизни последствиям.

Такое положение дел не может считаться удовлетворительным. У всех судебно-медицинских экспертов должен быть сформирован единый подход к трактовке и экспертной оценке инородных тел ЖКТ, а также последствий их пребывания в организме. Исходя из вышеуказанного и по результатам проведенных исследований разработаны практические рекомендации для судебно-медицинских экспертов.

При проведении экспертизы важно уяснить наличие и сущность инородных тел ЖКТ, а затем решить один из основных вопросов - следует ли относить пребывание инородных тел в ЖКТ к повреждению?

Было доказано, что предметы длиной свыше 6 см ввиду анатомических особенностей пищеварительного тракта не могут эвакуироваться без задержек продвижения, приводящих к патологическим процессам. В то же время, небольшие инородные тела (длиной менее 6 см) могут эвакуироваться из ЖКТ как с расстройством, так и без расстройства здоровья. Отсюда, определяя наличие повреждений вследствие пребывания инородных тел в ЖКТ, следует исходить из реального вреда

здоровью, который выражается преимущественно в анатомических или функциональных расстройствах. Признаками этих расстройств являются задержки продвижения инородных тел в ЖКТ.

При отсутствии морфологических и функциональных нарушений пребывание инородных тел в ЖКТ с судебно-медицинской точки зрения не является повреждением.

В случаях пребывания инородных тел в ЖКТ критериями опасности для жизни будут являться:

- ранения глотки, пищевода, желудка, кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки), сопровождающиеся внедрением в стенки этих полых органов инородных тел с отсутствием возможности их естественной эвакуации;

- сквозные повреждения степок ЖКТ, а также их несквозные повреждения, сопровождающиеся обильным кровотечением или выраженными трофическими изменениями, приводящие к гнойносептическим состояниям, независимо от того, эвакуировалось инородное тело, или нет;

- повреждения, сопровождающиеся преимущественно функциональными расстройствами ЖКТ, такими как пилороспазм, кишечная непроходимость, приводящие к угрожающим для жизни состояниям.

Во всех остальных случаях при отсутствии критериев опасности для жизни определяющим признаком степени вреда здоровью должна быть длительность расстройства здоровья, включающая время с момента попадания инородного тела в ЖКТ до полного выздоровления больного. При этом следует руководствоваться следующим:

- пребывание в ЖКТ средних и больших инородных тел (длипой свыше б см) в любом случае вызывает вред здоровью;

- в случаях, когда эвакуация инородных тел небольшой длины (менее б см) сопровождается расстройством здоровья, их пребывание в ЖКТ также расценивается как вред здоровью;

- в остальных случаях, когда эвакуация инородных тел длиной менее 6 см происходит в пределах физиологической нормы (без задержек продвижения), их присутствие в ЖКТ с судебно-медицинской точки зрения не расценивается как вред здоровью.

Общий алгоритм судебно-медицинской оценки вреда здоровью, вызванного пребыванием инородных тел в ЖКТ, может быть представлен в виде следующей схемы:

Алгоритм судебно-медицинской оценки вреда здоровью, вызванного пребыванием инородных тел ЖКТ

ВЫВОДЫ

1. На основании исследования амбулаторных карт, историй болезни, судебно-медицинских заключений и актов проведен анализ причин и обстоятельств попадания

инородных тел в желудочно-кишечный тракт. Изучены наиболее часто возникающие перед судебно-медицинскими экспертами вопросы, касающиеся пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте. Главными из них являются установление факта пребывания инородного тела в желудочно-кишечном тракте, вида инородного тела и степени причиненного вреда здоровью.

2. Изучены особенности перемещения инородных тел в желудочно-кишечном тракте, время и условия их эвакуации, а также виды осложнений, обусловившие различного рода оперативные вмешательства. Это позволило выявить морфологические и функциональные изменения, возникающие в организме, принципы и особенности обследования пострадавших.

3. В результате анализа клинико-морфологических проявлений инородных тел желудочно-кишечного тракта, а также методов и сроков лечения больных этого профиля установлены критерии нахождения пострадавших в стационаре, необходимости их амбулаторного лечения и наблюдения.

4. Изучены и обобщены дефекты оказания медицинской помощи по поводу инородных тел в желудочно-кишечном тракте, главным из которых является отказ больным в медицинской помощи и врачебном наблюдении.

5. На основании изучения клинических проявлений и последствий попадания в пищеварительный тракт инородных предметов разработано судебно-медицинское определение понятия "инородное тело желудочно-кишечного тракта" - физиологически чуждый предмет внешней среды, причиняющий вред здоровью или потенциально угрожающий ему. Предложена классификация инородных тел желудочно-кишечного тракта.

6. В зависимости от клинического течения последствий, вызванных пребыванием инородных тел в

желудочно-кишечном тракте, предложены судебно-медицинские критерии, определяющие расстройство здоровья. Главным квалифицирующим признаком является причиненный вред здоровью, который выражается через повреждение.

Устанавливая факт повреждений, следует исходить из наличия или отсутствия у освидетельствуемого преимущественно анатомических нарушений или функциональных расстройств, которые проявляются, прежде всего, в задержке продвижения инородного тела по желудочно-кишечному тракту.

Пребывание инородных тел в желудочно-кишечном тракте, не сопровождающееся повреждениями или патологическими состояниями, с судебно-медицинской точки зрения, не может быть расценено в качестве вреда здоровью.

7. В процессе проведенных исследований разработаны практические рекомендации по судебно-медицинской экспертизе живых лиц и трупов с инородными телами желудочно-кишечного тракта, которые утверждены Главным судебно-медицинским экспертом МО РФ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болдарян A.A. Некоторые аспекты судебно-медицинской экспертизы инородных тел желудочно-кишечного тракта //Материалы межобластного совещания районных судебно-медицинских экспертов (г. Отрадное, 15-16 марта, 1994 г.). - СПб., 1994.

2. Соседко Ю.И., Болдарян A.A. Критерии для определения степени тяжести телесных повреждений при наличии инородных тел в желудочно-кишечном тракте //Суд.-мед. эксперт. - 1996. - № 2.

3. К вопросу об определении степени тяжести телесных повреждений при инородных телах желудочно-

кишечного тракта (ЖКТ) //Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, - Военно-медицинская академия. - СПб., 1996.

4. Версии, выдвигаемые лицами, умышленно проглотившими инородные тела //Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, - Военно-медицинская академия. - СПб., 1996.

5. О некоторых признаках умышленного причинения вреда своему здоровью, совершаемого путем проглатывания инородных тел //Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова, - Военно-медицинская академия. - СПб., 1996.