Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Современные подходы к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана

На правах рукописи

БАДУРОВ Руслан Бекирович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОРОКОВ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ДЕК 2013

Санкт-Петербург - 2013 г. 005544236

005544236

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -Доктор медицинских наук МАРЧЕНКО Сергей Павлович

Официальные оппоненты:

ГРИЦЕНКО Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии №2.

ГАМЗАЕВ Алишир Баги Оглы - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач сердечно -сосудистый хирург II кардиохирургического отделения.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « декабря 2013 г. в «14» часов на заседаниисовета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «22» ноября 2013 г.

УЧЁНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА:

Доктор медицинских наук, профессор САЗОНОВ Андрей Борисови

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Становление хирургии трикуспидального клапана (ТК) связано с внедрением в клиническую практику искусственного кровообращения и выполнением, прежде всего, сочетанных вмешательств при ревматических пороках сердца. Изолированные операции выполнялись редко, последующее увеличение их числа связано с изменением структуры трикуспидальных пороков, в частности, с увеличением частоты инфекционного эндокардита (ИЭ), обусловленной в первую очередь резким ростом инъекционной наркомании (Демин А.А. и соавт., 2000; Кнышов Г.В. и соавт., 2003). В настоящее время изолированные хирургические процедуры на ТК выполняются в 5 - 20 % случаев (Dominic J. et al., 2010; Vassileva С. M. et al., 2011).

В общей структуре кардиохирургических вмешательств частота операций на ТК невелика и по такому основному показателю как отношение протезирования ТК к общему числу протезирований других клапанов составляет всего 0,7-3,2% (Бокерия J1. А. и соавт., 2005; Ruzzoli G. et al., 2004). Но за последний 10-летний период число хирургических манипуляций на ТК более чем удвоилось, по большей части за счёт увеличения частоты реконструктивных вмешательств и биопротезирования (Vassileva С. М. et al., 2011).

Наиболее распространенными операциями на ТК являются протезирование и аннулопластика. Развитие происходит как по пути совершенствования клапанных протезов и опорных колец, так и внедрения новых методов биопротезирования и клапансохраняющих операций (Бокерия Л. А. и соавт., 2008; Муратов Р. М. и соавт., 2009; Dreifus G. D. et al., 2008; Choudhary S. К. et al., 2010; Ma W. L. et al., 2010; Roshanali F. et al., 2010; Shrestha В. M. et al., 2010). Среди клапансохраняющих вмешательств перспективными являются многокомпонентные реконструкции, которые в большинстве случаев являются альтернативой протезированию, но опыт их выполнения невелик, а

Выполнено сравнение функциональных результатов операций и качества жизни пациентов в отдалённые сроки после протезирования и пластики ТК.

Научно обоснованы преимущества и недостатки различных вариантов операций на ТК, операционных доступов и вариантов проведения искусственного кровообращения. Уточнена лечебная тактика, отношение к различным методам коррекции трикуспидальных пороков и разработаны показания и противопоказания к ним.

Показаны перспективы применения многокомпонентных реконструкций ТК и предложены оригинальные варианты таких операций.

Практическая значимость

Обоснована безусловная целесообразность активной хирургической тактики при инфекционном эндокардите. Установлены факторы риска развития клапан-ассоциированных осложнений, что позволяет прогнозировать их возникновение, проводить раннюю диагностику, разрабатывать вопросы профилактики и лечения. Показаны преимущества операций на трикуспидальном клапане на «бьющемся» сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения.

Результаты проведенного исследования позволяют, аргументировано выбрать оптимальный вариант хирургического вмешательства на ТК, размер аннулопластического кольца или тип протеза, и в конечном итоге улучшить результаты хирургического лечения пороков ТК.

Положения выносимые на защиту:

1. Ближайшие и отдалённые результаты клапансохраняющих операций лучше, чем результаты протезирования трикуспидального клапана.

2. Функциональные показатели гемодинамики и качества жизни после клапансохраняющих операций выше по сравнению с протезированием трикуспидального клапана.

3. Выполнение протезирования трикуспидального клапана биологическими протезами приводит к хорошим непосредственным результатам, меньшей частоте клапан-ассоциированных осложнений и лучшей отдалённой выживаемости по сравнению с протезированием трикуспидального клапана механическими протезами.

4. Оптимальным методом коррекции пороков трикуспидального клапана у пациентов из группы риска являются клапансохраняющие операции, при невозможности их выполнения - биопротезирование.

5. Выполнение многокомпонентных реконструктивных вмешательств на «бьющемся сердце» сердце в условиях параллельно искусственного кровообращения из правосторонней передне-боковой торакотомии -перспективное направление развития хирургии трикуспидального клапана.

Личное участие

Автор работы лично проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме; собирал клинический материал, обрабатывал данные историй болезни ранее прооперированных пациентов, производил анализ отдалённых результатов, оценивая функциональное состояние и качество жизни пациентов в отдалённые сроки после операции. В качестве ассистента участвовал в хирургических вмешательствах пред- и послеоперационном ведении пациентов с пороками ТК. Выполнил статистическую обработку полученных данных. Готовил материалы к публикациям и докладам.

Реализация и апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на XV, XVI, XVII, XVIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Материалы использованы при проведении I Российского северо-западного симпозиума кардиохирургов, посвященного современным реконструктивным клапанным технологиям, X Всероссийской научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении.

Разработанные в результате исследования подходы к повышению качества хирургической коррекции, оптимизации до и послеоперационного ведения, улучшению качества жизни и профилактики осложнений у пациентов, оперируемых по поводу пороков трикуспидального клапана, используются в практической работе при установлении показаний к выполнению хирургических вмешательств в первой клинике хирургии для усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, г. Санкт-Петербург; в отделении ССХ Городской Мариинской больницы, г. Санкт-Петербург; в отделении ССХ республиканской больницы имени В.А. Баранова, г. Петрозаводск.

Объём работы

Диссертация изложена на 179 листах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 29 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследований, результатов анализа клинического материала, современных подходов к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана, заключения, выводов, практических рекомендаций и одного приложения. Библиография включает 283 источника, из них 76 отечественных и 207 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на изучении результатов обследования и лечения 254 пациентов с пороками трикуспидального клапана, оперированных в 1-й клинике хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии в период с апреля 1997 года по май 2011 года. Из исследования были исключены 26 пациентов, у которых не удалось отследить отдалённые результаты. Операции выполнялись по поводу инфекционного эндокардита, врожденных и ревматических изолированных и сочетанных пороков ТК. Для детального изучения материала 228 пациентов были разделены на две группы, исходя из характера ведущей патологии. Первую группу составили 86 пациентов с изолированными пороками ТК. В эту же группу были включены 18 пациентов, у которых порок ТК сочетался с врождённым пороком сердца (дефекты перегородок). Во вторую группу вошли 124 пациента с сочетанными пороками митрального и (или) аортального клапана, у которых патология ТК не была ведущей в патогенезе заболевания и не определяла результаты лечения. Возраст пациентов варьировал от 14 до 74 лет. В I группе средний возраст больных (28,1±2,9 года) был существенно ниже, чем во второй (42,2±3,4 года; t=3,16; р<0,002). В I группе 74,0% составили пациенты с ИЭ и лишь 8,7% с ревматизмом, а во второй с ИЭ было 8,9% пациентов, с ревматизмом и миксоматозной дегенерацией - 70,2% и 21,0% соответственно. В исходно тяжелом состоянии находились пациенты, больные ИЭ. Тяжесть состояния в этой группе пациентов определялась выраженностью деструктивных изменений ТК, плевролегочными осложнениями, прогрессирующими нарушениями гемодинамики, возникшими вследствие поздней диагностики и длительности проводимого консервативного лечения.

Для решения задач, поставленных в нашем исследовании, необходимо было выделить сопоставимые группы пациентов. По причине того, что клиническая картина и результаты лечения во второй группе пациентов

определялись пороками клапанов левого сердца - сравнение производилось внутри первой группы, которая была поделена на две подгруппы. В I подгруппе больных (п=56) 53,8% выполнено 70 оперативных вмешательств с использованием разных видов механических (54 операции) и биологических (16 операций) протезов. Операции носили первичный характер в 55 случаях: в 44 - имплантировали механические протезы, в 11 - биологические. В 15 случаях операции носили повторный характер: в 10 случаях при репротезировании имплантировали механические протезы, в 5 - биопротезы. При этом 3-ое пациентов были реоперированы дважды. Во II подгруппе пациентов (п=48) 46,2% безимплантационные вальвуло- и аннулопластики были выполнены 5 и 32 пациентам соответственно, аннулопластики с использованием опорных колец — 8, сложные многокомпонентные реконструкции 'ГК - 3 больным. В одном случае была выполнена повторная пластика. Существенной разницы по полу и возрасту в двух подгруппах пациентов не было (р>0,05). В подгруппе пациентов, которым выполнялось ПТК, средний возраст пациентов составил 26,4±3,6 года, мужчин было 35 (62,5%), женщин - 21 (37,5%); в подгруппе пластики ТК средний возраст составил 30,1±2,1 года, мужчин было 25 (52,1%), женщин - 23 (47,9%). Плевролегочные осложнения в I подгруппе наблюдались у 35,7% больных, во II подгруппе - у 18,8%. Больные были сопоставимы по функциональному классу. Всем пациентам до операции рассчитывался показатель риска ЕигоБСОКЕ, который составил в подгруппе ПТК 16,1%, подгруппе ПлТК -8,3%. Время искусственного кровообращения для группы ПТК составило 77,6±5,1 мин., для ПлТК - 42,7±3,5 мин., продолжительность пережатия аорты - 45,9±2,3 мин. и 27,2±2,4 мин. соответственно.

При интраоперационной ревизии в I подгруппе поражение одной створки было диагностировано лишь у 10,7% больных, определялось в основном двух- и трехстворчатое поражение ТК, во II подгруппе поражение одной створки наблюдалось у 41,7% больных. Это было связано со временем с момента появления первых клинических признаков ИЭ до операции,

которое составило в среднем 22,1±2,4 дня для ПТК и 8,4±1,1 дня для ПлТК. Продолжительность антибактериальной терапии для ПТК и ПлТК составила 22,0±2,2 и 7,9±1,6 дня соответственно. При изолированном поражении задней или передней створки во всех случаях выполнялись пластические операции, при поражении септальной створки в 6 случаях выполнено ПТК, в 5 - пластические операции. При одновременном поражении двух створок ТК в 23 случаях выполнено ПТК, в 10 - пластические операции. При поражении трёх створок и распространении процесса на фиброзное кольцо и подклапанные структуры во всех случаях выполнялась ПТК.

В обеих подгруппах пациентов основной причиной поражения ТК был ИЭ. В первой - в 89,3% случаев, во второй - в 56,3%, а всего в 77 (74,0%) случаях. При этом у 3 пациентов ИЭ развился на интактном клапане без очевидной причины, у 2 - вследствие инфицирования катетера в подключичной вене и электрода ПЭКСа соответственно, и у одной пациентки, находящейся на постоянном гемодиализе. У 71 больного причиной развития инфекционного эндокардита правых камер сердца явилось внутривенное введение наркотических препаратов.

В группе сочетанных пороков наиболее частой операцией, выполняемой на ТК, была аннулопластика по De Vega (70,2%). Протезирование ТК выполнено лишь у 6 больных, в том числе по поводу ИЭ у 4, ревматизма - у 1 и миксоматозной дегенерации — у 1. У двух из этих больных ПТК сочеталось с ПМК и у 4 - с ПМК и ПАК.

Консервативное лечение, как правило, включало мероприятия по поддержанию приемлемых показателей гемодинамики; антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия; гастро - и гепатопротективную терапию. В исследование, также не вошли 9 молодых пациентов, у которых был диагностирован ИЭ правых камер сердца, отказавшихся от хирургического лечения. Все эти больные погибли, не прожив 4 месяцев.

Также, в исследовании анализировались ближайшие результаты хирургического лечения 456 пациентов с пороками атриовентрикулярных клапанов, из которых 324 пациента были оперированы доступом из правосторонней передне-боковой торакотомии и 132 из срединной стернотомии. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному классу и уровню дооперационного риска.

Все больные были обследованы с использованием физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования по стандартному протоколу, принятому в 1 клинике ХУВ им. П.А. Куприянова, включающему: рентгенологическое исследование, электрокардиографию, гастроскопию, чресторакальную, а при необходимости и чреспищеводную эхокардиографию. Прогнозирование риска оперативного вмешательства выполнялось с помощью Европейской системы оценки риска у кардиохирургических больных "European System for Cardiac Operative Risk Evaluation" (EuroSCORE). Отдалённые результаты оценивались с помощью анкетирования, клинического осмотра пациентов и данных, полученных при контрольных ЭХО-КГ. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - /^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Динамическую оценку степени сохранения восстановленных при операции морфофункциональных показателей и выживаемости пациентов оценивали с помощью метода Каплана-Мейера, сравнение двух кривых выживаемости выполняли с применением log-гапк-анализа (LR).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пластические операции на ТК выполнялись в основном при относительном характере трикуспидальной недостаточности, развившейся на

фоне имеющегося порока митрального и (или) аортального клапанов, а также при изолированном поражении ТК.

Среди наших пациентов пластика ТК по De Vega выполнена в 96 случаях, по Key-Boyd — в 32, аннулопластика на опорном кольце — в 25 случаях. При невозможности выполнить реконструктивное вмешательство пациентам имплантировался искусственный протез. Первичная имплантация искусственных клапанов была выполнена 55 пациентам с изолированными пороками ТК и 6 - с сочетанными. Техника имплантации механических и биологических искусственных клапанов сердца детально отработана, выполнялась чаще всего по стандартной супрааннулярной методике. Неосложненное послеоперационное течение при вмешательствах на ТК отмечено у 148 (64,9%) пациентов. В 113 случаях в госпитальном периоде развились те или иные осложнения.

Наиболее частым и опасным осложнением была острая сердечная недостаточность (ОСН), которая развилась у 18 (7,9%) больных и закончилась летальным исходом у 12 из них. Во всех случаях причиной ОСН явилась исходная декомпенсация кровообращения на момент операции. В подгруппе больных с изолированным ПТК ОСН развилась у 4 (5,7%) больных, 3 (4,4%) из них погибли на операционном столе. При изолированной пластике ТК умер 1 (2,1%) пациент на первые сутки после операции от ОСН, развившейся на фоне кровотечения и токсического шока. При сочетанных операциях ОСН развилась у 13 (10,5%) больных и 8 (6,5%) из них погибли, в том числе после пластики ТК с ПМК - 5, пластики ТК и ПАК - 1 и после вмешательства на трех клапанах - 2. При сравнении частоты ОСН и летальности от неё в разных группах больных установлено, что минимальными эти показатели были при изолированной пластике ТК (2,0% и 2,0%), средними - при изолированном ПТК (5,7% и 5,4%), максимальными -при сочетанных операциях (10,5% и 6,5%).

Полиорганная недостаточность развилась в 8 (3,3%) случаев, ТЭЛА - в 9 (3,7%), летальность от этих осложнений составила 1,6 и 1,2% соответственно.

Частота полиорганной недостаточности и ТЭЛА в разных группах больных оказалась примерно одинаковой, также как и частота неврологических и инфекционных осложнений.

Послеоперационные кровотечения наблюдались несколько чаще в группе больных после изолированного ПТК (х2=1,68; р=0,091), что связано с повторными операциями, которые более травматичны и выполнялись на фоне предшествующей антикоагулянтной терапии.

При ПТК нарушения проводимости наблюдались в 20% случаев, после пластических операций - в 4,1% случаев (р<0,05), после сочетанных - в 4,9%. В подгруппе ПТК в 6 случаях потребовалась установка ПЭКС, при пластике ТК и сочетанных операциях - еще по 1 случаю. Среди специфических осложнений превалировали тромбозы механических клапанов - 12 эпизодов тромбоза искусственного клапана, 5 из которых явились причиной смерти 5 пациентов в отдалённом периоде. Тромбозы биологических протезов не наблюдались. ИЭ развился у 5 (8,9%) из 56 пациентов. В 3 случаях (5,4%) был диагностирован тромбэндокардит. По поводу специфических осложнений 12 больным были выполнены 15 повторных операций протезирования ТК. У трёх пациентов после первичного биопротезирования ТК в отдаленном периоде развилась дисфункция протеза в результате позднего ИЭ, возникших через б, 8 и 11 лет, соответственно. Этим больным было выполнено репротезирование ТК механическими протезами с благоприятным исходом. У 9 больных после ПТК механическим протезом развились осложнения: тромбоз (п=7) и ранний ИЭ (п=2). Среднее время развития тромбоза ИК составило 2,7±0,8 года, ИЭ развился в раннем послеоперационном периоде. Было выполнено в 3 случаях репротезирование биопротезом и в 6 - механическими протезами. У трех из этих больных возник тромбэндокардит механического протеза, и было выполнено повторное репротезирование: в одном случае механическим протезом, в 2 -биопротезами. В этой группе в госпитальном периоде умер один пациент после репротезирования ТК механическим протезом. Таким образом,

репротезирование биопротеза механическим протезом выполнено 3 больным, механического протеза биопротезом в 5 случаях, механического протеза механическим протезом в 7 случаях. Всего репротезирование ТК биопротезом выполнено в 5 случаях, механическим протезом в 10. В госпитальном периоде умерло 2 (16,7%) пациент или 13,3% от общего количества реопераций.

Общая госпитальная летальность после операции на ТК составила 8,3% (19 больных, 13 (5,7%) из которых погибли после выполнения сочетанных вмешательств). В группе больных, которым выполнялось изолированное ПТК, ближайшая летальность составила 5 (7,1%) случаев на 70 операций, или 8,9% на 56 прооперированных пациентов. Умерло 5 больных - трое во время операции от ОСН, двое - на третьи сутки после операции (один - от массивной ТЭЛА, второй - от нарастающей полиорганной недостаточности). Связи между типом использованного искусственного клапана и летальностью мы не выявили. После первичного биопротезирования в госпитальном периоде погиб 1 пациент из 11 прооперированных; после первичного механического протезирования погибло 4 пациента из 44 прооперированных (р>0,05). Примечательно, что при репротезировании (п=15, в том числе биопротезом в 5 и механическим протезом в 10 случаях) ближайшая летальность статистически значимо не увеличилась. После первичных операций в госпитальном периоде погибло 5 пациентов, тогда как после повторных и третьих вмешательств в госпитальном периоде погибло 2 из 12 пациентов (х2=0,08; р>0,05). После репротезирования ближайшая летальность 13,3% (от числа выполненных операций).

В подгруппе пациентов, которым была выполнена изолированная пластика ТК умер 1 пациент с ВПС в первые сутки после операции от ОСН, развившейся на фоне кровотечения и токсического шока. Госпитальная летальность составила 2,1%. Через И лет после пластики по Бойду пациенту была произведена повторная пластика.

Статистически значимых различий летальности в группах больных с изолированными и с сочетанными операциями при различной этиологии порока ТК мы также не выявили (х2=1,09; р>0,05).

Отдаленные результаты прослежены у 89,7% пациентов от общего числа пациентов (254), в том числе после изолированного ПТК у 84,8%, после изолированной пластики ТК у 88,9% и после сочетанных операций - у 92,5%. Продолжительность наблюдения составила в среднем 8,3±2,2 года. В отдаленном периоде после вмешательств на ТК умерло 23 (11,0%) пациента. После ПТК отдаленная летальность была максимальной и составила 25,5% (13 больных). После пластических вмешательств отдаленной летальности не было. В группе с сочетанными операциями в отдаленном периоде умерло 10 (9,0%) пациентов. Всем 13 пациентам, умершим в отдалённом периоде, производилось изолированное ПТК по поводу инфекционного эндокардита. Основными причинами смерти были возврат пациентов к употреблению парентеральных наркотиков и развившийся на этом фоне фатальный рецидивный ИЭ, а также тромбозы протезов в результате несоблюдения протокола лечения или отказа от антикоагулянтной терапии. Наибольшее количество осложнений и летальных случаев отмечено у больных с дисковыми клапанами. Из 34 пациентов с имплантированными клапанами МИКС 9 больных реоперированы по поводу осложнений и еще 8 умерли в отдаленные сроки от осложнений. При использовании двухстворчатых клапанов летальных исходов не было. После пластических операций на ТК отдаленной летальности не отмечено, хотя доля пациентов ИЭ в этой группе составила 56,3%. Возврат к употреблению опиатов среди прослеженных пациентов этой группы отмечен у 4 больных.

В группе пациентов с сочетанными операциями в отдаленном периоде умерло 10 (9,0%) пациентов. Из умерших пациентов - 2 (1,8%) были оперированы по поводу ИЭ, 6 (5,4%) - по поводу ревматизма, 2 (1,8%) — по

поводу миксоматозной дегенерации. Осложнения, повторные операции и отдаленная летальность в группе пациентов с сочетанными операциями определялись в основном патологией митрального и (или) аортального клапанов, а не трикуспидального. Так, 4 пациентов повторно оперированы по поводу ИЭ (выполнено протезирование механическими протезами). Всего из 13 повторных операций в этой группе пациентов в 9 случаях - по поводу резидуальной недостаточности ТК более 2-й степени производилась сопутствующая повторная коррекция трикуспидальной недостаточности, в 6 случаях с использованием опорных колец.

При сравнительном анализе результатов изолированных пластических и клапанзамещающих вмешательств на ТК госпитальная летальность после пластических вмешательств (2,1%) оказалась существенно ниже, чем после протезирования ТК (8,9%). У 2 пациентов в ближайшие сроки после ПТК и у 10 больных - в отдаленном периоде развились тромботические и инфекционные осложнения, в ряде случаев - с развитием паракпапанных фистул (тромбоз протеза - 7; тромбоэндокардит - 3; ИЭ - 3; параклапанная фистула - 3). По поводу этих осложнений в 15 (21,4%) случаях у 12 пациентов были выполнены повторные операции. После пластических операций отмечена рецидивная или резидуальная регургитация в 4 (8,3%) случаях. Оперативное лечение не проводилось. В одном случае через 11 лет после пластики по Бойду была выполнена повторная пластика. Отдаленная летальность в группе ПТК составила 25,5%. Все 13 умерших пациентов были первично оперированы по поводу ИЭ, все они были инъекционными наркоманами. Возврат к наркомании отмечен в 12 из 13 случаев. Причинами смерти явились: тромбоз протеза - 5; рецидив ИЭ - 3; передозировка наркотических средств - 2; прогрессирующая сердечная недостаточность - 3. После пластических операций в отдаленном периоде летальных исходов не было.

Степень восстановления нарушений гемодинамики отличались в исследованных группах. Так после ПТК 1-П ФК по 1ЧУНА определялся в

71,1% случаев, а после пластики ТК - в 82,9%. Соответственно в группе ПТК чаще определялись клинически выраженные (III и IV ФК) нарушения гемодинамики (х2=4,03; р=0,045; ТМФ: р=0,033). После пластических операций на ТК качество жизни пациентов оказалось достоверно выше, чем после протезирования (х2=6,22 р-0,013; х2=5,34; р=0,021). Интересные данные получены нами при определении риска оперативного вмешательства с помощью системы «EuroSCORE». Оказалось, что реальная реальность намного ниже расчетной. Однако статистически значимых различий фактической и прогнозируемой летальности мы не выявили. При сравнении расчетных результатов с суммарными фактическими данными, полученными у больных с пластикой и протезированием ТК, было получено очень хорошее совпадение: -/=22,74; р>0,05; ТМФ: р=0,083; OR=56,25; 95% CI - 5,8-542,1. Операционные характеристики метода EuroSCORE в отношении предсказания летального исхода у всех 104 прооперированных пациента: чувствительность - 83,3%, специфичность 91,8%, прогностическая ценность положительного результата - 38,5%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,9%, общая точность прогностической модели -91,3%.

В исследовании проводилось сравнения результатов применения механических и биологических клапанов при протезировании трикуспидапыюго клапана. После биопротезирования ТК в госпитальном периоде умер 1 из 11 прооперированных больных. Позже были прооперированы с благоприятным исходом 3 из них. Еще в 5 случаях биопротезом были заменены ранее имплантированные механические протезы. Все пациенты выжили. Всего после 16 выполненных операций из стационара было выписано 5 пациентов, реоперированных биологическими протезами и 10 пациентов, с первично имплантированными биопротезами. В течение первого года после операции умер 1 пациент из группы первичного биопротезирования. Отдаленная выживаемость составила 81,8% (выжило 9 из 11 прооперированных пациентов).

Первичное протезирование ТК механическим ИК выполнено 44 больным, в последующем 9 пациентам было произведено репротезирование механическим протезом в 6 случаях и в 3 случаях - биопротезом; 3 пациент, реоперированные механическими протезами были прооперированы в 3-й раз - им был имплантирован биопротез в 2 случаях и в одном случае механический протез. В госпитальном периоде умерло 4 больных. Из 40 пациентов, выписанных из стационара, умерло в отдаленном периоде 12, отдаленная выживаемость составила 63,6%. Таким образом, отдаленная выживаемость после протезирования ТК биологическими протезами статистически значимо оказалась более высокой (81,8%), чем после имплантации механических протезов (63,6%; статистика лог-рэнк-анализа, 1_,Я=2,73; р=0,039). Несмотря на лучшую отдаленную выживаемость после биопротезирования, тем не менее, биодеградация биологических клапанов это существенный недостаток. Поэтому можно предположить, что рано или поздно придется репротезировать все биопротезы, и с этой необходимостью должны будут столкнуться практически все пациенты молодого возраста. Наш опыт репротезирования ТК показал, что риск этих операций относительно невысок и не сопровождается повышением летальности (Х2=0,08; р>0,05;). Страх перед повторной операцией не должен служить причиной отказа от использования биологических протезов. Более того, наряду с общеизвестными преимуществами биопротезирования мы отметили, что риск повторной операции при имплантации биопротеза значительно ниже, чем риск развития фатальных осложнений при наличии механического искусственного клапана.

Современные подходы к хирургическому лечению пороков ТК

Некоторые современные подходы к оптимизации хирургического пособия также были проанализированы в исследовании. В частности использование альтернативного правостороннего торакотомного доступа,

операции в условиях параллельного кровообращения на «бьющемся» сердце, а также выполнение сложных многокомпонентных реконструкций.

Мы изучили результаты оперативных вмешательств, выполненных из торакотомного и стандартного стернотомного доступов в двух сопоставимых группах пациентов с пороками атриовентрикулярных клапанов. В первую группу вошли 324 пациента, вмешательство которым производилось из правосторонней передне-боковой торакотомии, во вторую - 132 пациента, оперированных из стандартной стернотомии. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному классу и уровню дооперационного риска. Оказалось, что длительность операции при использовании торакотомного доступа была меньше (р<0,005), кровопотеря была менее значительной (р=0,012), отсутствовали воспалительные изменения со стороны грудины (р=0,037). Наряду с такими общеизвестными прерогативами правосторонней торакотомии, как: малая травматичность и простота выполнения, в том числе и повторных вмешательств; отсутствие таких осложнений, как нестабильность грудины и остеомиелит грудины; возможность ранней реабилитации после регресса торакотомного болевого синдрома; хороший косметический результат — полученные данные свидетельствуют о том, что коррекция атриовентрикулярных пороков из правосторонней торакотомии имеет несомненные преимущества перед срединной стернотомией и может стать доступом выбора при операциях на ТК.

Из 119 произведённых нами изолированных первичных и повторных вмешательств на ТК подавляющее большинство операций (106) было произведено из правостороннего доступа.

Наш опыт выполнения операций на ТК на работающем сердце составил 45 оперативных вмешательств. Из них 28 операций было выполнено в условиях фибриллирующего сердца без пережатия аорты при умеренной общей гипотермии пациентам с изолированной патологией ТК. В этой группе больных в госпитальном периоде погиб один больной (3,6%),

прооперированный по поводу первичного ИЭ, с выраженными плевролегочными осложнениями. Данная методика была в последствие оставлена в связи с частым развитием у пациентов в послеоперационном периоде миокардиальной слабости. В 17 случаях операции выполнялись на бьющемся сердце. Из них 13 пациентам выполнено изолированное протезирование ТК, в том числе 6 больным - репротезирование, причем в трех случаях репротезирование выполнялось дважды. Четырем пациентам выполнена пластика ТК на бьющемся сердце: одному - изолированная повторная пластика, а троим - сочетанная пластика ТК. В отдаленном периоде проводился эхокардиографический мониторинг. Средний срок наблюдения после ПТК составил 6,5±2,7 года, после изолированной пластики ТК - 1,5 года, после сочетанной пластики - 3,2±1,1 года.

При изолированном протезировании ТК на «неработающем» сердце время ИК составило 83,0±5,6 мин., время пережатия аорты - 45,9±2,2 мин., при протезировании на «бьющемся» сердце время ИК статистически значимо было меньше (57,4±3,5 мин.; 1=2,17; р=0,034). Общая частота осложнений у пациентов, прооперированных на «бьющемся» сердце, была невелика, а такие осложнения, как острая сердечная или полиорганная недостаточность, не наблюдались ни у одного пациента. Также практически отсутствовали «упорные» нарушения проводимости, требующие установки водителя ритма. Лишь одному пациенту, оперированному в условиях электрической фибрилляции, потребовалась имплантация ПЭКСа, тогда как в группе классического ИК было установлено 6 устройств для постоянной ЭКС. В группе пациентов, оперированных на работающем сердце, не использовались методы вспомогательного кровообращения, инотропная поддержка проводилась только пациентам с сопутствующей патологией МК и АК. В госпитальном периоде летальных исходов не было. В отдаленном периоде умерло двое пациентов, которым были выполнены сочетанные вмешательства. В группе классического ИК госпитальная летальность

составила 6,5% (5 пациентов), отдалённая летальность — 16,9% (13 пациентов).

Особое место среди современных подходов к хирургическому лечению пороков ТК занимают многокомпонентные реконструктивные вмешательства. Суть методики заключается, как правило, в вальвулопластике с использованием заплат из аутоперикарда, транслокации хорд, или создании неохорд, а также аннулопластике по Кей-Бойду, с дополнительной фиксацией конструкции опорным кольцом. Такие операции были выполнены 3 пациентам. Во всех случай альтернативой сложной реконструкции являлось протезирование. Все пациенты были прооперированы с хорошими гемодинамическими результатами, проделали благоприятный послеоперационный период. Выполнив многокомпонентную реконструкцию, удалось избежать специфических осложнений типичных для протезирования ТК и тем самым улучшить отдаленные результаты.

Опыт многокомпонентных вмешательств в нашем исследовании и в доступной литературе в настоящий момент не позволяет сделать аргументированных выводов, но подобные операции, тем не менее, представляются нам самым перспективным направлением в хирургии пороков трнкуспидального клапана.

В качестве профилактики, с нашей точки зрения, важным моментом в лечении может явиться разработка внятной системы реабилитации и дальнейшей социальной интеграции наркозависимых пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Пластические операции на трикуспидальном клапане в сравнении с протезированием ТК сопровождаются низким уровнем госпитальной летальности (2,1%), осложнений, низкой частотой реопераций (2,1%) и хорошими отдаленными результатами.

2. Функциональные результаты и качество жизни после пластических операций на трикуспидальном клапане существенно выше (р=0,045), чем после клапанзамещающих вмешательств, особенно при использовании механических протезов..

3.Биопротезирование трикуспидального клапана в сравнении с механическим протезированием сопровождается более благоприятными результатами: реже встречаются специфические осложнения (р=0,045), выше отдалённая выживаемость (р=0,039).

4. Оптимизации результатов лечения трикуспидальных пороков способствует выполнение оперативных вмешательств на работающем сердце в условиях параллельного ИК из правосторонней торакотомии.

5. Улучшение результатов оперативного лечения трикуспидальных пороков может быть достигнуто путём расширения показаний к клапансохраняющим операциям и биопротезированию и ограничения показаний к имплантации механических протезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Сроки предоперационной антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите с поражением ТК должны быть минимальными, даже при активном инфекционном процессе.

2.При вмешательствах на ТК во всех случаях необходимо стремиться к выполнению клапансохраняющих операций. При невозможности выполнен™ пластической или реконструктивной операции у пациентов из группы риска - предпочтение следует отдать биопротезированию.

3.Следует ограничить показания к применению механических протезов у молодых пациентов из группы риска, отдавая предпочтение в большей степени биопротезированию ТК.

4.Вмешательства на ТК целесообразнее выполнять на работающем сердце в условиях параллельного кровообращения из правостороннего торакотомного доступа.

5.Пациенты, перенесшие протезирование ТК, нуждаются в динамическом эхокардиографическом контроле с целью ранней диагностики клапанассоциированных осложнений и выполнения своевременной реоперации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шихвердиев H.H., Марченко С.П., Аскеров М.А., Бадуров Р.Б. Проблема выбора варианта хирургической коррекции трикуспидального порока // Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. - М„ 2006. Т-7, №5,- С.42.

2. Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Пелешок A.C., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца // Пятые научные чтения, памяти акад. РАМН E.H. Мешалкина. Тез. докл. и сообщ - Новосибирск, - 2006, С. 69.

3. Марченко С.П., Старчик Д.А., Хубулава Г.Г., Бадуров Р.Б., Хубулава А.Г., Аверкин И.И. Хирургическая анатомия трикуспидального клапана // Патология кровообращения.-2007- №2. - с. 7 - 12

4. S. Marchenko, N. Shikhverdiev, R. Badurov. Mitral valve repair with posterior leaflet of the tricuspid valve: anatomical considerations // 56th ESCVS. Inter. Cardiovasc. and Thor. Surg. - 2007. - Vol. 6, Suppl 1. - P.163.

5. Шихвердиев H.H., Марченко С.П., Хубецов Э.В., Бадуров Р.Б. Многокомпонентная реконструкция трикуспидального клапана при инфекционном эндокардите // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - М:, №1., - 2009, - с.55-57.

6. I. Averkin, G. Khubulava, N. Shikhverdiev, S. Marchenko, R. Badurov. Valves replacement througt the right-side thoracotomy: advantages and limitations // Interactive cardio vascular and thoracic surgery. - 2011. - vol. 12 (suppl.l). - s. 133.

7. Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Бадуров Р.Б., Аверкин И.И. Современные подходы к хирургическому лечению изолированных и сочетанных пороков трикуспидального клапана // Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. - М., 2011. Т-12, № 6,- С.35.

8. Шихвердиев H.H., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. «EuroSCORE» у пациентов с трикуспидальными пороками // Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. - М., 2011. Т-12, № 6,- С.42.

9. Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. Хирургические вмешательства на трикуспидальном клапане на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения // Семнадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. и сообщ. - М., 2011. Т-12, № 6,- С.42.

10. N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko, R. Badurov, A. Naumov. Choosing of surgical correction type of tricuspid valve pathology // Interactive cardio vascular and thoracic surgery. - 2011. - vol. 12 (suppl.l). - s. 244.

11. Шихвердиев H.H., Аверкин И.И., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. Варианты использования аутоперикарда в кардиохирургии // Вестник Российской Военно-медицинской академии. СПБ., - 2012. - №1 (37). - С.274-279.

12. Шихвердиев H.H., Хубулава Г.Г., Марченко С.П., Бадуров Р.Б. Современные подходы к хирургическому лечению пороков трикуспидального клапана // Медицинский альманах. НН, - 2013. - №4 (28). - С.25-29.

Подписано в печать 20 .11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1, пл. Тираж 100 экз. Заказ №778

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.