Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реабилитация репродуктивного здоровья после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний у женщин-военнослужащих

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН - ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

(14.00.01 - Акушерства и гинекология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003169335

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов и 25 Центрального военного клинического госпиталя Ракетных войск стратегического назначения

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии РУДН,

зав гинекологическим отделением ЦКБ РАН,

доктор медицинских наук Духин Армен Олегович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского 1 осу дарственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор

Руководитель инновационным отделением малоинвазивных технологий ГУ Научного центра акушере гва, гинекологии и перинатологии РАМН, Саркисов

доктор медицинских наук, профессор Сергей Эдуардович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава

Защита диссертации состоится « / ' » {МОКлР 2008г. в /1 часов на заседании совета Д 212.203 01 при Российском университете дружбы народов по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо - Маклая, д 6)

Автореферат разослан « 2008г

Каппушева Лаура Магомедовна

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Современная структура Вооруженных сил РФ характеризуется более широким привлечением (до 16% от общей численности военнослужащих) женщин (в основном репродуктивного возраста), что ставит перед воошо-медицинской службой ряд новых проблем, которые определяются особенностями организации и оказания всех видов специализированной медицинской помощи

После введения в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» (1993) медицинскую, в тч и акушерско-гинекологическую помощь требуется оказывать значительно большему числу женщин Переход Вооруженных сил на контрактную основу требует новых подходов к оказанию акушерско-гинекологической помощи, ее улучшению и выходу на современный уровень медицины В первую очередь это относится к одному из важнейших ее видов -ур! ентной помощи »

Гинекологическая помощь женщинам - военнослужащим состоит из мероприятий, направленных на профилактику гинекологических заболеваний, раннюю диагностику, лечение выявленной патологии и восстановление репродуктивного здоровья в дальнейшем

Однако в настоящее время многие вопросы организации медицинской помощи в ВС РФ остаются нерешенными В руководящих документах Министерства обороны РФ (Приказ МО РФ №315 01 22 09 95) не нашла отражения программа I инекологического обследования женщин при приеме их на военную службу и в процессе ее прохождения, а также реабилитация после различных гинекологических заболеваний

Одной из главных задач «Программы развития акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах РФ» является «повышение

качества и эффективности лечебно-диагностической помощи на основе

\

ч 1

улучшения профилактических мероприятий, разработки и внедрения современных лабораторно-диагносгических методов»

Таким образом, разработка специальной программы оказания неотложной помощи и реабилитационных мероприятий, направленной на скорейшее выздоровление и сохранение репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих, имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение

Цель исследования: улучши ib репродуктивное здоровье женщин-военнослужащих после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин после эндоскопического лечения острых гинекологических заболевании (грубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника)

2. Обосновать необходимость использования циклических общих тепловых воздействий в комплексной реабилитации пациенток после эндоскопическою лечения острых гинекологических заболеваний

3. Охарактеризовать адаитационно-гомсостатические реакции организма ггщненток после эндоскопического лечения острых г инскологическкх заболеваний в ответ на общие тепловые воздействия

4. Оптимизировать и внедрить в практику протоколы реабилитации женщин после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний (с использованием высокотехнологичных физиотерапевтических мероприятий), направленные fia нрофилакшку рецидивов и улучшение репродуктивного здоровья.

Научная новизна.

На основании установления патогенеза основных нарушений здоровья и качества жизни с использованием клинико-анамнестических, радиоиммунологических, микробиолошческих, морфологических, ультразвуковых исследований, усовершенствованы стандарты реабилитации пациенток после эндоскопического лечения острых гинеколо1ических заболеваний, направленные на улучшение репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих

Практическая значимость.

В свете реализации «Программы развития акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах РФ» были проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов лечения оарых [ичекоаогических заболеваний и послеоперационной реабилитации женщин-военнослужащих

Впервые на основании внедрения в комплекс реабилитационных мероприятий высокотехнологичных физиотерапевтических методов лечения (общетепловые воздействия-) оптимизирована лечебная тактика у данной категории больных.

Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих после эндоскопического лечения гинекологических заболеваний позволила предложить и внедрить в практику стандарты реабилитационных программ, способствующих более быстрому восстановлению, сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, отвечает требованиям государственной демографической политики

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций

с>

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и лечения больных с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, внедрена в практику гинекологического отделения 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинеколо! ии с курсом иеринатологии РУДН.

Апробация работы.

Данная работа проведена в рамках: ословного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом иеринатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения ¡Московского мегаполиса и пути его улучшения п современных экологических и социально-экономических условиях»

Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании лечебно-праггической конференции сотрудников госпиталя РВСН, совмеоной научно-практической конференции стог рудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН. представлены гга Международном конгрессе ^Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (200*7) л II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (2008) По результатам проведенных исследований опубликованы 3 научные работы

Положения, выносимые на защиту

1. У пациенток с различными острыми гинекологическими заболеваниями (трубная бере"ценность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника), требующими неотложного хирург ическопо лечения, имеется ряд общих патогенетически значимых изменений гомеостаза, лежащих в основе нарушений репродуктивного здоровья

2. Пациентки, подвергнутые хирургическому лечению по поводу острых гинеколошческих заболеваний, имеют как общие, гак и характерные для каждого заболевания патогенетически значимые детерминанты усугубления нарушенного репродуктивного здоровья

3. Патогенетически обоснованная реабилитация с включением в

комплекс реабилитационных мероприятий высокотехнологичного физиотерапевтического лечения (общегепловыс воздействия) позволяет значительно улучшить состояние репродуктивною здоровья после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов Работа иллюстрирована 7 рисунками и 59 таблицами Указатель литературы включает 190 источников, из которых —163 на русском и - 27 на иностранный языках

Основное содержание работы.

Программа, материал к методы исследования.

Настоящая работа выполнена в 2005-2007 гг. на базе 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН и кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (зав кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, профессор В Е Радзинский)

Организационно-методический подход заключается в создании программы исследования, которая включала в себя несколько этапов.

На первом этапе осуществлялся подбор пациенток и распределение их по группам в зависимости от нозологической причины заболевания и от метода реабилитации Методом сплошиой выборки были обследованы 159

пациеиток Критерием отбора больных был репродуктивный возраст и наличие гинекологического заболевания (трубная беременность, перекрут ножки образов.ания яичника, апоплексия яичника, гнойное воспалительной образование органов малого таза), требующего экстренного хирурхического вмешательства

Все пациептки были распределены на контрольную и основную группы. Основную группу составили 104 пациентки, у которых комплекс нослеоперацио! той реабилитации был дополнен общими тепловыми воздействиями (ОГВ), которые моделировались с использованием термобарокамеры «ЗипБреага 9000» (США) В контрольную группу были включены 55 женщин, которым после оперативного лечения в комплекс реабилитационных мероприятий были включены традиционные физиогералевхические факторы Средний возраст больных на момент операции составил 22,3+3,4 года

В зависимости от характера нозологической формы заболевания пациентки основной группы были распределены на 4 группы

I I руппа - 36 пациенток, оперированных по поводу трубной беременности,

II группа - 24 пациентки после эндоскопической операции по поводу апоплексии 5тачника;

III группа - 22 пациентки после операции по поводу перекрута ножки образования яичника,

IV группа - 22 пациентки, оперированные по поводу гнойных воспалительных образований органов малого таза;

Среди пациенток с гнойными воспалительными образованиями орынов малого таза в большинс1ве наблюдений (у 12 больных) во время операции был диагностирован односторонний пиосальнинкс, у 8 - обострение хронического сальпингита, у 12 - гнойное тубоовариальное образование.

В группе и ациешок с перекрутом ножки образования яичника у 4 больных они представляли собой эндометриоидные кисты яичников, у 12 - зрелые

тератомы, у 2 - фолликулярные кисты яичника, у 2 - простые серозные цистаденомы, у 2 - муцинозные цистаденомы

Пациентки контрольной группы (п=55), которым проводилось традиционное физио!ерапевтическое лечение, также были разделены на подгруппы (18 пациенток с трубной беременностью, 14 - с апоплексией яичника, 12 - с перекрутом ножки образования яичника и 11 - с гнойными воспалительными образованиями ор1анов малого таза)

На втором этапе проводилось исследование приспособит сльиых физиологических и биохимических реакций организма у пациенток после неотложного хирур! ического лечения и проведения комплекса термобарофизических воздействий

Третий этап заключался в кчинико-стагистическом анализе эффективности проводимои комплексной терапии, в наблюдении в течение 2 лет после операции, разработке практических рекомендации и оценке репродуктивной хронологии

Все пациентки были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, паритету, гинекологической и соматической заболеваемости в соответствующих основных и контрольных фуппах Программа обследования предусматривала клинико-анамнестические, лабораторные (бактериоскопичес-кие, иммунологические, гормональные, биохимические, бактериологические, морфологические) исследования, оперативное лечение

С учетом клинико-анамнестическою, гормонального и биохимического профиля обследованных ургентных больных, в связи с имеющимися техническими возможнос1ями, с учетом новых физиотерапевтических методик нами была адаптирована к условиям 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН «модель» лечебно-реабилитационных мероприятий гинекологических больных после оперативного вмешательства, предложенная А О Духиным (2005) (рис 1)

Рис. 1.

Схема ведения пациенток после срочного оперативного лечения

В раннем послеоперационном _периоде_

1 Ранняя активизация; ЛФК; дыха1ельная гимнастика

2 традиционное лечение (инфузионная,

про гивовосиал ительная терапия)

3 Эубиогики

4 Иммунотерапия 5. Энзимотерапия 6 Физиотерапия

(термобарокам ера «5ип5ресЧга 9000»)

В позднем послеоперационном периоде

I. Микробиологическое исследование, исключение инфекционно! о агента, элиминация инфекта, восстановление нормобиоценоза влагалища

2 Гормональная конграцепция в течение 6 мес

3. Дополни 1ельный курс физиотерапевтических процедур пациенткам после операции по поводу ПО (через 1,5 мес )

Процедуры у пациенток основных групп (термобарокамера «5ип5рсс1га 9000») проводились с 1-х сугок после операции, в дневные часы, через день, общее число воздействий - 6. Необходимым условием при ормнизации тепловых процедур являлось обязательное повышение температуры «ядра» тела как минимум на 1°С и нахождение в этих условиях в течение примерно 10-12 мин Следующий режим тепловою воздействия - температура воздуха +45°С, влажность 95 %, скорость ветра 0-0,5 м/с при экспозиции 40-60 мин -полностью соответствовал требуемым условиям для абсолютною большинства больных, так как именно при этом режиме имеет место «включение» максимальных по интенсивности физиологических приспособительных реакций, направленных на поддержание температурного юмсосгаза, и развитие гипертермии 1-2-й степени (по классификации А Н. Ажаева, 1979) Это обеспечивало улучшение процессов репарации, микроциркуляции и подтверждалось результатами исследования изменений биохимических, антиоксидантных, иммунологических параметров

Пациенткам контрольных групп, которые получали физиотерапевтическое лечение с использованием обычных физиотерапевтических мероприятий (магнитотерапия), процедуры выполнялись ежедневно длительностью 10-22 мин количеством 10-12 сеансов

Система обследования больных, включала в себя изучение клинико-анамнестических данных с заполнением в индивидуальные карты-опросники, общеклиническое и гинекологическое обследования, лабораторные и инструментальные методы исследования (включая микробиологические, иммунологические, УЗИ)

Методом полнмеразной цепной реакции производилось исследование на урогенигальную инфекцию, в частности, на наличие возбудителей Chlamydia tiachomatis, Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealiticum, Neisseria Gonorrhacae, Herpes Simplex virus Type 1 и II, Human Cytomegalovirus, Trichomonas vaginalis, Gardncrclla vaginalis на амплификаторе Termal Cycler (Bio Rad) (США). Эго исследование, а также бактериоскопическое и бактериологическое исследования проводились на базе клинико-диа! ностической лаборатории 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось по традиционной методике с использованием аппарата «TOSH1BA-220» (Япония), оснащенного универсальным конвексным вагинальным датчиком PVG-601 V-7,5 МГц

Биохимические показатели (глюкоза, холестерин, общий билирубин, общий белок, мочевина, креатииин, альбумины, глобулины, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза, кальций) в сыворотке крови оценивались с помощью автоматического биохимическою анализатора «Spectrum» (США)

Всем пациенткам проводилось определение концентрации онкомаркеров CA-125, CA-19/9, СА-15/3, РЭА, АФП и |Ш Ч

Измерение концентрации гормонов (кортизола и инсулина) в сыворотке крови осуществлялось двухстадийным твердофазным иммуноферментным методом с использованием диагностической тест-системы «COBAS-CORE II»

(Швейцария), а также методом прямой хемшпоминесценции с применением автоматической хемилюминесцентной системы ACS. 180 tm SE (Bayer Diagnostics, Германия).

Состояние гуморального иммунитета оценивали посредством определения в сыворогке крови методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G et al, 1965) концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (Гриневич Ю А , Алферов А Н , 1981)

Об интенсивности нерекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) судили по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) (Андреева ЛИ и др, 1988), активности супероксид-дисмутазы (СОД), церулоплазмина - с помощью реактивов фирмы «LACHEMA» (Чехословакия)

Лапароскопию выполняли по общепринятой методике под эндотрахеалышм наркозом в положении I ренделенбурга с использованием аппаратуры фирмы «Karl Störs» (Германия) Пневмоперитонеум осуществлялся инсуфляцией С02 Степень распространения спаечною процесса в малом тазу оценивалась по классификации llulka и Американского Общества Фертильности (AFS) (1989). Степень распространения эндометриоза оценивали по классификации Американского Общества Фертильности (1994)

Морфологическое исследование проводилось с использованием окраски гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону Данные исследования проводились па базе иашлогоанатомических отделений 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН

Результант обследования.

Проведенный анализ клннико-анамнестических данных у пациенюк основных групп выявил ряд общих закономерностей возникновения и развития заболевания, которые моьчи повлиять на сосюяние репродуктивного здоровья после операции Нарушения менструальною цикла наблюдались во всех ¡руинах с частотой от 50,0 до 69,4%, причем различные типы нарушений встречались во всех группах Высокая частот сочетания хронических

воспалительных -заболеваний половых органов, перенесенных операций на органах брюшной полости и малою таза, ЗГТГТП у пациенток с трубной беременностью и гнойными воспалительными образованиями органов малого таза указывает на сходный генез заболевании

Однако несомненно наличие ряда индивидуальных особенностей развития заболевания для пациенток отдельных групп

Пациентки с перекрутом ножки образования яичника и гнойными воспалительными образованиями малою таза были достоверно счарше (54,5% и 50,0%), чем женщины с апоплексией яичника и ТБ, что по, всей вероятности, объясняется длшельным течением и характером воспалительного процесса Среди пациенток младшею офицерскою состава достоверно чаше наблюдаются трубная беременность (61,1%) и апоплексия яичника (75,0%)

Анализ менструальной функции свидетельствует о том, что дисменорея достоверно реже наблюдается у пациенток с перекрутом ножки образования янчиика (18,2%), а олигоменорея была характерна для больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза (27,3%)

Что касается методов контрацепции, то гга фоне общего низкого уровня применения гормональной контрацепции барьерные методы достоверно чаще использовались пациентками с перекрутом ножки образования яичника (45,5%), ВМК - у больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза (77,2%), что, в совокупности со сроком их использования, и большим числом абортов, безусловно, явилось одной из основных причин развития воспали тельного процесса Следует отметить, что абсолютное большинство женщин с трубной беременностью (69,5%) не предохранялись от беременности, часть из них прерывали беременность

Высокая частота перенесенных гинеколо1Нческих заболеваний характерна практически для всех групп больных. Достоверно высокая частота сочетания хронических воспалительных заболеваний (хронический сальпинюофорит, эндометрит) (25,0% и 36,4%) и наличие спаечного процесса органов малого таза (50,0% и 54,5%) у пациенток с трубной беременностью и гнойными

воспалительными образованиями органов малого таза указывает на наличие причинно-следственной связи в возникновении этой патологии в этих группах Пациентки с кистами и опухолями яичников достоверно чаще страдали наружным гснитальным эндометриозом (27,3%), у 4 из них были диаг ностированы крупные эндометриоидные кисты яичников (наружный генитальный эндометриоз Ш-1У ст)

Заболевания, передаваемые половым путем, в частности хламидиоз и вирусная инфекция, достоверно чаще, чем среди пациенток остальных групп, отмечались у больных с трубной беременностью и гнойными воспалительными образованиями органов малого таза, что позволяет рассматривать вирусно-иифекциониую природу развития данной патологии у этих больных, как основную

Высокая частота операций на органах брюшной полости (аппсндэктомия, холецисгэкюмия) нациенюк 1 и IV групп также свидетельствует о высокой частоте развития у них спаечного процесса что, является одной из причин развития основного заболевания Пациентки с нерекрутом ножки образования яичника достоверно чаще оперировались по поводу хроническою тонзиллита (27,3%), что, несомненно, указывает на высокую роль тонзиллогенной инфекции в генезе дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

Соматический анамнез оказался наиболее отягощенным у пациенток с перекрутом ножки образования яичников У больных с гнойными воспалительными образованиями органов малого таза достоверно чаще (36,4%) отмечались заболевания мочевой системы (цистит, пиелонефрит), у пациенток с апоплексией яичника - эндокринной системы (37,5%), у больных с перекрутом ножки опухолевидного образования яичника - органов дыхания (бронхит, ларишиг, тонзиллит) (22,7%)

Оперативные вмешательства на органах малого таза достоверно чаще проводились у пациенток с трубной беременностью и гнойными воспалительными образованиями ор!анов малого таза (кесарево сечение, резекция яичника, пластика маточных труб, консервативная миомэктомия), что

также явилось причиной развития спаечного процесса и способствовало возникновению заболевания Произведенная у 20,8% больных с перекрутом ножки образования яичников губзктомия, по-видимому, вследствие нарушения кровоснабжения, способствовала развитию кистозных изменений и апоплексии яичников

Таким образом, клинико-статистическая характеристика обследованных пациенток подтверждает сопоставимость клинических групп больных по многим анализируемым параметрам и выявляет наличие особенностей, характерных для каждого заболевания, что дает возможность изучить и сравнить состояние здоровья и эффективность восстановления репродуктивной функции зтих пациенток до оперативного вмешательства, и в процессе восстановления в послеоперационном периоде

Все поступившие в клинику пациентки с острыми гинекологическими заболеваниями были прооперированы лапароскопическим доступом в экстренном порядке (табл 2)

№

Группа

Табл.2

Объем оперативного вмешательства

N

Грубная беременность__

Апоплексия яичника

54

IV

1 ¡срекру i полы) образования_яичиика

Г нойпые воспалительные обраюиаиия органон малого таза

38

я

R К =í bí о

en ÍI

CU

О i-

о о а о

о н

Ьй

ю >1

Лбе i % |Абс I % ]Абс

I"

34

33

15,8

24 70,6

10

54

24,4

9,1

100

■ Ü о 5

и b

я о

г ч

а я о

а -

rj о «i ав

= s о

es ¡S —

С О

Л 3 , - i- W

с а. j sí a = g i U о 3

U§J н

¡ VO

я ,-<

5 *

CJ В

? я

к -

§ S

§ э

Г».

С а.

а м

° 3

Лбе

26

14

12

18 ¡54,51 19

Лбе 1Абс

48,1 ¡ -

36,8Í

- ч

35,3'

57,6! i:

36,4

Абс

32

84,2

Из представленных в таблице данных становится очевидным, что при имеющейся разнородности обследованных больных, у значительного числа пациенток интраоперационно был выявлен спаечный процесс различной степени выраженноеги. что также указывает на схожий генез развития заболевания

На следующем этапе работы проводится анализ направленности и выраженности сдвигов обмена веществ, регуляторной, транспортной, защитной и других функций системы крови в ответ на острые и повторяющиеся тепловые воздействия

Гипер1ермия сопровождалась досюверным увеличением уровня кортизола и нивелирующего контринсулярные эффекты стресс-реализующих гормонов инсулина, однако, при повторном исследовании их уровни были значимо ниже, чем при первом воздействии, что свидетельствует снижении реактивности гуморальной рефляции функций

Изменения показателей обмена веществ свидетельствовало о развиши у обследованных пациенток компенсаторной перестройки белкового, углеводного и жирового обмена, оптимизации метаболизма и повышении устойчивости организма к перегреванию Повышение концентрации «универсального мобилизатора функций клеток» - катионов кальция - также является отражением необходимого компенсаторного напряжения физиологических систем организма

Анализ состояния гуморального иммунитета показал снижение реактивности в ответ на гипертермию, что является отражением совершенствования механизмов специфической резистентности организма в процессе адаптации к факторам внешней среды

Несмотря на достоверное увеличение содержания МДА, СОД и церулоплазмина в начале исследования, к 6-му сеансу отмечалось снижение активности ПОЛ и АОС, что свидетельствует об активации адаптационных систем организма

Сдвиги клеточною состава крови 1акжс свидетельствуют о блаюприягном воздействии общих тепловых воздействий на реологические свойства циркулирующей крови

В результат проведенного исследования было выявлено негативное влияние хирургическою лечения трубной беременности, перекрута ножки опухолевидного образования яичника, апоплексии яичника и гнойных воспалительных образований ор1анов малого таза, на репродукшвное здоровье обследованных женщин

Основными причинами рашития вышеперечисленных заболеваний и, как следствие, снижения репродуктивной функции после операций являются наличие снаечною процесса в малом газу вследс1вие наличия хронической персистирующей инфекции или предыдущих оперативных вменкпелылв, снижение стероидогснеза. обусловленное расстройствами кровоснабжения яичника после удаления маточной трубы или операции на яичнике в анамнезе

Однако корреляционный анализ таких интегральных показателей репродуктивного здоровья как восстановление фертильносж и нормализация репродуктивной функции после операции и проведенных реабилишционных мероприятий у пациенток обеих групп, изучение кривых базалыюи 1емпературы за три последовательных менструальных цикла указывает на эффективность общих тепловых воздействий в лечении данной категории больных

В обеих исследованных группах отмечалось уменьшение числа пациенток с нарушениями менструального цикла после операции в сравнении с этим же показа!елем до операшвного лечения (рис 1)

Трубная Апоплексия яичника Перекрут ножки Гнойные

беременность образования яичника воспалительные

образования органов малого таза

□ Основная группа □ Контрольная группа

Рис. 1. Частота восстановления нормального менструального цикла у обследованных больных

Данные диаграммы подтверждают эффективность общих тепловых воздействий в послеоперационной реабилитации больных. Причем наиболее ■ выражена разница в восстановлении менструального цикла у пациенток с перекрутом ножки образования яичника, частота нормального менструальног о цикла на 19,0% чаще отмечалась у пациенток основной группы.

Наименее благоприятная ситуация наблюдалась в группе пациенток с гнойными воспалительными образованиями органов малого таза: только у 59,1% пациенток основной и менее чем у половины женщин контрольной группы отмечен нормальный менструальный цикл.

По данным измерения базальной температуры двухфазный менструальный цикл отмечался более чем у половины пациенток всех групп, преобладали, однако, пациентки после хирургического лечения апоплексии яичника - 81,6% (рис.2).

19

Гнайныв воспалительные образования органов малого таза

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □ Основная группа И Контрольная группа

Рис. 2. Частота двухфазного менструального цикла но данным базальной температуры

Очевидно, что предложенная модель реабилитации значительно увеличила частоту двухфазного менструального цикла у пациенток основных групп, сократила число пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы и монофазным менструальным циклом, что в дальнейшем позитивно отражалось на репродуктивном здоровье пациенток.

Следует также отметить, что максимальная разница между контрольной и основной группами наблюдалась среди пациенток с апоплексией яичника (27,3%) и гнойными воспалительными образованиями органов малого таза (22,7%), что указывает на эффективность применения курса гипертермии с целью повышения адаптационных возможностей организма пациенток с данной патологией.

Что касается восстановления репродуктивной функции больных, то после проведенной реабилитации положительные изменения также более выражены у пациенток основных групп, что представлено на рис. 3.

Трубная Апоплексия яичника Перекрут ножки Гнойные

беременность образования яичника воспалительные

образования органов малого таза

И Основная группа □ Контрольная группа Рис. 3. Частота восстановления репродуктивной функции

Показатели диаграммы демонстрируют увеличение частоты беременностей в основных группах по сравнению с контрольными, в зависимости от метода послеоперационной реабилитации. Причем наилучших результатов удалось добиться у пациенток гюсле операции по поводу трубной беременности - восстановление репродуктивной функции у них происходит на 25,0% чаще, чем в контрольной группе.

Самый плохой прогноз в отношении фертильности имеют пациентки после операций по поводу гнойных воспалительных образований органов малого таза, так как, несмотря на проводимые в послеоперационном периоде ОТВ, у них продолжается персистирование хронического воспалительного процесса, усугубленного развитием послеоперационной спаечной болезни. Эффективность восстановления репродуктивного здоровья в основной группе у них только на 4,5% выше, чем в контрольной.

Несмотря на это, патогенетически обоснованные реабилитационные мероприятия позволяют улучшить фертильность пациенток в сравнении с

фуппами больных, не получавших терапию, 77,1% пациенток основной и 81,8% женщин контрольной групп остаются инфертильными, что диктует необходимость продолжения реабилитационной терапии и использования вспомотательных репродуктивных технологий

Таким образом, сравнение групп пациенток, получавших реабилитационные мероприятия с включением в них общих тепловых воздействии и курсы обычной физиотерапии, но таким параметрам как восстановление менструально! о цикла и репродуктивной функции, как нельзя более отчетливо демонстрирует эффективность и важность включения предложенной модели реабилитации в комплекс послеоперационного ведения данного кошингента больных

Предложенные реабилитационные мероприятия в значительной степени улучшают репродуктивное здоровье, что объясняется научно обоснованным воздействием гипертермии на активацию адаптационных возможностей ор[анизма, противостоящих различным пато1енетическим детерминантам нарушения репродуктивной функции

Выводы

1. В послеоперационном периоде у всех пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника) имеются значительные нарушения гомеостаза (иммунные, гормональные, антиоксидантпой системы), максимально выраженные у больных гнойными воспалительными заболеваниями ортанов малого таза

2. Использование общих тепловых воздействий у пациенток после оперативного лечения острых гинеколо!ических заболевании приводи! к ускорению редукции симптомов заболевания, оптимизации состояния, связанному с повышением эффективности традиционного лечения, активации механизмов неспецифической защиты, что обеспечивает

восстановление репродуктивного здоровья, улучшение качества жизни женщин, что детерминирует целесообразность использования этой методики реабилитации

3. Включение в комплекс реабилитационной терапии общих тепловых воздействий после хирургического лечения острых гинеколо! ических заболеваний способствует нормализации менструальной функции у пациенток с трубной беременностью (80,6%), женщин с апоплексией яичника (87,5%), пациенток с перекрутом ножки образования яичника (77,3%) и больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (59,1%)

4. Частота наступления беременности у пациенток после реабилитационных мероприятий достоверно выше, чем у пациенток после традиционной аерапии и составляет после трубной беременности - 69,4%, апоплексии яичника - 79,2%, перекрута ножки образования яичника - 63,6%, гнойных воспалительных заболеваний придатков матки - 22,7%.

Практические рекомендации

1. Оперативные вмешательства по поводу острых гинекологических заболеваний предпочтительнее проводить лапароскопическим доступом с обязательным соблюдением органосохраняющего принципа

2. Всем пациенткам с острыми гинеколо! ическими заболеваниями в раннем послеоперационном периоде следует проводить комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее микробиологические, гормональные, иммуноло1ические и биохимические исследования

3. В основе непосредственного терапевтического эффекта общих тепловых воздействий лежит повышение температуры крови и тканей, выраженная интенсификация регионарного кровообращения и микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови Основой долгосрочных эффектов циклических общих тепловых воздействий является развитие в

организме адаптивных peí уляторных, пластических, энергетических перестроек, а также стойкая активация аэробных и анаэробных механизмов фа! оцитоза

4. В комплекс реабилитационных мероприятий после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний необходимо включать современные высокотехнологичные физиотерапевтические мешдики (общие тепловые воздействия), способегвующис нормализации гомсостаэа

Список рабог, опубликованных по теме диссертации.

1. Садвакасова Ь Б Эффек! ивность реабилитации женщин-военнослужащих после хирургического лечения острых пшекологических заболеваний // Материалы кошрссса «Современные технологии в диат ностике и лечении гинекологических юболеваний», М , 2007, С 394-400

2. Садвакасова Б Б, Духин Л О Современные меюды реабилитации женщин-военнослужащих после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний // Материалы II Международною конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», М , 2008, С 282-283

3. Садвакасова Б Б, Духин А О Современные аспекты лечебной тактики гнойных воспалительных заболевании придатков матки // Материалы II Международною кошресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи», М , 2008, С 281-282

Реабилитация репродуктивного здоровья после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний у женщин-военнослужащих

Садвакасова Балнура Болатовна

В диссертации представлена оценка гомеостаза у пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника). Выявлены значительные нарушения обмена веществ, регуляторной, транспортной, защитной и других функций сиаемы крови, приводящие к нарушению репродуктивного здоровья

Разработан и внедрен в практику алгоритм послеоперационной реабилитации больных с включением в него общич тепловых воздействий, в основе терапевтического эффекта коюрых лежит повышение температуры крови и тканей, выраженная интенсификация ре1ионарною кровообращения и микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови, активизации адаптационных возможностей организма Обоснована эффективность рекомендуемой методики для восстановления репродуктивной функции данной категории больных

REHABILITATION OF REPRODUCTIVE HEALTH AFTER ENDOSCOPY TREATMENT OF ACUTE GYNECOLOGIC DISEASES AT MILITARY WOMEN.

Sadvacasova Balnura Bolatovna

The estimation of a homeostasis is presented to dissertations at patients after endoscopy treatments of acute gynecologic diseases (fallopian tube pregnancy, ovarian apoplexy, purulent inflammatory formations of appendages of a uterus, twist of ovarian cyst pedicle) Considerable infringements of a metabolism, regulation, transport, protective and other functions of system of the blood, leading to infringement of reproductive health arc revealed

The algorithm of postoperative rehabilitation of patients with inclusion in it of the general thermal influences at the heart of which therapeutic etfect rise in temperature of blood and the tissues, the expressed intensification local blood circulations and microcirculation, improvement rheologic properties of blood, activization of adaptable possibilities of an organism is developed and introduced in practice Efficiency of a recommended technique for restoration of reproductive function of the given category of patients is proved

Ус i utм л I 5 Тираж 100 iáKdi 21/04 08Т

Подписано я гг^чать 23 04 08 Формаг иччдги (iQííUi fvmdVti офсепш От» к чл «то в «иишрафии «OpiupHHtOOtJO» 1И419 I М(кк&д,>1 Op цкопикидде 3

Современная структура Вооруженных сил РФ, характеризуется более широким привлечением (до 16% от общей численности военнослужащих) женщин (в основном репродуктивного возраста), что ставит перед военно-медицинской службой ряд новых проблем, которые определяются особенностями организации и оказания всех видов специализированной медицинской помощи.

После введения в действие Закона РФ «О статусе военнослужащих» (1993) медицинскую, в т.ч. и акушерско-гинекологическую помощь требуется оказывать значительно большему числу женщин. Переход Вооруженных сил на контрактную основу требует новых подходов к оказанию акушерско-гинекологической помощи, ее улучшению и выходу на современный уровень медицины. В первую очередь это относится к одному из важнейших ее видов - ургентной помощи.

Гинекологическая помощь женщинам - военнослужащим состоит из мероприятий, направленных на профилактику гинекологических заболеваний, раннюю диагностику, лечение выявленной патологии и восстановление репродуктивного здоровья в дальнейшем.

Однако в настоящее время многие вопросы организации оказания медицинской помощи в ВС РФ остаются нерешенными. В руководящих документах Министерства обороны РФ, изданных как ранее (приказ МО СССР №300 от 14.11.78.; Приказ МО СССР №220 от 31.08.79; Приказ МО СССР №225 от 12.09.83.), так и в настоящее время (Приказ МО РФ №315 от 22.09.95.), не нашла отражения программа гинекологического обследования женщин при приеме их на военную службу и в процессе ее прохождения, а также реабилитация после различных гинекологических заболеваний.

Одной из главных задач «Программы развития акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах РФ» является повышение качества и эффективности лечебно-диагностической помощи на основе улучшения профилактических мероприятий, разработки и внедрения современных лабораторно-диагностических методов».

Таким образом, разработка специальной программы оказания неотложной помощи и реабилитационных мероприятий, направленной на скорейшее выздоровление и сохранение репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих, имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин-военнослужащих после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексную оценку состояния репродуктивного здоровья женщин после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника).

2. Обосновать необходимость использования циклических общих тепловых воздействий в комплексной реабилитации пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний.

3. Охарактеризовать адаптационно-гомеостатические реакции организма пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний в ответ на общие тепловые воздействия.

4. Оптимизировать и внедрить в практику протоколы реабилитации женщин после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний (с использованием высокотехнологичных физиотерапевтических мероприятий), направленные на профилактику рецидивов и улучшение репродуктивного здоровья.

Научная новизна.

На основании установления патогенеза основных нарушений здоровья и качества жизни с использованием клинико-анамнестических, радиоиммунологических, микробиологических, морфологических, ультразвуковых исследований, усовершенствованы стандарты реабилитации пациенток после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний, направленные на улучшение репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих.

Практическая значимость.

В свете реализации «Программы развития акушерско-гинекологической помощи в Вооруженных силах РФ» были проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов лечения острых гинекологических заболеваний и послеоперационной реабилитации женщин-военнослужащих.

Впервые на основании внедрения в комплекс реабилитационных мероприятий высокотехнологичных физиотерапевтических методов лечения (общетепловые воздействия) оптимизирована лечебная тактика у данной категории больных.

Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин-военнослужащих после эндоскопического лечения гинекологических заболеваний позволила предложить и внедрить в практику стандарты реабилитационных программ, способствующих более быстрому восстановлению, сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, отвечает требованиям государственной демографической политики.

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости ¡. изложенных в ней методик и рекомендаций.

Апробация работы;

Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии «с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса й пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (госрегистрация № 01.9.70 00 7346)

Материалы исследования представлены и обсуждены на заседании лечебно-практической: конференции сотрудников РВСН, совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, представлены на Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» и II Международном; конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». По результатам проведенных исследований опубликованы 3 научные работы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациенток с различными острыми гинекологическими заболеваниями (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника), требующими неотложного хирургического лечения, имеется ряд общих патогенетически значимых изменений гомеостаза, лежащих в основе нарушений репродуктивного здоровья.

2. Пациентки, подвергнутые хирургическому лечению по поводу острых гинекологических заболеваний; имеют как общие; так и характерные для каждого заболевания патогенетически значимые детерминанты усугубления нарушенного репродуктивного здоровья.

3. Патогенетически обоснованная реабилитация с включением в комплекс реабилитационных мероприятий высокотехнологичного физиотерапевтического лечения (общетепловые воздействия) позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья после эндоскопического лечения острых гинекологических заболеваний.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 59 таблицами. Указатель литературы включает 190 источников, из которых 163 - на русском и 27 - на иностранных языках.

152 Выводы

1. В послеоперационном периоде у всех пациенток с острыми гинекологическими заболеваниями (трубная беременность, апоплексия яичника, гнойные воспалительные образования придатков матки, перекрут ножки образований яичника) имеются значительные нарушения гомеостаза (иммунные, гормональные, антиоксидантной системы), максимально выраженные у больных гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза.

2. Использование общих тепловых воздействий у пациенток после оперативного лечения острых гинекологических заболеваний приводит к ускорению редукции симптомов заболевания, оптимизации состояния, связанному с повышением эффективности традиционного лечения, активации механизмов неспецифической защиты, что обеспечивает восстановление репродуктивного здоровья, улучшение качества жизни женщин, что детерминирует целесообразность использования этой методики реабилитации.

3. Включение в комплекс реабилитационной терапии общих тепловых воздействий после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний способствует нормализации менструальной функции у пациенток с трубной беременностью (80,6%), женщин с апоплексией яичника (87,5%), пациенток с перекрутом ножки образования яичника (77,3%) и больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (59,1%).

4. Частота наступления беременности у пациенток после реабилитационных мероприятий достоверно выше, чем у пациенток после традиционной терапии и составляет: после трубной беременности - 69,4%; апоплексии яичника - 79,2%; перекрута ножки образования яичника - 63,6%, гнойных воспалительных заболеваний придатков матки - 22,7%.

Практические рекомендации

1. Оперативные вмешательства по поводу острых гинекологических заболеваний предпочтительнее проводить лапароскопическим доступом с обязательным соблюдением органосохраняющего принципа.

2. Всем пациенткам с острыми гинекологическими заболеваниями в раннем послеоперационном периоде следует проводить комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: микробиологические, гормональные, иммунологические и биохимические исследования.

3. В основе непосредственного терапевтического эффекта общих тепловых воздействий лежит повышение температуры крови и тканей, выраженная интенсификация регионарного кровообращения и микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови. Основой долгосрочных эффектов циклических общих тепловых воздействий является развитие в организме адаптивных регуляторных, пластических, энергетических перестроек, а также стойкая активация аэробных и анаэробных механизмов фагоцитоза.

4. В комплекс реабилитационных мероприятий после хирургического лечения острых гинекологических заболеваний необходимо включать современные высокотехнологичные физиотерапетические методики (общие тепловые воздействия), способствующие нормализации гомеостаза.