Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-метаболические особенности рахита и оптимизация его профилактики у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

: ; и V

О 1 СЕН 1999

¿ Ю

ДЕРЯБИНА ГАЛИНА ПЕТРОВНА

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАХИТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ,

ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1999 г

Работа выполнена в Пензенском государственном институт усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Струтсов В.И. Официальные ошюненгы:

доктор .медицинских наук, профессор Кельцев В.А. кандидат медицинских наук Каткова Л.И.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт педиатри Росашской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится "_" _ 1999 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 084.27.02 при Самарско

Государственном медицинском университете (г.Самара, Московское шоссе 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарског государственного медицинского университета (г.Самара, ул.Арцыбушевска! 171).

Автореферат разослан "__" _ 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Захарова Л.И.

¿я,.? о РУЗА къ-/.Ь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рахит у детей является одной из актуальных проблем современной педиатрии. Медико-социальное значение его определяетсяшироким распространением. По данным различных авторов его частота колеблется от 10 - 35% до .56,6-80,6% (А.И.Рыбкин, 1985 г.,С.В.Мальцев, 1987г., А.М.Залруднов, 1997г.). Кроме того, рахит оказывает разнообразное патологическое влияние на жизненно важные функции детского организма, повышая заболеваемость и смертность (И.М.Воронцов, 1981г., Е.М.Лукьянова. 1984г., С.В.Мальцев, 1987г., В.И.Струков, 1988., Л.Г.Радченко, 1992г.). Особенно часто рахит поражает недоношенных детей, так как интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит в последние месяцы беременности. Поэтому новорожденные менее 30 недель гестацнн уже при рождении часто имеют остеопешпо. Раннему развитию рахита у недоношенных детей содействует незрелость ферментных систем гтеченп, почек, кожи.

Новым подходом к обошовашпо клинико-метаболических особенностей рахита у недоношенных детей является исследование роли перинатальной гипоксии, которуго перено сят от 10 до 300 о всех новоро жденных и б олее половины недоношенных детей (Ю.И.Барашнев, 1996). Гипоксия плода и новорожденного вызывает тяжелые нарушения процессов метаболизма, особенно в кальций-фосфорном обмене, так как страдает система дыхательных ферментов (НАДФ-Н, и щпохромр-450), играющих ключевую роль в процессах гидр оксидирования витамина Д (Михайленко Е.Т. и соавт., 1988). Однако, в научной литературе рахит у недоношенных детей, перенесших, перинатальную гипоксию, освещен недостаточно.

Не исследовалось влияние тяжести перинатальной гипоксии на степень нарушений калышй-фосфорного обмена, клшшческие формы и течение рахита у недоношенных детей.

Не изучено влияние состояния минерализации н плотности костной ткани матери на минеральный обмен недоношенного ребенка.

Не оценивались возможности использования активных метаболитов витамина Д (Alpha Д3 - Teva) с лр офилактической целью, а также для коррекции нарушений к а :гь i щй - ф о с ф о р н о го обмена у недоношенных детей, перенесших перинатальтто гипоксию. Не проводилось изучение влияния водораствор!шой формы витамина Д3 на метаболический "профиль" недоношенного ребенка и его эффективность в профилактике рахита.

Именно решению этих актуальных вопросов посвящена наша работа. Она тесно связана с основными проблемами формирования здоровья ребенка, а также с вопросами рациональной антенатальной и постнатальной профилактики и лечения рахита у детей.

Цель и задачи исследования. Целыо исследования является выявление клиштко-метаболических особенностей рахита у недоношенных детей первого года жизни с перинатальным постгипоксическим поражением центральной нервной системы с учетом состояния костной системы матери для оптимизации профилактики заболевания.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:

1) изучить особенности клинического течения рахита у недоношенных десен первого года жизни в зависимости от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии;

2) исследовать динамику содержания кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови в зависимости от степени тяжести перенесенной перинатальной гипоксии;

3) установить зависимость состояния кальций-фосфорного обмена ребенка от минеральной плотности и минерального содержания костной ткани матери;

4) оценить корригирующее влияние новых препаратов витамина Д (водного раствора витамина Д3 и Alpha Д - Teva) на показатели фосфорно-кальциевого обмена у недоношенных детей в динамике первого года жизни;

5) разработать рациональные схемы по комплексной профилактике

рахита у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

2

Научная новизна работы. Впервые изучены клшшко-биохимическпе гроявления рахита у недоношенных детей в динамике первого года жизни в ¡ависимости от степени тяжести перенесенной перинатальной гипоксии. Установлено влияние перинатальной гипоксии на выраженность и длительность гипокалъциемического и гипофосфатемического синдромов у недоношенных тетей.

Впервые выявлена зависимость показателей фосфорно-кальциевого эбмена у недоношенных детей первых трех месяцев жизни от нарушений минерального содержания и минеральной плотности костной ткани матери.

Впервые оценена эффективность новых препаратов витамина Д и его активных метаболитов в коррекции фосфорио-кальциевых нарушений у недоношенных детей с перинатальным постгипоксическим поражением ЦНС.

Практическая значимость работы. В результате приведенного исследования остановлены клинико-био химические критерии ранней диагностики рахита у недоношенных детей, перенесших перинатальную типоксито, к которым этноситсяуплощение черепа в сагиттальной плоскости, локальное облысение и эстеомаляция височной кости, длительная гипокалыргемия и гипофосфатемия. Эти клинические проявления тем выраженное, чем тяжелее степень перенесенной терината.шьной гипоксии.

Выявлено, что оегеопеиия у преждевременно родивших матерей шособствует развитию кальций-фосфорных нарушений и рахита у их недоношенных детей.

Доказано, что применение на первом этапе постнатальнои специфической профилактики рахита у недоношенных детей препарата Alpha Д3 - Teva :пособствует более быстрой нормализации \ровня кальция в крови. Выработана эптимальная тактика перемежающегося применения водорастворимого витамина Д, и метаболита Alpha Д3 - Teva, достигающая наибольшего калъций-эегулирлтощего и клинического эффекта по сравнению с масляным раствором зитамнна Д..

Положения, вьшоснмые на защиту:

1. перинатальная гипоксия способствует более раннему началу и тяжелому клиническому течению рахита у недоношенных детей и опосредует выраженность и длительность птокальциемпп и гипофосфатемии на первом году жизни;

2. остеопения у преждевременно родивших матерей способствует раннему развш1да кальций-фосфорных нарушений npaxirra у их недоношенных детей в первые три месяца жизни;

3. водорастворимая форма витамина Д3 оказывает' выраженный нормализующий эффект на показатели содержания кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови у недоношенных детей с постгипоксическим поражением ЦНС;

4. наиболее высокий противорахитический эффект достигается при перемежающемся использования водорастворимого витамина Д3 и его активного метаболита ALPHA Д3 - Teva на протяжении первого года жизни у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

Апробация работы. Материалы доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр педиатрии, терапии, неврологии, клинической иммунологии и аллергологии, акушерства и гинекологии Пензенского государственного института усовершенствования врачей, на научно-практической конференщш сотрудников Пензенского государственного института усовершенствования врачей (1997), на заседании областного педиатрического общества (Пенза, 1996), на налчно-практической конференщш Областной детской больницы им. Н.Ф.Филатова (Пенза, 1997), на II съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 1997), на V Конгрессе педиатров России (Москва, 1999).

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из

них 3 в центральной печати. Дифференциально-диагностические критерии

трактовки неврологических симптомов у недоношенных детей, вызванных

перинатальной гипоксией и рахитом, прогностические критерии раннего

развития рахита по показателям минерализации и минеральной плотности

4

эстной ткани у беременных и кормящих матерей, разработанный на основании роведенных исследований способ комбинированного использования новых жарственных форм витамина Д у недоношенных. детей по перемежающейся етодике - внедрены в практику работы Пензенской областной детской олышцы им. Н.Ф.Филатова и Кузнецкой городской детской больницы, одго говлено и издано дчя практического здравоохранения методическое гагсьмо Рахит у недоношенных детей с гнпокснческим поражением мозга". Результаты ссдедования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии [ензенского государственного института усовершенствования врачей.

Объем ц структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах ашинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав эбственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, рактических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Работа проиллюстрирована 18 таблицами, 5 рисунками, иблиографическнй указатель содержит 348 источников, из них 226 течественных и 122 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами

роведено обследование 197 новорожденных детей (за период с 1994 по 1999

од) на базе отделения грудного возраста Кхзнецкой детской больницы и

тделения для недоношенных детей областной детской больницы им.

1.Ф.Филатова г.Пензы. Из них для углубленного изучения отобрано 129

едоношенных детей 29 - 36 недель гестации с гипоксическим поражением

ентральной нервной системы. В связи с тем, что определение степени тяжести

ораження мозга у новорожденных в первые дни жизни является очень сложной

адачеи, оценка степени тяжести проводилась на основании анализа данных

намнеза о течении беременности, родов, гестащгонного возраста ребенка,

оответствия степени зрелости новорожденного срокам гестации, динамики

¡оказателей по шкале Апгар, объема и длительности реанимационных

[еропрпятий, выраженности и длительности сохранения неврологических

5

нарушений у детей.

При изучении влияния гипоксии на развитие клинических симптомов и кальций-фосфорных нарушений недоношенные дети были выделены в 3 группы: I - 60 недоношенных детей с легкой степенью гипокспчсско-ншемического поражения мозга; II - +2 недоношенных ребенка, перенесших перинатальную гипоксию средней степени тяжести; III - 27 недоношенных детей с тяжелой степенью пшоксически-ишемическо! о поражения мозга.

Учитывая большую распространенность шпокснческих поражении мозга среди недоношенных детей и трудность выделения "условно" здоровых, за контрольную группу в исследовании принята группа I - недоношенные дети с легкой степенью гипоксического поражения мозга.

Одной из задач нашей работы явилось изучение влияния состояния костной системы матери на формирование гипокальцнемпчсского и гипофосфатемического синдромов у новорожденных детей. В связи с этим наблюдаемые 46 пар "мать - дитя" выделены в две группы: А - 17 пар, матери детей, которые имели нормальное состояние костной ткани (минеральная плотность, минеральное содержание к своему возрасту и костному пику); В-29 пар, матери детей, которые имели остеопешпо различной степени тяжести.

При изучении способов специфической профилактики рахита наблюдаемые дети выделены в 3 равноценные группы: С —М ребенка, получавших витамин Д, в масле в дозе 1000 ME в сутки с 7-10 дневного возраста; Д - 40 детей, получавших водорастворимый витамин Д3 в дозе 1000 ME в сутки с такого же срока; Е - 45 детей, пол\чавших наряду с водорастворимым витамином Д, активный метаболит витамина Д (Alpha Д. -- Teva) в дозе 0,25мгк месячными курсами 2-3 раза в год по перемежающейся методике.

Дети в течение первого года жизни обследовались ежемесячно. Комплексная оценка ¡доровья проводилась в 3,6, 9, 12 месяцев жизни. При этом в 3 месяца обследовано 129 детей, в 6 месяцев - 119, в 9 месяцев 98, в 12 месяцев -90 детей Возрасгные группы нами формировались произвольно из числа детей,

поступивших на II этап выхаживания. Осмотры и ежемесячные обследования приближались к датам их рождения (±± 3 дня) до 2-Зх мес. в условиях стационара, з в другие указанные сроки наблюдение велось в условиях поликлиники.

Использовались клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования. Диагноз рахита устанавливали на основании анамнеза, называющего на отягощенное течение настоящей и предыдущей беременностей, жеграгениталышн патологии у матери, наличия пренатальной патологии, недоношенности и таких клинических проявлений, как остеомаляция, крашготабес, уменьшение плотности кости. Диагноз подтверждали данные рентгенологического исследования костей, а также биохимические определения уровня кальция, фосфора, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Для оценки состояния костной ткани матери проводилась рентгеновская тенептометрия. Выполнялось определение уровня калъщи в моче для контроля течения различными препаратами витамина Д. Каждый ребенок обследовался чабораторно 3-4 раза. Кроме того, дети осматривались врачами других :пендал1,постен (невропатолог, окулист, травматолог, хирург, отоларинголог).

В оценке клинической картлны рахита использовали классификацию рахита у недоношенных детей (В.И.Струков и соавт., 1988). Обращалось внимание, в основном, на неврологические симптомы и изменения костной системы у недоношен!п.IX детей, причем анализ проводился в зависимости от гестационного возраста, степени тяжести гипоксии, состояния костной ткани матери.

При определении степени недоношенности руководствовались классификацией А.И.Хазанова (1987) и приказом № 848 от 12.06.86 г. МЗ СССР эбутверждешпг методических документов по определению понятий, относящихся к постнаталышму периоду.

При определении степени гипоксического повреждения мозга обращали

знимание на время возникновения гипоксии - внутриутробная (аите- и

интранатальная) и посгнатальная, степень тяжести - легкая, средняя, тяжелая,

эстроту процесса - острая и хроническая (материалы II сьезда РАСПМ

7

"Перинатальная неврология", Москва, 1997 г.). Детям проводилось чрезродничковое ультразвуковое исследование головного мозга.

Минеральное содержание кости (МКС) в граммах, минеральную плотность (МПК) г/см2 ь дистальном участке костей предплечий определяли у 46 матерей на компьютерном остеометре ДТХ - 100 (Дания) рентгеноабсорбционньш методом исследования. Последний превосходит по точности все остальные методы исследования (ультразвуковые, фотонные и др.). У большинства матерей определялись повышенные темпы потери костной массы, снижение минерализации и плотности костей.

Диагностику осгеопешш и остеопороза вели по стандартным отклонениям: от +1 до -1 - норма, от -1 до -1,5 - остеопения I степени, от -1,5 до -2 - остеопення II степени, от -2 до -2,5 - остеопения III степени, менее -2,5 (без переломов) -остеопороз I степени, менее -2,5 (с переломами) - остеопороз II степени (Роминская Л.Я., 1996; Лепарский Е.А. и соавт.1996; Франке Ю., Рунге Г. 1995).

Биохимические исследования включали определение уровня кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови. Уровень кальция и неорганического фосфора определяли с помощью стандартных наборов Биотест - "Лахема" (Чехословакия) методом фотокалориметрни. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови исследовали методом Боданского. Всего сделано 245 определений кальция, 224 - фосфора, 206 - щелочной фосфатазы. Нормы концентрации кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови оценивали с учетом возраста ребенка. Приведенные в литературе нормативы у недоношенных детей отражают, в основном, колебания концентрации указанных электролитов в период новорожденное™ и оцениваются с позиций риска возникновения судорожных состояний, поэтому при анализе результатов исследований мы использовали как "нормативные" показатели кальция, Heopi анического фосфора в сыворотке крови детей контрольной группы.

У 69 недоношенных детей определяли общий белок биуреговым методом,

а также разделение белковых фракции методом электрофореза па бумаге, так

как при рахите имеют мест о нарушения в белковом обмене. Оба метода освещены

8

.M.JIaro (1963), B.B.Меньшиковым (1987) и др.

У 40 недоношенных исследовался холестерин по методике Илька, у всех п ей билирубин методом Ендрассика-Грофа. У 40 детей определялась стивность трансамнназ (AJ1T и ACT), по которым оценивалось состояние жни, участвующей в синтезе печеночной формы метаболически активного 1гамина Д.

В общей сложности у всех наблюдаемых детей проведено 750 шюобразных лабораторных исследований. Исследование состояния: костной гетемы у детей проводили клиническими и параклиническими методами. В игностике большое внимание уделялось состоянию костной ткани черепа, лшегагощей к родничкам, поскольку у недоношенных детей к моменту рождения оде всего открыты все роднички. По состоянию краев костей, формирующих элыпой родничок, мы судили о периоде болезни (начальный, разгар, жонволесценции). Исследования проводили механическим способом путем пдействия пальцами рук па кости. Для более объективного определения тотности кости использовался плотномер конструкции кафедры педиатрии ензенского института усовершенствования врачей, основанный на кзировашгом механическом воздействии. Устройсгво дает объективную оценку :епаш размягчения и податливости костей в области большого родничка, чешуи 1тылочной кости за счетвыражетюсти их в конкретных величинах. Величина рогиба у здоровых детей - 0,2-0,3 мм, в то время как при рахите в зависимости г периода и течения она составила 0,55-1 мм.

Обосновывая использование водорастворимой формы витамина Д3 и репарата Alpha Д3 - Teva для специфической профилактики рахита у едоношенных детей с постгипоксическим поражением мозга, мы исходили из эго, что водорастворимый витамин Д3 лучше всасывается в кишечнике едоношенного ребенка, чем масляный раствор витамина Д.. Активный етаболит Alpha Д, - Teva уси.ливаетнето.лько абсорбшпо кальция и фосфора в ишечшясе, но и их реабсорбцшо в почках, повышает минерализашпо костей,

снижает уровень в крови паратгормона, быстрее выводится из организма. I большей степени этот препарат метаболизируется в фармакологически активно! вещество кальщггриол в печени, меньшая его часть - в костной ткани. Препара: быстро нормализует уровень кальция в крови.

Учитывая, что у недоношенных, детей с постгипоксическим поражение;* мозга, особенно тяжелой степени, выражен гипокальциемический ] гипофосфагемическин синдромы профилактику, рахита начинали с Alpha Д3 -Teva в дозе 0,25 мкг в сутки в течение 30 дней с последующим назначением водорастворимого витамина Д. (группа Е) по перемежающейся методике.

Результаты клинических наблюдений, биохимических и други исследований были подвергнуты статистическому анализу методо» вариационной статистики с обработкой полученных данных на персонально} компьютере IBM PC Р166 ММХ в среде Windows95 с помощью прикладное пакета программ Microsoft Office - Excel и обработаны методом вариационно] статистики с заданной вероятностью 95° о. Для количественных характеристи вычислялись средние арифметические значения и его среднее квадратично отклонение. Сопоставле1ше значимости полученных данных с конкретным] величинами выполнялось с использованием критерия Стыоденга.

Результаты исследования и их обсуждения

Анализ полученных результатов показал, что клинические вариант! рахита, его распространенность у недоношенных детей первого года жизн: зависят от степени тяжести перенесенной перинатальной гипоксии (рис. 1).

При изучении зависимости неврологической симптоматики

недоношенных детей от степени тяжести перенесенной гипоксии было выявленс

что у детей первых 2х месяцев жизни с тяжелым постгипоксическим повреждение;

мозга (группа III), б отличие о г детег i II и I групп (у которых о i мечались признак

как \ гнетення, так и возбуждения) симптомы повышения нервно-рефлекторно

возбудимости встречались в единичных случаях (3,7+3,2° о). Потливость, ка

"условный" признак начала рахита к 3 месяцам жизни также увеличивалась

более достоверных значениях у детей III группы до 33,3±9,0° о против 19,0+6,0е

10

16,6±4,80/о во II и I группах (при сравнении 1 - II и I - III групп р<0,05). оответственно нарастанию тяжести гипоксии у недоношенных детей в динамике зблюдезшя чаще и раньше развивалось облысение височных областей и ггылка. Несмотря на проводимую терапшо острого периода перинатальной щефалопапш, отмечалось нарастание

80% п

70% -60% ■ 50% 40% ^ 30% 20% ■ 10% ■ 0%

63,3±6%

75,0±7%

Рис. 1 Частота рахита I и II степени тяжести у недоношенных детей в зависимости от степени тяжести перенесенной гипоксии к возрасту одного года словные обозначения:

| 1 - гипоксия легкой степени, . ¡ЩЩ - среднетяжелая гипоксия, тяжелая гипоксия

еврологической симптоматики и достоверно увеличивалась частота таких

имигомов как нарушение сна, вздрагивание, потливость, трофические

арушения, что может свидетельствовать о наслоении неврологических

нмптомов начального периода рахита, в то время как по данным литературы

Ю.И.Барашнев, 1999) должен наблюдатьсярегрессневрологических симптомов.

11

Подводя итог этой части исследования, однако, полагаем, что достоверно судил о проявленияхра хитатолько по уж азаштым неврологическим симптомам сложно поскольку они часто сочетались с неврологическими проявлениям1-постгипокснческого поражения мозга: возбуждения, угнетения нервно рефлекторной возбудимости. Поэтому важно увязывать эти проявления < изменениями в костной системе. Изучение костной симптоматики ? недоношенных детей в 'зависимости от тяжести перенесенной перинатально! гипоксии выявило, что клинические формы рахита находились в прямо! корреляционной связи со степенью тяжести перенесенной гипоксии. Уже i рождению }' детей с постгипоксической энцефалопатией имелись признак! врожденного рахита, сочетающиеся с незрелостью костной ткани. Но свозрасгол отмечалось увеличение симптомов остеомаляции в плоских костях черепа, а такж< по ходу швов и краев родничков. Так, у недоношенных I группы (с легко! гипоксией) к 3 месяцам жизни костные проявления "цветущего" рахит; (остеомаляция в виде симптома Лепского, размягчите краев родничков и швов теменных и височных костей) выявлены у 43,3+6,4° о детей. У недоношенные детей, перенесших гипокапо средней и тяжелой степени, сказанные симпгомь отмечались уже на первом месяце (45,2±7,6° о и 85,0±6,8° о соответственно). К трс\ же месяцам жизни частота остеомаляции у детей II группы увеличивалась дс 88,0±5,0° о, а у детей III гршпы - до 92,5+5,0° о (р<0,05 к I группе).

После 3 месяцев жизни во всех группах костные проявления рахитг усиливались, особенно за счет явлений гиперплазии остеоидной ткаш (увеличение лобных, затылочных, теменных бугров, реберных четок). Так, к ( месяцам частота гиперплазии остеоидной ткани в зависимости от степеш гипоксии в I - III группах соответственно составляла 39,6±6,7%, 60,0±7.7% 69.2+9,0° о (р<0,05 к I группе).

По течению до 3-6 месяцев \ большинства детей всех трех груш

независимо от степени перенесенной гипоксии рахит имел острое течение <

трансформацией в подострое после 6-7 месяцев жизни, хотя и можно отметить

что чем легче степень гипоксии, тем раньше течение рахита становилост

12

подострым. Особенно отчетлива была разница в группах клинических форм рахита по тяжести» возрасте детей - 1 год. Так, если при легкой степени гипоксии рахит II отмечался у 22,5±6,6°Ъ детей, то при средней - у 33,3±8,7° о детей а при тяжелой - у 50,0+11,0° о детей, р<0,05.

Важно отметить, что во всех группах между динамикой костных проявлений и изменениями к нервной системе в виде потливости, нарушения трофики височных и затылочных областей имелась прямая сильная и средняя корреляционная зависимость. На основании этого можно полностью полагать, что указанные симптомы, особенно в сочетании с костными, могут быть использованы в ранней диагностике рахита.

10%

20%

42,50%

36,60%

6,60%

30%

5%

10%

Рис. № 2 Течение рахита к году у детей основных групп наблюдения

острое течение рахита,

gggel - подострое течение рахита,

I-1

рецидивирующее течение рахита, | |-детн оез проявлении рахита

Гакпм образом, нами отмечена прямая зависимость костных изменении от :тепени тяжести перенесенной гипоксии. У детей с легкой степенью токсического поражения мозга рахит имел классическое течение (до Зх месяцев

- острое, после Зх месяцев подострое), отмечался меньшей выраженностью

13

костных проявлений, чем у детей, перенесших тяжелую гипоксию, течение рахита у которых характеризовалось преобладанием процессов остеомаляции, большими костными проявлениями, высоким процентом остаточных явлений и более частыми рецидивами рахитического процесса (рис. 2).

Изучение динамики уровней кальция, неорганического фосфора и активности щелочной фосфатазы у недоношенных детей в зависимости от степени тяжести перенесенной гипоксии показало, что даже при ее легкой форме у нов «рожденных происходят существенные изменения. При этом, в конце первого месяца жизни содержание кальция в сыворотке крови в зависимости от степени тяжести гипоксии (I-III группы) составило соответственно: 2,12+0,04, 2,00+0,03, 1,88+0,04 ммоль/л (р<0,05 при сравнении I - II и I - III групп, при норме кальция - 2,25-2,75 ммоль/л). Чем тяжелее была гипоксия, тем позднее происходила нормализация в содержании кальция, соответственно в 1 группе -к 3 месяцам жизни, во II группе - к 6 месяцам и в III группе - только к девятимесячному возрасту. Даже к году жизни содержание кальция у детей I и III групп различалось, соответственно 2,65+0,06 и 2,42±0,05 ммоль/л (р>0,05), что мы объясняли более тяжелым течением рахита у детей с тяжелой формой гипоксии.

В свою очередь нарушения в кальциевом обмене были тесно связаны с содержанием неорганического фосфора в сыворотке крови. При этом также выявлено негативное влияние гипоксии на затяжной характер гипофосфатемии. Если уровень неорганического фосфора у детей I группы в месячном возрасте составил 1,49±0,05 ммоль/л, во II группе - 1,38+0,04 ммоль/л, то в III - лишь 1,29+0,03 ммоль/л. Нормализация содержания неорганического фосфора в сыворотке крови отметилась у детей I группы к 3 месяцу жизни, во II группе к 6 месяцам, тогда как у детей с тяжелой гипоксией лишь к 9-месячному возрасту.

Изучение состояния минеральной плотности и минерального содержания костной ткани у 46 матерей выявило их колебания в большом диапазоне. При этом у 29 женщин (66,6° о) выявлена остеопения различной степени тяжести (в

том числе I степень - 17,3° о, II степень -37,9°-Ь и III степень -44,8° о - табл. 1 и 2).

14

Таблица 1

МИНЕРАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ КОСТИ (МСК) И МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ (МПК) КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ЖЕНЩИН (ГРУППЫ А)

Показатель Radius Ulna N - Distal N - Ultra

М±ш M+m M+m M±m

МСК (ВМС) 2,184+0,041 1,327+0,07 3,511±0,093 1.799+0,056

в граммах

МПК (ВМД) 0,50910.037 0,503+0,036 0,507+0,038 0,427±0,033

в граммах/см2

Z - Score (к возрастной норме в ЕД и0 о)

Distal ВМС Z - Score = 0,3±0,013 (105±0,17%) Distal ВМД Z-Score = 0,3±0,013 (103+0,151%) Ultra ВМД Z - Score = 0,2+0,001 (102+0,099%)

Таблица 2

МИНЕРАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ КОСТИ (МСК) И МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ (МПК) У ЖЕНЩИН С ОСТЕОПЕНИЯМИ (ГРУППА В)

Показатель Radius M±m Ulna M+m N - Distal M+m N - Ultra M±m

МСК (ВМС) в граммах 1,628+0,073 0,978+0,081 2,605+0,094 1,455+0,097

МПК (ВМД) в граммах/см2 0,477+0,033 0,420+0,031 0,454+0,038 0.369+0,029

Z - Score (к возрастной норме в ЕД и0 о) Distal ВМС Z - Score = -1,6+0,017 (73+0,18%) Distal ВМД Z- Score = -2,0±0,019 (76+0,141%) Ultra ВМД Z - Score = -1,7±0,021 (74+0,087%)

Анализ сравниваемых групп показал, что у матерей примерно одинаковый акушерский анамнез, но в группе В чаще встречалась соматическая патология, профессиональные вредности, неблагоприятные жилищно-бытовые условия. 51,7° о матерей группы В принимали лекарственные средства против 11,7° о в группе А. В группе матерен с остсопениями } 20 женщин из 29 отмечалось неполноценное питание (в рационе не хватало молочных п рыбных продуктов, витаминов).

Таблица 3

ЗАВИСИМОСТЬ УРОВНЕЙ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ СОСТОЯНИЯ КАЛЬЦИЙ-ФОСФОРНОГО МЕТАБОЛИЗМА МАТЕРИ

Кол-во Состояние костной обсле-ткани матери дуемых пар Уровень кальция м моль/л Уровень неорганического фосфора ммоль/л Активность щелочной фосфатазы (ммоль/ч**л)

у матери у ребенка у матери у ребенка у матери у ребенка

Группа А (дети, матери которых 17 имели нормальное состояние костной ткани) 2,39±0,01 2,30±0,01 1,6±0,01 1,46±0,01 0,88±0,02 1,00±0,02

Группа В (дети, матери которых имели остеопению 29 различной степени тяжести) 2,09±0,03* 2,03±0,03* 1,28±0,03* 1,20±0,03* 1,11±0,02 1,29±0,02

* - различия достоверны Ср<0,05 при сравнении групп А и В)

вредные привычки (курение) имели 27,5% женпцгп группы В против 17,6% в руппе А. Основной причиной остеопении были социальные факторы: геполноценное питание, профессиональные вредности, неудовлетворительные шлищные условия, курение, прием лекарственных средств.

При исследовании пар "мать-дитя" выявлена прямая зависимость :альцнй-фосфорных нарушений у недоношенных детей от состояния костной истемы матери (табл. 3, рис. 3). При наличии остеопении у матерей раньше юзнпкает снижение содержат« кальция и неорганического фосфора в сыворотке :ро!ш их детей. Так, если у детей матерей г руппы А (без остеопении) уровень :алъция в сыворотке крови составил 2,3+0,17 ммоль/л, неорганического фосфора ,46+0,1 ммоль/л, то у детей от матерей группы В (с остеопениями) эти показатели ¡ылиниже, соответственно 2,03+0,06 и 1,2±0,3 ммоль/л. Различие уровней кальция I фосфора у матерей и детей сравниваемых групп достоверны (р<0,05).

Рис. 3 Содержание Са и Р в сыворотке крови в системе "мать-дитя" в зависимости оз минерализации и плотности костей матери Условные обозначения:

- мать

дитя

Таблица 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАХИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАХИТА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ГИПОКСИЮ (ГРУППЫ С, Д, Е)

Группы Период, течение, степень тяжести рахита 12 мес п—30

аб; Р±т

Группа «С» -масляный раствор витамина Д) Период разгар реконполесценции 13 8 43,3±9,0 26,6+8,0

Течение острое подоетрое рецидивирующее 7 13 1 23,3+7,7 43,3±9,0 3,3+3,2

Степень тяжести ' П 6 15 20,0±7,3 50,0±9,1

п - 27

Группа «Д» -водорастворимая форма витамина Д Период разгар реконполесценции 10 37.0+9,3 б 22,2+8,1

Течение острое подоетрое рецидивирующее 4 14,8±6,8 11 40,7±9,4 1 3,7+3,2

Степень тяжести ' И 7 25,9±8,4 9 33,3+9,0

п - 33

Группа «Е» ALPHA Д, - TEVA с водорастворимым витамином Д Период разгар реконволесценции 8 24,3+7,4 9 27,2±8,2

Течение острое подоетрое рецидивирующее 4 12,1 ±5,6 13 39,3±8,5

Степень тяжести ' II 11 33,3+8,2 6 18,! ±6,7

Примечания: Р - процент наличия признака, ш - средняя ошибка, п -- количество наблюдений

Данные актпвпостн щелочной фосфагазы сыворотки крови у матерей беих групп были сопоставимы, но уровень ее в группе В (с остеопениями) имел енденцшо к повышению () Л 1±0,02против 0,88+0,02 ммо.ть/ч.л., р<0,05). Такая :е тенденция отмечена у детей сравниваемых групп различия в активности гого фермента более выражены (1,00+0,02 л 1,29+0.02 ммоль/ч.л. соот ветственно).

Оценка эффективности способов специфической профилактики рахита недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию, проведена в грех авноиенных группах: С, Д, Е.

Анализ частоты рахита у недоношенных детей, перенесших еринатальную гипоксию показал, что, несмотря на применение у них эвременных антирахтпттческих средств, рахит развивался в 51,5-70,0° о случаев :абл. 4).

Уровень заболеваемости, осгрота и тяжесть рахитического процесса рямо зависели от способа специфической профилактики. Применение эдорастзорпмон формы витамина Д3 (группа Д) оказалось более эффективным о сравнению с масляным раствором витамина Д} (группа С). Видимо, это можно бъяспить тем, что в условиях недостаточного поступления желчи в кшнечшпс ¡следствие незрелости, дискинезий желудочно-кишечного тракта и других ричин) у недоношенных детей имеет место нарушение всасывания ирорастворнмых витаминов. Так, в группе Д рахит отмечался реже (59,2° о ротнв 70,0°о в гр\пие С), имел более благоприятное течение (подострое в Э,7±9,4° о случаев, гогда как в группе дегей, получавших масляный раствор итамнна Д,-43.3%±9,0° о, р>0,05), меньшую тяжесть процесса (II степень рахита 33,3+9.0% детей против 50,0+9,1% в группе С, р<0,05).

Наиболее эффективным оказался метод профилактики рахита с римепеппем метаболически активной формы витамина Д - препарата ALPHA „ - TEVA в дозе 0,25мкг в сутки месячными курсами 2-3 раза в год в порядке гредовання с водорастворимым витамином Д,. Выраженный антирахитпческпп })фект активного метаболита мы связывали с более быстрой нормализацией

уровня кальция в крови, большей биологической доступностью, менее выраженными побочными эффектами за счет быстрого выведеши из организма. Было отмечено, что в группе Е уровень кальция достигал нормальных значений к 3-месячному возрасту, тогда как в группе Д к 6 месяцам, в группе С лишь к году. Распространенность рахита у детей, получавших сочетано ALPHA Д3 -TEVA с водорастворимым витамином Д3 по перемежающейся методике была меньшей и составила 51,5е'о против 59,2° о в группе Д. Подострое течение рахита в группе Е составило 39,3+8,5° о. Меньшей оказалась и тяжесть заболевания. Если в группе С детей с рахитом II степени было 50,0+9,1° о, в группе Д -33,3+9,0° о, то в группе Е - 18,1+6,7° о, что достоверно меньше (р<0,05 при сравнении III группы с I), рецидивирующего течения не отмечалось, тогда как в группе Д и С к году имелись случаи рецидивов рахита - 3,7+3,2° о и 3,3+3,2° о соответственно.

Таим образом, сравнительный анализ полученных результатов показал, что ни один из применяемых способов специфической профилактики не предупреждает развитие рахита у недоношенных детей, что можно объяснить отрицательным воздействием перинатальной гипоксии, а также проводимой медикаментозной терапией (ангиконвульсангы и др.), но влияет на частоту, течение и тяжесть этого заболевания. ВЫВОДЫ

1. Тяжесть рахита, степень изменений в костной системе ребенка, характер течения заболевания, выраженность и длительность биохимического синдрома (гипокальциемия, гнпофосфатемия, повышение активности щелочной фосфатазы) у недоношенных детей находятся в прямой зависимости от степенг тяжести перинатальной гипоксии.

2. Определены дифференциально-диагностические критерии трактовка неврологических симптомов начинающегося рахита и перинатальное энцефалопатии: отсутствие положительной динамики неврологическо! симптоматики и нарастание ее к 2-3 месяцам жизни, несмотря на проводимо! лечение перинатальной энцефалопатии: сочетание с такими "условными' признаками рахита как потливость, облысение височных областей и затылка нарушение сна, вздрагивание; прогресспровашге костной симптоматики в вид учащения симптомов оетеомалящш и появления очагов гиперплазии остеоидно! ткани; сочетание с ранним биохимическим синдромом активноетт

20

зхитического процесса.

Остеопення матерей является достоверным признаком риска более тяжелых арушегага кальций-фосфорного обмена и раннего развития рахита у их детей, го может служить показанием к назначению антенатальной профилактики ахита препаратами витамина Д матерям с остеопениями.

Применение водорастворимой формы витамина Д3 оказывает по сравнению масляным раствором витамина Д3 более выраженный противорахитический {)фект у недоношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию.

Сочетаниое применение водного раствора витамина Д3 с активным етабо литом ALPHA Д3 - TEVA по перемежающейся методике является наиболее езультативным способом специфической профилактики рахита у ^доношенных детей, с одействует б о лее быстр ой р еабнлитации i ювр ологических роявлений перинатальной энцефалопатии. РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Специфическую профилактику рахита недоношенным дегям, перенесшим грннатальную гипоксию, предлагается проводить с 7-10 дневного возраста )дным раствором вигамшга Д3 в дезе 1000 ME в сутки.

Недоношенным детям, перенесшим тяжелую перинатальную гипоксию и иевшим выраженшто гнпокальниемшо и гипофосфатемию, профилактику ахита предлагается начинать с препарата ALPHA Дэ - TEVA для более мстрой нормализации кальщш-фоефорных нарушений в дозе 0,25 мкг в сутки, азначаемого месячными курсами 2-3 раза в год с последующим продолжением рофилактики водным раствором витамина Д3.

Рекомендуется проведение остеометрии всем женщинам детородного эзраста.

С целью профилактики гипокальциемни и гипофосфатемии у оворожденных детей и детей первых трех месяцев жизни, а также остеопишй у енщин, рекомендуется назначение беременным витамина Д и остеопротекторов.

В практическое здравоохранение предложены дифференциально-иагностические критерии трактовки неврологических симптомов ачинающегося рахита и постгппоксического перинатального повреждешш озга. Наличие остеопешш у матери может служить прогностическим критерием элее выраженных нарушении кальций-фосфорного обмена и раннего развития ахита у их недоношенных детей.

Список опубликованных работ

1. О с i с о п е и и я м аз ер и и состояние костной системы ребенка. Актуальные вопрос! диагностики, лечение и реабилитация больных. /Тезисы докладов научно практической конференции, поев. 20-летию ПГИУВа, - Пенза, 1997, - С. 195, Соавт.: В.И.Стру ков, Л .Г.Радченко, Л.В.Фатеева, С.А.Глобя Л.В.Котельникова, А.Г.Фатеева, Л.В.Дрозд.

2. Зависимость фосфорно-кальниевого обмена у детей первых трех месяцев жизн: от состояния коеттюй системы матери. К 150-летию Н.Ф.Филатова./Сб.статет часть I, - Пенза, 1997, - С.73-74, - Соавт.: Л.Г.Радченко, В.И.Струко! С.А.Глоба, Л.И.Щетинина, Н.В.Агеева, А.В.Митрофанова.

3. Кальций фосфорный обмен и изменения плоских костей черепа у недоношенны детей, перенесших гипоксию. /Материалы II съезда РАСПМ "Перинатальна неврология", - Москва, 1997, - С. 176, - Соавт.: В.И.Струков.

4. Внекостные проявления рахита у недоношенных детей, перенесших гипоксик /Материалы II съезда РАСПМ "Перинатальная медицина", - Москва, 1997, С.175,-Соавт.: В.И.Струков, Л.Г.Радченко, Г.А.Балашова, В ..Я.Исаева, В.Б.Се мечкнн.

5.Рахит у недоношенных детей с гипоксическим поражением мозга. Методические рекомендации, - Пета, 1998, - С.19, - Соавт.: В.И.Струко! Л.Г.Радченко, Т.Н.Та-расова, Л.М.Вичьчинская

б.Остеопения матери и состояние костной системы детей раннего возраста. Материалы V Конгресса педиатров России "Здоровый ребенок", - Москвг 1999, - С.404, - Соавт.: Л.Г.Радченко, Г.А.Балашова, А.В.Митрофанов? Л.В .Котелъникова.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление

БА — брадиаритмия

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИЭ — инфекционный эндокардит

КМК — кальциноз митрального кольца

КЦЭ — кардиоцеребральная эмболия

КЭИ — кардиоэмболический инсульт

МАГ — магистральные артерии головы

мое — минутный объем сердца

НМК — нарушение мозгового кровообращения

оим — острый инфаркт миокарда

онмк — острое нарушение мозгового кровообращения

пике — постинфарктный кардиосклероз

ПМА — пароксизмальная мерцательная аритмия

пмк — пролапс митрального клапана

пнт — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

сэ — суправентрикулярная экстрасистолия

хм — Холтеровское мониторирование

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

Эхо-КГ — эхокардиография