Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные принципы диагностики и лечения ургентных гинекологических заболеваний

Р0&ь*(&стй НАУЧНа-ИССЛСДОВАТЕЛЬСКИЙ, ' • • ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ МИНЗДРАВА РФ

На правах рукописи

АБРАМЯН РАЗМИК АРШАЛУЙСОВИЧ

ДОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРГЕНТНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(14.00.01 — акушерство и гинекология) ,

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -т. 1992

Р,а$агд дыдодкева .в Ер^вднрдам ' гою^дарствеяном чШавдин ском институте им. Мхитара Гераци Минздрава Роопубппки Арме ния.

Наушный консультант: член-корр. АМН СССР, доктор меди диношх наук, профессор В. И. КУЛАК01

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Т. А. СТАРОСТИНА. Доктор медицинских шаук, профессор В. Н. ДЕМИДОВ. Доктор .медицинских наук, профессор Л. П. БАКУЛЕВА. ,

Ведущее учреждение — Второй Московский ордена Ленин; государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «--»--------—1992 г. в «---» ча

сов на заседании специализированного совета Д.074.06.01 пр

Российском научно-'иссдадовательсшм центре перинатолсиии, ак\

шерства и гинекологии Министерства здравоохранения Р< (117815, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Росаийскс го центра перинатолопга, акушерства ,и гинекологии Минздрг ва РФ.

Автореферат разослан «--»--------1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологи'чсаких -нау-к

Н. М. Ткаченю

■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи в профилактике и терапии гинекологических заболеваний, вопросы совершенствования диагностики .и оказания неотложной помощи при рргентных ¡гинекологических заболеваниях не теряют своей практической значимости (Н. Д. Селезнева, 1986; В. И. Кулаков с соавт. 1990). Это обусловлено увеличением их частоты, преобладанием стертых, атипических форм, высокой летальностью и частыми послеоперационными ■ оеложнения.ми, приводящими к инвалидности и снижению репродуктивной функции женщин (Л. В. Ада-мян с соавт., 1991; Murphy et al., 1937; Andoli et al., 1988). В связи с этим своевременная диагностика и терапия ургентных гинекологических заболеваний является актуальнейшей задачей практической (медицины.

Причины несвоевременного оказания неотложной по>мощи збуслоелены не то лыко диагностическим,и ошибками пои распозна-зашш патологического процесса, по и рядом организационно-так-гических погрешностей, связанных с отсутствием до настоящего зремени единых показании <к госпитализации, транспортировке, а гакже преемственности в проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Повышение эффективности терапии при неотложных гинеко-ютических заболеваниях достигается в основном своевременной шатиоетнкой и ранним оперативным лечением больных. Однако, <ак показывает анализ литературы и повседневная практика, об-цеклиническое обследование и даже применение отдельных до-юлнительных современных методов исследования, нередко не юз'воляют своевременно поставить окончательный диагноз, от ко--opo.ro зависят тактика и исход лечения (В. Н. Демидов с соавт., [983; Pauerstein, 1985).

Диагностические затруднения, как правило, возникают при ) бследовании больных с нехарактерной, стертой симптоматологией ! атипичееким течением ургентных гинекологических заболеваний iE. М. Вихляева, 1987; Jafri et al., 1987; Barnett et al., ¡988).

Среди современных диагностических методов все большее значения приобретает эхография, эндоскопические методы неследо-вз-шя, однако сведения о роли и значении этих .методов при неотлож-1ых гинекологических заболеваниях единичны и часто противоре-[ивы (А. Н. Гус, 1988; Л. И. Стрнжано.в, А. И. Давыдов, 1990). 1золированное применение только одного из них не всегда обеспечивает достаточно полную информацию о характере заболе-ания. Следовательно, для полноценного обследования больных целесообразно комплексное применение эт;нх методов. Многие вопросы организации и совершенствования методов дифференциаль-

ной диагностики, повышения уровня оказания неотложной хирургической .помощи, огаределония лечебной .тактики три острых гинекологических заболеваниях остаются нерешенньщи.

■Недостаточная эффективность терапии и низкий уровень оказания неотложно,й помощи при ургентных шинекологишеских заболеваниях, частота диагностических ошибок, связанных с полиморфизмом и непостоянством клинической картины,,высокий риск возникновения .инвалидности л летальности, а .также нарушения репродуктивной фу нкции, обязывают разработать новую систему диагностики и лечения этих больных.

Методической особенностью исследования при стертых клинических формах ургентных заболеваний «вляетая обоснование необходимости комплексных научно-Обоснованных подходов к обследованию, организации, своевременной диангостике и лечению ургентных 1пшскологиче,ок1их заболеваний та современном у,ровне.

В связи с .выше,изложенным, разработка комплексно,го диффе-ренцирэзанносо подхода к дипностике и лечению острых гинекологических заболеваний, а также научно-обоснованных .принципов профилактики послеоперационных осложнений и нарушения репродуктивной функции женщин является чрезвычайно важным для практического здравоохранения.

Целью исследования явилась повышение эффективности ле,че-1шя ургентых гинекологических заболеваний на основании совершенствования комплексных методов диагностики, разработки новых принципов терапии и организации неотложной помощи.

Для выполнения -поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру острых гинекологических заболеваний, требующих оказания неотложной медицинской помощи.

2. Установить причины несвоевременного оказания ургентнон помощи женщинам с остры,ми гинекологическими заболеваниями.

3. Оценить значение клинических методой исследования, эхографии, лапаро- и гистероскопии в повыигенин уровня оказания неотложной помощи в гинекологии.

4. Разработать алгоритм наиболее рационального' обследования женщин с острыми гинекологическими заболеваниями и показать эффективность его внедрения в широкую клиническую практику.

5. Обосновать необходимость выработки новых научно-обоснованных принципов лечебной тактики при ургентных гинекологических заболеваниях.

6. Разрбаотать новые, доступные для (практического- .врача экспресс-способы оценки степени острой кравопотерл, течения раневого ¡процесса в послеоперационном периоде.

7. Оценить клиническую и экономическую эффективность предложенной системы обследования и рациональной неотложной помощи при гинекологической патологии.

Новизна настоящей работы заключается в том, что впервые на обширном клиническом материале (3000 больных с ургснтньши гинекологическими заболеваниями) достоверно доказано преимущество системы срочного клинико-инструментального обследования,' заключающегося в последовательном применении иенн-вазив-ного метода (эхографии), дополняемого .при 'необходимости эндоскопическими ¡методами исследования (лапароскопия, гистероскопия).

Установлена зависимость между исходами ургеитных гинекологических заболеваний, современным комплексом диагностики и своевременной организацией неотложной немощи.

'Впервые выработан алгоритм обследования и лечения ургент-ных гинекологических заболеваний, дающий возможность выбора наиболее рационального метода и объема хирургического вмешательства.

Представлена сравнительная опенка информативности и достоверности эхоскопии, лапароскопии и клинических методов обследования при этих заболеваниях. Установлено, что такой подход к диагностике и организации неотложной .помощи обладает высокой1 клинической, эконом и-ческой и социальной эффективностью, снижает процент осложнений и летальности в ургеитной гинекологии, позволяет в ряде случаев при апоплексии янчников и ретен-цнэнных кистах отказаться от неоправданных оперативных вмешательств и проводить консервативную те.рапию.

Впервые использованы и доказаны преимущества говых шовных материалов фирмы «ЕШкэп» ФРГ, а также наклейки «Дпп-лен» фирмы ¡«Анн» при неотложных гинекологических операциях.

Разработан новый способ ранней днагастпки гнойно-воепалн-гельных осложнений послеоперационных ран, и также способ экс-тресс-диагностикн острой кровспотери методом импет д аасометрии с применением специального устройства «Тигран-Д».

Разработаны и внедрены в клиническую практику новые спо-:о5ы диагностики заболевания яичников (приоритетная справка 1934319/14), гинекологических операций при гистероскопии (приоритетная справка 4933192/14), лечения ю-веннльных маточных кровотечений (приоритетная справка 4954733/14) и эктопической беременности (приоритетная справка 4954733/14).

Показана высокая эффективность разработанных новых .принципов ведения больных (эндолимфатичес.кое введение лекарствен-шх веществ, аутотрансфузия УФ-облученной «рови, гипербариче-:кая оксигеиаадН'Я, перитонеальный диалнз и т. д.) при неотложной •инекологической патологии. Ноаизна работы заключается также з применении лазерного облучения при маточных кровотечениях, ш поддающихся лечению .консервативными и другими общеизвестными методами.

Практическая значимость работы состоит в то'М, что ее результаты и ¡выводы можно применить в практической работе всех чшекологических учреждений. Полученные данные позволят кли-

шщистам .избежать возможных ошибок и осложнений, связанных с ургентпыми ги.нсколосичеокнм'и заболеваниям,и. ,

На основании результатов «работы ¡подготовлены и изданы 5 методических рекомендации: «¡Применение ультразвукового сканирования, гистероскоп,ни и лапароскопии в гинекологии» (1989); «Антцбиотикотерапия ,в гинекологии» (1990); «Диагностика, хирургическое лечение больных с воспалительными образованиями придатков м.аткн и реабилитация после операции» (1990); «Значение эхографии и эндоскопических методов исследования для определения рациональной тактики лечения больных с ургентными заболеваниями внутренних женских половых органов» (1990); «Стандарты догоспитального обследования .беременных и женщин с гинеко-л от ш ее ко й п a тологи ей (1.991).

Разработан -и .внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики ¡неотложных состояний в пшеколошп. ¡Показана необходимость п.римеиения эхографии ,и эндоскопических методов обследования в ургентной гинекологии. Разработанный алгоритм осслсделания даст ¡возможность выбора наиболее ценного омтн-м.алынс-го диагностического л лечебного комплекса, с помощью которого удастся существенно снизить послеоперационные осложнения, летальность, а также показать его вы со,кую экономическую эффективность.

Рекомендовано при атипических и «¡.мнительных течениях неотложных состояний ,применение лапароскопии, которая своей информативностью ,и достоверностью .превосходит все остальные диагностические методы, уступая лишь 'пробному чревосечению.

В результате разработанного алгоритма обследован,ия и лечения ургентных заболеваний стало возможным рекомендовать организацию в б социально-экономических -регионах республики специализированных диагностических гинекологических служб. Показана целесообразность использования и организации серийного производства новых шовных материалов. Применение простых экспресс-способов оценки течения раневого процесса, а также степени острой кровоиотеря, позволили избежать осложнений в ургентной гинекологии. Определены патогенетически обоснованные принципы консервативной тактики при некоторыхфор.мах ретенцнонпых кист и апоплексии яичинков.

При маточных кровотечениях, не поддающихся лечению общепринятыми .консервативными методами, показана эффективность применения пистерос,копни с использованием лазерного луча. Метод обеспечивает стойкий гемостаз, малотравматлчан, повышает ас-античность и абластичность ¡вмешательства. 'Новая тактика диагностики ургентных гинекологических заболеваний дала возможность производить органсо!Храняющие операции, чем способствовала сохранению репродуктивной функции больных в детородном возрасте.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты ¡исследования и основные рекомендации, выте-

каюшие из них, используются при обучении студентов, субординаторов, иностранных стажеров и .клинических ординаторов Есрван-ското гос. мед. института, а также слушателей института усовер-ш с н ст-воз ан ия враче й.

Разработанный -алгоритм обследования и новые принципы лечения больных внедрен в практическую деятельность научно-исследовательского центра охраны .здоровья матери и ребенка Республики Ар'.мения, 'республиканского акушеро-гинекологического учебно-научно-лечебного комплекса МЗ Республики Армения, городских клинических родильных дтгаз А"? 1, 2, 3, 4, родвд,ма «Малз-ти,я», 'клинической больницы '«Эребуни» и некоторые крупных региональных родсоопС'Могатгльньи учреждений и диагностических служб. Экспресс-способы .прогнозирования воспалительных осложнений послеоперационных ра,н, определения ОЦК, гомзтокрлта >■-эритроцитов при острых кровотечениях успешно применяются в институте физиологии Сибирского отделения АМН РФ.

Полученные данные использованы в системе -организации медицинской помощи при проблеме «Диагностика и неотложная помощь при ургентных гинекологических заболеваниях» з 6 социально-экономических региональных специализированных диагностических гинекологических службах Армении. Результаты работы включены .в пяти методических рекомендациях Министерства здра-в-оохарнеиня Армении.

В акушеро-пшеко-логическую практику внедрены способы гинекологических операций при гистероскопии (приоритетная справка 4933192/14), диагностики заболевания -яичников (приоритетная справка 4934319-1/!4), лечения ювенильных -маточных кровотечении (приоритетная справка 4941928/114) и эктопической беременности (.приоритетная -справка 4954733/14), а также десять рационализаторских предложении -по диагностике, лечению больных ургентны-м и ги не ко логич ее к и ми з а болен анн-я-мн.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на обществах акуш-еро-в-гннекологов, хирургов Республики Армения (1988, -1989, 1990), на Международном симпозиуме «Медицинские аспекты землетрясения Армении» (Ереван, 1990 г.), на VI Всеевропейском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1991 г.), на XXIV конгрессе польской ассоциации акушеров-гинекологов (Краков, 1991 г.), на III конгрессе акушеров-гинекологов Прибалтийских-республик .(Тарту, 1991 г.), на первом научно-практическом-съезде медиков Армении (Ереван, 1991 г.), на семинарах для -врачей акушеров-гинекологов Армении и на выездных семинарах в социально-экономических регионах республик.';.

Обсуждение дисерташш состоялось на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного и ПСС факультетов Ер.МИ, Ереванского гос. мед. -института усовершенствования врачей. .республиканского научно-исследовательского центра -но охране здоровья .матери и ребенка и республиканского акушерско-ги-пеколо-гического учебно-научно-лечебного ¡комплкеоа МЗ Армении,

а также на апробационной .комиссии н Ученом Совете .Р-ссоийокогс научно-исследовательского центра перипатологаи, акушерства ... л гинекологии МЗ РФ. . , г

Публикации. По теме диссертации опубликовано ,.27; старей, I том числе пять методических ревдмендаций. ,..

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,, , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. При атипическом -и стертом клиническом течении ургентны: гинекологических заболеваний обязательными являются введенш в .комплекс .клинико-эхосшпичесгаго обследования эндосшпиче ских ¡методой, -а именно: лапароскопии и гистероскопии.

2. Лапароскопия является методом выбора диагностики и ле чения при атипическом и стертом клиническом течении ургентны: гинекологических заболеваний, позволяющих правильно поставит) диагноз у 96,5% больных и произвести орпансохраняющие щадя щие операции ¡в 64% случаев. • •. ;;

3. Длительная и неэффективная терапия рецидивирующих ма точных кровотечений является показанном к применению пиртро скопни, позволяющей установить тонный диагноз в 98,6% случаев использование лазерного облучения повышает результативности лечения до 95%. ."

4. Эхография в диагностике позводнла в ряде случаев (4%) пр] апоплексии яичников и ретенционны.х кистах отказаться от неон равданных оперативных вмешательств и рекомендовать ■ коноер в а тивную тактику. • ;

5. В результате разработки алгоритма обследования опреде лен удельный вес и последовательность применения 'клинически), параклинических, эхографнческих <н эндоскопических методов пр; обследовании больных, что позволило повысить точность диагнос тикн ургентных состояний до-97.%.

6. Применение доступных, высокоашформативных зкюпресс способов оценки степени крово,потери и течения раневого, пронес са, основанных на методе импеидансометрии, позволило своевре мешю поставить диагнозн в 83,3% случаев предотвратить «сложи е ния, сэкономив при этом в среднем ¡15,2 койкочдней на каждог больного. ...

7. Применение в ургеитной гинекологии новых высокоэффек тавных шовных материалов фирмы «ЕШсоп» и медицинской плен ки «Д и плен» способост.воеало уменьшению поелеоиерациояны, осложнений на 80%, снижению средних сроков пребывания боль ных в стационаре в 1,5 раза и стоимости лечения на 44%.

8. Разработанный алгоритм об,с.леДо1вания и лечения ургеш ных гинекологических заболеваний, .включающий новые принцип] ведения больны« позволил в 4 раза повысить частоту,органсохрг няющих операций, в 2 раза уменьшить послеоперационные.оело® 8

нения и ладностью исключить летальные исходы у iainro.ro контингента 'больных. Стоимость пребывания -больной на конке снижена в среднем на 44%.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 323 страницах машинописи, содержит 52 рисунка, 30 т-абянд и 2 фотографин. Указатель литературы содержит 364 источника (190 на русском языке и 174 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач по выработанному алгоритму были обследованы и получили лечение 3475 больных с ургонтными гинекологическим;! заболеваниями (схема). У 175 больных отмечались четкие клинические проявления картины острого живота. Общеклиническнми методами этим больным удалось поставить правильный диагноз и приступить к лечению. В зависимости от объема и характера обследования остальные 3300 больных были разделены на основную н контрольную группы.

Больные основной группы (3000 женщин), помимо необходимого общеклинического обследования, были подвергнуты УЗИ. У 200 больных из основной группы со стертой симптоматикой и атипическим течением заболевания произведена лапароскопия, а у 200 'Женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями неясного генеза — гистероскопия.

В работе использованы: общеклнннческое, гинекологическое обследование, дополнительные и специальные методы исследования: пункция брюшной полости через задний свод влагалища — 404, биологическая сперматозоурическая реакция Галлн-Майниии— 197, серологические реакции на беременность — 1013 определений, гистологическое исследование соскоба эндометрия — 399, ¡рентгенологические методы исследования — 25 больных, ультразвуковое исследование органов малого таза — 3825, диагностическая ¡и оперативная лапаросшпия — 200, гистероскопия — 200. Методом нм-пендансометрии нами разработаны способы определения ОЦК н ее компонентов при острой кровопотере — 595 определений, а также прогнозирование воспалительных осложнений — 576 определений.

Статистическая обработка полученных данных проведена па персональном компьютере 160 eps IBM/Epson mode with NLQ по специально .разработанной для медицинских исследований программе «Epi Info, Version 3. Distributer by< USD, Incorporated, вычисляющим средние значения и критерий Student's с использованием t-теста для определения степени достоверное га. Достовер-

Схема

АЛГОРИТМ Обследования ургентных гинекологических больных и его результаты

Всего 3475 ¡

I. Эктопическая беременность; II. ГВО ПМ; III. Острое нарушение кровоснабжения кист и кистсм; IV. Миома матки с острым нарушением кровоснабжения; V. Апоплексия яичника. VI. Пс львиоперитонит и другие; VIII. Гиперплазия эндометрия; VIII. Полипы слизистой тела и шейки матки; IX. Суб-мукозная миома матки; X. Рак эндометрия IA ст.

ность различия между средними значениями признаков выявлялась для уровней значимости 0,05; 0,01; 0,001. Корреляциоашый анализ проведен по методике Persia.

Обследование, лечение и наблюдение за больными проводилось в республиканском клиническом роддоме хМлнздрава Армении. Часть клиннко-лабораторных исследований произведена в республиканском научно-пропзводствешго'.м объединении «Диагностика» МЗ Армении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

УРГЕНТНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Диагностика эктопической беременности. Как показывает ана-хиз полученных данных, в структуре ургентных гинекологических итбоасвании первое место занимает эктопическая беременность (ЭБ) — 820 (41,9%) из 1953 срочно оперированных больных. Из И75 больных 2193 (63,1%) поступили с подозрением на ЭБ.

Результаты общеклнипческих и лабораторных методов иссле-ювания при подозрении на ,ЭБ позволили установить, что у 65 (2,9%) из 2193 больных имела место характерная клиническая кар-'ина прервавшейся ЭБ с массивны,м кровотечением. Клиническая сартнна заболевания у этих больных была настолько характерной (частый пульс, низкое артериальное давление, холодный пот, блед-гость кожи, акроцианоз), что не возникло-.необходимости в нроведе-шн дополнительных методов исследования. Правильный диагноз у ¡сех этих больных был поставлен в первые 30 «минут, и они срочно ¡одверплнсь операции. У 67 (3,1%) из остальных 2128 больных с ¡сцозрснием ,на ЭБ диагноз был установлен при помощи клшшко-мбораторных методов. Таким образом, правильный диагноз при [р,вменении только клинико-лабораторных методов был- поставлен ■ 132 (19,2%) больных. Остальные 2061 больных с подозрением на )Б подверглись эхографн-ческо-му 'исследованию. У одной трети юльных с ЭБ отсутствовала классическая триада симптомов (,на-нчие болей внизу живота, кровянистые выделения из половых пу~ ей, задержка месячных), объективно не определялось образование в области придатков.

Анализ полученных эхографических данных позволил выде-:ить тр'л группы признаков, встречающихся при ЭБ.

1. Абсолютные ультразвуковые признаки (23,1% больных) — онаруживалось эктопически расположенное плодное яйцо и плод, предел-ялась его сердечная деятельность и двигательная актив-ость. Точность диагностики при наличии этих признаков — 98%.

2. Наиболее вероятные признаки — матка несколько увеличе-а в размерах (90,6%), около матки небольшое ясистозное образо-ание (плодное яйцо), »круженное характерным эхопозптивньш

венчиком ветвистого хориона (73,2%), свободная жидкость lie только в позади,маточном пространстве, но. и в верхигбоковых отделах живота (76,8%). Даже при очень небольшом ее количестве в позадиматочной жидкости .нередко выявляются отдельные аморфные эхос.иг;налы (сгустки крови). Свободная жидкость часто сочетается с наличием возле матки плотного с нечеткими контурами образования с гетерогенной структурой. Точность диагностики ЭБ при наличии этих признаков ■— 62%.

3. Возможные признаки — -матка увеличена в размерах, позади нее — свободная жидкость, не содержащая каких-либо дополнительных эпоетруктур. В зоне расположения придатков выявляется образование с нечеткими или неровными контурами (98,3%). Точность диагностики ЭБ при этом по нашим данным составляет 18%.

Наряду с отмеченными эхогр-афическимш основными признаками, обязательным при ЭБ являлось наличие одного или нескольких дополнительных признаков: увеличение матки, несколько утолщенный, рыхлый, готовый к приему пэддного яйца, эндометрий, наличие «ложного» плодного -яйца, свободная жидкость в позади-маточном просгарнстве. Согласно нашим данным, большую роль в постановке правильного диагноза имеет динамическое эхографи-ческое исследование.

Доказано, что многократное УЗИ в динамике в 3 раза инфор-магшзнес однократного и в 4 раза повышает точность диагностики. У 1315 (63,8%) из 2061 пациентки с помощью УЗИ удалось исключить ЭБ. Динамическое -наблюдение дало возможонсть диагностировать ЭБ в 6Ы (74,5%) случаях из 8:20, что позволяет считать УЗИ ценным диагностическим методом обследования больных с подозрением на указанную патологию и рекомендовать его применение в практике. В остальных 135 (6,6%) случаях .из 2061 диагноз Э.Б не удалссь установить эхссрафическн, и эти бальные подверглись лапароскопии.

Диагностические трудности УЗИ при ЭБ в основном были обусловлены прерыванием ЭБ по типу- трубного аборта, с незначительными органическими изменениями в трубе и малым количество,м свободной 'крови в брюшной полости (от 80 до 100 мл) 77 (9,4%) больным окончательный диагноз ЭБ был поставлен при помощн лапароскопии.

Таким образом, на основании полученных данных можно заключить, что УЗИ является скрншшг-методом при подозрении на ЭБ, позволяющим исключить ее у больных с нехарактерной картиной этой патологии и повысить точность диагностики при ее про-гр ее,си ру ющой фор м е.

Клннико-эхографическая диагностика острых воспалительныл заболеваний внутренних половых органов. Гпойно-воепалительньк образования придатков м.атки (ГВОПМ) в структуре ургентны> гинекологических заболеваний занимают второе место (520 и; 1953 оперированных — 26,5%). 12

Наиболее характерными ¡клш-шчсскнми проявлениями ГВОПМ являлись тазовые боли /475 (91,3%)/, фебрильная и гиперпнрети-ческая лихорадка /369 (70,6%,/, симптомы раздражения брюшины и общая интоксикация организма — озноб, тошнота, рвота, недомогание/293 (56,3>%)|/. У 37 (7,'1'%) больных отмечалось асимптом-ное течение патологического процесса. Каждая вторая больная указывала на острое начало заболевания. У 54 (11,9%) женщин возникновение заболевания было связано с абортами, внутрнма-точными диагностическими и лечебными вмешательствами. При клиническом исследовании правильный диагноз был поставлен в 241 (46,4%), лож неотрицательный — в 225 (43,3%), предположительный — в 54 (10,37а) случаях. Недостаточно высокая томность клинических методов исследования в диагностике ГВОПМ послужили показание,м для применения эхографии.

Исследование особенностей акустического строения ГВОПМ на большом материале (455 больных) позволило детализировать ранее полученные сведения и заключить, что при этом заболевании наиболее характерно /в 386 (84,8%) случаях),/ расположение образования сбоку и кзади от матки, что- обусловлено спаечным процессом. Эхо,графическое проявление указанной патологии в значительной степени зависит от характера .воспалительного процесса.

Для гнойных образовании мы установили следующие наиболее характерные эхопрпзнаки:

1) 1Кнстозная эхопозитивная внутренняя стрлчтра /400 (87,9%),/; ■ "

2) размытые контуры и наличие внутренних перегородок /373 (81,9% на бл юд е пи и /;

3) расположение образований кзади и сбоку от магки /385 (34,6%/;

4) нечеткие границы матки и слабая визуализация этих образований из-за вовлечения матки в воспалительный процесс (у каждой пятой больной);

5) тенденции к расслоению геморрагического содержимого при длительном, более часа, горизонтальном положении больных.

Применение У31-1 дало возможность поставить правильный диагноз в 362 (79,5%) случаях. У 342 (75,1%) больных удалось предположить прсперфорацнонную стадию этих образований и избежать осложнений. В коптролыюй группе эту стадию удалось диагностировать всего в 3 (4,6%) случаях.

При оперативном лечении у 362 (79,5%) больных с ГВОПМ эхографпчесыие и клинические диагнозы совпали, причем в 226 (49,7%) случаях установлен ппосальпинкс, в 37 (8,1%) — пиоаар, в 195 (42,9 %) ■— пносальпннкс с п,и о варом.

Диагностика перитонита. Как показали результаты наших исследований, диагностика перитонита была затруднительной из-за стертого и часто нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Все 75 больных поступили со вторич-

ным перитонитом, |Из коих у 51 (68%) перитонит связан с гинекологической, а у 24 .(32%) — с акушерской патологией. Большинство больных /58 (77,3%)/ поступило о .реактивной стадии заболевания, в состоянии сродней тяжести, а остальные /17 (22,2%/ •— в тяжелом состоянии токсической стадии.

Анализ э.шграмм больных с перитонитом показал отсутстваю достаточно (характерных признаков этой ¡патологии. Основными эхапризнаками перитонита являлись: отсутствие перистальтики кишечника, его вздутие, появление жидкости в отдельных его участках и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, .что при перитонитах эхография /позволила не только уточнить диагноз и стадию заболевания, но и в динамике наблюдать за эффективностью проводимых лечебных .мероприятий. Точность ультразвуковой диагностики довольно высокая и составляет 84,9!%.

Клинико-эхографическая диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников. >По -нашим данным, в структуре ургентных шнекодоснческих заболеваний опухоли .и опухолевидные образования яичников занимают третье место, частота их составляет 11,2% — 218 из 1953 больных. Исследования 99 (45,4%) больных с ретонцио,иными киста.ми (фолликулярные -и лютеиновые) показали, что .почти ¡у каждой третьей больной /29 (29,3%)/ при клиническом обследовании природа этих кист не была установлена. Клинический диагноз оказался ложно отрицательным у 21 (21,2%) больной, ложнаполож'ительны.м — у 12 (12,1'%). Ретенцпоиные кисты с острым нарушением кровоснабжения ошибочно были "приняты нами за эктопическую беременность, пеевдоапнеидикулярпую форму апоплексии яичников, кистому яичника и пиовар. Точность диагностики составила 66,7% (66 больных). 16 больных были опери,разаны в течение одного часа после поступления. Остальные 83 больные подверглись эхо-графическому исследованию для подтверждения клинического диагноза и выяснения природы ретсн-ционных кист.

•Несмотря на наличие своеобразных акустических признаков, кисты яичников трудно отличимы от .однокамерных кис гом, а в ряде случаев — от дегенеративно измененных мноматозаых узлов.

В результате наших исследований выявлен ряд характерных признаков ретепцнонпых кист с острым нарушенном кровоснабжения:

1) небольшие размеры образования — 6 см в диаметре и меньше;

2) полностью однородная анэхогенная структура;

3) пс'вьмцепная звукопроводимость образования;

4) нечеткие и неровные контуры;

5) ,поя!В.ление двойного контура;

■ 6) /выраженная болезненность выявленного образования;

7) наличие свободной жидкости в малом тазу.

У большинства больных ./76 .(91,2%),/ обязательным охопризна-

ком при остром нарушении кровоснабжения рстеициопных кпст являются. вы,ражонно утолщенные ,с тонки кисти вплоть до появления двойного контура, указывающего на стек се капсулы и наличие свободной жидкости в малом тазу.

■При разрыве кисты объемное образование в области яичника на высоте болевого синдрома нами не было обнаружено. Однако в полости малого таза выявлялось умеренное количество однородно» свободно.» жидкости, в которой определялось образование неправильной формы средней эхоге-нностм, что расценивалось iva.Mii как разрыв капсулы яичника. Предполагаемый диагноз полностью подтвердился на операции. Сопоставление данных клинического обследования с результатами оперативного лечения показало, что клинически перекрлт ножки гнеты или разрыв се капсулы не был обнаружен в 32 (32,3%) наблюдениях. Точность диагностики при эхографии па 26,8% выше, чем при клиническом обследовании.

В структуре ургентных гинекологических заболеваний, возникших па почве острого нарушения кровоснабжения опухолевидных образований и опухолей ясчникоз, согласно пэшчм данным, зрелые тератомы занимают одно из первых мест /55 (25,2%)/. По клиническим .проявлениям зрелые тератомы практически не отличились от других доброкачественных опухолей яичников. При небольших размерах (.менее 7 см) до острого нарушения кровоснабжения 15 (27,3%) больных жалоб не имели. Боли внизу живота, нарушение менструальной функции наблюдались только у половины больных. При клиническом обследовании правильный диагноз был .поставлен .у 13 (23,6%) больных, ложноотрнпаетльный и лож-иоположитсльный — у 35 (63,6%), предположительный — у 7 (12,8%).

Эхографическсе исследование зрелой тератомы показало, что эхосигналы, получаемые при остром нарушении кровообращения, несмотря на их разнообразие, -можно сгруппировать. Наиболее характерным признаком зрелой тератомы являлось сочетание плотных и кпетозных компонентов с повышенной эхогепностыо, неровными контурами, с акустической тенью, которая находится в прямой зависимости от величины с-иухотн и характера содержимого. Нередко наблюдался эффект «поглощения» — наличие акустической тени -и расслоение внутреннего с.оцержамосо.

Проведенный нами анализ не выявил каких-либо \"орактерпыл эхографических признаков при наличии дегенеративных изменений в зрелой тератоме. Единственное, что- обращает на себя вшшание, это выраженная болезненность опухоли н наличие небольшого количества свобод,нон жидкости в малом тазу /44 (80,0%)/. Сопоставление .данных УЗ И с результатами клинического обследовании показало, что достоверность этого .метала почти в два раза выше. Благодаря УЗН ,имеет место снижение диагностических ошибок почти в 3,5 раза.

Клинический опыт показывает, что диагностика ктдометриоид-ных кист очень сложна, ввиду отсутствия специфических симпто-

мов, присущих данной патологам, л наличия спаечного ^процесса. Из 28 больных с острым нарушенном кровоснабжения или микро-парфорацией эндометрионаной кисты правильный клинический диагноз был установлен у 13 (46,4%), у остальных 15 (53,6%) был поставлен предположительный и .ложноотрицательнын диагноз. Ошибки ¡в основном допущены при дифференциации эндометриоид-ных кист от сактосальпинкса, зрелой тератомы и ретенционнон кисты яичника.

С целью уточнения диагноза 19 больных подверглись УЗИ. Диагностические затруднения в основном были обусловлены ми-кролерфорациен эндометрисидных кист и спаечным процессом. У 12 (63%) больных при лапаротомпи выявлена мнкроперфорация кист, обусловливающая клинические проявления острого живота Характерными эхопрнзнаками острого нарушения кровоснабжения эндометриоидньих кист в 15 (84,9%) наблюдениях являлись размытые, нечеткие внутренние и наружные контуры, утолщенные стен ки кист (до. 0,5 см) и появление «их двойного контура.

Внутреннее строение кист носило самый разнообразный характер, однако нам удалось выявить наиболее часто встречающий« тип эхографпческого изображения эндометриондных кист яични ков: наличие эхопозптнвнон мелкодисперсной взвеси внутри кисть при среднем уровне звукопроводимости и нечеткости внутреннн; контуров.

Основными признаками микропсрфорацип энщометрноидны; кнст являются проявления -разлражепия брюшины и отсутствш других видимых ее изменений.

При УЗИ правильный диагноз был поставлен в 12 (63,2%) ложноположительный — в 3 (15,7%), предположительный и лож ноотрицательный — в остальных 4 (21,1% случаях. Ложноотрн цательные результаты были обусловлены маленькими размерам.; кисты (до 3 см).

Кистома яичника. В .структуре опухолей и опухолевидных об разований яичников кистомы занимают третье место /38 (16,-1% и: 218 больных/.

При клиническом исследовании правильный диагноз был уста позлен у 22 (61,1%) из 36. В первые часы после поступления был] оперированы 6 (16,7%) больных. У 44 38,9%) кистомы яичнико с острым нарушением кровоснабжения были ошибочно припяп нами за маточные и другие \пр.идатшвые образования.

Основным.!! признаками мистомы яичника, как показало эхе графическое обследование больных, являются большие размеры е и часто наличие внутренних перегородок. Последние отмечены 20 (66,7%), причем во всех случаях для муциноаных кистом я.щ пиков их наличие обязательно. .

Кистомы яичников при нарушении питания характеризую.« высокой звукопроводимостью, нечеткими контурами. В 20 (66,6% случаях обнаружены серозные кистомы, в 7 (23,3%) — муцино; ныем в 3 (10%) — их сочетание. В 17 (56,7%) наблюдениях кистс 16

мы были многокамерными. Сопоставление результатов клинического и эхографического обследований 'выявило определенное преимущества последнего1.

Клинико-эхографическая диагностика миомы матки. Миомы матки редко требуют срочного оперативного лечения. Обычно это имеет место при дегенерации узла /155 (7,9%) из 1953 оперированных больных/. Как показали наши клинические наблюдения, неотложные состояния при м holm с маши часто протекают со стертой, нехарактерной •клинической картиной острого живота, обусловленной нарушенном кровоснабжения и дистрофическими изменениями в миоматозном узле /в 103 (66,5%) случаях/ и перекрутом ножки субсерозного узла /52 (33,5%)(/'.

Полученные данные свидетельствуют о том, что миома матки при клиническом обследовании была диагностирована в 118 (76,1'%) случаях из 155. Диагноз оказался ложнеотршп!ельным в 22 (14,1%), предположительным — в 15 (9,8%) случаях. Однако точность диагностики дегенеративных изменений в миоматозных узлах достаточно низкая /60 (33,7%)/. Б этой связи возникла необходимость ультразвукового метода исследования.

Эх'ографическое обсладооашге 127 больных с некрозом миома-тозного узла показало, что к наиболее характерным акустическим признакам этой патологии следует отнести увеличение размеров матки, особенно передне-заднего, деформацию контуров и появление в ней структур округлой или овальной формы, характеризующихся меньшей, по сравнению с миометрием, эхогенноегью.

Анализ полученных эхографических данных установил, чго нарушение питания миоматозных узлов редко влияет па акустические свойства. При отеке внутренняя структура узла становится более гетерогенной, эффект «поглощения» исчезает и вместо пего, как; правило, появляется эффект «усиления».

При некротических изменениях в миоме эхографмческая картина менялась еще существеннее. Внутри опухоли определялись отдельные эхопозитпвиые и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза. Звукопроводимость за ними возрастала. Эффект «усиления» при наличии указанных изменении наблюдался в 97 (76,4i%) случаях.

Выполненные исследования позволили также установить эхо-графические признаки субмукозных миоматезиых узлов п ннтра-муральпых узлов с центрнпетальным ростом. Их выявление основывалось на визуализации деформированного внутриматонпого М-эхо.

При эхогр.афическом обследовании правильный диагноз миомы матки был поставлен у 109 (85,$%) женщин. Точность зхографиче-ского диагноза дистрофических и дегенеративных изменений в узлах составила 79,6% и превышала таковую клинического па 10,9%.

Наш опыт показывает, что динамический 'контроль существенно повышает точность эходиагиостикн. Если при олночратнем обследовании состояние дегенеративно измененных узлов было пра-

2—762

вильно оценено у 79,6% больных, то при многократном — у 84,5%..

Таким -образом, эхография позволяет в подавляющем большинстве случаев не только диагностировать мио-му матки, но. и выявлять в ней дистрофические и дегенеративные изменения, определять наиболее рациональную тактику ведения больных с указанной патологией.

Клинико-эхографическая диагностика апоплексии яичников,

Нами обследованы 146 больных с апоплексией яичников. Общекли-ническимн методами только у 32 (21,9%) .больных удалось поставить правильный диагноз, причем 12 (8,2%) из них были оперированы в первые 30 минут после ¡поступления в стационар. Трудности постановки диагноза были обусловлены в основном стертой клинической картиной.

Результаты выполненных нами У,3И у -1:23 больных позволил;] выявить .важную роль эхографии в диагностике апоплексии яичников. Впервые нами ¡выделено несколько стадий в развитии данной патологии. Первая стадия — яичник несколько увеличен в размерах, форма его шарообразна, (внутренняя структура неоднородна, а паренхима неправильной формы с участками пониженной и повышенной эхогениости. Вторая стадия — яичник продолжает увеличиваться в раз-мерах, в нем появляются .разной величины неправильной формы жидкостные включения, содержащие мелкодисперсную взвесь (кровь). В дальнейшем процесс развивается в двух направлениях — происходит либо -разрыв капсулы кисты с истечением крови в брюшную полость, либо стабнлиза ц.ия размеров образования. В случаях, когда -не происходит разрыва яичника, тактика ведения больных была 'консервативной /12 (9,8%/. В течение 2—5 недель происходило постепенное уменьшение патологически измененного яичника ш нормализация его структуры и размеров.

При разрыве капсулы яичника в малом т,аз}', а при значительной кровопотере в брюшной полости появляется свободная жидкость. При массивной кровопотере ультразвуковая картина у 14 (11,4%) больных напоминала асцит. Яичник-имел несколько увеличенные размеры, неоднородную структуру и неровные контуры. В паренхиме яичника и на его периферии определялись отдельные небольших размеров участки 'повышенной эхогенности, представляющие сабой сгустки жров-и. Указанная эхокарт.ина не только позволила в большинстве случаев /94 (76,1'%)/ правильно поставить диагноз апоплексии яичника, но и в зависимости от характера выявленной патологии определить наиболее раниопальное ведение больных и избежать оперативного вмешательства /12 (9,8%) наблюдений/.

Таким образом, сравнение результатов клинических и эхографии ес-шх обследований у больных с ургентными гинекологическими заболеваниями -показало, что применение эхографии дало возможность повысить точность диагностики в среднем на 45—50%, а при отдельных патологиях, в частности при ЭБ — почти в 3,5 раза. 18

Результаты изучения возможностей эхографии при ургептных гинекологических заболеваниях позволили нам впервые описать и предложить характерные н даже патопгомон'нчиые чхопризнаки различных неотложных состояний и выработать рациональную тактику ведения Сольных: произвести оргаисохрапяющне операции, избежать таких осложнений, как разрыв гнойно-воспалитсль-иых образований и плодовместнлища, массивной кровопотери, а также, предотвратить перитонит при остром нарушении кровоснабжения опухолей яичников и матки.

Значение эндоскопических методов исследования в диагностике неотложных гинекологических заболеваний. Эндоскопическим методам обследования подверглись 400 больных с целыо уточнения диагноза в связи с неясной клинической картиной заболевания, отсутствием четкой симптоматики, характерной дли того или ¡иного патологического процесса в малом тазу и впутрнматочной патологии.

Лапароскопическое исследование произведено у 200 женщин. Ургентнымп показаниями для лапароскопии явились эктопическая беременность /135 (67,5%)/, ГВОПМ /26 (13%)/, опухоли: яичников с острым нарушением крозосиабження /17 (13,5%)/', множественная миома матки с некрозам одного из узлов /18 (9'%/, а поп л окон я яичников /4 (2%)./'. Анализ подученных результатов показал, что наиболее распространенной патологией, выявленной при лапароскопии, была ЭБ /77 (37,5%),/. Точность диагностики ЭБ при лапароскопии составила 94,8%, что на 20% выше по сравнению с клпни-ко-э.шскопическимн методами обследования. Благодаря ранней лапароскопии частота оргапсохраняющнх операций повысилась в 4 раза и составили 77,9%. Радикальной операции — удалению трубы, подверглись только 17 (22,1%) больных.

Воспалительные заболевания гениталий при лапароскопии установлены у 51 (25,5%) больной, у 15 (29,4%) из них обнаружен острый еальпннгсофорпт, у 4 (7,8%) — острый салышнгоофорит сочетался с польяионеритопптсм н у 32 (62,8%) — ГВОПМ.

Точность клинико-эхографической диагностики в этой группе больных составила 63,3%, а при применении лапароскопии —-95,3%.

Нами показаны большие возможности успешного эндоскопического лечения ГВОПМ. У 22 больных из 32 (68,7%) удалось при лапароскопии определить локализацию г.нопшгка и провести консервативное лечение: вскрытие абсцессов, промывание брюшной полости большими объемами антибиотиков с последующим дренированием. У 10 (31,3%) больных в связи с невозможностью определения расположения гнойного очага была произведена лапаро-томня, удаление придатков на стороне поражения.

Таким образом, из 51 больной радикальной операции по поводу воспалительных изменений гениталий подвергнуты 10 (19,6%). Остальным 41 (80,4%) удалось произвести лечение в условиях лапароскопии.

Доброкачественные опухоли яичников с острым нарушением кровоснабжения обнаружены у 25 (12,5%) больных. Точность диагностики до операции в этой группе больных составила 73%, а при лапароскопии — 96%. Раннее применение лапароскопии позволило произвести органсохраняющие операции у 16 (64,0%) больных данной группы.

■Полученные нами данные указывают на то, что к радикальной операции следует прибегать лишь в тех случаях, когда через 10— 15 минут после восстановления положения яичника кровоснабжение не нормализуется.

Миома матки с некрозом узла была обнаружена нами при лапароскопии у 18 (9%) обследованных бальных. До операции правильный диагноз был поставлен у Т2 (68,7%) больных, а при лапароскопии — у 17 (94,4!%). Все больные были олернров-аны в условиях лапаротомии, причем у 13.(72,2%) из них удалось провести консервативную миомэктомию с последующим дренированием брюшной полости. Осложнений после этих операций мы не наблюдали. Полученные нам,и результаты дают возмолхность рекомендовать новую тактику ведения данных больных, полагающей, что консервативная миомэктомия может быть предпринята более широко при некрозах миоматозного узла у 'молодых женщин с ранним применением антибактериальной терапии, перитонеально-го диализа, дренирования брюшной полости.

При лапароскопии нам удалось поставить правильный диагноз апоплексии яичников у всех 9 (100%) больных ¡и произвести органсохраняющие операции. Точность к.дшшш-эхографической диагностик!! в данной группе до применения лапароскопии составила 22,2'%.

Обращает .на себя ВШГМ ЗЛШлЗ тот факт, что, у 20 (10%) больных, подвергшихся лапароскопии по поводу ургентных гинекологических заболеваний, обнаружена экстрагенитальная патология: у 7 (3,5%) — перфоратинвый аппендицит, у 6 (3,0%) — перитонит на почве агшеплмцита, у 5 (2,5%) — периодическая болезнь, у 2 (1,0%) — почечная колика. Все эти больные «олучили целенаправлен,нос лечение.

Таким образом, лапароскопия является ценным методом, необходимым для комплексного обследования и лечения ургентных гинекологических больных. Следует рекомендовать раннее, в первые часы наблюдений, применение этого метода даже при нерезко выраженных симптомах острого живота. Разработанная тактика позволила не только поставить точный диагноз до развития выраженной (клинической симптоматики, но и избежать чревосечения /146 (73%) случаев/, и ограничиться щадящим оперативным лечением. Своевременная лапароскопия дала возможность начать р,анисе лечение и выполнять адекватный объем хирургической помощи в условиях лапароскопии у 91 (40,5%) больной ;и сократить продолжительность пребывания больной в стационаре в 1,5—2,0 раза. 20

Гистероскопия является одним из результативных и перспективных методов диагностики и лечения на современном этапе при внутриматочиой патологии. Гистероскопии были подвергнуты 200 больных, поступивших в клинику в экстренном порядке в связи с длительным маточным кровотечением. Данные влагалищного исследования также не позволили конкретизировать диагноз и лишь давали возможность высказать предположение о наличии внутри-маточнон патологии.

На основании УЗИ объемные образования удалось выявить у 56 (28%) больных, практически у всех женщин, у которых в дальнейшем были обнаружены субмукозная миома маткгл или полипы эндометрия. Олиако более точный диагноз не удалось поставить ни в одном случае.

Гиперплазия эндометрия была обнаружена прн гистероскопии у 139 больных. Все больные подверглись тотальному выскабливанию эндометрия с последующей гисгароскапглей. Гистологически в 127 (91,4%) случаях выявилась железисто,-кнетозная пшерплазия эндометрия, в 10 (7,2%) — атипическая гиперплазия, в 2 (1,4%) — рак эндометрия. Полученные данные позволяют нам считать гистологическое исследование обязательным при гистероскопии, что повышает точность диагностики до, 98,6%.

Полипы тела и шейки матки были обнаружены у 36 (18%) больных. Гистологическое исследование удаленных полипов тела матки во всех случаях /20 (100%)/подтвердило данные гистероскопии, как относительно действительности самих полипов, так и их характера: железистые, фиброзные, аденоматозные. Что касается полипов слизистой цервн.кального канала, то, по нашим данным, гистероскопия обнаруживала полипы и, точно определяя место их прикрепления, не позволяла подтвердить предполагаемую гистоло-п 1 ч ее кую х а р а кте риети к у.

Субмукозная миома матки обнаружена у 24 (12%) больных. В дальнейшем диагноз был подтвержден гистологически. Диагноз рака эндометрия был поставлен при гистологическом исследовании слизистой у 3 (1,5%) больных. Гистероскопия выявила его лишь у 1 женщины. У остальных 2 больных была ошибочно диагностирована гиперплазия эндометрия. Дальнейшее гистологическое исследование позволило поставить диагноз рака эндометрия 1-А стадии.

Ранние стадии рака эндометрия в условиях продолжающегося длительного кровотечения, по нашему мнению, диагностировать с помощью гистероскопии затруднительно. Основную роль в этой ситуации должно играть гистологическое исследованче эндометрия.

Таким образом, до гистероскопии результаты клинических и других методов исследования позволили поставить правильный диагноз внутриматочиой патологии у 137 (68,7%) больных. В условиях гистероскопии точность диагноза состав-ила 99%. У 180 (90%) из 200 больных с маточным кровотечением нам удалось провести оперативное лечение под контролем и с помощью гпсте-

роскопни: 127 (70,6%) — с гиперплазией эндометрия, 36 (20,0%) — с ¡полипами тела и шейки матки и 17 (9,4%) — с субмукозной миомой матки.

Из 127 больных с гиперплазией эндометрия у 80 (63%) было произведено тотальное раздельное диагностическое выскабливание под контролем гнете роскоши« и рекомендовано гормональное лечение на арок не менее 6 .месяцев. В остальных 47 (37%) случаях за раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия следовала коагуляция его базального слоя под контролем гистероскопии с помощью С02-лазера. В 20 .из 47 случаев (42,5%) указанную операцию проводили по разработанной нами методике. Сконструированный нами зонд, вводимы!! параллельно с гистероскопом, позволил преодолеть некоторые трудности, имеющиеся при применении С02-лазера, связанной с введением энергии ССЬ-лазера в полость .матчи и с возникновением большого количества дыма в процессе операции, а также опасности повреждения лазерного волокна. Кроме того, паша методика не требует предварительной, длительной гормональной подготовки больных. 'С целью уменьшения кровотечения и ускорения процесса коагуляиии в толщу шейки матки ввод,или 5 MÈ окентоцина. Среднее время 'процедуры при этом сокращалось с 62 до 43 минут (Р<0,05).

У 8 (22,2%) 'больных мы применили СОг-лазер для удаления полипов эндометрия и у 5 (20,8%) — субмукозиых миоматозных узлов.

Таким образам, гистероскопия является обязательным и достоверны,м .методом диагностики в сочетании с гистологическим исследованием при маточных кровотечениях, .не поддающихся другим методам лечения, что повышает не только точность диагностики, но и обладает высокой лечебной эффективностью.

Принципы лечении и профилактики осложнений послеоперационного периода ургентных гинекологических заболеваний. Как показывают наши исследования из 1953 больных, оперированных по поводу неотложных гинекологических заболеваний наиболее многочисленную группу /820 (41,9%)/ составили больные с ЭВ.

Основным видам лечения трубной беременности в настоящее время остается радикальный хирургический метод, при котором уделяется беременная труба. Ургент.ное лечение ЭБ нам,и осуществлялось комплексно. Необходимость проведения тех или иных мероприятий, а также их последовательность зависела о г характера заболевания.

Благодаря .своевременной и точной диагностике при помощи УЗИ и лапароскопии нам удалось у 158 (22,9%) больных основной группы прО'ИЗЕсмтп органсохраняющие операции, у 317 (46,1%) — избежать таких осложнений, как разрыв плодовместилища.

¡При выполнении органеохраняющих операций при трубной беременности в зависимости от места имплантации плодного яйца, выраженности и характера повреждения трубы, производили следующие оперативные вмешательства: 22

1) резекцию .пораженного участка маточной трубы с последующей салыпингонеостомщсй /57 (36,1%) больных/';

2) иссечение пораженного участка с наложением нстмико-истмпческого иди петмпко-ампулярпого анастомоза /28 (17,7% больных/;

3) сальшшготомшо селльпннгорафпей — трубное коса ре,но сечение /64 (40,5%) больных/;

4) сочстанные операции — пластика пораженной трубы и не-оето'мия другой /9 (5,7,%)- больных/.

После этих операций часто наблюдается механическая непроходимость, а также нарушение сократительной функции трубы и деформация слизистой обо.тачк.и, сопровождающееся бесплодием. С целью повышения эффективности лечения и восстановления детородно!! функции у 54 (34,-2%) больных применяли полиэтиленовые внутрптруопые катетеры, которые выводили наружу через переднюю стенку. Начиная с 4 дня после операции ежедневно в течение 10 дней через брюшное отверстие в катетер вводили смесь (30 мл), содержащую повокаин-зптнбиетик-протеолигнческис фер-мепты-глю.кохортикенды. После курса лечения катетео удаляли и производили гнстсрссальппнгсгр-афпю. У 38 (70,4% больных проходимость маточной трубы полностью была восстановлена, »по подтвердилось гистеросальпннгографиой через 6 месяцев. У 49 (33,6%) больных с апоплексией яичников произвели ушивание и коагуляцию линейного разрыва яичника. Резекция одного янчникл была предпринята в 76 (52,1'%) случаях, обоих япчннкоз •— в 9 (6,2%)). Когда разрыв яичника не и,мел места и под контролем УЗ И отмечалась стабилизация процесса и размеров образования, тактика ведения была консервативной — 12 (9,81%) больных.

У 70 (40,2%) больных основной группы с острым нарушением кровоснабжения опухолей или опухолевидных образований яичников на начальной стадии нарушения кровоснабжения \ далось произвести более щадящее вмешательство — резекцию янчничл. У 16 (9,2%) больных в условиях лапароскопии е помощью атравмати-ческ.пх щкппсв была восстановлена топография яичшкоз. После полного восстановления кровоснабжения осуществлялась продольная овариотомия н эт клеация опухолей с последу юшим у шива -плем яичника. При гистологическом исследовании некрогпзнрован-ных кистом яичников в 5 (13,9%) случаях были выявлены атнпнзм клеток и; признаки малисп-изацни. В связи с этим из соображении онкологической настороженности необходимо- во всех случаях некроза киетом проводить срочное гистологическое исслсдванне (учитывал возраст бальных — 45 лет, наличие нарушения менструальной функции), расширять об-ьем операции в пределах надвлага-лпшиоп ампутации матки.

При остром нарушении кровоснабжения миомы матки н кровотечениях в детородном возрасте у 39 (30,7%) больных основной группы и у 2 (13,3%) контрольной была произведена консервативная мпомэктомия, в 18 (11,6%) случаях — экстирпация матки (7

больных ,из контрольной группы), у остальных 98 (63,2%) боль-,, ных — надвлагалищная ампутация матки. (Консервативная миомэк-томия производилась в основном траноабдоминальным путем /20 (48,8%) больных/, влагалищным — у 4 1(9,®%) больных и с помощью гистероскопа — у 17 (41,5'%) бальных. При гистероскопии у 12 (70,6%) больных поделив,истые миоматозные узлы на тонкой ножке л на широком основании удалялись путем куско,вапия электроножницами с последующей конгуляцией кровоточащих участков. ,У 5 (29,4%) больных отделение миоматозных узлов осуществлялось с помощью СОг-лазера с последующим инструментальным удалением. С целыо снижения инфекционных осложнений при ампутации матки, и особенно культ,итов, мы использовали метод дренирования цервикального канала под матонно-мочевую складку, при необходимости производили обработку 1\% раствором диоксид ин а.

Вторую большую группу составили пациенты с гнойно-воспалительными образованиями придатков матки — 520 (26,6%) из 1953. 401 (88,1%) больную основной группы оперировали в прелер-форацноиной стадии, и только у 27 (5,9%) больныл показанием к экстренному чревосечению .явились разрыв пиосальпинкса, наличие пеяьвполеритопята /18 (3,9%) больных/ и перитонита /21 (4,6%)/. Из 51 больной, подвергшейся лапароскопии, у 41 (80,4%) удалось произвести вскрытие гнойника и дренирование лозадлма-ТОЧН01ГО пространства, и только, у 10 (19,6%) женщин пришлось прибегнуть к лапаротомии с последующей радикальной операцией. У 317 (69,7%) 'больных основной группы мы производили сочетан-ное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку и колыпотомическое отверстие с орошением 1 ¡% раствором диоксидина. Преимущество нашего, метода заключается, во-первых, в применении длоксидияа, который своим бактерио,статическим и антибактериальным действием превосходит почти все препараты этого типа, во-втерых, в обеспечении максимального орошении брюшной полости и создании условий для хорошего оттока.

Перитонит как ургентное заболевание имел место в 75 (3,8%) случаях.

Объем хирургического пособия зависел от тяжести и локализации процесса, возраста и состояния больной. Помимо антибактериального, дезинтокоикационного, корригирующего лечения в основной группе больных мы провели перитонеальиый диализ с помощью аппарата фирмы «Травевол» с катетерами «Тенкофа» с внутривенным введением 0,5% диоксидина в количестве 10 мл.

Указанное сочеташюс лечение позволило в 3 раза уменьшить количество антисептического раствора, достичь максимального орошения брюшной полости и в 2 раза уменьшить послеоперационные осложнения.

С целью повышения эффективности дезинтоксикации и патек-цнрования действия антибиотика при перитонитах мы применили ежедневную аутотрансфузию крови, облученной улътрафиолетовы-

ми лучами, из расчета 1 мл на 1 кг массы тела, с площадью облу^ чеиия 35 см2, со скоростью 18 мл,/мин. в течение 6 дней, с одновременным введением антибиотиков широкого спектра антеградным эндолимфатическим путем.

Динамическая непроходимость у больнььх, оперированных по неотложным показаниям, является более частым и грозным осложнением по сравнению с операциями, выполненными в плановом порядке. С профилактической целыо на второй день после операции мы проводили сеансы гипербарической оксигенации (30—50 мин.), усиливающие перистальтику кишечника, улучшающие кровоснабжение. Способ позволяет поганостью исключить развитие осложнений .з послеоперационном периоде.

Перитонит, шовная несостоятельность и другие гнойно-септические осложнения после гинекологических операций относятся к главны,м и непосредственным причинам летальных исходов, которые часто возникают в связи с несовершенствам шозных материалов.

В связи с этим поиски новых шовных материалов не теряют с в ос й а к т у а л ы ю с ти.

У 1617 больных основной группы мы применили следующие виды нового бактерицидного шовного матаирала фирмы «Этике,и* ФРГ:

1) плетеный полнэстериый, покрытый полибутилатом, рассасывающийся .шовный материал /439 (27,11%) случаев/;

2) плетеный викриловый, рассасывающийся, покрытый етеа-р а псом кальция шовный материал ,/4 05 (25,1%) случаев/;

3) нолиглактиновые монофпламентные, рассасывающиеся шов-сывающпйея шовный материал /439 (27,1% случаев/;

4) плетеные полндиокхаиоповые, покрытые полибутилатом, нити «Этншн» /394 (24,4%) случая/.

В контрольную группу вошло 336 больных, у которых при ур-гептпых операциях применяли отечественные шовные материалы (кетгут, лавсан, капрон, шелк).

Как показали наши наблюдения, у большинства больных при использовании шовного материала фирмы «ЕШсоп» поселопсра-цпонный период протекал гладко, лишь у 102 (6,3%) наблюдались осложнения: у 61 (3,8;%) больной — незначительная воспалительная реакция вокруг шовного материала, рщадив тромбофлебита нижних конечностей у 12 (0,7%), нагноение раны ¡1 расхождение швов наблюдались только у 25 (1,5%), у 4 (0,2%) — гнойный куль-тнт. В контрольной группе послеоперационные осложнения наблюдались почти в три раза чаще (65 больных — 19,3%), причем такие серьезные, как нагноение раны, расхождение швов, вторичное заживление и нагноение послеоперационных швов на передне!! брюшной стенке, лигатурные свищи, инфильтраты, гнойные куль-титы, пельвиоперито.шгт, перитонит и эвентерация.

Сравниетлышп анализ количества послеоперационных конко-дкей показал, что в контрольной группе (336) этот показатель в

бреднем составил 14,7±1,3 дня (Р<0,01), в основной группе — 9,8±0,б дня (Р<0,01).

Таким образом, применение рассасывающихся хирургических нитей нового типа позволило существенно снизить среднее пребывание больных в стационаре после операции. Это, по нашему мнению, обусловлено более быстрым заживлением опериованиых тканей и сниженном частоты послеоперационных осложнений.

¡Впервые нами в ургентнои гинекологии апробирована новая медицинская пленка «Диплен». У 25 больных с 'Пластическими операциями па трубах с целыо герметизации швов анастомозов, а также для пердотвращенпя спаечного процесса на поверхности швов наклеивалась полимерная пленка «Диплен», относящаяся к рассасывающимся имплантируемым полимерам. С профилактической гемест,этической целыо «Диплен» использовали у 12 больных при энуклеации миоматозных узлов. У 57 больных этой пленкой была заменена асептическая повязка. Как 'показали результаты наших и с,с ледов ант ш, медицинская пленка «Диплен» обладает асептическим действием, способствует быстрому заживлению раны первичны,м натяжением и, будучи прозрачной, обеспечивает контроль за се состоянием. «Диплен» — высокоекономичнсе средство, снижающее послеоперационные осложнения, сокращающее пребывание больных в стационаре в среднем на 3,1 ±0,4 дня, а также уменьшающее расход перевязочного материала почти в 4 раза. Пленка сохранялась нами на коже у 94,7% больных вплоть до снятия швов.

:В целях контроля за точением раневого процесса нами использован метод электроимнендансометрии у 120 больных, на основе которого-был разработан способ, позволяющий посредством измерения электрического сопротивления тканей -раны проследить за динамикой заживления. Из 70 (58,3%) больных, оперированных по поводу гнойных воспалительных заболеваний женских гениталий, у 34 (48,6%) динамика нмпенданса свидетельство,вала о начинающемся воспалительном процессе в ране.

Нами разработан новый способ определения объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее компонентов при неотложных гинекологических операциях. Обследовано 165 больных с различной гинекологической патологией, сопровождающейся острой кровоио-терей.

Венозная кровь в количестве 1 мл в соотношении 1:4 с глюги-цнром или цигроглюкофосфатом помещалась в ячейку датчика. Информация регистрировалась микроамперметром устройства в виде определенных числовых показателей в течение 1 минуты. Предложенный метод позволяет быстро и достоверно точно контролировать степень ¡кровоноторп и не только определить исходные показатели эритроцитов, гематокрита и ОЦК, но и следить за их динамикой в процессе лечения.

Нами разработан и впервые применен в клинике у 120 больных экспресс-способ определения щелочного резерва крови, позво-26

ляющнй за короткий промежуток времени осуществлять исследования с высокой точностью (98,2%).

Таким образом, полученные данные показывают реальную возможность внедрить метод импеиданса в ургентную гинекологию, что позволит не только достаточно точно определить степень кро-волотерн н щелочной резерв, но и следить за их динамико1Й как до, так и после операции.

Применение созерменных эндоскопических методов обследования, УЗИ и рационального лечения позволили нам в 1,2 раза уменьшить расходы на лечение.

Особое внимание обращает на себя экономическое преимущество лапароскопии перед другими методами обследования и лечения, особенно в случаях при предполагаемой внематочной беременности. Убедительны также данные об уменьшении времени установления окончательного диагноза при раз-вивающейся ЭБ (6,3±'1,7 против 256,7± 10,5 часов) и сокращение сроков пребывания на койке (2,7±0,3 суток вместо 8,9±2,1 суток). Все больные, оперированные .с использованием лапароскопии, вернулись к своей привычной деятельности в течение 10 дней, а больные, подвергшиеся л а-пар отомни, через 4 недели.

Впервые нами проведены исследования об экономической эффективности гистероскопии. В группе женщин, подвергшихся гистероскопии, сроки постанов1™ окончательного диагноза сократились в 4 раза, время оперативного вмешательства •— в 1,5 раза и послеоперационного выздоровления — почти в 2 рааз. Эти больные вернулись к нормальной трудовой деятельности через 7 дней, тогда как в контрольной группе через 20 дней. Как показали наши расчеты, в течение года экономическая выгода, полученная при эксплуатации лапароскопа и гистероскопа полностью покрыли их стоимость. В этой связи мы считаем целесообразным организацию в 6 социально-экономических зонах Армении региональных специализированных гинекологических диагностических служб.

Нами установлено, что применение новых методов обследования и рационального лечения больных в гинекологических стационарах позволяет снизить стоимость пребывания больной на койке в среднем на 44%.

Применение предлагаемых методов лечения гинекологических больных в родильных домах и акушерско-гинеко,логических отделениях шести региональных специализированных гинекологических лечебно-диагностических служб Армении, безусловно, даст существенный экономический эффект за счет сокращения основных расходов Па лечение и дополнительных расходов на перевозку бальньгх, оплату труда работников бригад скорой медицинской помощи, санавианию.

Представленные нами данные свидетельствуют о том, что своевременное рациональное обследование и лечение больных с ургентлой гинекологической патологией не только способствует повышению качества оказания медицинской помощи, но н имеет существенный экономический эффект. 27

выводы

.. ,1,, В структуре ургентных гинекологических заболеваний, подвергшихся оперативном у вмешательству, наибольший удельный вес составляют эктопическая беременность — 42% и гнойно-воспалительные образования придатков 'матки — 26,6%. Реже встречаются, опухоли, опухолевидные образования яичников (11,2%), миома, матки е острым нарушением кровоснабжения (7,9%), апоплексия яцчников (7,5%) и перитонит (3,8%).

2. Эхография является эффективным и безопасным методом, позволяющим в 1,5—2,0 риза уменьшить диагностические ошибки и избежать осложнений, в 2 раза сократить сроки предоперационного, обследования. В большинстве случаев (до 78%) сиособствус; постановке окончательного диагноза и является обязательным 'скрининг-методом в ургентной гинекологии.

3. Лапароскопия является незаменимым методом диагностики при стертых формах ургентных гинекологических заболеваний и в дополнение .к эхографии повышает точность диагностики до 96,5%. В 10% случаев была выявлена неотложная экстра,ганиталь-ная патология.

4. При ургентных гинекологических заболеваниях со стерто!'! ^клинической картиной раннее применение лапароскопии с диагностической целью позволяет избежать чревосечения в 73% случаев и произвести оперативное вмешательство у 34% больных, в подавляющем большинстве случаев орлансохраняющего характера.

. , , 5. .Гистероскопия позволила у 98,6% больных поставить пра-' вильньщ. диагноз внутриматочной патологии. В сочетании с гистологическим. исследованием еоекоба эндометрия точность диагностики .возрастает практически до 100%. Наиболее частой внутриматочной патологией является гиперплазия эндометрия (69,5%), полипы слизистой тела и шейки матки составляют 18%, субмукозные ' мйомы — 12%, рак эндометрия — у 1,5% больных. ' 6. С помощью гистероскопии возможно успешное проведение оперативного лечения у 92% ботьных с рецидивирующими маточными кровотечениями. Лазерное облучение под контролем гистероскопа' при рецидивирующих маточных кровотечениях, не поддающихся другим методам терапии, повышает эффективность лечения " до 98%, :

7. Алгоритм обследования ургентных гинекологических заболеваний, заключающийся в последовательном и комплексном применении клинических, эхографичесюих и эндоскопических методов, обладает высокой диагностичеакой эффективностью (94%), повышает частоту органсохраияющих операций в 4 раза.

'8. Современным и новым для ургентной гинекологии является метод импен'дансометрии, позволяющий в 83% случаев предупредить развитие^ гнойных осложнений и с высокой степенью доетовер-' ности' (98%) определить степень кравопотери и щелочные резервы ' крови. ' ,

28 ...

9. Новые принципы ведения .больных (эндолимфатическое введение лекарственных веществ, аутотрансфуаия УФ-облученнон крови, гипербарическая окситенация, эндоцервикальн'ое дренирование) 'в 2 раза снижают процент осложнений и летальность, в 2,5 раза —

экономические затраты.

10. Новые шовные материалы фирмы «ЕШсоп» н медицинская 'пленка «Днплен» являются высокоэффективными и экономическими средствами в ургентной гинекологии, способствующими улучшению течения послеоперационного периода, снижению в 1,5 раза средних срсжов пребывания в стационаре и стоимости лечения на 44°/о.

11. Создание в ряде регионов республики 'специализированных гинекологических служб способствовало существенному снижению различных осложнений и летальных исходов, уменьшению экономических затрат.

Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения

1. Все больные с ургентными гинекологическими заболеваниями подлежат обследованию по разработанному алгоритму, суть которого состоит в последовательном применении общеклинических, параклинических методов исследования и эхографии, при атипическом течении заболевания дополнить обследование лапа' р оскопи ей, а рецидивирующих маточных кровотечениях —'гистероскопией.

2. Лапароскопия является обязательным методом диагностики при стертых формах урге.нтных гинекологических заболеваний, которая своей информативностью и достоверностью (точность 97%) превосходит все остальные диагностические методы, уступая лишь пробному чревосечению.

3. Применение динамического эхо,графического исследования при апоплексии яичников и нарушении питания ретенционнык кист позволяет отказаться от неоправданных оперативных вме/ша-телвств и вести консервативную тактику.

4. Гистероскопия показана всем пациентам с рецидивирующими маточными кровотечениями, не поддающимся другим методам лечения, что позволяет в 99% случаях диагностировать внутрима-то'чную .патологию, а в 92% случаях проводить целенаправленное лечение.

5. 'В послеоперационном периоде у больных с ургентными ги-не ко логически ми заболеваниями необходимо интенсивное и патогенетически обоснованное лечение: антеградное эндолимфатическое введение лекарственных веществ (скорость инфузии 0,5—1,0 мл. количество 10 мл), лутотра.нсфузия УФ-облученной крови в течение 6 дней (скорость облучения 18 мл./мин, площадь 35 см2), профилактическая гипербарическая оксигенация со- 2 дня после операции (длительность сеанса 35—40 ,мим.), перитонеальный диализ

с применением 0,5—1,0% диоксидина, дренирование цервикалыю-го канала. Указанный комплекс лечения позволит дважды уменьшить послеоперационные осложнения, включая летальные исходы.

6. 'Метод импенданеометрии с применением специального устройства «Тигран-Д» является доступным экспресс -.методом для оценки степени острой юровопотери, течения раневого процесса и позволяет предположить гнойно^воепалительные осложнения задолго до их клинических проявлений.

7. ©виду большой лечебной ,и экономической эффективности новых шовных материалов фирмы «ЕИнсоп» и медицинской пленки «Диплен» рекомендуем организовать их серийное производство-

8. Внедрение комплексного обследования и современных методов терапии, организация специализированных гинекологических служб в 6 с'01ц:иальцо-экономнчес!ких регионах республики позволили на 50% уменьшить диагностические ошибки при ургент-ных гинекологических заболеваниях, тем самым, имея несомненное социальное значение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение ультразвукового сканирования, гистероскопии и лапароскопии в гинекологии: Методич. рекомендации.—Ереван.— 1989.—20 с. (соавт. Г. Г. Окоев, Г. А. Бегларян).

2. Диагностика, хирургическое лечение больных воспалительными образованиями придатков матки и реабилитации после операции: Методич. рекомендации:— Еревдн.—1990.—15 с. (соавт. Г. А. Бегларян).

3. Значение эхографии и эндоскопических методов исследования для определения рациональной тактики лечения больных с ургентными заболеваниями внутренних женских половых органов: Методич. рекомендации.— Ереван.—1990.—20 с.

4. Антабиотикотерапия в гинекологии: Методич. рекомендации.— Ераван.—4 990.—46 с. (соавт. Г. А. Бегларян, 1. 1". Окоев).

5. Оценка течения раневого процесса у оперированных больных при гнойно-воспалительных образованиях придатков матки // Клинич. и эксперим. медицина.— Ереавн.—4991.—№ о.—С. 24.— 28 (соавт. А. П. Арутюнян).

6. ¡Роль лапароскопии в диагностике внематочной беременности // К'Линич. и эксперим. медицина.— Ереван.—1991,—№ 1.— С. 58—61.

7. 'Современное консервативное лечение трубной беременности // Клинич. и эксперим. медицина.— Ереван.—1991.—№ 2.— С. 16—20 (содвт. Г. С. Авакян).

■8. Значение УЗИ в диагностике внематочной беременности /; Юбилейная научи, сессия, посвящ. 60-летию основания мед. ин-та (69 сессия): Тез. докл.— Ереван.—Ф99.1.—I С. 130.

9. Значение эндоскопических методов в ургентной гинеколо-

гии ,// Юбилейная научи, сессия, лосвящ. бО-летию основания мед. нн-га (69 сессия): Тез. докл.— Ереван.—>1991.— С. 131.

10. Современные воззрения диагностики л лечения апоплексии яичников // Первый иаучло-практ. съезд медиков Армении: Тез. докл.— Ереван.—1991.— С. 4.

14. Роль гистероскопии при лечении маточных кровотечений // Первый научно-лракт. съезд медиков Армении: Тез. докл.— Ереван,—4991,— С. 6.

12. Значение эндоскопических методов в неотложной гинекологии // Первый нагучио-практ. съезд медиков Армении: Тез. докл.

— Ереван,—4991.—-С. 5.

13. Консервативные методы лечения при внематочной беременности // Первый научношракт. съезд медиков Армении: Тез. докл.

— Ереван.—1991.— С. 41 (соавт. Г. С. Авакян).

14. Каш опыт лечения апоплексии яичников (на армянском языке) // Арохчапаутюл.— Ереван.—4991.—№ 4.— С. 25—26.

15. Принципы организации неотложной помощи при внематочной беременности (на армянском языке) // Арохчапагтгон.— Ереван,—1991,—№ 4,— С. 23—25.

16. Оценка степени острой кровоиотери у больных с внутренним кровотечением методом импецдансометриц // Кровообращение.— 1991,—№ 4.— С. 11 — 13 (соавт. А. П. Хачатрян).

17. Стандарты догоспитального обследования беременных к женщин с гинекологической патологией: Методич. рекомендации.-— Ереван.—1991.—21 с. (соавт. К. Б. Акунц, М. Н. Вартанян, Г. С. Авакян, В. Р. Аколян).

18. Перспективы применения новых шовных материалов в ур-рентн-ой гинекологии // Акушерство и гинекология.—1991.—№ 11.— С. 53—55 (соавт. В. И. Кулаков).

19. Meternal Stress and pregnancy termination in Leninakan after the earthquake // Medical aspects of earthquake consequences in Armenia.— Verevan.—1990.— P. 55 (A. G. Оganesiaii, P. Ya. Kintraya).

20. The use of echography and endoscopy in urgent gynecology in women with psychoeinotional stress syndrome // Medical aspects of earthquake consequences in Armenia.— Verevan.—1990.—-P. 45-46.

21. Diagnosis of acute inflammatory processes of adnexa uteri in stressed women // Medical aspects of earthquake consequences in Armenia.— Verevan.—'1990.—- P. 46.

22. The use of contemporary research methods in gynecological patients with psychis trauma // Medical aspects of earthquake consequences in Armenia.— Verevan.—4990.— P. 48 (G. A. Beglarian).

23. New trends in treatment of progressive tubal pregnancy ¡1 Third Baltic conference on obstetrics and gynecology.— Tallinn-Tartu.—1991,— P. 36.

24. The significance of echography and Endoscopic methods of study in diagnosing and treatment in urgent gynecology (under

phsychberriotional stress syndrome) //Materiaiy naukowe . Na 24 krajowy kongres polskiego towarzystwa ginekologicznego z udzia-. lem Gosci Zagranicznych. Ginekologia polska organ polskiego towarzystwa ginecologicznego Supiement,— Poznan.—1991.—'P. 472.

25. Laparoscopic diagnosis and comparative evaluation of endometriosis as treated by danazol and LG-RG agonist // European1 association of gynaecologists and obstetricians 6-th meeting.— Moscow.—'1991,— P. 16 (A. F. Drampian).

26. The effect of postearthquake psychoemotional stress syndrome on clinical Course of urgent gynaecological diseases // European association of gynaecologists and obstetricians 6-th meeting.— Moscow.—4991,— P. 140.

27. Influence of Heliomagnetic activity on spontaneous abortions ,// European association of gynaecologists and obstetricians 6-th meeting.—Moscow.—1991.— P. 142 (G. S. Avakian).

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ лечения ювенильных маточных кровотечений. Изобретение .(Приоритетная оправка 4941928/14; соавт. Vi. А. Хачи-кя.н).

2. ¡Способ диагностики заболевания яичников. Изобретение (Приоритетная оправка 4934319</14).

3. Способ лечения эктопической беременности. Изобретение (Приоритетная справка 4954733/15; соавт. Г. С. Авакяк).

4. Gnoco6 гинекологических операций при гистероскопии. Изобретение (Приоритетная справка 4338192/14; соавт. А. Р. Ару-тюнян, Э. А. Арутюнян, Р. С. Баласанян).

5. Способ дренирования при гнойных заболевания i в гинекологии. Рационализаторское предложение (удостоверение 1).

6. Способ иммуяностимуллции при гинекологических перитонитах. Рационализаторское предложение (удостсверенне 2).

7. Тактика оперативного вмешательства при остром нарушении кровоснабжения киетомы яичника. Рационализаторское предложение (удостоверение 3).

8. Способ прогнозированяя воспалительных осложнений раны. Рационализаторское предложение (удостоверение 288).

9. Способ профилактики динамической непроходимости в пос-лео'пер.а,ц,ионнам периоде в ургентной гинекологии. Рационализаторское предложение (удостоверение 4).

10. Способ восстановления репродуктивной функции женщин при трубной беерменности. Рационализаторское предложение (удостоверение 5).

Id. Способ дренирования при надвлягалшцной ампутации матки по поводу некроза миомы матки. Рационализаторское предложение (удостоверение 6). 32

12. Экспресс-способ определения объема, циркулирующей крови (ОЦК), гемагокрнта и эритроцитов при острых кровотечениях.' Рационализаторское предложение (удостоверение 275).

13. Способ применения .контрдренажей с использованием джж-сидина при гнойных тубоовариальных образованиях. Рационализаторское предложение (удостоверение 7). ,,

14. Перитонеальпый диализ с внутривенным применением дио'ксидипа при гинекологических перитонитам. Рационалнзагор-ское предложение (удостоверение 8).