Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей

005048353

На правах рукописи

Наберухин Юрий Леонидович

Протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей

14.01.26 Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О ЯНВ 2013

Новосибирск - 2013

005048353

Работа выполнена в Центре детской кардиохирургии и хирургии

новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Горбатых Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Железнев Сергей Иванович

(Центр хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России)

доктор мед. наук Кривощеков Евгений Владимирович

(отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск)

(кардиохирургический отдел ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер»)

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно - исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г.Кемерово

Защита состоится 27.02.2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-

meshalkin@yandex.ru

http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

доктор мед. наук, профессор

Бравве Иосиф Юрьевич

Автореферат разослан 23.12.2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

Список терминологических сокращений

АВК - атриовентрикулярная коммуникация

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АЭ - аномалия Эбштейна

ВНМК - врожденная недостаточность митрального клапана

ВНТК - врожденная недостаточность трикуспидального клапана

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

иэ - инфекционный эндокардит

кдо - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

кпд - коэффициент полезного действия

КРРМ - коэффициент расхода резервов миокарда

КСР - конечный систолический размер

лж - левый желудочек

мк - митральный клапан

MHO - международное нормализованное отношение

НПЗ - Нотгингемский профиль здоровья

РАШ - разметочно-армирующий шов

слк - сердечно-лёгочный коэффициент

ФК - функциональный класс

ФРС - физическая работоспособность

ЭхоКГ - эхокардиография

BNP - brain natriuretic peptide

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

pro-ANP - atrium natriuretic peptide

PTFE - политетрафторэтилен

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Врожденные и приобретенные пороки атриовентрикулярных клапанов -одна из самых тяжелых патологий сердечно-сосудистой системы у детей. Быстрое возникновение выраженной сердечной недостаточности с последующей инвалидизацией, высокая летальность при естественном течении порока, бесперспективность консервативной терапии обуславливают необходимость их хирургического лечения [Архипов А.Н., 2010, Свободов А.А. 2008, Tierney S., 2011].

При выборе метода коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов у детей, большинство хирургов отдаёт предпочтение пластическим методикам, но при невозможности их выполнения, хирурги вынуждены выполнять протезирование клапанов сердца. По оценкам различных авторов, реконструктивные операции при врожденной патологии АВ клапанов возможны в 47 - 85% случаев, в то же время, вероятность повторных операций, зачастую ведущих к протезированию, достигает 26-84% [Хамидов А. В 2002, YoshimuraN., 1999].

В последние годы, по мере накопления хирургического опыта, создания новых типов протезов, удалось достичь заметных успехов в лечении клапанной патологии у детей [Beierlein W., 2007, Long C.Z, 2005, Reiss N, 2006].

Но, несмотря на большой накопленный мировой опыт, эффективность хирургического лечения атриовентрикулярных клапанов у детей, как свидетельствуют отдаленные результаты протезирования при всех типах протезов и способах их имплантации, оставляет желать лучшего [Chang В., 2006, Beierlein W. 2007]. Операции протезирования клапанов у детей до сих пор сопровождаются высокой госпитальной летальностью - от 2% до 29% [Sasahashi N, 1999, Wada N, 2005]. Кроме достаточно высокой летальности при протезировании АВ клапанов у детей, до сих пор остается целый ряд нерешенных вопросов:

- относительно большое количество специфических осложнений у детей при имплантации механических протезов;

- быстрая дисфункция биологических клапанов за счет фиброзирования и кальцификации створок;

- изменение формы и сократительной функции желудочков сердца в отдаленном периоде после протезирования;

- необходимость и возможный объём сохранения подклапанного аппарата при протезировании атриовентрикулярных клапанов у детей;

- в некоторых случаях невозможность имплантации протезов достаточных размеров у маленьких детей;

- проблема роста организма при фиксированном размере протезов [Ackermann К., 2008, Akhtar R., 2007, Bartlett Н. L, 2007].

Многими исследователями отмечен тот факт, что после успешной операции протезирования AB клапанов, послеоперационное улучшение функции желудочков не достигает ожидаемого уровня, несмотря на высокие гемодинамические характеристики современных протезов клапанов сердца [Cheul Leea, 2010, Masuda М, 2004]. Это становится особенно заметным при сравнении сократительной способности левого желудочка после протезирования митрального клапана, сопровождающегося полным иссечением митрального клапана с прилежащими к нему сухожильными хордами и папиллярными мышцами, с таковой же, но с сохранением вышеуказанных структур [Караськов A.M., 2003]. В связи с этим, особенно у детей, становится очевидной необходимость оптимизации функции левого желудочка, которая обеспечивается за счет сохранения аннулопапиллярной непрерывности и последовательности сокращения стенок желудочка.

В отличие от взрослых пациентов, детям не всегда возможна имплантация протеза необходимого размера, у детей существует проблема роста организма при фиксированном размере протеза [Дробот Д. Б. 2004, Reiss N. 2006,].

Многочисленность типов механических, а затем и биологических протезов, с различными принципами обработки свидетельствует об отсутствии «идеального» или хотя бы отвечающего основным требованиям долговечности и отсутствию специфических осложнений - протеза. Разнообразие предложенных методик имплантаций протезов в позицию атриовентрикулярных клапанов, также свидетельствует об отсутствии единого мнения по данному вопросу.

Выбор клапана для имплантации в трикуспидальную позицию при пороках трикуспидального клапана до сих пор является предметом широкой дискуссии. Многие кардиохирурги, оперирующие взрослых пациентов, отдают предпочтение биологическим протезам, объясняя это высоким риском тромбоза механического клапана и системных тромбоэмболии, а также необходимостью пожизненного приёма антикоагулянтов [Бокерия J1.A., 2002]. Ряд авторов предпочитают имплантировать механические протезы в

позицию трикуспидального клапана, особенно у детей [Kaplan М., 2002, Long С., 2005].

Биологические протезы при наличии многих преимуществ (отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, лучшие гемодинамические показатели непосредственно после имплантации, бесшумность работы) имеют существенный недостаток. У детей, с их интенсивным минеральным обменом происходит быстрая дисфункция протезов за счет сложных процессов тромбоза, кальцификации и фиброза створок, процессы дисфункции биологических клапанов у детей развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых, изменения на клапанах отмечаются уже через 2-4 года после их имплантации [Filsoufi F., 2005, Long С., 2005]..

Кроме того, пациенты младшего возраста отличаются тем, что им зачастую сложно подобрать и соблюдать адекватную дозировку антикоагулянтных препаратов, в связи с этим у них чаще случаются тромбоэмболические осложнения.

Решение перечисленных вопросов и определяет актуальность данного исследования.

Обладая многолетним опытом протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей, ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» является одним из ведущих кардиохирургических центров России в этой области. Это позволяет нам на основании собственного опыта проанализировать результаты протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей и соответственно представить свое, научно обоснованное, толкование полученным фактам.

В соответствии с вышеизложенным, была сформулирована цель исследования:

Цель исследования: разработка новой концепции, направленной на улучшение непосредственных и отдаленных результатов протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей.

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Провести анализ структуры и причин возникновения осложнений ближайшего послеоперационного периода, связанных с протезированием митрального клапана у детей.

2. Оценить течение ближайшего послеоперационного периода у детей с протезированным митральным клапаном в зависимости от степени сохранения подклапанного аппарата.

3. Определить влияние степени сохранения хордально-папиллярного аппарата при протезировании митрального клапана у детей на выживаемость и свободу от реопераций в отдаленном периоде.

4. Изучить воздействие различных вариантов сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана на функциональные и объёмные показатели левых отделов сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

5. Оценить влияние степени сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана на функциональный класс по НУНА, качество жизни, физическую работоспособность пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Провести анализ структуры и причин возникновения летальности и осложнений ближайшего послеоперационного периода, связанных с протезированием трикуспидального клапанов у детей в разных группах.

7. Сравнить течение раннего послеоперационного периода при протезировании трикуспидального клапана биологическими и механическими протезами.

8. Сравнить выживаемость и свободу от репротезирования в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с различными видами протезов трикуспидального клапана.

9. Провести сравнительный анализ динамики сократительной функции миокарда, объемных характеристик камер сердца, качества жизни, физической работоспособности пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при различных видах протезов.

10. Разработать способ имплантации протеза в трикуспидальную позицию, снижающий риск повреждения проводящей системы, уменьшающий время ишемии миокарда.

Разработана концепция: Протезирование клапанов у детей является «ситуацией-катастрофой», и выполняется только при невозможности эффективной клапаносохраняющей операции. При протезировании клапанов у детей необходимо предпринимать разработанные нами дополнительные мероприятия, улучшающие результаты лечения, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде, делающие эту процедуру менее опасной и сохраняющие перспективу выполнения пластической операции в отдаленном периоде после протезирования клапана. Поэтому при протезировании атриовентрикулярных

клапанов у детей необходимо стремиться к сохранению всех структур клапанного и подклапанного аппарата. Кроме того, при протезировании трикуспидального клапана необходимо стремиться к имплантации механических протезов в предсердную позицию с применением разметочно-армирующего шва, а для надежной профилактики тромбо-геморрагических осложнений следует использовать разработанный нами способ ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана, с перспективой дальнейшего совершенствования.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:

- Выявлены предикторы риска при протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей.

Впервые дана комплексная клинико-функциональная оценка непосредственных и отдаленных результатов протезирования митрального клапана с различными вариантами сохранения подклапанного аппарата у детей.

Доказана эффективность сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана у детей, выявлено, что преимущество сохранения аннуло-папиллярной непрерывности реализуется на госпитальном этапе, но наиболее выражено в отдаленном периоде наблюдения.

Выполнена клинико-функциональная оценка непосредственных и отдаленных результатов применения биологических и механических протезов в позиции трикуспидального клапана у детей.

Выявлены факторы, влияющие на возникновение осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде при протезировании трикуспидального клапана у детей различными видами протезов, в том числе на летальность и свободу от репротезирования.

Разработана хирургическая технология протезирования трикуспидального клапана у детей, позволившая снизить частоту возникновения нарушений ритма, уменьшить время ишемии миокарда, улучшить результаты протезирования, а также снизить риск дисфункции протезов.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. Полученные в процессе исследования факты развивают существующие представления о формировании единых тактических и технических подходов к протезированию атриовентрикулярных клапанов у детей.

О возможности протезирования атриовентрикулярных клапанов с сохранением хордально-папиллярного аппарата у взрослых пациентов сообщалось и ранее [Емельянов В.Н., 2008, Chowdhury U.K., 2005, Yun K.L., 2002]. В отличие от указанных исследований, нами впервые проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности и возможности сохранения подклапанного аппарата митрального клапана у детей, определен оптимальный объём их сохранения. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

Выбор клапана для имплантации в трикуспидальную позицию при пороках трикуспидального клапана до сих пор является предметом широкой дискуссии [Дробот Д. Б., 2004, Свободов А. А., 2008]. Многие кардиохирурги, оперирующие взрослых пациентов, отдают предпочтение биологическим протезам, объясняя это высоким риском тромбоза механического клапана и системных тромбоэмболии, а также необходимостью пожизненного приёма антикоагулянтов [Guenther Т., 2008, Morgan L. Brown, 2009]. Ряд авторов предпочитают имплантировать механические протезы в позицию трикуспидального клапана, особенно у детей [Kaplan М, 2002, Long C.Z, 2005, RizzoliG., 2004].

В отличие от указанных авторов, нами выявлены показания для имплантации механических и биологических протезов при протезировании трикуспидального клапана у детей.

Несмотря на достигнутые за последние годы успехи, протезирование атриовентрикулярных клапанов у детей до сих пор сопровождается достаточно высокой летальностью и большим количеством специфических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах [Дробот Д. Б., 2004, Bartlett Н. L, 2007, WadaN, 2005].

В литературе до сих пор продолжается дискуссия о влиянии различных факторов на госпитальную и отдаленную летальность [Brian К. ЕЫе, 2003, Guenther Т., 2008, Raghuveer, G., 2003]. Нами определены предикторы риска неудовлетворительных результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операций протезирования атриовентрикулярных клапанов, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

Впервые предложены способы протезирования и послеоперационного ведения пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном, позволяющие сократить риск послеоперационных осложнений.

Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям. Все это, в конечном

итоге, позволило улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории пациентов, снизить риск неудовлетворительных результатов в различные сроки после операции и улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, а также качество и продолжительность жизни пациентов педиатрического возраста.

Практическая значимость работы определяется формированием единых тактических и технических подходов к протезированию атриовентрикулярных клапанов у детей; определением факторов риска неудовлетворительных результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции; обосновании целесообразности сохранения подклапанных структур при протезировании митрального клапана, определении объёма их сохранения; определении показаний для имплантации механических и биологических протезов при протезировании трикуспидального клапана; использовании предложенного метода имплантации трикуспидального клапана с применением разметочно-армирующего шва; успешным внедрением результатов исследования в клиническую практику.

Тщательный учет факторов риска хирургического лечения, определение показаний к имплантации различных видов клапанов, профилактика послеоперационных осложнений, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения детей с патологией атриовентрикулярных клапанов.

Все это, в результате, привело к улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов, снижению риска неудовлетворительных результатов в различные сроки после операции и улучшению течения ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, а также качества и продолжительности жизни пациентов педиатрического возраста.

Область применения и внедрение результатов работы. Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения больных педиатрического возраста с врожденными и приобретенными пороками атриовентрикулярных клапанов. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития, используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечною

сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно-сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» и могут быть применены в других кардиохирургических и образовательных центрах страны.

Объем и стру1сгура диссертации. Диссертация изложена в классическом стиле на 330 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. В работе цитируется 355 литературных источников, из них отечественных - 96, иностранных - 261. Материал иллюстрирован 43 таблицами, 51 диаграммами, 30 рисунками.

Публикации и патенты на изобретения. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Получены патенты на изобретение «Способ прогнозирования атриовентрикулярной блокады после радикальной коррекции пороков сердца у детей раннего возраста» № 2261123, «Способ протезирования трикуспидального клапана» № 2465834, «Способ ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана» № 2465894.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых -М., 1999, 2004 г., 2009 г. Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2001 г., 2006 г., 2007 г., 2008г. Научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина. Новосибирск 2006 г., 2008 г. 60 ESCVS international congress, Moscow 2011. Ученом Совете ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ, 2008, 2012 гг.

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ Новосибирского НИИПК им. академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 04 апреля 2012г.

Положения, выносимые на защиту:

1. При невозможности выполнения клапаносохраняющей операции результаты протезирования митрального клапана с сохранением аннуло-папиллярной непрерывности дают право рассматривать эту операцию как

операцию выбора. Выбор методики сохранения подклапанных структур зависит от индивидуальных особенностей митрального клапана, его морфологических изменений.

2. Сохранение аннуло-папиллярной непрерывности при протезировании митрального клапана у детей обеспечивает более благоприятное течение госпитального периода, обеспечивает более высокое качество жизни и уровень физической работоспособности в отдаленном послеоперационном периоде, улучшает прогноз за счет снижения отдаленной летальности.

3. Имплантация биологических протезов в позицию трикуспидального клапана у детей обеспечивает более благоприятное течение раннего послеоперационного периода, но повышает риск репротезирования в отдаленном периоде.

4. Имплантация механических протезов в позицию трикуспидального клапана повышает риск тромботических осложнений, особенно в раннем послеоперационном периоде, но в отдаленном периоде обеспечивает более высокое качество жизни и уровень физической работоспособности, снижает риск реопераций.

5. Факторами риска неудовлетворительных результатов являются малый вес и возраст, высокий функциональный класс по КГУНА пациентов до операции, а также существенное превышение диаметра имплантируемого протеза по сравнению с расчетным.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений (233 пациента), проведение научного анализа с использованием современных методов исследования и статистической обработки являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций.

Личный вклад

Автор настоящего исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении (в качестве оперирующего хирурга) и послеоперационном ведении больных. Самостоятельно провел анализ 233 историй болезни, на основании которых создал компьютерную базу данных. Самостоятельно проводил анкетирование и дистанционный опрос больных, а также обработал данные отдаленного периода при повторном поступлении пациентов в клинику. Провел статистическую обработку материала и анализ полученных данных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Данное клиническое исследование является: частично ретроспективным, частично проспективным (проведен ретроспективный анализ пациентов, оперированных с 1995 по 2002 гг.), нерандомизированным, маскированным, неконтролируемым. Рандомизация пациентов и создание группы контроля не проводились сознательно, по этическим соображениям. Исследование является маскированным, т.к. большинство клинических и лабораторных исследований в послеоперационном периоде проводилось слепым методом, без идентификации вида и способа протезирования пациентов.

В ФГБУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина за период с 1995 по 2010 гг. выполнено 233 протезирования атриовентрикулярных клапанов у детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет. В зависимости от позиции имплантации протеза все больные разделены на две основных группы: протезирование митрального клапана выполнено - 121 (54,3%) больному, протезирование трикуспидального клапана - 112 (45,7%) пациентам.

На момент операции возраст пациентов варьировал от 1 месяца до 17 лет, составив в среднем 8,8±4,7 лет. Из общего числа оперированных 113 (48,5%) составили девочки, 120 (51,5%) пришлось на долю мальчиков. Рост больных колебался от 58 до 183 см (ср. 129,9 ± 31,6 см) при массе тела от 3,8 до 95 кг (ср. 31,9 ± 17,7 кг). Площадь поверхности тела пациентов составляла от 0,3 до 2,2 м2 (ср. 1,1 ± 0,4 м2). Среди оперированных больных дети от 1 мес. до 3 лет составили 15,5 % (36 больных), от 3 до 10 лет - 35,2 % (82 пациента) и от 10 до 17 лет-49.3% (115 пациентов).

Для анализа полученных данных использовалась программное обеспечение Statistica 7.0, Microsoft Office 2003, 2007 (Microsoft).

Выполнена предварительная проверка на соответствие распределения анализируемых переменных нормальному распределению, по результатам которой коэффициент вариации не превышал 0,3±0,1, т.е. изученные группы подчинялись законам нормального распределения, что дало основание применять как параметрические, так и непараметрические методы. Для анализа данных использовались описательные статистики: среднее, стандартные ошибки и стандартное отклонение, медиана и доверительные интервалы 0,95 и 0,98. Для статистического анализа использовался блок непараметрической статистики, для анализа независимых переменных использовались критерии Манна - Уитни, Колмогорова - Смирнова, Вальда - Вольфовица для двух

независимых переменных, АЫОУА Краскела - Уолиса для анализа и сравнения нескольких независимых групп. Для сравнения зависимых переменных использовались критерии Вилкоксона и критерий знаков, для анализа нескольких зависимых переменных использовалась АЫОУА Фридмана с коэффициентом конкордации Кедалла. Для анализа категоризованных переменных использовались таблицы сопряженности и определялась статистика X2 Пирсона в разделе основные статистики и таблицы. Графически материал представлен простыми и составными диаграммами размаха с включением средних значений, медианы и доверительных интервалов 0,95 и 0,99, 2М гистограммами, категоризованными гистограммами. Для оценки выживаемости и свободы от реопераций использовался метод множительных оценок Каплана - Мейера, статистики X2, Критерий Гехана - Вилкоксона, Критерий Кокса - Ментела, Лог ранговый и Р критерий Кокса.

Все величины представлены как среднее ± стандартное отклонение. Различия между средними значениями считались достоверными при уровне р<0,05.

Все пациенты (или их законные представители) перед хирургическим вмешательством заполняли информированное добровольное согласие на операцию, согласно утвержденной в клинике форме. Все протезы, используемые в исследовании на момент проведения операций, имели действующий сертификат соответствия.

Исследование является независимым. Научный консультант и автор работы гарантируют, что не состоят в финансовых и материальных отношениях с фирмами-изготовителями использованных протезов клапанов сердца, кроме отношений «производитель - потребитель».

Протезирование митрального клапана у детей

В период с 1995г. по 2009 г.г. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина выполнено протезирование митрального клапана 121 пациенту педиатрического возраста.

Возраст пациентов варьировал от 1 месяца до 16 лет, составив в среднем 9,1±5,3 лет. Из общего числа оперированных 49,6% (п=60) составили девочки, 50,4 % (п=61) пришлось на долю мальчиков. В зависимости от выбранного варианта оперативного вмешательства, больные разделены на три сопоставимые по возрасту, полу и антропометрическим показателям группы (по всем параметрам при сравнении между группами р> 0,05). В первую группу (п=50) вошли пациенты, которым было выполнено протезирование

митрального клапана с полной резекцией подклапанного хордально-папиллярного аппарата. Вторая группа (п=52) составлена из пациентов, которым было выполнено протезирование митрального клапана с частичным сохранением хордально-папиллярного аппарата. В третьей группе представлены пациенты с полностью сохраненными подклапанными структурами митрального клапана (п=19).

Оценка функционального состояния пациентов проводилась по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА). Исходно 39 (32,2%) пациентов находились во II функциональном классе, 71 (58,7 %) были отнесены к III функциональному классу и 11 (9,1%) человек находились в IV функциональном классе. I функциональный класс не был констатирован ни у одного пациента. Среднее значение функционального класса пациентов в предоперационном периоде составило 3 (медиана). При сравнении ФК по ЫУНА X2 Пирсона = 1,42, р = 0,8.

Приобретенный порок сердца диагностирован у 42 (34,7%) пациентов. Изолированное протезирование клапана выполнено 63 (52,1%) больным. Гемодинамические проявления митрального порока у 114 (94,2%%) больных характеризовались недостаточностью и у 7 (5,8%) пациентов сочетанием стеноза и недостаточности клапана. У 58 (47,9%) больных одновременно с протезированием выполнялась коррекция сопутствующих ВПС. Наиболее часто встречающимися пороками, которые комбинировались с патологией митрального клапана, являлись недостаточность трикуспидального клапана -31 (25,6%) и вторичные дефекты межпредсердной перегородки - 27 (22,3%).

Помимо наличия жалоб и симптомов недостаточности кровообращения, у 100% больных на ЭКГ регистрировались типичные изменения при митральном пороке: признаки гипертрофии ЛП или/и ЛЖ. При рентгенологическом исследовании у 115 (95%) больных с пороками МК отмечалось увеличение поперечника сердца относительно возрастной нормы. СЛК колебался в пределах от 44 до 86%, в среднем составив 61 ± 7,3%. Почти у всех пациентов отмечалось характерное усиление лёгочного рисунка в прикорневых зонах за счёт венозного полнокровия.

При ЭхоКГ медиана регургитации с митрального клапана у пациентов составила III, при этом её объём был 68,7±34,6%. Значительная дилатация фиброзного кольца МК выявлена у 114 (94,2%) больных. Увеличение конечно -диастолического объёма ЛЖ более чем на 100% от возрастной нормы, свидетельствовавшее о выраженной дилятации полости ЛЖ, было диагностировано у 42 (34,7%) больных с пороками МК. Относительный

показатель насосной функции миокарда ЛЖ - фракция выброса (ФВ) ЛЖ - у основной массы обследованных больных - 96 (80,9%) соответствовала норме и лишь у незначительного количества пациентов - 23 (19,1%) была незначительно снижена.

При невозможности клапаносохраняющих операций, в качестве единственной альтернативы выступало протезирование митрального клапана. Протезирование освобождает сердце от необходимости выполнять дополнительную работу по преодолению препятствия на пути кровотоку при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия или перекачиванию дополнительных, часто весьма значительных объемов крови при митральной регургитации. В послеоперационном периоде снижается повышенное давление в системе малого круга кровообращения, уменьшаются объемы полостей сердца, возрастает эффективный сердечный выброс, что создает условия для адекватной функции всех систем организма. В то же время, имплантация искусственного протеза и удаление опорного каркаса левого желудочка в виде хордально-папиллярного аппарата может приводить к снижению насосной функции сердца. Функциональное состояние миокарда левого желудочка вносит несомненный вклад в обеспечение адекватной гемодинамики в организме оперированных детей, что оказывает влияние на качество и продолжительность их жизни. Степень возрастания качества жизни, физической работоспособности пациентов после операции протезирования митрального клапана различна, зависит от степени сохранения подклапанного аппарата митрального клапана.

Для сравнения влияния фактора сохранения подклапанного аппарата митрального клапана на функцию левого желудочка и отдаленные результаты, пациентам детского возраста, оперированным в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина, при имплантации митрального протеза выполнялись различные методы сохранения подклапанного аппарата.

Использование различных технических приемов при протезировании митрального клапана, позволяет сохранить аннулопапиллярную непрерывность в той или иной степени практически при любом варианте митрального порока, что позволяет обеспечить не только восстановление гемодинамической, но и сохранение физиологической функции митрального аппарата.

При этом всегда принималось во внимание, что методики сохранения подклапанного аппарата у детей имеют противопоказания: малые размеры ФК МК (г-уа1ие -1,5); малый размер левого желудочка (менее 70% от возрастной нормы); аномальное крепление передней папиллярной мышцы в выходном

отделе левого желудочка с развитием его стенозирования; кальциноз створок, хорд и головок папиллярных мышц.

Среди различных способов сохранения передней створки наиболее удобным и безопасным у детей является вариант сохранения основных хорд на площадках. Другим предпочтительным способом у детей является резекция центральной части передней створки.

Оба способа позволяют предотвратить возможную обструкцию выводного тракта левого желудочка и перерастяжение фиброзного кольца МК за счет оставления плицированной, относительно большой передней створки МК, а также маневрировать в пределах фиброзного кольца при выборе места фиксации. Сохранение задней створки в этом случае, как правило, возможно в любых вариантах и определяется выраженностью патологических изменений.

При протезировании клапанов у детей и, в частности, митрального клапана, всегда возникает вопрос о выборе необходимого и достаточного размера имплантируемого протеза. Вопрос о выборе протеза возникает вследствие того, что с одной стороны, у хирургов всегда возникает соблазн поставить максимально большой размер протеза, учитывающий дальнейший рост ребенка. В репротезировании митральных клапанов большинство детей, по разным причинам, в том числе из-за развития относительного стеноза протеза, нуждалось уже через 6-11 лет после первичного протезирования. С другой стороны, при существенном превышении размеров имплантируемого протеза по сравнению с расчетным размером, возникает риск развития неконтролируемой сердечной недостаточности, увеличивается риск возникновения атриовентрикулярной блокады, увеличивается госпитальная летальность.

При протезировании митрального клапана мы не стремились к имплантации максимального размера протеза, наиболее часто имплантируемым размером явился 25 мм. Практически во всех случаях диаметр имплантированного протеза хоть и превышал расчетные размеры фиброзного кольца митрального клапана, но был меньше истинного дилатированного фиброзного кольца митрального клапана.

Непосредственные результаты хирургического лечения митральных пороков и дальнейшее качество жизни больных в значительной степени обусловлены исходной тяжестью состояния пациентов. Не менее значимым фактором является хирургическая техника, уровень анестезиологического обеспечения и реанимационного пособия в послеоперационном периоде. В связи с этим необходимо отметить, что уровень летальности при протезировании

митрального клапана у детей постоянно снижается, в последние два года не было зафиксировано случаев госпитальной летальности.

Из 121 пациентов, которым выполнялось протезирование митрального клапана, погибли на госпитальном этапе 12,4% (15 пациентов). Наиболее часто непосредственной причиной летального исхода являлась острая левожелудочковая слабость. В то же время, у части пациентов невозможно выявить только одну причину летального исхода, зачастую к смерти приводил комплекс патологических факторов.

При анализе причин летальности выявлены факторы, статистически значимо связанные с летальностью: более высокий риск летального исхода имели пациенты малого возраста (р=0,01), имеющие небольшую массу тела (р= 0,017). Средний возраст выживших пациентов составил 9,6±5,2 г., масса тела -32,2±18,7 кг, в то время как возраст погибших пациентов составил 4,4±3,2, вес -16,3±8,6кг. Вторым фактором был высокий функциональный класс по NYHA до операции. В группе выживших пациентов до операции средний функциональный класс по NYHA был 2-3, в группе погибших пациентов средний функциональный класс по NYHA составлял 3-4 (X2 Пирсона = 14,2, р = 0,0085). На графике отчетливо видно, что медиана в обеих группах не отличается, однако, большая часть пациентов в группе выживших находились во 2 и 3 ф.к., а пациенты группы умерших находились в 3 и 4 ф.к.

Рис1 Рис 2

Функциональный класс по NYHA у выживших и

Соотношение веса выживших и погибших умевших пациенте

Кроме вышеперечисленных факторов, имел значение относительно большой размер имплантированного протеза. Диаметр истинного фиброзного кольца митрального клапана, измеренный на операции, превышал расчетный диаметр фиброзного кольца митрального клапана. Практически во всех случаях диаметр имплантируемого протеза был меньше диаметра истинного

18

фиброзного кольца митрального клапана. Но у умерших пациентов диаметр имплантированного клапана был лишь незначительно меньше диаметра истинного фиброзного кольца или совпадал по размеру с ним. У выживших пациентов диаметр истинного фиброзного кольца митрального клапана был больше имплантированного протеза на 4 мм.

Выявлен также фактор риска летальности, имеющий характер статистической тенденции (р=0,07): полное иссечение хордально-папиллярного аппарата митрального клапана. В группах с полным (летальность 10,5% - 2 пациента) и частичным (летальность 9,6% - 5 пациентов) сохранением хордально-папиллярного аппарата летальность различается несущественно, но заметно выше в группе с полным иссечением хордально-папиллярного аппарата (15,4% - 8 пациентов).

Нелетальные осложнения ближайшего послеоперационного периода зафиксированы у 22 (20,8%) пациентов из 106 выживших. Часть пациентов имела более одного осложнения во время госпитального периода. Наиболее частым осложнением у детей после протезирования МК являлась полная А-В блокада, отмечавшаяся у И (10,4%) больных. Необходимо отметить, что существенных отличий в количестве различных видов нелетальных осложнений между группами не отмечалось. В связи с этим, судить о преимуществах той или иной методики коррекции митрального порока, основываясь на характере и количестве нелетальных осложнений в послеоперационном периоде, не представляется возможным.

Анализируя течение раннего послеоперационного периода, проведено сравнение выраженности дыхательной и сердечной недостаточности в трех группах. Мы оценили длительность нахождения больных на искусственной вентиляции легких и кумулятивную дозу введенных кардиотонических препаратов. Максимальные сроки ИВЛ (в среднем — 24,6 ± 10,8 ч) отмечены в группе с полным устранением клапанного аппарата, а минимальные (22,8 ± 12,2ч. и 19,9 ± 6,3 ч.) - в группах с полным и частичным сохранением структур митрального клапана. Статистически значимой разницы между группами в продолжительности ИВЛ не выявлено, но длительность ИВЛ была выше в группе полного иссечения подклапанного аппарата, хотя данные носят характер статистической тенденции (pi_n=0,2, рп.ш=0,12, рх.ш=0,07).

При сравнении кумулятивных доз полученных кардиотонических препаратов, выявлено, что кумулятивная доза допмина оказалась статистически значимо больше у пациентов I группы (в I группе на 27,1% больше, р=0,02), по сравнению с пациентами III группы. Кумулятивная доза адреналина

оказались (р=0,08) ниже у пациентов II и III группы, по сравнению с пациентами I группы.

Одним из решающих факторов успешного хирургического лечения детей с митральной патологией является выполнение корригирующей операции на ранних стадиях заболевания, до развития выраженных изменений миокарда, прогрессирования НК, возникновения нарушений сердечного ритма и других осложнений естественного течения митрального порока сердца. В дальнейшем, в отдаленном послеоперационном периоде, качество и продолжительность жизни больных определяются не только объемом и качеством выполненной операции, но своевременностью, качеством и постоянством реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения.

В отдаленном периоде погибло 18 (17%) пациентов из 106, выживших после операции протезирования митрального клапана. Из них 33% (6 пациентов или 5,7% от общего количества выживших больных) в течение первого года наблюдения. Выживаемость, рассчитанная по методу Kaplan-Meier, к концу первого года наблюдения составила 94,3%.

Пятилетняя выживаемость составила 84%. К семилетнему сроку наблюдения осталось 88 выживших пациентов (82,9% от выживших на госпитальном этапе).

При сравнении отдаленной летальности по группам, выявлено: в I группе отдаленная летальность составила 21,4% (9 пациентов); во II группе отдаленная летальность - 14,9% (7 пациентов); в III группе - 11,8% (2 пациента). При сравнении групп с различной степенью сохранения хордально-папиллярного аппарата выявлено, что рщ=0,08, рП-ш=0,12, рмп=0,04). Рис 3

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Мейер)

■ Поли. удал. Част. сохр.

■ Полн. сохр.

Наиболее частой причиной отдаленной летальности явились тромбоэмболические осложнения различного характера, второй по частоте причиной явился септический эндокардит.

Свобода от операций по замене протеза митрального клапана в течение 7 лет на митральном клапане у выживших больных (88 пациентов) в отдаленном периоде наблюдения составила 87,5% (реоперировано 11 пациентов). Наиболее частой причиной репротезирования являлась дисфункция протеза за счет разрастания паннуса и тромбоза створок клапана. Между группами не выявлено статистически значимых различий (р=0,4) по количеству повторных операций. В трех случаях мы обнаружили «перерастание» детьми размеров ранее имплантированного протеза с развитием его относительного стеноза. Рис 4

Свобода от реопераций (Каплан-Мейер)

| 0,95

0,90

0,80

5 6 7 Время, лет

В отдаленном периоде в сроки наблюдения от 9 до 154 месяцев обследован 51 пациент, что составляет 57,9 % от общего количества пациентов, выживших в отдаленном периоде, и 48,1 % от выписанных из клиники: в отдаленном периоде обследовано 49 пациентов: I группа- 17 (51,5%), II группа - 20 (50%) пациентов, III группа - 14 (93,3%) пациентов. В обследование по различным причинам не включены 37 выживших пациентов (малый возраст пациентов, недостаточные сроки послеоперационного наблюдения, смена места проживания, отказ от обследования и т.д.).

Пациенты обследовались, в среднем, через 1, 3 и 5 лет после операции. Средний возраст пациентов через 5 лет после операции составлял 15,7±4,6 лет. При обследовании в отдаленном периоде отмечено, что ФК по NYHA достоверно снижался через год после операции во всех группах. В дальнейшем происходит постепенное повышение ФК во всех группах, но в 1 группе

происходит достоверно более быстрое и интенсивное повышение ФК, при этом на протяжении 4 лет удается проследить статистически значимые различия между группами. Рис. 5.

Динамика функционального класса по К!УНА у пациентов разных групп

-о- I группа ■о- II группа д III группа Медиана/ ДИ 0,95/ДИ 0,99

1 23456789 10 11 годы после операции

Всем пациентам в отдаленном периоде проводилось полное обследование, в том числе, ЭхоКГ. Сразу после операции отмечается статистически значимое уменьшение размеров левого предсердия во всех группах. В дальнейшем отмечается некоторое нарастание индексированных размеров левого предсердия, но ни в одной группе индексированные размеры левого предсердия с течением времени не достигают дооперационных размеров. Рис. 6 Рис. 7

Динамика индексированного конечно-систолического размера левого желудочка у пациентов разных групп

Динамика индексированног о конечно-

диастоличеекого объёма левого желудочка у пациентов разных групп

5 6 7 8 9 10 11 Годы п\о

5 6 7 8 9 10 Годы п\о

- 1 группа ■ 2 группа 3 фуппа

Отмечено быстрое уменьшение индексированных линейных и объёмных размеров ЛЖ у всех пациентов сразу после операции.

У пациентов 2 и 3 групп преимущество сохранения аннуло-папиллярной непрерывности реализуется в отдаленном периоде достоверно более значимым уменьшением ИКСР ЛЖ (1 группа- 2,9±0,5 см., 3 группа -2,2±0,4 см., р=0,02) и ИКДО (1 группа- 86±21 мл/м2, 3 группа 59±17 мл/м2, р=0,03). В дальнейшем, при обследовании пациентов через 3 и 5 лет полученные нами результаты обследования подтверждают данную тенденцию в группе пациентов с полным и частичным сохранением подклапанного аппарата. Обнаруживаются статистически значимые различия ИКСР (р=0,04) и ИКДО (р=0,03) между 1 и 3 группами. Статистически значимых различий по этим параметрам между 1 и 2 группами не отмечено, имеется статистическая тенденция (р=0,085, р=0,07). Сразу после операции отмечалось снижение сократительной способности левого желудочка во всех группах пациентов, но через 1-2 года после операции отмечено почти полное восстановление сократительной способности миокарда левого желудочка в группе пациентов с полностью или частично сохраненным хордально-папиллярным аппаратом, в это же время возникают статистически значимые различия между группами (рЫ1=0,017, рц.ш=0,09, рыцК^ОО?). В дальнейшем происходит постепенное понижение сократительной способности миокарда левого желудочка, наиболее выраженное в группе с полным иссечением подклапанного аппарата митрального клапана, причем статистически значимые различия остаются (59±5,7% в 1 группе, 67±7,4% в 3 группе, р=0,02). Рис. 8

Динамика сократительной способности левого желудочка у пациентов разных групп

80 —.-.—-—.-.-.-.-.-.-.-,——.-,-I—

75

45

40

-з- 1 группа -о 2 группа а 3 группа

2 3 4 5 6 7

8

9

10 11

Годы п\о

Для прогнозирования развития сердечной недостаточности определялись уровни натрийдиуретических пептидов: BNP, pro-AN. Эти гормоны обладают высокими показателями чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценностью в отношении хронической сердечной недостаточности. В отдаленном периоде отмечен статистически значимый более высокий уровень BNP у пациентов 1 группы по сравнению с 3 группой (рЫг=0,01, рц.ш=0,05, рМ][=0.(ЮП. Уровень pro-ANP, хотя видимо и различается между группами (в 1 группе - 2,9, в 3 группе -2,3), но статистически значимых различий между группами с различной степенью сохранения не найдено.

Также пациентам в отдаленном периоде проводился тест по определению уровня физической работоспособности, что объективно отражает не только общую физическую работоспособность, но и количество потребляемого кислорода, коэффициент расхода резервов миокарда, из этих показателей можно вывести интегральный коэффициент полезного действия. В послеоперационном периоде выполненная общая работа у пациентов III группы достоверно выше, чем в I группе (р=0,017). Также у пациентов III группы статистически значимо более низкий уровень КРРМ по сравнению с пациентами I группы (р=0,02). Следует отметить, что эти показатели были выше у пациентов 2 группы, по сравнению с 1, но статистически значимых различий найти не удалось. Таблица 1

Физическая работоспособность и уровень натрийдиуретических пептидов в отдаленном периоде после операции (через 5 лет)

Параметры I группа II группа III группа

А общ 1114±182,6 1316,7±919,3 1844,3±494,3

А уд 25,8±8,16 34,6±9,41 43,4± 11,34

КРРМ 11,2±4,8 9,3±8,43 6,6±3,4

КПД 5,9±3,1 6,2±2,8 6,9±2,4

BNP 66,2±23,39 46,7± 15,82 43,5±11,18

pro-ANP 2,9±0,89 2,6±0,83 2,3±0,39

Примечание: А общ - общая выполненная работа; А уд - удельная работа, КРРМ - коэффициент расхода резервов миокарда; КПД - коэффициент полезного действия для всего организма; BNP -brain natriuretic peptide; pro-ANP - atrium natriuretic peptide.

Качество жизни до операции и в отдаленном периоде оценивалось с помощью универсальной анкеты НПЗ (Nottingham Health Profile). После коррекции порока удовлетворенность своим физическим состоянием во всех трех группах, значительно возросла, повысилось качество жизни по всем

разделам используемого опросника (р<0,05). При этом ограничение КЖ у пациентов 2 и 3 групп статистически значимо меньше, чем в 1 группе через 5 лег после операции (р<0,05).

Таблица 2

Оценка качества жизни оперированных пациентов по системе Ноттингемского

профиля здоровья у пациентов с протезированным митральным клапаном

До операции Через 5 лет после операции

Раздел I группа II группа III группа I группа II группа III группа

EL 2,22±0,66 2,33±0,71 2,43±0,53 1,5±0,85 0,93±0,96 1±0,91

Р 1±1,4 0,78±0,83 1,14±1,34 0,57±0,85 0,2±0,4 0,23±0,43

ER 2,44±0,73 2,33±0,71 2,43±0,97 1±0,78 0,47±0,74 0,54±0,77

S 0,78±0,97 0,67±0,7 0,43±0,78 0,57±0,75 0,33±0,48 0,31±0,48

SI 1,67±0,7 1,33±0,86 1,43±1,13 1,07±0,73 0,6±0,73 0,77±0,72

PA 3,56±1,23 3,56±1,01 3,58±1,39 1,64±1 1,47±0,63 1,15±0,98

D 4,11±1,05 4,22±1,3 4,14±0,89 2±1,1 1,67±0,7 1,46±0,66

Ограни чение ЮК 15,8±2,32 (35,06%) 15,2±1,24 (33,82%) 15,6±2,23 (34,62%) 8,36±2,43 (18,55%) 5,73±2,34 (12,6%) 5,46±2,33 (12,1%)

Примечание: EL- Energy Level - энергичность; Р- Pain - болевые ощущения в сердце; EREmotional Reaction - эмоциональное состояние; S - Sleep - качество сна; SI - Social Isolation-социальная адаптация; РА - Physical Abilities - физическая активность; D - Dispnoea - одышка.

Результаты, полученные при анализе физической работоспособности и уровня натри ¡¡диуретических гормонов, подтверждают данные анкетирования и согласуются со значением функционального класса по NYHA, результатами исследования ЭхоКГ и рентгенографии.

Динамика процессов ремоделирования левого желудочка в отдаленном периоде у пациентов педиатрического возраста с сохранением аннулопапиллярной непрерывности отражает превосходство данной методики над «рутинным» протезированием митрального клапана, что коррелирует с положительной динамикой клинического и функционального состояния пациентов.

У больных с полным иссечением подклапанных структур в отдаленном периоде отмечена отчетливая тенденция к дилатации левого желудочка и статистически значимое снижение его глобальной систолической функции.

Протезирование митрального клапана у детей повышает качество и продолжительность жизни оперированных пациентов, за счет увеличения миокардиального резерва, улучшения гемодинамического обеспечения (статистически значимо по большинству исследованных параметров, больше у пациентов с полным сохранением хордально-папиллярного аппарата).

Протезирование трикуспидального клапана у детей

В период с 1995г. по 2010 г.г. в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. E.H. Мешалкина выполнено протезирование трикуспидального клапана 112 пациентам педиатрического возраста.

Возраст пациентов варьировал от 10 месяцев до 16 лет, составив в среднем 8,5±4 лет. Из общего числа оперированных 47,3% (п=53) составили девочки, 52,7% (п=59) пришлось на долю мальчиков.

В зависимости от выбранного типа имплантированного протеза, больные разделены на две группы: в первую группу - п=66 (58,9%) от всех выполненных протезирований трикуспидального клапана вошли пациенты, которым было выполнено протезирование трикуспидального клапана биологическими протезами.

Вторая группа п=46 (41,1%) составлена из пациентов, которым было выполнено протезирование трикуспидального клапана механическими протезами. Группы сопоставимы по возрастному (р=0,4) и тендерному составу, а также по массе (р=0,5), росту (р=0,4) и поверхности тела (р=0,3).

Исходно, до операции, 61 (54,4%) пациентов находились во II функциональном классе, 47 (42%) были отнесены к III функциональному классу и 4 (3,6%) ребенка находились в IV функциональном классе. I функциональный класс не был констатирован ни у одного пациента.

Медиана функционального класса пациентов в предоперационном периоде составила 3, причем статистически значимых различий между группами по этому признаку обнаружено не было (р=0,7).

Причиной для протезирования клапана послужили различные виды патологии. Наиболее часто, у 106 (94,6%) пациентов этиологией патологии трикуспидального клапана являлись врожденные нарушения, из них аномалия Эбщтейна выявлена у 83 (74,1%) пациентов. Второй по распространенности причиной являлась врожденная недостаточность трикуспидального клапана, она встретилась у 19 (17,9%) пациентов. Гемодинамически пороки трикуспидального клапана были представлены недостаточностью у 110 (98,2%%) больных, и у 2 (1,8%) пациентов сочетанием стеноза и недостаточности клапана.

Как и другие клапанные пороки сердца, пороки ТК у детей часто сочетаются с различными ВПС. При протезировании трикуспидального клапана порок в изолированном виде отмечен у 49 (43,8%) больных. У 63 (56,2%) пациентов

26

порок ТК встречался в комбинации с другими внутрисердечными пороками. Наиболее частыми комбинациями являлись вторичный дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное окно, они обнаружены у 57 (50,9%) пациентов.

Всем больным до операции проводилось полное клиническое обследование.

Наиболее часто дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость, одышку, возрастающую при физической нагрузке. При внешнем осмотре у 39 (34,8%) больных выявлено отставание в физическом развитии различной степени, у 6 пациентов выявлен дефицит массы тела более 40% от должного в их возрасте. У 18 (16,1%) пациентов присутствовал цианоз различной степени выраженности.

По данным ЭКГ у 100 (89,3%) пациентов электрическая ось сердца была отклонена вправо, у 108 (96,6%) пациентов отмечалась гипертрофия правого предсердия различной степени выраженности, у 106 (94,6%) зарегистрирована гипертрофия правого желудочка.

При рентгенологическом исследовании у 109 (97,3%) детей с пороками ТК отмечалось увеличение поперечника сердца относительно возрастной нормы. В среднем значения СЛК составляли 60,8 ± 7,3%. При оценке легочного кровотока наиболее часто встречались гиповолемические изменения, они обнаружены у 52 (46,4%) пациентов.

Наиболее существенную роль в определении степени нарушений на трикуспидальном клапане, измерении размеров полостей сердца сыграла эхокардиография. Полученные с помощью ЭхоКГ данные позволяли предполагать тип предстоящей операции, а также проводить послеоперационную оценку результатов выполненного вмешательства.

Существенная дилатация фиброзного кольца ТК выявлена у 108 (96,4%) пациентов (от 130% до 280% от нормы). Степень регургитации с ТК выявлена 3 ст. (медиана), объем регургитации составлял 64,9±13,9%. Характерной особенностью больных с пороками ТК являлась выраженная в большей или меньшей степени дилатация полости ПЖ и ПП. Правое предсердие было увеличено до 4,7±1,1 см/м2 КДР ПЖ увеличен до 3±0,8 см/м2. Показатель насосной функции миокарда правого и левого желудочков - фракция выброса (ФВ) у большинства 106 (94,6%) обследованных больных до операции соответствовала норме.

Показанием для оперативного лечения на трикуспидальном клапане служит комплекс субъективных жалоб и данных объективного обследования, свидетельствующих о наличии выраженной недостаточности трикуспидального

клапана, либо умеренной недостаточности в сочетании с симптомами недостаточности кровообращения, развитием осложнений.

Во всех случаях выполнялись попытки пластических вмешательств. Показанием к протезированию трикуспидального клапана мы считаем невозможность клапансохраняющей операции. При протезировании трикуспидального клапана учитывались три основных момента: ориентация, позиция и способ фиксации трикуспидального протеза. Выбор позиции и способа фиксации трикуспидального протеза обусловлен, прежде всего, стремлением хирурга избежать одного из наиболее частых и грозных осложнений раннего послеоперационного периода - дисфункции проводящей системы сердца.

У наших пациентов в 47 случаях протезы были имплантированы в позицию истинного фиброзного кольца. В месте прохождения проводящей системы сердца швы фиксировались за основание септальной створки клапана для профилактики нарушений ритма. 41 пациента протез был имплантирован в предсердную (атриальную) позицию (выше коронарного синуса). 24 пациентам клапан был имплантирован в желудочковую позицию, выше истинного фиброзного кольца клапана на 10-15 мм. Способ фиксации протеза определяется предпочтениями хирурга и размерами правого желудочка.

Рис. 9. Разметочно-армирующий шов в предсердной позиции.

С целью снижения риска травмы проводящей системы сердца, мы предложили способ имплантации протеза с использованием разметочно-армирующего шва в предсердной позиции. Разметочно-армирующий шов смещался в предсердную позицию, что позволяет избежать травмы проводящей системы и уменьшает время ишемии миокарда. В то же время, эта методика позволила более надежно фиксировать швы и адаптировать размер фиброзного кольца к оплетке клапана (получен патент на изобретение № 2465834).

28

Протез обычно подбирался расчетного или несколько большего диаметра, но таким образом, чтобы истинное фиброзное кольцо ТК свободно пропускало оплетку протеза. Большой диаметр протеза может привести к перерастяжению тканей, что может способствовать нарушению ритма сердца в виде полной поперечной блокады, затруднению коронарного кровотока, дисфункции правого желудочка, прогрессирующей сердечной недостаточности и другим осложнениям. Кроме того, стремление имплантировать протез максимально возможного размера может привести к повышенной склонности к тромбообразованию за счет снижения скорости ламинарного кровотока. Наиболее часто имплантируемыми размерами протезов были с 27 по 30 мм.

Не было выявлено статистически значимых отличий во времени окклюзии аорты между двумя основными группами, что вполне предсказуемо.

Выбор типа протеза не зависел от возраста, пола ребенка, также на выбор протеза не влияла исходная тяжесть состояния детей до операции. При выборе типа протеза учитывались показания, носящие рекомендательный характер для имплантации биологических и механических протезов.

Показаниями для имплантации биологических протезов в последние 8 лет мы считали: приближение детородного возраста у девочек, наличие противопоказаний к антикоагулянтной терапии или отсутствие возможности должного контроля MHO (удаленное место жительства, «неблагополучный» социальный статус родителей пациента и т.д.).

Выбор типа протеза для конкретного пациента осуществлялся без рандомизации, в ходе беседы с родителями и с учетом их решения по перечисленным выше критериям.

Госпитальная летальность в группе пациентов, которым выполнялось протезирование трикуспидального клапана, составила 6,3% (7 пациентов). Наиболее частой непосредственной причиной летальных исходов являлась острая сердечная недостаточность, она в послеоперационном периоде развилась у 5 пациентов. При сравнении летальности в двух выделенных группах статистически значимой разницы не найдено: летальность в первой группе составила 4 человека (6,1%), во второй группе - 3 пациента (6,5%). При анализе причин летальности выявлены факторы, статистически значимо связанные с летальностью: малый возраст и вес погибших пациентов (р=0,017 и р-0.025 соответственно). Средний возраст выживших пациентов составил 8,9±4,1 г., вес - 33,4±12,8 кг, в то время как возраст погибших пациентов составил 4,2±2,9, вес - 19,7±7,6кг.

Рис. 10

Рис. 11

Соотношение возраста выживших и погибших пациентов

Соотношение веса выживших и погибших пациентов

О Среднее ЩИ Среднее±0,95 Дов. интервал ~Т~ Среднее±0.99 Дов. интервал

□ Среднее

; I Среднее±0.95 Дов. интервал I Среднее±0.9Э Дов. интервал

Вторым инициирующим фактором в развитии тяжёлой ОСН и летальности являлись высокий функциональный класс по N¥1^ (р=0,005), выраженная НК и кардиомегалия по данным рентгенографии до операции: у погибших пациентов ФК по N¥1^ был 3-4 ст., в то время как у выживших 2-3 ст. Недостаточность кровообращения НК II Б-Ш зафиксирована у 57,2% погибших пациентов, в то время как у выживших - 36,2%. До операции, при рентгенологическом исследовании у выживших пациентов СЛК составлял 60,1+6,9%, а у умерших пациентов 69,6±7,8% (р=0,03), что, несомненно, свидетельствует о более тяжелом клиническом состоянии умерших пациентов до операции.

Рис. 12 Рис. 13

Функциональный класс по МУНА у умерших и выживших пациентов

Соотношение Сердечно-легочного коэффициента у выживших и погибших пациентов с протезированием ТК

Погибшие Выжившие

й Среднее

CZ1 Среднее±0.95Дов. интервал I Среднее±0,99Дов. интервал

Кроме того, уровень летальности связан с размером имплантируемого протеза. У погибших пациентов диаметр имплантированного протеза (28,4±4,1) существенно превышал расчетный диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана (21,9±3,1), хотя и был меньше истинного диаметра фиброзного кольца ТК (36,2±4,2). У выживших пациентов диаметр имплантированного клапана (27,1±3,5) несущественно превышал расчетный (25,3±3,2).

Нелетальные осложнения ближайшего послеоперационного периода зафиксированы у 37 (35,2%) пациентов из 105 выживших. Наиболее частым осложнением у детей после протезирования ТК являлась полная А-В блокада, она отмечалась у 18 (17,1%) больных. Блокада с практически одинаковой частотой встречалась в обеих группах и, очевидно, никак не связанна с типом применяемого протеза. Необходимо отметить, что чаще А-В блокада возникала при применении относительно больших размеров протезов клапанов.

С целью сравнения тяжести клинического течения послеоперационного периода в зависимости от выбранного типа протеза было произведено сравнение длительности нахождения больных на искусственной вентиляции легких и кумулятивной дозы введенных инотропных препаратов.

Рис. 14 Рис. 15

Длительность искусственной вентиляции легких в группах

В группе пациентов с имплантированными биологическими протезами средняя длительность ИВЛ составила 19,7±13,8 часов, в то время как во II группе - 24,8±16,2 часов (р=0,07). Данные носят характер статистической тенденции. При сравнении кумулятивных доз полученных кардиотонических препаратов, выявлено, что кумулятивная доза допмина оказалась больше у пациентов II группы (в среднем на 22,1%), по сравнению с пациентами I группы. Кумулятивная доза адреналина оказались ниже у пациентов I группы

на 14,1%. Но достоверной разницы в полученных дозах инотропных препаратов не выявлено (р=0,08), хотя данные носят характер статистической тенденции.

При выборе типа протеза для имплантации в позицию трикуспидального клапана использование механических протезов ограничивается их повышенной склонностью к тромбированию при этом, что принципиально, они рассчитаны на более длительный срок эксплуатации. Для снижения риска тромбоза механических клапанов мы предложили схему антикоагулянтной терапии (получен патент на изобретение № 2465894). В послеоперационном периоде у детей с протезами ТК, проводили профилактику тромбоэмболических осложнений по описанной схеме.

Способ ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана, включающий постоянное непрерывное применение варфарина и аспирина, и применение по показаниям гепарина, фраксипарина, свежезамороженной плазмы и витамина Кь отличающийся тем, что с целью профилактики тромбо-геморрагических осложнений, коррекцию дозы варфарина проводят в зависимости от величины международного нормализованного отношения (MHO) в плазме венозной крови, считая критерием адекватности среднее целевое значение МНО=3 (интервал: не менее 2,5 не более 4,5). Применение этого способа ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана снижает риск тромбогеморрагических осложнений, особенно у пациентов с механическими протезами. После подбора и стабилизации дозы антикоагулянтов рекомендовали пожизненную терапию с самоконтролем и поддержанием MHO в вышеуказанных пределах.

Всем выжившим пациентам после операции проводилось контрольное ЭКГ, рентгенологическое и эхокардиографическое обследование. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов среднее значение транспротезного градиента на клапане было в пределах нормы, в группе биопротезирования градиент ниже, чем в группе с механическими протезами клапана (I группа— 3,8±2,4 мм. рт. ст., II группа- 6,5±2,7 мм. рт. ст.).

При анализе данных эхокардиографии в послеоперационном периоде отмечено статистически значимое уменьшение индексированных размеров правых отделов сердца в обеих группах, также в обеих группах отмечено увеличение индексированного объёма левого желудочка и умеренное снижение фракции выброса левого желудочка. При этом статистически значимой разницы между группами по этим показателям после операции не отмечено.

Отдаленная летальность за 7 лет составила 8,6% (9 пациентов), статистически значимых различий между группами не выявлено. Из выявленных причин летального исхода наиболее частой являлись нарушения ритма сердца. Рис.16

1,00

х 5

3

Ш

56 л ш о: с;

4 0,95

о;

0,90 _ _

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12... Мех

Время, лет

Репротезирование выполнялось 53 (55,2%) пациентам: 35 (61,4%) выжившим пациентам с биоклапанами и 18 (46,2%) пациентам с механическими клапанами. В группе биопротезирования у 14 пациентов репротезирование выполнялось дважды и у 4 пациентов трижды. Средние сроки репротезирования у пациентов с механическими клапанами составили 6,9±3,9 года, что статистически значимо больше (р=0,02) чем в группе с биопротезами - 4,7±1,8 года.

Необходимо отметить, что наиболее часто замены клапанов производились в течение первого года в группе механического протезирования (у 4 из 18 повторных операций), а в 1 группе наиболее часто репротезирование выполнялось через 4-6 лет после первичной операции. Шанс репротезирования в течение 1 года в 1 группе равнялся 0, а во второй 9,3. Через 4-6 лет после первичной операции в группе биопротезирования ОШ репротезирования было 1/3, а во 2 группе ОШ репротезирования составило 1/14. Если в группе пациентов с механическими протезами не происходит тромбирования протеза в течение первого года, то в дальнейшем, они, как правило, функционируют длительное время. В группе биопротезирования пациенты наиболее часто нуждаются в замене в период 4-5 лет после операции.

Свобода от реоперации на трикуспидальном клапане у выживших больных (96 пациентов) в отдаленном периоде наблюдения составила 44,8% за 7 лет наблюдения. Наиболее частой причиной репротезирования в 1 группе выступала дисфункция биологического протеза за счет кальциноза и фиброза

зз

Кумулятивная доля выживших (Каплан-Меиер)

М

И

его створок с ограничением их подвижности, во 2 группе основной причиной репротезирования являлись разрастание элементов паннуса на оплетке протеза с переходом на его створки, тромбоз и блокирование одной или обеих створок механического протеза. В двух случаях явления тромбирования створок клапана мы нашли и на биологических протезах. Ни в одном случае мы не выявили «перерастания» детьми размеров ранее имплантированного протеза с развитием его относительного стеноза. Рис. 17

1,00 0,95 0,90

s 0,85

I" 0,80

I 0,75

§. 0,70

0 0,65

5 0,60

1 °'55

<3 0,50

0,45 0,40 0,35

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 . . . Мех

Время, лет

Среди клапанообусловленных осложнений в отдаленном периоде преобладали частые «малые» кровотечения, они отмечены в общей сложности у 29 пациентов (39,2% от общего числа обследованных в отдаленном периоде). Несмотря на относительно высокий уровень рекомендуемых целевых значений MHO, жизнеугрожающих кровотечений у пациентов обеих групп не отмечено.

В отдаленном периоде обследовано 74 (77,1% из 96 пациентов, выживших в отдаленном периоде) пациентов, которым выполнена операция протезирования трикуспидального клапана с использованием различных видов протезов. В стандартное обследование входили сбор анамнеза, физикальное обследование, проведение рентгеноскопии, электрокардиографии, эхокардиоскопии, определение MHO.

Кроме стандартного клинического обследования, 52 пациентам (54,2%) выполнялось дополнительное исследование в виде оценки КЖ с помощью анкеты Ноттингемского профиля здоровья (НПЗ), определение физической работоспособности (ФРС), уровня BNP, pro-ANP.

При обследовании в отдаленный послеоперационный период (1—6 лет) установлено, что средний ФК пациентов понизился наиболее выражено в

Свобода от реоперации (Каплан-Мейер) О Заверш. + Цензурир.

первые два года после операции. Затем, с течением времени ФК повышается в обеих группах, быстрее в группе биопротезирования.

Рис. 18

Динамика функционального класса по МУНА у пациентов с протезированным ТК

-о- Биопротезирование - о Механический кл Медиана/ ДИ 0,95/ДИ 0,99

По данным рентгенографии через год после операции отмечается существенное уменьшение размеров сердца, особенно выраженное в I группе. В дальнейшем, отмечается увеличение размеров сердца, более выраженное у пациентов I группы к 4 году наблюдения.

По данным эхокардиографии отмечено быстрое, статистически значимое, уменьшение индексированных линейных и объёмных размеров ПП и ПЖ у всех пациентов сразу после операции. В дальнейшем отмечено постепенное увеличение индексированных размеров правых отделов сердца, более выраженное у пациентов 1 группы, начиная с 4-5 года наблюдения.

Рис. 19 Динамика индексированных Рис. 20 Динамика индексированных размеров правого предсердия конечно-диастолических размеров ПЖ

Появление статистически значимых различий в размерах ГШ отмечено только через 4 и 5 лет после операции (р=0.05 через 4 года, и р 0.02 через 5 года).

Появление достоверных различий между группами по размерам ПЖ отмечено, начиная через год после операции (р=0,01); затем к третьему году они исчезают и вновь статистически значимые различия появляются через 5 лет после операции и сохраняются в дальнейшем (р=0,03 через 5 лет), но при этом уже ИКДР ПЖ больше в первой группе.

При анализе динамики индексированных размеров левого желудочка выявлено, что в обеих группах происходит достоверное увеличение индексированных размеров левого желудочка, при этом разницы в сроках и объёмах увеличения размеров левого желудочка не выявлено.

ФВ левого желудочка недостоверно снижается в обеих группах с течением времени.

Отмечено монотонное нарастание градиентов давления на механических протезах с течением времени, в то время как биологические протезы показывают хорошие и удовлетворительные показатели 3-4 года, затем происходит достаточно быстрое увеличение среднего и диастолического градиентов.

Рис. 21

Динамика среднего градиента на протезе трикуспидального клапана

Рис. 22

Динамика площади эффективного отверстия н различных видах протезов после операции

Биологический Механический

Годы п\о Годы п\о

Нарастание градиентов давления на биологических и механических протезах по времени совпадает с изменениями правого предсердия и правого желудочка

у пациентов соответствующих групп, более выраженное у пациентов с биопротезированием.

При этом максимальные достоверные различия между группами в нарастании градиента на протезе отмечены только через 5, 6 и 7 лет после оперативного вмешательства (р=0,01, р=0,008, р=0,03 соответственно).

Схожие изменения найдены при анализе индексированной площади эффективного отверстия клапанов. При этом достоверные различия между группами в индексированной площади эффективного отверстия протеза отмечены только через 4 и 5 лет после оперативного вмешательства (р=0,04, р=(),05).

При обследовании в отдаленном периоде оперированных пациентов по системе Ноттингемского профиля выявлено статистически значимое улучшение КЖ по всем разделам используемого опросника во всех группах. Ограничение качества жизни снизилось в 1 группе с 35,7% до 15,1% через 3 года после операции. Несколько меньшее снижение ограничения качества жизни через 3 года после операции получено у пациентов второй группы — до 18,9% по сравнению с 1 группой (15,1%, р=0,05). В дальнейшем, через 6 лет после операции происходит повышение ограничения КЖ в 1 группе до 26,9%, а во 2 группе до 20,4% (р=0,05).

Таблица 3

Оценка качества жизни по системе Ноттингемского профиля здоровья у пациентов с протезированным трикуспидальным клапаном

I группа (п= 25) II фуппа (п=27)

Параметр Исходно (п=25) 1-3 года п\о 3-6 лет п\о 1-3 года п\о 3-6 лет п\о

EL 2,9±0,7 1,3±0,9 1,7±0,8 1,4±0,8 1,6±0,8

Р 1,3±0,9 0,8±0,8 1,1±1 0,7±0,7 0,9±1,1

ER 2,5±1,2 0,9±0,7 1,9±1,1 1,1±1 1,1±1,2

S 1,4±1,1 0,7±0,6 1,1±0,7 1,1 ±0,7 0,8±0,6

SI 2,1±0,9 0,7±0,7 1,5±1,5 1±0,9 1,2±0,9

РА 3,1 ±0,9 1,4±0,9 2,2±1,3 1,7±1,1 1,7±1,4

D 3,6±1,1 1,1±0,8 2,6±1,5 1,5±1 2,1±1,2

Ограничение КЖ 16,1 ±4,6 (35,7%) 6,8±3,2 (15,1%) 12,1±5,7 (26,9%) 8,5±3,3 (18,9%) 9,2±5,6 (20,4%)

Сходные результаты получены при определении ФРС, измерении уровня BNP, pro-ANP. В периоде наблюдения 1-3 года выполненная общая и удельная

работа у пациентов I группы несколько выше, чем во 2 группе (р=0,05), в этой же группе зарегистрирован достоверно меньший уровень BNP, pro-ANP (р=0,02). Через 4-6 лет после операции обратная ситуация: показатели физической работоспособности статистически значимо более высокие у пациентов 2 группы, в этой же группе уровень BNP становится статистически значимо более низким, снижается и уровень pro-ANP, хотя отличия в этом случае носят характер статистической тенденции.

Таблица 4

Физическая работоспособность и уровень натрийдиуретических пептидов в отдаленном периоде после операции у пациентов с протезированным трикуспидальиым клапаном

Парам ет ры Протезирование трикуспидального клапана

I группа (1-3 года п\о) I группа (3-6 лет п\о) II группа (1-3 года п\о) II группа (3-6 лет п\о)

А общ 1972,9±250,9 1721,3±691,9 1822±897,8 1862,2±609,1

А уд 35,4±6,9 29,9± 10,1 31,7±8,1 32,5±6,8

КРРМ 5,5±1,6 7,5±2,3 5,8±2,8 6,1±1,4

КПД 6,3±2,1 4,8±2,5 6,2±2,6 5,4±2

BNP 49,1 ±9,1 70,3±9,2 67,9±13,5 66,5±5,6

pro-ANP 2,2±0,2 2,7±0,5 3,2±0,8 2,3±1,1

Таким образом, результаты, полученные при анализе физической работоспособности и уровня натрийдиуретических гормонов, подтверждают данные анкетирования и согласуются с функциональным классом по МУНА, результатами инструментального обследования с помощью Эхо КГ и рентгенографии. Протезирование трикуспидального клапана у детей с тяжелыми пороками трикуспидального клапана повышает качество и продолжительность их жизни. При эгом у пациентов I группы в период 1-3 года отмечается более высокое КЖ и ФРС, которые снижаются к 5-6 году после операции. Снижение качества жизни в 1 группе соответствует максимуму дисфункций биологических протезов и наибольшей частоте

репротезирования.

Выводы

1. Факторами, связанными с летальностью на госпитальном этапе при протезировании митрального клапана являются: малый возраст (р=0,01), низкая масса тела ребенка (р=0,02), высокий функциональный класс по NYHA (р=0,01), относительно большие размеры имплантируемого протеза (р=0,07). Госпитальная летальность выше в группе с полным иссечением хордально-папиллярного аппарата (15,4%), чем в группах с его полным или частичным сохранением (9,6% и 10,5%).

2. На госпитальном этапе у пациентов с полным и частичным сохранением хордально-папиллярного аппарата более низкие кумулятивные дозы инотропных препаратов (на 27,1% у пациентов 1 группы по сравнению с 3 группой, р=0,02).

3. Отдаленная летальность в группе с полным иссечением хордально-папиллярного аппарата составила 21,4%, статистически значимо выше (р=0,04), чем в группе с полным сохранением подклапанного аппарата - 11,8%. Статистически значимых отличий в свободе от реопераций между группами не выявлено.

4. У пациентов 2 и 3 групп преимущество сохранения аннуло-папиллярной непрерывности реализуется в отдаленном периоде достоверно более значимым уменьшением ИКСР ЛЖ (1 группа - 2,9±0,5 см, 3 группа - 2,2±0,4 см, р=0,02) и ИКДО (1 группа - 86±21 мл/м2, 3 группа 59±17 мл/м2, р=0,03), а также менее выраженным снижением ФВ ЛЖ (59±5,7% в 1 группе, 67±7,4% в 3 группе, р=0,02).

5. У пациентов с полным сохранением хордально-папиллярного аппарата в отдаленном периоде сохраняется более низкий ФК по NYHA, меньшее ограничение КЖ (р<0,05), более высокий уровень ФРС (р=0,02). У пациентов 1 группы более высокий уровень BNP (р=0,001) по сравнению с пациентами 3 группы. Результаты протезирования митрального клапана с сохранением аннуло-папиллярной непрерывности дают право рассматривать эту операцию как операцию выбора.

6. Госпитальная летальность, непосредственные результаты протезирования

в группах протезирования трикуспидального клапана достоверно не различаются. Факторами, связанными с летальностью, являются малый возраст (р=0,017) и вес (р=0,025) пациентов, высокий ФК по NYHA (р=0,04) и кардиомегалия до операции (р=0,03), относительно большой размер имплантированного протеза.

7. На госпитальном этапе в группе пациентов с биопротезами более низкая длительность ИВЛ (р=0,07), меньшая кумулятивная доза допмина (р=0,07), более низкий транспротезный градиент (р=0,08).

8. В группе с механическими протезами наибольшее количество реопераций происходит в течение первого года после имплантации (22,2%). В группе биопротезирования наиболее часто замены клапана производятся через 4-6 лет после первичной операции. Средние сроки репротезирования у пациентов с механическими клапанами составили 6,9±3,9 года, в группе с биопротезами — 4,7±1,8 года. (р=0,03) Отдаленная летальность в группах статистически значимо не отличается.

9. Среднеотдаленные результаты, полученные через 1-3 года после операции свидетельствуют о преимуществе биопротезов: меньшее количество репротезирований, более существенное уменьшение размеров сердца по данным ренгенографии (р=0,01), ЭхоКГ (р=0,01). Ограничение КЖ у пациентов 1 группы (15,1%) меньше, чем у пациентов 2 группы (18,9%), р=0,05. В группе биопротезирования выше уровень ФРС (р=0,05) и более низкий уровень BNP (р=0,02), pro-ANP (р=0,05).

10. Отдаленные результаты, полученные через 4-6 лет после операции, свидетельствуют об увеличении полости правого желудочка, снижении сократительной способности миокарда ЛЖ, повышении ФК по NYHA, увеличении ограничения КЖ в обеих группах, но при этом появляется преимущество механических протезов: ФК по NYHA в 1 группе (р=0,01) выше, КДР ПЖ во второй группе меньше (р=0,01). Средний и диастолический градиент на биопротезах больше (р=0,01). Площадь эффективного отверстия меньше у пациентов 1 группы (р=0,04). Во II группе отмечается меньшее ограничение КЖ (р=0,05); более высокий уровень ФРС (р=0,05); низкий уровень BNP (р=0,05).

11. Применение разработанного способа имплантации протеза в трикуспидальную позицию снижает риск повреждения либо деформации проводящих путей сердца и уменьшает время ишемии миокарда (р=0,09), что способствует более благоприятному исходу оперативного вмешательства.

Рекомендации для практического здравоохранения

1. При выборе диаметра имплантируемого протеза размер клапана должен быть всегда меньше истинного дилатированного размера фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана, но может незначительно превышать расчетный размер фиброзного кольца клапана.

2. При протезировании митрального клапана у детей необходимо стремиться к сохранению аннуло-папиллярной непрерывности, так как это позволяет достигнуть лучших клинико-функциональных результатов.

3. Учитывая относительно небольшие размеры фиброзного кольца митрального клапана в педиатрической группе при протезировании клапана необходимо выбрать оптимальный объем сохранения подклапанных структур. Наиболее приемлемой методикой является сохранение задней створки полностью. При сохранении передней створки следует отдавать предпочтение способу сохранения на площадках, а также трапециевидной резекции центральной части створки.

4. При выборе протеза для имплантации в позицию трикуспидального клапана детям следует учитывать показания, носящие рекомендательный характер: имплантация биологических протезов показана при приближении детородного возраста у девочек, наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии, отсутствии возможности должного контроля MHO вследствие удаленного места жительства и других причин.

5. Применение разработанного способа имплантации протеза в позицию трикуспидального клапана с использованием разметочно-армирующего шва базируется на стандартном материально-техническом обеспечении, в то же время, снижает риск повреждения либо деформации проводящих путей сердца и уменьшает время ишемии миокарда, что способствует более благоприятному

исходу оперативного вмешательства.

6. При имплантации в позицию трикуспидального клапана протезов

необходимо проводить пожизненную, непрерывную адекватную антикоагулянтную и/или антиагрегантную терапию независимо от типа имплантированного протеза. При имплантации механических протезов необходимо поддерживать уровень MHO в диапазоне 3,0-3,5. При имплантации биологических протезов необходимо поддерживать уровень MHO в районе 2,02,5.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Результаты протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами у детей / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В., Токарев A.B., Хапаев Т.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2008 г. - № 2. - е.- 8-12.

2. Ведение пациентов после протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Соловьев О.Н., Волков A.M., Архипов А.Н., Тихонова И.И. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2008 г.- № 4,- е.- 5-14.

3. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных структур у пациентов детского возраста / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В., Ленько Е.В., Хапаев Т.С., Грехов Е.В.//Патология кровообращения и кардиохирургия 2010 г.- № 2.- е.- 4-7.

4. Сравнительная оценка вариантов хирургической коррекции аномалии Эбштейна / Архипов А.Н., Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Ленько Е.В., Наберухин Ю.Л., Иванов A.A. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2010 г.- № 4,- е.- 6-12.

5. Протезирование трикуспидального клапана у детей: непосредственные и отдаленные результаты. / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В.,

Омельченко А.Ю., Ленько Е.В., Стенин В.Г. // Сибирский медицинский журнал 2011 г. Том 26, № 1,- е.- 81-86.

6. Качество жизни у пациентов педиатрического возраста после протезирования митрального клапана / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Левичева E.H., Логинова И.Ю., Л.Г. Князькова, Омельченко А.Ю. // Сибирский медицинский журнал 2011 г. Том 26, № 3.- е.- 52-57.

7. Качество жизни у пациентов педиатрического возраста после протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Левичева E.H., Логинова И.Ю., Л.Г. Князькова, Омельченко А.Ю. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2012 r.-№ 1.- е.- 17-23.

8. Результаты протезирования трикуспидального клапана у детей различными видами протезов / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Ленько Е.В., Омельченко А.Ю, Хапаев Т.С., Жалнина Е.В. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2012 г.- № 2.- е.- 9-14.

9. Результаты протезирования митрального клапана с различной степенью сохранения подклапанных структур у детей / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Ленько Е.В., Омельченко А.Ю, Жалнина Е.В., Хапаев Т.С. // Сибирский медицинский журнал 2012 г. Том 27, № 2,- е.- 65-70.

10. Протезирование трикуспидального клапана с использованием разметочно-армирующего шва / Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Ленько Е.В, Архипов А.Н., Омельченко А.Ю. // Медицина и образование в Сибири 2012, № 4. http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=778.

11. Аспекты технологии протезирования трикуспидального клапана с использованием разметочно-армирующего шва / Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Наберухин Ю.Л., Ленько Е.В, Архипов А.Н., Омельченко А.Ю. // Медицина и образование в Сибири 2012, № 4. http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id =774.

12. Выбор способа коррекции сопутствующей трикуспидальной недостаточности у взрослых больных с «гемодинамическими сбросами» / / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Иванов A.A., Наберухин Ю.Л., Ленько O.A., Тихонова И.И. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2012, № 5.-с,- 58 -64.

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. Отдаленные результаты операций открытого атриовентрикулярного канала / Горбатых Ю.Н., Варанд Е.В., Бахтина Г.Г., Наберухин Ю.Л., Молин A.B. // «3-я ежегодная сессия Научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых —Москва, 1999. С.-15.

2. Функциональное развитие атриовентрикулярного соединения у детей раннего возраста / Горбатых Ю.Н., Туров А.Н., Панфилов C.B., Наберухин Ю.Л., Чащин О.В. // Сердечно-сосудистые заболевания, Москва, 2003. С.- 201202.

3. Результаты протезирования митрального клапана у детей / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Синельников Ю.С., Курыгина C.B. // V научные чтения посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина. Сборник тезисов. Новосибирск. с.-8.

4. Протезирование митрального клапана у детей / / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Синельников Ю.С., Курыгина C.B. // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С. -8. Москва 2006 г.

5. Результаты протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами в педиатрической группе / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Грехов Е.В., Синельников Ю.С. // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С. -282. Москва 2006 г.

6. Результаты протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами в педиатрической группе / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Хапаев Т.С., Грехов Е.В. // XIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С. -316. Москва 2007 г.

7. Результаты протезирования митрального клапана у детей / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В., Токарев A.B. // XIV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С.-9. Москва 2008 г.

8. Ведение пациентов с протезом трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Новикова М. А., Синельников Ю.С., Наберухин Ю.Л., Соловьев О.Н. // VI научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина. С,- 27. Новосибирск 2008 г.

9. Опыт открытых вмешательств при дисфункциях биологических клапаносодержащих кондуитов у детей / Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Латыпов А.К., Наберухин Ю.Л., Латыпова Ю.А. // XIII ежегодная сессия

научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва 2009 г. c.-ll.

10. Ведение пациентов после протезирования трикуспидального клапана по поводу врожденного порока сердца / Новикова М.А., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Наберухин Ю.Л., Омельченко А.Ю. // XIII ежегодная сессия научного центра сердечно — сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва 2009 г. С.-13.

11. Протезирование трикуспидального клапана у детей: непосредственные и отдаленные результаты / Горбатых Ю.Н., Наберухин Ю.Л., Жалнина Е.В., Грехов Е.В., Хапаев Т.С., Токарев A.B. // Сибирский медицинский журнал. Томск. №2-2. 2010. С.- 158.

12. Early and long-term results of mitral valve replacement in children / Gorbatich Y.N., Naberukhin Y.L., Omeltchenko A.Y., Zalnina E.V. // 60 ESCVS international congress. Vol. 12 suppl. May 15 2011. P-6.

13. Клинико-функциональные результаты протезирования митрального клапана у детей / Наберухин Ю.Л., Иванов С.Н., Ленько Е.В., Нарциссова Г.П. // Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии. Материалы I и II научно-практической конференции 2012. С.-65.

14. Протезирование трикуспидального клапана с использованием разметочно-армирующего шва/ Горбатых Ю.Н., Стенин В.Г., Ленько Е.В., Наберухин Ю.Л., Архипов А.Н., Иванов A.A.// Медицинская технология. Новосибирск 2012.

1. Способ прогнозирования атриовентрикулярной блокады после радикальной коррекции пороков сердца у детей раннего возраста / Туров A.A., Горбатых Ю.Н., Панфилов С.В, Наберухин Ю.Л., Чащин О.В. // № 2261123 от 27. 09. 2005 г.

2. Способ ведения пациентов после протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Шунькин A.B., Наберухин Ю.Л., Новикова М.А., Соловьев О.Н. // № 2465894 от 10.11.2012 г.

3. Способ протезирования трикуспидального клапана / Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В., Наберухин Ю.Л. //№ 2465834 от 10.11.2012 г.

Получены патенты на изобретения:

Соискатель

Наберухин Ю.Л.

Подписано в печать 04.12.2012 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2 Тираж 120 экз. Заказ № 134.

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф. 104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07