Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные подходы к коррекции рахита и дисбиоза кишечника у детей раннего возраста

На правах рукописи

Барсукова Маргарита Васильевна

Современные подходы к коррекции рахита и дисбиоза кишечника у детей раннего возраста

14.00.09 - педиатрия

I

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва, 2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждения высшего профессионального образования Российском Государственном Медицинском

Университете.

Научный руководитель:

заведующий кафедрой детских болезней № 3 профессор

В.Ф. Демин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Л.Н Цветкова О.К. Ботвинъев

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

на заседании диссертационного совета К.208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Министерства здравоохранения и социальной защиты России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан: 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.В.Сапелкива

г1Ч<?оог

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка, предупреждение и снижение материнской, младенческой н детской заболеваемости, инвалидности и смертности являются важнейшими медико-социальными проблемами общества и государства [Баранов А. А., Щеплягина Л. А., Ильин А. Г., 2003; Чичерин Л.П.,2003; Баранов А. А., Цибульская И. С., 1999].

Это связано как с экономическими трудностями последних десятилетий XX века, повлекшими к снижению уровня жизни, так и ослаблением внимания со стороны государства к социальным проблемам; ухудшением финансирования здравоохранения и медицинской науки. Наряду с этим одной из важных причин ухудшения здоровья является недостаточная эффективность многих профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья детей [Мазурин А.В., Воронцов И.М.2000; Таточенко В.К.2003; Флека В.0.2001; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., 2003]. Что определяет необходимость более активного внедрения имеющихся и разработка новых эффективных методов профилактики и лечения заболеваний у детей. "Распространенность хронической патологии у наших детей вполне сопоставима с зарубежными данными, но по уровню и качеству лечения и реабилитации этих детей наше здравоохранение здорово отстает." [Таточенко В. К. 2003].

Недостаточность эффективности существующих методов объясняет тот факт, что в последние десятилетия педиатры стали активно обращаться к методам традиционной медицины (гомеопатия, рефлексотерапия, фитотерапия). Природные биологически активные вещества, в отличие от синтетических препаратов, более естественно включаются в обмен веществ в организме человека не оказывая нежелательных побочных эффектов [Бургастова Л.Н., МизерницкиЙ Ю.Л., Соколова Л.В., Мелешко Т.М., Царегородцев А.Д. 2003].

Питание, наряду с лекарственной терапией, занимает ведущее место в лечении и профилактике ряда заболеваний [Нетребенко О. К., Сударова О. А. 1999; Конь И.Я., 2003]. Эффективность профилактики, лечения и реабилитации человека может быть повышена за счет включения в комплекс лечебно-

профилактических мероприятий биологически активных добавок к пище и продуктов на их основе [Бургастова JI.H., Аксенов К.А. и др., 2003].

Несмотря на повсеместное использование с целью профилактики рахита у детей витамина Д, уровень заболеваемости данной патологией не имеет тенденции к снижению. В России в последние годы частота рахита колеблется от 54 до 66% [Студеникин В. М„ 2000; Н.А.Коровина, 2003]. По мнению большинства авторов рахит является не столько витамин Д-зависимым, сколько кальций-пеническим состоянием [Коровина H.A., Захарова И.Н., 2003]. Поэтому использование с профилактической целью кальций содержащих комплексов, должно способствовать уменьшению заболеваемости детей данной патологией.

С другой стороны индигенная микрофлора кишечника ребенка, участвуя в формировании колонизационной резистентности, влияет на процессы пищеварения, нормализует моторику желудочно-кишечного тракта. Нарушение состава микрофлоры кишечника повышает риск развития заболеваемости рахитом, гипотрофией, анемией вследствие нарушения процессов всасывания и усвояемости пищевых ингредиентов. Дисбкоз кишечника, возникший в раннем возрасте, часто обуславливает развитие таких патологических состояний, как аллергия, снижение иммунитета, гиповитаминозы и других [Хавкин А.И., 2003; Хорошикова Н.В., 2003; Урсова Н.И., 2002] Способствуя нормализации состава кишечной микрофлоры в раннем возрасте, можно добиться снижения заболеваемости детей в целом.

Проблему дисбиоза невозможно решить, используя только пре- и пробиотики. Необходимо комплексное воздействие, предусматривающее назначение препаратов, улучшающих функции печени, обладающих противовоспалительными свойствами (при дисбиозе всегда есть микровоспаление слизистой), адсорбирующим действием (связывание и выведение токсинов, продуктов жизнедеятельности условно-патогенной флоры). Поэтому применение природных и растительных веществ целенаправленного действия в программах комплексной коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике можно считать оправданным и целесообразным. Все вышесказанное и определило цель нашего исследования.

Цель исследования

Оптимизация помощи детям раннего возраста с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и дисбиотическими изменениями в кишечнике с использованием программ коррекции средствами природного происхождения.

Задачи исследования

1. Изучить анамнез и состояние здоровья детей первых лет жизни и их матерей, с целью выявления факторов риска и особенностей клинической картины рахита и дисбиоза кишечника на современном этапе.

2. Оценить влияние биокомплекса «Морской кальций детский» на течение рахита и показатели фосорно-кальциевого обмена у детей первого года жизни по содержанию кальция и фосфора в волосах и ногтях.

3. Оценить безопасность использования бикомплекса «Морской кальций детский» с помощью кристаллографии мочи методом «Литое-тест».

4. Оценить эффективность комплексной программы биофитокоррекции («Нормофлорин Ь и В» + природный энтеросорбент «Пекто» + бактерицидный сбор «Пластофарм») по сравнению с монотерапией («Нормофлоринами Ь и В») дисбиоза кишечника у детей раннего возраста.

5. Изучить динамику состава кишечной микрофлоры при применении комплексной программы биофитокоррекции («Нормофлорин Ь и В» + природный энтеросорбент «Пекто» + бактерицидный сбор «Пластофарм») у детей раннего возраста с дисбиотическими нарушениями кишечника.

Научная новизна

Впервые с целью профилактики и коррекции рахита у детей раннего возраста применен биокомплекс, содержащий карбонат кальция, витамин Дз и цитратную смесь («Морской кальций детский»).

Разработана схема профилактики и коррекции рахита с включением в диетотерапию данного биокомплекса.

Впервые в детской практике в качестве методов контроля использованы кристаллография мочи; определение содержания кальция и фосфора в волосах и ногтях.

Впервые для коррекции дисбиотическях нарушений кишечника у детей раннего возраста применена комплексная программа включающая жидкие пробиотики, фитопрепараты и энтеросорбенты. Показано преимущество данной схемы коррекции перед монотерапией пробиотиками.

Практическая значимость и внедрение результатов

В результате проведенных исследований обоснованы показания для применения в комплексной программе профилактики и коррекции рахита и дисбиотических нарушений кишечника у детей раннего возраста биокомплексов «Морской кальций детский», «Нормофлорины L и В», а также средств природного и растительного происхождения в составе фитотерапии н энтеросорбции. Показана целесообразность использования с целью оценки эффективности профилактики и коррекции рахита у детей в поликлинических условиях неинвазивных методов исследования пробы Сулковича; при отягощенной наследственности и неэффективности профилактических мероприятий кристаллографии мочи, исследования содержания кальция и фосфора в волосах и ногтях.

Результаты исследования и разработанные на их основе практические рекомендации, используются практическими врачами в поликлинике №103 ЮЗАО, в ДИБ №4 CAO; включены в учебно-педагогический процесс на кафедрах детских болезней №3 (зав. кафедрой профессор В.Ф.Демин) и госпитальной педиатрии с курсом TMJI Московского факультета (зав. кафедрой профессор Л.И.Ильенко) РГМУ (Ректор академик РАМН, профессор В.Н-Ярыгин).

Апробация работы

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней № 3 и кафедры педиатрии Московского факультета РГМУ, сотрудников детской инфекционной больницы № 4 CAO г.Москвы; доложены на X и XI конгрессах «Человек и лекарство»

б

2003 г., 2004 г.; IX Съезде педиатров 2001 г.; научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» 2003 г.; семинарах в рамках работы выставки «Мир детства» 2002,2003; 2-ом Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (2003 г); 8-ом конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» 2003 г.; районной научно-практической конференции детских ЛПУ CAO 2003г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работах, издано методическое письмо «Роль и место «Эуфлоринов» в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей», утвержденное Департаментом Здравоохранения Правительства Москвы.

Объем в структура диссертации

Диссертация изложена на ■/'/J- страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа иллюстрирована.?^таблицами, /Л рисунками, документирована ^выписками из историй болезни.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и наблюдения 142 детей раннего возраста (от 1 месяца до 3-х лет).

Соответственно цели исследования и для выполнения поставленных задач обследуемые дети были разделены на следующие группы:

• I группа - 39 детей, получавшие витамин Дз или Дг с профилактической

целью.

• П группа - 42 ребенка, получавшие "Морской кальций детский" с

профилактической целью.

• III группа - 15 детей, получавшие "Морской кальций детский" с

лечебной целью.

• IV группа -21 ребенок, получавший комплексную биофитокоррекцию

дисбиоза.

• V группа - 25 детей, получавшие "Нормофлорины L и В» (монотерапия).

Все дети находились под постоянным наблюдением педиатра, согласно декретированным срокам осмотрены специалистами (невропатолога, хирурга-ортопеда, окулиста). Для выявления факторов риска развития патологических состояний и заболеваний, а также особенностей течения рахита и дисбиоза кишечника проводился анализ анамнестических и клинических данных.

Кроме этого изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнезы матерей наблюдаемых детей; учитывалось течение настоящей беременности и родов. Для контроля эффективности профилактики и коррекции рахита использовали скрининг-тест проба Сулковича в динамике (1 раз в 10-14 дней); изучали кристаллографию мочи методом «Литос-тест»; определяли содержание фосфора и кальция в образцах волос и ногтей ребенка методом оптической эмиссионной спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой. У всех детей с дисбиотическими нарушениями в составе кишечной микрофлоры до начала и через 1 мес после окончания ее коррекции проводилось копрологическое и микробиологическое исследование фекалий по методу Эпштейн-Литвах (1977 г) с определением количества микроорганизмов в 1 грамме фекалий в пересчете на десятичный lg.

Полученные результаты обработаны с применением пакета статистической программы STATISTICA for Windows (версия 5), «БИОСТАТ» версия 4.03 1998 г.

Результаты исследования и их обсуждение

I группа включала 39 детей в возрасте от 1-го месяца до 1 года жизни. Дети данной группы получали с профилактической целью витамины Дг/Дз по 400-500 ME 1 раз в день в течение осенне-зимне-весеннего периода.

II группу составили 42 ребенка в возрасте от 1-го месяца до 1 года жизни, которые получали с профилактической целью «Морской кальций детский» по одному порошку 1 раз в день в течение 1,5-2-х месяцев, в последующие месяцы - монотерапию витамином Дг/Дз. Критериями отмены

«Морского кальция детского» были исчезновение проявлений вегететивной дисфункции в клинической картине, повышение содержания кальция в волосах

и ногтях ребенка и наличие резко положительной реакции пробы Сулковича (+++, ++++).

П1 группа включала 15 детей в возрасте от 3 и до 9 месяцев с диагнозом рахит 1-П степени, период разгара, подострое течение. Всем этим детям диагноз рахита поставлен после 3-го месяца. Они получали «Морской кальций детский» с целью коррекции рахита.

Биокомплекс «Морской кальций детский» изготовлен фирмой «Экомир», Россия, при участии консультантов кафедры детских болезней №3 РГМУ. ок содержит:

- Кальция карбонат - 250 мг,

- Витамин ДЗ - 400 МБ,

- Цитратная смесь: Ас. «1пм - 50 мг, Ыа екпы - 75 мг, Регистрационный номер: 001904.Р.643.08.2000.

У детей всех групп процесс коррекции фосфорно-кальцигсого обмена осуществлялась под контролем клинического осмотра, проведения пробы Сулковича, определения содержания кальция и фосфора в волосах и ногтях. 9 детям I группы, 19 детям II группы и 15 детям III группы проводили исследование мочи на кристаллообразование методом «Литос-гест».

Таблица №1. Состояние здоровья женщин до наступления настоящей беременности (I, II, Ш групп).

Состояние здоровья женщин до беременности Частота встречаемости, %

I группа, п=39 II группа, п=42 Ш группа, п=15

%% чел %% чел %% чел

Патология ЛОР-органов (хронические тонзиллиты, риниты, синуситы) 7,7 3 11,9 5 20 3

Патология бронхолегочной системы (хронический бронхит) 2,6 1 - - 13,3 2

Патология ЖКХ (ХГД, ЯБДК, ДЖВП, ЖКБ, хронический холецистит) 48,7 19 50 21 40 6

Патология мочеполовой системы (хро- 2,6 1 4,8 2 13,3 2

ннческий пиелонефрит, сальпингоофарит)

Аллергические заболевания (бронхиальная астма, полликозы) 15,4 6 14,3 б 13,3 2

Патология сердечно-сосудистой системы (ВСД, варикозы) 7,7 3 2,4 1 20 3

Патология костно-мышечной системы (переломы, сколиоз, кариес, разрушение зубов не установленной этиологии) 7,7 3 9,5 4 33,3 5

Практически здоровые 38,5 15 19 8 - -

Изучение состояния здоровья женщин до наступления настоящей беременности показало, что в 1-ой группе выявлено 38,5% (15) практически здоровых женщин, во Н-ой - 19% (8), а в III группе - практически здоровых матерей не было. Обращает внимание высокая частота встречаемости сочетанной патологии, а также преобладание патологии желудочно-кишечного тракта во всех группах. У матерей детей из III группы (дети, развившие клиническую картину рахита, несмотря на профилактическое применение витамина Д) отмечался высокий процент (33,3%) патологии со стороны костно-мышечиой системы (таблица №1).

Анализ течения беременностей у женщин I, II, III груш показал, что только у каждой четвертой женщины на протекала физиологично (таблица №2).

Таблица № 2. Течение беременности у женщин I, II, Ш групп.

Течение беременности Частота встречаемости, %

I группа, п=19 II группа, п=42 III группа, п=15

%% чел %% чел %% чел

I физиологическое 23,1 9 21,4 9 26,7 4

П патологическое, в том числе: 76,9 30 78,6 33 73,3 11

угроза прерывания беременности 17,9 19 133

нефропатия 15,4 14,3 26,7

анемия 15,4 16,7 20

токсикоз I триместра 28,2 23,8 60

пиелонефрит 2,6 4,8 - -

отслойка плаценты на ранних сроках беременности 2,6 - - - -

отслойка низко расположенной плаценты 2,6 - - - -

резус-конфликт без явлений сенсибилизации 2,6 - - - -

Физиологическое течение родов отмечено у 64,1% женщин I группы, у 64,3% матерей II группы и в 66,7% случаев в III группе.

В I группе 56,4% (22) ребенка родились от 1-ой и 2-ой беременностей, одна из которых была многоплодной (двойня); 28,2% (11) - от 3-ей беременности; 15,4% (6) - от 4-ой и более.

Во II группе 57,1% (24) ребенка родились от 1-ой и 2-ой беременностей; 14,3% (6) - от 3-ей беременности; 28,6% (12) - от 4-ой и более.

В III группе 53,3% (8) детей были рождены от 1-ой и 2-ой беременностей; 26,7% (4) - от 3-ей беременности; 20% (3) - от 4-ой и более.

Все дети родились доношенными с хорошими весо-ростовыми показателями (средний рост 51 см, средняя масса тела при рождеиииЗ 3 8! ±451,8 гр), преобладающая оценка по шкале Апгар у детей всех групп была 7/8 баллов.

В ходе динамического наблюдения за детьми I группы (витамин Дг/Дз) и П группы («Морской кальций детский»), к окончанию первого месяца жизни нами выявлен низкий процент грудного вскармливания (таблица №3), а в клинической картине преобладали симптомы, которые могут быть расценены как проявления вегетативной дисфункции (рис №1).

Таблица № З.Вид вскармливания у детей I, II и Ш группы.

Метод кормления Частота встречаемости, %.

I группа, п=39 II группа, п=42 III группа, п=15

%% чел %% чел %% чел

Естественное до 3 мес 53,8 21 59,5 25 40 6

Смешанное с 1 мес 35,9 14 31,0 13 33,3 5

Раннее искусственное 10,3 4 9,5 4 26,7 4

Рисунок №!. Частота встречаемости патологических симптомов у детей I и II групп в возрасте 1-го месяца (в %).

Дистоиия

Потливость отмечалась у 74% из 1 гр и 76% из II группы. Податливость краев большого родничка у 44% из 1 группы и 38% из П группы. Патологические изменения ногтей при первом осмотре были выявлены у 69,2% (27) детей из I группы и у 59,5% (25) детей из II группы, волос у 74,3% (29) и 76,2% (32), причем патологическими изменениями ногтей мьт считали тонкость и ломкость ногтей, замедленный их рост, расслоение ногтевых пластин; патологические изменения волос - истончение волос на затылке, медленный их рост, редкие и тонкие волосы. На фоне коррекции фосфорно-кальциевого обмена отмечена нормализация клинической картины у детей обеих групп.

Таблица № 4. Сроки исчезновения/уменьшения потливости у детей I и П групп.

Сроки исчезновения (уменьшения) потливости 1-2 недели (количество случаев) 3-4 недели и больше (количество случаев)

%% чел %% чел

I группа, п=39 (вит Дг-15, Дз-24) 28,2 11 71,8 28

II группа, п=42 88,1** 37 И,9 5

Примечание: ** - достоверно при уровне значимости р<0,001.

Как видно из таблицы №4, у детей, получавших «Морской кальций детский», исчезновение/уменьшение потливости происходило в достоверно более короткие сроки по сравнению с детьми, получавшими витамины Д2/ДЗ (Х2=27,614, р=0,0001).

Индивидуальный анализ показал, что для детей, у которых потливость исчезала только через 3-4 недели коррекции, характерно то, что матери этих детей (3 ребенка из I группы и 2 ребенка из II группы) имели сочетание отягощенного соматического анамнез, патологического течения беременности и родов, а у детей отмечался дисбиоз кишечника и к моменту начала профилактики рахита эти дети имели признаки вегетативной дисфункции.

После курса профилактики рахита отмечено достоверно более выраженное повышение кальция в образцах волос и ногтей у детей, получавших «Морской кальций детский» По уровню фосфора аналогичной закономерности выявлено не было (рисунок №2).

Рисунок №2. Содержание кальция и фосфора в образцах волос и ногтей (процентно-массовое соотношение) до и после проведения коррекции.

□до лечения Ипосяеяечсни»

Эффективность терапии и степень насыщения организма витамином Д и кальцием оценивались прежде всего по результатам пробы Сулковича. При наличии ++ или +++ «Морской кальций детский» отменялся или назначался

через день Для оценки риска повышенного кристаллообразования использовалось изучение кристаплообразующей способности мочи методом «Литос-тест» (рисунок №3). Рисунок № 3.

Литос-тест до начала коррекции

Моча нативная

■

— 4

Моча с Литос-реагентом

Литос-тест после коррекции витамином 02

щШёрр

г

К

■■ч '

А

Ьл'* Г* . '

ч. V

Моча нативная

Моча с Литос-реагентом

Лнтос-тест после коррекции «Морским кальцием детским»

Моча нативная

Моча с Литос-реагентом

До начала лечебно-профилактических мероприятий грубых изменений в фации мочи не выявлено

В I группе детей, получавших витамин Д2 были выявлены изменения в виде широких и извилистых трещин, свидетельствующих о повышении выделения солей, что характерно для детей с клинико-лаборэторнными признаками рахита (в связи с более выраженным сдвигом рН мочи в кислую сторону)

У детей из II группы, получавших «Морской кальций детский», этого не отмечалось, что может свидетельствовать о нормализации обмена, в том числе кислотно-щелочного состояния

Третью группу составили дети, у которых несмотря на проведение профилактических и лечебных мероприятий витамином 02/03, сохранялись клинические признаки рахита Этим детям «Морской кальций детский» назначался по 1 порошку 2 раза в день в течение 2-4-6 недель (рисунок №4)

Рисунок № 4. Динамика клинических проявлений рахита у детей III группы (частота встречаемости симптома в %).

1-гипотония

2- потливость

3-пугливость

4- податливость краев большого родничка

5- реберные "четки"

6- податливость костей черепа

7- облысение затылка

8- патология ногтей

9- стойкий красный разлитой дермографизма

Таким образом через 1,5 месяца имелось достоверно значимое уменьшение клинических проявлений рахита, кроме сформированных костных деформаций.

-до лечения

-после

Рисунок №5. Содержание кальция и фосфора в образцах волос и ногтей (процентно-массовое соотношение) до и после проведения коррекции «Морским кальцием детским» детям III группы.

0.2 0.4

□до лечения ■ после лечения

Улучшение в клинической картине подтверждалось и увеличением содержания кальция в образцах волос и ногтей, однако содержание фосфора практически не изменилось (рисунок №5).

Резко положительная проба Сулковича отмечена у 1-го ребенка через 4 недели от начала коррекции, при этом повышенного кристаллообразования мочи по методу «Литос-тест» выявлено не было.

Таким образом, применение «Морского кальция детского» приводило к тому, что у всех детей П группы не выявлялось клинических признаков рахита; у детей III группы к быстрому исчезновению клинических симптомов рахита, что подтверждалось лабораторными данными. В то же время 13% случаев у детей I группы, получавших только витамин ДЬ/Дз, нами была зарегистрирована манифестация рахита. Поэтому «Морской кальций детский» необходимо использовать в программах профилактики и коррекции рахита у детей раннего возраста.

Под нашим наблюдением было 8 детей, у которых на фоне течения рахита отмечался дисбиоз кишечника, причем при проведении индивидуального анализа обращало на себя внимание то, что у этих детей клинические проявления рахита были более выраженные, чем у детей без дисбиотических нарушений в кишечнике.

Дисбиоз кишечника часто осложняет течение многих соматических заболеваний и нередко является ведущим звеном в патологических процессах, в том числе и в развитии рахита у детей.

Следующим этапом нашей работы было использование в программах коррекции дисбиоза жидких пробиотических препаратов, т.к. ранее было показано их преимущество перед лиофилизированными (сухими) штаммами пробиотиков [Холодова И.Н., 1990 г]. С этой целью нами было обследовано 46 детей в возрасте от 4 мес до 2 лет с дисбиотическими нарушениями в кишечной микрофлоре. В зависимости от вида получаемой терапии все дети были разделены на группы:

IV группа - 21 ребенок, получавший комплексную биофитокоррекцию: - жидкие пробиотики: «Нормофлорин Ь» - назначался утром из расчета детям до 1 года - 1 мл/кг веса, от 1-го года до 7 лет - 10-20 мл через 2-3 часа после приема «Пекто». Курс 30 дней;

«Нормофлорин В» назначали по такой же схеме, но вечером. Курс 30 дней;

- природный энтеросорбекг «Пекто» на основе яблочного пектина по 1 порошку 1 раз в день утром за 2-3 часа до приема «Нормофлорина Ь»;

- бактерицидный сбор «Пластофарм»отвар готовиться по стандартной схеме. Принимать между приемами пищи в интервале от 12 до 18 часов.

V группа - 25 детей, получавшие только "Нормофлорины Ь и В» (монотерапия).

В IV и V группах детей существенных различий в состоянии здоровья, течении беременности и родов у их матерей, а также в соматическом статусе детей зарегистрировано ие было.

До и после назначения соответствующей коррекции детям этих групп было проведено копрологическое и микробиологическое исследования. Рисунок № 6. Клинические симптомы проявления дисбиоза кишечника у детей IV и V групп до начала проведения коррекции (частота встречаемости в %).

1- беспокойство

2- срыгивание

3- молочница на слизистой ротовой полости

4- колики, метеоризм

5- жидкий стул

6- запор

7- неустойчивый стул

8- дерматит

9- опрелость паховой области

• 4 группа - 5группа

Клинические проявления дисбиоза кишечника у детей из IV и V групп до проведения соответствующей коррекция представлены рисунке №6 и практически ие различались. Наиболее часто у детей обеих групп встречались следующие патологические состояния: аллергодерматоз, метеоризм, срыгивания, жидкий стул с непереваренными комочками.

На фоне коррекции происходила нормализация клинической картины, но в IV группе, получавшей комплексную терапию, патологические состояния

купировались у большего количества детей за равный промежуток времени (таблица №5).

Таблица № 5. Клинические проявления дисбиоза кишечника у детей из IV

и V групп до и после проведения соответствующей коррекции.

Клинические симптомы IV группа, п=21 V группа, п=25

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

%% чел %% чел %% чел %% чел

Беспокойство, плохой сон 23,8 5 9,5 2 28 7 8 2

Срыгивание 38,1 8 9,5 2 44 11 12 3

Молочница на слизистой оболочке полости рта 9,5 2 0 0 12 3 4 1

Метеоризм, колики 47,6 10 9,5 2 56 14 12 3

Жцдкий стул с непереваренными комочками 42,9 9 0 0 36 9 12 3

Запор 33,3 7 9,5 2 44 И 24 6

Неустойчивый стул 23,8 5 0 0 20 5 4 1

Аллергические проявления на коже 52,4 11 14,3 3 52 13 8 2

Опрелости в паховой области 23,8 5 0 0 32 8 0 0

Отсутствие клинических проявлений дисбиоза 0 0 81* • 17 0 0 44* • 11

Примечание: * - достоверно при уровне значимости р<0,05 при сравнении IV и V групп между собой после проведения коррекции; •• -достоверно при уровне значимости р<0,001 при сравнении показателей в каждой группе до и после проведения соответствующей коррекции.

После проведения соответствующей коррекции частота проявлений дисбиоза достоверно уменьшилось как в IV (х2 =25,299, р=0,0001), так и в V группе (х2=11,655, р=0,0001) (таблица №5). При этом отмечено, что число детей

с клиническим выздоровлением было достоверно выше в IV группе, получавшей комплексную коррекцию {-¿=6,296, р=0,024).

При исследовании микрофлоры кишечника было отмечено, что вторая степень дисбиоза встречалась чаще по сравнению с первой, как в IV, так и в V группе. При сравнении результатов исследования состояния кишечной микрофлоры после проведения соответствующей коррекции отмечено, что нормализация кишечной микрофлоры чаще выявляется у детей, получавших комплексную биофитокоррекцию, по сравнению с детьми, получавшими монотерапию препаратами «Нормофлорины Ь и В». Следует подчеркнуть, что после проведения комплексной коррекции нарушений кишечной микрофлоры вторая степень дисбиоза не отмечалась ни у одного ребенка (таблица №6).

Таблица № б. Степень дисбиоза кишечника у детей различных групп до и после коррекции.

Состояние кишечной микрофлоры IV группа, п=21 V группа, п=25

До коррекции После коррекции До коррекции После коррекции

%% чел %% чел %% чел %% чел

1 степень дисбиоза 38,1 8 19 4 44 11 56 14

2 степень дисбиоза 61,9 13 0 0 56 14 0 0

Отсутствие отклонений в составе кишечной микрофлоры 0 0 81 17 0 0 44* 11

У всех обследованных детей отмечен высокий процент выявления условно-патогенной флоры. Так Klebsiella встречались у 28,6% (6) детей из IV и 32% (8) детей из V групп. В большом количестве и с высокой частотой выявлялись Staphiloccocus aureus, дрожжеподобиые грибы рода Candida. У всех детей были нарушены внутривидовые соотношения в составе кишечной микрофлоры.

Аналогичные тенденции были выявлены и при копрологическом исследовании. Так если до начала терапии в обеих группах отмечалось повышение содержания нейтрального жира, крахмала и жирных кислот, то после терапии обнаружена практически полная нормализация показателей у

детей IV группы и существенное улучшение в V группе (рисунки №7, №8) Особого внимания заслуживает показатель "йодофильная флора". Появление йодофильной флоры косвенно свидетельствует о наличии дисбиотических нарушений в составе кишечной микрофлоры.Показано, что до коррекции йодофильная флора обнаруживалась у 9,5% детей IV и у 12% детей V групп, после биофитокоррекции йодофильная флора не определялась ни у одного ребенка (рисунок № 7,№8).

Однако для достижения полной клинико-лабораторной ремиссии детям

V группы потребовалось назначение повторного курса терапии.

Рисунок №7. Данные копрологнческого исследования фекалий у детей IV,

V групп до проведения коррекция (частота обнаружения признака в %).

1- нейтральный жир

2- крахмал

3- растительная клетчатка

4- жирные кислот«

5- мышечные волокна

6- йодофильная флора

1 2 3 4 5 6

□4 группа

■5 группа

Рисунок №8. Данные копрологаческого исследования фекалий у детей IV, V групп после проведения коррекции (частота обнаружения признака в %).

Таким образом, применение жидких пробиотиков для коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике приводит к нормализации состава кишечной микрофлоры, ио более эффективным оказалось комплексное назначение жидких пробиотиков в сочетании с фитотерапией и энгеросорбентами.

Полученные в ходе нашей работы результаты показывают, что использование "Морского кальция детского" и комплексной биофитокоррекции значительно расширяет возможности врача-педиатра в составлении индивидуальных программ профилактики и коррекции таких распространенных состояний, как рахит и дисбиоз кишечника у детей раннего возраста.

1- нейтральный жир

2- крахмал

3- растительная клетчатка

4- жирные кислоты

5- мышечные волокна

6- йодофильная флора

1 2 3 4 5 6

□4 группа

И 5 группа

Выводы

1. У подавляющего большинства детей из групп риска по развитию рахита и дисбиоза кишечника выявлены отягощающие антенатальные и интранатальные факторы: здоровье наблюдаемых матерей характеризуется высоким процентом заболеваемости (особенно со стороны ЖКТ), патологическим течением беременности (76-78% случаев) и родов (30-35%).

2. Применение биокомплекса «Морской кальций детский» в профилактических и коррекционных программах у детей раннего возраста снижает заболеваемость рахитом.

3. Использование биокомплекса «Морской кальций детский» у детей раннего возраста приводит к достоверному увеличению содержания кальция и не оказывает влияния на содержание фосфора в волосах и ногтях по сравнению с использованием только витамина Дг/Дз-

4. Профилактика и лечение рахита «Морским кальцием детским» по данным кристаллографии методом «Литос-тест» не сопровождается признаками повышенного кристаллообразования в моче.

5. Разработанная комплексная программа коррекции дисбиотических нарушений кишечника оказывает более выраженную клинико-лаборатошую эффективность по сравнению с монотерапией пробиотиками.

6. Применение комплексной программы биофитокоррекции («Нормофлорины Ь и В», «Пекто», «Пластофарм») приводит к достоверному улучшению качественного и количественного состава микрофлоры у детей раннего возраста с дисбиотическими нарушениями кишечника.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития рахита у детей раннего возраста в профилактических программах рекомендуется использовать биокомплекс «Морской кальций детский» (кальция карбонат - 250 мг, витамин ДЗ - 400 МЕ, цитратная смесь: Ас. сИпЫ - 50 мг, № аЧпа - 75 мг) по схеме 1 порошок 1 раз в день в течение 1,5-2 месяцев, далее профилактику по показаниям проводить витамином Дг/Дз-

2. При лечении детей с рахитом 1-П степени рекомендуется назначать «Морской кальций детский» по 1 порошку 2 раза в день в течение 1,5-2 месяцев, при необходимости с последующим переходом на витамин Дг/Дз. 3 Контроль за лечением детей с рахитом в амбулаторных условиях следует проводить с использованием неинвазивного скринингового метода (пробы Сулковича - 1 раз в 10-14 дней); по показаниям определение содержания кальция и фосфора в ногтях и волосах ребенка, данных «Литос-тест» (при отягощенном метаболическом анамнезе). 4. Для коррекции дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры рекомендовано назначение комплексной терапии по схеме:

- «Нормофлорин Ь» - утром из расчета детям до 1 года - 1 мл/кг веса, от 1-го года до 7 лет -10-20 мл через 2-3 часа после приема «Пекто». Курс 30 дней;

- «Нормофлорин В» назначали по такой же схеме, но вечером. Курс 30 дней;

- «Пекто» по 1 порошку 1 раз в день утром за 2-3 часа до приема «Нормофлорина Ь»;

- сбор «Пластофарм» - 100-200 мл стандартно приготовленного отвара в сутки, между приемами пищи в интервале от 12 до 18 часов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. «Роль и место Эуфлоршл» в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей.» //Информационное письмо, Москва, 2001 г, стр. 25. В соавт.: Ильенко Л.И., Сыр»ева Т.Н., Холодова И.Н., Таищева Н.Б.

2. Новые возможности диагностики и коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей. //Русский медицинский журнал, т. 11, №20\192\, 2003, с.1124-1126. В соавт. .Холодова И.Н., Ильенко Л.И., Демип В.Ф., Султанова ОД, Таищева Н.Б.

3. Дисбиоз кишечника и часто болеющие дети. //Тезисы в сборнике 2-го Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». Москва, 8-10 декабря 2003г, стр. 53. В соавт.: Демин В.Ф., Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Султанова О.Д., Епишев A.B.

4. Использование биологически активных добавок в профилактике и лечении инфекции мочевыводящих путей. //Тезисы в сборнике 2-го Конгресса педиатров-ияфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». Москва, 8-10 декабря 2003г, стр. 205. В соавт.: Холодова И.Н., Генералова Г. А., Гаджиалиева М.М.

5. Новые возможности в коррекции дисбиоза кишечника у детей. //Тезисы к докладу на П Всероссийском конгрессе по детской аллергологии 10-11 декабря 2003 г, стр. 18. В соавт.: Демин В.Ф., Султанова О.Д., Холодова И.Н., Таюцева Н.Б..

6. Обоснование назначения иммунокоррегирующей терапии при лечении дисбиоза кишечника у детей. //Тезисы к докладу на П Всероссийском конгрессе по детской аллергологии 10-11 декабря 2003 г, стр. 23. В соавт.: Султанова О.Д., Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Смирнова O.A..

7. Новые возможности профилактики и лечения рахита у детей //Тезисы в сборнике 11 Российского национального конгресса Человек и лекарство 1923 апреля 2004 г, Москва, стр. 723. В соавт.: Холодова И.Н., Демин В.Ф., Соловьева A.B., Смирнова O.A.

Отпечатано в ООО «0ргсервис-2000»

Тираж 100 экз. Заказ № $/09~ 47 Москва, 115419, а/я 774, ул. Орджоникидзе, 3

РНБ Русский фонд

2006-4 13839

Охрана здоровья матери и ребенка, предупреждение и снижение материнской, младенческой и детской заболеваемости, инвалидности и смертности являются важнейшими медико-социальными проблемами общества и государства [2, 3, 111].

Однако, несмотря на определенные достижения отечественной медицинской науки и практики, уровень заболеваемости и смертности детей все еще остается высоким. Так, по данным Госкомстата России, в настоящее время растет общая заболеваемость среди детей всех возрастных групп. За последние 5 лет заболеваемость новорожденных увеличилась на 26,2%; детей в возрасте до 14 лет включительно - на 21,7%, детей старшего подросткового возраста (от 15 до 18 лет) - на 24,0%. Среди детей всех возрастов наиболее значительно увеличилась частота болезней костно-мышечной и соединительной ткани (почти на 50%), эндокринной системы и расстройств питания (почти на 45%), на 40% возросла распространенность болезней крови и кроветворных органов, на 34% болезней системы кровообращения, на 25% - патологии мочеполовой системы, на 22% - органов пищеварения [2, 3].

С одной стороны, это связано с экономическими трудностями последних десятилетий XX века, снижением внимания со стороны государства к социальным проблемам, ухудшением финансирования здравоохранения и медицинской науки. С другой стороны, несомненно то, что одной из ведущих причин прогрессирующего ухудшения здоровья является неэффективность многих профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению и восстановлению здоровья детей [43, 49, 94, 104]. Этим объясняется необходимость внедрения имеющихся и разработки новых эффективных методов профилактики и лечения заболеваний детского возраста. По мнению В. К. Таточенко распространенность хронической патологии у наших детей вполне сопоставима с зарубежными данными, но по уровню и качеству лечения и реабилитации этих детей наше здравоохранение здорово отстает.» [95].

Все вышесказанное объясняет тот факт, что в течение последнего десятилетия мы вновь обращаемся к методам традиционной медицины (гомеопатия, рефлексотерапия, фитотерапия). Природные биологически активные вещества, в отличие от синтетических препаратов, более естественно включаются в обмен веществ в организме человека. Лечение лекарственными растениями редко вызывает нежелательные побочные эффекты (исключение составляет токсические растения, индивидуальная непереносимость какого-то растения), оказывая мягкое воздействие на организм [11].

Питание, наряду с лекарственной терапией, занимает ведущее место в лечении и профилактике ряда заболеваний [32, 33, 59].

Эффективность профилактики, лечения и реабилитации человека может быть повышена за счет включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий биологически активных добавок к пище и продуктов на их основе [12].

В соответствии с Концепцией государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года существенное значение в сохранении и восстановлении здоровья населения придается витаминам, микроэлементам и биологически активным добавкам к пище [28]. Российский рынок биологически активных добавок стремительно развивается. Специалисты прогнозируют повышение спроса на продукты, обогащенные природными и растительными компонентами, в последующие годы. Поэтому необходимо научно обосновывать показания к назначению биологически активных комплексов, а достичь этого можно только продолжая исследования в области механизма их действия, изучая их эффективность и безопасность применения. В научной литературе последних лет имеются сообщения об эффективности применения биологически активных комплексов в программах реабилитации детей и о их использовании в диетотерапии [13, 16, 17, 20, 48]. Это и определило наш интерес к проблеме возможного применения средств природного и растительного происхождения в программе реабилитации детей раннего возраста.

Известно, что несмотря на повсеместное использование в целях профилактики рахита у детей витамина Д, заболеваемость данной патологией не имеет тенденции к снижению. В России в последние годы частота рахита среди детей раннего возраста составляет от 54 до 66% [35, 90, 91]. По мнению ряда авторов, в настоящее время рахит является не столько витамин-Д-зависимым, сколько Са-пеническим состоянием [35]. Поэтому добавление Са-содержащих комплексов к пище, на наш взгляд, будет способствовать уменьшению заболеваемости детей рахитом.

По литературным данным только 42-43% детей находятся на грудном до 4-х месяцев [44], остальные же по различным причинам намного раньше переводятся на искусственное вскармливание, что сопровождается нарушением состава микрофлоры кишечника у детей и повышает риск развития рахита, гипотрофии, анемии вследствие нарушения процессов усвоения пищевых ингредиентов. Дисбиоз кишечника, возникший в раннем возрасте, часто приводит к развитию таких патологических состояний, как аллергия, снижение иммунитета, гиповитаминозы и других [105,109, 99].

Известным является факт, что проблему дисбиоза невозможно решить, используя только пре- и пробиотики. Необходимо комплексное воздействие, предусматривающее назначение препаратов, улучшающих функции печени, обладающих противовоспалительным (при дисбиозе всегда есть микровоспаление слизистой), адсорбирующим (связывание и выведение токсинов, продуктов жизнедеятельности условно-патогенной флоры) действиями, прокинетики при нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта. Поэтому применение природных и растительных веществ целенаправленного действия в программах комплексной коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике можно считать оправданным и целесообразным.

Все вышесказанное определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Оптимизация помощи детям раннего возраста с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и дисбиотическими изменениями в кишечнике с использованием программ коррекции средствами природного происхождения.

Задачи исследования.

1. Изучить анамнез и состояние здоровья детей первых лет жизни и их матерей, с целью выявления факторов риска и особенностей клинической картины рахита и дисбиоза кишечника на современном этапе.

2. Оценить влияние биокомплекса «Морской кальций детский» на течение рахита и показатели фосорно-кальциевого обмена у детей первого года жизни по содержанию кальция и фосфора в волосах и ногтях.

3. Оценить безопасность использования бикомплекса «Морской кальций детский» с помощью кристаллографии мочи методом «Литос-тест».

4. Оценить эффективность комплексной программы биофитокоррекции («Нормофлорин Ь и В» + природный энтеросорбент «Пекто» + бактерицидный сбор «Пластофарм») по сравнению с монотерапией («Нормофлоринами Ь и В») дисбиоза кишечника у детей раннего возраста.

5. Изучить динамику состава кишечной микрофлоры при применении комплексной программы биофитокоррекции («Нормофлорин Ь и В» + природный энтеросорбент «Пекто» + бактерицидный сбор «Пластофарм») у детей раннего возраста с дисбиотическими нарушениями кишечника.

Научная новизна.

Впервые с целью профилактики и коррекции рахита у детей раннего возраста применен биокомплекс, содержащий карбонат кальция, витамин Дз и цитратную смесь («Морской кальций детский»).

Разработана схема профилактики и коррекции рахита с включением в диетотерапию данного биокомплекса.

Впервые в качестве методов контроля за течением рахита у детей использован метод кристаллографии мочи, определение содержания кальция и фосфора в волосах и ногтях.

Впервые для коррекции дисбиотических изменеий кишечника у детей раннего возраста применена комплексная программа включающая жидкие пробиотики, фитопрепараты и энтеросорбенты. Показано, что данная схема коррекции имеет преимущества перед монотерапией пробиотиками.

Практическая значимость и внедрение результатов.

В результате проведенных исследований обоснованы показания для применения в комплексной программе профилактики и коррекции рахита и дисбиотических нарушений у детей раннего возраста биокомплексов «Морской кальций детский», «Нормофлорины Ь и В», а также средств природного и растительного происхождения в составе фитотерапии и энтеросорбции. Установлена целесообразность использования в поликлинических условиях с целью оценки эффективности профилактики и коррекции рахита у детей неинвазивных методов исследования: на ровне с пробой Сулковича, метод кристаллографии мочи, исследования содержания кальция и фосфора в волосах и ногтях.

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, используются практической работе педиатрами поликлиники №103 ЮЗАО, ДИБ №4 CAO, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедрах детских болезней №3 (зав. кафедрой профессор В.Ф.Демин) и госпитальной педиатрии с курсом TMJI Московского факультета (зав. кафедрой профессор Л.И.Ильенко) РГМУ (Ректор академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин).

Результаты работы освещены на X и XI конгрессах «Человек и лекарство», IX Съезде педиатров 2001 г., научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» 2003 г., семинарах в рамках работы выставки «Мир детства - 2002,2003», 2-ом Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (2003 г), 8-ом конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины» 2003 г., районной научно-практической конференции CAO 2003г.; представлены в 5 печатных работах; изданом методическом письме «Роль и место «Эуфлоринов» в коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей. (Утвержденное Комитетом Здравоохранения Правительства г. Москвы.) 2001 г.

Работа выполнена на кафедре детских болезней №3 РГМУ (ректор академик РАМН, профессор В.Н.Ярыгин) заведующий кафедрой профессор В.Ф.Демин.

Клиническая база - детская поликлиника №103 ЮЗАО ( главный врач - А.А.Жарких)

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 2 рисунками и 4 клиническими примерами.

Выводы

1. У подавляющего большинства детей из групп риска по развитию рахита и дисбиоза кишечника выявлены отягощающие антенатальные и интранатальные факторы: здоровье наблюдаемых матерей характеризуется высоким процентом заболеваемости (особенно со стороны ЖКТ), патологическим течением беременности (76-78% случаев) и родов (30-35%).

2. Применение биокомплекса «Морской кальций детский» в профилактических и коррекционных программах у детей раннего возраста снижает заболеваемость рахитом.

3. Использование биокомплекса «Морской кальций детский» у детей раннего возраста приводит к достоверному увеличению содержания кальция и не оказывает влияния на содержание фосфора в волосах и ногтях по сравнению с использованием только витамина Д2/Д3.

4. Профилактика и лечение рахита «Морским кальцием детским» по данным кристаллографии методом «Литос-тест» не сопровождается признаками повышенного кристаллообразования в моче.

5. Разработанная комплексная программа коррекции дисбиотических нарушений кишечника оказывает более выраженную клинико-лабораторную эффективность по сравнению с монотерапией пробиотиками.

6. Применение комплексной программы биофитокоррекции («Нормофлорины Ь и В», «Пекто», «Пластофарм») приводит к достоверному улучшению качественного и количественного состава микрофлоры у детей раннего возраста с дисбиотическими нарушениями кишечника.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития рахита у детей раннего возраста в профилактических программах рекомендуется использовать биокомплекс «Морской кальций детский» (кальция карбонат - 250 мг, витамин ДЗ - 400 МЕ, цитратная смесь: Ас. скпс1 - 50 мг, № сйпш - 75 мг) по схеме 1 порошок 1 раз в день в течение 1,5-2 месяцев, далее профилактику по показаниям проводить витамином Д2/Д3.

2. При лечении детей с рахитом 1-П степени рекомендуется назначать «Морской кальций детский» по 1 порошку 2 раза в день в течение 1,5-2 месяцев, при необходимости с последующим переходом на профилактический прием витамина Д2/Д3.

3. Контроль за лечением детей с рахитом в амбулаторных условиях следует проводить с использованием неинвазивного скринингового метода (пробы Сулковича - 1 раз в 10-14 дней); по показаниям определение содержания кальция и фосфора в ногтях и волосах ребенка, данных «Литос-тест» (при отягощенном метаболическом анамнезе).

4. Для коррекции дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры рекомендовано назначение комплексной терапии по схеме:

- «Нормофлорин Ь» - утром из расчета детям до 1 года - 1 мл/кг веса, от 1го года до 7 лет - 10-20 мл через 2-3 часа после приема природного энтеросорбента «Пекто». Курс 30 дней;

- «Нормофлорин В» назначали вечером из расчета детям до 1 года - 1 мл/кг веса, от 1-го года до 7 лет - 10-20 мл. Курс 30 дней;

- природный энтеросорбент «Пекто» по 1 порошку 1 раз в день утром за 2-3 часа до приема «Нормофлорина Ь»;

- сбор «Пластофарм» - 100-200 мл стандартно приготовленного отвара в сутки, между приемами пищи, желательно в интервале от 12 до 18 часов.