Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Эндокапсульная коррекция афакии в микрохирургии некоторых форм осложненных катаракт

РГ8 СП

На правах рукописи

СИБАИ САМЕР АТАМАЗ

ЭНДОКАПСУЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ В МИКРОХИРУРГИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ОСЛОЖНЁННЫХ КАТАРАКТ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1996

Работа выполнена на кафедре глазных болезней в ММА им. Сеченова, объединенная с НИИ глазных болезней РАМН

Научный руководитель:

член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Б.Н.Алексеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.В.Душин

кандидат медицинских наук И.А.Мустаев

Ведущее учреждение

Российская Медицинская Академия последипломного образования

Защита дисертации состоится "_"_1996 г.

в 14 часов на заседании диссертационного ученого совета (Д001.43.01) в НИИ глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, 11 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан"_"_1996г.

Ученый секретарь совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Ю.К.Ширшиков

Актуальность проблемы. Катаракта - одно из самых распространенных заболеваний глаза, является наиболее частой причиной слабовидения и слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения сейчас в мире более чем 40 миллионов слепых людей, половина из них слепы из-за катаракты.

Несмотря на то, что печение катаракты имеет, возможно, самую древнюю историю из всех глазных заболеваний, реабилитация таких людей остается одной из основных социальных проблем. Особенно в случаях, так называемых, осложнённых катаракт, образующихся после других патологических процессов в глазу (увеиты, высокая близорукость, пигментная дегенерация сетчатки и т.д.) или при общих заболеваниях ( сахарный диабет, миотоническая дистрафия и т. д.).

Основным методом восстановления зрения при катарактах остается микрохирургия. Современная офтальмология достигла больших успехов в микрохирургии катаракты и интраокулярной коррекции афакии. В данной области глазной хирургии общеизвестен приоритет российских офтальмологов (М.М.Краснов, Б.Н.Алексеев, С.Н.Федоров).

Сейчас в развитых странах около 85% экстракций катаракт производится с имплантацией ИОЛ. Несмотря на достигнутые успехи в микрохирургии катаракт, нельзя считать что проблемы микрохирургии катаракт и коррекции афакии полностью решены. Такие вопросы, как создание оптимальной конструкции ИОЛ, разработка менее травматичных методов имплантации, требуют дальнейшего совершенствования. Особую важность эти проблемы имеют у больных с осложнёнными катарактами, когда больше риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений, связанных с состоянием глаза.

При осложнённых катарактах часто противопоказана имплантация переднекамерных и интрапупилярных линз. Ведущие офтальмохирурги считают, что ИОЛ дают тем лучшие результаты, чем меньше они контактируют с сосудистой оболочкой, что уменьшает число послеоперационных увеитов. С этой точки зрения отдается предпочтение дальнейшему усовершенствованию заднекамерной внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Приоритетные исследования в этой области произведены Б.Н. Алексеевым (19761995), позже появился ряд других публикаций (М.М. Краснов 1983, Э.В. Егорова 1985, БЬеппд 1979, Б^акое 1982).

Патогенез катаракт сложный и далеко не расшифрованный процесс. Вследствие этого в современной офтальмологии нет единой классификации катаракт. Необходимость клинической классификации катаракт объясняется особенностями клинического течения, а так же выбором тактики предоперационной подготовки больных, выбора оптимального метода хирургической операции и медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

В связи с изложенным, является актуальной оценка эффективности внутрикапсульной микрохирургии ИОЛ с целью выбора наиболее эффективного способа межкапсу-

льной имплантации и фиксации ИОЛ при осложнённых катарактах. Остается актуальным определение оптимальных методов предоперационной подготовки больных, в микрохирургии осложнённых катаракт, что позволит разработать более четкие показания к эндокапсулярной имплантации ИОЛ у больных с осложнёнными катарактами.

Цель работы.

Целью настоящей работы является анализ ближайших и отдаленных результатов эндокапсульной коррекции афакии у больных с осложнёнными катарактами.

Для достижения поставленной цели предполагается выполнение следующих конкретных задач:

1. Дать более четкое определение понятия "Осложнённых катаракт" и их клиническую характеристику, изучить возможность классификации осложнённых катаракт.

2. Разработать тактику медикаментозной предоперационной подготовки с целью оптимизации условий микрохирургии осложнённых катаракт.

3. Определить эффективность способа внутрикапсульной микрохирургии ИОЛ по Б.Н. Алексееву при различных видах осложнённых катаракт.

4. Выбор оптимального способа межкапсульной имплантации и фиксации ИОЛ - ИГБ А004 модели Б.Н.Алексеева.

5. Анализ структуры и частоты операционных осложнений.

6. Разработку способов профилактики основных осложнений эндокапсульной коррекции афакии, вторичной катаракты и дислокации ИОЛ.

7. Определить показания и противопоказания к эндокапсульной имплантации ИОЛ у больных с осложнёнными катарактами

Научная новизна. На основании длительных клинических наблюдений доказана возможность коррекции афакии эндокапсулярными линзами ИГБ А004 модели Б.Н. Алексеева после экстракции осложнённых катаракт у больных с увеитами, близорукостью , глаукомой и сахарным диабетом.

Определена оптимальная медикаментозная терапия больных с различными видами осложнённых катаракт в предоперационном и послеоперационном периодах.

Разработан комплексный курс медикаментозной терапии, включающий местное применение кортикостероидов и парентеральное использование ингибиторов синтеза про-стагландинов, и калликреин-трипсиновых ингибиторов(гордокс), который позволил снизить частоту и степень выраженности послеоперационного воспаления у больных с осложнёнными катарактами.

Разработанный курс медикаментозной терапии оказался также эффективным для предупреждения развития вторичных катаракт.

Анализ научной литературы и собственные клинические наблюдения позволили предложить некоторые уточнения в существующие классификации катаракт.

Практическая ценность. Клиническая апробация метода эндокапсулярной экстракции катаракты Б.Н.Алексеева у больных с осложнёнными катарактами после перенесе-

иных увеитов, при близорукости, глаукоме и сахарном диабете показала ее наименьшую травматичность для внутренних структур глаза, прежде всего для эндотелия роговицы, радужки и цилиарного тела. Применение представленной тактики микрохирургии катаракты и межкапсульной имплантации и фиксации ИОЛ позволяет качественно реабилитировать больных с осложнёнными катарактами.

Высокие функциональные результаты, полученные в отдаленные сроки после операции, доказывают возможность освоения техники операции и имплантации ИОЛ начинающим хирургом.

Разработан комплексный курс медикаментозной терапии, включающий местное применение кортикостероидов и парентеральное использование ингибиторов синтеза простагландинов, калликреин-трипсиновых ингибиторов, который позволил снизить частоту и степень выраженности послеоперационного воспаления у больных с осложнёнными катарактами.

Разработанный курс медикаментозной терапии оказался также эффективным для предупреждения развития вторичных катаракт.

Особенности хирургической техники при экстракции катаракты и дополнительное лечение в предоперационном и послеоперационных периодах у больных после перенесенного увеита, при миопии, глаукоме и сахарном диабете свидетельствуют о необходимости сохранения термина "осложнённые катаракты" в офтальмологической практике.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Положительные ближайшие и отдаленные результаты клинической апробации метода эндокапсулярной экстракции катаракты и межкапсульной имплантации ИОЛ по Б.Н.Алексееву (77 операция) у больных с осложнёнными катарактами после перенесенных увеитов при близорукости, глаукоме и сахарном диабете свидетельствуют о возможности эндокапсулярной коррекции афакии после экстракции катаракты у этой группы больных.

2. Отсутствие серьезных осложнений в ходе операции и в отдаленные сроки после операции свидетельствуют о малой травматичности метода предложенного Б.Н. Алексеевым, что расширяет показания для его применения в офтальмохирургии, в частности в хирургии осложнённых катаракт.

3. Комплекс медикаментозной терапии в предоперационном и послеоперационных периодах направленный на профилактику послеоперационных воспалительных процессов и предупреждающий развитие вторичных катаракт.

4. Анализ литературных данных и собственные клинические исследования позволили внести некоторые уточнения в существующие классификации осложнённых катаракт.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования используются в повседневной клинической практике НИИ ГБ РАМН и на кафедре глазных болезней Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 статьи.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по офтальмологии НИИ ГБ РАМН (16.12.1996г.)

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, одной главы обзора литературы, одной главы материалов и методов исследования и одной главы результатов собственных исследований, включая заключения и выводы. Список литературы содержит 130 источников на русском и 90 на иностранных языках. Диссертация иллюстрована 6 рисунками, 10 фотографиями и 9 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных

Под нашим наблюдением находилось 75 больных с различными видами катаракт, которые были разделены на соответствующие группы, при этом 35 больных (37 глаз) с осложнёнными катарактами, у которых отмечены факторы риска для развития катаракты.

На основании анамнеза и клинической картины у 10 больных (10 глаз 28,6%) риск фактором в развитии катаракты были увеиты различной этиологии, по поводу которых они в течение ряда лет периодически находились на стационарном лечении. Из 10 глаз с увеальной чашеобразной катарактой на трех имелся пластический процесс с наличием сращений, частичного или полного заращения зрачка. В двух глазах обнаружены сухие преципитаты и в двух - вторичная компенсированная глаукома, три глаза были с явлениями серозного увеита без задних синехий, но с наличием пылевидных или пигментных преципитатов.

Клинически наличие спаек радужной оболочки с хрусталиком подтверждалось вялой реакцией зрачка на свет. После инстилляцией 1% р-ра атропина сульфата зрачок расширялся плохо или совсем не расширялся.

Наличие прочных плоскостных синехий расценивали как перенесенный в прошлом воспалительный процесс, и катаракты у таких пациентов считались осложнёнными, увеальными.

Этиология увеального процесса, выявленная в результате тщательного общеклинического обследования больных, была следующей: туберкулез - 2 глаза, токсоплазмоз - 1, ревматизм -1, вирусная инфекция -1, у 5 пациентов этиологию установить не удалось. В данной группе больных было 7 мужчин и 3 женщины.

Распределение по возрасту: до 40 лет - 3, 41-45 - 4, 46-50 - 3 больных. Во всех глазах до операции острота зрения была снижена до правильной светопро-екции.

I 5 !

В качестве контрольной группы были 10 пациентов с чашеобразными катарактами, у которых не было увеита в анамнезе. При обследовании также не выявлены признаки увеита.

В даннй подгруппе больных было 6 мужчин и 4 женщины. По возрасту больные представлены следующими образом : до 45 лет - один человек, от 46 до 50 лет - 2, от 50 -55 лет - 3, старше 55 лет - 4. „

Острота зрения до операции составляла: 0,1 у одного пациента, от 0,02 до 0,06 - 4, правильная светопроекция у 5 человек.

*

У 10 больных (11 глаз - 28,6%) осложнённая катаракта была в близоруком глазу, у 6 пациентов определена близорукость высокой степени, у 4 - средней степени.

В этой подгруппе больных была ядерная катаракта, по мнению многих офтальмологов, типичный вид осложнённой катаракты для близорукого глаза. При этом в проходящем свете на фоне яркого рефлекса просматривалось в центральных отделах диффузное помутнение хрусталика с нечеткими границами. Благодаря центральному расположению помутнения, снижение остроты зрения у наблюдаемых больных отмечалось уже в ранних стадиях развития катаракты. В данной группе больных было 6 мужчин и 4 женщины. По возрасту больные представлены следующими показателями: до 40 лет - один человек, от 41 до 45 лет - 3, от 46 - 50 лет -1, от 50 до 55 лет - 4, старше 60 лет - один человек.

Острота зрения до операции составляла: 0,1 у одного пациента, от 0,02 до 0,06 - 3, правильная светопроекция у 6 человек.

В качестве контрольной группы были 10 пациентов (11 глаз) с близорукостью, у которых катаракту рассматривали как возрастную на основании биомикроскопическых исследований, она имела все признаки синильной катаракты. У 3 пациентов определена близорукость высокой степени, у 7 пациентов близорукость средней степени.

В даннй подгруппе больных было 7 мужчин и 3 женщины. По возрасту больные представлены следующими образом : от 46 до 50 лет - один человек, от 50 - 55 лет - 4, старше 55 лет - 5.

Острота зрения до операции составляла: 0,1 у одного пациента, от 0,02 до 0,06 - 3, правильная светопроекция у 6 человек.

Следующую подгруппу составляли осложнённые катаракты , у больных глаукомой (10 больных, 10 глаз, 28,6%).

У всех больных была диагностирована компенсированная форма глаукомы. Биомикроскопическое исследование определило во всех глазах полное помутнение хрусталиковой линзы, при этом катаракта была набухающей, имела белесоватый цвет с включением множества вакуолей. Толщина хрусталика по данным эхобиометрии была больше чем на другом глазу на 1-1,5 мм. В этой подгруппе наблюдалось 7 мужчин и 3 женщины.

Распределение больных по возрасту: до 40 лет- 2 человека, 41- 45 лет- 5 человек, 46- 50 лет- 3.

До операции острота зрения, равная правильной светопроекции, определена у 7 пациентов, от 0,04 до 0,06 - у 3-х.

В качестве контрольной группы были 10 пациентов (11 глаз) с возрастной катарактой, с множеством стреловидных помутнений у которых сопутствующим заболеванием была глаукома, у всех больных глаукома была компенсированной. Антиглаукоматозных операций в анамнезе не было.

В даннй подгруппе больных было 6 мужчин и 4 женщины. По возрасту больные представлены следующими образом : до 45 лет - один человек, от 46 до 50 лет - один человек, от 50 - 55 лет - 5, старше 55 лет - 3.

Острота зрения до операции составляла: 0,1 у одного пациента, от 0,02 до 0,06 - 4, правильная светопроекция у 5 человек.

У пяти больных (6 глаз - 14,2%) катаракту расценивали как диабетическую. В этих случаях биомикроскопически определяемые помутнения линзы локализовались в субэпителиальных поверхностях кортикального слоя хрусталика. Под передней и задней капсулой отмечалась стушованность зон раздела, а между волокнами хрусталика имелось большое количество вакуолей. Для этих больных характерно было изменение рефракции в самых ранних стадиях развития катаракты.

Возрастное распределение пациентов с диабетической катарактой было следующим: до 30 лет - один, от 45 до 50 лет - один, от 51 до 55 лет - один, от 56 до 60 лет - один, старше 60 лет - один человек.

Все больные находились под наблюдением эндокринолога.

Длительность заболевания диабетом от 1 до 5-ти лет у одного больного, 6-10 у 2, свыше 10 у 2. По заключению эндокринолога к моменту операции, компенсация сахара а крови достигнута у всех больных. В день операции уровень сахара в крови варьировал от 4 до 6,6 м/моль. До операции острота зрения равная правильной светопроекции была у 4 пациентов, от 0,02 до 0,06 - у одного.

В качестве контрольной группы быпи 10 пациентов с сахарным диабетом, у которых была возрастная катаракта.

В данной подгруппе больных было 7 мужчин и 3 женщины. По возрасту больные представлены следующими образом : до 40 лет - один человек, от 41 до 45 лет - один человек, от 46 - 50 лет - 2, от 50 - 55 лет - 3, старше 55 лет - 2.

Острота зрения до операции составляла: 0,1 у одного пациента, от 0,02 до 0,06 - 4, правильная светопроекция у 5 человек.

2. Методы обследования наблюдаемых больных

Обследование больных проводили в функциональных кабинетах консультативной поликлиники и клиники НИИ глазных болезней РАМН.

В работе использовали общеклинические и офтальмологические методы исследования, включавшие визометрию, периметрию, биомикроскопию и гониоскопию, аутооф-тальмоскопию, электрофизиологические исследования, суточную тонометрию, электронную тонографию, эхографию.

При сборе анамнеза выясняли появление первых симптомов заболевания и их динамику, ранее проводимое лечение, наличие сопутствующей патологии, наследственность. Особое внимание обращали на общее состояние (наличие заболеваний нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем), при этом учитывали заключения соответствующих специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога и др.).

В предоперационном периоде у больных проверялась острота зрения, производилась эхография, определялся механофосфен и аутоофтальмоскопия. Глаза осматривались в боковом и проходящем свете, производилась гониоскопия. Определялась бактериальная флора коньюнктивального мешка. Производились суточная тонометрия, а у пациентов с глаукомой - электронная топография.

Для изучения зрительных функций нами проводилось также определение светопро-екции, аутоофтальмоскопии, механофосфена.

Классическим способом визуального прогноза является определение проекции света. Вместе с тем значение этого симптома не должно преувеличиваться. Так, например, светопроекция может быть правильной при отслойке сетчатки (при исследовании с ярким объектом), при центральных скотомах даже больших, и т.д. С другой стороны, светопроекция может быть неправильной при резко выраженном склерозе ядра хрусталика, при суженном поле зрения, слишком узком зрачке, недостаточно контактном пациенте и т.д.

В отдаленном периоде больные исследовались методом передней и задней биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии. Всем производилась тонометрия по Кальфа-Вургафту, гониоскопия, определение остроты зрения с коррекцией и поля зрения. Полученные результаты исследований, цифровые данные были подвергнуты вариационно-статистическому анализу с вычислением средних величин, их разницы и достоверности различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ближайшие и отдаленные результаты экстракции катаракты с межкапсульной

имплантацией и бесшовной фиксацией ИОЛ - ИГБ А004 модели Б.Н. Алексеева

у больных с чашеобразной катарактой с увеитом и без увеита.

У 10 больных катаракту расценивали, как чашеобразную увеальную катаракту (первая группа). Из 10 глаз с увеальной чашеобразной катарактой на трех имелись задние синехии. В двух глазах обнаружены сухие преципитаты и в остальных глазах отмечалась стушованность рисунка радужки с наличием пылевидных или пигментных

преципитатов. У 10 больных чашеобразную катаракту без признаков увеита расценивали как возрастную (вторая группа).

Во время операции в одном случае во второй группе имел место разрыв задней кап-супы хрусталика без выпадения стекловидного тела в переднюю камеру (табл. N21 ).

В первые дни после операции у всех больных отмечалась хорошая центрация ИОЛ, что свидетельствовало о том, что опорные элементы линзы были правильно установлены в капсульном мешке. У одного больного с чашеобразной катарактой с увеитом после рассечения задних синехий отмечалась небольшая гифема, не потребовавшая специального лечения и рассосавшаяся через несколько дней.

С целью профилактики образования синехий в первые дни назначили инъекции дексазона под конъюнктиву (от 2 до 4 мг) и инстилляции раствора гоматропина 0,25%. В первые дни почти у всех больных отмечались умеренный десцемитит в верхней трети роговицы и явления тиндализации во влаге передней камеры, при этом у 4-х больных 1-й группы и 2-х больных 2-й группы с фибринозным выпотом. В случаях выраженного цикпита назначали внутривенно р-р гордокса 10 мл. ежедневно № 3-5. К моменту выписки (5-10 день после операции) явления ирита и отёка роговицы у всех больных были купированы.

В послеоперационном периоде у одного больного в первой группе послеоперацио-ный ирит отмечался в течение 18 дней, усиление противовоспалительного лечения назначением внутримышечных инъекций вольтарена привело к его купированную.

В одном случае в первой и в одном случае во второй группе в послеоперационном периоде имелся преходящий макулярный отёк, по поводу чего с положительным эффектом проводили противовоспалительную и дегидротационную терапию, применяли средства, улучающие микроциркуляцию (гордокс 10,0 мл. в/в № 7; вольтарен в/м 2,0 № 10; трентал 0,1 х Зр и фурасемид 1 тб. х 1 р. внутрь).

Через 3 и 7 месяцев после операции у 2х больных первой группы начала формироваться вторичная катаракта, вследствие которой уменьшилась острота зрения до 0,050,1. Для лечения вторичной катаракты этим больным произведена лазерная капсуло-томия, через 6 и 12 месяцев после операции, в зависимости от остроты зрения. Острота зрения после лазерного лечения повысилась в одном случае до 0,6, в другом случае до 0,9. в первом случае снижение остроты зрения объяснялось дистрофическими изменениями стекловидного тела и макулярной области.

Дислокаций и вывихов ИОЛ в ближайшие и отдаленные сроки до 2 лет не наблюдалось. у 85 % пациентов обеих групп ( табл. N2 2 ) через 2 года определена высокая острота зрения (0,6 - 1,0). У больных с увеальными катарактами в раннем послеоперационном периоде большая вероятность развития иридоциклита, поэтому эта группа больных требует усиленного противовоспалительного лечения с подключением в/в инъекций калликреин-тринсиновых ингибиторов (гордокс, контрикал, трасилол), стеро-

идных (дексаметазон) и нестероидных (диклонак, вольтарен) противовоспалительных средств.

Табл. № 1

Послеоперационные осложнения у больных с различными видами катаракт

Заболевания глаз Вид катаракт Ранние послеоперационнные осложнения Через 6-12 месяцев

Гифема Макулярный отёк Повышение ВГД Вторичная катаракта Гониосинехи

Увеит Чашеобразная 1 1 2 1

Катаракта Чашеобразная 1

Миопия Осложнённая 1 1

Сопутствующая

Глаукома Осложнённая 1

Сопутствующая 2 1

Сахарный диабет Осложненная 1

Сопутствующая

Табл. N2 2

Острота зрения у больных с различными видами катаракт через 12 месяцев после операции

Заболевания Вид катаракт Острота зрения

глаз до 0.3 от 0.4 до 0.6 от 0.7 до 1,0

Увеит Чашеобразная 1 5 4

Катаракта Чашеобразная 1 6 3

Миопия Осложненная 2 6 3

Сопутствующая 2 5 3

Глаукома Осложненная 2 4 4

Сопутствующая 1 5 4

Сахарный Осложненная 1 2 3

диабет Сопутствующая 1 5 4

Ближайшие и отдаленные результаты экстракции катаракты с межкапсульной имплантацией и бесшовной фиксацией ИОЛ - ИГБ А004 модели Б. Н. Алексеева у больных с осложнённой катарактой в миопическом глазу и сопутствующей

катарактой при миопии.

У 10 больных катаракту расценивали, как осложнённую катаракту в миопическом глазу (первая группа), у 6 пациентов определена близорукость высокой степени, у 4 -средней степени. В этой подгруппе больных была ядерная катаракта, по мнению многих офтальмологов, типичный вид осложнённой катаракты для близорукого глаза.

У 10 больных считали катаракту возрастной при миопии (вторая группа). Поскольку при биомикроскопии определялись субкапсулярные вакуоли, водяные щели, спице-подобные помутнения, характерные для возрастных катаракт.

В послеоперационном периоде всем больным назначали в/м раствор вольтарена, внутрь супрастин, местные инстилляции растворов дексаметазона, левомицетина. К моменту выписки (5-й день после операции) явления ирита и отека роговицы у всех больных были купированы.

В отдаленные сроки наблюдения (1 год и более) высокая острота зрения (от 0,6 до 1,0) сохранялась у большинства пациентов (на 18 из 20 глаз ), восстановлено бинокулярное зрение (табл. № 2 ).

Дислокаций и вывихов ИОЛ в ближайшие и отдаленные сроки до 2 лет не наблюдалось. Глаз с внутрикапсульной имплантацией и бесшовной фиксацией ИОЛ практически не отличается от здорового (табл. Na 1 ).

Через 4-6 месяцев на 1 (10%) глазу в первой группе развилось помутнение задней капсулы хрусталика. Для лечения вторичной катаракты произведена лазерная капсуло-томия через 5 и 6 месяцев после операции. Острота зрения повысипась до 0,3 - 0,4, такая острота зрения объяснялась изминениями на глазном дне миопической этиологии.

Таким образом, у 85 % пациентов обеих групп получена высокая острота зрения после внутрикапсульной имплантации ИОЛ. Разницы по клиническому течению послеоперационного периода и по функциональному исходу у больных миопией с осложнённой и сопутствующей катарактой не выявлено.

Ближайшие и отдаленные результаты экстракции катаракты с межкгпсульной

имплантацией и бесшовной фиксацией ИОЛ - ИГБ А004 модели Б.Н.Алексеева

у больных с осложнённой и с сопутствующей катарактой при глаукоме.

У 10 больных катаракту расценивали, как осложнённую катаракту при глаукоме (первая группа), У всех больных была диагностирована компенсированная форма глаукомы, биомикроскопическое исследование определило во всех глазах полное помутнение хрусталиковой линзы, при этом катаракта была набухающей, имела белесоватый цвет с включением множества вакуолей. Толщина хрусталика по данным эхобиометрии была больше чем на другом глазу на 1-1,5 мм.

У 10 больных считали катаракту возрастной при глаукоме (вторая группа), согласно отличительным признакам, отмеченным при биомикроскопии.

Осложнений, во время операции не отмечено.

В послеоперационном периоде всем больным назначали в/м раствор вольтарена, внутрь супрастин, местные инстилляции растворов дексаметазона, левомицетина. К моменту выписки (5-й день после операции) явления ирита и отёка роговицы у всех больных были купированы.

В ранние сроки послеоперационного периода у пациента во второй группе отмечен выраженный гипертензионный синдром, приведший к прорезанию двух швов (табл. № 1 ). В этом случае повторно были наложены дополнительные швы. В дальнейшем на этом глазу образовалась плоскостная гониосинехия.

В отдаленные сроки наблюдения (1 год и более) высокая острота зрения (от 0,6 до 1,0) сохранялась ( табл. № 2 ). У большинства пациентов (на 19 из 20 глаз), восстановлено бинокулярное зрение.

У одной больной в первой группе с оперированной компенсированной глаукомой через 6 месяцев после экстракции катаракты и имплантации ИОЛ развились гипотония и плоская цилиохориоидальная отслойка, которые сохранялись в течение 2 месяцев, несмотря на консервативную терапию ангиопротекторами и местные инстилляции кор-тикостероидов и мидриатиков.

Проведенные через 2 месяца, полгода, 1 год после операции электроннотонографи-ческие исследования подтвердили возможность имплантации ИОЛ в глаукомные глаза с компенсированным ВГД (табл. № 3 ).

Только в 1-ом случае в 1-ой группе и в 2 случаях во 2-й группе имело место повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде, после усиления медикаментозного гипотензивного режима уровень ВГД и показатели оттока нормализовались. В остальных случаях нормальные уровень ВГД и показатели оттока сохранялись во все сроки наблюдения (табл № 4 ).

В дальнейшем у этих пациентов функциональные и гидродинамические показатели сохранялись стабильными в сроки наблюдения до 2 лет (острота зрения 0,8 и 1,0 без коррекции).

Периметрические исследования через 1 месяц после операции показали, что в 35% случаев (в обеих группах) поля зрения остались неизменными, а в 65% отмечено концентрическое расширение полей зрения в среднем на 8 -10 градусов .

Не отмечено функционального или органического блокирования корнем радужки и образования синехий в области роговичного разреза. При проверке бинокулярного зрения было выявлено его восстановление в 19 случаях. Во все сроки наблюдения не установлено случаев поздних циклитов, деформации зрачка, зрачкового блока и дислокации ИОЛ.

В отдаленные сроки после операции, через 4-6 месяцев, отмечены следующие осложнения. На 1 (10%) глазу в первой группе развилось помутнение задней капсулы хрусталика. Для лечения вторичной катаракты произведена лазерная капсулотомия через 6 месяцев после операции. Острота зрения в этом случае повысилась с 0,1 - 0,2 до 0,3

- 0,4, такая острота зрения объяснялась дистрофией макулярной области, выявленной после операции.

В этих группах больных декомпенсации внутриглазного давления в отдаленных сроках наблюдения не выявлено.

Таким образом, у 80 % пациентов получена высокая острота зрения после внутрикапсульной имплантации ИОЛ.

Табл. № 3

Показатели электронной тонографии у больных с осложнённой катарактой при глаукоме

Сроки наблюдения Электронно- тонографические показатели

Р .мм. рт. ст. С Я КБ Р

Перед операцией 16,1 = 0,6 0,18 = 0,05 1,08 = 0,008 88,8 = 7,3 р > 0,05

Через 2 месяца 17,1 =0,05 0,19 = 0,048 1,33 = 0,009 84,7 = 6.8 р » 0,05

Через 6 месяцев 15.8 = 0,43 0,17 = 0,004 0,99 = 0,006 92.1 = 5,4 р > 0,05

Через 1 год и более 16,4 = 0,53 0,18 = 0,06 1,15 = 0,007 91.7 = 6,1 р > 0,05

Табл. N0 4

Показатели электронной тонографии у больных с сопутствующей катарактой при глаукоме

Сроки Электронно- тонографическе показатели

наблюдения Р .мм. рт. ст. С Р КБ Р

Перед операцией 16,4 = 0,3 0,17 = 0.06 1,07 = 0,007 86,9 = 7,8 р > 0,05

Через 2 месяца 17,3 = 0,04 0,18 = 0,046 1,38 = 0.006 84,3 = 7,3 р > 0,05

Через 6 месяцев 15,6 = 0,41 0,18 = 0,003 0,96 = 0,006 92.5 = 6,1 р > 0,05

Через 1 год и более 16,3 = 0,56 0,17 = 0,07 1,16 = 0,008 91,3 = 6,7 р > 0,05

Ближайшие и отдаленные результаты экстракции катаракты с межкапсульной имплантацией и бесшовной фиксацией ИОЛ - ИГБ А004 модели Б.Н.Алексеева у больных с диабетической и сопутствующей катарактой при сахарном диабете. Внутрикапсулярная микрохирургия катаракты с имплантацией ИОЛ модели Б.Н. Алексеева в капсульный мешок произведена у 15 больных (16 глаз) сахарным диабетом. У 5 больных (6 глаз) катаракту расценивали, как диабетическую(первая группа). У 10 больных сахарный диабет считали сопутствующим заболеванием(вторая группа), согласно общепринятым в офтальмологии представлениям.

Следует отметить, что диабетические катаракты у лиц преклонного возраста были в большинстве своем бурыми с большим ядром и малым количеством хрусталиковых

масс. В результате этих особенностей время экстракапсулярной экстракции сокращалось.

Тяжелых осложнений, обусловленных сахарным диабетом, со стороны общего состояния больных, в процессе операции не отмечено ( табл. № 1 ).

В первые дни после операции у всех больных отмечалась хорошая центрация ИОЛ, что свидетельствовало о том, что опорные элементы линзы были правильно установлены в карманах капсульного мешка.

В основном операции протекали без тяжелых осложнений. Только в одном случае при диабетической катаракте был разрыв канюлей задней капсулы хрусталика без выпадения стекловидного тела, при этом ИОЛ удалось имплантировать в хрусталико-вую сумку.

С Целью профилактики образования синехий в первые дни назначили инъекции дексазона под конъюнктиву (от 2 до 4 мг) и инсталляции раствора гоматропина ( 0,25% ). В первые дни почти у всех больных отмечались умеренный десцемитит и явления тиндализации во влаге передней камеры без фибринозного выпота. Случаев выраженного циклита и послеоперационной дистрофии роговицы не зарегистрировано. К моменту выписки (5-й день после операции) явления ирита и отека роговицы у всех больных были купированы.

Различий в количестве и степени выраженности ранних послеоперационных осложнений (десцемититы, иридоциклиты в исследованных группах больных не отмечено). Число случаев послеоперационного иридоциклита и степень его выраженности не отличались в 1-й и 2-й группах.

У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, продолжительностью более 15 лет, отмечена более выраженная экссудативная реакция в раннем послеоперационном периоде, которая купировалась внутривенным введением калликреин-трипсино-вого ингибитора гордокса и местным применением мидриатиков и кортикостероидов.

Отмечено, что раннее применение гордокса значительно ускоряло лечение, так как уменьшалась экссудативная реакция сосудов радужной оболочки. Это объясняется тем что гордокс, и другие ингибиторы протеолиза, обладают способностью снижать активность ферментов трипсина, химотрипсина и других протеаз.

После устранения экссудативной реакции, с целью рассасывания фибринозных наложений в виде сформировавшихся пленок, применяли подконъюнктивальные инъекции раствора протеолитического фермента лекозим по 1 и в 0,2 мл. физиологического раствора, инъекции делали через день. Фибринозные пленки рассосались на 1 глазу, и значительно уменьшились на 1 глазу; в последнем сформировались единичные тонкие задние синехии.

Анализ динамики остроты зрения показал, что в ранние сроки после операции снижение остроты зрения обусловлено состоянием роговой оболочки, послеоперационным астигматизмом, в части случаев (10%) - экссудативной реакцией.

Исследования через 4 - 5 месяцев показали, что задняя капсула оставалась прозрачной и без складок у 14 больных. Пролиферация эпителия отсутствовала.

Лишь у одного больного в первой группе уже через 2 месяца была отмечена пролиферация эпителия на периферии задней капсулы, и к 4 месяцу развилась вторичная катаракта, достигшая центра задней капсулы, чем было обусловлено снижение зрения до 0,1.

При исследовании остроты зрения через 4-5 месяцев после операции различий между группами оперированных больных с осложнёнными и сопутствующими катарактами при сахарном диабете не отмечалось (табл. № 2 ). Причиной более низкой остроты зрения у больных обеих групп было наличие дистрофических изменений в макулярной области сетчатки, выявленной после операции.

В отдаленные сроки после операции, через 4-6 месяцев, отмечены следующие осложнения (табл. № 1). На 1 (10%) глазу во второй группе развилось помутнение задней капсулы хрусталика. Для лечения вторичной катаракты произведена лазерная капсулотомия через 6 месяцев после операции. Острота зрения в этом случае повысилась с 0,1 - 0,2 до 0,3 - 0,4, такая острота зрения объяснялась дистрофией макулярной области, выявленной после операции.

В этих группах больных патологии гидродинамики в отдаленных сроках наблюдения не выявлено, у 81,25 % пациентов получена высокая острота зрения.

Анализ полученных результатов показал, что после экстракции увеальных катаракт и в меньшей степени катаракт у больных сахарным диабетом в послеоперационном периоде более выражены признаки иридоциклита (III - IV степень), при этом, по-видимому, у больных сахарным диабетом это не зависит от вида катаракты (осложнённая или сопутствующая), а вероятно связано с состоянием тканей глаза, зависящем от тяжести сахарного диабета. Однако, своевременное противовоспалительное лечение, включающее кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен), калликреин-трипсиновые ингибиторы (гордокс), позволяет быстро (в течение первой недели после операции) купировать воспалительный процесс, что в дальнейшем не отражается на функциональных результатах операции. Острота зрения в позднем послеоперационном периоде во всех группах была более, чем в 80% случаев высокой, при этом восстанавливалось бинокулярное зрение.

У больных глаукомой в раннем послеоперационном периоде больший риск развития гипертензионного синдрома. У наблюдавшихся нами больных нормализовать внутриглазное давление удалось медикаментозным путем.

В позднем послеоперационном периоде, в сроки от 5 месяцев до 2 лет в 5% случаев от всех наблюдавшихся больных сформировалась вторичная катаракта. При этом вероятность развития вторичных катаракт выше после экстракции увеальных катаракт, при других видах катаракт (при миопии, глаукоме и сахарном диабете) не найдено корреляции между больными с осложнёнными и с сопутствующими катарактами. Срав-

нение числа формирования вторичных катаракт у наблюдавшихся нами больных с литературными данными показывает, что наши показатели близки результатам имплантации аналогичных типов интракапсулярных линз у больных с возрастными катарактами и значительно ниже по сравнению с результатами имплантации передне-камерных, внутризрачковых и заднекамерных линз .

Таким образом, полученные результаты показали, что межкапсульная экстракция катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ по Б.Н.Алексееву возможна при осложнённых катарактах. Количество операционных и послеоперационных осложнений в группах больных с осложнёнными катарактами при миопии глаукоме, увеитах и сахарном диабете практически не отличается от групп больных с сопутствующими катарактами при тех же заболеваниях. Более того, число послеоперационных осложнений было значительно меньше по сравнению с результатами имплантацией других типов линз, отмеченных другими авторами.

Высокие функциональные результаты после операции обусловлены как наименее травматичной техникой межкапсульной экстракции осложнённых катаракт и внутрикапсульной имплантации ИОЛ по Б.Н.Алексееву, так и раннем назначении усиленного медикаментозного противовоспалительного лечения с включением кортикостероидов, ингибиторов синтеза простогландинов и калликрен-трипсиновых ингибиторов.

Вместе с тем результаты операций показывают, что у больных с осложнёнными катарактами большая вероятность развития некоторых послеоперационных осложнений. Так у больных с увеальными катарактами и катарактами при сахарном диабете большой риск развития послеоперационных иридоцикпитов, а в дальнейшем формирования вторичных катаракт. У больных глаукомой большая вероятность развития гипертензионного синдрома, у больных миопией большая вероятность повреждения задней капсулы и выпадения стекловидного тела во время операции. Экстракция увеальных катаракт требует часто дополнительных хирургических манипуляций (рассечение иридокапсулярных синехий, что может осложнить ход операции появлением кровоизлияний. То есть в случаях осложнённых катаракт требуется особенно щадящая техника экстракции катаракт и имплантации ИОЛ.

Определение термина, "осложнённые катаракты".

Инволюционные процессы в органах, клетках и на молекулярном, уровне которые создают условия более благоприятного развития помутнений в хрусталике, сами по себе не вызывают их. Эпидемиологические исследования на основе ранних клинических признаков установили ряд различных факторов имеющих отношение к формированию катаракты ( О\лгаоп К, 1981, СЬу1авк I.., 1.езкеп М.,1988, Носкилп О.,1995 ). Риск фактороми могут быть географическое положение области, неадекватное питание, отсутствие отдельных питательных элементов, глазные заболевания как увеиты, глаукома, миопия и др., общие заболевания как диабет, уремия, диаррея, гипокалнемия и др. Ряд риск факторов обусловлен приемом в течение длительного времени некоторых

медикаментов (кортикостероиды, фенотиазиды, диуретики). Другие риск факторы связаны с воздействием радиации (ионизирующей, ультрафиолетовой, инфракрасной) или некоторых химических веществ.

На основании наших наблюдений, катаракты, с разными факторами риска, отличаются по клиническому течению. При хирургическом удалении таких катаракт требуются различные подходы к медикаментозному лечению в предоперационном и послеоперационных периодах. В то же время, в процессе хирургических операций, например, при увеальных катарактах, требуются дополнительные манипуляции, рассечение синехий или более грубых спаек. В послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом и увеальными катарактами больший риск развития воспалительных процессов, а в более отдаленные сроки больший риск развития вторичных катаракт. Поэтому, по нашему мнению, клинически обоснованным является сохранение термина "осложнённые катаракты". При этом в диагнозе осложнённые катаракты можно указывать не один, а два или несколько риск факторов, при этом первым следует указывать ведущий. Например: Диагноз: осложнённая катаракта, риск факторы: сахарный диабет, возраст или Диагноз: осложнённая катаракта, риск факторы: иридоциклит, глаукома, возраст и т.д. Такой подход к классификации катаракт поможет определять хирургическую тактику в процессе операции, выбрать оптимальные модели интра-окулярных линз'для коррекции афакии.

Анализ литературных данных и собственные клинические исследования позволили внести некоторые уточнения в существующие классификации осложненных катаракт.

К осложнённым катарактам следует относить:

1. Помутнения хрусталика, развившиеся при патологических процессах в глазу:

а) осложнённая катаракта в глазу с увеитом,

б) осложнённая катаракта в миопическом глазу,

в) осложнённая катаракта при глаукоме,

г) осложнённые катаракты при других заболеваниях глаза (отслойка сетчатки, гетерохромия радужной оболочки, пигментная дегенерация сетчатки, внутри глазные опухоли и т.д.).

д) осложнённые катаракты при травмах глаза

2. Помутнения хрусталика у больных с общими заболеваниями:

а) осложнённая катаракта при сахарном диабете,

б) осложнённая катаракта при гипофункции паращитовидной железы,

в) осложнённая катаракта при миотонии,

г) осложнённые катаракты при других общих заболеваниях (атеросклероз, дерматиты и т.д.)

3. Помутнение хрусталика, развившиеся после воздействия токсических факторов:

а) осложнённая катаракта, развившаяся после воздействия нитробензола,

б) осложнённая катаракта, развившаяся после воздействия кортикостероидов.

в) осложнённые катаракты после воздействия других токсических веществ (нафталин, галактоза, эрготонин и др.)

4. Помутнения хрусталика, развившееся после воздействия ионизирующей радиации:

а) осложнённая катаракта после ультрафиолетового облучения,

б) осложнённая катаракта после воздействия ядерного облучения,

в) осложнённые катаракты после воздействия других видов лучистой энергии (тепловое, электрическое и т.д.).

ВЫВОДЫ

1. Положительные ближайшие и отдаленные результаты клинической апробации метода эндокапсулярной экстракции катаракты и межкапсульной имплантации ИОЛ по Б.Н.Алексееву (77 операций) у больных с осложнёнными катарактами после перенесённых увеитов, при близорукости, глаукоме и сахарном диабете свидетельствуют о возможности эндокапсулярной коррекции афакии после экстракции катаракты у этой группы больных.

2. Отсутствие серьезных осложнений в ходе операции и в отдаленные сроки после операции свидетельствуют о малой травматичности метода, предложенного Б.Н. Алексеевым, что расширяет показания для его применения в офтальмохирургии, в частности в хирургии осложненных катаракт.

3. Сравнение зрительных функций и клинического состояния глаз у больных после экстракций различного вида осложненных катаракт не выявило существенных различий с группой больных с неосложнёнными катарактами, оперированных по той же методике.

4. Отсутствие серьезных осложнений во время операций и в послеоперационном периоде и высокие функциональные результаты в отдаленные сроки после операций свидетельствуют о показаниях к имплантации внутрикапсульных моделей ИОЛ при экстракции осложнённых катаракт.

5. Показано, что предоперационная медикаментозная подготовка и медикаментозный режим в послеоперационном периодах (включающие кортекостероиды, нестро-идные противовоспалительные средства, калликреин-трипсиновые ингибиторы и протеолитические ферменты в сочетании с антибиотиками и сульфаинамидами) позволяют быстро купировать послеоперационные воспалительные процессы, что предотвращает развитие вторичных катаракт и способствует хорошему функциональному результату в отделенном периоде после операций.

6. Анализ литературных данных и собственные клинические исследования позво-' лили внести некоторые уточнения в существующие классификации осложнённых катаракт. Мы считаем целесообразным сохранение термина "осложнённые катаракты". К этой группе относятся больные, у которых факторами риска развития катаракт являются увеиты, близорукость, глаукома, сахарный диабет и другие заболевания, вызываю-

щие изменения структур глаза, которые в свою очередь являются фактором риска развития осложнений во время экстракции катаракт и в послеоперационном периоде.

7. Метод экстракции катаракты с межкапсульной имплантацией и бесшовной фиксацией ИОЛ модели Б.Н.Алексеева расширяет возможности полноценной оптической коррекции афакии у больных с осложнёнными катарактами. Метод технически доступен для освоения начинающим хирургом и рекомендуется для использования в широкой клинической практике современной микрохирургии глаза.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение термина осложнённых катаракт// журнал "Вестник офтальлогии" том №4 - 1996г.

2. Эндокапсулярная имплантация интраокулярных линз при некоторых формах осложнённых катаракт.// журнал "Вестник офтальмологии том N5 5 1996г.