Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гинекологическая заболеваемость и стационарная гинекологическая помощь на межрайонном уровне

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

На правах рукописи

РГБ ОД

1 3 3 г

Юдаев Виктор Николаевич

Гинекологическая заболеваемость и стационарная гинекологическая помощь на межрайонном уровне.

[ 14.00.01 - акушерство и гинекология ]

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1999 год

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и Коломенском территориальном медицинском объединении.

Научные руководители: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Серов

Доктор медицинских наук, профессор О. Г. Фролова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е. А. Богданова

Доктор медицинских наук, профессор В. Е. Радзинский

Ведущая организация:

Московский Областной институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «_»_1999 г.

в_часов на заседании диссертационного Ученого совета К074.06.01

Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Адрес: 117815, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан «___»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Т. А. Назаренко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В последние годы динамика заболеваний репродуктивной системы у женщин имеет весьма неблагоприятные тенденции. За период 19911997 гг. на 38,7 % возросли воспалительные заболевания половых органов, в 1,7 раза увеличилась частота эндометриоза, женское бесплодие, расстройства менструальной функции стали чаще регистрироваться в 1,8 раза.

Сохранение репродуктивного здоровья женского населения в сложной обстановке общественного и экономического преобразования страны, демографического кризиса требует разносторонней информации о закономерностях его формирования и оценки с учетом современных условий, в том числе уровня медицинской помощи. Мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья должны базироваться на результатах научных исследований, с учетом региональных особенностей гинекологической заболеваемости, и уровня медицинской помощи (Ю. П. Лисицин с соавторами, 1996; О.Г.Фролова с соавторами, 1996; В. М. Серов 1994, 1996; В. И. Кулаков с соавторами, 1997,1998).

Гинекологическая заболеваемость населения является одним из объективных критериев репродуктивного здоровья, поэтому вопросы диагностики и лечения основных форм гинекологических заболеваний -в условиях стационара, медицинская и социальная эффективность этого вида помощи имеет большое значение.

Количественные оценки гинекологической заболеваемости не только предмет теоретических исследований по оценке репродуктивного здоровья, но и практическая потребность для принятия соответствующих решений по охране репродуктивного здоровья, в том числе в рамках

конкретных территорий и разработке мер по повышению эффективности медицинской помощи.

Последние работы по этому вопросу (Эсаулова В. В., 1987; Хабаров С. В., 1997) выполнены с использованием МКБ - IX пересмотра. Вместе с тем с 1999 г. в практику здравоохранения введена классификация МКБ - X, и это ставит задачу получить информацию о заболеваемости, в том числе гинекологической, по МКБ - X, что явится основой для оценки динамики этого важного показателя репродуктивного здоровья, В литературе недостаточно представлены данные о гинекологических больных, получивших стационарную помощь. Исследования, в основном, посвящены отдельным нозологическим формам (Кудрявцева Л. И., 1998 г.).

В концепции развития здравоохранения и медицинской науки поставлена задача реформирования медицинской помощи с целью повышения ее эффективности (Дмитриева Т. Б., 1997 г.). В связи с этим имеет большое значение оценка деятельности медицинской помощи в отдельных регионах и разработка системы мер по повышению ее качества. Это в полной мере относится к гинекологической помощи. Все указанное обусловило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучение уровня и структуры гинекологической заболеваемости, объёма стационарной гинекологической помощи на межрайонном уровне, обоснование предложений по ее оптимизации.

Задачи исследования :

1. Представить классификацию гинекологических заболеваний по МКБ-Х.

2. Изучить уровень диагностики и лечения гинекологических заболеваний в условиях межрайонного медицинского объединения.

3. Оценить объём и эффективность хирургической гинекологической помощи.

4. Обоснозать предложения по совершенствованию стационарной гинекологической помощи на межрайонном уровне.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования изучено современное состояние диагностики и лечение основных форм гинекологических заболеваний городской популяции центрального административного района, оценены объём и эффективность стационарной гинекологической помощи, в том числе хирургической.

Практическая значимость.

Полученные результаты позволили обосновать предложения по совершенствованию стационарной гинекологической помощи, в том числе хирургической, предложить классификацию гинекологических заболеваний по МКБ-Х, которая может быть использована для научных исследований и практики здравоохранения.

Внедрение результатов в практику.

На основе проведенного исследования определена потребность в гинекологических койках на межрайонном уровне административной территории и оценена эффективность их деятельности, определена

хирургическая тактика при лечении отдельных нозологических форм гинекологических заболеваний. Подготовлена и издана «Статистическая классификация болезней и проблем связанных с репродуктивным здоровьем», Москва 1998 г., которая может использоваться для научных исследований и практики здравоохранения.

Апробация результатов исследования.

Материалы исследования доложены на семинаре «Материнская смертность и пути её профилактики» (Москва, 3-5 июня 1998 г.), 2-х семинарах руководителей акушерско-гинекологической службы Москозской области - 14.01.98 г. и 13.05.98 г. Результаты исследования изложены в 3-х печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота и структура гинекологической заболеваемости, в том числе у госпитализированных больных - важный показатель для оценки репродуктивного здоровья женщин.

2. Объём и эффективность стационарной гинекологической помощи на межрайонном уровне зависят от использования современных технологий и квалификации кадров.

3. Хирургическая активность при гинекологических заболеваниях - критерий эффективности стационарной помощи.

4. Межрайонный акушерско-гинекологический стационар -важное звено в оказании помощи населению в регионах РФ.

Объём и структура диссертации :

Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 148 страницах печатного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 10 рисунками.

Список литературы включает 232 источника, из которых 181 на русском и 51 на иностранных языках.

Содержание работы.

Программа и методы исследования.

Результаты исследования основаны на данных клинического анализа 12.950 пациенток, получивших стационарное лечение в I гинекологическом отделении Коломенского административного района за 1995 - 1997 г. Проведён анализ уровня диагностики и лечения основных гинекологических заболеваний у получивших стационарное лечение, изменений в структуре патологии госпитализированных больных за годы исследования. 4260 из которых: 653 - с острыми воспалительными заболеваниями, 522 - с обострением хронических воспалительных заболеваний, 485 - с зндометриозом, 777 - с дисфункциональными маточными кровотечениями, 1181 - с миомами матки, 186 - с полипами, 175 - со злокачественными заболеваниями женских половых органов. Хирургическая деятельность гинекологического стационара межрайонного центра рассмотрена на примере доброкачественных опухолей яичников (149 пациенток), внематочной беременности (132 пациентки).

В связи со значительным объёмом работы гинекологического стационара по прерыванию беременности (за 4 года произведено 12.806 искусственных абортов до 12 недель, 260 прерываний в сроке 13-21 неделя, 252 в 22-27недель беременности). Данный раздел деятельности представлен особо.

При обследовании женщин использовались клинические, гормональные, биохимические, микробиологические методы исследования, УЗИ, гистероскопия и лапароскопия.

Материал обработан с использованием современных методов статистики.

Базой для изучения гинекологической заболеваемости, диагностики и лечения их в условиях межрайонного медицинского объединения был выбран Коломенский район Московской области.

Современная демографическая ситуация в районе характеризуется низким уровнем рождаемости (7,51%о - 1997 г.; 7,11%о - 1998 г.), высокой общей смертностью (16,35%о - 1997 г.; 15,34%о - 1998 г.), отрицательным приростом населения (- 8,84% - 1997 г.; - 8,23%о - 1998 г.), увеличением подростковой беременности, возрастающим уровнем внебрачных детей (19,3%-1997 г., 19,6%о - 1998 г.), что характерно для всей Московской области и территорий центральной части России.

Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в базовом родильном доме, где размещено 145 акушерских и 90 гинекологических коек, 40 гинекологических коек находятся в отдельно стоящем здании. Обеспеченность гинекологическими койками составляет 6,6 на 10 тыс. населения, родильными - 7,4 на 10 тыс. населения.

Родильный дом кадрами врачей, акушерок, санитарок обеспечен полностью. Имеется круглосуточный пост анестезиолога, дежурства осуществляют три акушера-гинеколога, врач неонатолог. Все отделения обеспечены наркозными аппаратами.

Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь жителям оказывается в 2-х женских консультациях на 300 посещений каждая, а также кабинетами акушеров-гинекологов при медико-санитарных частях, участковых больницах. Приём ведётся в две смены, оказывается лечебно-профилактическая, консультативная помощь, проводится обследование, в

т. ч. УЗИ. В женской консультации № 1, которая является базовой, производятся мини-аборты, в амбулаторных условиях осуществляется введение и удаление ВМС, биопсия шейки матки, удаление полипов цервикального канала и другие мелкие операции на женской половой сфере.

Большая протяженность района (радиус 50-60 км) потребовала на базе ЦРБ организации выездных бригад (в состав бригады входят акушер-гинеколог, хирург, терапевт) для оказания лечебно-профилактической помощи населению отдельных селений и систематической учебы фельдшеров.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

За исследуемый период (1995 - 1997 гг.) стационарная гинекологическая помощь была оказана 12.950 пациенткам. Ежегодное число госпитализированных снизилось с 4.462 в 1995 г. до 4.123 пациенток. Снижение их преимущественно произошло за счет искусственных абортов - на 21 %, воспалительных заболеваний женских тазовых органов - на 6,2 %. Вместе с тем возросло число госпитализированных в связи с доброкачественными (на 47%) и злокачественными (на 44,9%) новообразованиями женских половых органов, а также невоспалительными заболеваниями (в целом на 57,9%), в том числе эндометриозом - на 60%, кистами яичника - на 48,3%, полипами женских половых органов - в 2 раза, что видно на рис, № 1.

Рис. №1 Динамика изменений структуры заболеваний,

госпитализированных гинекологических больных.

Принципы диагностики и лечения гинекологической патологии освещены на примере наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний.

Воспалительные заболевания женских тазовых органов.

С острыми заболеваниями под наблюдением находилось 653 пациентки.

При обращениях у 38,5 % больных были обнаружены гнойные выделения, у 16 % - гнойно-кровянистые. При бактериологическом исследовании у 75 % больных отмечалась сочетанность флоры.

Основное место в лечении отводилось антибиотикам. Иммунозаместительная терапия осуществлялась тималином, тимогеном, декарисом.

Широкое применение во время лечения комплекса витаминных и антигистаминных препаратов, а также дез интоксикационная и инфузионная терапия, ультрафиолетовое облучение крови позволили получить эффект лечения у 91,0% пациенток.

Оперативное лечение проведено у 58 больных (8,9%).

Среди оперированных показанием к экстренному чревосечению являлись перитонит - у 39%, подозрение на разрыв пиосальпинкса - у 32%, отсутствие эффекта от проводимого лечения - у 29% из оперированных. Виды лечения и объем хирургического вмешательства у больных с острыми воспалительными заболеваниями представлены в таблице Ле 1.

табл. №1

Виды лечения и объем хирургического вмешательства у больных с острыми воспалительными заболеваниями (в абс. числах и % к итогоу)

Виды лечения Абс.число %

Всего больных 653 100

Консервативное • 595 91,1

Хирургическое в т. ч. 58 8,9

Удаление придатков матки 40 6.!

Экстирпация метки с трубами 13 2,0

Надвлагалищная ампутация матки 5 0,8

I

Как видно из таблицы удаление придатков матки превалировало. Объем операции определялся степенью распространения процесса, возрастом, сопутствующей патологией.

Обострения хронических воспалительных заболеваний явились причиной госпитализации 522 больных, 63% из них указали на наличие воспалительных заболеваний женских половых органов в анамнезе, 19,6% пользовались ВМС.

Для лечения хронических воспалительных заболеваний в стадии обострения, наряду с антибактериальной терапией большое значение приобретают средства, стимулирующие защитно-приспособительные реакции, в частности повышающйе неспецифическую иммунологическую реактивность организма. Широко применялись болеутоляющие средства (ненаркотические аналгетики), ингибиторы простогландинов, ферменты, витамины. Ведущим компонентом комплексного лечения являлась физиотерапия.

При отсутствии эффекта от указанной терапии с целью уточнения диагноза проводилась лапароскопия, при которой у 4,8% больных был выявлен эндометриоз и они были отнесены в группу больных с данной патологией. Очаги эндометриоза подвергались электрокоагуляции и в последующем эти больные получали гормональную терапию.

Ремиссии в течение более одного года удалось добиться у 65% пролеченных больных.

Полипы слизистой оболочки шейки матки. В основном эта группа заболеваний обнаруживается при профилактических осмотрах, поскольку клинические проявления этих видов патологии были минимальными, у 12,5% пациенток полипы выявлены при кольпоскопическом обследовании. Гистологическое исследование удаленного материала позволило диагностировать в 48% железисто-фиброзные полипы, в 41% -железистые ив 11% - железисто-кистозные.

Основным методом лечения данного вида патологии была полипэктомия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и тела матки. Частота рецидивов после лечения составила - 5,1%.

С эндометриозом под нашим наблюдением находилось 485 женщин. В 44% случаев выявлен внутренний эндометриоз, в 18% -эндометриоз шейки матки, в 1,4% - эндометриоз яичников, в 7% -ретропервикальный эндометриоз, у 2,6% больных отмечено сочетание различных форм зндометриоза. Для диагностики внутреннего эндометриоза использовали УЗ исследование, гистероскопию, гистеросальпингографию. У 18 женщин был выставлен диагноз эндометриоза после оперативного лечения по поводу различных заболеваний. Эндометриоз шейки матки выявляли при профилактических осмотрах. Для диагностики эндометриоза также использовали лапароскопию, которая была проведена у 28 пациенток. У этих пациенток в 68% случаях выявлен эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, а также эндометриоз мочевого пузыря, при этом выявлен спаечный процесс в малом тазу, поликистозные яичники.

При наличии ретроцервикального эндометриоза, эндометриоизных кист осуществлялось оперативное лечение после полного клинического обследования включающего ректороманоскопию, ирригоскопию. Гормонотерапия проводилась под контролем гемостаза, состояния сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта.

С диагнозом дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) поступило 777 пациенток. В стационаре выясняли причину, вызвавшую ановуляторную дисфункцию яичников.

Произведено 777 диагностических выскабливаний, из них 12% пациенток произведена гистероскопия.

Результаты гистологического исследования (представлены на рис. № 2) указывали на отсутствие секреторной трансформации эндометрия у 4,3% пациенток, сочетание атрофического эндометрия с полипами - у

2,4%, железистую гиперплазию - у 46%, полипы эндометрия - у 43%, атипическую гиперплазию, аденокарвдшому - у 4,7%.

У женщин климактерического возраста и постменопаузальном периоде в материале 88% пациенток отмечена атрофия эндометрия,

железисто-кистозная

□ Отсутствие секреторной трансформации

0 Сочетание атрофического

эндометрия с полипами □Железистая гиперплазия

□ Полипы эндометрия

□Атипическая гиперплазия, здэнокарцинома_

Рис. № 2 Результаты гистологического исследования у пациенток, поступивших с диагнозом ДМК.

Таким образом, ДМК было диагностировано только у 50,3% больных, у 43,0% выявлены эндометриальные полипы и у 2,4% атипическая гиперплазия.

Проведение УЗ исследования, гистероскопии позволяло выявить у 48 больных наличие субмукозных узлов, очаги эндометриоза, поликистозные яичники, ретенционные кисты, тубоовариальные образования.

В климактерическом возрасте при наличии атипической гиперплазии в течении одного месяца проводилось лечение 17 ОПК по 500 млг 3 раза в неделю; через один месяц осуществлялось повторное диагностическое выскабливание. Если диагностировалась атипическая гиперплазия, а также сочетание с миомой матки, ожирением и железисто-кистозной гиперплазией, проводилось оперативное лечение.

аденокарцинома диагностирована у 8,8%, гиперплазия - у 3,4 %.

Женщинам старше 45 лет проводили лечение 17 О ПК или депо-провера по общепринятым схемам. Все больные после выписки из стационара брались на диспансерный учет.

Таким образом, только комплекс диагностических исследований позволяет уточнить причину маточных кровотечений и провести адекватное лечение.

Миома матки.

В течении трех лет в гинекологическом отделении пролечено 1181 больная с миомой матки, из которых у 13% было диагностировано субмукозное расположение узлов, что подтверждалось гистероскопическим исследованием, у 0,6% - шеечное. В 48% отмечено сочетание субмукозной миомы матки и аденамиоза.

Для решения тактики дальнейшего ведения больных с томами матки всем проводили диагностическое выскабливание.

Результаты гистологического исследования у пациенток с миомой матки представлены на рис. № 3.

Рис. № 3 Результаты гистологического исследования у пациенток с миомой матки.

5,4

□Железистая, жел ез и стоки стознгя гиперплазия 13 Полипы эндометрия

25/

□ Пропйфератйвныв и секреторные изменения

□ Атипическая гиперплазия, аденокзрцинома_

Как видно из рис. № 3, преобладали железистая и железисто-кистозная гиперплазия - (48,6%) и полипы эндометрия - (20,6%). Пролиферативные и секреторные изменения составляли 25,4%. В 5,4% диагностирована атипическая гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденокарцинома эндометрия.

Консервативное лечение было проведено 567 пациенткам, что составило 48%. Основным элементом консервативного лечения было использование гормонов (применялся норколут, 17 ОПК, ацетомепрегенол, несколько реже синтетические прогестины). Клинический эффект был получен у 40% больных, проявившийся торможением роста опухоли, регуляцией менструальной кровопотери. У 8% эффект был частичный и они в дальнейшем были прооперированы.

Всего оперативное лечение проведено у 713 пациенток, что составило 60%.

При сочетании миомы матки с аденомиозом или атипической гиперплазией, проводилось хирургическое лечение, как правило, экстирпация матки с придатками.

Объем оперативного лечения с миомой матки: у 15,8% пациенток произведена экстирпация матки, у - 81,3% - надвлагалищная ампутация матки, у-2,9% - консервативная миомэктомия. Основными показаниями к оперативному лечению являлись геморрагический синдром и анемия у 42,3% пациенток, быстрый рост опухоли у - 27,1%, сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия - у 41%.

В условиях гинекологического стационара Коломенского территориального медицинского объединения было прооперировано 99,4 % больных, лишь четверо пациенток были оперированы в клиниках города Москвы, по своему желанию.

В послеоперационном периоде всем больным проводилась реабилитационная терапия.'

Нами были изучены результаты гистологических исследований удаленных органов у 713 пациенток (табл. № 2). У 33% из них наблюдалось сочетание гиперпластических процессов с фибромиомой матки, у 12% эндометрий был не изменен, гистологически подтверждена лишь миома матки, у 38% эндометриоз сочетался с гиперпластическими процессами и миомой матки, у 3% - атипическая гиперплазия и миома матки, у 14% отмечено сочетание эндометриоза и миомы матки. В основном у пациенток с миомой матки диагносцировались гиперпластические процессы.

Табл. № 2

Результаты гистологических исследований удаленных органов у пациенток с миомой матки.

Результаты гистологического исследования Абс. число % !

Сочетание гиперпластических процессов с фибромиомой 235 33

Миома матки 86 12 !

Эндометриоз, гиперпластические процессы и миома матки 271 38

Сочетание эндометриоза и миомы матки 100 н ;

Атипическая гиперплазия и миома матки 21 3 |

Всего 713 юо !

Как правило, сочетанная патология протекала без клинических проявлений и была выявлена при морфологическом исследовании. Это в первую очередь, относится к эндометриозу, что позволяет считать уровень истинной распространенности данного заболевания в популяции намного выше.

Злокачественные новообразования в течение 1995-1997 гг. были выявлены у 175 больных: из них патология шейки матки - у 38, тела матки - у 78, яичников - у 59. Злокачественные заболевания шейки матки (38) были выявлены при профилактических осмотрах женщин на предприятиях города и в смотровых кабинетах поликлиник. Все больные были затем осмотрены онкогинекологом и направлены в стационар. В отделении произведены кольпоскопия, полное клиническое и биохимическое обследование, биопсия шейки матки, цистоскопия мочевого пузыря.

О позднем выявлении злокачественной патологии шейки матки свидетельствует распределение пациенток по стадии развития опухоли: I стадия - 1 пациентка; II стадия - 31,3 %; III - IV стадия - 67,2 %.

После обследования больным была произведена прицельная биопсия. Затем все больные направлялись в Московскую областную клиническую онкологическую больницу.

Злокачественные новообразования тела матки были подтверждены у 78 женщин. В гинекологическом отделении проводилось обследование, фракционное диагностическое выскабливание, которое перед операцией дополнялось УЗ исследованием, ректоромоноскопией и ирригоскопией. Всем больным произведена пангистерэктомия. При наличии прорастания опухоли в мышечный слой проводилось гормональное лечение 170ПК по 500 млг 2-3 раза в неделю, или депо-провера по общепринятым схемам. После операции все пациентки получили лучевую терапию на аппарате «Агат».

На 1 января 1998 г. на учете состоит 203 женщины после проведенного лечения, которые наблюдаются каждые три месяца.

Злокачественные опухоли яичников.

В течении трех лет был выявлен рак яичников у 59 женщин.

17 % женщин обратились самостоятельно за медицинской помощью, в связи с болями внизу живота, увеличением его объема. 65% - были направлены в стационар после профилактических осмотров на предприятиях города и района, 18 % - после проведенного скринингового осмотра УЗ исследованием.

У 88% пациенток с подозрением на злокачественную опухоль яичника, диагноз был подтвержден. Больные по стадиям распределялись следующим образом: I стадия - 18,2%; II стадия - 29,6%; III стадия -15,4%; IV стадия - 36,8%.

При установлении диагноза рака яичников Ш-1У степени проводили 2-3 курса полихимиотерапии. При последующем осмотре, и наличии эффекта, (опухоль становилась подвижной), производилась лапоротомия. За истекший период было прооперированно 49 больных: из них 41% произведена экстирпация матки с придатками и резекция сальника; 44% -надвлагалищная ампутация матки с сальником; 15% - удаление придатков и сальника.

Летальность до года составляет 12,6%.

На конец 1998 года на учете стоит 100 женщин после проведенного оперативного лечения по поводу злокачественных новообразований яичников.

Анализ объёма и эффективности хирургической гинекологической помощи межрайонного центра был оценен на 2-х группах больных - с внематочной беременностью и доброкачественными опухолями яичников.

Внематочная беременность.

В гинекологическом отделении Коломенского территориального объединения в 1995 - 1997 гг. - прооперированно 132 больных с внематочной беременностью, что составило 0,94% от госпитализированных больных, 9,13% от оперированных. Количество больных с внематочной беременностью увеличивается: 1995 г. - их было 42, в 1997 г. - 48, что составляло соответственно 0,88% и 1,1 % от всех госпитализированных.

По нашим данным, беременность в ампулярном отделе трубы составила 45,8%, в истмическом отделе 51,8 %, в инстерстициальном отделе 2,4%, что совпадает с результатами других исследователей.

Основная часть больных относится к активному репродуктивному возрасту, что видно из нижеприведенных данных.

табл. № 3

Распределение пациенток с внематочной беременностью по возрасту.

Возраст Абсолютное число %

До 20 лет 2 1,9

20-25 35 26,5

26-30 36 27,2

30-35 39 29,4

Старше 36 20 15,0

Всего 132 100,0

При поступлении в стационар 113 женщинам был выставлен диагноз - подозрение на внематочную беременность (у 89 женщин, как единственный), у всех остальных - в сочетании с другими: апоплексия яичника, киста яичника.

Наряду с клиническими использовались: ультразвуковое исследование, пункция заднего свода, а также лапароскопия. При наличии явлений разлитого перитонита в 10 случаях была произведена пробная лапаротомия, при которой в 4 случаях выявлены воспалительные изменения в придатках матки, а также апоплексия яичника в 2 случаях, перекрут кисты яичника в 1 случае.

Для оказания экстренной помощи при внематочной беременности, а также другой патологии сопровождающейся кровотечениями, в роддоме всегда имеется зритромасса всех групп по 500,0 мл, а также лекарственные препараты для борьбы с геморрагическим шоком.

Из 132 женщин - 101 или 76,1% были проолерированны в первые 12 часов от поступления, от 12 до 24 часов - 26 женщин (19,6%.) Остальные 5 женщин оперированы, спустя более 24 часов от поступления, что связано с недостаточно четкой клинической картиной заболевания. Данная группа больных была оперирована в плановом порядке.

Величина кровопотери у пациенток с внематочной беременностью в среднем составляла 310 мл, у 8% - свыше 800 мл. Гемотрансфузия проводилась 38 женщинам, что составляет 28,8%. Средняя длительность пребывания в стационаре составляла - 9 к/дней. В течении 25 лет в гинекологическом отделении нет летальности женщин от внематочной беременности.

Доброкачественные опухоли яичников.

В течение 1996 - 1997 года в гинекологическом отделении Коломенского территориального объединения оперативное лечение по поводу доброкачественных объемных образований яичников проведено 149 пациенткам. Распределение пациенток по видам опухолей яичников представлено ниже:

табл. 4.

Распределение пациенток по форме заболевания.

1996 1997 Всего

абс % абс % абс %

Истинные опухоли 32 42,1 35 47,9 67 45,0

Опухолевидные образования 38 50,0 34 46,6 72 48,3

Эндометриоз яичников 5 6,6 3 4,1 8 5,4

Синдром поликистозного яичника [ 1 | 1,3 1 ! 1 1,4 2 1 1 3 1 л-

Как видно из таблицы, опухолевидные заболевания и истинные опухоли яичников встречались примерно в равной степени. В диагностике на до госпитальном этапе УЗ исследование было проведено 70,5% пациенток. У некоторых пациенток заболевание яичников было диагностировано во время операции по другим показаниям (миома матки - 9, ушивание перфорационного отверстия матки - 1 и у 2-х женщин при лапароскопии). Полученные данные свидетельствуют о диагностической ценности УЗ исследования при патологии яичников, однако этот метод требует высокой квалификации персонала и более широкого внедрения в клиническую практику. Наши данные совпадают с данными Кудрявцевой Л.И. /1998 г./ которая показала, что доброкачественные опухоли яичников в 67,3%) были у женщин активного репродуктивного возраста, в нашем исследовании на их долю приходилось - 63,9 %,

В анамнезе у пациенток отмечены различные экстрагенитальные и генитальные заболевания.

табл. № 5

Перенесенные заболевания у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

I. Экстрагенитальные Опухоли яичников Опухолевидные образования Всего

абс % абс % абс %

а) Респираторные заболевания 67 100,0 72 100 | 139 100

б) Заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса 28 41,8 39 54,2 [ 67 48,2

в) Заболевания сердечнососудистой системы 16 23,9 11 15.3 27 19,4

г) Детские инфекции 14 20,9 29 40,3 I 43 30,9

д) Ангина, хронический тонзиллит 26 1 38.8 1 19 26,4 ! 45 32,4

е) Заболевания органов дыхания 5 | 7,5 9 12,5 14 10,1

ж)Заболевания мочевыделительной системы 5 7,5 6 8,3 ! 11 ! 7,9

з) Прочие 3 4.5 7 1,4 4 2,9

II Генитальные

а) Миома матки 5 7,5 3 ; 4,2 | 8 5,7

б) Кисты яичников 2 3,0 4 | 5,5 | 6 4,3

в) Хронические воспаления придатков матки 6 8,9 7 7,7 13 9,3

г) Заболевания шейки матки 5 7,5 6 8,3 11 7,9

д) Прочие О 3,0 1 3 4,2 5 3,6

Обращает на себя внимание, что частота перенесенных заболеваний как экстрагенитальных, так и генитальных существенно не различалось у больных с истинными опухолями яичников и опухолевидными образованиями.

Все больные с объемными образованиями яичников были подвергнуты хирургическому лечению.

табл. № 6

Объем оперативного вмешательства у больных

с объемными образованиями яичников.

Объем хирургического вмешательства Опухолевидные образования Истинные опухоли Всего

абс % абс % абс %

Резекция яичников 30 41,7 25 37,5 55 39,6

Резекция яичников и удаление маточной трубы 5 6,9 - - 5 11,8

Резекция яичников и консервативная миомэктомия 1 1,4 - - 1 0,7

Удаление придатков с одной стороны 31 43,1 32 47,8 63 45,3

Удаление придатков с двух сторон - - 1 1,5 1 0,7

Надвлагалищная ампутация матки с придатками 4 5,5 7 10,4 11 7,9

Экстирпация матки с придатками 1 1,4 2 1 3,0 3 1 2,1

Как видно, объем оперативного вмешательства при истинных опухолях яичников и опухолевидных образованиях существенно не различается.

Сравнивая характер патологического процесса в яичниках у женщин в возрасте старше 51 года и моложе 20 лет можно отметить более частое развитие истинных опухолей яичников у пожилых женщин. Однако и в молодом возрасте не исключена возможность возникновения истинных опухолей и риск их развития увеличивается с возрастом.

На основании проведенного анализа в настоящее время единственно правильной тактикой ведения и лечения больных с объемными образованиями яичников в условиях районной больницы является хирургическое лечение. По мере совершенствования диагностики, разработки и внедрения нозых высоко информативных методов исследования, тактика может быть пересмотрена. Что касается объема хирургического вмешательства при истинных доброкачественных опухолях яичников, то у женщин репродуктивного возраста он должен быть органосохраняющим - резекция яичников. Такой объем должен быть и у женщин с опухолевидными образованиями.

Значительный объем работы гинекологического стационара приходится на аборты.

В Коломенском территориальном объединении за 4 года было проведено 12 806 абортов в сроке беременности до 12 недель.

Ниже представлены данные об абсолютном числе абортов и их частоте на 1 ООО женщин фертильного возраста и соотношение с родами.

табл. № 7

Аборты до 12 недель в Коломенском медицинском объединении за 1993,1995 - 1997 г.г.

Годы 1 ¡993 1995 1996 1997 ! 1

Число абортов всего | 3 444 3 357 3 117 2 888

На 1000 женщин фертильного j возраста J 118,6 96,4 73,1 61,3 ! )

! На 1000 родов ! 200,1 198,3 194,5 190,1 j 1

Как видно из приведенных данных число абортов (абсолютное число, число на 1000 женщин фертильного возраста) снижается. Вместе с тем, этот показатель в 1,5 раза выше, чем по Московской области в целом (в 1996 г. - 48,3; РФ - 64,7). На 100 родов число абортов, несмотря на их сокращение, остается значительным - 190,1 (Московская область 1996 -197,1; РФ - 191,9). Число «мини - абортов» в Коломенском территориальном медицинском объединении, как и в России, и в Московской области снижается, уменьшается их доля среди всех абортов.

табл. № 8

Показатель числа «мини - абортов» в Коломенском ТМО.

1993 1995 1996 1997

Число «мини - абортов» 475 278 252 260

Удельный вес в общем числе абортов 13,7% 8,3% 8,08% 9%

В Коломенском территориальном медицинском объединении во всех женских консультациях имеются аппараты УЗИ, а также все условия для производства «мини - абортов». Однако низкий удельный вес «мини -абортов» связан с недостаточной пропагандой данного метода прерывания беременности, а также относительно низким

образовательным уровнем женщин, прерывающих беременность (мало обращается внимания на ранние признаки беременности). Ниже представлено распределение проведенных абортов по возрасту женщин и их социальному положению.

0,07% Ю.40%27

□ до 14 лет 015-19 лет

□ 20-34года

□ старше 35 лет

Рис. № 4. Распределение абортов по возрасту женщин.

□ рабочие

□ домохозяйки

□ безработные

□ учащиеся

□ ИТР

□ военнослужащие, прочие_

Рис. № 5. Распределение женщин, поступивших на аборт по социальному положению.

Как видно из приведенных данных, 67,6 % абортов приходится на женщин в возрасте 20-34 лет, 42,3 % среди произведших аборт, составляют рабочие, 29,9 % - домохозяйки, 10,6 % - безработные и 9,1 -учащиеся.

Длительность нахождения пациенток в стационаре составляет 2 койко/дня.

За период исследования было произведено прерывание беременности в сроке 13 - 21 недель - 260 женщинам, что составляет 2,03% от общего числа абортов. Из них 27,3 % женщин прерывали беременность в возрасте 20 — 24 года, 23,5 % - в возрасте 15-19 лет. После прерывания беременности всем женщинам проводилась антибактериальная, терапия. В связи с чем, число осложнений составило всего 0,54 %.

В сроки 22-27 недель беременность прервалась у 252 женщин, из них самопроизвольно у 30,9%, по медицинским показаниям - у 42,1 %, по социальным показаниям - у 26,9 %.

Беременность прерывалась с использованием общепризнанных методик (Гуртовой Б. Л., 1998 г.). Осложнения составили 15,2 %.

Анализ деятельности стационарной гинекологической помощи в Коломенском ТМО позволил представить потребность в гинекологических койках, она составила 19,5 на 10 000 женщин, причем среди них 20 % или 4,1 койки должны быть развернуты для госпитализации сельских жителей, значительная часть которых поступает недостаточно обследованными.

Концепцией развития гинекологической помощи предусмотрено повышение использования ресурсов за счет повышения качества помощи и совершенствования организации данного вида помощи.

Гинекологическое отделение межрайонной больницы оказывает практически все виды гинекологической помощи женщинам, проживающим в Юго-Восточном районе Московской области. В отделении внедрены современные методы лечения, включающие гистероскопию, лапароскопию, а также лечение онкологических больных.

Таким образом, опыт работы Коломенского ТМО свидетельствует о том, что межрайонные объединения являются оптимальной формой оказания гинекологической помощи городскому и сельскому населению.

Выводы

1. Гинекологическое отделение межрайонной больницы является основным подразделением для оказания гинекологической помощи на прикрепленной территории, поскольку 98% пациенток получает в этом отделении необходимый объём диагностической и лечебной помощи.

2. В структуре заболеваний женской половой системы госпитализированных женщин в межрайонную больницу 35,6% составляют пациентки, страдающие доброкачественными новообразованиями, 27,6% - воспалительными болезнями женских тазовых органов, 29,6% - невоспалительными болезнями, среди которых 18,2% были с нарушениями менструаций и 11,4% -с эндометриозом. На долю злокачественных новообразований женских половых органов приходилось 4,1%, внематочную беременность - 3,1%. У женщин до 40 лет преобладают воспалительные заболевания и расстройства менструаций, после 40 лет - доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов.

3. Среди госпитализированных гинекологических больных оперативному лечению было подвергнуто 28,9%. Послеоперационные осложнения удалось снизить (1997 г. -5,13%, 1998 г. - 3,3%). От инфильтратов послеоперационного шва, расхождения швов, перитонита за счет использования современных методов лечения, активного ведения послеоперационного периода. Не удалось уменьшить частоту тромбофлебитов.

4. В условиях межрайонной больницы хирургическое лечение больных с объемными образованиями яичников является оптимальным. Объем хирургического вмешательства у

пролеченных пациенток носил орггносохраняющий характер: у 37,5% больных с истинными опухолями и 41,7% - с опухолевидными образованиями проведена резекция яичников, у 47,8% и 43,1% с соответствующей патологией - удаление придатков с одной стороны.

5. Использование современных средств диагностики, активная хирургическая тактика, обеспечение всех пациенток необходимым объемом инфузионной терапии позволили ликвидировать летальность при внематочной беременности.

6. Профилактика абортов остается важной задачей акушерско-гинекологической службы. В условиях Коломенской межрайонной больницы необходимо расширение работы по предохранению от нежелательной беременности среди домохозяек, безработных и рабочих сельскохозяйственного производства, поскольку на их долю приходится более 60% всех женщин, произведших аборты.

7. Проведённый анализ обоснованности госпитализации в гинекологическое отделение позволило определить потребность в гинекологических койках на межрайонном уровне. Она составила 12,5 на 10 ОООженщин, причём 20% указанных коек предназначаются для госпитализации сельских жительниц.

Практические рекомендации

1. В связи с сокращением коечного фонда в сельской местности из-за его недостаточно эффективного использования на базе межрайонной больницы необходимо развивать выездные виды помощи. Выездные бригады, в состав которых входит акушер-гинеколог позволяют проводить профилактические осмотры, своевременно диагностировать и оказывать лечебную помощь пациенткам с гинекологической патологией.

2. С целью снижения абортов необходимо провести систему мер:

- организовать кабинет планирования семьи в стационаре для индивидуального консультирования женщин после абортов, родов, гинекологических операций по контрацепции;

- проводить специальную подготовку фельдшеров и акушерок по вопросам планирования семьи с учётом особенностей жизни и труда жительниц села.

3. Изучение обоснованности госпитализации в гинекологические отделения с целью полного удовлетворения потребности в гинекологической стационарной помощи, в том числе ургентной позволило рекомендовать норматив гинекологических коек 12,5 на 10 ООО женщин, из которых 20% предназначено для сельских женщин.

4. Гинекологическая служба межрайонной больницы должна распологать условиями для внедрения в практику современных технологий (лапароскопии, гистероскопии и др.), что позволит своевременно оказывать больным необходимый объём помощи и сократить направление пациенток на дорогостоящее лечение в областные центры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Статистическая классификация болезней и проблем, связанных с репродуктивным здоровьем. (МКБ - X) Методическое руководство. Москва, 1998 г., с. 100.

2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (гинекологическиезаболевания). Акуш. и гин. - информ. Международный информационный журнал по акушерству, № 1, 1998 г., с. 51-53.

3. Современное состояние диагностики и лечения доброкачественных опухолей яичников у сельских жительниц. Акуш. и гин,- информ. Международный информационный журнал по акушерству, № 3,1998 г., с. 7-8.

4. Стационарная гинекологическая помощь на межрегиональном уровне. Ст. научных трудов Международной конференции. Москва, 1-4 июня 1998 г.