Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Тактика лечения постувеальных катаракт у детей с учетом состояния переднего отрезка глаза

На правах рукописи

ШЕСТОВА Юлия Павловна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТУВЕАЛЬНЫХ КАТАРАКТ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Москва 2013 005533928

005533928

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

(директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, главный научный сотрудник

Гусева Марина Раульевна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится «08» октября 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан « {; » сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Киселева Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Общепризнано, что формирование катаракты является одним из наиболее частых осложнений эндогенных увеитов, особенно в детском возрасте. Частота постувеальных катаракт значительно варьирует по данным разных авторов и в различных этиопатогенетических группах увеитов, достигая 83% (Катаргина Л.А., 1992, 2000; Durrani О.М., 2004; Hooper P.L., 1990; Kanski J.J, 1984; Kump L.I., 2006; Lam L.A., 2003). При этом катаракты - одна из ведущих причин обратимого снижения зрительных функций.

Особенностью постувеальных катаракт является частое сочетание с другими изменениями со стороны переднего отрезка глаза (помутнение роговицы, заращение зрачка, прехрусталиковая пленка, передние сращения и др.).

Комбинированный характер поражения обуславливает в большинстве случаев необходимость обширных и длительных вмешательств в передней камере глаза, что может негативно сказываться на состоянии роговицы. В литературе имеются лишь единичные исследования состояния эндотелия роговицы после экстракции постувеальных катаракт у взрослых (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992) и отсутствуют данные о состоянии слоев роговицы при увеитах у детей.

Для детских увеитов, особенно ревматологической рубрики, характерны изменения передних слоев роговицы с формированием лентовидной дистрофии различной степени выраженности, что нередко существенно влияет на остроту и качество зрения, ухудшает визуализацию глубжележащих отделов глаза, а также затрудняет назначение контактной коррекции послеоперационной афакии.

Важную роль в патологии поверхности роговицы могут играть изменения

слезной пленки. При этом, как системный и локальный воспалительный

процесс, так и системная и локальная терапия с применением кортикостероидов

и других препаратов - серьезные предпосылки развития синдрома «сухого

з

глаза» (ССГ) (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003). Некоторые авторы высказывают предположения о более быстром прогрессировании лентовидной дистрофии роговицы у пациентов с ССГ (Jhanji V., 2011, Lemp М.А., 1977).

Коррекции послеоперационной афакии при увеитах - сложный и достаточно спорный вопрос. Многочисленными разноплановыми исследованиями доказано, что с точки зрения реабилитации пациента наиболее совершенным методом коррекции афакии в настоящее время является интраокулярная. Однако именно постувеальные катаракты длительное время рассматривались как противопоказание к имплантации искусственного хрусталика. В значительной мере это было связано с эндотелиальными послеоперационными осложнениями, обусловленными как его исходными изменениями на фоне хронического увеита, так и повреждением во время операции.

Кроме того, несовершенство конструкции и материалов интраокулярных линз (ИОЛ) приводило к высокой частоте осложнений воспалительного и пролиферативного характера в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде (Катаргина Л.А., 2000; Foster C.S., 1989; Kanski J., 1984; Lundvall A., 2000; Probst L.E, 1996).

Прогресс в технологии хирургии катаракты, появление нового поколения биоинертных высокоэластичных ИОЛ, адекватных технологиям малых разрезов, традиционно применяемым в детской практике, радикально изменили отношение офтальмологов к интраокулярной коррекции, позволили расширить показания к ее применению, в том числе и при увеитах. Однако исследования, посвященные имплантации ИОЛ при осложненных катарактах у детей, единичны (BenEzra D., 2000; Estafanous M.F.G., 2001; Lam D.S., 1998; Lam L.A., 2003).

Таким образом, при выборе оптимальной тактики хирургического лечения и коррекции послеоперационной афакии у детей с постувеальными катарактами необходима всесторонняя оценка состояния переднего отрезка глаза с применением современных диагностических методик.

ЦЕЛЬ настоящего исследования - повышение эффективности лечения постувеальных катаракт у детей с учетом состояния переднего отрезка глаза.

Для достижения этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить спектр нарушений со стороны роговицы при увеитах с помощью конфокальной микроскопии (КМ).

2. Исследовать факторы развития ССГ при увеитах и корреляцию состояния слезопродукции (СП) и стабильности слезной пленки (ССП) с изменениями роговицы.

3. Исследовать влияние различных оптико-реконструктивных хирургических вмешательств (с имплантацией ИОЛ и без нее) на состояние роговицы.

4. Изучить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты экстракции постувеальных катаракт с имплантацией ИОЛ.

5. Разработать комплексный подход к проведению оптико-реконструктивных вмешательств при постувеальных катарактах у детей, показания к различным видам коррекции афакии и профилактике роговичных осложнений.

Научная новизна

1. Впервые проведено исследование микроструктуры роговицы при эндогенных увеитах у детей при помощи КМ и обнаружена высокая частота нарушений цитоархитектоники (90%), в том числе при биомикроскопически прозрачной роговице. Предложена рабочая классификация степени выраженности отека эпителия и стромы роговицы. Разработаны дополнительные критерии определения степени активности эндогенных увеитов на основании данных КМ роговицы, а также прогнозирования развития ее дистрофии и дифференциальной диагностики данных изменений.

2. У детей с эндогенными увеитами по результатам исследования СП и ССП обнаружена высокая частота ССГ (85%). Впервые выявлен комплексный генез ССГ при эндогенных увеитах, его связь с длительностью и частотой

5

рецидивов увеита, проведением местной противовоспалительной и гипотензивной терапии, системного иммуносупрессивного лечения, хирургическими вмешательствами на переднем отрезке глаза, системными заболеваниями ревматологической рубрики. Установлена связь развития дистрофических изменений роговицы с ССГ.

3. Впервые изучена динамика состояния роговицы до и после экстракции постувеальных катаракт у детей с помощью КМ и показано отсутствие отрицательного влияния современной техники имплантации ИОЛ на состояние роговицы. Установлена зависимость потери эндотелиальных клеток (ПЭК) от объема вмешательства.

4. Впервые на большом клиническом материале изучена клинико-функциональная эффективность экстракции постувеальных катаракт у детей с имплантацией ИОЛ, при соблюдении техники и показаний к операции достигнуто повышение остроты зрения в 89% случаев.

5. Разработан комплексный подход к выбору сроков и тактики оптико-реконструктивных вмешательств, до- и послеоперационного лечения, вида коррекции послеоперационной афакии при постувеальных катарактах у детей на основании тщательного объективного анализа состояния переднего отрезка глаза.

Практическая значимость

Разработаны дополнительные критерии оценки степени активности увеита, тяжести поражения роговицы и прогнозирования развития ее дистрофии, что необходимо для оптимизации тактики медикаментозной терапии эндогенных увеитов у детей, выбора сроков хирургического вмешательства и вида коррекции афакии после экстракции постувеальной катаракты.

Обоснована необходимость своевременного выявления ССГ у детей с эндогенными увеитами и назначения слезозаместительной терапии для профилактики прогрессирования дистрофии роговицы.

Определены дифференцированные показания к экстракции постувеальных катаракт с имплантацией ИОЛ и без нее на основании состояния переднего отрезка глаза.

Разработанная тактика хирургических вмешательств при постувеальных катарактах у детей позволяет улучшить анатомо-функциональные исходы этих операций и снизить частоту инвалидизации по зрению.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Для детей с эндогенными увеитами, по данным КМ, характерна высокая частота (97%) и широкий спектр изменений во всех слоях роговицы, не выявляемых при биомикроскопии. Разработанные дополнительные критерии позволяют более точно оценить степень активности эндогенных увеитов и прогнозировать прогрессирование дистрофии роговицы.

2. Увеитам у детей в 85% случаев сопутствует ССГ, обусловленный комплексом факторов, включающих длительность и частоту рецидивов увеита, проведение местной противовоспалительной и гипотензивной терапии, системного иммуносупрессивного лечения, хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза, ассоциацию увеита с ревматическими заболеваниями. ССГ - одна из причин прогрессирования дистрофии роговицы. Степень тяжести ССГ необходимо учитывать при выборе метода коррекции афакии при экстракции постувеальной катаракты и назначении терапии.

3. Современная техника экстракции постувеальных катаракт у детей с использованием малых разрезов, вискоэластиков и биоинертных высокоэластичных ИОЛ не оказывает отрицательного воздействия на состояние роговицы и может быть рекомендована как метод выбора в большинстве случаев. Течение послеоперационного периода более благоприятно у детей с артифакией по сравнению с афакией.

4. Разработана современная тактика оптико-реконструктивных вмешательств, показания и противопоказания к имплантации ИОЛ при постувеальных катарактах у детей. Комплексный подход к медикаментозному и

хирургическому лечению позволяет достигнуть хорошего анатомического результата в 100% случаев и повышения остроты зрения в 89% глаз с артифакией и в 75% глаз с афакией.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), научной конференции офтальмологов «Невские горизонты 2012» (Санкт-Петербург, 2012), 8-м Международном симпозиуме по увеитам (Греция, 2012), 2-м Мировом конгрессе по детской офтальмологии и косоглазию (Милан, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК, получено положительное решение по заявке патент РФ (№ 2012129300 от 11.07.2012).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в

клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского

консультативно-поликлинического отделений ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, содержащего 58 отечественный и 142 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель - д.м.н., профессор Л.А. Катаргина) и детского поликлинического отделения (руководитель - д.м.н. Т.В. Судовская) ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России.

Под наблюдением находилось 127 детей (200 больных глаз) с эндогенными увеитами различной этиологии в возрасте от 1 года 10 месяцев до 16 лет (в среднем - 9 лет 8 месяцев) на момент начала наблюдения. Давность заболевания при первичном обследовании составила от 3 месяцев до 14 лет (в среднем - 3 года 5 месяцев). Передний увеит имел место у 76% пациентов, периферический - у 13%, панувеит - у 11%. Двусторонний воспалительный процесс наблюдался у 76% детей.

У 69 детей (54%) установлена ассоциация увеита с ювенильным идиопатическим артритом, у 4 (3%) - с вирусами группы герпеса, у 3 (2,5%) - с синдромом Фогта-Коянаги-Харада, у 2 (1,5%) - с HLA-B27, у 1 (1%) - с токсокарозом, у 1 (1%) - с болезнью Илза, у 1 (1%) - с системной склеродермией, у 46 (36%) - увеит носил идиопатический характер.

Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование. КМ роговицы проводилась в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель - д.м.н., проф. В.В. Нероев) с помощью конфокального микроскопа ConfoScan 4 («Nidek», Япония). Исследовалась зона размером 440 х 330 мкм с послойным сканированием в 5 мкм центральных и парацентральных участков роговицы.

При помощи КМ изучено состояние роговицы у 55 детей (97 глаз) в период активности и ремиссии увеита, из них у 41 ребенка до и в сроки от 1 месяца до 2 лет после экстракции катаракты (в 34 глазах - с имплантацией ИОЛ, в 16 - без нее).

У 47 детей (84 больных глаза) изучена суммарная слезопродукция и стабильность прероговичной слезной пленки. Для определения суммарной СП проводили тест Ширмера - 1, ССП - пробу Норна.

Проанализированы ход и послеоперационное течение 153 хирургических вмешательств: экстракция постувеальной катаракты с имплантацией ИОЛ - 90 глаз (1 группа), без имплантации - 63 (2 группа). Изменения переднего отрезка глаза на момент операции в обеих группах существенно не отличались.

Экстракцию катаракты проводили методом аспирации-ирригации с использованием тоннельных роговичных разрезов и вискоэластиков. Использовали моноблочные и трехчастные ИОЛ. Реконструктивные манипуляции в передней камере (разделение передних, задних синехий, удаление прехрусталиковой пленки) проведены в 67 (74%) глазах с имплантацией ИОЛ и в 57 (90%) - без нее. Одномоментно с экстракцией постувеальной катаракты с имплантацией ИОЛ в 8 глазах была выполнена скарификация роговицы, в 3 — субтотальная витрэктомия. Без имплантации, скарификация роговицы была проведена в 8 глазах, удаление задней капсулы хрусталика в оптической зоне и передняя витрэктомия — в 53.

Лазерные операции проводились в отделе патологии глаз у детей с использованием неодимового ИАГ-лазера Visulas-YAG-Argon-II («Carl Zeis», Германия).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием критериев %2 (по Пирсону), U Mann-Whitney и теста Wilcoxon.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Оценка состояния роговицы при помощи конфокальной микроскопии у детей с эндогенными увентами.

При послойном анализе структуры роговицы при помощи КМ в 97% случаев обнаружены нарушения ее цитоархитектоники и выделены признаки, наиболее характерные для активности увеита, дистрофических изменений роговицы и тяжести поражения роговицы при увеитах.

Наиболее часто встречался отек эпителия и стромы роговицы (77% и 97% соответственно). С целью детального анализа нами предложена рабочая классификации степени его выраженности на основании данных КМ.

Отек эпителия: легкий - границы эпителиоцитов слегка стушеваны; умеренный - выраженная стушеванность границ клеток, эпителиоциты и их ядра увеличены в размере; выраженный - границы клеток не дифференцируются, могут просматриваться отечные ядра.

Отек стромы: легкий - границы ядер кератоцитов стушеваны, ядра слегка деформированы, легкая гиперрефлективность (ГР) экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ); умеренный - границы ядер кератоцитов сильно стушеваны, ядра деформированы, выраженная ГР ЭЦМ, ГР всего слоя; выраженный - ядра кератоцитов не видны, ГР ЭЦМ, полное отсутствие цитоархитектоники, выраженная ГР всего слоя.

При активном увейте значительно чаще, чем в ремиссии, встречался умеренный и выраженный отек эпителия (60% и 38% соответственно, р<0,05), снижение плотности суббазальных и субэпителиальных нервных волокон (70% и 40%, р<0,05), разреженность стромы (62% и 27%, р<0,05) и несколько чаще отек стромы, «активированные» и «склеенные» кератоциты и складки во всех ее отделах (табл. 1).

Таблица 1.

Изменения стромы роговицы в стадии активности и ремиссии увеита

Изменения стромы / Активность увеита Активный (п=52), % Ремиссия (п=45), %

Передняя Средняя Задняя Передняя Средняя Задняя

Отек - легкий - умеренный - выраженный 19 40 56 29 49 31

65 35 29 56 11 4

8 8 8 7 - —

«Активированные» кератоциты 48 58 39 27 47 27

«Склеенные» кератоциты 6 21 19 2 4 9

Разреженность 52 23 23 22 7 7

Складки 17 17 10 2 4 2

Изменения эндотелия роговицы также встречались несколько чаще на фоне активности (87%), чем в ремиссии увеита (71%). При этом обнаружены существенные различия в спектре нарушений и степени их выраженности (табл. 2).

Гипорефлективные дефекты (разрушение клеток под действием медиаторов воспаления) и локальная ГР со стушеванностыо границ клеток (аналог «запотелости» эндотелия) достоверно чаще встречались при активном увейте. В стадии активности чаще наблюдались ГР фибриноподобные отложения, расширения межклеточных пространств и волнообразное

изменение конфигурации эндотелия во фронтальной плоскости. Для активного увеита характерны фокальные клеточные тракции и объемные преципитаты с нечеткими границами и разветвленными отростками, для ремиссии - четкость границ тел и отростков преципитатов, их полупрозрачность.

Таблица 2.

Состояние эндотелия роговицы при эндогенных увеитах у детей

Изменения эндотелия / Активность увеита Активный (п=52), % Ремиссия (п=45), % Р

Гипорефлективные дефекты 60 40 <0,05

Преципитаты 60 36 <0,05

Локальная ГР со стушеванностью границ клеток 38 13 <0,05

ГР фибриноподобные линейные отложения 21 13 >0,05

Фокальные клеточные тракции 14 - >0,05

Расширение межклеточных пространств 13 7 >0,05

Волнообразное изменение конфигурации во фронтальной плоскости 10 4 >0,05

Диффузные облачковидные помутнения 8 1 >0,05

Примечание. Р - достоверность различия между группами с активным увеитом и ремиссией.

В результате анализа полученных данных разработаны критерии определения степени активности увеитов, протекающих с вовлечением в воспалительный процесс переднего отрезка глаза, основанные на комплексной оценке нарушений всех слоев роговицы методом КМ (табл. 3).

Определение степени активности увеитов с помощью КМ является более точным и объективным, чем на основании данных биомикроскопии, что важно для оптимизации медикаментозной терапии и решения вопроса о сроках хирургического вмешательства.

При помощи КМ также обнаружены и выделены признаки, характерные для поверхностных дистрофических изменений роговицы. Так при краевой дистрофии отек эпителия встречался значительно чаще, чем на глазах с прозрачным эпителием (92% и 63% соответственно; р<0,05), и несколько чаще, чем при лентовидной дистрофии (67%; р>0,05).

Установлено, что при лентовидной дистрофии роговицы отек сочетался с выраженной неоднородностью и неравномерностью эпителиоцитов в 50% и

псевдокератинизацией в 25% случаев.

Таблица 3.

Критерии определения степени активности эндогенных увеитов у детей _на основании данных конфокальной микроскопии роговицы_

Слой роговицы / Активность увеита Ремиссия Субактивный Вялотекущий Обострение

Эпителий

- отек -/ + + /++ -Н-/+++ +++

Поверхностные

нервные волокна

- снижение -/ + + /++ ++/+++ +++

плотности

Строма

- отек; - + /++ ++/+++ +++

всех слоев; всех слоев; всех слоев;

- «активированные» единичные 2 - 5 в ПЗ в более 5 в ПЗ в более 5 в ПЗ во

кератоциты; в одном из слоев; одном из слоев; одном из слоев; всех слоях;

- «склеенные» - до 5 в ПЗ в более 5 в ПЗ в более 5 в ПЗ во

кератоциты; одном из слоев; одном из слоев; всех слоях;

- разреженность; - + ++ +++

- складки - - - / наличие - / наличие

Эндотелии

- преципитаты (при «старые» с нечеткими с нечеткими с нечеткими

их наличии); границами и границами и границами и

- гипорефлективные дефекты; - отростками; - / до 5 в ПЗ, отростками; - / 5 - 20 в ПЗ, отростками; - /более 20 в ПЗ;

- локальная ГР со - -/ + -/++ -/+++

стушеванностыо

границ клеток;

- расширения - единичные; 2 - 5 в ПЗ; более 5 в ПЗ;

межклеточных

пространств; - диффузные облачковидные - - /наличие — / наличие - /наличие

помутнения; - фокальные кле- _ _ - / наличие —/наличие

точные тракции;

- отек ЭК - - - —/наличие

Примечание. "-" - отсутствие признака, "+ " - легкая степень проявления признака, "++" -умеренная, "+++"- выраженная. ПЗ - поле зрения, ЭК - эндотелиалъные клетки.

В то же время при краевой дистрофии, несмотря на то, что исследовался участок биомикроскопически прозрачной роговицы, помимо изменений,

обнаруженных при лентовидной дистрофии, в 50% случаев встречалась повышенная десквамация эпителия, что является начальным проявлением дистрофии и служит признаком ее прогрессирования.

Для формирующейся дистрофии роговицы также характерно снижение плотности суббазальных и субэпителиальных нервных волокон в 57% глаз (при прозрачном эпителии - в 20%, р<0,05) и уплотнение боуменовой мембраны в 30% случаев (в прозрачной роговице - в 13%, р<0,05).

Следует подчеркнуть, что изменения роговицы, связанные с дистрофическим процессом, наблюдаются в ее поверхностных слоях. В то время как для активности увеита характерно вовлечение всех слоев роговицы.

Установлено, что важная роль в оценке тяжести поражения роговицы при увеитах принадлежит состоянию боуменовой мембраны, нервных волокон и стромы. При длительности увеита до 2 лет изменения данных структур отмечены только при часто рецидивирующем увейте. При большей длительности процесса — чаще выявлены помутнения и складки боуменовой мембраны (10% - до 2 лет, 36% - от 2 до 5 лет, 26% - от 5 до 9 лет р<0,05), разрастания, разветвления и перекрещивания поверхностных нервных волокон (7%, 14% и 28% соответственно, р<0,05), несколько чаще - уплотнение ЭЦМ стромы (53%, 58% и 78% соответственно).

Подтверждена связь изменений нервов роговицы с герпес-вирусной этиологией увеита, при которых наблюдался более высокий процент извитости 3 степени (по ОНуека-Боиз Ь. е1 а1., 2001) поверхностных и выраженной деформации стромальных волокон (38% и 25% соответственно) по сравнению с ревматоидными (20% и 14%) и увеитами неясной этиологии (6% и 8%).

Таким образом, оценка состояния роговицы при помощи КМ позволяет объективно оценить степень активности увеита и выраженность структурных изменений роговицы, прогнозировать развитие дистрофии роговицы, подтвердить этиологию увеита, что необходимо для коррекции тактики лечения и выбора сроков хирургических вмешательств.

2. Синдром «сухого глаза» при эндогенных увеитах у детей.

Комплексная оценка состояния СП и ССП позволила выявить ССГ различной степени тяжести в 71 из 84 (85%) больных глаз (рис. 1).

Слезопродукция Стабильность слезной пленки

Рис. 1. Степень нарушения СП и ССП у детей с эндогенными увеитами.

Обнаружено, что умеренное и выраженное нарушение СП и ССП на глазах с прозрачной роговицей наблюдалось несколько реже, чем при краевой или лентовидной дистрофии (20%, 30% и 36% соответственно, р>0,05), а для ССП при прозрачной роговице и краевой дистрофии разница показателей была статистически достоверной (31 % и 59%, р<0,05).

У детей с увеитами, ассоциированными с ревматическими заболеваниями, тяжелая степень снижения СП наблюдалась несколько чаще, чем у пациентов без системной патологии (12% и 3% соответственно), также как и умеренное и выраженное нарушение ССП (50% и 41% соответственно).

Нарушение СП выявлено только при длительности увеита более 2 лет, а изменение ССП достоверно чаще обнаружено при часто рецидивирующем увейте, чем при редко рецидивирующем (35% и 62%, р<0,05).

При оценке зависимости состояния СП и ССП от местной противовоспалительной терапии отмечено отсутствие тяжелой степени изменений у детей, не получающих инсталляции постоянно. Обнаружена связь нарушения СП и ССП с длительным (более 3 месяцев) применением местной противовоспалительной терапии в сочетании с гипотензивной. Стабильная слезная пленка в группе без гипотензивных препаратов отмечалась достоверно чаще, чем в группе с сочетанной терапией (50% и 27%, р<0,05).

Анализ показал, что нарушение СП наблюдалось чаще у детей, получающих системную терапию, чем без нее, а для ССП разница была достоверной (55% и 30% случаев, р<0,05).

Также обнаружены достоверные различия нарушения СП у детей, прооперированных по поводу катаракты и/или вторичной глаукомы по сравнению с не оперированными глазами (83% и 60% случаев, р<0,05).

Таким образом, установлено, что развитие ССГ при эндогенных увеитах носит многофакторный характер и связан с развитием дистрофии роговицы, характером и длительностью течения увеита, наличием системной патологии, применением местной и системной терапии, предшествующими хирургическими вмешательствами.

Изменения роговицы (лентовидная дистрофия, краевая дистрофия с признаками ее прогрессирования по данным КМ), а также ССГ умеренной и тяжелой степени тяжести являются значительным ограничением к назначению контактной коррекции, в том числе и при послеоперационной афакии.

3. Изменении задних слоев роговицы по данным конфокальной микроскопии при экстракции постувеальных катаракт у детей.

Для анализа влияния интраокулярной коррекции на состояние роговицы проведено обследование пациентов, которым экстракция постувеальной катаракты проведена с имплантацией ИОЛ и без нее. Существенных различий в средней плотности эндотелиальных клеток (ЭК) после операции обнаружено не было (табл. 4).

Установлено, что, по сравнению с дооперационными, изменения наблюдались только в задних слоях стромы, десцеметовой мембране и эндотелии роговицы. В случаях экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ частота разреженности задней стромы увеличилась с 26% до операции до 82% через 1 месяц после вмешательства и сохранялась через 12 месяцев в 64% случаев, что более чем в 2 раза превышало исходные данные (р<0,05).

Таблица 4.

Сравнительный анализ плотности эндотелиальных клеток в глазах с имплантацией ИОЛ и без нее до и в различные сроки после операции_

Сроки исследования Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ Экстракция катаракты без имплантации ИОЛ Р

п Плотность ЭК, кл./мм2 М ± ш, (интервал) п Плотность ЭК, кл./мм2 М ± ш, (интервал)

До операции 34 3422±61 (2602-4083) 4 3456±91 (3304-3672) >0,05

Через 3 месяца 24 3059±88 (2001-3817) 6 2949±215 (2236-3462) >0,05

Через б месяцев 19 2975±92 (1982-3723) 2 3522±229 (3293-3751) >0,05

Через 1 год 14 2894±110 (1982-3705) 2 3193± 1 (3192-3194) >0,05

Через 1 год 6 месяцев 3 3228±206 (2873-3588) 6 3086±174 (2340-3594) >0,05

Через 2 года 5 2895±241 (2098-35 50) 3 2799±289 (2327-3325) >0,05

Примечание. Р — достоверность различия между группами с имплантацией ИОЛ и без нее.

Установлено также, что в послеоперационном периоде нормальная структура десцеметовой мембраны встречалась значительно реже (14%), чем до операции (53%), р<0,05. При этом изменения, как правило, сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Следует отметить отсутствие выраженных нарушений стромы роговицы и десцеметовой мембраны, что свидетельствует о незначительной реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.

Плотность ЭК до операции во всех случаях была в норме. Максимальная ПЭК происходила в первый месяц после вмешательства - в среднем 10,2%. В дальнейшем суммарная ПЭК нарастала незначительно и к 12 месяцам составила 15,6% (табл. 5).

Таблица 5.

Плотность эндотелиальных клеток до экстракции катаракты с имплантацией _ ИОЛ и динамика их потери_

Сроки исследования Плотность ЭК, кл./мм2 М ± т,(интервал) Потеря эндотелиоцитов, % М ± т, (интервал)

До операции (п=34) 3422±61 (2602-4083) -

через 1 месяц (п= 17) 3089±111*л (2250-3741) 10,2±1,8 (3-25)

через 3 месяца (п=24) 3059±88*л^ (2001 -3817) 10,4±1,3 (4-25)

через 6 месяцев (п=19) 2975±92 (1982-3723) 13,9±1,6 (5-26)

через 12 месяцев (п=14) 2894±110* (1982-3705) 15,6±1,7 (7-26)

Примечание. *-различие с исходным уровнем, А, ^ — между группами достоверно, р<0,05.

При этом плотность ЭК в большинстве случаев (88%) оставалась в пределах нормы, а ее снижение на 7,5 - 12% наблюдалось при исходно пороговых значениях показателей.

Установлено, что в глазах с имплантацией ИОЛ без реконструкции и с небольшим объемом манипуляций (разделение единичных задних синехий и иссечение неполной прехрусталиковой мембраны) ПЭК практически не отличалась и за год составила в среднем 12,6% и 12,7% соответственно. Однако при большом объеме операции (разделение передних, круговых задних синехий, иссечение прехрусталиковой мембраны) ПЭК была достоверно выше и за год составила в среднем 20,8%, р<0,05.

В глазах с артифакией разницы ПЭК при длительности ремиссии увеита до операции более 3 и менее 3 месяцев выявлено не было (15,6±2,6% и 15,6±2,3% за год соответственно). Также не обнаружено существенных различий ПЭК в глазах с частотой обострений 3 и более (п=6) и менее 3 раз (п=28) в течение 12 месяцев после вмешательства (16,2±3,5% и 15,3±1,9% соответственно). Значительных различий в ПЭК в артифакичных глазах с глаукомой (п=10) и без (п=24) также выявлено не было (в среднем 14,8±2,7% и 16,0±2,2% за год соответственно).

ИАГ-лазерная деструкция постэкссудативной пленки на ИОЛ в сочетании с ИАГ-лазерной иридотомией, проведенная в 1 глазу через 3 месяца после удаления катаракты, и ИАГ-лазерная деструкция вторичной катаракты, выполненная в 5 глазах (в 1 - через 3, в 4 - через 6 месяцев после операции) не вызвали дальнейшего снижения плотности ЭК.

До операции у пациентов с имплантацией ИОЛ показатели полимегатизма эндотелия в 65% превышали, а полиморфизма — в 32% случаев были ниже нормы. Через 1 месяц после операции наблюдалось ухудшение данных параметров с последующим восстановлением до исходного уровня через 3-12 месяцев.

У детей с афакией, как и в случаях имплантации ИОЛ, прослежено

влияние объема операции на ПЭК, в афакичных глазах с глаукомой и без нее

18

существенной разницы плотности ЭК после операции выявлено не было, а при анализе морфологических показателей эндотелия обнаружена сходная с артифакичными частота, выраженность и динамика изменений.

Таким образом, установлено отсутствие отрицательного влияния имплантации ИОЛ на состояние роговицы при соблюдении современных требований к операции. Основным фактором, приводящим к большой ПЭК, является объем операции, связанный с исходным состоянием глаза.

4. Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты экстракции постувеальных катаракт.

В результате проведенной экстракции постувеальной катаракты на 153 глазах у всех детей был получен хороший анатомический результат.

Ранний послеоперационный период (до 1 месяца) у большинства детей (84%) протекал ареактивно. Существенных различий в его теченни в глазах с имплантацией ИОЛ и без нее не выявлено (табл. 6).

Таблица 6.

Течение раннего послеоперационного периода после экстракции постувеальной _катаракты у детей__

Артифакия (п=90), % Афакия (п=63), % Р

Экссудативная реакция 14 17 >0,05

Рецидив круговых задних синехий с картиной «бомбажа» радужки 10 2 >0,05

Рецидив задних синехий 7 2 >0,05

Гифема 1 2 >0,05

Примечание. Р - достоверность различия между группами с артифакией и афакией.

Обнаружена зависимость развития экссудативных и пластических реакций от стойкости ремиссии увеита на момент операции: 24% случаев в группе с нестойкой (менее 3 месяцев), 6% - со стойкой ремиссией, р<0,05.

Лазерные вмешательства в ранние сроки проведены в 14% глаз с артифакией (иридотомия - в 7, деструкция крови или экссудата на ИОЛ - в 4, задняя синехиотомия - в 2) и в 5% глаз с афакией (деструкция постэкссудативной зрачковой мембраны), р>0,05.

До экстракции катаракты количество глаз с высокой частотой рецидивов увеита (3 и более раз в год) существенно не отличалось в группах с последующей артифакией и афакией (43% и 49% соответственно, р>0,05). После операции частота обострений в обеих группах значительно снизилась, однако более существенно в глазах с артифакией (7% и 24% соответственно, р<0,05).

В течение отдаленного послеоперационного периода в глазах с имплантацией ИОЛ и без нее существенных различий также не обнаружено (табл. 7).

Таблица 7.

Течение отдаленного послеоперационного периода после экстракции

Артифакия (п=90), % Афакия (п=63), %

Передние сращения - впервые 2 5

- рецидив - 17

Рецидив задних синехий 17 11

Рецидив круговых задних синехий с

картиной «бомбажа» радужки

«Захват» зрачка 3 -

Фиброз задней капсулы 55 44*

Фиброз задней капсулы в сочетании с шарами Эльшнига 15 11*

Примечание. * - в группе детей с сохраненной задней капсулой (п=9).

Установлено, что рецидив задних синехий с картиной бомбажа радужки возникал чаще в глазах с круговыми задними синехиями на момент операции (в 44% случаев), чем при их протяженности до 3/4 (13%) и 1/2 (5%) окружности зрачка, р<0,05. Преципитаты на ИОЛ образовались в 28 глазах (31%), в 7 глазах, при их выраженной плотности, проведено их удаление ИАГ-лазером.

Через год после экстракции катаракты максимальная корригированная острота зрения составила: <0,04 - 7%; от 0,05 до 0,2 - 18%, от 0,3 до 0,6 - 34%, от 0,7 до 1,0 — 41%. Повышение остроты зрения более, чем на 0,1, достоверно чаще встречалось в глазах с имплантацией ИОЛ (89%), чем при афакии - (75%), р<0,05 (табл. 8).

Таблица!

Повышение максимальной корригированной остроты зрения у детей после

Острота зрения Артифакия, п=90 (%) Афакия, п=63 (%) Всего, п=153 (%)

не повысилась 3 12 7

на сотые 8 12 10

на 0,1-0,3 24 37 29

на 0,4 - 0,6 31 11 23

на 0,7-0,9 34 28 31

Таким образом, существенных отличий в течении послеоперационного периода после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ и без нее не выявлено. Получены более высокие функциональные результаты и отмечено более благоприятное течение увеита в течение года после операции в глазах с артифакией по сравнению с афакией.

На основании комплексной оценки состояния переднего отрезка глаза разработан алгоритм выбора метода коррекции послеоперационной афакии (рис. 2).

Помутнение хрусталика, препятствующее визуализации глубжележаших сред и ремиссия увепта более 3 месяцев

( Прозрачная роговица | ( Краевая дистрофия | Г Лентовидная дистрофия

З'

Пет признаков прогрессирования

Признаки прогрессирования _при КМ

V

3_

- иридокорнеальные сращения

менее Зч или их отсутствие -нормотония

- иридокорнеальные сращения более Зч

- гипотония (< 10 мм рт. ст.)

- субатрофия глазного яблока (14 - 18 мм) .- «злокачественная глаукома»

ПОЛ

ССГ I степени или N

/Контактная коррекция (, + слезозаместительная ' терапия

ССГ II - III степени

Рис. 2. Алгоритм выбора метода коррекции афакии после экстракции постувеальных катаракт у детей.

выводы

1. В результате впервые проведенного исследования микроструктуры роговицы при эндогенных увеитах с вовлечением переднего отрезка глаза при помощи КМ у 55 детей (97 глаз) обнаружена высокая частота нарушений цитоархитектоники (97%), в том числе при биомикроскопически прозрачной роговице и на фоне ремиссии увеита. На основании данных КМ роговицы разработаны дополнительные критерии определения степени активности эндогенных увеитов у детей. Определены признаки прогрессирования дистрофии роговицы, а также дифференциальной диагностики изменений, обусловленных дистрофическим процессом и активностью увеита.

2. Впервые обнаружена высокая частота ССГ (85%) у детей с эндогенными увеитами различной этиологии, в том числе умеренной и тяжелой степени - в 46%. Установлено, что на развитие ССГ при увеитах влияет комплекс факторов: длительность и частота рецидивов, местная противовоспалительная и гипотензивная терапия, системное иммуносупрессивное лечение. Обнаружено более частое развитие ССГ при увеитах, ассоциированных с ревматическими заболеваниями, чем без системной патологии. Выявлена связь развития дистрофических изменений роговицы с ССГ.

3. Впервые проведена объективная оценка влияния экстракции

постувеальной катаракты у детей на состояние роговицы с помощью КМ и

обнаружено, что изменения, связанные с операцией, возникают в задних слоях

роговицы (задней строме и десцеметовой мембране) и имеют преимущественно

легкую степень выраженности. Через год после вмешательства плотность ЭК в

большинстве случаев остается в пределах нормы, а суммарная средняя ПЭК

после операции с имплантацией ИОЛ составляет 15,6%. Экстракция катаракты

оказывает влияние и на морфологические параметры эндотелия, однако эти

изменения носят обратимый характер. Установлена зависимость ПЭК от

объема вмешательства. Значительных отличий плотности ЭК на артифакичных

и афакичных глазах не выявлено, что свидетельствует о безопасности с точки

22

зрения травматичности для роговицы экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ при постувеальных катарактах у детей.

4. Установлено, что течение раннего и отдаленного послеоперационного периода у детей с имплантацией ИОЛ и с афакией существенно не отличается. Частота экссудативных реакций в раннем послеоперационном периоде связана с длительностью ремиссии увеита до операции. Экстракция постувеальной катаракты с имплантацией ИОЛ существенно улучшает функциональные результаты и положительно влияет на характер течения увеита после операции.

5. Разработан комплексный подход к проведению оптико-реконструктивных вмешательств при постувеальных катарактах у детей и профилактике роговичных осложнений, а также алгоритм выбора метода коррекции послеоперационной афакии с учетом объективной оценки переднего отрезка глаза и состояния СП и ССП.

Практические рекомендации

1. Детям с постувеальными катарактами для оптимизации тактики медикаментозной терапии, выбора сроков хирургического лечения и вида коррекции послеоперационной афакии, наряду со стандартным офтальмологическим обследованием, показано проведение КМ роговицы с целью определения степени активности увеита, тяжести поражения роговицы и прогнозирования развития ее дистрофии.

2. Детям с эндогенными увеитами показано обследование для выявления ССГ и назначение слезозаместительной терапии для профилактики развития дистрофии роговицы. Наличие и тяжесть ССГ необходимо учитывать при выборе метода коррекции афакии после экстракции постувеальной катаракты.

3. В тактике лечения постувеальных катаракт необходимо учитывать комплекс факторов, изложенных в алгоритме (рис. 2).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Катаргина ДА., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Состояние эндотелия роговицы при эндогенных увеитах у детей по данным конфокальной микроскопии // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2, №4 (59). - С. 24 - 27.

2. Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Синдром сухого глаза при эндогенных увеитах у детей // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. -Т.2, С.17 - 20.

3. Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Структурные изменения роговицы при эндогенных увеитах у детей по данным конфокальной микроскопии // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т.5, №4, С. 37-42.

4. Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Синдром сухого глаза при эндогенных увеитах у детей // Сборник научных трудов V Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2012. -Т.2.-С. 596-602.

5. Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Возможности оценки активности эндогенных увеитов у детей на основании данных конфокальной микроскопии роговицы // Материалы научной конференции офтальмологов «Невские горизонты 2012». - СПб, 2012. - С. 87 - 92.

6. Katargina L.A., Shestova Y.P., Denisova E.V. In vivo confocal microscopy in the assessment of the activity of endogenous uveitis in children // Abstract book of 8lh International Symposium on Uveitis. - Greece, October 2012. -P. 114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ИАГ - лазер на иттрий алюминиевом гранате

ИОЛ - интраокулярная линза

КМ - конфокальная микроскопия

ПЭК - потеря эндотелиальных клеток

СП - слезопродукция

ССГ - синдром «сухого глаза»

ССП - стабильность слезной пленки

ЭК — эндотелиальные клетки

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

ГР - гиперрефлективность