Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оптимальные факторы защиты заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты

На правах рукописи

Кравчук Ольга Владимировна

ОПТИМАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ ЗАДНЕГО ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ В ХОДЕ ЛАЗЕРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

14 00 08 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007 год

003064.660

003064660

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета и в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно - технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Копаева Валентина Григорьевна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Максимов Игорь Борисович Слонимский Юрий Борисович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Зашита состоится «/ Ю¡иЯ'уьР 2007 года в/ 7 часов на заседании диссертационного совета Д ^8.014 01 при ФГУ «МНТК» им акад. С Н.Федорова Росмедтехнологии» (127486 , Москва, Бескудниковский бульвар, 59А)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «МНТК» «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан <2& 4 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Косточкина М В

Общая характеристика работы

4ктуальиостъ проблемы В настоящее время наиболее реальной альтернативой ультразвуку в хирургии катаракты является использование лазерной энергии Это связано с возможностью более деликатного и безопасного проведения операции, снижением общей энергетической нагрузки на глаз, меньшим термическим воздействием В ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. СН Федорова Росмедтехнологии» группой наших исследователей разработан принципиально новый подход к проблеме разрушения хрусталика- лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) (Федоров С Н, Копаева В Г, Андреев Ю В , Беликов А В, Ерофеев А В 1997,1999) Суть методики состоит в использовании излучения с длиной волны 1,44 мкм, подводимого к хрусталику по кварцевому волокну Разрушенные массы выводятся при использовании специально разработанной авторами аспирационной системы (Патент РФ №2130762 от 12 12.97). Важным аспектом ЛЭК является бимануальная техника операции, разделяющая системы аспирации-ирригации и доставки лазерного излучения в разных наконечниках (Фёдоров С Н, Копаева В.Г., Андреев Ю В , Беликов AB, 1997,1999) Опыт проведения более 3 000 операций свидетельствует о том, что предлагаемая технология превосходит существующие подходы к лазерной хирургии хрусталика, описанные в зарубежной литературе (Dodick JM, 1991; Hachet Е, 1997, Zato MA, 1997, Stevens, et al, 1998)

Уже первые клинические результаты метода свидетельствуют о безопасности и минимальной травматичности ЛЭК (Фёдоров СН, Копаева В Г, Андреев Ю В, 1999) Это подтверждает мысль об агравматичности лазерной технологии по сравнению с ультразвуком, где процент потери клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР) может достигать 10-18% (Hayashi К, et al,

1994, Dick H.B, et al, 1996) Сегодня происходит процесс совершенствования ЛЭК. Отрабатываются новые варианты техники операции Создана новая лазерная установка, обеспечивающая более высокую разрушающую способность Перед исследователями стоит задача дальнейшего

воздействия, а также оценки эффективности и безопасности данной технологии В рамках поставленной общей задачи изучение состояния ЗЭР является одним из важных показателей безопасности операции Необходимо детально изучить факторы повреждения ЗЭР и выработать меры его защиты в ходе лазерного разрушения ядра

К настоящему моменту имеются экспериментальные данные о влиянии вископротекторов на акустическую волну, формирующуюся в ходе ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) так, по данным Frohn А. и Dick HB (2000), при применении гиалуроновой кислоты происходит снижение мощности ультразвуковой волны на выходе, произведены математические расчеты поведения ультразвуковой волны в средах различных вископротекторов, которые показывают ослабление акустической волны (Малюгин Б Э, 2002) В ходе ЛЭК также формируется акустическая волна Важно выяснить, возможно ли её ослабление в среде вископротекторов, и использовать полученные данные для выработки рекомендаций по применению этого класса веществ в клинике

Цель работы: на основании сравнительного изучения состояния заднего эпителия роговицы после лазерной и ультразвуковой хирургии катаракты оценить степень травматичности лазерной экстракции катаракты, выявить основные факторы риска поражения клеток заднего эпителия роговицы и определить оптимальные меры защиты данной структуры глаза

Задачи:

1. Оценить динамику восстановления морфофункциональных параметров заднего эпителия роговицы после энергетической хирургии хрусталика.

Определить степень информативности морфометрического исследования клеток заднего эпителия роговицы

2 Провести сравнительное исследование состояния заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой

3 Установить уровень относительной потери клеток заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации катаракт различной плотности

4 Исследовать главные факторы риска повреждения клеток заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты и обосновать оптимальные меры его защиты в ходе операции

5 Провести комплексный анализ клинических данных после выполнения лазерной экстракции катаракты и определить преимущества использования энергии Nd.YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм по сравнению с энергией ультразвука

Научная новизна и практическая значимость

1 Получены данные об относительной потере клеток заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции катаракты на приборе последнего поколения «Ракот-6» Она составляет для катаракт низкой плотности 2,1 ±0,2%, средней-3,2±0,4%, высокой- 6,5±0,4% в сроки 1 год после операции.

2 В настоящем исследовании выявлен высокоинформативный метод для сравнения двух близких методик интраокулярной хирургии. Это морфометрическое исследование клеток заднего эпителия роговицы m vivo Изучение коэффициента вариации, коэффициента формы и процента гексагональности клеток ЗЭР в послеоперационном периоде характеризует течение репаративной регенерации и морфологической реорганизации клеток ЗЭР Изменение данных показателей позволяет судить о степени повреждения клеточного монослоя роговицы и в целом о травматичности хирургической методики

3 К интраоперационньш факторам риска повреждения заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты относятся мелкая передняя камера, длина глазного яблока менее 24,0 мм, степень плотности ядра, возраст пациента, суммарная энергетическая экспозиция, смещение фрагментов ядра в

iiCpv^hiüiO KitivlCpj j ilDäulIilCniiibiii pclvXv/Д llppivi ыьЦЮНпО! v püw ibvpu^

использование высоких (более 1,0%) концентраций внутрикамерных анестетиков

4 Впервые проведено клинико-теоретическое исследование защитных свойств вископротекторов в ходе лазерной экстракции катаракты. Использование вискоэластиков приводит к ослаблению мощности акустической волны, инициируемой Nd YAG 1,44 мкм лазером, и уменьшению интраоперационного повреждения ЗЭР, что отражается в снижении относительной потери клеток ЗЭР после операции

5 Оптимальными факторами защиты заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты являются контроль за стабильностью слоя вискоэласгика в передней камере в ходе лазерного разрушения ядра, использование защитного силиконового лепестка, закрепленного на аспирационно-ирригационном наконечнике, дробление ядра в задней камере глаза, использование комбинации вископротекторов с различной вязкостью.

6 Сравнительное изучение клинико-функциональных результатов двух энергетических методик удаления катаракты через малый разрез-ультразвуковой факоэмульсификации и лазерной экстракции катаракты-показало, что ЛЭК по всем исследованным составляющим не уступает ультразвуковой факоэмульсификации и имеет предпочтение при удалении плотных катаракт. Разработаны практические рекомендации по определению показаний к ЛЭК Высокие клинические результаты, включая данные объективного статуса пациентов и морфофункционального исследования состояния ЗЭР, позволяют рекомендовать использование методики ЛЭК для удаления катаракт любой степени плотности

Положения, выносимые на защиту

Изучение факторов побочного воздействия на задний эпителий роговицы в процессе энергетической хирургии катаракты позволяет утверждать, что лазерная экстракция катаракты является наиболее шаляшим и безопасным

Внедрение г клиническую практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику клиник ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н Федорова Росмедтехнологии»

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2002), на 21-м, 23-м и 24-м конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Мюнхен, 2003, Лиссабон, 2005, Лондон, 2006), 37-ом Греческом офтальмологическом конгрессе (Халкидики, 2004), на клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад СН Федорова Росмедтехнологии» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2007 г.).

Публикации

По теме работы опубликовано 13 статей, из них - 2 в центральной печати и 5 - в иностранной печати Приоритетность исследования подтверждена патентом на изобретение «Способ экстракции катаракты» № 2201186 от 27 03 2003

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа иллюстрирована 37 рисунками и 34 таблицами Указатель литературы включает 38 отечественных и 171 зарубежных источника

Содержание работы Материал и методы исследования

В настоящей работе представлены результаты исследований 110 глаз (87 пациентов) с возрастной и осложненной катарактой ^на фоне оперированнои глаукомы; Возраст пациентов варьировал от 55 до о5 лет оыло выделено три группы исследований. В основную (первую) группу (N=55) вошли пациенты, которым была выполнена ЛЭК В контрольную (вторую) группу (N=23) были включены больные, которым проводили ФЭК. В данных группах были выделены подгруппы, исходя из признака плотности ядра Плотность ядра хрусталика оценивали по классификации ТаЬапёеЬ Н.-Пютрвоп ОМ (1994, 2000) Состав основной и контрольной групп исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Структура основной и контрольной групп наблюдения

Основная группа наблюдения (ЛЭК) Контрольная группа наблюдения (ФЭК)

подгруппа(шюгность ядра) количество глаз подгруппа(плотность ядра) количество глаз

1А (мягкие) 18 2 А (мягкие) 7

1Б (средней плотности) 19 2Б (средней плотности) 8

1В (плотные и бурые) 18 2В (плотные и бурые) 8

Всего 55 Всего 23

В третьей группе наблюдения были выполнены исследования защитных свойств вископротекторов в ходе ЛЭК Было отобрано 32 пациента с возрастной катарактой 4-5 степени плотности Такой отбор клинического материала был продиктован целью проследить протективные свойства различных вискоэластиков (ВЭ) на максимальной энергетической экспозиции В данной группе проводили клинико-функциональную оценку состояния ЗЭР после использования различных ВЭ 17 случаев ЛЭК с использованием препаратов гидроксипропилметилцеллюлозы (комбинация препаратов «Визитон-ПЭГ» и «Визитон-ПЭГ/ПВ») и 15 случаев использования вископротекторов. содержащих гиалуроновую кислоту («Ук^соаЪ)® «Ргоу^яс»® )

Также проведено экспериментальное исследование защитных свойств вископротекторов в ходе ЛЭК на базе математического расчета

Для исследования органа зрения применяли общепринятые и специальные офтальмологические методы- визометрию, рефрактометрию и кератометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, эхобиометрию, ультразвуковое B-сканирование Для исследования морфофункционального состояния ЗЭР применяли ультразвуковую кератопахиметрию (КПМ) и зеркальную биомикроскопию (аппарат «SP-1000», «ТОПКОН»). Для подсчета клеток использовали методику «барьерных линий» Коэффициент формы клеток (КФ) вычисляли по следующей формуле

К формы = 4 f S/P2, где S-площадь фигуры, а Р - ее периметр.

Коэффициент вариации размера клеток (КВ) вычисляли по формуле KB=SD/x, где SD- стандартное отклонение размера клетки, %, х- средняя площадь клетки (мкм2)

Исследования проводились у больных в динамике- до оперативного вмешательства, непосредственно после операции, через 7 дней после операции, 1, 3,6,12 и 18 месяцев после операции

Технология хирургического лечения пациентов

Лазерную экстракцию катаракты проводили с использованием комплекса приборов «Ракот» (оптическое производство "НЭЛА", г Санкт-Петербург) Для введения лазерного наконечника производился прокол роговицы (парацентез) шириной 0,8 мм Затем для введения ирригационно-аспирационного наконечника формировали клапанный разрез шириной 2,5 мм в 1 мм от лимба в прозрачной части роговицы Выполняли передний непрерывный круговой капсулорексис, гидродиссекцию и гидроделинеацию Приступали к лазерному дроблению ядра Для ЛЭК характерен особый механизм разрушения вещества хрусталика- так называемое «хрупкое» («кластерное») раскалывание, исключающее механический нажим на хрусталик В результате происходит самопроизвольное расслоение и

разделение вещества на фрагменты. После удаления ядра, аспирации эпинуклеуса и кортикальных масс имплантировали мягкую ИОЛ

Особенности операции лазерной экстракции на плотных и бурых катарактах Использовали вископротекторы различной вязкости На этапе капсулорексиса вводили вискоэластик с большей вязкостью («Визитон-ПЭГ7ПВ»), затем добавляли «Визитон-ПЭГ», который оставался в передней камере на основных этапах операции На этапе имплантации ИОЛ производили дополнительную инъекцию в капсульный мешок «Визитона-ПЭГ/ПВ», дополняя это действие введением еще одной порции более адгезивного «Визитона-ПЭГ» Перед проведением гидродиссекции при помощи шпателя разделяли плотные связи между ядром и краем передней капсулы, чтобы создать пространство для введения ирригационной канюли. Далее формировали глубокий чашеобразный дефект в центральных отделах ядра и затем рассекали остатки ядра на фрагменты, при этом значение рабочей лазерной энергии составляло до 250-280 мДж, а уровень вакуума- 40-50 мм рт ст В ряде случаев периферические кортикальные отделы плотного или бурого ядра очень эластичны, поэтому требовались специальные технические действия для разделения ядра на фрагменты — оставляли неподвижным лазерный наконечник в одной точке на 2-3 сек, пока не появится линия раскола Чтобы избежать перфорации ядра, лазерный наконечник удерживали у верхнего края ядра При появлении линий раскола ядро ротировали Это было необходимо для того, чтобы вывести в зону работы лазерного наконечника новую часть ядра Чтобы плотные кортикальные массы не вызывали обтурацию аспирационного канала, производили их лазерное разрушение у входа в аспирационную трубку и непосредственно в аспирационном канале Заключительные этапы лазерной экстракции плотных и бурых катаракт проводили по общей схеме

Для ультразвуковой факоэмульсификации в контрольной группе наблюдения использовался ультразвуковой факоэмульсификатор "Millennium" ("Bausch&Lomb Surgical", США) Применяли хирургическую технику «phacochop»

Клинико-функциональные результаты исследований в основной и

контрольной группах наблюдения Результаты кератопахиметрии (КПМ) в основной и контрольной

Через 7 дней после ЛЭК толщина роговицы в центре увеличивалась на 4,8 мкм у пациентов с мягкими катарактами, на 6,1 мкм у больных, имевших катаракту средней плотности, на 8,0 мкм после выполнения лазерной экстракции катаракты на плотных и бурых ядрах (таблица 2) Через один месяц после ЛЭК толщина роговицы восстанавливалась во всех трёх подгруппах и достигала дооперационного уровня После выполнения ЛЭК ни у одного пациента не наблюдалось персистирующего отёка роговицы, который мог бы свидетельствовать о серьёзном повреждении клеточного монослоя ЗЭР. После ФЭК мягких катаракт (подгруппа 2А) через 7 дней толщина роговицы увеличилась на 15,2 мкм, катаракт средней плотности на 15,6 мкм, в подгруппе 2В - на 22,6 мкм. Толщина роговицы восстанавливалась в подгруппе 2 А и 2 Б через три месяца после операции, на бурых и плотных катарактах (2В) - через шесть месяцев после операции (таблица 3)

Таблица 2

Результаты ультразвуковой кератопахиметрии после ЛЭК

Срок исследования мягкие катаракты катаракты средней плотности плотные и бурые катаракты

до операции 518,2+4,7 521,9±4,9 520,1±3,9

7 дней п/о 523,0±3,9 (+4,8)* 526,8+3,7 (+6,1)* 528,1±3,7 (+8,0)*

1 месяц п/о 518,2±4,7 (=исх ) 521,9±4,9 (=исх ) 520,1+3,9 (=исх)

3 месяца п/о 518,2±4,7 (=исх.) 521,5±4,9 (=исх ) 520,1+3,9(=исх )

6 месяцев п/о е ю п 1 л п /____\ I ; п^А } О 1 С 1 Л гч /__— \ и>5 Л/__\

12 месяцев п/о 518,2±4,7(=исх) 521,5+4,9 (=исх.) 520,1±3,9(=исх )

18 месяцев п/о 518,2±4,7(=исх) 521,5±4,9 (=исх.) 520,1±3,9(=исх)

Примечание: «"»-различие показателей до и после операции статистически достоверно (Р<0,05), =исх - значение КПМ соответствует показателю до операции (Р<0,05)

Таблица 3

Результаты ультразвуковой кератопахиметрии после ФЭК

Срок исследования мягкие катаракты катаракты средней плотности плотные и бурые катаракты

до операции 519,1±3,б 520,2±3,9 521Д±2,9

7 дней п/о 534,3±3,7(+15,2)* 535,8±4,9£+15,6)* 543,7±3,8(+22 6)*

1 месяц .¡Л, 529 2=3 •1/М0,Г1* 539,8--, 1 (-! 8,")*

Срок исследования мягкие катаракты катаракты средней плотности плотные и бурые катаракты

3 месяца п/о 519,1±3,6(=исх) 520,2±3,9 (=исх.) 536,5±3,9(+15,4)*

6 месяцев п/о 519,1±3,6(=исх) 520,2±3,9 (=исх) 521Д±2,9 (=исх )

12 месяцев п/о 519,1±3,6{=исх) 520,2±3,9 (=исх.) 521,1±2,9(=исх)

18 месяцев п/о 519,1±3,6(=исх ) 520,2±3,9 (=исх) 521,1±2,9(=исх)

Примечание: «"»-различие показателей до и после операции статистически достоверно (Р<0,05), =исх - значение КПМ соответствует показателю до операции (Р<0,05)

Результаты исследования динамики снижения плотности клеток заднего эпителия (ПЭК) роговицы после энергетической хирургии катаракты

Для подсчёта относительной потери клеток ЗЭР использовали формулу ПЭК ЗЭР до операции(-) ПЭК ЗЭР после операции()ПЭК ЗЭР до операции^) 100%

Через 1 год после ЛЭК мягких катаракт относительная потеря клеток ЗЭР составила 2,1 ±0,2%, средних-3,2±0,4%, плотных и бурых- 6,5±0,4% После ФЭК относительная потеря клеток заднего эпителия роговицы через 1 год вдвое превышала таковую после ЛЭК по всем трём подгруппам, для мягких катаракт она составила 5,1±0,5%, средних-8,2±0,2%, плотных и бурых-12,5±0,8%

У всех пациентов основной группы стабилизация потери клеток ЗЭР происходила через 3 месяца после операции, далее она становилась физиологической. В более отдалённом периоде наблюдения (вплоть до 18 месяцев) данная тенденция сохранялась У пациентов контрольной группы в сроки до 6 месяцев после операции происходило дальнейшее прогрессивное снижение популяции клеток Кроме того, после ФЭК плотных и бурых катаракт выявлялась тенденция дальнейшего существенного снижения популяции клеток Через 12 месяцев после операции относительная потеря ЗЭР в этой подгруппе составляла 12,5±0,8% Приведенные данные свидетельствуют о

минимальной травматизации клеточного монослоя при разрушении ядра с использованием ЩУАй лазера с длиной волны 1,44 мкм, включая самые плотные катаракты В отличие от ЛЭК, после выполнения ультразвуковой факоэмульс-ификации восстановление ЗЭР происходило медленнее, в сроки от

ХОСХ НО ШбСТИ мАлапеп ПОСЛё ОТСОЗИйИ 10Т6!5а ЧЛё^ОК ©1115 ПрбБЫШ£7" г0"ОВ\1С

физиологическую потерю Данная тенденция особенно ярко прослеживалась в подгруппе плотных и бурых катаракт Таким образом, количественные параметры состояния ЗЭР свидетельствуют о том, что ЛЭК является щадящим и безопасным методом хирургического лечения катаракт любой степени плотности

Таблица 4

Динамика снижения ПЭК у пациентов основной группы наблюдения

Срок исследования Подгруппа 1А (мягкие катаракты) Подгруппа 1Б (катаракты средней плотности) Подгруппа 1В (бурые и плотные катаракты)

до операции 2366,7±57,2 2460,5±48,7 2310,7±47,8

Через 1 мес (среднее, кл./мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2366,0±49,8* 1,3±0,2% 2404,0±44,5* 2,3±0,3% 2183,7±37,2* 5,5±0,2%

Через 3 мес (среднее,кл /мм1) Потеря клеток ЗЭР (%) 2324,1±47,9* 1,8±0,3% 2388,3±43,7* 2,9±0,4% 2176,7±39,5* 5,8±0,3%

Через 6 мес (среднее,кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2321,7±47,4* 1,9±0,2% 2384,3*42,9* 3,1±0,5% 2167,5±38,7* 6Д±0,4%

Срок исследования Подгруппа 1А (мягкие катаракты) Подгруппа 1Б (катаракты средней плотности) Подгруппа 1В (бурые и плотные катаракты)

Через 12мес (среднее, кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2319,4*49,2" 2,1±0,2% 2381,8±45,3* 3,2±0,4% 2160,1±35,7* 6,5±0,4%

Через 18 мес (среднее,кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2307,4±48,4* 2,6±0,2% 2367,1±43,5* 3,8±0,3% 2146,2±36,9* 7,1±0,3%

Примечание.(*)-различие показателя в сравнении с исходным (до операции) значением статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 5

Динамика снижения ПЭК у пациентов контрольной группы наблюдения

Срок исследования Подгруппа 2А (мягкие катаракты) Подгруппа 2Б (катаракты средней плотности) Подгруппа 2В (бурые и плотные катаракты)

до операции 2640,3±45,4 2380,5±45,1 2540,3±45,5

Через 1 мес (среднее,кл /мм2) Потер? клеток ЗЭР (%) 2537,3±40,8* 3,9±0,2% 2213,9±40,3* 7,№0,2% 2344,7±40,9* 7,7±0Д%

Через 3 мес (среднее,кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2521,5±37,8* 4,5±0,2% 2202,0±39,7* 7,5±0,3% 2327,0±43,5* 8,4±0,3%

Срок исследования Подгруппа 2А (мягкие катаракты) Подгруппа 2Б (катаракты средней плотности) Подгруппа 2В (бурые и плотные катаракты)

(среднее,кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2508,3*38.2* 5,0±0,3% 2!877±38.9* 8,1±0,5% 2304 Ш7.5* 9,3±0,2%

Через 12 мес (среднее,кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2505,7±39,4* 5,1±0,5% 2184,2±38,3* 8,21=0,2% 2222,8±39,8* 12,5±0,8%

Через 18 мес (среднее,кл /мм2) Потеря клеток ЗЭР (%) 2492,5±40,3 5,6±0,4% 2173,4±35,6 8,7±0,4% 2205,0±38,8 13,2±0,4%

При!иеяапие.(*)-различие показателя в равнении с исходным (до операции)

значением статистически достоверно (р<0,05)

Результаты морфометрических исследований ЗЭР в основной и

контрольной группах Нами изучены качественные (морфометрические) показатели клеток ЗЭР-коэффициент вариации размера клеток ЗЭР (КВ), коэффициент формы клеток ЗЭР (КФ) и относительное содержание клеток шестигранной формы (процент гексагональности) Изучение морфометрических параметров ЗЭР говорит о безопасности той или иной методики экстракции катаракты, а также о степени влияния хирургического вмешательства на нормальную анатомо-физиологическую структуру клеточного монослоя роговицы. КВ определяется выраженностью полимегетизма (т.е. различия в размерах) клеток ЗЭР.

Изменение КВ в раннем послеоперационном периоде характеризует динамику репаративной регенерации клеточного монослоя роговицы.

Таблица 6

Показатели кпэффипкентз вапияпии пплмепа клеток 1ЭР в основной группе наблюдения (ЛЭК)

Срок исследования коэффициент вариации ($Б/мкм2)

1А 1Б 1В

до операции 0,24±0,02 0,26±0,02 0,25±0,03

7 дней п/о 0Д7±0,03(+12,5%)* 0,30±0,02(+15,3%)* 0,29±0,02(4-16,0%)*

1 мес п/о 0,26±0,02(+8,3%)* 0,28±0,03(+7,6%)* 0,27±0,02(+8,0%)*

3 мес п/о 0,26±0,02(+8,3%)* 0,28*0,03(4-7,6%)* 0,27±0,02(4-8,0%)*

6 мес п/о 0,26±0,02(4-8,3%)* 0,28±0,03(+7,6%)* 0,27±0,02(4-8,0%)*

Примечание.(*)-различие показателя в сравнении с исходным (до операции)

значением статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 7

Показатели коэффициента вариации размера клеток ЗЭР в контрольной группе наблюдения (ФЭК)

Срок исследования коэффициент вариации (БШикм2)

2А 2Б 2В

до операции 0,25±0,02 0,24±0,03 0,26±0,02

7 дней п/о 0,29±0,03(4-16,0%)* 0,28±0,02(4-16,6%)* 0,33±0,04(4-26,9%)*

1 мес п/о 0,29±0,03(4-16,0%)* 0,28±0,03(4-16,6%)* 0,33±0,02(4-26,9%)*

3 мес п/о 0,27±0,02(4-8,0%)* 0,27±0,03(+12,5%)* 0,3 Ш,03(4-19,2%)*

6 мес п/о 0,27±0,02(+8,0%)* 0,27±0,03(4-12,5%)* 0,31±0,03(4-19,2%)*

Примечание.(*)-различие показателя в сравнении с исходным (до операции)

значением статистически достоверно (р<0,05)

Как видно из таблицы 6, через 7 дней после ЛЭК КВ размера клеток ЗЭР увеличивался на 12,5% (подгруппа 1 А"), на 15,3% (подгруппа 1Б). на 16,0%

(подгруппа 1В). Данное изменение является следствием процесса морфологической реорганизации, обусловленной потерей клеток ЗЭР Спустя 1 мес. после ЛЭК показатели КВ частично восстановились и далее оставались стабильными. Через 7 дней после ФЭК КВ размера клеток ЗЭР достоверно увеличивался (р'-СуЭЗ) в большей степени по сравнению с аналогичными показателями в основной группе наблюдения.

Показатели плеоморфизма. КФ представляет собой отношение площади клетки к её периметру После ЛЭК во всех 3-х подгруппах КФ соответствовал дооперационному и составлял 0,77 на протяжении всего периода наблюдения. Процент гексагональности после ЛЭК через 1 месяц составил 61,2 в подгруппе 1А, 61,9 в подгруппе 1Б; 62,1 в подгруппе 1В. На протяжении всего срока наблюдения процент гексагональности у пациентов основной группы оставался стабильным После ФЭК катаракт малой и средней плотности КФ через 1 месяц после операции составил 0,77, что также, как и в случае ЛЭК, соответствует дооперационному уровню Процент гексагональности в подгруппах 2А и 2Б составил 62,1 и 62,6 соответственно через 1 месяц и оставался стабильным на протяжении всего срока наблюдения Иная картина складывается у пациентов, которым была произведена ФЭК плотных и бурых катаракт Через 1 месяц КФ у этих больных составил 0,69, что заметно отличается от предоперационного значения (0,77) В дальнейшем восстановления этого параметра не произошло. Также существенно снизился процент гексагональности через 1 месяц -46,2 %, и продолжал оставаться сниженным в течение всего срока наблюдения.

Таким образом, морфометрические показатели ЗЭР после ЛЭК свидетельствуют о более быстрой репаративной регенерации и лучшей сохранности клеточного монослоя в сравнении с ФЭК. Следовательно, для катаракт высокой плотности ЛЭК является более предпочтительной методикой энергетической хирургии по сравнению с ФЭК, т.к. ЛЭК оказывает меньшее повреждающее воздействие на задний эпителий роговицы.

Таблица 8

Хяряьтгпигткк-и плгпмпрфтма клеток Т-)Р после Л'Ж

Срок наблюден Пщцрушш 1 А Хшд^ушш I Ь иО/црушш I 15

КФ % гекс КФ %гекс КФ %гекс

до опер 0,77 61,6 0,77 62,3 0,77 62,8

1 мес п/о 0,77 61,2 0,77 61,9 0,77 62,1

3 мес п/о 0,77 61,2 0,77 61,9 0,77 62,1

6 мес п/о 0,77 61,2 0,77 61,9 0,77 62,1

12 мес п/о 0,77 61,2 0,77 61,9 0,77 62,1

18 мес п/о 0,77 61,2 0,77 61,9 0,77 62,1

Таблица 9

Характеристики плеоморфизма клеток ЗЭР после ФЭК

Срок наблюден Подгруппа 2 А Подгруппа 2 Б Подгруппа 2 В

КФ % гекс КФ %гекс КФ %гекс

до опер 0,77 62,5 0,77 63,0 0,77 61,6

1 мес п/о 0,77 62,1 0,77 62,6 0,75 57,0

3 мес п/о 0,77 62,1 0,77 62,6 0,75 57,0

6 мес п/о 0,77 62,1 0,77 62,6 0,73 56,5

12 мес п/о Л "7*7 V,/ / 1 1 А ТТ / / о е. А Т1 т/у / С

18 мес п/о 0,77 62,1 0,77 62,6 0,73 56,5

Результаты визометрии в основной и контрольной группах наблюдения Острота центрального зрения (01ДЗ) повысилась ^ вссч пзциентов

г"» _Лии м" I гл'./ г I Ияпи з 1 имцр пгх п/л/'П^ ' д'Чк вилп^а - : 5 : с« '/ ... ........._..._

1 Л. 1 *V V.*«АчУ IV ишуи^ил ) / 21 иШ|11и

отмечена в 53 случаях (96,35%) Стабилизация зрительных функций у пациентов основной группы наступала через 3 месяца после операции Через 1 год после операции у 51 пациента (92,7%) ОЦЗ составила 0,7 и выше Показатели ОЦЗ менее 0,7 были обусловлены сопутствующей патологией сетчатки и зрительного нерва (N=2) или фиброзом задней капсулы хрусталика (N=2) У всех пациентов контрольной группы зрительные функции также улучшились во всех случаях Через 1 неделю после операции ОЦЗ- 0,7 и выше наблюдалась в 20 случаях (86,9%) Далее отмечалось постепенное повышение максимальной корригированной остроты зрения вдаль Стабилизация ОЦЗ у пациентов данной группы наступала через 6 месяцев Показатели ОЦЗ менее 0,7 были обусловлены сопутствующей патологией сетчатки и зрительного нерва (N=3) или фиброзом задней капсулы хрусталика (N=1) Обобщенные результаты визометрии представлены в таблицах 10-11

Таблица 10

Корригированная острота зрения вдаль после выполнения ЛЭК (55 случаев)

Острота зрения 1 нед п/о 1 мес п/о 3 мес п/о 6 мес п/о 12 мес п/о

Всего (абс) Всего (%) Всего (абс) Всего (%) Всего (абс) Всего (%) Всего (ябс) Всего (%) Всего (ябс) Всего (%)

<0,4 - — — - - - — — 2 3,65

0,4-0,6 2 3,65 2 3,65 2 3,65 2 3,65 2 3,65

0,7-0,8 13 23,65 7 12,75 7 12,75 7 12,75 6 10,9

0,9-1,0 40 72,7 46 83,6 46 83,6 46 83,6 45 81,8

Таблица 11

Корригированная острота зрения вдаль после выполнения ФЭК (23 случая)

Ооцлла I н€д т'О 1 И/О 3 МсС «/О 6 мес п/о 12 мСС шО

зрения Пп,__л Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего Всего

(абс) (%) (абс) (%) (абс) (%) (абс) (%) (абс) (%)

<0,4 - - - - - - - - 1 4,35

0,4-0,6 3 13,1 3 13,07 3 13,025 3 13,025 3 13

0,7-0,8 9 39,1 7 30,43 3 13,025 3 13,025 2 8,7

0,9-1,0 11 47,8 13 56,5 17 13,025 17 73,95 17 73,95

Результаты исследования внутриглазного давления в основной и

контрольной группах наблюдения Для анализа результатов применяли дифференцированный подход, выделяя категории пациентов с высоким (С> 0,20) и низким (С<0,20) значением коэффициента легкости оттока камерной влаги В основной группе у пациентов с С> 0,20 истинное внутриглазное давление (Р0) перед операцией составляло 15,8±2,7 В первые дни после ЛЭК повышения ВГД не отмечалось, наоборот, была зафиксирована тенденция к понижению ВГД на третий день после операции Р0 равнялось 14,7±4,9 Восстановление Р0 до предоперационного уровня происходило на 7-й день после оперативного вмешательства У пациентов основной группы с исходным низким С на 3 день после операции наблюдалось незначительное повышение Р0 до верхней 1раницы нормы-20,1з=3,1 На фоне I ипотензивной терапии Рс достигало предоперационного уровня на седьмой день после операции. В дальнейшем цифры ВГД также соответствовали таковым до операции У пациентов контрольной группы наблюдения с С > 0,20 Р0 перед операцией составляло 15,9±2,5 В первые дни после операции офтальмогипертензии отмечено не было Восстановление цифр ВГД до предоперационного уровня наступало через 1 месяц после операции Всем папиентам после ФЭК в течение недели

после операции проводили профилактические инсталляции гипотензивных препаратов У пациентов контрольной группы с С<0,20 наблюдалась умеренная транзиторная послеоперационная гипертензия на фоне терапии раствором «Фотил» вплоть до седьмого дня посче оперзции (2279±2/77 р<0_05) Зятем

предоперационному уровню наступало также через один месяц после операции Результаты исследований гидродинамики после энергетической хирургии катаракты представлены в таблицах 12-13

Таблица 12

Состояние гидродинамики после лазерной экстракции катаракты

Срок исследования Р0 в подгруппе с С> 0,20 (п=44) Р0 в подгруппе с С<0,20 (п=11)

до операции 15,Ш,7 16,7±2,9

3-й день п/о 14,7±4,9* 20,1±3,1*

7-й день п/о 15,9*1,9 16,3±2,9

1 месяц п/о 15,8±2,0 16,8±2,7

6 месяц п/о 15,7±2,6 16,9±2,8

1 год п/о 15,8±2,4 16,8±2,3

Примечание: «*»-различие показателей до и после операции статистически

достоверно (Р<0,05)

Таблица ¡3

Состояние гидродинамики после ультразвуковой факоэмульсификации

Срок исследования Р„ в подгруппе с С> 0,20 (п=18) Р0в подгруппе с С<0,20 (п=5)

до операции 15,9±2,5 16,4±2,8

3-й день п/о 14 6±1.7* 25 1±3 2*

7-й день п/о 14,2±1,4* 22,9±2,7*

1 месяц п/о 15,5±1,9 16,7±2,3

6 месяц п/о 15,1±1,8 16,6±1,9

1 год п/о 15,3±2,1 16,8±2,0

Примечание: «*»-различие показателей до и после операции статистически

достоверно (Р<0,05)

Разработка оптимальных факторов защиты заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты

Для формирования целостного понимания закономерностей повреждения ЗЭР в ходе ЛЭК и разработки рекомендаций по его защите были исследованы

А>з1,*тлг1Т тлопо1® "лцнс Т^О Пгтттдтт^кл тттгс пАгИгя паЛлтч ПАНИЛ

исходного состояния глаза и анализ факторов технологии ЛЭК, которые могут оказать влияние на степень операционной травмы ЗЭР Данные пред- и послеоперационных исследований, а также параметры операций изучали с использованием факторного анализа, вычисляли значение г (коэффициент линейной корреляции Пирсона) Достоверность оценивали в соответствии с критерием Стьюдента (р<0,05) Факторному анализу были подвергнуты все клинические случаи основной группы наблюдения (55 операций ЛЭК) Все данные в анализируемой группе имели нормальное распределение, и исследуемые переменные были структурно независимыми Данные по факторам риска повреждения ЗЭР суммированы и представлены в табл 14 и на рис 1

Таблица 14

Связь факторов исходного состояния глаза и хирургической техники с величиной

потери клеток ЗЭР после ЛЭК (в сроки 1 год после операции).

№ Исследуемая переменная Коэффициент корреляции (г) Уровень значимости (р)

1 Мелкая передняя камера 0,87 <0,01

2 Длина глаза <24,Омм (короткий глаз) 0,75 <0,01

3 Длина глаза =24,0-24,5 мм 0,03 0,15

4 Длина глаза >24,Омм 0,04 ОД 4

3 Плотность ядра 0,69 <0,01

4 Возраст пациента 0,57 <0,01

5 Суммарная энергетическая экспозиция 0,50 <0,01

6 Смещение фрагментов ядра в переднюю камеру 0,43 <0,01

№ Исследуемая переменная Коэффициент Уровень

корреляции (г) значимости (р)

7 Расход ирригационной жидкости 0.40 <0,01

8 Концентрация в/к анестетика 2% 0,37 <0,01

9 Оперированная глаукома в анамнезе 0,09 0,1

позволили обеспечить максимально эффективную защиту ЗЭР в ходе лазерного разрушения ядра, был определён ряд возможных факторов защиты ЗЭР. Логическое обоснование данных факторов основывается на изучении факторов риска повреждения клеточного монослоя. Данные но факторам защиты ЗЭР холе НЭК представлены на рис 2.

Рис. I. Значимость фактора» исходного состояния глаза и хирургической техники и потере ЗЭР

Рис 2 Иерархия факторов защиты заднего эпителия роговицы и ходе лазерной экстракции катаракты

Клниико-теоретическое исследование защитных свойств вископротекггоров в ходе ЛЭК

Через 3 мес. после ЛЭК с использованием препаратов ГПМЦ относительная потеря клеток ЗЭР составила 5,7 + 0,2%, с использованием гиалуроновой кис л оты -4,8 ± 0,4%, В дальнейшем динамика потери соответствовала данным, полученным в основной клинической группе наблюдения.

11осле ЛЭК толщина роговицы через 7 дней достоверно увеличивалась на 8,5 мкм V пациентов, где применялись препараты метил целлюлозы. В подгруппе гиалуроновой кислоты утолщение роговицы через 7 дней после операции составило 9,0 мкм. Через 1 мес. после ЛЭК у всех пациентов исследуемой группы показатели К П М вернулись к предоперационным значениям. Динамика значений толщины роговицы представлена в таблице 15.

Таблица

Результаты ультразвуковой кератопахимстрии в центре роговицы после ЛЭК с применением различных внскопротекторов

Толщина роговицы (мкм)

Срок исследования Метилцеллюлоза Гиалуронов кислота

до операции 520,1+3,9 523,9+4,9

7 дней п/о 528,6+2 7(+8,5)* 530 9+2,8 (+9,0)" _ 521,9+4,9 (=исх)

1 месяц п/о 52U, 1±3,У(=исх)

3 месяца п/о 520,1±3,9(=исх ) 521,9+4,9 (=исх)

6 месяцев п/о 520,1±3,9(=исх) 521,9+4,9 (=исх )

12 месяцев п/о 520,1±3,9(=исх) 521,9+4,9 (=исх)

18 месяцев п/о 520,1±3,9(=исх ) 521,9±4,9(=исх)

Примечание: «"»-различие показателей до и после операции статистически достоверно (Р<0,05), =исх - значение КПМ соответствует показателю до операции (Р<0,05)

Расчёт ослабления энергии акустической волны, инициируемой Nd'YAG лазером с длиной волны 1,44 мкм, в средах исследуемых внскопротекторов (экспериментальное исследование)

Основная формула для расчета потерь энергии акустического импульса ДЕобщ = АЕф +ДЕж + AEo-rpi +ДЕотр2, где ДЕобщ - общие потери энергии, ДЕф - потери энергии за счет расширения фронта акустической волны, ДЕж - потери энергии за счет поглощения и рассеяния в исследуемой жидкости, ДЕотр1 - потери энергии за счет отражения на границе жидкость - стенка полости, ДЕотрг - потери за счет отражения на границе «стенка полости - воздух»

Результаты расчета

1 В среде вископротектора «Визитон-ПЭГ» на энергии 150 мДж акустическая волна лазера ослабляется на 10,6%

2 В среде комбинации внскопротекторов «Визитон-ПЭГ» и «Визитон-ПЭГ/ПВ» на энергии 150 мДж акустическая волна лазера ослабляется на 20,3 %

3 В среде внскопротекторов «VISCOAT»® и «Provisc»® на энергии 150 мДж акустическая волна лазера ослабляется на 25,4%

Потеря энергии акустической волны обусловлена многочисленными факторами, наиболее значимыми из которых является отражение на границах

сред, рассеяние на неоднородностях среды и вязкое поглощение Таким образом, использование вископротекторов в ходе ЛЭК приводит к демпинг-эффекту, тек ослаблению мощности акустической волны, индуцированной ¿N£1 \ аС 1,44 мкм лазером

Выводы

1 Морфометрическое исследование клеток заднего эпителия роговицы является высокочувствительным методом изучения реакции глаза на операционную травму при энергетической хирургии катаракты Динамика репаративной регенерации ЗЭР в раннем послеоперационном периоде находит отражение в показателях коэффициента вариации, коэффициента формы и процента гексагональности клеток После выполнения лазерной экстракции катаракты репаративная регенерация заднего эпителия роговицы заканчивается через 3 месяца, после ультразвуковой факоэмульсификации- от 6 до 12 месяцев После ЛЭК не происходит изменения коэффициента формы клеток, не изменяется процент гексагональности даже после удаления самых плотных ядер хрусталика Процесс морфологической реорганизации заднего эпителия роговицы заканчивается через 1 месяц после ЛЭК, через 3 месяца после ФЭК

2 Сравнительные данные состояния клеток заднего эпителия роговицы в ранние и поздние сроки после лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации, а также данные кератопахиметрии, свидетельствуют о том, что лазерное разрушение мутного хрусталика оказывает меньшее повреждающее действие на клетки заднего эпителия роговицы в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией Физиологический уровень потери клеток ЗЭР после ЛЭК восстанавливается через 3 мес, после ФЭК- через 6-12 мес

3 Через 1 год после лазерной экстракции катаракты относительная потеря клеток заднего эпителия роговицы для катаракт низкой плотности составляет 2,1±0,2%, средней-3,2±0,4%, высокой- 6,5±0,4% После

выполнения ультразвуковой факоэмульсификации относительная потеря клеток заднего эпителия роговицы через 1 год после вмешательства вдвое превышает таковую после лазерной экстракнии катаракты для мягких катаракт данный показатель равняется 5,1±0,5%, средннх-8,2^*0,2%,

плг.та-- V ? ч+Г, ЯЧ-А

^ ' -л- .. - "

4. Главными факторами риска повреждения клеток заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты являются мелкая передняя камера, длина глазного яблока менее 24,0 мм, степень плотность ядра, возраст пациента, суммарная энергетическая экспозиция, смещение фрагментов ядра в переднюю камеру, повышенный расход ирригационного раствора, использование высоких (более 1,0%) концентраций внутрикамерных анестетиков Оптимальными факторами защиты клеток ЗЭР в ходе ЛЭК являются контроль за стабильностью слоя вискоэластика в передней камере в ходе лазерного разрушения ядра, использование защитного силиконового лепестка, закрепленного на аспирационно-ирригационном наконечнике, дробление ядра в задней камере глаза, использование комбинации вископротекторов с различной вязкостью

5 Суммарные данные клинических наблюдений, анализа осложнений, функциональных результатов операций, состояния офтальмотонуса, а также данные зеркальной биомикроскопии и морфометрических исследований заднего эпителия роговицы после энергетической хирургии катаракты свидетельствуют о том, что ЛЭК по всем исследованным параметрам не уступает ультразвуковой факоэмульсификации катаракты Наиболее заметное преимущество ЛЭК имеет при удалении плотных катаракт.

Практические рекомендации

1 Морфометрическое исследование ЗЭР представляет собой высокоинформативный тест состояния клеточного монослоя роговицы и

может использоваться для сравнения близких по уровню травматичности методик интраокулярной хирургии Исследование коэффициентов формы и вариации, процента гексагональности клеток позволяет выявить различия на тонком структурном уровне

2 ГТгЗИ определении способа знег?гетЕ"*~сксгс .паления плотных и б^-оь'х катаракт через малый разрез лазерная экстракция с использованием энергии Nd YAG 1,44 мкм лазера имеет предпочтение в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией.

3 С целью снижения интраоперационной травмы ЗЭР в ходе лазерной экстракции катаракты рекомендуется осуществлять контроль за стабильностью слоя вискоэластика в передней камере в ходе лазерного разрушения ядра, использовать защитный силиконовый лепесток, закрепленный на аспирационно-ирригационном наконечнике, осуществлять дробление ядра в задней камере глаза, использовать комбинацию вископротекторов с различной вязкостью

4 Учитывая наименьшую травматичность лазерной экстракции катаракты относительно заднего эпителия роговицы целесообразно рекомендовать использование данной методики в тех случаях, когда вероятна повышенная потеря клеток

Список публикаций по теме диссертации

1 Копаева В Г, Андреев Ю В , Кравчук О В. Состояние заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции катаракты // Съезд офтальмологов России, 7-й Тез. докл - М, 2000 - С 18

2 Копаева В Г, Андреев Ю В , Кравчук О В Потеря клеток заднего эпителия роговицы при лазерной экстракции катаракты // Российский симпозиум по рефракционной хирургии, 2-й- Тез докл - М, 2000 - С 44

3 Копаева В Г, Андреев Ю.В, Кравчук О В Лазерная хирургия бурых катаракт с использованием Nd YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм //

Международный симпозиум рефракционной и катарактальной хирургии, 6-й Тез докл - М, 2001 - С 44

4 Копаева В Г, Андреев Ю В, Кравчук О В Лазерная хирургия бурых катапакт с использованием Nd YAG лачепа с ллиной волны ! 44 мкм И

Ж - A r т '

Вологда, 2001,-С 32

5 Копаева В Г, Андреев Ю.В , Беликов А В , Меньшиков А Ю , Кравчук О В. Лазерная экстракция бурых катаракт с NdYAG 1,44 мкм лазером // Вестн офтальмологии - 2002 -№ 1 - С 22-26

6 Копаева В Г, Андреев Ю В , Кравчук О В Оценка плотности заднего эпителия роговицы при лазерной экстракции катаракты // Евро-Азиатская конф по офтальмохирургии, 3-я Материалы - Екатеринбург, 2003 - С 17-18

7. Копаева В Г, Андреев Ю В , Кравчук О В Потеря клеток заднего эпителия роговицы после хирургии катаракты с Nd YAG лазером, имеющим длину волны 1,44 мкм // Вестн. офтальмологии - 2004 - №2 - С 5-8

8 Копаева В Г, Андреев Ю В, Кравчук О В Оценка плотности заднего эпителия роговицы после лазерной экстракции катаракты // Съезд офтальмологов России, 8-й Тез докл -М , 2005 - С 593

9 Kopaeva V , Andreev Y , Kravchuk О Cataract laser extraction // Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. Abstracts.- San-Diego, 2001,- P 81

10 Kopaeva V, Andreev Y, Kravchuk О Endothelial cell loss after cataract extraction using Nd YAG laser with wavelength 1 44 цга // Congress of the ESCRS, 21st Abstracts - Munich, 2003 - P 72

11 Kopaeva V, Andreev Y, Kravchuk О Endothelial cell loss after cataract extraction using Nd YAG laser with wavelength 144 (im // Panhellenic Ophthalmological Congress, 37th Abstracts - Chalkidiki, 2004 -P 174

12 Kopaeva V, Andreev Y., Kravchuk О Evaluation of effect of cataract laser extraction with use of Nd YAG laser with 1 44 цт wavelength on corneal endothelium // Congress of the ESCRS, 23-d Abstracts -Lisbon, 2005 - P 58

13 Kravchuk О, Kopaeva V., Andreev Y, Belikov A., Scrypmk A Propagation of acoustic wave induced by Nd YAG laser with 1.44 pm wavelength m viscoelastic substances // Congress of the ESCRS, 24th Abstracts - London, 2006 -P 83

Патенты

I Гп^л^ зкстоакцки чатапакты Федоров С Н, Копией 31"1 Кожухов А А , Андреев Ю В , Кравчук О В Патент РФ № 2201186 от 27 03 2003

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул , д 15 (495) 486-80-76 зак.№3578 от 24.08 2007 г. тираж 100 экз