Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Современные подходы к оценке анатомо-функционального состояния роговицы в хирургии катаракты

На правах рукописи

Кобзова Марьяна Вячеславовна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РОГОВИЦЫ В ХИРУРГИИ

КАТАРАКТЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.01.07. - глазные болезни)

2 5 НОЯ 2010

Москва 2010

004613849

Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Аветисов Сергей Эдуардович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шелудченко Вячеслав Михайлович Алексеев Игорь Борисович

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «29» ноября 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 001.040.01. при НИИ ГБ РАМН по адресу: г. Москва, ул. Россолимо, д. 11 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ГБ РАМН.

Автореферат разослан «28» октября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Макашова Н.В.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Известно, что для выполнения своих основных функций роговица должна быть прозрачной, иметь зеркальную, блестящую и влажную поверхность, обладать высокой чувствительностью, сферичностью, определенной толщиной и преломляющей силой [Архангельский В.Н., 1969]. Изменения роговой оболочки возникают не только в результате заболеваний, но и после различных хирургических вмешательств (в том числе производимых не только на роговице). Наиболее наглядный пример -катаракта, удаление которой независимо от способа всегда влечет за собой выраженные в той или иной степени изменения роговицы. Катаракта является главной причиной слабовидения (по данным ВОЗ это заболевание диагностируется у 42 % населения, в том числе в России более чем у 1,7 млн. человек) [Малюгин Б.Э., 2006]. Несмотря на доказанную эффективность фармакологических препаратов, применяемых с целью профилактики и торможения прогрессирования помутнения хрусталика [Болдырев A.A., 1998], основным методом лечения катаракты является хирургический. В 1967 году Чарльз Келман предложил новый метод микроинвазивной техники с использованием энергии ультразвука - факоэмульсификацию (ФЭ), с чего началась новая эра в хирургии катаракты [Азнабаев Б.М., 2005, Kelman C.D., 1967]. Благодаря преимуществам ФЭ (расширение показаний к оперативному вмешательству, сокращение времени операции, снижение частоты индуцированного астигматизма, уменьшение времени послеоперационной реабилитации пациентов и т.д.) этот метод получил всеобщее признание [Чупров А.Д., 2007]. Однако даже при использовании современной микрохирургической техники частота «роговичных» осложнений остается на достаточно высоком уровне. При этом часто выводы о преимуществах и недостатках различных методов экстракции катаракты носят декларативный характер и не подкреплены методологически правильно выполненными исследованиями. Адекватная оценка анатомо - функционального состояния роговицы требует применения комплекса методов, часть из которых в

настоящее время лишь внедряются в клиническую практику (аберрометрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка и др.), в то время как традиционные методы исследования роговой оболочки далеко не всегда могут дать оптимальное представление о ее состоянии.

В научной литературе до сих пор практически отсутствуют работы, в которых оценка состояния роговицы до и после экстракции катаракты проводилась с использованием всего комплекса методов, отражающих анатомо-функциональное состояние роговицы в сравнительном аспекте с различными способами экстракции катаракты. Следовательно, в настоящее время не существует общепринятого алгоритма исследования состояния роговицы.

Цель работы. Исследование влияния наиболее распространенных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональное состояние роговицы с помощью современных методов диагностики.

Задачи исследования.

1. Выбор комплекса методик, позволяющих объективно оценить анатомо-

функциональное состояние роговицы

2.Изучение влияния различных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональный статус роговицы, в частности:

а) морфологическую структуру,

б) рефракционные свойства,

в) биомеханические свойства.

3. Анализ влияния возможных изменений роговицы на функциональные исходы хирургического лечения катаракты

Научная новизна. В результате выполнения работы:

1. разработан современный алгоритм оценки анатомо-функционального состояния роговицы;

2. проведен сравнительный анализ влияния двух наиболее распространенных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональное состояние

роговицы с помощью современных методов диагностики, которые в настоящее время лишь внедряются в клиническую практику; 3. исследована эффективность каждого из рассмотренных методов экстракции катаракты с учетом данных специальных высокоинформативных современных методов диагностики состояния роговицы.

Практическая значимость работы. На основании современных методов диагностики дана объективная оценка влияния различных способов хирургического лечения катаракты на анатомо-функциональное состояние роговицы, а также выделены критерии, которые необходимо учитывать при планировании особенностей хирургического вмешательства в зависимости от исходного состояния роговицы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработан алгоритм изучения анатомо-функционального состояния роговицы по результатам оценки влияния двух наиболее распространенных методов экстракции катаракты.

2. Применение комплекса высокоинформативных методов позволило на принципиально новом уровне изучить состояние роговицы на разных сроках после хирургического вмешательства.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов, проходившей в Москве в 2009 году и на проблемной комисии НИИ глазных болезней РАМН в 2010 году.

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 31 рисунками, содержит 3 таблицы. Библиография включает 113 отечественных и иностранных источников.

Содержание работы. Работа имела клинический характер. Для исследования были сформированы две группы из 30 (30 глаз) и 55 (58 глаз)

пациентов, у которых для хирургического лечения катаракты применяли экстракапсулярную экстракцию (ЭЭК) и факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) соответственно. Такое количество обследуемых, по нашему мнению, явилось достаточным в связи с тем, что каждому пациенту до и в разные сроки после операции был проведен полный комплекс исследований, включающий как традиционные (базисные) методы диагностики, так и специальные (уточняющие) (всего 3654 функциональных исследования). Был разработан алгоритм исследования анатомо-функционального состояния роговицы, который предполагал применение комплекса специальных методов для оценки функций светопропускания (конфокальная микроскопия, топографическая пахиметрия, оптическая когерентная томография), светопреломления (топография, аберрометрия, денситометрия послеоперационного рубца) и биомеханических свойств (двунаправленная аппланация). После этого результаты были проанализированы в сравнительном аспекте двух наиболее распространенных на сегодняшний день методов экстракции катаракты.

Характеристика материала работы.

Исследование проводили на базе НИИ глазных болезней РАМН в период с 2007 по 2010 г. Всего было обследовано 85 пациентов (88 глаз), из которых сформированы 2 группы. Пациентам I группы (30 глаз) производили традиционную ЭЭК с имплантацией ИОЛ, пациентам II группы (58 глаз) -ФЭ с имплантацией ИОЛ. Технические особенности операций описаны ниже.

Возраст пациентов составил от 55 до 89 лет (средний возраст 79 ± 4,0 и 72 ± 6,5 года в I и II группах соответственно). В исследовании принимали участие 36 (42%) мужчин и 49 (58%) женщин. До операции острота зрения у пациентов I и II групп в среднем составила 0,16 ± 0,157 и 0, 27 ± 0,146 соответственно.

При обследовании каждого пациента была заведена индивидуальная карта, в которую вносили паспортные данные, общий и офтальмологический анамнез, а также результаты осмотра с использованием традиционных и

специальных методик. При этом в исследование включали пациентов без органических изменений органа зрения, с одинаковой степенью зрелости катаракты (2-3 степень по классификации Буратто).

Еще одним важным условием включения пациентов в группы наблюдения являлось отсутствие интраоперационных осложнений и выраженных биомикроскопических послеоперационных изменений роговицы. Сбор анамнеза и первичное обследование осуществляли на дооперационном этапе, затем пациентов обследовали в соответствии с представленным ниже алгоритмом через 2, 7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.

Методы исследования роговицы. Базисные методы.

1. Сбор анамнеза

2. Определение клинической рефракции на авторефрактометре офтальмологического комбайна New Delta («Reichert»), Визометрия в скотопических условиях без коррекции и с коррекцией для дали с использованием проектора знаков.

3. Биомикроскопия на щелевой лампе BQ 900 фирмы «Haag Streit»

4. Пахиметрия на приборе Pentacam («Oculus») с возможностью составления индивидуальной пахиметрической карты, а также топографическая пахиметрия на ОСТ Visante («Carl Zeiss»).

5. Измерение кривизны передней и задней поверхности роговицы и ее среднего центрального радиуса, представляющего собой среднюю величину плоского центрального и наклонного радиуса в зоне 3 мм, на приборе Pentacam («Oculus»),

Уточняющие методы. 1. Денситометрия зоны послеоперационного рубца на приборе Pentacam, которую описывали в виде максимальной плотности, выраженной в условных единицах.

2. Конфокальная микроскопия роговицы на автоматическом цифровом иммерсионном конфокальном микроскопе ConfoScan 4 («Nidek»). Метод основан на принципе послойного светового сканирования и позволяет визуализировать состояние роговицы на микроструктурном уровне в центральной и парацентральной областях. Кроме того, метод дает возможность качественно и количественно изучить клетки ЗЭР в ручном и автоматическом режимах. Зона исследования составляет 460x345 мкм, увеличение 500. Между роговицей и оптической линзой микроскопа находится 2-миллиметровый слой иммерсионной жидкости. Перед исследованием пациенту производили инсталляцию анестетика (0,4% раствор Инокаина) для устранения симптомов блефароспазма и светобоязни.

3. Оптическая когерентная томография переднего отрезка на приборе Visante («Carl Zeiss»), основанная на измерении оптической отражательной способности (так называемой рефлективности) биологических структур с построением кроссекционного изображения поперечного среза переднего отдела глаза. При этом визуализировали выраженность изменений, происходящих в центральной и рубцовой зонах роговицы.

4. Объективная аберрометрия на приборе OPD Scan (Nidek), принципом действия которого является щелевая инфракрасная скиаскопия. Прибор позволяет получить объективные данные о рефракции глаза, а также проанализировать аберрации, в том числе высшего порядка, выраженные в условных единицах. При проведении объективной аберрометрии изучали изменения аберраций низших порядков [дефокус (Defocus) и астигматизм (Ast)], а также аберраций высшего порядка (High), в частности значения аберраций типа «кома» (Coma), «трефойл» (Trefoil), сферическая аберрация (Sph) и астигматизм высокого порядка (Hi Ast).

5. Исследование биомеханических свойств роговицы на приборе Ocular Response Analyzer - ORA (Reichert), принцип действия которого основан на бесконтактной тонометрии по принципу динамической двунаправленной аппланации. Данный метод позволяет проанализировать следующие

параметры: роговично-компенсированное давление (ЮРсс), внутриглазное давление по Гольдману (ЮРц), а также показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы, а именно фактор резистентности роговицы (СЯР) и корнеальный гистерезис (СН).

Анализ послеоперационных изменений поговицы.

Оценка светопропускающей функции. При биомикроскопии на 2-е сутки после операции у пациентов I группы визуализировали отек роговицы и складки десцеметовой мембраны в 8 (27%) случаях, у пациентов II группы - в 10 (17%). Регресс выявленных изменений у пациентов, которым была проведена ЭЭК наблюдали к концу месяца после вмешательства, у пациентов после ФЭ - к концу 1-й недели.

По результатам конфокальной микроскопии на 2-е сутки после операции произошло уменьшение количества клеток ЗЭР в I группе на 11%, во II группе на 13%. Через неделю после операции потеря клеток ЗЭР составила 14% и 16% в I и во II группах соответственно. Через 12 месяцев наблюдали уменьшение количества клеток ЗЭР на 5% в I группе и на 9% во в II (разница статистически достоверна, р = 0,04). Вариабельность данных значений в ранние сроки после операции, вероятно, связана с погрешностями в измерениях, которые больше выражены при неравномерной рефлективности ЗЭР, связанной в данном случае с наличием складок десцеметовой мембраны и отеком стромы роговицы. Через год, когда в I и во II группах значения толщины роговицы вернулись к дооперационным данным, правомочно говорить о степени потери клеток после хирургического вмешательства.

Для исследования толщины роговицы в центре применяли данные прибора РеШасаш. На 7-е сутки после вмешательства в обеих группах обнаружили увеличение толщины роговицы, что свидетельствовало об отеке, который не всегда диагностировали при биомикроскопии.

Выраженность изменений пахиметрических показателей зависела от способа операции, зоны исследования и сроков наблюдения: на 2-е сутки в I группе увеличение толщины роговицы составило в центре 18% (р=0,0002), к

концу недели отек сохранялся, о чем свидетельствовало сохранение утолщения роговицы на 17% (р=0,002). В дальнейшие сроки наблюдения тахиметрические данные достоверно не отличались от дооперационных значений (р>0,1).

Во II группе выявили увеличение толщины роговицы в центральной зоне на 22% (/7=0,0001), которое к концу недели уменьшилось до 13% (р=0,0001). К концу месяца уже не определяли статистически достоверной разницы между толщиной роговицы в центре до и после хирургического вмешательства (р>0,05).

По данным конфокальной микроскопии в 1-ю неделю после хирургического вмешательства у пациентов обеих групп визуализировали складки задних слоев стромы и десцеметовой мембраны - в 22 (73%) и 12 (21 %) случаях соответственно. В течение 1-го месяца после хирургического вмешательства отмечали незначительный регресс выявленных изменений; к 6-му месяцу складки десцеметовой мембраны и задней стромы обнаруживали только после ЭЭК в 14 (47%) случаях.

При конфокальной микроскопии в течение первой недели в I и во II группах выявили увеличение рефлективности кератоцитов, незначительный отек экстрацеллюлярного матрикса в передних слоях стромы, умеренную эпителиопатию в виде повышенной десквамации поверхностных эпителиальных клеток (что, вероятно, было связано с применением анестетика). В 28 (32%) случаях обнаружили мелкие единичные депозиты в строме до операции, количество которых не изменялось после хирургического вмешательства. Через год структура роговицы независимо от метода операции практически соответствовала исходному состоянию, за исключением уменьшения количества клеток ЗЭР.

При оценке светопропускающей функции роговицы по данным ОКТ в обеих группах до и после операции рефлективность в центральной зоне существенно не изменялась.

Оценка светопреломляющей функции. Преломляющую силу передней и задней поверхностей роговицы также оценивали как в центре, так и на периферии, в том числе в зоне разреза: у пациентов I группы в меридиане 1014 ч, II группы-на 11-12 ч.

При исследовании топографии передней поверхности роговицы в центральной зоне у пациентов I группы отметили постепенное снижение преломляющей силы в течение первых 3 мес в пределах 1,6% (однако, начиная с недели наблюдения, разница была статистически недостоверна, /?>0,05). К 6-му месяцу после операции произошло достоверное снижение преломляющей силы передней поверхности роговицы на 4% (р=0,02), а к концу года - на 6% (/7=0,001). В зоне рубца в течение первых 3-х месяцев отмечены колебания преломляющей силы в пределах 3,6%, которая к концу года также уменьшилась на 6% (/>=0,004). Указанные различия могли быть обусловлены протяженностью разреза и степенью рубцевания.

В то время как у пациентов II группы не было выявлено статистически значимых изменений (р>0,05) преломляющей силы передней поверхности роговицы как в центре, так и на периферии до и в течение года после операции.

При сравнении результатов в обеих группах статистически значимым оказалось изменение преломляющей силы передней поверхности роговицы в центре и «рубцовой» зоне лишь в отдаленные сроки после операции (12 мес) (р = 0,03).

По данным измерений топографии задней поверхности роговицы выявили, что у пациентов I группы статистически достоверное увеличение преломляющей силы роговицы в центре произошло на 2-е сутки после операции на 3% (р=0,04) и к 3-му месяцу на 2% (р=0,002). По сравнению с исходными данными через год после операции произошло уплощение задней поверхности роговицы в центре на 3% (р=0,005). После снятия швов к 6-му месяцу по сравнению с данными за 3-й месяц произошло уменьшение преломляющей силы задней поверхности на 2% (/>=0,00002), к концу года -

на 5% (р=0,0002). Необходимо отметить, что более выраженные изменения преломляющей силы задней поверхности роговицы произошло в «рубцовой» зоне. Так, на протяжении первых 3 мес наблюдали увеличение преломляющей силы задней поверхности роговицы в пределах 12% (разница статистически достоверна, р=0,0004). К 6-му месяцу после вмешательства произошло уменьшение преломляющей силы на 3,4% (/7=0,0001), а к году -на 10% (р=0,0003) по сравнению с данными за 3-й месяц, что, вероятно, обусловлено удалением роговичного шва и формированием рубца. Через год после операции по сравнению с дооперационными данными обнаружили уменьшение преломляющей силы задней поверхности роговицы на 5,5% (¿>=0,003), что свидетельствует о ее уплощении.

У пациентов П группы преломляющая сила задней поверхности роговицы варьировала в пределах 0,2-2%, однако статистически достоверной разницы выявлено не было (р>0,6). Таким образом, можно говорить о том, что проведение ФЭ не изменяет преломляющую силу роговицы на протяжении года наблюдения.

При сравнении двух групп выявили, что в I группе происходит достоверное уменьшение преломляющей силы роговицы передней и задней поверхностей в «рубцовой» зоне (р=0,045), а в центральной - только на передней поверхности (р=0,046). Различий в преломляющей силе задней поверхности в I и II группах выявлено не было.

У пациентов I группы через неделю после операции произошло увеличение индекса роговичного астигматизма в 3 раза (разница статистически достоверна, /5=0,0002), который оставался увеличенным до 3-го месяца наблюдения. К 6-му месяцу произошло незначительное снижение индекса роговичного астигматизма на 47% по сравнению с 3-м месяцем, изменения данного критерия были статистически достоверны (р=0,03), что, вероятно связано с удалением роговичного шва. У пациентов II группы индекс роговичного астигматизма увеличился на 49% и оставался

незначительно увеличенным на протяжении всего срока наблюдения, однако, разница полученных данных была статистически недостоверна (р>0,05).

При сравнении результатов в обеих группах было выявлено статистически достоверное увеличение индекса роговичного астигматизма у пациентов I группы в течение месяца (р<0,05), в дальнейшем данные существенно не изменялись.

Результаты измерения роговичного астигматизма до и в различные сроки после хирургического лечения катаракты представлены на диаграмме (рис. !)•

Рис. 1. Изменение индекса роговичного астигматизма в различные сроки после операции в I и II группах.

Для исследования толщины роговицы в «рубцовой» зоне - у пациентов I группы в меридиане 10-14 часов, II группы на 11-12 часах (единица измерения - нм) - использовали данные прибора ОСТ Visante.

В I группе в «рубцовой» зоне на 2-е сутки после вмешательства увеличение толщины роговицы составило 31% (р=0,00001), через неделю -24% (р=0,0003) и сохранялось до 3-го месяца (в пределах 5%, р<0,03). Только к году наблюдений не обнаружили статистически достоверной разницы с исходными данными (р=0,12).

В зоне тоннельного разреза у пациентов II группы на 2-е сутки после вмешательства выявили достоверное увеличение толщины роговицы на 15% (р=0,003), которое к концу недели снизилось до 30% (/>=0,001). В дальнейшие

сроки толщина роговицы статистически достоверно не отличалась от дооперационного уровня (р>0,3). При сравнении толщины роговицы в разных зонах у пациентов обеих групп выявили достоверное увеличение лишь в «рубцовой» зоне (/><0,045).

При денситометрии с помощью ОКТ послеоперационный рубец роговицы после ФЭ (II группа) визуализировали в виде захватывающей все слои тонкой линии с высокой оптической плотностью, тогда как после ЭЭК (I группа) отмечали неравномерность рефлективности и незначительное проминирование задних слоев роговицы в переднюю камеру.

Денситометрический анализ оптических срезов на приборе Pentacam выявил, что средняя плотность рубца после ЭЭК на 7-е сутки составила 59,7 усл.ед., через год - 52,0 усл. ед.; после ФЭ - 29,2 и 17,8 усл. ед. соответственно (разница статистически достоверна, р<0,05).

По данным аберрометрии в I группе через неделю произошло уменьшение общих аберраций на 7,4%, при этом увеличились аберрации высшего порядка на 8,8%, в частности, Coma и Trefoil (38,1 и 30,0% соответственно, разница статистически достоверна, /КО,05), а также астигматизм, относящийся к дефокусу (в 5 раз, разница статистически достоверна, /КО,05), который оставался увеличенным до конца месяца после вмешательства. К 3-му месяцу после операции произошло уменьшение всех аберраций (разница статистически достоверна, р<0,05). Во II группе на 2-е сутки после операции произошло достоверное снижение всех видов аберраций (р<0,05), что сохранялось в течение дальнейшего срока наблюдения.

Оценка биомехаиических (защитных) свойств. Непосредственно оценку биомеханических свойств проводили с помощью двунаправленной аппланации роговицы струей воздуха. Основными критериями были выбраны внутриглазное давление (ВГД), аналогичное показателю по Гольдману (IOPg), роговично-компенсированное ВГД (ЮРсс), роговичный гистерезис (СН), который отражает вязкоэластические свойства роговицы, и фактор резистентности (CRF), характеризующий упругие свойства.

В I группе выявили увеличение ВГД на 2-е сутки после вмешательства на 27% (/>=0,0003), которое оставалось статистически достоверно увеличенным до 6-го месяца на 12% (р=0,003). К концу года после операции увеличение ВГД было незначительным (0,8%; /7=0,8). Роговично-компенсированное давление также увеличилось на 2-е сутки после операции на 28% (р=0,0003) и оставалось увеличенным до конца 6-го месяца, однако статистически достоверное увеличение сохранялось лишь до конца месяца наблюдений. К концу 3-го и 6-го месяца увеличение составило 5 и 6% соответственно (р=0,4 и /з=0,2), а по истечении года произошло статистически незначимое снижение роговично-компенсированного ВГД на 4% (/>=0,4). При исследовании упругих и вязкоэластических свойств роговицы выявили следующее. На протяжении 1-го месяца наблюдали уменьшение гистерезиса: на 6% на 2-е сутки, на 10% на 7-е сутки и на 7% к 30-м суткам (р 0,02; 0,001 и 0,002 соответственно). В дальнейшем вариабельность значений гистерезиса оказалась статистически незначимой. В 1-ю неделю произошло увеличение фактора резистентности на 8% (/>=0,04), а к концу 1-го и 3-го месяца статистически достоверных изменений не выявили. К концу 6-го месяца фактор резистентости уменьшился на 5% (р=0,0002) по сравнению с данными 3-го мес, что могло произойти из-за удаления шва.

Во II группе, начиная с 7-х суток после вмешательства, наблюдали статистически достоверное уменьшение истинного ВГД (к 1, 3, 6 и 12 месяцу соответственно на 9,10, 13 и 10%; />=0,02; 0,03; 0,008 и 0,03). Статистически значимые изменения роговично-компенсированного давления произошли лишь на 2-е сутки (увеличение на 9%; />=0,04) и к концу года после операции (уменьшение на 9%; р=0,04). В остальные сроки наблюдения не происходило достоверных колебаний ГОРсс. Коэффициент гистерезиса оставался пониженным на всех сроках наблюдения (на 2-е и 7-е сутки, через 1, 6 и 12 мес соответственно на 8, 8, 6, 4 и 4%; р 0,0005; 0,0001; 0,01; 0,01 и 0,01), за исключением увеличения к концу 3-го месяца (на 1%), однако разница оказалась статистически недостоверной (/>=0,07). Фактор резистентности на

протяжении всего срока наблюдения снижался, однако достоверные результаты выявили при сроке 1 нед (на 11%; />=0,0002), к концу 1-го месяца (на 6%; /7=0,01), к концу 6-го и 12-го месяца (на 8 и 9%, р 0,002 и 0,02 соответственно).

Таким образом, после ЭЭК биомеханические свойства роговицы по данным ее двунаправленной аппланации изменяются значительнее, чем после ФЭ, что объясняется более обширным повреждением роговицы и длительным восстановлением после данного хирургического вмешательства. Однако определение зависимости вязкоэластических и упругих свойств роговицы от протяженности разреза требует дальнейшего изучения. При этом необходимо проанализировать результаты различных хирургических вмешательств в группах пациентов, роговицы которых отличаются, например, по толщине, что не являлось целью настоящего исследования.

Заключение. Предложенный алгоритм исследования роговицы, основанный на применении современных высокоинформативных методов диагностики, позволяет на новом уровне изучить ее состояние и оценить микроструктурные изменения, которые не определяются с помощью традиционных методик. Это дало возможность детально проанализировать анатомо-функциональное состояние роговицы до и после наиболее распространенных способов экстракции катаракты. Например, при биомикроскопии отек роговицы и складки десцеметовой мембраны не визуализировали уже к концу у части пациентов после ЭЭК и у всех пациентов после ФЭ. Тогда как в эти же сроки данные изменения диагностировали при применении топографической пахиметрии и конфокальной микроскопии соответственно.

Известно, что одним из преимуществ ультразвукового метода удаления катаракты перед традиционным является значительное уменьшение протяженности разреза, который, как было определено в настоящем исследовании, существенным образом не меняет кривизну передней и задней

поверхности роговицы и в то же время минимально влияет на ее анатомическую структуру.

Однако даже после такой щадящей методики удаления катаракты как ФЭ, имели место изменения структуры роговицы, что подтверждается данными специальных методов исследования. Так, если после ЭЭК среднее снижение плотности клеток ЗЭР по сравнению с дооперационными данными составило 5%, то после ФЭ - 9%. Вероятнее всего, это связано с известным неблагоприятным влиянием ультразвука на роговицу. Исходя из этого, детальный анализ структуры роговицы с помощью конфокальной микроскопии необходим при выборе способа и тактики операции, особенно у пациентов с патологическими изменениями и/или уменьшением клеток ЗЭР, а также высокой плотностью катаракты, которая может потребовать увеличения мощности применяемого ультразвука и/или времени хирургического вмешательства.

Известно, что локализация и протяженность операционного разреза влияют на величину послеоперационного астигматизма. При традиционной экстракции катаракты разрез производится путем рассечения всей толщи роговицы по верхнему лимбу с 3 до 9 ч и при наложении шва происходят изменения топографической карты как передней, так и задней поверхности роговицы. В настоящее время при проведении ФЭ применяются самогерметизирующиеся разрезы, которые формируют в роговице так называемый тоннель определенной протяженности, позволяющий выполнять манипуляции в передней камере. При этом послеоперационное рубцевание существенно не влияет на топографию всей поверхности роговицы. Данное заключение подтверждает применение современного метода получения оптических срезов, который позволил детально изучить топографическую карту как передней, так и задней поверхности роговицы. Кроме того, с помощью этого метода возможно измерение денситометрической плотности зоны разреза, что дает возможность не только качественно, но и

количественно проанализировать степень повреждения тканей в разные сроки после вмешательства.

Детальная оценка состояния роговицы также включала визуализацию изменений послеоперационного рубца (адаптацию краев разреза, проминенцию в полость передней камеры и др), которую проводили с помощью оптической когерентной томографии. При этом выявили, что разрез после традиционной ЭЭК в отличие от ФЭ существенным образом менял архитектонику роговицы. В пользу этого говорит и прослеженная на приборе ОСТ динамика топографической пахиметрии: в зоне рубца в I группе в течение 1-го месяца после вмешательства происходит статистически более значимое увеличение пахиметрических показателей, которые становятся практически полностью сопоставимы с дооперационными значениями лишь к концу года наблюдений, во II - отек менее выражен и нивелируется уже к концу 1-го месяца.

После ЭЭК биомеханические свойства роговицы по данным ее двунаправленной аппланации изменяются более существенно, чем после ФЭ, что объясняется степенью повреждения роговицы и сроками ее восстановления после данного хирургического вмешательства.

Учитывая, что традиционно для оценки эффективности проведенного хирургического лечения катаракты главным критерием является уровень остроты зрения, важно сравнить, как меняются данные визометрии и насколько они сопоставимы с результатами, полученными при проведении специальных методов исследования.

На 2-е сутки после операции произошло увеличение остроты зрения на 137% у пациентов после традиционной ЭЭК (I группа) и на 155% после ФЭ (И группа), а через 12 месяцев - на 143% и 248% соответственно (разница статистически достоверна; р=0,02), (табл. 1).

Таблица 1

Результаты визометрии в разные сроки после операции

Сроки наблюдения I группа II группа

До операции 0,16±0,16 0,27±0,15

После операции: 2-е сутки 0,38±0,1 0,69±0,29

1-я неделя 0,6±0,11 0,84±0,18

1-й месяц 0,76±0,16 0,91±0,14

3-й месяц 0,83±0,2 0,91 ±0,13

6-й месяц 0,83±0,2 0,88±0,19

12-й месяц 0,87±0,17 0,94±0,1

Известно, острота зрения зависит от множества факторов, в том числе и от состояния роговицы. Принимая во внимание, что в исследование были включены пациенты без сопутствующих заболеваний органа зрения, без интра- и послеоперационных осложнений, можно утверждать, что на данные визометрии влияло непосредственно состояние роговой оболочки глаза. При этом главным фактором являлось изменение индекса астигматизма: в I группе происходило его увеличение почти в 3 раза на 7-е сутки, которое оставалось без существенных изменений до конца 3-го месяца; во II группе в течение всего времени наблюдения статистически значимого изменения не наблюдали. Полученные результаты подтверждались данными объективной аберрометрии: в I группе астигматизм, относящийся к аберрациям низшего порядка, возрастал на 7-е сутки в 5 раз (и к концу 3-го месяца оставался увеличенным в 3,5 раза), тогда как во II группе наблюдали даже статистически достоверное снижение астигматизма.

Учитывая полученные в ходе исследования результаты, можно констатировать, что применение данного алгоритма наиболее актуально в тех случаях, когда существует вероятность возникновения и/или усугубления патологических изменений, которые были выявлены на дооперационном этапе. Таким образом, проведение современных высокоинформативных

методов диагностики позволило объективно и максимально точно оценить анатомо-функциональное состояние роговицы и определить наибольшую информативность каждого метода после хирургического вмешательства. Применение конфокальной микроскопии целесообразно, в первую очередь, на ранних сроках, когда биомикроскопически не всегда визуализируются структурные нарушения роговицы. Функция подсчета клеток ЗЭР значима на всех сроках после операции, так как выраженные изменения их количества может привести к неблагоприятным последствиям. Данные пахиметрии в центральной зоне наиболее значимы в течение первого месяца после операции, тогда как топографическая пахиметрия в «рубцовой» зоне позволяет изучать изменения толщины роговицы вплоть до 3-х месяцев в случае ЭЭК и 1 недели - в случае ФЭ. Измерение преломляющей силы роговицы целесообразно лишь в «рубцовой» зоне после проведения ЭЭК - в течение первых 3-х месяцев, а также к 6-му месяцу (после удаления роговичного шва), так как после проведения ФЭ не выявили статистически достоверных изменений преломляющей силы роговицы. Исследование индекса роговичного астигматизма наиболее значимо также только после ЭЭК в течение первых 3-х месяцев после вмешательства, так как проведение ФЭ статистически значимо не изменял данный показатель. Проведение аберрометрии после ЭЭК рекомендовано в течение 3-х месяцев, после ФЭ-в течение недели. Использование денситометрии и изучение биомеханических свойств роговицы представляло интерес в течение всего периода наблюдения после хирургического вмешательства.

Выводы.

1. Впервые с помощью современного комплекса методов исследования детально проанализированы особенности анатомо-функционального состояния роговицы после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией ИОЛ (30 и 58 операций соответственно).

2. Предложенный алгоритм исследования анатомо-функционального состояния роговицы предполагает применение комплекса специальных методов для оценки функций светопропускания (конфокальная микроскопия, топографическая пахиметрия, оптическая когерентная томография), светопреломления (топография, аберрометрия, денситометрия послеоперационного рубца) и биомеханических свойств (двунаправленная аппланация). Критериями отбора пациентов в группы исследования служило отсутствие интраоперационных осложнений и изменений роговицы по данным традиционных методов. Пациентов обследовали до операции, а также через 2,7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства.

3. По данным конфокальной микроскопии в первую неделю как после ЭЭК, так и ФЭ, визуализировали складки десцеметовой мембраны и задних слоев стромы (в 73% и 21% случаев соответственно); увеличение рефлективности кератоцитов; незначительный отек экстрацеллюлярного матрикса в передних слоях стромы, а также умеренную эпителиопатию. К 6-му месяцу после операции складки складки десцеметовой мембраны и задней стромы обнаруживали только после ЭЭК в 47% случаев. Через год структура роговицы независимо от метода операции практически соответствовала исходному состоянию, за исключением ЗЭР роговицы, плотность которого после ЭЭК уменьшилась на 5%, а после ФЭ - на 9%.

4. По данным оптической когерентной томографии в первую неделю как после ЭЭК, так и ФЭ обнаружили увеличение толщины роговицы, что свидетельствовало об отеке, который не всегда диагностировали биомикроскопически. На выраженность изменений пахиметрических показателей влияли способ операции, зона исследования и сроки наблюдения: на 2е сутки после ЭЭК увеличение толщины роговицы составило в центре 18% и в зоне разреза 31%, а после ФЭ - 22% и 15 % соответственно. В отдаленные сроки толщина роговицы в центре не зависела от метода операции и статистически значимо не отличалась от дооперационных значений. Восстановление толщины роговицы в

«рубцовой» зоне после ЭЭК происходило через год после операции, а после ФЭ - к концу 1-го месяца. Денситометрический анализ оптических срезов на приборе Рег^асат выявил, что средняя плотность рубца после ЭЭК на 7-е сутки составила 56,9 усл.ед., через год - 73,8, а после ФЭ - 29,2 и 17,8 соответственно (разница статистически достоверна, /КО,005).

5. Топографический анализ рефракции роговицы после ЭЭК выявил ослабление преломляющей силы передней поверхности роговицы в центре и на периферии (в среднем на 6%) и неоднородное - задней поверхности (в среднем на 3 и 5,5% соответственно). Статистически значимая зависимость (р<0,005) указанных показателей от метода операции может быть обусловлена протяженностью разреза и степенью рубцевания. После ФЭ не отмечали статистически значимых изменений на протяжении всего периода наблюдений.

6. По результатам аберрометрии в первую неделю после ЭЭК общие аберрации снизились на 7,4%, а аберрации высшего порядка и астигматизм, относящийся к дефокусу, увеличились на 8,8 и 514% ссответственно; в то время как после ФЭ произошло уменьшение общего числа аберраций (в том числе и высшего порядка) на 75,5%. К концу срока наблюдения отмечали постепенное снижение всех перечисленных показателей.

7. По данным двунаправленной аппланации при изучении упругих и вязкоэластических свойств роговицы через неделю после ЭЭК выявили снижение гистерезиса на 10% и увеличение фактора резистентности на 17%; через год произошло увеличение на 7 и 2% соответственно (р<0,05): высокая вариабельность показателей, возможно, связана с особенностями заживления более протяженного (по сравнению с ФЭ) разреза, требующего шовной фиксации. После ФЭ происходит снижение показателей гистерезиса и фактора резистентности в течение всего времени наблюдения: через неделю корнеальный гистерезис уменьшался на 8%, а фактор резистентности - на 11%; через год - на 4% и 9% соответственно (/><0,05).

8. Результаты детального анализа анатомо-функциональных свойств роговицы по разработанному алгоритму доказывают преимущества микроинвазивной технологии удаления катаракты ультразвуковым методом в плане минимального влияния на структуру, оптические и биомеханические свойства роговицы.

Практическое значение полученных результатов.

1. Результаты, полученные с помощью комплекса современных высокоинформативных методов диагностики, позволяют объективно и максимально точно оценить анатомо-функциональное состояние роговицы.

2. Применение предложенного алгоритма обследования чрезвычайно важно у пациентов с заболеваниями роговицы при планировании особенностей хирургического вмешательства, что дает возможность предупредить развитие многих послеоперационных осложнений, связанных с изменениями роговой оболочки.

Список научных работ.

1. Исследование достоверности результатов анализа ЗЭР с помощью фотощелевой лампы // Сборник тезисов КМУ «Клиническая и экспериментальная офтальмология» - 23 апреля 2007 года - С.26-28.

2. Предварительные результаты влияния 0,5% раствора фенилэфрина гидрохлорида на состояние аккомодационного аппарата и аберраций глаза при миопии // Сборник тезисов КМУ «Клиническая и экспериментальная офтальмология» - 28 апреля 2008 года - С. 42-46.

3. Современные методы исследования структуры роговицы в норме и при осложнениях контактной коррекции // Устный доклад на научно-практической конференции Bausch & Lomb University - Москва, 11 декабря 2008 год. (в соавт. с Бородиной Н.В.).

4. Современный подход к оценке влияния мягких контактных линз на структуру роговицы // Филатовские чтения. Научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием,- Украина, Одесса:

Институт глазных болезней и тканевой терапии им.В.П.Филатова. — 2009. -С.9-10. (в соавт. с Бородиной Н.В., Бодровой С.Г., Ильяковой Л.А.).

5. Влияние различных методов хирургии катаракт на структуру роговицы // Сборник научных работ IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов-Москва-2009 - С.139-141. (в соавт. с Бородиной Н.В.).

6. Изучение влияния 2,5% раствора фенилэфрина гидрохлорида на состояние аккомодационного аппарата и аберраций глаза при миопии // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: С.тез. - М.: Изд-во «Офтальмология». - 2009. (в соавт. с Бородиной Н.В. Григорян М.Б., Карапетян А.Т.).

7. Анализ структурных изменений роговицы после проведения лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика // Сборник научных статей научно-практичксой конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» - Москва, 24-25 сентября 2009 года - С. 180-184. (в соавт. с Гамидовым A.A., Бородина Н.В., Велиевой И.А.).

8. Современные подходы к оценке анатомо-функционального состояния роговицы // Вестник офтальмологии, 2010. Том 126, № 4, с. 59-63. (в соавт. с Аветисовым С.Э., Бородиной Н.В., Мусаевой Г.М.).

Подписано в печать: 28.10.10

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 777 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Известно, что для выполнения своих основных функций, роговица должна быть прозрачной, иметь зеркальную, блестящую и влажную поверхность, обладать высокой чувствительностью, сферичностью, определенной толщиной и преломляющей силой [Архангельский В.Н., 1969]. Изменения роговой оболочки возникают не только в результате заболеваний, но и после различных хирургических вмешательств (в том числе производимых не только на роговице). Наиболее наглядный пример - катаракта, удаление которой независимо от способа всегда влечет за собой выраженные в той или иной степени изменения роговицы. Катаракта является главной причиной слабовидения (по данным ВОЗ это заболевание диагностируется у 42 % населения, в том числе в России более чем у 1,7 млн. человек) [Малюгин Б.Э., 2006]. Несмотря на доказанную эффективность фармакологических препаратов, применяемых с целью профилактики и торможения прогрессирования помутнения хрусталика [Болдырев A.A., 1998], основным методом лечения катаракты является хирургический. В 1967 г. Чарльз Келман предложил новый метод микроинвазивной техники с использованием энергии ультразвука - факоэмульсификацию, с чего началась новая эра в хирургии катаракты [Азнабаев Б.М., 2005, Kelman C.D., 1967]. Благодаря преимуществам ФЭ (расширение показаний к оперативному вмешательству, сокращение времени операции, снижение частоты индуцированного астигматизма, уменьшение времени послеоперационной реабилитации пациентов и т.д.) этот метод получил всеобщее признание [Чупров А. Д., 2007]. Однако даже при использовании современной микрохирургической техники частота «роговичных» осложнений остается на достаточно высоком уровне. При этом часто выводы о преимуществах и недостатках различных методов экстракции катаракты носят декларативный характер и не подкреплены методологически' правильно- выполненными , исследованиями. Адекватная» оценка анатомо - функционального состояния роговицы требует, применения, комплекса методов, часть из которых в настоящее время лишь внедряются в клиническую практику (аберрометрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка и др.), в то время как традиционные методы исследования роговой оболочки далеко не всегда могут дать оптимальное представление о ее состоянии.

В научной литературе до сих пор практически отсутствуют работы, в которых оценка состояния роговицы до и после экстракции катаракты проводилась с использованием всего комплекса методов, отражающих анатомо-функциональное состояние роговицы в сравнительном аспекте с различными способами экстракции катаракты. Следовательно, в настоящее время не существует общепринятого алгоритма исследования состояния роговицы.

Исходя из этого, целью настоящей работы явилось исследование влияния наиболее распространенных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональное состояние роговицы с помощью современных методов диагностики.

Для достижения заданной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Выбор комплекса методик, позволяющих объективно оценить анатомо-функциональное состояние роговицы

2. Изучение влияния различных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональный статус роговицы, в частности: а) морфологическую структуру, б) рефракционные свойства, в) биомеханические свойства.

3. Анализ влияния возможных изменений роговицы на функциональные исходы хирургического лечения катаракты

Характер научного исследования

Работа имела клинический характер. Для исследования были сформированы две группы из 30 (30 глаз) и 55 (58 глаз) пациентов, у которых для хирургического лечения катаракты применяли экстракапсулярную экстракцию (ЭЭК) и факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) соответственно. Такое количество обследуемых, по нашему мнению, явилось достаточным в связи с тем, что каждому пациенту до и в разные сроки после операции был проведен полный комплекс исследований, включающий как традиционные методы диагностики, так и специальные (всего 3654 функциональных исследования). После этого результаты были проанализированы в сравнительном аспекте двух наиболее распространенных на сегодняшний день методов экстракции катаракты.

Научная новизна

В результате выполнения работы:

1. разработан современный алгоритм оценки анатомо-функционального состояния роговицы;

2. проведен сравнительный анализ влияния двух наиболее распространенных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональное состояние роговицы с помощью современных методов диагностики, которые в настоящее время лишь внедряются в клиническую практику;

3. исследована эффективность каждого из рассмотренных методов экстракции катаракты с учетом данных специальных высокоинформативных современных методов диагностики состояния роговицы.

Практическая значимость работы

На основании современных методов диагностики дана объективная оценка влияния различных способов хирургического лечения катаракты на анатомо-функциональное состояние роговицы, а также выделены критерии, которые необходимо учитывать при планировании особенностей хирургического вмешательства в зависимости от исходного состояния роговицы.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 8 работ, из них 1 в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции», проведенной в ГУ НИИ глазных болезней РАМН в 2010 году.

Выводы.

Г. Впервые с помощью современного комплекса методов исследования детально проанализированы особенности анатомо-функционального состояния роговицы после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией ИОЛ (30 и 58 операций соответственно).

2. Предложенный алгоритм исследования анатомо-функционального состояния роговицы предполагает применение комплекса специальных методов для оценки функций светопропускания (конфокальная микроскопия, топографическая пахиметрия, оптическая когерентная томография), светопреломления (топография, аберрометрия, денситометрия послеоперационного рубца) и биомеханических свойств (двунаправленная аппланация). Критериями отбора пациентов в группы исследования служило отсутствие интраоперационных осложнений и изменений роговицы по данным традиционных методов. Пациентов обследовали до операции, а также через 2, 7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства.

3. По данным конфокальной микроскопии в первую неделю как после ЭЭК, так и ФЭ визуализировали складки десцеметовой мембраны и задних слоев стромы (в 73% и 21% случаев соответственно); увеличение рефлективности кератоцитов; незначительный отек экстрацеллюлярного матрикса в передних слоях стромы, а также умеренную эпителиопатию. К 6-му месяцу после операции складки складки десцеметовой мембраны и задней стромы обнаруживали только после ЭЭК в 47% случаев. Через год структура роговицы независимо от метода операции практически соответствовала исходному состоянию; за исключением ЗЭР роговицы, плотность которого после ЭЭК уменьшилась на 5%, а после ФЭ - на 9%.

4. По данным оптической когерентной томографии в первую неделю как после ЭЭК, так и ФЭ обнаружили увеличение толщины роговицы, что свидетельствовало об отеке, который не всегда диагностировали биомикроскопически. На выраженность изменений пахиметрических показателей влияли способ операции, зона исследования и сроки наблюдения: на 2е сутки в после ФЭ увеличение толщины роговицы составило в центре 22 %, в зоне разреза — 15 %; а после ЭЭК - 18 и 31% соответственно. В отдаленные сроки толщина роговицы в центре не зависела от метода операции и статистически значимо не отличалась от дооперационных значений. Восстановление толщины роговицы в «рубцовой» зоне после ФЭ происходило к концу 1-го месяца, а после ЭЭК - через год после операции. Денситометрический анализ оптических срезов выявил, что средняя плотность рубца после ФЭ на 7-е сутки составила 29,2 усл.ед., через год - 17,8, а после ЭЭК - 56,9 и 73,8 соответственно (разница статистически достоверна, р<0,005).

5. Топографический анализ рефракции роговицы после ФЭ не выявил статистически значимых изменений на протяжении всего периода наблюдений. После ЭЭК отмечено ослабление преломляющей силы передней поверхности роговицы в центре и на периферии (в среднем на 6%) и неоднородное - задней поверхности (в среднем на 3 и 5,5% соответственно). Статистически значимая зависимость (р<0,005) указанных показателей от метода операции может быть обусловлена протяженностью разреза и степенью рубцевания.

6. По результатам аберрометрии в первую неделю после ФЭ произошло уменьшение общего числа аберраций (в том числе и высшего порядка) на 75,5%, в то время как после ЭЭК общие аберрации снизились на 7,4%, а аберрации высшего порядка увеличились на 8,8%. К концу срока наблюдения отмечали снижение всех перечисленных показателей после ФЭ в среднем на 70%, после ЭЭК - на 40%.

7. По данным двунаправленной аппланацин после ФЭ происходит снижение упругих и вязкоэластических свойств роговицы в течение всего времени наблюдения: через неделю корнеальный гистерезис уменьшался на 8%, а фактор резистентности - на 11%; через год - на 4% и 9% соответственно (£><0,05). После ЭЭК через неделю гистерезис снизился на 10%, фактор резистентности повысился на 17%; через год произошло увеличение на 7 и 2% соответственно (р<0,05): высокая вариабельность показателей, возможно, связана с особенностями заживления более протяженного (по сравнению с ФЭ) разреза, требующего шовной фиксации.

8. Результаты детального анализа анатомо-функциональных свойств роговицы по разработанному алгоритму доказывают преимущества микроинвазивной технологии удаления катаракты ультразвуковым методом в плане минимального влияния на структуру, оптические и биомеханические свойства роговицы.

Практическое значение полученных результатов.

1. Результаты, полученные с помощью комплекса современных высокоинформативных методов диагностики, позволяют объективно и максимально точно оценить анатомо-функциональное состояние роговицы.

2. Применение предложенного алгоритма обследования чрезвычайно важно у пациентов с заболеваниями роговицы при планировании особенностей хирургического вмешательства, что дает возможность предупредить развитие многих послеоперационных осложнений, связанных с изменениями роговой оболочки.

Заключение.

Предложенный алгоритм исследования роговицы, основанный на применении современных высокоинформативных методов диагностики, позволяет на новом уровне изучить ее состояние и оценить микроструктурные изменения, которые не определяются с помощью традиционных методик. Это дало возможность детально проанализировать анатомо-функциональное состояние роговицы до и после наиболее распространенных способов экстракции катаракты. Например, при биомикроскопии отек роговицы и складки десцеметовой мембраны не визуализировали уже к концу у части пациентов после ЭЭК и у всех пациентов после ФЭ. Тогда как в эти же сроки данные изменения диагностировали при применении топографической пахиметрии и конфокальной микроскопии соответственно.

Известно, что одним из преимуществ ультразвукового метода удаления катаракты перед традиционным является значительное уменьшение протяженности разреза, который, как было определено в настоящем исследовании, существенным образом не меняет кривизну передней и задней поверхности роговицы и в то же время минимально влияет на ее анатомическую структуру.

Однако даже после такой щадящей методики удаления катаракты как ФЭ, имели место изменения структуры роговицы, что подтверждается данными. Так, если после ЭЭК среднее снижение плотности клеток ЗЭР по сравнению с дооперационными данными составило 5%, то после ФЭ - 9%. Вероятнее всего, это связано с известным неблагоприятным влиянием ультразвука на роговицу. Исходя из этого, детальный анализ структуры роговицы с помощью конфокальной микроскопии необходим при выборе способа и тактики операции, особенно у пациентов с патологическими изменениями и/или уменьшением клеток ЗЭР, а также высокой плотностью катаракты, которая может потребовать увеличения мощности применяемого ультразвука и/или времени хирургического вмешательства.

Известно, что локализация и протяженность операционного разреза влияют на величину послеоперационного астигматизма. При традиционной экстракции катаракты разрез производится путем рассечения всей толщи роговицы по верхнему лимбу с 3 до 9 ч и при наложении шва происходят изменения топографической карты как передней, так и задней поверхности роговицы. В настоящее время при проведении ФЭ применяются самогерметизирующиеся разрезы, которые формируют в роговице так называемый тоннель определенной протяженности, позволяющий выполнять манипуляции в передней камере. При этом послеоперационное рубцевание существенно не влияет на топографию всей поверхности роговицы. Данное заключение подтверждает применение современного метода получения оптических срезов, который позволил детально изучить топографическую карту как передней, так и задней поверхности роговицы. Кроме того, с помощью этого метода возможно измерение денситометрической плотности зоны разреза, что дает возможность не только качественно, но и количественно проанализировать степень повреждения тканей в разные сроки после вмешательства.

Детальная оценка состояния роговицы также включала визуализацию изменений послеоперационного рубца (адаптацию краев разреза, проминенцию в полость передней камеры и др), которую проводили с помощью оптической когерентной томографии. При этом выявили, что разрез после традиционной ЭЭК в отличие от ФЭ существенным образом менял архитектонику роговицы. В пользу этого говорит и прослеженная на приборе ОСТ динамика топографической пахиметрии: в зоне рубца в I группе в течение 1-го месяца после вмешательства происходит статистически более значимое увеличение пахиметрических показателей, которые становятся практически полностью сопоставимы с дооперационными значениями лишь к концу года наблюдений, во II - отек менее выражен и нивелируется уже к концу 1-го месяца.

После ЭЭК биомеханические свойства' роговицы по данным ее двунаправленной аппланации изменяются более существенно, чем после ФЭ, что объясняется степенью повреждения роговицы и сроками ее восстановления после данного хирургического вмешательства.

Учитывая, что традиционно для оценки эффективности проведенного хирургического лечения катаракты главным критерием является уровень остроты зрения, важно сравнить, как меняются данные визометрии и насколько они сопоставимы с результатами, полученными при проведении специальных методов исследования.

На 2-е сутки после операции произошло увеличение остроты зрения на 137% у пациентов после традиционной ЭЭК (I группа) и на 155% после ФЭ (II группа), а через 12 месяцев - на 143% и 248% соответственно (разница статистически достоверна; р=0,02), (табл. 3).