Протезирование трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами

Хачатрян, Татевик Кимовна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Протезирование трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хачатрян, Татевик Кимовна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Протезирование трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ХАЧАТРЯН ТАТЕВИК КИМОВНА

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА МЕХАНИЧЕСКИМИ И БИОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОТЕЗАМИ

(Сердечно - сосудистая хирургия - 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно -сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук, профессор

Р. М. Муратов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук A.C. Иванов - заведующий отделением кардиохирургии Российского научного центра хирургии РАМН (специальность сердечно сосудистая хирургия- 14.00.44)

Доктор медицинских наук, профессор С.С.Соколов - главный научный сотрудник отделения кардиохирургии Научного исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗРФ (специальность сердечно сосудистая хирургия-14.00.44)

Диссертационного совета Д001.015.01 по защите диссертации при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (117931,Москва, Рублевское шоссе,135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита диссертации состоится1

'часов на заседании

2005 г

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук

Д.Ш.Газизова.

M)(oW

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хирургическое лечение пороков клапанов сердца остается важной проблемой кардиохирургии. Среди поражений клапанного аппарата сердца патология трехстворчатого клапана (ТК) чаще встречается при сочетанных ревматических пороках сердца. Порок ТК наблюдается в 18 - 39% случаев всех ревматических пороков.

Значительно реже трехстворчатый клапан поражается при инфекционном эндокардите, тупой и проникающей травме сердца, новообразованиях правых камер сердца, кардиомиопатиях, карциноидном синдроме, фиброэластозе.

В связи с нарастанием наркомании все больше встречается изолированное инфекционное поражение трехстворчатого клапана (Шевченко Ю.Л., 2000; Соловьев Г.М., 1999; Резник И.И., 2000), которое раннее считалось редким заболеванием. Сейчас поражение инфекционным эндокардитом стоит на втором месте после ревматического поражения, частота составляет от 1.4% до 6.4% от инфекционного эндокардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998; Шорохов С.Е., 1998; Дюжиков A.A., 2000; Radovanovich N.. 1998).

Некоррегированный трикуспидальный порок отрицательно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения многоклапанных пороков, чем объясняется повышенное внимание к проблеме хирургии пороков трехстворчатого клапана. (Марцинкявичус A.M. с соавт. 1978; Цукерман Г.И. с соавт. 1978)

С момента начала хирургического лечения трикуспидальных пороков и до настоящего времени не существует единого мнения по вопросам показаний к коррекции и оптимальных методов операций на трикуспидальном клапане.

Амосов Н.М. (1972), Kay (1965), Carpentier А. (1974), De Vega (1972), Boyd (1974), Shatapathy P. A. (2001) и др. отдают предпочтение реконструкции трехстворчатого клапана и расширению показаний к её применению. Они

«ft><TR

предложили различные методики трикуспидальной аннулопластики и добились благоприятных непосредственных и отдаленных результатов.

Чаще встречается распространенное поражение с выраженными вегетациями и разрушением нескольких створок. В этих ситуациях прибегают к протезированию клапана механическими или биологическими протезами. По данным литературы подход к протезированию тем или иным протезом не определён и часто зависит от данной ситуации, активности процесса, возраста больного и многих других факторов.

Kawano с соавторами (2000), анализируя все возможные причины дисфункций механических и биологических протезов (755 больных подвергнутых реоперации), изучая отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана, показать явное превосходство биопротезов над механическими не удалось.

Другие авторы Rizzoli, G.Perini L. с соавторами (2000) придерживаются мнения, что механические протезы в трикуспидальной позиции приводят к довольно частым обструктивным тромбозам, которое влечет за собой высокую периоперационную и средне отдаленную смертность, поэтому оправдана имплантация биопротезов в данной позиции.

Несмотря на все доводы в пользу биопротезов, некоторые авторы пришли к заключению, что нет значительной разницы в состоянии пациентов с механическими и биологическими протезами (Ratnatunga С.Р. et. al., 1998; Mehmet Kaplan et. al., 2001).

Исходя из того, что больные с механическими протезами реоперировались в более ранние сроки после первичного протезирования и учитывая долговечность биологических протезов, рекомендуется использовать в трикуспидальной позиции биологические протезы. (Dalrimpl-Hay at. al., 1998). Остается открытым вопрос выбора протеза. На сегодня нет единого мнения по этому вопросу.

НЦССХ им А.Н. Бакулева является одним из основоположников создания и клинического использования биологических клапанов сердца в СССР. В

нашем центре накоплен значительный опыт использования различных типов протезов в трикуспидальной позиции. Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдалённых результатов операций позволит дать рекомендации к имплантации того или иного типа протеза в позиции ТК.

Вышеизложенное определенно свидетельствует о безусловной актуальности проблемы, которая подтверждается включением ее в план научных исследований НЦССХ им. Бакулева РАМН. Данное исследование является фрагментом целевой комплексной темы "Диагностика и хирургическое лечение дисфункций протезов клапанов сердца" (№, государственной регистрации - 01200001528), разрабатываемой в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности протезирования трикуспидального клапана различными видами механических и биологических протезов.

Определены следующие задачи

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана биологическими протезами.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана механическими протезами.

3. Дать сравнительную оценку протезирования биологическими и механическими протезами.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым в научной литературе научным исследованием, посвященным сравнительному анализу непосредственных и отдалённых результатов операций на трикуспидальном клапане, с использованием механических и биологических протезов.

Практическая ценность работы

Изучение результатов операций на трикуспидальном клапане имеет важное практическое значение для объективной оценки эффективности хирургического метода и типа имплантированного протеза.

Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования результатов повторных операций и выбора того или иного протеза в позицию ТК.

Внедрение в практику

Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику НЦССХ им. А. Н. Бакулева и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование биопротезов у больных с многоклапанным протезированием при мерцательной аритмии оправданно и обеспечивает низкую чистоту послеоперационных осложнений.

2. У больных с механическими протезами в трикуспидальной позиции, особенно, при наличии мерцательной аритмии, необходимо проведение более агрессивной антикоагулянтной терапии, частый эхокардиографический контроль работы протеза (ов).

3. У молодых больных с механическими протезами в левых отделах и с синусовым ритмом выбор типа протеза в трикуспидальной позиции не имеет принципиального значения.

Публикации

Основные положения были изложены на VI ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 12 - 14 мая 2002, на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. 18-22 ноября 2002, на V ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 25 - 27 мая 2003г, на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. 18-21

ноября 2003, статья в журнале "Грудная и сердечно - сосудистая хирургия".

Объем и структура работы Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 229 источников (70 отечественных и 159 иностранных). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками и 6 диаграмм.

Основное содержание работы.

Материалы и методы.

Исследование проводилось в отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева в период 2001г. по 2003г. Были проанализированы данные 130 пациентов, которым выполнена операция протезирования трехстворчатого клапана (ПТК) в период с 1991 по 2001 г.г. Из них 81 женщин и 49 мужчин в возрасте от 14 до 61 лет (средний возраст 40,5 +12,1 лет). У большинства поражение ТК было вызвано ревматическим процессом - 86 (66,2%) больных. Органический порок ТК выявлен у 60 пациентов, что составляет 69,7% больных с ревматическим поражением ТК. Инфекционный эндокардит имел место у 39 (30%) и травма у 1(0,8%). 4 больных оперировались по поводу тромбоза механического протеза.

Из 130 больных 37 (31,8%) ранее перенесли различные вмешательства на клапанах: у 14 выполнена закрытая митральная комиссуротомия, 15 человек перенесли пластическую коррекцию трикуспидального порока, двоим, выполнено протезирование аортального клапана и 14 человек перенесли протезирование митрального клапана.

Недостаточность кровообращения 2Б имелась у 110 больных (84.6%). Функциональный класс (ЫУНА) Ш был у 28 больных (21,5%), а ФК IV - у 99 больных (76,1%), что свидетельствует о значительной тяжести исходного состояния.

К моменту операции синусовый ритм сохранялся у 51 пациентов (39,2%). Мерцательная аритмия наблюдалась у 76 (58,5%). У трех пациентов имелись ранее имплантированные электрокардиостимуляторы.

Группа с механическими протезами (1 группа) составила 56 (43%) больных: 36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст 39,3 ± 10,1). Недостаточность кровообращения 2А выявлена у 7 пациентов, 2Б -у 48 больных (86%). Функциональный класс (NYHA) III был у 12 больных (21,4%), а ФКIV - у 43 больных (78%).

Группа с биологическими протезами (2 группа) составила 74 (57%) пациента: 44 женщин и 30 мужчин в возрасте от 14 до 61 года (средний возраст 41,1 ± 13,1). Недостаточность кровообращения 2А наблюдалось у 9 (12,2%) пациентов, 2Б - у 63 больных (85%). Функциональный класс (NYHA) IIT был у 16 больных (21,6%), а ФК IV - у 55 больных (74,3%).

При сравнении двух групп в состоянии тяжести больных достоверно значимой разницы не выявлено.

По данным электрокардиографии были обнаружены изменения, характерные для поражения клапанов левых и правых камер сердца. В 1 группе синусовый ритм был у 25 (45%) больных. Мерцательная аритмия наблюдалась у 31 (55%) пациентов. Во второй группе ритм навязан ЭКС у 3 (4%) пациентов. Синусовый ритм - у 26 (35,1%) больных, а фибрилляция предсердий у 45 (60,9%). Разница между группами была недостоверна.

Всем больным была проведена прекордиальная эхокардиография и в некоторых случаях для уточнения диагноза - чреспищеводная. По данным исследования определяли локализацию, характер и степень поражения створок, степень регургитации на трехстворчатом клапане, степень дилатации фиброзного кольца, объемы и размеры сердца.

В первой группе были использованы следующие механические протезы: Эмикс (43), Элмак (2), Микс (4), Лике (2), Мединж (1), St. Jude (2), Medtronic (2). Во второй группе были использованы биологические протезы: Бионике (65), Биоглисс (3), Labcor-Carbomedics (6).

Во всех 130 операциях применяли срединную стернотомию, гипотермию (26-30°С), искусственное кровообращение (Ж) и фармакахолодовую кардиоплегию. Длительность искусственного кровообращения и время пережатия аорты соответственно составили в среднем 163,7± 47,04 и 110,6 ± 42,03 в группе с биопротезами, 165,4 ± 50,6 и 118,05 ± 39,9 в группе с механическими протезами. Первоначально пластическую коррекцию ТК пытались производить в большинстве случаев, когда считали возможным хороший эффект. Чтобы оценить результат пластики, правый желудок заполняли кардиоплегическим раствором и следили за регургитацией. При значительной остаточной регургитации выполняли протезирование ТК.

При выявлении трикуспидального клапана с органическим поражением створок, с грубо измененными подклапанными структурами, предпочтение сразу отдавалось протезированию. Ниже представлен характер сопутствующих вмешательств при ПТК (Таб.1).

Таблица 1

Характер сопутствующих вмешательств

Сопутствующие операции Механические клапаны (п=56) Биологические клапаны (п=74)

ПТК + ПМК 21 (37,5%) 27 (36,5%)

ПТК + ПАК 1 2

ПТК + ПАК + ПМК 12(21,4%) 19 (25,7%)

ПТК + ПМК +пластика АК 3 4

ПТК + пластика АК и МК 1 1

ПТК 18(32,1%) 21 (28,4%)

С 1998 года для фиксации биологических протезов начали применять непрерывный проленовый шов (3-0, 2-0). Непременным условием при имплантации биопротеза является ориентация одной из створок строго в проекцию септальной створки, это исключает обструкцию выводного тракта правого желудочка одной из стоек протеза.

Для антикоагулянтной терапии применяли фенилин у всех больных с механическими клапанами пожизненно. У пациентов с изолированным биологическим протезом трикуспидального клапана - шесть месяцев. Однако больным с биологическими клапанами и мерцательной аритмией, антикоагулянтная терапия была также постоянной. Коэффициент международного нормированного отношения (MHO) поддерживался от 2,5 до 3,5, а протромбиновый индекс - 35-45 %.

Результаты исследований.

Из 130 больных на госпитальном этапе умерло 7 больных, что составило 5,38% (Таб.2). По этиологии у четырех из умерших был органический порок трехстворчатого клапана, у двоих инфекционный эндокардит, один оперировался по поводу травмы. У четырех больных операция была повторной. У двоих после закрытой митральной комиссуротомии (одной из них дважды), у одного пациента было митрально- трикуспидальное протезирование. Одному пациенту было произведено протезирование трикуспидального клапана. Все больные исходно были в тяжелом состоянии.

Таблица 2

Причина смерти Кол-во наблюдений

Острая сердечная недостаточность: Коронарогенная (травма, гематома ПКА) Миокардиальная 5 (3,85%) 3 (2,3%) 2(1,54%)

Отек мозга 2 (1,54%)

Всего 7 (5,38%)

Следует также отметить, что у шести больных имелась постоянная форма фибрилляции предсердий, у 6 - стойкая декомпенсация по большому кругу кровообращения, у 2 - дисфункция (тромбоз) ранее имплантированного трикуспидального протеза. У троих ИК длилось более 300 мин. Как видно, наиболее частой причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность.

При проведении монофакторного анализа клинических признаков (Таб.3), ни один из них не достиг статистической значимости. Для установления факторов риска надо проводить многофакторный логистический анализ всех значимых признаков полученных при монофакторном анализе. Поэтому регрессионного анализа не проводили. Хотя отвергать неблагоприятное влияние этих факторов также нельзя. Надо отметить, что не в одном случае смерть больных не была связана с типом протеза.

Таблица 3

Монофакторный анализ клинических показателей

Клинические Значение Выжил Уме Леталь- Относительный Р

фактроы Р ность, % риск (95% ДИ)

Пол Ж 77 3 3,9 1,00

М 46 4 _, 8,7 2,09 (0,48-8,96) 0,26

Возраст <55 112 5 4,5 1,00

>55 И 2 18,2 3,6 (0,77-16,73) 0,15

НК2Б-3 Нет 17 0 0 1,00

Да ИЗ 7 6,2 1,00 0,38

ФК 4 Нет 31 0 0 1,00

Да 99 7 7,1 1,00 0,15

Мерцательная Нет 53 1 1,9 1,00

аритмия Да 70 6 8,6 4,26 (0,52-34,40) 0,13

Декомпенсация Нет 28 2 7,1 1,00

поБКК Да 95 5 5,3 0,75 (0,15-3,67) 0,50

Легочная Нет 61 1 1,6 1,00

гипертензия Да 62 6 9,7 5,47 (0,68-44,18) 0,07

На момент выписки, из 123 выживших больных мерцательная аритмия была отмечена у 54 (43,9%) пациентов. Синусовый ритм наблюдался у 59 (47,9%), навязка постоянным ЭКС - у 10 (8,1%) больных, трое из них исходно имели имплантированный ЭКС. Сравнив данные ЭКГ можно сказать, что статистически значимых изменений не выявлено.

Трансторакальная эхокардиография в послеоперационном периоде выполнялась всем пациентам. Выявлено уменьшение объемов правого желудочка и размеров правого предсердия (р<0,01), что говорит о снижении их перегрузки объемом и давлением. Подтверждением этого является снижение после операции, расчетного давления в правом желудочке в среднем с 44,5 ± 16,5 мм.рт.ст. до 38,9 + 13,7 (р<0,001). Число больных с Рпж >50 мм.рт.ст.

снизилось с 42 до операции, до 25 - после. Градиенты в двух группах также уменьшились в послеоперационном периоде (Таб.4).

Таблица 4

Динамика пикового и среднедиастолического градиентов на ТК

Показатель ПГ ТК, мм.рт.ст. СДГ ТК, мм.рт.ст.

до/оп. п/оп. до/оп. п/оп.

Биопротезы 10,2 ±4 5,4 ± 2,3 5,5 ± 2,5 2,8 ± 1,2

Механические пр-зы 8,4 ± 2,0 4,2 + 2,1 7,8 + 1,7 3,3 ± 0,4

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты изучены у 108 пациентов из 123 выписавшихся из стационара пациентов. По разным причинам 15 пациентов не найдено. Полнота исследования составила 87,8%. Максимальный срок наблюдения составил 11 лет, средний срок наблюдения - 6 лет. Из наблюдаемых пациентов 53 были мужчины и 55 женщины в возрасте от 14 до 64 лет. Группа с механическими протезами составила 41 (38%), а группа с биопротезами - 67 (62%) пациентов. В отдаленном периоде умерло 3 (2,44%) больных.

Из вышеприведенных таблиц очевидны улучшения результатов эхокардиографических данных у всех больных в послеоперационном периоде. Однако при сравнении двух групп достоверных различий не наблюдалось.

В отдаленном периоде о состоянии больных судили по качеству жизни, объему нагрузок, работоспособности, а также по данным инструментальных методов исследования.

В отдаленном периоде у 80 (76,1 %) из 105 больных наблюдались хорошие результаты: улучшение гемодинамических показателей; I и II функциональный класс по классификации NYHA; отсутствие признаков сердечной недостаточности при обычной физической нагрузке. У большинства из них трудоспособность восстановилась и они смогли вернуться к прежней или более легкой работе. Все эти больные не предъявляли жалоб и у них отсутствовали

явления недостаточности кровообращения. У 76,2 % больных из этой группы имплантированы биологические протезы.

Свое состояние удовлетворительным считали 21 (26,7%) пациентов. У этих больных отмечено менее выраженное улучшение состояния, результатов эхокардиографии и других методов исследования по сравнению с предыдущей фуппой. Они были вынуждены несколько ограничивать свою физическую активность вследствие умеренной декомпенсации по большому кругу кровообращения и принимать диуретические препараты. У этих больных сохранялась мерцательная аритмия.

Неудовлетворительное состояние отмечалось у 4 (3,8%) пациентов, которые имели признаки выраженной декомпенсации по большому кругу кровообращения, одышку при минимальной нагрузки, и периодически проходили лечение в условиях стационара. У 2 из этих больных имелась миокардиальная недостаточность левого желудка (ФВ<25%). У одной больной наблюдалась высокая артериальная гипертензия, мерцательная аритмия и еще одна больная страдала ишемической болезнью сердца.

Выживаемость в отдаленном периоде

Для оценки выживаемости были построены актуарные кривые. Как видно на рисунке 1 выживаемость у больных в группе с биопротезами к 6 году после протезирования составила 94,4% ± 2,7, а у больных с механическими протезами - 86,4% ± 5,2. При сравнении кривых выживаемости с использованием критерия Гехана разница между группами 1 и 2 статистически не достоверна (Рис.1).

94,4±2,7

86,4±5,2

80% 75% 70%

- группа 2 — группа 1

0 1 3 6 9 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

месяцы

Рис.1. Актуарные кривые выживаемости больных. К 6 году после операции актуарная свобода от развития протезного эндокардита составила в группе с механическими клапанами 97,3 ± 1,9%, в группе с биопротезами- 96,4 %.± 2,5 (Рис.2).

100% 98% 96% 94% 92% 90%

97,3±1,9

1 2 3 4 5

96,4±2,5

- -♦- - группа2 —♦—группа 1

7 8 9 10 11 12 13 14 15

месяцы

Рис.2. Актуарные кривые свободы от протезного эндокардита.

Тромбоз протеза выявлен у 8 пациентов, все больные с механическими протезами (Рис. 3).

' . 97,3±1,9

. .-» ♦ --- > «-.-,-,-»

♦

*♦.. 81,8±5,8 * V ---♦

- -♦- - группа 1 « группа 2

3 6 9 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 месяцы

Рис.3. Актуарная свобода от дегенерации биопротезов и тромбоза протезов.

Реоперации подверглись 13 человек, что составило 10 % от всех прооперированных. Ниже представлены причины и сроки реопераций (Таб.5).

Таблица 5

Данные больных, подвергшихся реоперации

Этиология Операция Реоперация Причины Сроки

1 ИЭТК ПТК -ЬаЬсог РеПТК-Микс ПЭ 2 мее.

2ИЭТК ПТК - МДЖ РеПТК-Бионикс ПЭ Пмес

3 Опухоль ГОК ПТК -Бионике Иссечение прот. ПЭ 2,5мес

4 ИЭТК ПТК,ПМК-Эмикс РеПТК- Бионике тромбоз Пмес.

5 ИЭТК ПТК-МсИ-НоИ РеПТК-ЬаЬсог тромбоз 5 лет

6 Ревматизм ПТК,ПМК-Эмикс РеПТК-Эмикс Тромбоз 2 года

7 Ревматизм ПТК,ПМК-Эмикс РеПТК-Бионикс Тромбоз 5 лет

8 Ревматизм ПТКЛМК-Эмикс РеПТК-Бионикс Тромбоз 8 лет

100% ♦-<

98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78% 76% 74% 72% 70%

0 1

9 Ревматизм ПТК.ПМК-Эмикс РеПТК-Бионикс Тромбоз 1 год

10 ИЭТК ПТК- Эмикс РеПТК-Биоиикс Тромбоз Нмес

11 Ревматизм ПТКЛМК-Эмикс РеПТК-Бионикс Тромбоз Змее

12Травма ТК ПТК-Бионикс РеПТК-Микс Кальциноз 12 лет

13 Ревматизм ПТК.ПМК.ПАК РеПТК Фистула 1мес

Корреляционный анализ показал, что достоверным фактором риска возникновения тромбоза протеза является имплантация механического протеза (р = 0.294).

АО> 1ООмин ИК>120мин Повторный

Сочет (многоклапанное) |

0.35

Что касается типа протеза, то ниже представлены результаты протезирования разными протезами (Таб. 6 и 7).

Таблица 6

Результаты протезирования механическими протезами

Ранняя Реоперации Отдаленная смертность смертность

Протез(п)_п % п % п %

St Jude (2) - - - - - -

Medtronic (2) - - 1 - -

Эмикс (47) 4 7,1 8 13,5 2 2,44

Лике (2) - - - - -

Элмак (2) - - - - -

Мединж (1) - - 1 - -

Всего (56) 4 7,1 10 19,2 1 1,9

Таблица 7

Результаты протезирования биологическими протезами

Ранняя Реоперации Отдаленная смертность смертность

Протез(п)_п % п % п %

ЬаЬсог (6)6 - - 1 1,4

БиоЛАБ (65) 3 4,05 2 2,8 1 1,4 Биоглисс(З) ..... Всего (74) 3 4,05 3 4,2 1 1,4

ОБСУЖДЕНИЕ

Сегодня механические и биологические протезы с успехом применяются в трикуспидальной позиции, тем не менее, нет однозначного ответа о выборе протеза. Пластическая коррекция конечно предпочтительнее, но в большинстве случаев мы сталкиваемся с необходимостью протезировать клапан. Распространенность пластики трикуспидапьного протеза в ряде работ ЯаШайи^а, Братр^о Мс(ЗгаЙ1 и их коллег была 1,9 %, 1,8 %, и 1,7 %, соответственно. Согласно описанию МсСггаЛ с соавторами операции на трикуспидальном клапане составляют 5,7 % от всех оперативных вмешательств. Шестьдесят семь процентов операций на трехстворчатом клапане составляют сохранение и пластика клапана, 33 % - протезирование клапана. Репротезирования составляют 0,75 % всех операций на

трикуспидальном клапане. В нашем исследовании реоперации составили 10 % от числа всех протезирований ТК.

В некоторых работах клиники Mayo высокую смертность и плохой прогноз имели пациенты с протезом в митральной и аортальной позиции, когда сопутствовал порок трикуспидаггьного клапана. В нашем исследовании 36,9% больным выполнялось сопутствующее митральное протезирование и 23,8% -протезирование митрального и аортального клапанов.

По литературным данным при ПТК ранняя смертность, количество реопераций, 5 и 10 летняя выживаемость составляют 13-30%, 9-31%, 50-70% и 40% соответственно.

Kawachi с соавторами отмечают, что в случаях многоклапанного протезирования ранняя смертность высока и отдаленные результаты неблагоприятные. В нашем исследовании ранняя смертность составила 5,38 %, при чем в группе больных с биологическими протезами - 2,3%.

Говоря об изолированном протезировании ТК надо сказать, что наш опыт достаточно большой в сравнении с другими клиниками

В нашем исследовании изолированное ПТК составило 44 случаев (33,8%). Госпитальная летальность - 9% (4 больных). У 9 пациентов наблюдалось дисфункция протеза (69% всех реопераций). Госпитальная летальность в группе (Do Q.B. et al., 2000) и (Mangoni А.А. et al., 2001) соответственно 19 % (шесть пациентов) и 20 % (три пациента).

Высокая смертность, при протезировании трикуспидального клапана, в первые 30 дней указывает, что больные с такой патологией входят в группу с высоким риском с неблагоприятным прогнозом, но являются операбельными. Последняя существенно зависит от следующих факторов: возраст больше чем 50 лет, сопутствующее митральное протезирование, трехклапанное протезирование, функциональное состояние больных, легочная гипертензия, продолжительность искусственного кровообращения (Ratnatunga С.Р., Rizzoli G., 2001). В большинстве случаев больных с трикуспидальным протезом сопровождает недостаточность правого желудочка. Поэтому у этих пациентов

надо учитывать высокую степень правожелудочковой недостаточности до операции, их тяжелое функциональное состояние, продолжительность искусственного кровообращения. С другой стороны, большинства больным выполняется сопутствующее аортальное и митральное протезирование, в анамнезе которых имеются одно или несколько предыдущих открытых или закрытых кардиальных хирургических вмешательств. Их функциональный статус обычно соответствует III или IV ФК (McGrath L.B., 1990). Все эти факторы в том числе полиорганная недостаточность и интраоперационное кровотечение приводят к ранней смертности и к неблагоприятному прогнозу (NakanoK., 2001).

В нашем исследовании госпитальная летальность составила 5,4%. Для 85,7% больных, которые умерли в первые 30 дней после операции, эта операция являлось повторной. У 42,8% больных ИК было достаточно длительным из-за правожелудочковой недостаточность. У 14% больных имела место полиорганная недостаточность.

Что касается степени тяжести, то IV ФК был отмечен у 99 больных (76,1%). Факторами риска поздней смертности являлись: дооперационный отек легких, продолжительность пережатия аорты, высокая легочная гипертензия, большой размер трехстворчатого протеза, предыдущее вмешательство на сердце, возраст более 55 лет (Glower D.D., 1995).

Отбор протеза для трехстворчатой позиции остается спорным. Из-за низкого давления, некоторые хирурги предпочитают биопротезы в трехстворчатой позиции. Van Nooten с соавторами считает, что при протезировании биологическим клапаном предпочтителен биопротез большого размера, низкое давление уменьшает напряжение в правых отделах сердца и обеспечивает высокую долговечность биопротеза.

Механические протезы имеют следующие недостатки: необходимость в антикоагулянтной терапии, риск возникновения тромбоза протеза и воздействие на внутреннюю морфологию правого предсердия. С другой стороны, современные двустворчатые механические клапаны имеют хорошие

гемодинамические характеристики, малый градиент, малую турбулентность и оптимальную долговечность (Ratnatunga С.Р., Van Nooten G.J., 1995).

В наших исследованиях тромбоз механического клапана возник у 8 пациентов (6,5%), причем только в одном случае больная отмечает нарушение антикоагулянтной терапии.

Биопротезы в трехстворчатой позиции имеют более низкий коэффициент дегенерации. Однако долговечность ткани ограничена прогрессированием кальциноза (Spampinato N., 1998). Свобода от дегенерации в среднем 7 лет по данным Rizzoli (1998) и 10 лет - Del Campo (2000). Реоперации составили 7,6 %, средняя продолжительность до повторной операции составило 6,5 лет (Rizzoli G., 1998).Мы наблюдали кальциноз биопротеза в одном случае, через 12 лет после имплантации.

Предпочтение биопротезам можно отдать по следующим причинам: Они не требуют антикоагуляции, в трикуспидальной позиции значительно медленнее дегенерируют, долговечны и низка степень клапанзависимых осложнений. Наркоманам и пациентам с инфекционным эндокардитом также показана имплантация биопротеза (Dalrymple-Hay, 1999; Spampinato, 1998; Del Campo, 2000).

Современные двустворчатые низкопрофильные механические клапаны имеют низкую турбулентность. Это предохраняет протез от тромбоза (Nakano, 2001). Механический клапан должен быть предпочтен у молодых больных, у больных с механическим протезом в левых отделах сердца (Scully, 1995, Singh 1992 и Kawano, 2000) рекомендуют протез St Jude. Nakano сообщил об единственном случае тромбоза из 39 больных (Nakano, 2001).

В нашем исследовании 61,5% из числа реоперированных имели тромбоз механического протеза. Репротезирование механическим протезом понадобилось у одного больного, которому имплантировали протез CarboMedics. Kawano и коллеги сообщают о тромбозе протеза St. Jude Medical у 6 из 23 пациентов (Kawano, 2000).

Мы использовали в основном отечественные протезы. Из 47 имплантированных протезов «Эмикс», 8 поверглись замене, ранняя смертность 4 больных (7,1%). Из биологических протезов — БиоЛАБ имплантирован у 65 больных. Ранняя смертность -3 (4,05%). Замена 2 протезов.

Sousa L et al. отмечают, что тромбоза биопротезов в трикуспидальной позиции не выявлено, что соответствует нашим исследованиям. Госпитальная летальность составила 14,3 %. Средняя выживаемость - 54 ±31 месяц. Актуарная выживаемость за 5 и 8 лет составила 91,4 ±10,3 % и 76,2 ±10,4 % соответственно. В наших исследованиях выживаемость больных в группе с биопротезами к 6 году после протезирования составила 94,4% ± 2,7 у больных с механическими протезами - 86,4% ± 5,2.

Последние литературные данные сравнивают большое разнообразие механических и биологических протезов в трикуспидальной позиции. Протезирование биопротезом актуально у тех пациентов, которые имеют дисфункцию механического протеза в трикуспидальной позиции (Glower, 1995). Шесть пациентов репротезировались после возникшей дисфункции спустя 9 лет после первичного протезирования биопротезом. Только 2 из 44 пациентов (5 %) реоперированы спустя 3 и 7 лет после протезирования протезом Carpentier-Edwards. Ohata и коллеги отмечают высокую долговечность биопротезов в ТК позиции (Ohata et al., 2001). Glower и коллеги показали подобные результаты со свиным биопротезом (Glower et al., 1995). McGrath и коллегами также одобрили биопротезы у 87 % больных перенесших протезирование биопротезом (McGrath et al., 1990).

Ratnatunga и коллеги, изучая результаты 435 пациентов показали одинаковые результаты протезирования механическими и биологическими протезами. Kaplan и коллеги сообщают о подобных результатах (122 пациента, возраст к моменту ПТК составило 35 лет) Репротезирование перенесли 10 пациентов из-за тромбоза механического клапана и тромбоэмболии в легочную артерию, Kaplan и коллеги рекомендуют использовать низкопрофильные двустворчатые механические протезы (Kaplan et al., 2001). Scully и Rizzoli

также не отмечают статистически достоверной разницы между двумя группами (Scully et al., 1995; Rizzoli et al., 1998).

ВЫВОДЫ

1. Тип имплантированного протеза не влияет на госпитальную летальность.

2. Высокая отдаленная выживаемость и низкая частота клапанзависимых осложнений свидетельствуют о надежности протезирования.

3. Достоверным фактором риска дисфункции протеза и реоперации является использование механического протеза в трикуспидальной позиции.

4. Использование механических протезов в трикуспидальной позиции из-за риска тромбоза требует разработки усиленной антикоагулянтной терапии. Проторомбиновый индекс должен быть - 35 - 45%. MHO - 2,5-3,5.

5. Принимая во внимание низкую смертность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, невысокий процент дегенераций (2,7%) за шестилетний период наблюдения, отсутствие клапанзависимых осложнений, позволяют считать, что биологические протезы оправдывают себя в трикуспидальной позиции, по гемодинамическим и клиническим характеристикам не уступают механическим протезам.

6. Относительно небольшой срок наблюдений не позволяет сделать окончательный вывод о долговечности хорошей функции биопротезов

Практические рекомендации.

1. При попытке пластической коррекции ТК надо добиться абсолютной функции, иначе, целесообразно протезировать клапан, особенно у больных с длительной декомпенсацией по БКК.

2. У больных с механическим протезом в трикуспидальной позиции желательно проведение более агрессивной антикоагулянтной терапии, чаще проводить эхокардиографическое обследование (каждые 6 месяцев). Рекомендуемый протромбиновый индекс - 35-45%. MHO - 2,5-3,5.

У молодых больных с механическими протезами в левых отделах выбор типа протеза не имеет принципиального значения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Муратов P.M., Бабенко С.И., Соболева Н.Н, Хачатрян Т.К. Результаты протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Москва, 18-21 ноября, 2003. - С.428.

Муратов P.M., Костава В.Т., Хачатрян Т.К. Причины повторных вмешательств на трикуспидальном клапане после ранее выполненной реконструкции // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.- Москва, 18-22 ноября, 2002. - С.44.

Хачатрян Т.К. Показания и результаты протезирования ТК при повторных вмешательствах // Материалы VI ежегодной сессии НЦССХ им! А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Москва, 12 - 14 мая, 2002. - С.232.

Хачатрян Т.К. Протезирование трикуспидального клапана после ранее выполненной реконструкции // Материалы V ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва, 13-15 мая, 2001. - С.232.

Хачатрян. Т. К., Муратов P.M., Бабенко. С. И., Бакулева Н. П., Соболева Н. Н. Бокерия JI.A. Протезирование трикуспидального клапана: механический или биологический протез // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. -2004. - №.5.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.poftator.ru

PHE PyccKHH 4)0Hfl

2005-4 48017

2269

m 2005

Оглавление диссертации Хачатрян, Татевик Кимовна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО

КЛАПАНА И ТЕХНИКА ИМПЛАНТАЦИИ ПРОТЕЗА.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА.

4.1. Непосредственные результаты.

4.2.0тдаленные результаты.

4.2.1. Летальность в отдаленном периоде.

4.2.2. Выживаемость в отдаленном периоде.

4.3. Клапананно зависимые осложнения.

4.3.1. Протезный эндокардит.

4.3.2 Тромбоз протеза.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Хачатрян, Татевик Кимовна, автореферат

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение пороков клапанов сердца остается важной проблемой кардиохирургии. Среди поражений клапанного аппарата сердца патология трехстворчатого клапана (ТК) чаще встречается при сочетанных ревматических пороках сердца. Порок ТК сопровождает 18 - 39% случаев всех ревматических пороков.

Kay (1965), Carpentier А. (1974), De Vega (1972), Boyd (1974), Амосов H.M. (1972), Shatapathy P. A. (2001) и др. отдают предпочтение реконструкции трехстворчатого клапана и расширению показаний к её применению. Они предложили различные методики трикуспидальной аннулопластики и добились благоприятных непосредственных и отдаленных результатов.

В связи с нарастанием наркомании все больше встречается изолированное инфекционное поражение трехстворчатого клапана 3

Шевченко Ю.Л., 2000; Соловьев Г.М., 1999; Резник И.И., 2000), которое раннее считалось редким заболеванием. Сейчас поражение инфекционным эндокардитом стоит на втором месте после ревматического поражения, частота составляет от 1.4% до 6.4% от инфекционного эндокардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998; Шорохов С.Е., 1998; Дюжиков А.А., 2000; RadovanovichN., 1998).

Первичный активный инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана изолированный или в сочетании с инфекционным поражением других клапанов составил 5.7% среди всех оперированных больных в активной стадии ИЭ (Цукерман Г.И, 1998).

Arbulu А., 2000, Цукерман Г.И., 1998 в некоторых ситуациях применяют иссечение трех или двух створок ТК. В дальнейшем возможно протезирование после стихания общего инфекционного процесса.

Другие авторы (Pomar J.L., Mestres С.А., 1999, Carpentier А., 2000 Katsumata Т. 1997) предлагают альтернативу в виде протезирования трехстворчатого клапана криосохраненным митральным аллографтом.

При изучении отдаленных результатов протезирования трехстворчатого клапана свиным биопротезом Komatsu К et. al., 1998 г пришли к выводу, что имплантация биопротезов в трикуспидальной позиции является оптимальным решением.

Kawano et. al., 2000г., анализируя все возможные причины дисфункций механических и биологических протезов (755 больных подвергнутых реоперации), изучая отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана, показать явное превосходство биопротезов над механическими не удалось.

Другие авторы Rizzoli, G.Perini L. et. al., 2000г придерживаются мнения, что механические протезы в трикуспидальной позиции приводят к довольно частым обструктивным тромбозам, которое влечет за собой высокую периоперационную и средне отдаленную смертность, поэтому оправдана имплантация биопротезов в данной позиции.

НЦССХ им А.Н. Бакулева является одним из основоположников создания и клинического использования биологических клапанов сердца в СССР. В нашем центре накоплен значительный опыт использования различных типов протезов в трикуспидальной позиции. Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдалённых результатов операций позволит дать рекомендации к имплантации того или иного типа протеза в позиции ТК.

Диссертационная работа "Результаты протезирования трехстворчатого клапана биологическими и механическими протезами" проведена в рамках комплексной темы " Диагностика и хирургическое лечение дисфункций протезов клапанов сердца " (№ государственной регистрации), разрабатываемой в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана биологическими протезами. 5

3. Дать сравнительную оценку протезирования биологическими и механическими протезами.

Автор приносит искреннюю благодарность научному руководителю -заведующему отделением неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н Бакулева д.м.н. Муратову Р. М. а также сотрудникам отдела и лабораторий Научного Центра за конструктивную помощь, которая была оказана ему в ходе выполнения диссертационной работы.

Работа была выполнена совместно с отделом медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В. Т. Костава), отделением неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н. Р. М. Муратов), отделением реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н., профессор И. И. Скопин), рентгенодиагностическим отделом (руководитель - член - корр. РАМН, д.м.н., профессор А. В. Иваницкий), отделением патологической анатомии с прозектурой (рук. профессор. А.О. Серов). Всем автор приносит искреннюю благодарность.

Заключение диссертационного исследования на тему "Протезирование трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами"

выводы

1. Тип имплантированного протеза не влияет на госпитальную летальность.

4. Использование механических протезов в трикуспидальной позиции из-за риска тромбоза требует разработки усиленной антикоагулянтной терапии.

5. Принимая во внимание низкую смертность в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, невысокий процент дегенераций (2,7%) за шестилетний период наблюдения, отсутствие клапанзависимых осложнений, позволяют считать, что биологические протезы оправдывают себя в трикуспидальной позиции, гемодинамическими и клиническими характеристиками не уступают механическим протезам.

6. Относительно небольшой срок наблюдений не позволяет сделать окончательный вывод о долговечности хорошей функции биопротезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. У молодых больных с механическими протезами в левых отделах выбор типа протеза в трикуспидальной позиции не имеет принципиального значения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хачатрян, Татевик Кимовна

1. Амосов Н.М., Атаманюк М.Ю., Минцер О.П. и др. Факторы риска протезирования аортального клапана. Кардиология, 1977, 1, с. 14-18.

2. Амосов Н.М., Кнышов Г.В., Атаманюк М.Ю., Якимец Л.С. К вопросу о хирургическом лечении больных с трикуспидальным пороком и сопутствующей митральной регургитацией. В кн. : Хирургия сердца и сосудов. Вып. 5, Киев, 1972, 12-13.

3. Амосов Н.М., Кнышов Г.В., Ситар Л.Л. Опыт клапаносохраняющих операций при хирургическом лечении трикуспидальных пороков. Тезисы докладов III Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. Горький, 1981. С. 25-26.

4. Амосов Н.М., Кнышов Г.В., Ситар Л.Л. Протезирование клапанов сердца в лечении приобретенных пороков с выраженной недостаточностью кровообращения. // Тезисы докладов III Всесоюзного съезда кардиологов. Москва 1979, 209-210.

5. Амосов Н.М., Сидоренко Л.Н., Минцер О.П. Факторы риска протезирования митрального клапана. // Грудная хирургия, 1975, 2, 916.

6. Амосов Н.М., Якимец Л.С., Кнышов Г.В., Атаманюк М.Ю. Протезирование при ревматических многоклапанных пороках сердца. // Грудная хирургия, 1972, 1, 3-8

7. Амосов Н.М., Якимец Л.С., Кнышов Г.В., Атаманюк М.Ю. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца с преобладанием недостаточности. В кн. : Хирургическое лечение пороков сердца. Киев, 1972, 3-5.

8. Барбухатти К.О., Курапеев И.С., Новиков В.К. Опыт хирургического лечения инфекционного эндокардита. // Материалы 4-й ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н., Москва, 1999.

9. Белецкий Г.Н. Статистические данные о сердечных заболеваниях поматериалам госпитальной терапевтической клиники. Урал, медицинский журнал, 1929, 7, 37-45.

10. Белостоцкий В.Э. Резльтаты хирургического лечения клапанных пороков серддца с использованием низкопрофильного двухстворчатого протеза "МЕДИНЖ". Содружество "МЕДИНЖ", 2001, №3(17), с. 2.

11. Быков С.С. Хирургическая анатомия трехстворчатого клапана. В кн.: Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Вып 3, Красноярск, 1972, 100-102.

12. Волколаков Я.В. Лацис Р.Я., Тетен Г.И. Сравнительная оценка шаровых, дисковых и биологических протезов клапанов сердца. Материалы I Всесоюзного съезда серд.-сосуд. хирургов. М., 1990, с. 437-439.

13. Волынский Ю.Д. Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца. "Медицина", Ленингр. Отд., 1969

14. Гвахария И.Н. Сравнительная клинико-гемодинамическая характеристика отечественных механических протезов в митральной позиции. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1989.

15. Гвахария И.Н., Чигогидзе H.A., Петросян Ю.С. Сравнительная гемодинамическая характеристика отечественных механических протезов клапанов сердца в митральной позиции. Гр. хирургия, 1989, 6, с. 37-42.

16. Голиков Г.Т. Хирургической лечение аортальной недостаточности. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1968. Бураковский В.И., Бухарин В.А., Чеканов B.C. Протезирование клапанов при врожденных порокахсердца. Гр. хирургия, 1977, 1, с. 3- 10.

17. Гришкевич В.М. О клинической анатомии сердца при сочетанных ревматических пороках./УКардиология, 1978, 18, 9, 61-64.

18. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов.//Клиническая медицина, 1928, I, 219.

19. Дземешкевич С.Д., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. М., Гэотар Медицина, 2000. Кайдаш А.Н., Йофис H.A. Хурцилава С.Г. и др. Причины и профилактика заклинивания протеза клапана сердца "ЭМИКС". Гр. хирургия, 1986, 1, с. 15 -18.

20. Дюжиков A.A., Углов А.И., ПерепечайА.И. Результаты хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом.//Материалы 4-й ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н., Москва, 1999.

21. Зубарев Р.П., Шилов А.М., Козлов В.А. Хирургическая коррекция патологии трехстворчатого клапана у больных сочетанными ревматическими пороками сердца. Грудная хирургия., 1972, 2, 17-21.

22. Зубарев Р.П.,. Колпаков Е.В., Голованов Ю.Н. Отдаленные результаты различных методов протезирования трикуспидального клапанапри приобретенных пророках. Тез. респ. конф. Новосибирск, 1974, 359-361.

23. Иванов В.А., Домнин В.В., Ярыгин И.В. результаты хирургического лечения больных в активной стадии инфекционного клапанного эндокардита. // Материалы 4-го всеросс. съезда серд.-сос. хирургов, Москва 1998.

24. Иванов С.Н., Кондратьева Т.П., Соколов A.A. и др. Случай инфекционного эндокардита, осложненного тромбозом правого предсердия у ребенка 5 лет. // Грудная и серд. сос. хир. - 2000. N 4. С. 72-74.

25. Кайдаш А.Н. Восстановительная хирургия трикуспидального клапана при ревматических пороках сердца. // Грудная и серд. сос. хир. -1997. N6. С. 13-19.

26. Константинов Б.А., Таричко Ю.В., Караматов А.Ш. Коррекция трикуспидального клапана при многоклапанных ревматических пороках сердца. Тез. докл. IV Всесоюзн. конф. серд.-сосуд. хирургов. Киев. 1983. С. 97-98.

27. Копейкин Н.Г. строение клапанного аппарата сердца. Автореф.дисс. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук М. 1968.

28. Косач Г.А., Мота О.Р., Жадовская В.М. и др. Хирургическая тактика при нарушении функциидискового протеза в митральной позиции. Гр. хирургия, 1986, 2, с. 90 91.

29. Костюченок Б.М. Пороки трикуспидального клапана. М. "Медицина", 1977, 293с.

30. Кривчиков Ю.Н. Искусственные сферически сегментарные клапаны сердца. Гр. хирургия, 1965, 2, с. 104-107.

31. Левант А. Д. Клиника, диагностика и хирургическое лечение трикуспидального стеноза. М. "Медицина", 1964, 154с.

32. Мазаев П. Н., Костюченок Б.М., Гришкевич A.M. Рентгенологическая диагностика трикуспидального порока сердца. М. "Медицина", 1971, 263с.

33. Максимова Т.К. К вопросу об эндокардитах и пороках с поражением клапанов правого отдела сердца. Воронеж, 1956.

34. Максимова Т.К. К вопросу о морфологии ревматических эндокардитов с поражением трехстворчатого клапана. В кн. : Вопр. серд.- сос. патологии, гигиены труда и профзаб. Воронеж, 1957, 135-139.

35. Малиновский H.H., Константинов Б.А., Дземешкевич C.JL Биологический протезы клапанов сердца. М., Медицина, 1988.

36. Марцинкявичус A.M., Сирвидис В., Жилинскас В. Хирургическое лечение пороков трикуспидального клапана. // В кн. : актуальные вопросы гастроэнтерологической и сердечно-сосудистой хирургии. Таллин., 1974, часть II, 9-10.

37. Марцинкявичус A.M., Сирвидис В., Палющинская Н. Хирургическая коррекция многоклапанных ревматических пороков сердца. // В кн. Хирургическое лечение пороков сердца. Киев, 1972.

38. Марцинкявичус A.M., Сирвидис В., Уждавинис Г. Хирургическая тактика протезирования клапанов сердца. // В кн. : Совершенствование хирургического лечения пороков сердца. Киев, 1978, 14-15.

39. Маят B.C., Покровская H.H. Анализ летальности при митральном стенозе. Клиническая медицина., 1960, 2, 6-14.

40. Медведев А.П., Чигинев В.А., Соколов В.В. хирургическое лечение активного клапанного эндокардита. // Материалы 4-й ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н., Москва, 1999.

41. Мелик-Гюльназарян Э.А. Редкий случай тройной клапанной хронокардиопатии.//Врачебное дело, 1923, 13-15.

42. Мироненко В.А. Борисков М.В. Скопец A.A. Случай протезирования хорд трикуспидального клапана при лечении травматического повреждения сердца. // Грудная и серд. сос. хир. - 1999. N 4. С. 74-76.84

43. Мокачев И.И. Хирургическое лечение приобретенных пороков трикуспидального клапана. : Дисс. канд. мед. маук. М., 1973.

44. Мота О.Р. Дисфункции механических протезов в митральной и аортальной позиции. Автореф.дисс.канд. мед. наук., М., 1988.

45. Нарсия Б.Е. Клинико-гемодинамическая оценка результатов протезирования аортального клапана

46. Нарсия Б.Е. Повторные операции после протезирования клапанов сердца. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1990.

47. Непряхин Г.Г. К вопросу о комбинированных пороках сердца.// Казанский медицинский журнал, 1926, 3.

48. Нечаев Э.А., Слауцитайс Д.К. Клиническое значение некоторых ообенностей хирургической анатомии трехстворчатого клапана. Вестник хирургии. 1973. 7. С. 133-134.

49. Новиков В.К., Барбухатти К.О., Курапеев И.С. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита. // Материалы 4-го всеросс. съезда серд.-сос. хирургов, Москва 1998.

50. Орлов H.A. Функция поворотно дисковых и шаровых протезов в аортальной позиции. Материалы Всесоюзного съезда серд.-сосуд. хирургов. М., 1990, с. 439 - 440.

51. Петровский Б.В., Соловьев Г.М., Шумаков В.И. Протезирование клапанов сердца. М., Медицина, 1966.55. при длительных сроках наблюдения. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1984.

52. Семеновский M.JL, Бричков М.Л., Сторожаков Г.И. и др. Обоснование хирургической тактики при трикуспидальном пороке по результатам изучения функции правого желудочка. // Грудная и серд. сос. хир. -1995. N3. С. 19-25.

53. Соловьев Г.М., Силаев A.A., Попов JI.B. Хирургическое лечение септического эндокардита у пациентов с наркотической зависимостью. // Материалы 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева А.Н., Москва, 1999.54. 55.

54. Фаминский Д.О. Протезы "ЭМИКС" и "ЛИКС" в клапанной хирургии сердца. Автореф. дисс. докт.мед. наук, М., 1991. Галстян КС. Применение низкопрофильных протезов для коррекции митральных пороков сердца. Автореф. дисс.канд. мед. наук., М., 1981.

55. Цукерман Г.И., Быкова В.А., Фурсов Б.А., Мокачев И.И. Современные проблемы замены клапанов сердца биопротезами. Грудная хирургия. 1980, 5, с. 22-28.

56. Цукерман Г.И., Дубровский B.C., Жадовскэя В.М. и др. Возможность кардиохирургии в лечениееактивного клапанного инфекционного эндокардита. Кардиология, 1988, 6, с. 28 32.

57. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И и др. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов. // Грудная и серд. — сос. хир. 2000. N 2. С. 4-9.

58. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И. Пластические операции при приобретенных пороках сердца. Грудная хирургия. 1985. N1, с. 12-18.

59. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Малашенков А.И. и др. Реконструктивные операции на трехстворчатом клапане при активноминфекционном эндокардите. // Грудная и серд. сос. хир. - 1998. N 4. С. 4-7.

60. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Гвахария И.Н. и др. Сравнительная оценка отечественных механических протезов в митральной позиции. Грудная и серд.-сосуд. хир., 1990, 10, с. 39 -43.

61. Чернов В.А., Колпаков Е.В., Стоногин А.В. Отдаленные результаты коррекции пороков трикуспидального клапана. // Материалы 4-го всеросс. съезда серд.-сос. хирургов, Москва 1998.

62. Шевченко Ю.Л. Хубулава Г.Г. Шихвердиев Н.Н. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца. // Материалы 6-го всеросс. съезда кардиохирургов, Москва, 2000.

63. Шорохов С.Е., Поляков В.П., Белый B.C. Опыт хирургического лечения инфекционного эндокардита с использованием механических протезов, обработанных антибиотиками. // Материалы 4-го всеросс. съезда серд.-сос. хирургов, Москва 1998.

64. Якимец Л.С., Кнышов Г. В., Атаманюк М.Ю.Хирургическое лечение клапанной недостаточности у больных с многоклапанными пороками сердца. В кн. : Хирургия сердца и сосудов. Вып. 5., Киев, 1972, 58-62.

65. Aagaard J. Hansen C.N., Tingleff J. Seven-and-a-half years clinical experience with the CarboMedics prosthetic heart valve. J Heart Valve Dis 1995;4:628-633.

66. Aram K.V., Nicoloff D.M., Kersten Т.Е. et al. Ten years experience with the St. Jude Medical valve prosthesis. Ann. Thorac. Surg., 1989, V. 47, p. 831 -837.

67. Arbulu A. Trivalvular/Bivalvular Heart: A Philosophical, Scientific and Therapeutic Concept. // J. Heart Valve Dis 2000;9:353-358.

68. Arduino A. Mangoni, Thomas G. DiSalvo, Gus J. Vlahakes, Carisi A. Polanczyk, and Michael A. Fifer Outcome following isolated tricuspid valve replacement Eur. J. Cardiothorac. Surg. 19: 68-73.

69. Bahnson H.T., Spenser F.C., Busse E.F., Davis F.W. Cups replacement and coronary artery perfusion in open operations on the aortic valve. Ann. Surg., 1960, V. 152, p. 494-505.

70. Beall A.C., Bloodwell R.D., Liotta D. et al. Elimination of sewing ring -metal seat interface in mitral valve prostheses. Circulation, 1968, V. 37 (Suppl. II), p. 184- 193.

71. Berg E.H., Goodman S.E., Stuckey J.H., Newman M.E. Total replacement of the mitral valve. Surg. Forum, 1957, V. 8, p. 363.

72. Bertrand S, Laquay N, Rassi I EL, and Vouhé P// Tricuspid insufficiency after blunt chest trauma in a nine-year-oldchild Eur. J. Cardiothorac. Surg. 16: 587-589.

73. Bjork V.O. A new tilting disc valve prosthesis. Scan. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1969, V. 3, p. 1-6.

74. Bjork V.O. The history of Bjork Shiley tilting disc valve. Med. Instrument, 1977, V. 11, p. 80-81.

75. Bjork V.O., Henze A., Holmgren A. Five years experience with the Bjork -Shiley tilting disc valve in isolated aortic valvular disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, V. 68, p. 384 392.

76. Bjork V.O., Lindblom D. The monostrut Bjork Shiley heart valve. J. Am. Coll. Cardiol., 1985, V. 6, p. 142 -148.

77. Blome Eberwein S.A., Mrowinski D., Hofmeister J., Hetzer R. Impact of mechanical heart valve sound on patients quality of life. Ann. Thorac. Surg., 1996, V. 61, p. 594-602.

78. Braunwald N.S., Cooper T., Morrow A.G. Clinical and experimental replacement of the mitral valve. J.Thorac. Cardiovasc. Surg., 1960, V. 40, p. 1 11.

79. Cannegieter S.C., Rosendaal F.R., Wintzen A.R., van der Meer F.J.M., Vandenbroucke J.P., Briet E. Optimal anticoagulant therapy for patients with mechanical heart valves. // N Engi J Med 1995;333:11-17

80. Cao H. Mechanical performance of pyrolytic carbon in prosthetic heart valve applications. J. Heart Valve Dis., 1996, V. 5, p. 32-49.

81. Carpentier A. 14-th annual meeting of cardio-vascular surgeons. Postgraduate course. Frankfurt 2000.

82. Carpentier A., Deloche A., Hananka G. et al. Surgical management of acquired tricuspid valve disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, 67, 1, 53-65.

83. Carrel T., Zingg U., Jenni R. et al. Early in vivo experience with the Hemodynamic Plus St. Jude Medical heart valves in patients with narrowed aortic annulus. Ann. Thorac. Surg., 1996, V. 61, p. 1418 -1422.

84. Cartwright R.S., Palich W.E., Ford W.B. et al. Combined aortic and mitral valve replacement. JAMA, 1962,V. 180, p. 6-10.

85. Chambers J., Cross J., Deverall P. et al. Echocardiographic description of the Sulzer Carbomedics prosthetic heart valve. JACC., 1993, V. 21, p. 398-405

86. Christenson J.T., Velebit V., Maurice J. et al. Valve reoperations -identification of risk factors and comparison with first-time operations. Thorac Cardiovasc. Surg., 1994, V. 42, p. 325 329.

87. Clark R.E., Swanson W.M., Kardos J.L. et al. Durability of prosthetic heart valves. Ann. Thorac. Surg., 1978, V. 26, p. 323-335.

88. Colombo T, Lanfranchi M, Passini L et al. Active infective endocarditis: surgical pproach. Eur J Card-Thorac Surg, 1994, 8, 1, 15-24.

89. Cooley D.A., Okies J.E., Wukasch D.C. et al. Ten year experience with cardiac valve replacement: results with a new mitral prosthesis. Ann. Surg., 1973, V. 177, p. 818- 826.

90. Cross F.S., Akao M., Jones R.D. Three years clinical experience with the lens mitral valve. In: Brewer L.A.,(ed). Prosthetic heart valves. Springfild, Thomas, 1969, p. 579-586.

91. Cruz A.B., Kaster R.L., Simmons R.L., Lillehei C.W. A new caged meniscus prosthetic heart valve. Surgery, 1965,V. 58, p. 995-998.

92. Dalrymple-Hay M.J., Leung Y., Ohri S.K., et al. Tricuspid valve replacement: bioprostheses are preferable. J Heart Valve Dis 1999; 8:644648

93. David T.M. Lai, and Richard B. Chard Commissuroplasty: a method of valve repair for mitral and tricuspid endocarditis Ann. Thorac. Surg. 68: 1727-1730.

94. De Wall R.A., Qasim N., Carr L. Evolution of mechanical heart valves. Ann. Thorac. Surg., 2000, V. 69, p. 1612-1621.

95. Del Campo C., Sherman J.R. Tricuspid valve replacement: results comparing mechanical and biological prostheses. Ann Thorac Surg 2000;69:1295.

96. Do QB; Pellerin M; Carrier M; Cartier R; Hebert Y; Page P; Perrault LP; Pelletier LC Clinical outcome after isolated tricuspid valve replacement: 20-year experience. Can J Cardiol 2000 Apr; 16(4): 489-93

97. Edmunds L.H., Grunkemeir G.L., Miller D.C., Weisel R.D. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ann Thorac Surg 1996;62:932-935.

98. Ely J.L., Emken M.R., Accuntius J.A. et a\. Pure pyrolytis carbon: preparation and properties of a new material, On-X© carbon for mechanical heart valve prostheses. J. Heart Valve Dis., 1988, V. 7, p. 626-632.

99. Eng J., Ravichandran P.S., Kay P.H. Bioprostheses in tricuspid position. Ann Thor Surg 1990;51:200-3.

100. Erickson R.L, Thulin L.I., Richard G J. An in vitro study of mechanical heart valve sound loudness. J. HeartValve Dis., 1994, V. 3, p. 330- 334.

101. Fisher J. Comparative study of the hydrodynamic function of the 19 mm and 21 mm St. Jude Medical Hemodynamic Plus bileaflet heart valves. J. Heart Valve Dis., 1994, V. 3, p. 75 80.

102. Francisco Gregori, Jr, Celso O. Cordeiro, Ulisses A. Croti, Sergio S. Hayashi, Samuel S. da Silva, and Thelma E.F. Gregori

103. Gilbert J.W., Sauders S., Gravanis M. Experimental reconstruction of the tricuspid valve with autologous fascia lata. Arch. Surg. 1969, 97, 149-155.

104. Girard S.E., Nishimura R.A., Warnes C.A., Dearani J.A., Puga F.J. Idiopathic Annular Dilation: A Rare Cause of Isolated Severe Tricuspid Regurgitation. J Heart Valve Dis 2000; 9 : 283-287.

105. Globits S., Rodler S., Mayr H. et al. Doppler sonographic evauation of the Carbomedics bileaflet valve prosthesis: one year experience. J. Cardiac Surg., 1992, V. 7, p. 9-16.

106. Glower D.D., White W.D., Smith L.R., et al. In-hospital, and long-term outcome after porcine tricuspid valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:877-884

107. Goldman M.E., Guarino T., Fuster V., Mindich B. The necessity for tricuspid valve repair can be determined intraoperatively by two-dimensional echocardiography. J Thorac CardiovascSurgl987;94:542-550

108. Grondin P., Lepage G., Castongwey J. The tricuspid valve a surgical challange. J. Thorac Cardiovasc Surg 1967, 53, 1, 17-20.

109. Grondin P., Meere C., Limet R., Lopez-Bescoc L., Delcan J.L., Rivera R. Carpentier's annulus and De Vega's annuloplasty. The end of the tricuspid challenge. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:852-859.

110. Guerra F., Bortolotti U., Thiene G., et al. Long-term performance of the Hancock porcine bioprosthesis in the tricuspid position. // J. Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:838-845

111. Hall K.V., Kaster R.L. An improved pivotal disc-type prosthetic heart valve. J. Oslo City Hosp., 1979, V. 29, p.3.

112. Handa R, Aggarwal P, Biswas A, et al. Right-sided endocarditis following abortion. //Indian J Med Sd 1997;51,430-431.

113. Harken D.E., Soroff H.S., Taylor W.J. et al. Partial and complete prostheses in aortic insufficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1960, V. 40, p. 744 -762.

114. Hayashida N., Isomura T., Hisatomi K. et al. Hemodynamic performance of the St. Jude Medical Hemodynamic Plus valve. Artifical Organs, 1997, V.21, p. 916-921.

115. Holper K., Haehnel J.C., Augustin N. and Sebening F. Surgery for Tricuspid Insufficiency : Long-Term Follow-Up After De Vega Annuloplasty. // Thorac. Cardiovascular Surgeon, 1993, 41, 1-8.

116. Hufnagel C.A. Aortic plastic valvular prosthesis. Bull. Georgetown Univ. Med. Ctr., 1951, V. 5, p. 128-130.

117. Hufnagel C.A., Harvey W.P. The surgical correction of aortic regurgitation. Preliminary report. Bull.Georgetown Univ. Med. Ctr., 1953, V. 6, p. 60.

118. Hufnagel C.A., Villegas P.O., Nahas H. Experiences with new types of aortic valvular prostheses. Ann. Surg.,1958, V. 147, p. 636-645.

119. Husebye D.G., Pluth J.R., Piehler J.M. et al. Reoperation on prosthetic heart valves: an analysis of risk factors in 552 patients. J. Thorac Cardiovasc. Surg, 1983, V. 86, p. 543 552.

120. Ihlen H, Molstad P, Simonsen S. et al. Hemodynamic evauation of the Carbomedics prosthetic heart valvein the aortic position: comparison of noninvasive and invasive techniques. Am. Heart. J, 1992, V.123, p. 151 -159.

121. Kaplan M, Kut M.S., Demirtas M.M, Cimen S, Ozler A. Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or mechanical. Ann Thorac Surg 2001;73:467-473.Abstract/Free Full Text.

122. Katogi T., Aebo R., Ito T. et al. Surgical Management of Isolated Congenital Tricuspid Valve Regurgitation. // Ann Thor Surg 1998; 66:1571-4.

123. Katsumata T., Westaby S. Mitral homograft replacement of the tricuspid valve for endocarditis. Ann Thorac Surg 1997;63:1480-1482.

124. Kawachi Y., Matuzaki K., Tominaga R. et al. The risks of reoperation for prosthetic valve dysfunction. Surg. Today, 1994, V. 24, p. 415-419.

125. Kawachi Y., Tominaga R., Hisahara M., Nakashima A., Yasui H., Tokunaga K. Excellent durability of the Hancock porcine bioprosthesis in the tricuspid position. //J. Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1561-1566

126. Kawano H., Oda T., Fukunaga S., et al. Tricuspid valve replacement with the St. Jude Medical valve: 19 years of experience. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:565-569

127. Kay J.H., Maselli-Campagna C. Tsuji H.K. Surgical treatement of tricuspid insufficiency. Ann. Surg. 1965. Vol. 162. N 1., p. 53-58.

128. Khaki A.A., A. Starr Traumatic Tricuspid Valve Regurgitation and Cerebral Emboli .//Ann Thor Surg 1998; 66:1811-4.

129. Kiyoharu Nakano, Hatsue Ishibashi-Ueda, Junjiro Kobayashi, Yoshikado Sasako, and Toshikatsu Yagihara Tricuspid valve replacement with bioprostheses: long-term results and causes of valve dysfunction Ann. Thorac. Surg. 71: 105-109.

130. Kobayashi Y., Nagata S., Ohmori F., Eishi K., Nakano K., Miyatake K. Serial Doppler echocardiographic evaluation of bioprosthetic valves in the tricuspid position. // J. Am Coll Cardiol 1996;27:1693-1697

131. Kontos G.J., Schaff H.V., Orszulak Т.Д. et al. Thrombotic obstruction of disc valves: clinical recognition and surgical management. Ann. Thorac. Surg., 1989, V. 48, p. 60-65.

132. Krosnick A. Death due to migration of the ball from an aortic-valve prosthesis. JAMA, 1965, V. 191, p. 1083 -1090.

133. Lefrak E.A., Starr A. Beall Surgitool valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton - Century - Crofts, New York, 1979, p. 181 - 196.

134. Lefrak E.A., Starr A. Central disc and conical-occluder valves. In: Cardiac valve prostheses. Appleton -Century Crofts, New York, 1979, p. 67 - 214.

135. Lefrak E.A., Starr A. Cooley Cutter valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton - Century - Crofts, New York, 1979, p. 205-214.

136. Lefrak E.A., Starr A. Historic aspects of cardiac valve replacement. In: Cardiac valve prostheses. Appleton -Century Crofts, New York, 1979, p. 338.

137. Lefrak E.A., Stan- A. Lillehei Kaster valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton - Century - Crofts, NewYork, 1979, p. 248-279.

138. Lefrak E.A., Starr A. Lillehei Kaster valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton - Century - Crofts, NewYork, 1979, p. 246-270.

139. Lefrak E.A., Starr A. Magovem Cromie valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton - Century - Crofts,New York, 1979, p. 129-145.

140. Lefrak E.A., Starr A. Smeloff Cutter valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton - Century - Crofts, New York, 1979, p. 118-128.

141. Lefrak E.A., Starr A. Starr -— Edwards ball valve. In: Cardiac valve prostheses. Appleton Century - Crofts, New York, 1979, p. 67-117.

142. Lefrak E.A., Stan* A. Titling disc valves. In: Cardiac valve prostheses. Appleton Century - Crofts, New York, 1979, p. 215-270.

143. Leuer L, Gross J.M. Johnson K.M. Material properties, biocompatibility, and wear resistance of the Medtronic pirolytic carbon. J. Heart Valve Dis., 1996, V. 5, p. 105 110.

144. Lillehei C.W., Kaster R.L., Coleman M., Bloch J.H. Heart-valve replacement with Lillehei-Kaster pivoting disk prosthesis. NY State Med. J., 1974, V. 74, p. 1426-1430.

145. Lillehei C.W., Long D.M. Total replacement of aortic and mitral valve. Circulation, 1962, V. 26, p 751 752.

146. Long D.M., Gott V.L., Stern L.P. et al. Aortic valve replacement. In: Merendino K.A. Prosthetic valves in cardiac surgery. Springfield, Thomas, 1961, p. 385-401.

147. Lundin L., Handson H., Oberg K. Surgical treatment of carcinoid heart disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -I990.-Vol. 100, N 4 P. 552-561.

148. Magovern G.J., Cromie H.W. Sutureless prosthetic heart valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1963, V. 46,p. 726 733.

149. Mangoni A.A., DiSalvo T.G., Vlahakes G.J., Polanczyk C.A., Fifer M.A. Outcome following isolated tricuspid valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:68-73.

150. Marchbank A.J., Parums D.V., Path M.R. et al. Tricuspid Valve Repair in a Mountaneer. Ann Thor Surg 1998; 65:537-9.

151. Maronas J.M., Rufilanchas J.J., Villagra F. et al. Reoperation for dysfunction of the Bjork Shiley mitral disc prosthesis. Am. Heart J., 1977, V. 93, p. 316-320.

152. Marui A., Machizuki T., Mitsui N. et al. Isolated tricuspid regurgitation caused by a dilated tricuspid annulus. // Ann Thor Surg 1998; 66:560-2.

153. Masashi Tanaka, Toshihiro Ohata, Sachito Fukuda, Ikutaro Kigawa, Yoichi Yamashita, and Yasuhiko Wanibuchi Tricuspid valve supra-annular implantation in adult patients with Ebstein's anomaly Ann. Thorac. Surg. 71: 582-586.

154. McGoon D.C. Prosthetic reconstruction of the aortic valve. Mayo Clin. Proc., 1961, V. 36, p. 88 -96.

155. McGrath L.B., Lavin L.G., Bailey B.M., Grunkemeier G.L., Fernandez J., Laub G.W. Tricuspid valve operations in 530 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:124-133

156. McKay R., Sono J., Arnold R.M. Tricuspid valve replacement using an unstented pulmonary homograft. Ann Thorac Surg 1988;46:58-62

157. Mehmet Kaplan, Mustafa Sinan Kut, Mahmut Murat Demirtas, Serdar Cimen, and Azmi Ozler Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or mechanical Ann. Thorac. Surg.2002; 73: 467-73.

158. Merendino K.A. Prosthetic valves in cardiac surgery. Springfield, Thomas, 1961.

159. Michel Carrier, Michel Pellerin, Denis Bouchard, Louis P. Perrault, Raymond Cartier, Yves Hébert, Arsène Basmadjian, Pierre Pagé, and Nancy C. Poirier Long-term results with triple valve surgery Ann. Thorac. Surg. 73: 44-47.

160. Mori T., Kitamura S., Verruno E. Tricuspid valve replacement. A comparative study with Stass-Edwards, ball valve, Beal disc valve, Kay-Shiley disk valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1974, 68, 1, 30-36.

161. Munro A.I., Jamieson W.R., Tyres G.F., Germann E. Tricuspid valve replacement: Porcine bioprostheses and mechanical prostheses. // Ann Thorac Surg 1995;59:S470-S474

162. Nakano K., Eishi K., Kosakai Y. et al. Ten-year experience with the Carpentier-Edwards pericardial xenograft in the tricuspid position. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996, 111, 605-12.

163. Nakano K., Ishibashi-Ueda H., Kobayashi J., Sasako Y., Yagihara T. Tricuspid valve replacement with bioprostheses: long-term results and causes of valve dysfunction. Ann Thorac Surg 2001;71:105-109.

164. Nakano K., Koyanagi H., Hashimoto A., Ohtsuda G., Nojiri C. Tricuspid valve replacement with the bileaflet St. Jude medical valve prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:888-892

165. Nistal JF, Hurle A, Revuelta JM, Gandarillas M. Clinical experience with the CarboMedics valve: Early results with a new bileaflet mechanical prosthesis. // J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:59-68.

166. Noera G., Pensa P.M., Lamarra M. et al. Hemodynamic evaluation of the CarboMedics R, St. Jude HP and Sorin Bicarbon valve in patients with small aortic annulus. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1997, V. 1 l,p. 437-476.

167. Ohata T., Kigawa I., Tohda E., Wanibuchi Y. Comparison of durability of bioprostheses in tricuspid and mitral positions. Ann Thorac Surg 200l;71(Suppl):S240-243.Abstract/Free Full Text.

168. Partial tricuspid valve transfer for repair of mitral insufficiency due to ruptured chordae tendineae Ann. Thorac. Surg. 68: 1686-1690.

169. Pelikan P., Chew P., Fortuin N., Yin F. Left ventricular outflow obstruction caused by a Starr Edwardsmitral prosthesis. Am. J. Cardiol., 1983, V. 52, p. 652- 653.

170. Perin E.C., Jin B., de Castro C. et al. Doppler echocardiography in 180 normally functioning St. Jude Medical aortic valve prostheses. Early and late postoperative assessment. Chest, 1991, V. 100, p. 988-990.

171. Peter L. Bailey, Raul Peragallo, Shreekanth V. Karwande, and Paul Lapunzina Mitral and tricuspid valve rupture after moderate blunt chest trauma

172. Ann. Thorac. Surg. 69: 616-618.

173. Piwnica A., Westaby S. Stentless bioprostheses. Isis Medical Media, Oxford, England, 1995.

174. Poveda J.J., Bernal J.M., Matorras P. et al. Tricuspid valve replacement in rheumatic disease : preoperative predictors of hospital mortality. // J Heart Valve Dis 1996; 5: 26-30.

175. Prat A., Fabre O.H., Vincentelli A., Doisy V.and Shaaban G. Ross Operation and Mitral Homograft for Aortic and Tricuspid Valve Endocarditis // Ann Thorac Surg 1998; 65:1450-2.

176. Rabago G. De Vega N.G., Castillon L. The new De Vega technique in tricuspid annuloplasty. Results in 150 patients. J Cardiovasc. Surg. 1980. Vol 21., N2. p. 2312

177. Radovanovich N., Michajlovic В., Nicin S. Surgical treatement of bacterial endocarditis. // Материалы 4-го всеросс. съезда серд.-сос. хирургов, Москва 1998.

178. Ratnatunga С.Р., Edwards М.В., Dore C.J., Kaylor KM. Tricuspid valve replacement: UK heart valve registry mid-term results comparing mechanical and biologic prostheses. // Ann Thorac Surg 1998;66:1940-1947

179. Ratnatunga C.P., Edwards M.B., Dore C.J., Taylor K.M. Tricuspid valve replacement: UK heart valve registry mid-term results comparing mechanical and bioprosthesis prosthesis. Ann Thorac Surg 1998;66:1940-1947

180. Ratnatunga C.P., Edwards M.B., Dore C.J., Taylor K.M. Tricuspid valve replacement: UK heart valve registry mid-term results comparing mechanical and bioprosthesis prosthesis. Ann Thorac Surg 1998; 66:19401947.

181. Reddy V.M., McElhinney D.B., Brook M.M. et al. Repair of congenital tricuspid valve abnormalities with artificial chordae tendiniae. // Ann Thor Surg 1998; 66: 172-6.

182. Richard G., Cao H. Structural failure of pyrolytic carbon heart valves. J. Heart Valve Dis., 1996, V. 5, p. 79 -85.

183. Rizzoli G., De Perini L., Bottio T, Minutolo G, Thiene G, Casarotto D. Prosthetic replacement of the tricuspid valve: Biological or mechanical? // Ann Thorac Surg 1998;66:S62-S67

184. Sanfelippo P.M., Giuliani E.R., Danielson G.K. et al. Tricuspid valve procthetic replacement: early and late results with the Starr-Edwards prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1976. Vol. 71. N 3.p. 441-445.

185. Sasahashi N, Ando F, Okamoto F, et al. Right-sided infective endocarditis with ventricular septal defect. // Rinsho Kyobu Geka 1994; 14:49-52.

186. Scully H.E., Armstrong C.S. Tricuspid valve replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1035-1041

187. Scully H.E., Armstrong C.S. Tricuspid valve replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:1035-1041.

188. Scully H.E., Armstrong C.S. Tricuspid valve replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1035-1041.

189. Scully H.E., Armstrong C.S. Tricuspid valve replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:1035-1041

190. Shapira Y., Hirsch R., Vaturi M., Vidne B., Sagie A. Mid-term clinical and echocardiographic follow-up of patients with CarboMedics valves in the tricuspid position. J Heart Valve Dis 2000; 9:396-402.Medline.

191. Shapira A., Nili I., Hirsch R., et al. Mid-term Clinical and Echocardiographic Follow Up of Patients with CarboMedics® Valves in the Tricuspid Position. // J Heart Valve Dis 2000; 9:396-402.

192. Shatapathy P., Aggarwal B.K., Kamath S.G. Tricuspid Valve Repair: A Rational Alternative. // J. Heart Valve Dis. 2000; 9: 276-282.

193. Singh A.K., Christian F.D., Williams D.O., et al. Follow-up assessment of the St. Jude Medical prosthetic valve in the tricuspid position. Clinical and hemodynamic results. Ann Thorac Surg 1984;37:324-327

194. Singh A.K., Feng W.C., Sanofsky S.J. Long-term results of St. Jude Medical valve in the tricuspid position. // Ann Thorac Surg 1992; 54:538-40.

195. Smeloff E.A., Cayler G.G., Smith D.F. The use of valve prostheses in childhood. J. Thorac. Cardiovasc Surg., 1966, V. 51, p. 839 843.

196. Spampinato N., Gagliardi C., Pantaleo D., et al. Bioprosthetic replacement after bioprosthesis failure: a hazardous choice?. Ann Thorac Surg 1998;66:68-72

197. Starr A. Replacement valvulaire tricuspidien. Coeur. 1975. Vol 6., N Spec, p. 671-672.

198. Van Nooten G.J., Caes F., Taeymans Y., et al. Tricuspid valve replacement. Postoperative and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 672-679.

199. Wada J., Komatsu S., Ikeda K. et al. A new hingeless valve. In: Brewer L.A., ed. Prosthetic heart valves. Springfild, Thomas, 1969, p. 304 314.

200. Wada J., Komatsu S., Tanaka N. Prosthetic valve surgery in tricuspid area. J. Cardiovasc. Surg., 1977, 18, 4, 401-410.

201. Walter T., Fallc V., Schneider J. Stentless tricuspid valve replacement. // Ann Thorac Surg. 1999; 68:1858-60.

202. Weerasena N., Spyt T.J., Pye M., Bain P. H. Clinical evaluation of Bjork-Shily disc valve in tricuspid position. // Eur. J. Cardiothor. Surg. 1990; 4:1923.

203. Williams D.B., Pluth J.R., Orszulak Т.Д. Extrinics obstruction of the Bjork -Shiley valve in the mitral position. Ann. Thorac. Surg., 1981, V. 32, p. 5862.

204. Wong M., Matsumura M., Kutsuzawa S. et al. The value of Doppler echocardiography in the treatement of tricuspid regurgitation in patients with mitral valve replacement. // J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99:1003-10.

205. Yoshimura N., Yamaguchi M., Oshima Y. et al. Clinical and Pathological Features of Accessory Valve Tissue. // Ann Thorac Surg 2000;69:1205-8.

206. Zeisler E. Tricuspid stenosis. Review of the literature and report of a case with antemortem diagnosis. // Amer. Heart J., 1933, 8, 697-704.

207. Аи J., Sand C. Strut facture and disc embolisation of a Bjork Shiley aortic prosthesis. Emergenay operation with survival. Scan. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1989, V. 23, p. 297.208.209.210. 211. 212.213.214.215.216.

208. Starr A. The Starr- Edwards valve. J. Am. Coll. Cardiol., 1985, V. 6, p. 899 -901.

209. Sugimoto K., Okada M., Ozaki N. et al. Influence of functional tricuspid regurgitation on right ventricular function. // Ann Thorac Surg 1998; 66:2044-50.

210. Tei C., Pilgrim J.P., Shah P.M. et al. The tricuspid valve annulus: study of size and motion in normal subjects and un patients with tricuspid regurgitation. // Circulation, 1982; 66:665-671.

211. Thomas Walther, Volkmar Falk, Johannes Schneider, Claudia Walther, and Friedrich W. Mohr Stentless tricuspid valve replacement Ann. Thorac. Surg. 68: 1858-1860.

212. Thorburn C.W., Morgan J.J., Shanahan M.X., Chang VP. Long-term results of tricuspid valve replacement and the problem of prosthetic valve thrombosis.//Am J Cardiol 1983; 51:1128-1132.

213. Tornos M.P., Almirante B, Soler J. Natural history and prognosis ininfective endocarditis. // Rev Esp Cardiol 1998;51(Suppl.2):40-43

214. Van Nooten G.J., Caes F. Valve choice in tricuspid valve replacement: 25years of experience. //Eur. J. Cardiothor. Surg. 1995; 9:441-7.

215. Van Nooten G.J., Caes F., Taeymans Y., et al. Tricuspid valve replacement.

216. Postoperative and long-term results. J Thorac Cardiovasc Surg1995;110:672-679

217. Van Nooten G.J., Caes F., Taeymans Y., et al. Tricuspid valve replacement: Postoperative and long-term results. // J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:672.679.