Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Кишечный дисбиоз при хроническом гастродуодените у детей и его коррекция

На правах рукописи

Назаретян Вараздат Гришаевич

КИШЕЧНЫЙ дисбиоз ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ У ДЕТЕЙ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУ Научный Центр Здоровья детей РАМН и Кубанской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук,

профессор Щербаков Петр Леонидович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Хавкин доктор медицинских наук, профессор Анатолий Борисович Сафонов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Нижегородский научно -исследовательский институт детской гастроэнтерологии

Защита состоится 31 мая 2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу:

119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «_»_2005

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Укрепление здоровья подрастающего поколения и снижение заболеваемости детей является одной из важнейших задач теоретической и практической педиатрии (Баранов А.А. с соавт. 1999; Барановский А.Ю. 2002).

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний у детей (Балаболкин И.И. 1997; Баранов А.А. 2002). На первое место среди данной патологии выходят гастродуодениты, осложненные дисбиозом кишечника (Nabagchalis et all, 1989; Лыкова Е.С. с соавт.2000). Основными факторами, определяющими формирование данной патологии являются возрастающая агрессивность внешней среды, рост социально значимых болезней детского возраста, иммунодефицитные состояния, болезни органов дыхания, пищеварения, включая аллергию, нерациональное использование антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

В этом плане особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение причин и механизмов развития гастроэнтерологических заболеваний у детей (Щербаков П.Л. с соавт. 1998; Нисевич Н.И. с соавт. 1999). Наличие дисбиотических нарушений кишечника при гастроэнтерологических заболеваниях является общепризнанным фактом. Однако вопрос о патологической значимости их до настоящего времени остается нерешенным.

По мнению многих исследователей (Баранов А.А. 1999; Маянский А.Н. 2000) и по нашим данным (Назаретян В.Г. 2004) нарушение микрофлоры кишечника является с одной стороны следствием желудочно-кишечных заболеваний, с другой стороны - причиной нарушения иммунного статуса больных детей (Дорофейчук В.Г. 1991; Вельтищев Ю.Е. 1997; Долгушин И.И.2001).

Эпидемиологические данные о дисбиозе кишечника при хроническом гастродуодените детей крайне разноречивы и немногочисленны (Bainton N. 1995; Барановский А.Ю. 2004). Нуждаются в уточнении факторы и группы риска, особенно актуальна эта проблема в отношении детского населения, как контингента особенно подверженного инфекционным острым и хроническим желудочно-кишечным заболеваниям, имеющего нарушения микрофлоры кишечника и иммунитета (Куваева И.Б. 1991; Учайкин В.Ф. с соавт. 2004; Батвиньева В.В. 2002). По данным Маяноского А.Н., 1989, Долгушиной И.И. 2001 и Bainton N. 1995 мало исследованной является взаимосвязь нормальной кишечной микрофлоры и иммунитета, модификация последнего при возникновении дисбиозов кишечника и наоборот. Существующие в настоящее время схемы лечения дисбиоза кишечника антибиотиками, фагами и пробиотиками мало эффективны, а в ряде случаев усугубляют тяжесть течения данной болезни (Бельмер СВ. 1998; Макарова З.С. 1999).

Поэтому разработка новых подходов к комплексному лечению хронических гастродуоденитов, осложненных дисбиозом кишечника и одномоментной коррекцией дисбаланса иммунной системы является важной задачей практической педиатрии, решение которой возможно только в условиях междисциплинарного рассмотрения проблемы.

Цель исследования:

Провести комплексное изучение дисбиоза кишечника у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом, разработать и внедрить новые методы коррекции дисбаланса микрофлоры кишечника и иммунитета.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность дисбиоза кишечника у детей дошкольного возраста с болезнями желудочно-кишечного тракта и его связь с различными

типами патологии, организованности детского контингента, проживающего в сельской и городской местности.

2. Провести клиническое обследование и бактериологическое изучение дисбиоза кишечника у детей с соматическими заболеваниями.

3. Провести исследование иммунного статуса у детей с дисбиозами кишечника.

4. Изучить особенности активационных процессов в цитоплазме и ядре нйтрофильных гранулоцитов у детей с хроническим гастродуоденитом, страдающих дисбиозом кишечника разной степени тяжести.

5. Разработать и внедрить принципиально новые специфические и неспецифические методы коррекции дисбиоза кишечника у детей с заболеваниями органов пищеварения.

6. Исследовать влияние и схемы применения пробиотиков для коррекции дисбаланса микрофлоры кишечника с помощью препаратов, индуцирующих их позитивные популяционные изменения.

7. Сравнить эффективности применения отдельных препаратов и их сочетания с традиционными эубиотиками у детей с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна исследования:

впервые дана комплексная характеристика распространенности дисбиоза кишечника у детей городской и сельской местности, у организованных и неорганизованных и в зависимости от группы здоровья.

впервые предложены новые подходы к лечению дисбаланса иммунной системы и микрофлоры кишечника с использованием иммуномодуляторов и пробиотиков.

впервые определены клинические, микробиологические и иммунологические показатели, наиболее информативные при оценке степени дисбиоза у детей с хроническим гастродуоденитом.

впервые проведено комплексное изучение цитохимических показателей цитоплазмы и ядра нейтрофильных гранулоцитов при дисбиозе кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом.

впервые показано, что иммуномодулятор нуклеинат натрия способствует нормализации биоценоза кишечника у детей.

впервые в педиатрической практике испытано сочетанное применение бифилиза и нуклеината натрия и показана большая эффективность такого способа лечения по сравнению с раздельным применением данных препаратов и по сравнению с традиционными методами.

Практическое использование полученных результатов.

Предлагаемые методы коррекции дисбиоза оформлены актами внедрения. Результаты работы уже успешно используются в практической педиатрии для лечения гастродуоденитов, осложненных дисбиозом кишечника, а также внедрены в учебный процесс подготовки педиатров.

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 1 монография и 3 методических пособия. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Краснодарского краевого общества педиатров (Краснодар 1999,2000,2001 гг.); II Конгрессе педиатров России (Нижний Новгород, 1996 г.); V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999 г.); IX съезде педиатров России (Москва, 2001 г.); VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции (Москва, 2001 г.); VIII Всероссийской конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик, 2002 г.); межрегиональном совещании педиатров по проблеме летнего оздоровления детей и подростков (Сочи, 2002 г.); круглом столе юга России по проблеме потребления белка у детей грудного возраста (Ростов-на-Дону, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар 2004 г.); III конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2004 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из Введения, Обзора литературы и восьми глав собственных исследований, Выводов, Практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения. Иллюстрирована 68 таблицами и 36 рисунками. Список литературы включает 323 источников, из них- 58 зарубежных.

2. Материал и методы исследований

Для решения поставленных задач нами было обследовано 2933 ребенка в возрасте от 1 года до 7 лет с болезнями желудочно-кишечного тракта. С целью выявления распространенности дисбиоза по сезонам года было обследовано 418 детей дошкольного возраста: осенью - 105, зимой - 101, весной - 107 и 105 детей летом. Распространенность дисбиоза по группам здоровья анализировалась при обследовании 400 детей; в зависимости от возраста - у 1836 детей, в том числе: до года - 689,1 - 3 года -336,3-7 лет -812 детей; от места проживания: обследовано 283 ребенка, в том числе 132 сельских и 151 городских детей.

Для углубленного клинического и лабораторного обследования были обследованы 82 ребенка в возрасте от 4 до 7 лет, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу хронического гастродуоденита в стадии неполной клинической ремиссии, осложненного дисбиозом кишечника и нарушениями иммунитета.

Дети исследуемой подгруппы страдали дисбиозом кишечника субкомпенсированной стадии трех степеней тяжести. Все дети были случайным образом поделены на три группы, в каждой из которых на фоне традиционной противорецидивной терапии основного заболевания дети получали лечение разными препаратами: бифилиз (29 человек), нуклеинат натрия (23 человека) и их комбинация (30 человек).

Также было обследовано 29 детей с соответствующими заболеваниями, лечение которых было основано на использовании традиционных методов лечения с применением лакто-и колибактерина.

В ходе обследования у больных детей определялись три категории показателей: клинические, бактериологические и иммунологические.

Общее число учтенных признаков составило: по клинике - 48, бактериологии-14, иммунологии-29. Показатели бактериологических и иммунологических исследований оценивали до и после лечения. Информация по клиническим показателям заболевания собиралась в соответствии с оригинально разработанной анкетой.

2.1. Специальные методы исследования.

Содержание иммуноглобулинов класса A,M,G в сыворотке крови детей исследовали в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini (1965). Местный иммунитет (содержание секреторного компонента иммуноглобулина A(SA) в слюне) определяли по методу Шварцмана Х.С и Хазенсона Л.Б., (1978). Для изучения секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах была использована

общеизвестная методика, предложенная И.В. Куваевой (1975). Лизоцимную активность слюны определяли по методу В.Г. Дорофейчука(1968).

Для исследования in vitro фагоцитарной функции лейкоцитов (генерация активных кислородных радикалов) использовали цитохимическую реакцию восстановления нитросинего тетразоля в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте с использованием пирогенала по методике М.Г.Шубича и соавторов, (1980г).

При исследовании бактериального фагоцитоза нейтрофилов с определением степени завершенности использована методика, разработанная И.В. Нестеровой (1989).

Для проведения иммунологического исследования нами был выбран метод розеткообразующих лимфоцитов (Sondal M, 1972; Shore 1978).

Методика морфоцитохимических исследований нейтрофильных гранулоцитов периферической крови предполагала исследование мазков периферической крови здоровых детей дошкольного возраста, а также детей аналогичной возрастной группы страдающих, хроническим гастродуоденитом осложненным дисбиозом. Пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести заболевания и характера применяемого лечения. Каждая группа состояла из 20 детей, которые исследовались дважды - до начала лечения и после его завершения. Всего исследованы клетки 20 здоровых детей и 180 детей, страдающих дисбиозом разной степени тяжести. Обработка мазков крови был основана на методиках А.А. Евглевского (1985), М.Г. Шубича (1967) и А. Пирса (1961)

Миелопероксидазу выявляли методом Sato и Sekla (1928), а гликоген выявляли по Mac Manusu в модификации А.Пирса (1961). Учет результатов осуществляли полуколичественным методом Астальди и Верга (1957). Результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики на ЭВМ с помощью программы Micro Sta фирмы Borland Corparations.

2.2. Аппаратные методы исследования

Эхографическая диагностика органов брюшной полости проводилась на ультразвуковом аппарате Aloka 5500 Pro Sound по общепринятой методике мультичастотным конвексным датчиком 3,5 МГц с расширением от 2,5 МГц до 6,0 МГц. С целью дифференциации использовался линейный мультичастотный датчик 7,5 МГц с расширением от 6,0 МГц до 10 МГц.

Эзофагогастродуоденоскопия у детей проводилась гибким эндоскопом фирмы Olympus GF PQ 30 утром натощак. Для исключения Helicobacter pilory брали биопсию.

2.3. Статистические методы исследований

Статистические методы исследования включали как стандартные биометрические методы, так и методы многомерного статистического анализа. Выбор того или иного метода определялся не только задачами исследования, но и характером варьирования признаков (качественного или количественного). Для оценки изменчивости показателей, измеряемых в номинальных шкалах и исследования системы их корреляций, был использован ряд специальных методов. В частности, оценка связи признаков была выполнена на основе анализа двумерных распределений (таблиц сопряженности) с оценкой признаков по критерию Хи-квадрат (Лакин Г.Ф., 1990). В ряде случаев связь оценивали с использованием коэффицента Гамма-корреляции (Боровиков, 1989). С целью оценки уровня изменчивости признаков в ранговых и номинальных шкалах был использован показатель внутрипопуляционного разнообразия (Животовский Л.Ф., 1982).

Структуру изменчивости количественных признаков исследовали с использованием модели однофакторного дисперсионного анализа.

В работе широко использовались методы многомерного статистического анализа, в частности, метод многомерного шкалирования, кластерный и дискриминантный анализ.

Все необходимые вычисления выполнены на персональном компьютере с использованием пакета программ STATISTICA 5.0.

3. Влияние гастроэнтерологической заболеваемости на формирование показателей здоровья детского населения.

Анализ общего состояния заболеваемости и болезненности детского населения Краснодарского края показал, что болезни органов пищеварения занимали третье ранговое место в исследуемой совокупности - 103295 случаев. Динамика данного показателя за 10 последние лет имела

устойчивую тенденцию к росту. Так, по сравнению с 1994 годом он вырос на 29 009 случаев или на 31,4%. Однако, в течении 10 лет болезненность возрастала, достигая в 1996 году максимального значения - 118 109 случаев или 112,5%. Ежегодный рост болезненности органов пищеварения подтверждает актуальность данного исследования и предопределяет необходимость углубленного изучения структуры этого класса болезней.

Анализ данных, полученных при комплексном обследовании детей 2-7 лет показал, что гастроэнтерологические заболевания являются основной патологией детей дошкольного возраста. В структуре общей заболеваемости они составили 32,4%.

Проведенный анализ структуры заболеваний желудочно-кишечного тракта показал преобладание гепатобилиарно-панкреатической патологии. На нее приходится 41,2% всех гастроэнтерологических болезней. Среди нозологических форм наиболее часто определялась дискинезия желчевыводящих путей (96,8%), хронический холецистит (1,4%), хронический панкреатит (1,3%) и хронический гепатит (0,5%).

Второе место (30,3%) в структуре гастроэнтерологических заболеваний занимали хронический гастрит, гастродуоденит и функциональные расстройства желудка. На третьем месте болезни кишечника (19,3%). Среди них функциональные расстройства кишечника составили 50,2%, запоры 45,8%, хронический энтероколит и колит выявлены у 4,0% детей.

Особое внимание в работе было уделено анализу распространенности дисбиоза кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающими в городской и сельской местности, а также анализ распространенности дисбиоза по временам года. Сравнение частоты выявления дисбиоза не показало существенных различий в сравниваемых категориях. Однако, в ходе проведенных исследований было обнаружено, что менялся сам характер дисбиотических нарушений, выраженный в наличии разных сочетаний микроорганизмов, приводящих к нарушению количественного и качественного состава аутофлоры.

Анализируя данные по распространенности дисбиоза кишечника у детей разных групп здоровья, мы пришли к выводу, что II степень дисбиоза чаще встречается в I—II группах здоровья - соответственно 25 и 40 %. В III и IV группах здоровья дисбиоз I степени наблюдался значительно реже - 20 и 15 %. Вторая степень дисбиоза кишечника наиболее распространена во II и III группах здоровья - соответственно 39 и 38 %. Третья степень дисбиоза выявлена у 42 % детей III группы здоровья и 46 % у детей IV группы.

Исследование распространенности дисбиоза кишечника при различных заболеваниях у детей показало, что наиболее часто дисбиоз встречался у недоношенных детей. На втором месте - дети с кишечными инфекциями; на третьем - с аллергическими заболеваниями. При всех нозологических формах болезни наблюдался ассоциативный тип нарушения микрофлоры кишечника.

В связи с ростом гастроэнтерологических заболеваний у детей дошкольного возраста, особого внимания заслуживает изучение характера дисбиотических нарушений при данной патологии.

Особенности различных бактериальных сдвигов в составе микрофлоры фекалий изучены у 832 детей с болезнями органов пищеварения. А именно: с заболеваниями гастродуоденалькой зоны - 362 ребенка, гепатобилиарной системы - 206 детей, кишечника - 264 ребенка.

Полученные в ходе исследования данные показали, что нарушение состава нормальной микрофлоры фекалий выявлялись при всех гастроэнтерологических заболеваниях.

Кишечный дисбиоз наиболее часто (92,3%) выявля в группе детей с патологией кишечника. Вместе с тем, и у детей с патологией гастродуоденальной и гепатобиллиарной системы у подавляющего большинства обследованных больных (78,1% и 80,2% соответственно) были выявлены нарушения нормального состава микрофлоры.

Нами установлено, что дисбиоз кишечника у детей при данной патологии проявлялся, прежде всего, в уменьшении основных представителей микробного пейзажа кишечника - бифидобактерий.

Снижение или отсутствие бифидобактерий имеет место у 67% детей. Чаще всего дефицит бифидобактерий наблюдалось у детей с заболеваниями кишечника (81%). У детей с локализацией патологического процесса в гастродуоденальной зоне и гепатобинальной системе он встречался соответственно у 63% и 66%.

Дефицит бифидобактерий у большинства детей с патологией органов пищеварения способствовал изменениям качественного и количественного состава кишечной микрофлоры. Если при наличии бифидофлоры в фекалиях условнопатогенные микробы в повышенном количестве выявлялись лишь у 37% детей с патологией гастродуоденальной зоны, гепатобиллиарной системы (38%) и у 40% - с патологией кишечника, то при дефиците бифидобактерий у 76%, 82% и 89% соответственно.

При отсутствии бифидобактерий в кишечнике чаще наблюдались неблагоприятные сдвиги в составе аэробной флоры. Повысилось число гемолизирующих эшерихий и кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами, грибов рода Candida, протеев, стафилокков и ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов.

С патологией органов пищеварения у детей на первом месте по частоте выявления стоят энтеробактерии (35%). Гемолизирующая кишечная палочка при данной патологии выделялась у 27% детей. На втором месте выделялась в повышенных количествах кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами (20%), на третьем месте - протей (18%), далее следуют стафилококки (16%), кластридий (14%), клепсиеллы (3%), грибы рода Candida (2%).

При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта установлена неодинаковая частота обнаружения различных представителей условно-патогенных микроорганизмов (табл 1). При заболеваниях гастродуоденальной зоны первое место в микробном пейзаже занимали

гемолизирующие эшерехии (28%) второе место занимали лактозонегативные эшерихии (22%).

Таблица 1

Частота обнаружения повышенного содержания отдельных представителей условно-патогенной микрофлоры кишечника у детей с заболеваниями органов пищеварения.

Третье ранговое место занимали стафилококки (14%). При гепатобиллиарной патологии расположение микробов аналогичное, а именно: первое место принадлежит гемолизирующей кишечной палочке (24%), далее следует лактозонегативные эшерихии (23%), стафилококки (16%).

При заболеваниях кишечника микробиологическая картина отличается от вышеперечисленных болезней. У них чаще высевались протей (32%), клостридий (30%), клебсиеллы (26%). Известно также, что увеличение содержания условно-патогенных микробов на фоне дефицита бифидобактерий привило к снижению барьерных функций слизистой

оболочки кишечника. Особенно это проявлялось в период ремиссии и обострения воспалительного процесса при всех гастроэнтерологических заболеваниях. В период обострения болезни кишечника повышенное содержание условно-патогенных микробов отмечалось у 85,4% больных против 52,3% в ремиссии; в гепатобиллиарной системе у 76.6% против 46,8% в ремиссии, в гастроудоденальной зоне - у 71,6% против 38,2% в ремиссии.

Самое непосредственное отношение к выраженности воспалительного процесса имеют ассоциации условно-патогенных микробов, которые более чем у половины (59,2%) с патологией органов пищеварения обнаруживались в период обострения воспалительного процесса, в то время как вне обострения частота их выделения составила лишь 19%.

Наиболее часто ассоциации условно-патогенных микроорганизмов выявлялись при обострении воспалительного процесса в кишечнике (у 80,2% против4 23,4% в период ремиссии). Преимущественно в этой группе больных обнаруживались ассоциации, состоящие из 3-4 видов микробов.

Ассоциации условно-патогенных микроорганизмов встречались при обострении воспалительных процессов и в гепатобилиарной системе (68,2%), и в гастродуоденальной(38,2%). Чаще всего выделялись кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами и гемолизирующие эшерихии (10%), клостридии (7%) часто были выявлены клостридии с кандидами 7%, с протеем - 4%, стафилококками - 4%. Периоду обострения заболевания органов пищеварения соответствует и более высокая частота дисбиоза с сочетанным нарушением бифидофлоры и аэробного компонента. Так, в острый период болезни кишечный дисбиоз 3-й степени выявлялся у 67% детей с патологией гастро - дуоденальной зоны, у 78% детей с заболеваниями гепатобилиарной системы и у 88% детей с кишечной патологией. Данные представлены на рисунке 1.

В период ремиссии значительно чаще по сравнению с периодом обострения болезни выявлялся нормальный состав микрофлоры кишечника: у 61% детей с гастродеудональной патологией; у 46% детей с патологией

гепатобилиарной системы и у 38% с заболеваниями кишечника. В то же время при обострении болезни эубиоз регистрировался лишь у 8% при гастродуоденальной и 7% при гепатобиллиарной патологии. При заболеваниях кишечника эубиоз не был выявлен ни у одного ребенка.

Рис 1. Частота дисбиотических нарушений у детей с патологией органов

пищеварения в зависимости от обострения или ремиссии.

1,2 - болезни гастродуоденальной зоны;

3,4 - болезни гепатобилиарной системы;

5,6 - при заболеваниях кишечника.

Таким образом, кишечный дисбиоз является одним из звеньев патогенеза гастроэнтерологических заболеваний. Частота их обострения находится в прямой зависимости от выраженности бактериальных сдвигов в составе кишечной микрофлоры. Дефицит бифидобактерий создает условия для заселения пищеварительного тракта условно-патогенными микробами, где они проявляют свои патогенныные свойства. Установлена связь между фазой заболевания и бактериальным заселением.

4 Клинико-лабораторная характеристика детей с дисбиозом кишечника 4.1. Клинические проявления дисбиоза в связи с различием тяжести заболевания Основная задача исследований состояла в оценке изменчивости клинических показателей в изученной совокупности больных, изучении системы их корреляций друг с другом и степенью дисбиоза; на этой основе решить вопрос о возможности выделения информативного комплекса клинических показателей, по выраженности которых могло быть сделано предварительное заключение о состоянии ребенка.

Было установлено, что в число клинических показателей, которые в комплексе отличают больных с разной степенью дисбиоза, вошли: локализация и частота болей в области живота, оценка работоспособности ребенка, регулярность питания, урчание в животе, кожный зуд, запах из ротовой полости, отрыжка после приема пищи, чувство тяжести в подложечной области, нарушение стула, характер стула до года. В качестве примера рассмотрим распределения некоторых показателей (табл. 2-4)

Так, жалобы на боли в животе в областях эпигастрия, пупочной, фланки и подвздошной наиболее характерны для больных с первой степенью дисбиоза. У других больных боли отмечаются реже и имеют иную локализацию. Так от больных со 2-й степенью не поступало жалоб на боли в областях эпигастрия и подвздошной; от больных с 3-й - в областях эпигастрия и фланки.

Выяснилось также, что 2-я и 3-я степени дисбиоза, в отличие от 1-й, симптоматически выражаются в снижении работоспособности ребенка. Действительно, доля детей со сниженной работоспособностью среди больных со 2-й и 3-й степенями достоверно выше (46.8% против 20.0%), а доля не снизивших активность - достоверно ниже (53.2% против 80.0%). Конечно, и среди больных с 1-й степенью отмечаются случаи снижения работоспособности, но их достоверно меньше (20.0% против 80.0%), тогда

как у больных со 2-й и 3-й они составляют почти половину (46.8% и 53.2% соответственно).

Ясные различия по наличию симптома "кожный зуд" выявились между больными с 1-й и 2-й стадиями с одной стороны и 3-й - с другой (табл. 2).

Таблица 2

Частота симптома "кожный зуд" среди детей с разной степенью дисбиоза, %

Степень дисбиоза Кожный зуд 1-критерий; р

нет есть

1-я 68.0 32.0 2.59; <0.05

2-я 70.4 29.6 ЗЛО; <0.01

3-я 52.0 48.0 0.28; >0.05

Действительно, если среди больных с 1-й и 2-й степенями доля детей, имеющих жалобы на зуд, достоверно ниже, чем не имеющих, то почти половина детей с 3-й степенью страдают от зуда.

Повышенная частота симптома "запах из ротовой полости" характерна для больных с 3-й степенью дисбиоза, еще наблюдается у больных со 2-й, но среди больных с 1-й степенью отмечается только у половины детей (табл. 3).

Таблица 3

Частота симптома "запах из ротовой полости" у детей с разной степенью

дисбиоза, %

Степень дисбиоза Запах из ротовой полости 1-критерий; р

нет есть

1-я 44,0 56,0 0,81; >0.05

2-я 37,0 63,0 2,00; =0,05

3-я 20,0 80,0 4,54; >0.05

Статистически достоверные различия между группами больных с 1-й и с 3-й степенью дисбиоза существуют и по частоте симптома "чувство тяжести в подложечной области". У больных из третьей группы оно появляется чаще, чем первой: 32% против 9.6% (1=2.02; р<0.05).

Со степенью дисбиоза связаны также частота и характер нарушений стула больных (табл.4). Средняя частота детей, страдающих поносами, достоверно выше в группе больных со 2-й или 3-й степенями дисбиоза (18.6% против 3.0%).

Таблица 4

Частота и характер нарушений стула у больных с разной степенью дисбиоза,

Степень дисбиоза Нарушение стула

нет запор понос смешанный

1-я 28.0 48.0 3.0 21.0

2-я или 3-я 28.6 38.2 18.6 14.6

1-критерий; р 0.05; >0.05 0.81; >0.05 2.23; <0.01 0.75; >0.05

Характерны соотношения частот детей с нормальным или измененным стулом в возрасте до года.

Среди больных с 1-й степенью доля детей с нормальным в этом возрасте стулом достоверно ниже, чем среди больных со 2-й или 3-й степенью (28.0% против 63-68%). Вторая стадия - единственная, где число больных с измененным стулом преобладает (72.0% против 28.0%). У всех других больных нарушения выражаются реже нормы.

4.2. Лабораторные исследования больных дисбиозом и результаты их

анализа

Анализ результатов лабораторных исследований по аналогии с анализом клинических данных был начат с изучения изменчивости и корреляционной структуры комплекса показателей, отражающих состояние микрофлоры кишечника больных до начала лечения.

Был проведен кластерный анализ на основе матрицы парных гамма-корреляций. Его дендрограмма, представленная на рис.2, выявляет две группы наиболее тесно коррелированных показателей.

290 200 190 1W 90

D12 1 D6 1 03 1 Л 1 D11 ! fit 1

OtJ D4.I DtOJ D7_t M_1 CUP1

Рис. 2- Дендрограмма кластерного анализа характеристик микрофлоры кишечника больных дисбиозом до начала лечения

Абсцисса - имена показателей; ордината - «расстояние» между показателями, усл. ед. (меньшее расстояние соответствует более тесной

связи).

В первую вошли: D10 - микробы рода Candida, D9 - микробы рода Proteus, D7 - гемолизирующий стафилококк, D11 - лактобактерии, D8 -бифидобактерии, D6 - кокковые формы в общей сумме микробов, СЫР -присутствие Klebsiella. Вторую группу тесно связанных показателей составили: D5 - гемолизирующая кишечная палочка, D4 лактозонегативные энтеробактерии, D3 - кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствами. С обеими этими группами, но уже менее тесно, связан показатель D - общее количество кишечной палочки

Положение показателя D12 (степень дисбиоза) в системе корреляций особое и вполне соответствует его сути как показателя интегрального. Из дендрограммы следует, что он связан именно со всеми, а не с отдельными показателями или их группами, т.е. определяется всем комплексом характеристик микрофлоры кишечника больного.

Также была выполнена кластеризация самих больных на основе комплекса характеристик микрофлоры кишечника, причем переменная D12-степень дисбиоза, естественно, была исключена. До лечения больным в 18

изученной выборке была установлена одна из трех степеней тяжести дисбиоза: первая, вторая или третья (четвертая степень не встречалась). Если оценка была верной, следовало ожидать, что и кластерный анализ разделит больных на три группы. Таким именно и оказался его результат.

Ожидаемые три группы больных выделяются при разрезании дендрограммы кластерного анализа по уровню около 25 условных единиц сходства (рис. 3). Весьма показательно, что численности больных в разных кластерах: 29, 23 и 30 детей, обнаруживают хорошее соответствие тем, что установлены при определении степени дисбиоза. Первая степень определена для 28 детей, вторая - 27, третья - 27. Следует говорить именно о хорошем соответствии объемов трех групп, поскольку полное совпадение результатов объективной, но формальной процедуры кластерного анализа и экспертной оценки врача-специалиста могло быть только случайным.

Рис. 3 Дендрограмма кластерного анализа больных дисбиозом по комплексу характеристик микрофлоры кишечника.

Абсцисса - порядковые номера больных, ордината - уровень сходства по комплексу признаков, усл. ед. (расстояние в пространстве признаков).

Сопоставление трех кластеров по ряду микробиологических показателей позволило идентифицировать их с группами, установленными при оценке степени дисбиоза. Так, частота больных, в микрофлоре кишечника которых присутствует Klebsiella, оказалась наименьшей среди членов второго кластера: 4% против 33% - в первом и 37% - в третьем кластерах. Наименьшей во втором кластере была и частота больных с содержанием лактозонегативных энтеробактерий выше нормы: 10.7% против 29.6% - в первом и 40.7% - в третьем кластерах. Аналогичное соотношение обнаружила и частота больных с повышенным против нормы содержанием гемолизирующей кишечной палочки. Действительно, среди членов второго кластера таких больных не было совсем, а их частоты в первом и третьем кластерах составили, соответственно, 3.7% и 25.9%. Сравнение частот отклонений от нормы можно было бы и продолжить, но, по существу, уже ясно, что во второй кластер объединились преимущественно больные с установленной врачом первой степенью дисбиоза, в первый - со второй степенью, в третий - с третьей степенью.

Представлялось важным количественно оценить меру совпадения экспертной оценки тяжести заболевания и той же оценки, полученной в кластерном анализе (табл. 5). Если оценки показывают хорошее соответствие, именно многомерный кластерный анализ может выявить те характеристики микрофлоры кишечника, на которых следует сконцентрировать внимание, определяя степень дисбиоза.

Таблица 5

Распределение детей с дисбиозом по степени тяжести заболевания,

установленной врачом или в результате кластерного анализа

Степень Кластер Всего

дисбиоза первый второй третий

1-я 6 22' 0 28

2-я 23* 1 3 27

3-я 0 0 27* 27

Всего 29 23 30 82

Примечание: отмечены классы распределения с наибольшей частотой,

Из таблицы следует, что во втором кластере действительно сконцентрированы дети с первой, по заключению врача-специалиста, степенью дисбиоза, и только одному ребенку из этой группы установлена вторая степень. Из 27 детей со второй степенью 23 сгруппированы в первом кластере. Расхождений в результатах оценки больных с третьей степенью не оказалось: все они вошли в один и тот же, а именно третий кластер. Таким образом, сходство оценок тяжести заболевания очень высокое. Коэффициент их корреляции, вычисленный по формуле Чупрова, равен 0.83 (хи-квадрат равен 113.9- ,р<0.01).

Для выявления показателей, наиболее информативных при оценке тяжести заболевания, оставалось сравнить распределения их частот в разных кластерах. Если распределения различаются статистически достоверно, показатель входит в число информативных. Для оценки достоверности различий вновь был использован критерий хи-квадрат.

Результаты сравнения распределений показали, что к числу наиболее информативных при оценке тяжести заболевания принадлежат 5 из 11 учтенных показателей: присутствие Klebsiella в микрофлоре кишечника (CLIP), содержание лактозонегативных энтеробактерий (D4), доля кокковых форм в общей сумме микробов (D6), доля гемолизирующего стафилококка в общем содержании кокковых форм (D7) и присутствие микробов рода Proteus (D9). Для показателя D2 - общее количество кишечной палочки -вероятность нуль-гипотезы оказалась выше принятого в медико-биологических исследованиях уровня значимости 0.05.

Но более детальный анализ показал, что эта характеристика микрофлоры кишечника должна быть включена в число информативных. Когда количество кишечной палочки оценивается не в номинальной шкале (в пределах нормы или ниже нормы), а в абсолютных значениях (млн./г), между кластерами выявляются статистически достоверные различия (табл. 6).

Таблица 6

Дисперсионный анализ изменчивости общего количества кишечной палочки в микрофлоре кишечника больных дисбиозом

Изменчивость сК Р Дисперсия Доля в общей дисперсии, %

Общая 81 - - 21174 100.0

Между группами по тяжести заболевания 2 88953 4.78' 2577 12.2

Внутригрупповая 79 18597 - 18597 87.8

Примечание. Здесь и в последующих таблицах дисперсионного анализа с^-число степеней свободы, шБ - средний квадрат, Р - фактическое значение критерия Фишера.

Средние значения показателя, различие которых доказано в дисперсионном анализе, составили: для группы с первой степенью дисбиоза 236.3 млн./г, со второй - 180.3 млн./г, с третьей степенью - 122.5 млн./г. Из табл. 6 ясна и причина ошибки при предварительной оценке информативности показателя - значительная внутригрупповая изменчивость, на долю которой приходится 87.8% общей дисперсии количества кишечной палочки.

Также была проведена оценка характера нарушений иммунного статуса детей с разной степенью дисбиоза кишечника. В анализ были включены не сами значения иммунологических показателей до и после лечения, а их разности, то есть в центре внимания оказалась динамика. Группы больных с исходной первой, второй или третьей степенью дисбиоза достоверно различались разностью 10 иммунологических показателей, т.е. разной их динамикой. В их число вошли: сегментоядерные нейтрофилы, Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-нулевые, В-лимфоциты, процент фагоцитоза, процент перевариваемости, фагоцитарный индекс и иммуноглобулин М. Таким образом, проведенные исследования подтверждают влияние нарушений кишечной микрофлоры на иммунный статус ребенка.

Анализ данных, обсуждаемых в этом разделе работы, приводит к следующим основным заключениям:

Комплекс показателей, отражающих состояние микрофлоры кишечника больных дисбиозом, разделяется на две группы наиболее тесно связанных друг с другом характеристик (корреляционные плеяды); в первую из них входят: содержание микробов рода Candida, рода Proteus, гемолизирующего стафилококка, лактобактериий, бифидобактерий, кокковых форм в общей сумме микробов, присутствие микробов рода Klebsiella; вторую плеяду составляют: содержание гемолизирующей кишечной палочки, лактозонегативных энтеробактерий, кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами. С обеими плеядами, но уже менее тесно, связано общее количество кишечной палочки. Для всех изученных лабораторных показателей характерна прямая связь частоты отклонений от нормы со степенью дисбиоза. К числу показателей наиболее информативных при определении степени дисбиоза относятся: присутствие в микрофлоре кишечника микробов рода Klebsiella и Proteus, содержание лактозонегативных энтеробактерий, доля кокковых форм в общей сумме микробов, доля гамолизирующего стафилококка в общем содержании кокковых форм и общее количество кишечной палочки. Дисбиоз кишечника приводит к нарушению иммунитета больных детей.

5 Оценка эффективности различных способов фармакотерапии дисбиоза

Сравнительная оценка эффективности трех испытанных в работе вариантов фармакотерапии: бифилиз, нуклеинат натрия, бифилиз + нуклеинат натрия, - начата с исследования специально вычисленной величины, которую мы условно назвали "показателем терапевтического эффекта". Он представляет собой разность степени дисбиоза до лечения и после лечения. Отрицательное значение показателя свидетельствует, таким

образом, об ухудшении состояния данного больного; значение, равное нулю -без перемен; положительное - улучшение состояния. Данные о распределении показателя терапевтического эффекта в группах больных дисбиозом, прошедших различные курсы лечения, представлены в табл. 7.

Данные этой таблицы свидетельствуют о различии распределений по этому показателю в группах больных, прошедших разные терапевтические курсы. Величина хи-квадрат, вычисленная по данным таблицы, оказалась равной 15,7 и превысила стандартную для 5%-го уровня значимости (15,5), что свидетельствует о достоверной корреляции между методом лечения и его результатом.

Таблица 7

Распределение показателя терапевтического эффекта в группах больных дисбиозом, прошедших различные курсы лечения

Метод фармакотерапии Показатель терапевтического эффекта, усл. ед. Число больных

-1 0 +1 +2 +3

Бифилиз 1 (4.8) 5 (23.8) 7 (33.3) 7 (33.3) 1 (4.8) 21

Нуклеинат натрия 0 (0.0) 3 (12.5) 12 (50.0) 7 (29.2) 2 (8.3) 24

Бифилиз + нуклеинат натрия 0 (0.0) 0 (0.0) 13 (41.9) 10 (32.2) 8 (25.9) 31

Примечание. В скобках, ниже абсолютной численности класса распределения, приведена его частота, %

Установленное различие распределений свидетельствует в пользу наибольшей эффективности третьего варианта фармакотерапии - бифилиз + нуклеинат натрия. Действительно, отмечаются даже чисто качественные различия результатов лечения. Так, суммарная частота больных без улучшения состояния составила по трем сопоставляемым вариантам терапии: 28.6%, 12.5% и 0.0%, соответственно. Различия частот таких больных по группам "бифилиз" и "нуклеинат натрия" недостоверны ^=1.35; p>0.05), но обе эти частоты достоверно отличаются от нуля в группе "бифилиз + нуклеинат натрия" ^=4.00 и 2.56, соответственно; р<0.05).

Особенно показательны, однако, различия частот в классе +3 значений терапевтического эффекта. Это наибольшее из установленных во всей изученной группе значение эффекта, свидетельствующее о фактически полном излечении. Соответствующие частоты больных составили (см. табл. 7): 4.8%, 8.3% и 25.9%. Различия частот по первым двум группам, хотя и в пользу лечения нуклеинатом натрия, статистически недостоверны (1=0.47; р>0.05). Но повышение частоты таких больных в третьей группе: 25.9% против 6.7% в среднем по двум первым несомненно (1=2.4; р<0.01).

Хотя целесообразность вычисления и сопоставления средних значений в медицинских исследованиях представляется, по мнению некоторых специалистов, спорной, в совокупности со сравнением частот средние значения достаточно информативны. В частности, рассмотрим средние значения показателя терапевтического эффекта в группах больных дисбиозом, прошедших различные способы лечения, представленные в табл. 8.

Таблица 8

Средние значения показателя терапевтического эффекта в группах больных

дисбиозом, прошедших разные курсы терапии

Метод Фармакотерапии Среднее значение показателя терапевтического эффекта Коэффициент вариации,%

Бифилиз 1.09±0.21 88121.6

Нуклеинат натрия 1.3310.17 63+12.1

Бифилиз + Нуклеинат натрия 1.8410.15 45+6.8

В двух первых по методу терапии группах средние значения показателей терапевтического эффекта не различаются достоверно (1=0.88; р>0.05). Но третий вариант фармакотерапии - сочетание двух препаратов -уже обеспечивает достоверно более высокий средний терапевтический эффект: 1.84 против 1.33 (1=2.25; р<0.05). Важно, что при сочетанном применении двух препаратов достоверно снижается и вариабельность эффекта лечения, о чем можно судить по значениям коэффициента вариации. В среднем по двум первым группам больных он составляет 75±12.4%, что

достоверно выше 45±6.2% для третьей группы (t=2.1; p<0.05). Иными словами, повышенная эффективность третьего метода терапии универсальна в том смысле, что меньше зависит от индивидуальных различий между больными.

Об универсальности наибольшего эффекта третьего метода лечения свидетельствуют и результаты сравнения групп, прошедших разные терапевтические курсы, с "нормой". Они сводятся к следующему.

С целью интегральной оценки эффективности различных методов лечения был выполнен анализ изменчивости комплекса показателей, в первую очередь отражающих тяжесть заболевания - степень дисбиоза. К их числу, как было выяснено ранее, относятся: присутствие Klebsiella в микрофлоре кишечника (СЫР), содержание лактозонегативных энтеробактерий (D4), доля кокковых форм в общей сумме микробов (D6), доля гемолизирующего стафилококка в общем содержании кокковых форм (D7), присутствие микробов рода Proteus (D9) и общее содержание кишечной палочки (D2). С учетом того обстоятельства, что дисбиоз заключается в патологическом преобразовании микробной ассоциации кишечника, значения перечисленных показателей объединены в некую интегральную характеристику микрофлоры кишечника, в качестве которой выступила их линейная комбинация.

С учетом номинальности шкалы каждого из признаков для получения линейной комбинации использован метод многомерного шкалирования. Он обеспечил определение координат каждого из больных в ортогональном пространстве линейных комбинаций (измерений) с последующим определением расстояний соответствующих точек до "нормы".

Координаты нормы в данном случае устанавливались вполне естественно и технически просто. В шкале изменчивости каждого из лабораторных показателей было предусмотрено значение 1, которым и отмечалось значение "в норме". Придав каждому из показателей значение 1,

можно было определить положение (ординацию) нормы в пространстве двух измерений.

Важно подчеркнуть, что при таком подходе больных по их состоянию после лечения можно оценить как персонально, так и в составе группы, проходившей однотипное лечение.

Изложение результатов следует начать, на наш взгляд, с оценки средней эффективности разных методов фармакотерапии. В статистическом смысле это означало определить средние координаты - центры групп, прошедших разное лечение, и определить их расстояние до точки «нормы». Ординация центров исследуемых групп и точки «норма» представлены на рис. 4.

0.» оя

0.15 •• 1 0.05 4.05 -0.t5

-0.2S

Ш-------

1

ммц

:

чяг

-0.5

-0.4

-0.3

-0,2 -0.1 Ш1_2

0.0

Oll

ал

0.3

Рис. 4. Распределение центров групп больных дисбиозом, прошедших разное лечение, и точки "нормы" в пространстве двух измерений (DIM1_2, DIM2_2) Varl - лечение бифилизом, Var2 - нуклеинатом натрия, Var3 - бифилизом в сочетании с нуклеинатом натрия.

На рисунке приняты следующие обозначения: DIM1_2 и DIM2_2 -обозначены линейные комбинации показателей, полученные в результате многомерного шкалирования; обозначение Norma соответствует координатам нормы; Varl-Var3 - разные варианты лечения.

Рис. 4 убедительно свидетельствует в пользу большей эффективности сочетанного применения двух препаратов. Действительно, центр группы больных Var3 располагается наиболее близко к точке нормы. Однако очень важный аспект исследования состоял в сравнительной оценке уровня межгрупповой и индивидуальной изменчивости. Провести такую оценку позволил дисперсионный анализ изменчивости расстояний до нормы во всех трех группах больных. Его результаты отражены в табл. 9.

Таблица 9

Дисперсионный анализ изменчивости расстояний до точки "нормы", оценивающих состояние больного после лечения дисбиоза

Изменчивость df mS F Дисперсия Доля в общей дисперсии, %

Между группами с разной терапией 2 2.896 5.35* 0.093 14.7

Индивидуальная 73 0.541 - 0.541 85.3

Различия средних расстояний до нормы статистически достоверны (р=5.35; р<0.01), но индивидуальная изменчивость состояний после лечения, как и следовало ожидать, оказалась высокой - около 85% от общей дисперсии.

Сравнение средних по группам с разной терапией и коэффициентов вариации позволяет конкретизировать ситуацию (табл. 10). Среднее расстояние до нормы для группы больных, лечившихся нуклеинатом натрия, меньше, чем для группы, использовавшей бифилиз: 0.7310.16 против

1.02+0.12. Но эти различия недостоверны (1=1.21; р>0.05). Достоверно ближе к норме только центр группы, использовавшей сочетание препаратов (1=3.55 и 2.23 соответственно; р<0.05).

Таблица 10

Средние значения расстояний до нормы в группах больных, прошедших

разную терапию

Метод фармакотерапии Число больных Среднее расстояние, усл. ед. Коэффициент вариации, %

Бифилиз 21 1.02+0.18 80118.6

Нуклеинат натрия 24 0.73+0.16 107±28.0

Бифилиз + нуклеинат натрия 31 0.31±0.10 179+61.8

Как и следовало из результатов дисперсионного анализа расстояний (см. табл. 9), индивидуальная изменчивость высока. Действительно, для двух групп коэффициент вариации превысил 100%. Но хорошо известная широта доверительного интервала этого коэффициента (Лакин Г.Ф., 1990) приводит к тому, что даже двукратные различия для первой и третьей групп (80% против 179%) достоверными не оказываются. Это означает, что, хотя индивидуальная изменчивость эффективности терапии во всех группах довольно велика, в группе, сочетавшей препараты, она не выше. Этот метод терапии дисбиоза и в среднем, и персонально более эффективен.

Анализ данных об иммунологическом статусе больных дисбиозом и его изменении в ходе лечения начат с исследования связи иммунологических характеристик до лечения со степенью тяжести заболевания. Оценку связи выполнили в дисперсионном анализе, где степень тяжести дисбиоза выступала в качестве фактора, эффект которого измерялся на фоне индивидуальной изменчивости. В анализ были включены не сами значения иммунологических показателей до и после лечения, а их разности, то есть в центре внимания оказалась динамика. Группы больных с исходной первой, второй или третьей степенью дисбиоза достоверно различались разностью

значений 10 из 24 учтенных иммунологических показателей, т.е. разной их динамикой. Динамика 6 показателей коррелированна с конечной (после лечения) степенью дисбиоза. К их числу относятся: сегменты (8), Т-хелперы (ТН), Т-супрессоры (Т8), % фагоцитоза (РР), индекс перевариваемое™ (1Р) и фагоцитарный индекс (Р1).

Замена численных значений иммунологических показателей на их разности после и до лечения привела, таким образом, к несомненному успеху в исследовании связи иммунологического статуса с результатами лечения дисбиоза. Стал ясен единственно перспективный подход к решению задачи, заключающийся в изучении динамики иммунологических характеристик больного. Но само понятие «иммунологический статус» предполагало необходимость исследования всего комплекса несомненно взаимосвязанных показателей. В качестве эффективного инструмента такого исследования был избран факторный анализ.

Факторный анализ построен на переходе из исходного пространства признаков, в котором каждому из них соответствует точка, в новое пространство со взаимно перпендикулярными (ортогональными) осями. Ими являются специальные функции, называемые линейными комбинациями признаков.

Оценка эффективности коррекции иммунного статуса детей была выполнена по уже апробированной схеме: сравнении расстояний от центров трех групп, соответствующих разным способам лечения с точкой «иммунологической нормы».

На рис. 5 отражена ординация центров трех групп относительно точки «иммунологической нормы», которая также свидетельствует в пользу сочетанного применения препаратов.

Рис. 5. Ординация центров групп больных с разным способом лечения

дисбиоза относительно точки «иммунологической нормы» Varl - центр группы больных, получавших бифилиз; Var2 - нуклеинат натрия; Var3 - оба препарата Между этими тремя группами больных выявлены достоверные различия по среднему расстоянию до «нормы». Средние значения расстояний для трех групп составили: 57.0 усл.ед. (получавшие бифилиз), 41.9 усл.ед. (нуклеинат натрия) и 38.6 усл. Ед. (оба препарата). Различия статистически достоверны даже между второй и третьей группами (t=2.10; p<0.05).

На меньшей по объему выборке детей (48 человек) были исследованы два важнейших показателя иммунитета - НСТ - тест и секреторный иммуноглобулин А в копрофильтратах. Сравнение метаболического ответа, выраженное в увеличении процента клеток в стимулированном и спонтанном НСТ - тесте показало, что в процессе лечения происходит увеличение его значений. В группе детей, принимавших оба препарата в сочетании, обнаружено статистически достоверное увеличение по сравнению с двумя

другими группами (р < 0,05). Сравнение средних значений уровня секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах до и после лечения по критерию Стьюдента показало, что статистически достоверные различия наблюдаются в результате лечения детей нуклеинатом натрия с бифилизом.

6. Динамика цитохимических показателей ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови здоровых детей и больныхдисбиозом

Нами установлено, что дисбиоз характеризуется существенной активацией кислородзависимой микробицидной системы нейтрофильных гранулоцитов периферической крови, это проявляется общим снижением активности миелопероксидазы в их цитоплазме. Данное снижение прямо пропорционально степени тяжести заболевания и может быть объяснено как перераспределением клеток нейтрофильного ряда с разной активностью миелопероксидазы между циркулирующим и тканевым пулом нейтрофилов, так и расходованием данного микробицидного агента в условиях течения дисбиоза, когда иммунная система больного находится в активированном состоянии. Успешное лечение дисбиоза приводит к увеличению активности миелопероксидазы в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов, что свидетельствует о снижении активности этих клеток в условиях затухания патологического процесса. Наилучший эффект наблюдается при комплексной терапии с использованием таких иммуномодуляторов, как нуклеинат натрия и бифилиз. Следует отметить, что в отличие от динамики содержания катионного белка, изменение активности миелопеорксидазы строго пропорционально тяжести заболевания, как до лечения так и в процессе его. Об этом свидетельствует отсутствие полной нормализации данного цитохимического показателя у лиц с дисбиозом III степени тяжести и дискордантность результатов лечения при дисбиозе II степени тяжести. Подобные результаты свидетельствуют о разной степени активации

кислородзависимых и кислороднезависимых антимикробных механизмов нейтрофильных гранулоцитов в условиях течения и терапии дисбиозов.

Исследование энергетического потенциала нейтрофильных гранулоцитов, проведенное на примере изучения содержания ШИК-положительных веществ в их цитоплазме, свидетельствует, что при дисбиозе I и II степени тяжести существенных энергозатрат у нейтрофилов периферической крови не наблюдается. У больных с дисбиозом III степени тяжести наблюдается статистически значимое снижение содержания ШИК-положительных веществ в цитоплазме нейтрофилов, что свидетельствует о том, что у данной группы больных, уже в периферической крови, большинство клеток нейтрофильного ряда характеризуются существенными энерготратами.

Лечение с использованием иммунномодуляторов приводит к быстрому восстановлению энергетического потенциала нейтрофилов практически во всех обследованных группах больных.

Изучение активности хроматина ядер нейтрофильных гранулоцитов показало, что при дисбиозе I степени тяжести наблюдается его дезактивация, о чем свидетельствует незначительное, но статистически значимое, снижение относительно контрольных значений оптической плотности ядер нейтрофильных гранулоцитов, окрашенных по Фельгену. Лечение заболевания приводит к восстановлению данного параметра до уровня, характерного для здоровых лиц. Существенных различий в характере данного процесса в зависимости от схемы медикаментозной терапии в данной группе больных нами установлено не было.

Дисбиоз II степени тяжести (в отличии от дисбиоза I степени тяжести) характеризуется умеренным и статистически значимым, повышением оптической плотности ядер нейтрофильных гранулоцитов, окрашенных по Фельгену, относительно контрольных значений, что свидетельствует об активации их генетического материала. Лечение заболевания приводит к постепенному восстановлению данного параметра. При этом, уровня,

характерного для здоровых лиц, достигают только ядра нейтрофилов больных, леченных с одновременным использованием нуклеината натрия и препарата бифилиз.

При дисбиозе III степени тяжести ядерный материал нейтрофильных гранулоцитов остается активированным, как до так и после лечения

В целом дисбиоз всех степеней тяжести характеризуется более или менее выраженной активацией неспецифического звена иммунной системы больных этим заболеванием. Лечение с использованием препаратов, имеющих свойства иммуномодуляторов приводит к постепеной нормализации показателей иммунной системы. Наиболее выраженным терапевтическим действием обладают схемы лечения предусматривающие комплексное применение этих препаратов.

7 Сравнение эффективности лечения детей дисбиозом традиционными препаратами и с использованием препаратов-иммуномодуляторов

В практике отечественной медицины для лечения дисбиоза кишечника у детей используются в основном такие общеизвестные средства как лактобактерин, бифидобактерин или колибактерин. Несмотря на определенный положительный эффект препаратов данной группы выздоровление больных наступает не столь быстро и не удается полностью устранить все симптомы и синдромы заболевания, особенно связанные с дисбалансом показателей иммунитета.

Основной задачей данной главы являлся сравнительный анализ эффективности использования общеизвестных схем лечения и методов, основанных на применении комбинированных препаратов нового поколения. С этой целью выполнено сравнение основных микробиологичеких показателей и показателей иммунного статуса детей, принимавших бифилиз, нуклеонат натрия и их сочетание (экспериментальная группа) с контрольной

группой, где лечение дисбиоза было основано на использовании лакто- и колибактерина.

В контексте данной главы, дети, получавшие новые препараты объединены и названы экспериментальной группой, а дети, лечившиеся традиционными методами, будут считаться контрольной группой.

Предварительное исследование показало, что тяжесть дисбиоза до начала лечения в сравниваемых группах была одинакова. Оценка эффективности использования разных способов лечения показала, что экспериментальная группа превосходит контрольную по конечному итогу, который выражался в степени дисбиоза или его отсутствии у детей после проведенного лечения (табл. И).

Таблица 11

Распределение больных по степени дисбиоза после лечения в

экспериментальной и контрольной группах

Группа больных Степень дисбиоза Всего больных

здоровые 1 2 3

Эксперимент альная 47(56,6) 25 (30,1) 9(10,8) 2(2,4) 83

Контрольная 7(24,1) 13 (44,8) 8 (27,6) 1 (3,5) 29

Примечание. В скобках, после абсолютной численности детей приведен процент от объема группы

Оценка связи степени дисбиоза после лечения со способом лечения обнаруживает достоверную сопряженность. Хи-квадрат равен 10,1 (р=0,01). Из таблицы видно, что эффективность лечения наиболее высока в экспериментальной группе. Так, доля выздоровевших детей (класс 1) в экспериментальной группе выше, чем в контроле, а доля детей с наличием той или иной степени заболевания ниже. Такой результат позволяет сделать предварительный вывод о преимуществе лечения комбинированными препаратами. Для окончательного заключения и выяснения причин различий действия используемых в работе препаратов необходим детальный анализ изменчивости микробиологических и иммунологических показателей.

Окончательное решение вопроса об эффективном способе лечения может быть получено только при использовании подхода, ориентированного на получение интегральной характеристики микробиологических показателей. Это возможно при использовании метода многомерного

шкалирования, позволяющего осуществить переход от номинальной шкалы в количественную. Не останавливаясь на методической части подхода, описанной в тексте диссертации, рассмотрим полученный результат. На рисунке 6 представлено распределение центров (средних арифметических значений) двух сравниваемых групп экспериментальной, контрольной и точки, соответствующей медицинскому понятию нормы. Сравнение расстояний групповых центров до нормы убедительно свидетельствует в пользу большей эффективности лечения препаратами новой категории.

Рис. 6 Распределение центров экспериментальной и контрольной групп и точки «нормы» в пространстве осей многомерного шкалирования

Анализ средних расстояний подтверждает выводы, сделанные по рисунку

6 (таблица 12)

Таблица 12

Расстояния между центрами экспериментальной и контрольной групп и от них до точки нормы

Ближе всего к точке нормы расположена экспериментальная группа, евклидово расстояние равно 0,45, расстояние же контрольной группы статистически достоверно больше и составляет 0,65. Это означает, что после лечения показатели микрофлоры кишечника значительно в большей степени нормализуются у больных, принимавших препараты бифилиз, нуклеонат натрия или их сочетание, чем у больных принимавших традиционные препараты.

Анализ иммунологических показателей был проведен по аналогии с показателями микробиологии, с той лишь разницей, что вычисление интегральных показателей было проведено с использованием метода главных компонент. Как и при оценке изменчивости значений показателей микрофлоры кишечника, анализ комплекса показателей иммунитета выявил большую эффективность препаратов-иммуномодуляторов. Это позволяет сделать общий вывод о перспективности лечения дисбиоза у детей группой препаратов нового поколения: бифилизом, нуклеонатом натрия и их сочетанием.

ВЫВОДЫ

1. У детей при различных соматических заболеваниях определяется высокая распространенность нарушений количественного и качественного состава микрофлоры кишечника Установлено, что первое ранговое место занимают недоношенные дети, второе - дети с кишечной инфекцией, третье - с аллергическими заболеваниями. При всех нозологических формах болезни наблюдается ассоциативный тип нарушения микрофлоры кишечника.

2. При всех гастроэнтерологических заболеваниях выявляется нарушение состава нормальной микрофлоры фекалий. Кишечный дисбиоз наиболее часто (92,3%) отмечается в группе детей с патологией кишечника. Вместе с тем, и у подавляющего большинства

обследованных больных (78,1% и 80,2% соответственно) с патологией гастродуоденальной и гепатобилиарной системы выявлены нарушения нормального состава микрофлоры.

3. Дети с исходной первой, второй или третьей степенью дисбиоза достоверно различались динамикой иммунологических показателей. Сравнительное иммунологическое обследование больных по комплексу из более 20 показателей свидетельствует о динамических изменения иммунологического статуса в процессе прогрессирования болезни или лечения.

4. Использование методов факторного и кластерного анализов в изученном комплексе иммунологических показателей позволила выделить основную группа признаков, динамика которых наиболее тесно связана с методом и результатом лечения. В число таких признаков вошли: содержание Т-супрессоров, эозинофилов, Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов О, М и А, О-клеток, моноцитов и др. сегментов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, лизоцима и количество лейкоцитов.

5. Дисбиоз всех степеней тяжести у детей с хроническим гастродуоденитом характеризуется дискордантной активацией кислородзависимых и кислороднезависимых механизмов неспецифического звена иммунной системы детей, страдающих этим заболеванием.

6. Лечение дисбиоза с использованием препаратов, имеющих свойства иммуномодуляторов, приводит к постепенной нормализации показателей иммунной системы. Наиболее выраженным терапевтическим действием обладают схемы лечения, предусматривающие комплексное применение этих препаратов.

7. Комплексное использование пробиотиков при лечении дисбиоза показало его высокую эффективность, более чем в 1,5 раза превышающую схемы с использованием только одного из препаратов.

8. Сочетанное применение бифилиза и нуклеината натрия одинаково эффективно при любой степени тяжести дисбиоза кишечника; монотерапия бифилизом наиболее эффективно излечивает первую и вторую стадии заболевания, но малоэффективна при третьей; нуклеинат натрия дает наилучшие результаты только при первой степени дисбиоза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При функциональных и хронических заболеваниях гастродуоденальной системы у детей выявляется разной степени выраженности дисбаланс микрофлоры кишечника и иммунной системы, что усугубляет течение и прогрессирование данной патологии. Исследования данных систем при гастродуоденальной патологии является дополнительной основой выбора комплексной терапии.

2. При диагностике дисбиоза кишечника у детей с данной патологией необходимо учитывать следующий комплекс клинических симптомов: оценка работоспособности ребенка; регулярность питания; урчание в животе; кожный зуд; запах из ротовой полости; отрыжка после приема пищи; чувство тяжести в подложечной области; боли в пупочной области; нарушение стула; характер стула до года.

3. К числу наиболее информативных при оценке тяжести заболевания принадлежат 6 показателей микрофлоры кишечника: присутствие Klebsklla в микрофлоре кишечника, содержание лактозонегативных энтеробактерий, доля кокковых форм в общей сумме микробов, доля гемолизирующего стафилококка в общем содержании кокковых форм, присутствие микробов рода Proteus и общее количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами. Именно по отклонениям этих показателей от нормы следует оценивать степень дисбиоза.

4. Показан лучший терапевтический эффект лечения детей с гастродуоденальной патологией, дисбалансом микрофлоры кишечника и показателей иммунной системы при использовании препаратов -

пробиотиков и иммуномодуляторов по сравнению с традиционными препаратами. При выборе способа лечения приоритетом должны пользоваться новые комплексные пробиотики, обладающие свойствами одномоментно коррегировать местный и общий иммунитет и нарушения микрофлоры кишечника. Наибольшая эффективность лечения показана при сочетанном применении бифилиза с нуклеинатом натрия. Это позволяет сократить клиническое течение и остроту проявления данных заболеваний.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Назаретян В.Г., Пономарев Л.Е. Состояние иммунной системы у детей, проживающих в регионах с разной экологической напряженностью //Сб. науч. трудов 10-й Северо-Кавказской научно-практической конференции «Здоровье населения - окружающая среда». - Ростов-на-Дону.- 1991.- С.46

-47.

2. Земсков В.М., Караулов А.В., Назаретян В.Г., Иммуномодуляторы в терапии легочной патологии (монография) Москва.ПИПЦ, 1995.- 310 с.

3. Назаретян В.Г., Настенко В.П., Редько А.Н. Факторы, влияющие на состояние здоровья часто болеющих детей // Пульмонология. - Москва.-1995. - (Приложение, реферат 910).- С.54.

4. Назаретян В.Г., Самаркин ВА, Редько А.Н., Соболева Л.К. Дисбаланс состава кишечной флоры и показателей иммунитета у часто болеющих детей// Сб. докладов III Международного симпозиума врачей «Адаптация организма при стрессовых ситуациях». - Анапа.-1995.- С.197-198.

5. Назаретян В.Г., Настенко В.П., Соболева Л.К., Шашель ВА Пути реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения, дыхания, нервной системы в условиях детского центра профилактической медицины //Сб. докладов III Международного симпозиума врачей «Адаптация организма при стрессовых ситуациях». -Анапа.-1995. -С.158-159.

6. Назаретян В.Г., Редько А.Н. Иммунокоррекция в комплексном лечении часто болеющих детей// Пульмонология - Москва,.-1995. - (Приложение, реферат 909).-С.134-135

7. Назаретян В.Г., Редько А.Н., Соколова Н.П. К вопросу о дисбактериозе кишечника у часто болеющих детей //Сб. науч. трудов У1 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Новосибирск.- 1996. -(Приложение, реферат 261). - С.65 - 66.

8. Назаретян В.Г., Самаркин В.А., Настенко В.П. Влияние дисбактериоза кишечника на течение бронхолегочных заболеваний у детей //Сб. науч. трудов У1 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск.- 1996. -(Приложение, реферат 1563).- С. 127- 128.

9. Назаретян В.Г., Рушати Л.Ю., Редько Е.Н., Видина М.В. Заболевания органов пищеварения и дисбактериоз кишечника у детей с алопецией //Сб. науч. трудов 2 Конгресса педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка». - Москва-Нижний Новгород. -1996. - С. 155.

10. Назаретян В.Г., Самаркин В.А. Профилактика полигиповитаминозов и дисбактериоза кишечника у детей дошкольного возраста (Методические рекомендации) Краснодар.-1996.-10 с.

11. Назаретян В.Г., Редько Е.Н., Мултых И.Г. Использование комбинированных эубиотиков в комплексном лечении дисбактериоза кишечника у детей //Аптека. - Краснодар.-1997. - № 10. - С.12.

12. Назаретян В.Г., Соболева Л.К., Лукьянова Л.А. Эпидемиология дисбактериоза кишечника у детей // International journal on immuno-reabilitation, - 1997. -№ 4, - C.67 - 68.

13. Назаретян В.Г., Редько А.Н. Эффективность применения бифилиза для лечения детей, страдающих дисбактериозом кишечника в сочетании с атопическим дерматитом // Иммунология и иммунопатология - Москва. -1997.-С.65.

14. Назаретян В.Г., Земсков В.М., Щербакова Э.Г. Дисбактериоз кишечника у детей: современные подходы к лечению и профилактике (Методические рекомендации) Краснодар.-1997. - 32 с.

15. Назаретян В.Г., Самарки В.А., Бурлуцкая В.В., Соколова Н.А. Взаимосвязь состава микроэкологии верхних дыхательных путей, кишечника и иммунитета у часто болеющих детей// Новости оториноларингологии и логопатологии- Санкт-Петербург.- 1997. - № 4 (12).- С76 -77.

16. Назаретян В.Г., Шашель ВА, Самаркин ВА Иммунореабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения из экологически неблагоприятных зон //International journal on immuno-reabililation, - 1997. -№4.-C.75.

17. Назаретян В.Г., Кислякова Е.С., Михайленко Е.В. Эффективность иммуномоделирующих эубиотиков при дисбактериозе кишечника у детей //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Москва..-1999. - № 5 (Приложение 8). - С.342.

18. Назаретян В.Г., Кислякова Е.С., Мултых Л.Г. Дисбиоз в клинике острых кишечных инфекций у детей // Сб. науч. трудов 5 Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок» - Москва.-1999.

19. Назаретян В.Г., Никулин Л .А., Щербакова Э.Г., Диденко О.В. Использование лизоцимсодержащих пробиотиков в педиатрии //Сб. науч. трудов, посвященном 10-летию КДДЦ «Новое в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста». - Краснодар.- 2000. - С.49 -50.

20. Назаретян В.Г., Самаркин ВА, Видина М.В., Соппа ИА. Состояние заболеваемости детей по органам пищеварения в Краснодарском крае // Сб. науч. трудов, посвященном 10-летию КДДЦ «Новое в диагностике,

лечении и профилактике заболеваний детского возраста». - Краснодар.-2000;-С. 45

21. Назаретян В.Г., Кислякова Е.С., Голуб Е.В. Факторы, влияющие на формирование дисбиоза кишечника у детей //Сб. науч. трудов, посвященном юбилею поликлиники № 7 г.Краснодара. - Краснодар.-2000.- С.65.

22. Назаретян В.Г., Кислякова Е.С., Диденко О.В. Энтеросорбенты в коррекции дисбиоза кишечника у детей раннего возраста // Сб. науч. трудов> посвященном юбилею поликлиники № 7 г.Краснодара. -Краснодар-2000. - С.57-58.

23. Щербакова Э.Г., Баранова АА., Дорофейчук В.Г., Назаретян В.Г. Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза кишечника (Пособие для врачей) Москва.-2000.-44 с.

24. Назаретян В.Г. Сравнение показателей иммунитета у детей с дисбиозом кишечника до и после лечения //Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». -Москва.-2001.-С.409 - 410.

25. Назаретян В.Г. Распространенность гастроэнтерологических заболеваний у детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания //Сб. науч. трудов 18 Всероссийской конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения". -Геленджик,.-2002. - С.154 -155.

26. Назаретян В.Г., Дисбиоз при различных типах вскармливания //Сб. науч. трудов 18 Всероссийской конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения". - Геленджик,- 2002. - С. 155 -156.

27. Назаретян В.Г., Траленко Е.С., Маймескулова И.В. Дисбиоз при различных видах вскармливания // Сб. науч. трудов 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеваренеия» Геленджик.- 2002 - С. 155-156.

28. Назаретян В.Г. Влияние желудочно-кишечных заболеваний на течение аллерогодерматозов у детей // Сб. науч. трудов 18 Всероссийской конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения". - Геленджик.- 2002. - С.249.

29. Назаретян В.Г., Видина М.В., Соппа И.А.Влияние заболевания органов пищеварения на формирование аллергодерматозов у детей //Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - Москва.- 2002. - С.52-53.

30. Назаретян В.Г., Шапоренко Р.В., Видина М.В. Коррекция дисбиоза кишечника у детей больных гастродуоденитом // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - Москва.- 2003. - С.64-65.

31. Назаретян В.Г., Плаксина И А, Настенко В.П. Влияние дисбиоза на тяжесть и течение аллергодерматозов у детей // Кубанский научный медицинский вестник. - 2003.- №1-2.- С.178-180.

32. Назаретян В.Г., Соболева Л.К., Голуб Е.В. Лечение дисбактериоза кишечника и функциональных запоров у детей с пищевой сенсибилизацией // Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции Краснодар.- 2004.- С.208-2Ю.

33. Назаретян В.Г., Настенко В.П., Плаксина И.А. Динамика цитохимических показателей нейтрофильных гранулоцитов перефирической крови здоровых детей и больных в условиях комплексного лечения с использованием нуклеината натрия и препарата «бифилиз» //Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции Краснодар.- 2004.- С. 102-106.

34. Назаретян В.Г. Исследование комплекса бактериологических показателей для выявления оптимального способа лечения дисбактериоза у детей //Научная мысль Кавказа. - 2004. -№ 4. - С. 127-132.

35. Назаретян В.Г. Эффективность применения нуклеината натрия в лечении дисбактериоза кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом //Научная мысль Кавказа.-. 2004. -№ 8.-С.132-136.

36. Назаретян В.Г., Шапаренко Р.В., Видина, М.В. Михайленко Е.В., Голуб Е.В. Эффективность лактусана при коррекции нарушений стула у детей //Успехи современного естествознания. -2004.-. №11. -С. 77-78.

37. Назаретян В.Г., Земсков В.М. Оценка эффективности различных способов фармакотерапии дисбиозов у детейЖубанский научный медицинский вестник.- 2004. -№ 2-3.- С. 49-52.

38. Назаретян В.Г., Плаксина И А, Настенко В.П. Оценка эффективности различных способов фармакотерапии дисбиозов //Педиатрия.. - 2004.- №3-С.105-106.

39. Назаретян В.Г., Соппа ИА, Настенко В.П., Щербакова Е.Г. Влияние бифилиза на течение аллергодерматозов у детей// Кубанский научный медицинский вестник, - 2004.- № 3.-С.126-127.

Подписано в печать 05.04.2005. Гарнитура Таймс. Печать ризография. Бумага офсетная. Усл. п. л. 2,0. Тираж 100. Заказ №747.

Отпечатано в типографии издательства «Экоинвест». г. Краснодар, ул. Старокубанская, 2, оф.З. Тел. (861) 233-27-47.

/ í

' ' il I

t-'J-l

22тщт 283

Укрепление здоровья подрастающего поколения и снижение заболеваемости детей является одной из важнейших задач теоретической и практической педиатрии.

При постоянно возрастающей агрессивности внешней среды, отмечается значительный рост социально значимых болезней детского возраста, среди которых большой удельный вес занимают заболевания, связанные с антигенной перегрузкой организма: вторичные иммунодефицитные состояния, болезни органов дыхания и конечно пищеварения, включая аллергию, дисбиозы различного генеза (Баранов А.А. 1998; Баранов А.А. с соавт. 1999; Барановский А.Ю. с соавт. 2002). Они представляют особую угрозу для детей, отличающихся > незрелым адаптационным потенциалом, что позволяет считать состояние здоровья детского населения своеобразным индикатором экологической ситуации.

В этом плане особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение причин и механизмов развития гастроэнтерологических заболеваний у детей (Запрудников A.M. с соавт., 1995; Волков А.И., 1999; Баранов А.А. с соавт., 2000; Шашель В.А. с соавт., 2000).

На сегодняшний день описано множество факторов, способствующих формированию патологии в системе пищеварения, таких как, погрешности в питании, перенесенные заболевания, паразитоз, аллергия, эндокринные расстройства, наследственная предрасположенность и другие (Абрамова Т.В. с соавт., 2001).

Наличие дисбиотических нарушений кишечника при гастроэнтерологических заболеваниях признается многими учеными (Nabagchali S. et. al., 1985; Sjostedt S., 1989; Куваева И.Б. с соавт., 1991; Суковатых Е.Н. с соавт., 1994; Лыкова Е.А. с соавт., 1996; Лыкова Е.А. с соавт., 2000). Однако вопрос о патологической значимости их до настоящего времени остается нерешенным.

В настоящей работе представляется целесообразным использовать термин «дисбиоз кишечника», поскольку он наиболее адекватно отражает патофизиологическую суть нарушений кишечной эндоэкологии.

Нередко дисбиоз рассматривается лишь как последствие патологии желудочно-кишечного тракта, приводящее к осложнению основного заболевания.

Не отрицая влияния самого патологического процесса на возникновение дисбиоза, мы предполагаем, что нарушение веками установившегося эубиоза и без патологии желудочно-кишечного тракта, в связи с быстрыми и еще мало контролируемыми изменениями экологической обстановки, не может не отразиться на функциональном состоянии пищеварения, физиологическая деятельность которой непосредственно связана с кишечной микрофлорой.

В процессе приспособления организма, особенно при глубоких сдвигах в составе микрофлоры, функциональные нарушения могут сопровождаться воспалением, а длительное нахождение микробов в тех местах, где в норме их не должно быть, может приводить к нарушению постоянства внутренней среды. Возникающая при этом иммунологическая реакция, обычно защищая человека от множества болезней, по видимому, способствует длительному течению заболевания.

Дисбиоз кишечника выявляется в 75-90 процентов случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.

Несмотря на то, что понятие "дисбиоз" существует давно, его планомерное и углубленное исследование началось только в последние годы. Традиционным и поэтому наиболее широко изучаемым оказался дисбиоз кишечника, возникающий при таких кишечных заболеваниях, как дизентерия, сальмонелез, неспецифический язвенный колит и ряде других. При патологических процессах, локализующихся в желудке, бронхолегочной, гепатобилиарной и других системах, при различных видах питания и многих других состояниях эта проблема оказалась менее изученной.

Нет достоверных данных о распространенности дисбиоза среди организованных и неорганизованных сельских и городских детей, по группам здоровья и в зависимости от времени года.

Эпидемиологические данные о дисбиозе кишечника крайне разноречивы и немногочисленны. Нуждаются в уточнении факторы и группы риска, особенно актуальна эта проблема в отношении детского населения, как контингента особенно подверженного инфекционным острым и хроническим желудочно-кишечным заболеваниям, имеющего несформированность микрофлоры кишечника и иммунитета. Мало исследованной является взаимосвязь нормальной кишечной микрофлоры и, иммунитета, модификация последнего при возникновении дисбиозов кишечника и наоборот.

Широчайшее применение различных антибактериальных препаратов, вызывающих как дисбиоз, так и обладающих существенной иммунотропностью, использованием практически во всех клиниках иммуномодуляторов при иммунодефитцитах, часто сочетающихся с дисбиозами, коррекция дисбиозов специфическими препаратами, обладающими иммуномодулирующими потенциями, проводится, к сожалению, бессистемно.

Существующие в настоящее время схемы лечения дисбиоза кишечника антибиотиками, фагами и пробиотиками мало эффективны, а в ряде случаев усугубляют тяжесть течения этого заболевания.

Поэтому разработка новых подходов к комплексному лечению дисбиоза кишечника является важной задачей практической педиатрии, решение которой возможно только в условиях междисциплинарного рассмотрения проблемы.

Цель исследования:

Провести комплексное изучение дисбиоза кишечника у детей дошкольного возраста с хроническим гастродуоденитом, разработать и внедрить новые методы коррекции дисбаланса микрофлоры кишечника и иммунитета.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность дисбиоза кишечника у детей дошкольного возраста с болезнями желудочно-кишечного тракта и его связь с различными типами патологии, организованности детского контингента, проживающего в сельской и городской местности.

2. Провести клиническое обследование и бактериологическое изучение дисбиоза кишечника у детей с соматическими заболеваниями.

3. Провести исследование иммунного статуса у детей с дисбиозами кишечника.

4. Изучить особенности активационных процессов в цитоплазме и ядре нйтрофильных гранулоцитов у детей с хроническим гастродуоденитом, страдающих дисбиозом кишечника разной степени тяжести.

5. Разработать и внедрить принципиально новые специфические и неспецифические методы коррекции дисбиоза кишечника у детей с заболеваниями органов пищеварения.

6. Исследовать влияние и схемы применения пробиотиков для коррекции дисбаланса микрофлоры кишечника с помощью препаратов, индуцирующих их позитивные популяционные изменения.

7. Сравнить эффективности применения отдельных препаратов и их сочетания с традиционными эубиотиками у детей с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна исследования: впервые дана комплексная характеристика распространенности дисбиоза кишечника у детей городской и сельской местности, у организованных и неорганизованных и в зависимости от группы здоровья. впервые предложены новые подходы к лечению дисбаланса иммунной системы и микрофлоры кишечника с использованием иммуномодуляторов и пробиотиков. впервые определены клинические, микробиологические и иммунологические показатели, наиболее информативные при оценке степени дисбиоза у детей с хроническим гастродуоденитом. впервые проведено комплексное изучение цитохимических показателей цитоплазмы и ядра нейтрофильных гранулоцитов при дисбиозе кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом. впервые показано, что иммуномодулятор нуклеинат натрия способствует нормализации биоценоза кишечника у детей. впервые в педиатрической практике испытано сочетанное применение бифилиза и нуклеината натрия и показана большая эффективность такого способа лечения по сравнению с раздельным применением данных препаратов и по сравнению с традиционными методами.

Положения, выносимые на защиту:

Определен комплекс информативных клинических показателей, по выраженности которых можно сделать предварительное заключение о состоянии ребенка.

Сравнение эффективности использования для коррекции дисбиоза у детей с гастроэнтерологической патологией традиционных препаратов, пробиотиков и иммуномодуляторов показало значительное преимущество новых методов лечения.

Сравнительная характеристика новых пробиотиков и иммуномодуляторов: нуклеината натрия, бифилиза и их сочетания выявила большую эффективность сочетанного варианта лечения. Об этом свидетельствуют данные по изменению клинических, микробиологических и иммунологических показателей, происходящих в ходе лечения.

Практическое использование полученных результатов.

Предлагаемые методы коррекции дисбиоза оформлены актами внедрения. Результаты работы уже успешно используются в практической педиатрии для лечения гастродуоденитов, осложненных дисбиозом кишечника, а также внедрены в учебный процесс подготовки педиатров.

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 1 монография и 3 методических пособия. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Краснодарского краевого общества педиатров (Краснодар 1999, 2000, 2001 гг.); II Конгрессе педиатров России (Нижний Новгород, 1996 г.); V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999 г.); IX съезде педиатров России (Москва, 2001 г.); VII Конгрессе педиатров России (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции (Москва, 2001 г.); VIII Всероссийской конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения" (Геленджик-, 2002 г.); межрегиональном совещании педиатров по проблеме летнего оздоровления детей и подростков (Сочи, 2002 г.); круглом столе юга России по проблеме потребления белка у детей грудного возраста (Ростов-на-Дону, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка» (Краснодар 2004 г.); III конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону 2004 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из Введения, Обзора литературы и восьми глав собственных исследований, Выводов, Практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения. Иллюстрирована 68 таблицами и 36 рисунками. Список литературы включает 323 источников, из них — 58 зарубежных.

выводы

1. У детей при различных соматических заболеваниях определяется высокая распространенность нарушений количественного и качественного состава микрофлоры кишечника Установлено, что первое ранговое место занимают недоношенные дети, второе - дети с кишечной инфекцией, третье - с аллергическими заболеваниями. При всех нозологических формах болезни наблюдается ассоциативный тип нарушения микрофлоры кишечника.

2. При всех гастроэнтерологических заболеваниях выявляется нарушение состава нормальной микрофлоры фекалий. Кишечный дисбиоз наиболее часто (92,3%) отмечается в группе детей с патологией кишечника. Вместе с тем, и у подавляющего большинства

•л обследованных больных (78,1% и 80,2% соответственно) с патологией гастродуоденальной и гепатобилиарной системы выявлены нарушения нормального состава микрофлоры.

3. Дети с исходной первой, второй или третьей степенью дисбиоза достоверно различались динамикой иммунологических показателей. Сравнительное иммунологическое обследование больных по комплексу из более 20 показателей свидетельствует о динамических изменения иммунологического статуса в процеесе прогрессирования болезни или лечения.

4. Использование методов факторного и кластерного анализов в изученном комплексе иммунологических показателей позволила выделить основную группа признаков, динамика которых наиболее тесно связана с методом и результатом лечения. В число таких признаков вошли: содержание Т-супрессоров, эозинофилов, Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М и А, О-клеток, моноцитов и др. сегментов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, лизоцима и количество лейкоцитов.

5. Дисбиоз всех степеней тяжести у детей с хроническим гастродуоденитом характеризуется дискордантной активацией кислородзависимых и кислороднезависимых механизмов неспецифического звена иммунной системы детей, страдающих этим заболеванием.

6. Лечение дисбиоза с использованием препаратов, имеющих свойства иммуномодуляторов, приводит к постепенной нормализации показателей иммунной системы. Наиболее выраженным терапевтическим действием обладают схемы лечения, предусматривающие комплексное применение этих препаратов.

7. Комплексное использование пробиотиков при лечении дисбиоза показало его высокую эффективность, более чем в 1,5 раза превышающую схемы с использованием только одного из препаратов.

8. Сочетанное применение бифилиза и нуклеината натрия одинаково эффективно при любой степени тяжести дисбиоза кишечника; монотерапия бифилизом наиболее эффективно излечивает первую и вторую стадии заболевания, но малоэффективна при третьей; нуклеинат натрия дает наилучшие результаты только при первой степени дисбиоза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При функциональных и хронических заболеваниях гастродуоденальной системы у детей выявляется разной степени выраженности дисбаланс микрофлоры кишечника и иммунной системы, что усугубляет течение и прогрессирование данной патологии. Исследования данных систем при гастродуоденальной патологии является дополнительной основой выбора комплексной терапии.

2. При диагностике дисбиоза кишечника у детей с данной патологией необходимо учитывать следующий комплекс клинических симптомов: оценка работоспособности ребенка; регулярность питания; урчание в животе; кожный зуд; запах из ротовой полости; отрыжка после приема пищи; чувство тяжести в подложечной области; боли в пупочной области; нарушение стула; характер стула до года.

3. К числу наиболее информативных при оценке тяжести заболевания принадлежат 6 показателей микрофлоры кишечника: присутствие Klebsiella в микрофлоре кишечника, содержание лактозонегативных энтеробактерий, доля кокковых форм в общей сумме микробов, доля гемолизирующего стафилококка в общем содержании кокковых форм, присутствие микробов рода Proteus и общее количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами. Именно по отклонениям этих показателей от нормы следует оценивать степень дисбиоза. 0

4. Показан лучший терапевтический эффект лечения детей с гастродуоденальной патологией, дисбалансом микрофлоры кишечника и показателей иммунной системы при использовании препаратов — пробиотиков и иммуномодуляторов по сравнению с традиционными препаратами. При выборе способа лечения приоритетом должны пользоваться новые комплексные пробиотики, обладающие свойствами одномоментно коррегировать местный и общий иммунитет и нарушения микрофлоры кишечника. Наибольшая эффективность лечения показана при сочетанном применении бифилиза с нуклеинатом натрия. Это позволяет сократить клиническое течение и остроту проявления данных заболеваний.