Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца

На правах рукописи

Гамзаев Алишир Баги оглы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОГОКЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОЗОБ5482

Нижний Новгород 2007г.

003065482

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А Королева ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия" Росздрава на базе ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г Нижнего Новгорода.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор А.П.Медведев Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук, профессор С. Л Дземешкевич доктор медицинских наук, профессор Г Г Хубулава доктор медицинских наук, профессор А Д. Рыбинский

Ведущая организация.

НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Защита состоится « . .» . 2007 года в ... часов на

заседании диссертационного совета Д208 061 01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г Нижний Новгород, пл Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г Нижний Новгород, ул Медицинская За)

Автореферат разослан« »............. 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Прошло более полувека после первых операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения За эти годы клапанная хирургия сердца достигла столь значительных успехов, что по праву считается методом выбора гемодинамически значимых пороков сердца В то же время хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца остается до сих пор одной из наиболее сложных и до конца не изученных проблем современной кардиохирургии Сравнительно небольшое число сообщений, посвященных оперативной коррекции трехклапанных пороков сердца, отчасти объясняется небольшим числом наблюдений в большинстве кардиохирургических клиник

Частота приобретенных митрально - аортальных, митрально-трикуспидальных и митрально - аортально - трикуспидальных пороков сердца составляет от 12,3 до 47,3% (H M Амосов с соавт, 1983, В Б Ильина, 1987, Г И Цукерман с соавт, 1986, Hosenpud et al,

1993)

Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения является одной из наиболее сложных оперативных вмешательств в современной кардиохирургии В подавляющем большинстве случаев (от 70 до 90 %) аортальные и митральные пороки устраняются методом протезирования В отечественной и мировой литературе имеются лишь отдельные сообщения, посвященные проблеме оперативного лечения этой категории больных, при этом госпитальная летальность при их коррекции остается высокой (11,5 - 23%), а результаты операций изучены недостаточно (ССДобротин с соавт, 1990, ВС Дубровский с соавт., 1990, Б А Константинов с соавт, 1990, M JI Семеновский с соавт, 1994, Г И Цукерман с соавт, 1989, 1993, 1996, В И Шумаков с соавт, 1993, А В Михайлов 2004, Yamak В. et al, 1993, Yalloway АС et al, 1992, De Luca L et al, 1993, Duran С et al, 1994; Tareit H A et al, 1995)

Безусловно, при безнадежно утраченной функции того или иного клапана при его необратимых морфологических изменениях другого пути к нормализации внутрисердечной гемодинамики, кроме протезирования, нет В то же время, искусственному клапану сердца присущь ряд специфических осложнений (тромбозы протезов, эмболии, протезный инфекционный эндокардит, парапротезные фистулы, их дисфункция - поломки, износ), которые в ряде случаев приводят к необходимости повторных операций, а в худшем - к смерти больного (В И Быков, 1994, ЭАВосконян, 1988, ССДобротин, 1991, В Е Ильина, 1987, H H Малиновский, Б А Константинов 1980, Д.ОФаминский с соавт, 1991, Г И Цукерман, Д О Фаминский, 1991, Amer et al, 1991, Kumar et al, 1992, Festa M et al,

1994)

Многоклапанные коррекции сопровождаются продолжительным искусственным кровообращением и пережатием аорты, большой операционной травмой на фоне исходно тяжелого состояния пациентов и выраженной инвалидизацией миокарда, что обусловливает достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности (М JI, Семеновский с соавт, 2003, Г И Цукерман с соавт, 1996)

При изучении естественного течения трехклапанных пороков сердца было показано, что спустя 10 лет с момента появления признаков недостаточности кровообращения умирают 90,4% пациентов (В Е Ильина с соавт, 1985)

Альтернативой протезированию клапанов сердца служат реконструктивные клапаносохраняющие операции В кардиохирургии пластические операции на клапанах сердца развиваются и совершенствуются неравномерно Если при трикуспидальном пороке они стали повсеместным и общепринятом методом, если при пороках митрального клапана находят все большее клиническое применение, то при аортальном пороке, в том числе при стенозе, они не вышли из стадии поиска В отечественной и мировой литературе имеются лишь единичные научные исследования, посвященные оперативной технике, непосредственным и отдаленным результатам пластических операции при стенозе аортального клапана, показаниям и противопоказаниям к ним (ИИСкопин, 1992, Б А Константинов с соавт, 1989, С JI Дземешкевич с соавт, 1993, Kumar et al, 1992, Nittet et al ,1987)

Метод пластической коррекции пороков сердца до сих пор не нашел широкого применения в связи с отсутствием разработанной методики операций, отсутствии четко установленных показаний, бытующим мнением о большой частоте рецидивов Если после пластических операций в реоперации в среднем нуждаются около 6% больных, то после протезирования клапанов этот показатель значительно выше (Б А Константинов с соавт, 1997) Госпитальная летальность после замещения двух или трех клапанов в два раза выше, по сравнению с больными, которым удалось выполнить пластические операции на одном или нескольких клапанах (Г И Цукерман с соавт ,1997)

В свете изложенного, изучение и разработка нерешенных вопросов данной проблемы приобретает большую актуальность

Одним из основных способов ее решения является разработка и изучение, а также анализ различных хирургических методов коррекций ревматических пороков и острого инфекционного эндокардита при многоклапанных пороках сердца, возможностей реконструктивных клапаносберегающих операций

Цель исследования. Разработка и внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургических технологий при коррекции многоклапанных пороков сердца, изучение и оценка возможностей реконструктивных операций

Для достижения этой дели были поставлены следующие задачи.

1 При многоклапанных пороках выработать показания к необходимости коррекции

сочетанных аортального и трехстворчатого пороков сердца

2 Разработать оптимальный выбор коррекций клапанной патологии при сочетанных

пороках сердца

3 Определить место реконструктивных вмешательств на клапанах сердца

4 Выработать показания к клапансберегающим реконструктивным операциям при

сочетанном аортальном стенозе

5 Усовершенствовать методы защиты миокарда при операциях по поводу многоклапанных

пороков сердца

6 Разработать технологические методы реконструкции аортального стеноза, позволяющие

избежать протезирования клапана

7 Разработать и внедрить методы профилактики рецидивов инфекции при инфекционном

эндокардите

8 Добиться снижения госпитальной летальности при операциях по поводу

многоклапанных пороков сердца Научная новизна. Настоящая работа является новым комплексным решением проблемы хирургического лечения многоклапанных пороков сердца На большом клиническом материале изучены возможности и результаты хирургических вмешательств на клапанах сердца при сочетанных пороках

Впервые разработаны и обоснованы принципы выбора наиболее оптимальной техники коррекции сопутствующих клапанных поражений Обобщены и отработаны методы реконструктивных операций на клапанах сердца Разработан и внедрен в клиническую практику ряд вариантов вмешательств на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах, позволяющих добиться улучшения результатов операции

Впервые научно обоснована и практически доказана принципиальная возможность реконструктивной коррекции аортального стеноза В результате проведенного многолетнего клинического исследования разработаны и впервые применены способы восстановления гемодинамической функции аортального клапана при его стенозе, включающие новые технологии декальцинации створок и патологических комиссур, плоскостную резекцию створок

Объективизированы показания к коррекции трехстворчатого клапана, обоснован и внедрен в клиническую практику оптимальный метод коррекции органического и функционального трехстворчатого порока

Разработаны оптимальные подходы к анестезиологическому обеспечению, защите миокарда при длительных операциях по поводу многоклапанных пороков сердца с учетом исходной тяжести, возможных интра- и послеоперационных осложнений

Разработаны методы операций при остром инфекционном эндокардите, доказана возможность при нем выполнения реконструктивных вмешательств Впервые с целью профилактики рецидивов инфекции предложен и внедрен в клиническую практику метод длительной катетеризации левого предсердия для продолжительного внутрисердечного введения антибиотиков

Практическая значимость. Проведенные исследования дали возможность показать перспективы улучшения результатов хирургического лечения двух и трехклапанных пороков сердца Разработаны и реализованы основные принципы выполнения операций на сердечных клапанах при сочетанных поражениях

Предложены и апробированы эффективные методы коррекции пораженных клапанов, позволившие улучшить результаты операций и снизить госпитальную летальность у тяжелой категории больных

Общее практическое значение работы состоит в обосновании и показании к пластической коррекции сопутствующих пороков сердца и выбора метода их устранения Четко сформулированы показания к пластической коррекции аортального стеноза, разработаны оптимальные варианты реконструкции аортального клапана

Детальный анализ непосредственных результатов операций и причин летальных исходов после вмешательства выявил, что пластические операции обусловливают невысокую госпитальную летальность, по сравнению с протезированием митрального и аортального клапанов

Полученные данные дают возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения многоклапанных пороков сердца Решение этой проблемы имеет важное значение для кардиохирургии и здравоохранения в целом.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику при хирургическом лечении многоклапанных пороков сердца в отделении хирургического лечения приобретенных пороков в Государственном учреждении «Специализированной Кардиохирургической Клинической Больницы» г Нижнего Новгорода

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1990), на Республиканской конференции «Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития» (Новосибирск 1995), на Щ, IY, YII, "УШ, IX; XI, ХП, Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва), на I Нижегородской кардиологической конференции (Н Новгород 1997), на международном симпозиуме «Реконструктивные операции на клапанах сердца» (Москва 1997), на III ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева (Москва 1999), на форуме «Человек и сердце» (Н Новгород 2000), на П Научных чтениях, посвященных памяти акад РАМН Е Н Мешалкина (Новосибирск 2000), на ХП Всемирном Конгрессе сердечно-торакальных хирургов в г.Люцерн (Швейцария 2002), на конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (Санкт-Петербург 2003), на ХШ Всемирном Конгрессе сердечно-торакальных хирургов в г Сан-Диего (Калифорния, США 2003), на конференции «Восстановительные й органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века» (Москва 2004), на конференции, посвященной 30-летию Саратовского кардиохирургического центра (Саратов 2004), на IV научных чтениях, посвященных памяти акад ЕН Мешалкина, с международным участием (Новосибирск 2004), на X Межрегиональном кардиологическом форуме (Нижний Новгород 2006), на I Съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа изложена на 242 страницах машинописного текста и иллюстрирована 7 рисунками и 37 таблицами Библиографический указатель содержит 142 отечественных и 148 зарубежных источников

Основное содержание работы Представленное научное исследование охватывает шестнадцатилетний период с 1988 по 2003 гг включительно, в течение которых в отделении хирургического лечения приобретенных пороков сердца Государственного учреждения «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» г Нижнего Новгорода накапливался опыт совершенствования операций при приобретенных пороках сердца, совершенствовались методы анестезиологического обеспечения, защиты миокарда, хирургической коррекции, послеоперационного ведения больных За этот период времени произошла смена моделей протезов сердечных клапанов от вентильных шаровых до дисковых одно - и двустворчатых Менялись и совершенствовались варианты кардиоплегии, что очень важно при операциях при сочетанных пороках сердца, требующих более длительной защиты миокарда в период

аноксической остановки сердца В этот период времени разрабатывались методы реконструктивных операций на клапанах, появилась альтернатива протезированию Постоянно совершенствовались, и продолжает совершенствоваться дооперационная диагностика, позволяющая в лучшей мере оценить операбельность больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью и определить возможности коррекции пораженных клапанов протезирование или реконструкция

Для оценки предоперационного состояния, определения возможностей и методов предстоящей коррекции сопутствующих пороков сердца использовались доступные нам современные методы обследования ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологические, при необходимости коронарография, вентрикулография, лабораторные биохимические методы Проводилась предоперационная подготовка, направленная на купирование исходной хронической сердечной недостаточности

В работе анализируются результаты хирургического лечения 639 больных с многоклапанными пороками сердца Среди оперированных было 258 мужчин и 381 женщина в возрасте от 24 до 60 лет Из 639 оперированных больных 290 страдали митрально -аортальным пороком, 257 - митрально-трехстворчатыми пороками и 92 - пороком трех клапанов сердца (митрально-аортально-трехстворчатым) В том числе 73 из них оперированы на фоне острого первичного (52 пациента) и вторичного (21 пациента) инфекционного эндокардита

Согласно классификации Нью - Йоркской Ассоциации кардиологов, 155 (24,3%) больных находились в Ш, 484(75,7%) - в IY функциональном классе

Большинство поступило в тяжелом исходном состоянии, бесперспективность медикаментозного лечения диктовала необходимость оперативного вмешательства Длительность существования порока составила 18 + 6 лет Показания к операции определялись общим состоянием больных, выраженностью гемодинамических нарушений, стадией заболевания

Основными показаниями к хирургическому лечению пациентов с многоклапанными пороками сердца являлись

1 Прогрессирующая сердечная недостаточность, устойчивая к медикаментозному лечению

2 Выраженные гемодинамически значимые нарушения функции митрального, аортального и трикуспидального клапанов

3 Инфекционный эндокардит с поражением клапанного аппарата острая клапанная регургитация, некупируемый сепсис с клапанной деструкцией,

угроза тромбоэмболических осложнений вследствие подвижных вегетаций, выявленных на клапанах и подклапанных структурах, абсцессы фиброзного кольца, сформировавшиеся истинные и ложные аневризмы

На основании данных предоперационного обследования важными моментами при определении показаний к коррекции являлись, во-первых, установление факта, что основной причиной развития недостаточности кровообращения служит нарушение внутрисердечной гемодинамики в результате патологии клапанов, во-вторых, при соответствующих условиях коррекции снижение исходной сократительной функции миокарда является обратимой

У больных с многоклапанными пороками часто трудно решить, следует ли корригировать сопутствующий умеренно выраженный порок Консервативная тактика оправдана только при нерезком поражении аортального клапана, тогда как при умеренном митральном пороке худшие отдаленные результаты без соответствующей коррекции диктуют необходимость активной хирургической помощи

Все наши пациенты перед операцией находились в III и IY функциональном классе по

NYHA

Внедрение новых методик позволило не только расширить показания к реконструктивным клапаносохраняющим операциям, но и повысить требования к их эффективности Клапаносохраняющая хирургия на митральном, аортальном и трикуспидальном клапанах в настоящее время позволяет восстановить функцию клапанов, по гемодинамическим показателям превосходящую механические протезы

Показаниями к протезированию клапана служили распространенный кальциноз клапана, деструкция створок и абсцессы фиброзного кольца вследствие инфекционного эндокардита, грубый фиброз и деформация створок за счет ревматического процесса Методы коррекции аортального порока

Среди 382 коррекций аортального порока протезирование клапана выполнено 255 (66,7%) больным, 127 (33,3%) пациентам сделана клапаносберегающая, реконструктивная операция

В процессе научного исследования нами были выработаны показания к пластической коррекции аортального стеноза

1 Стеноз, сочетающийся с фиброзом створок без грубого кальциноза

2 Стеноз, за счет патологических комиссур без грубых изменений створок

3 Стеноз, за счет патологических комиссур и фиброзно - утолщенных створок

4 Стеноз, за счет патологических комиссур и фиброзно - утолщенных створок, сочетающийся с отдельными локальными участками обызвествления в створках и комиссурах

Открытая аортальная вальвулопластика, в сочетании с коррекцией митрального, митрального и трехстворчатого пороков выполненная 127 пациентам приведена в табл 1

Таблица 1

Сочетание ОАВ с коррекцией других клапанных пороков

Количество больных Виды коррекции митрального клапана Виды коррекции трехстворчатого клапана

Открытая аортальная вальвулопластика 69 ПМК -

16 ОМК -

32 ПМК ОТК

7 ПМК шовная аннулопластика ТК

2 ОМК ОТК+ шовная аннулопластика ТК

1 ОМК шовная аннулопластика ТК

Всего 127

При отсутствии грубого фиброза и кальциноза створок в 37 случаях выполнена открытая аортальная комиссуротомия с полным разделением патологических комиссур до фиброзного кольца У 90 больных рассечение комиссур дополнено плоскостной резекцией утолщенных, фиброзно - измененных створок, в том числе в 43 случаях произведено удаление кальцинатов со створок или патологических комиссур (табл 2)

Таблица 2

Виды пластической коррекции аортального стеноза

Виды коррекции Количество больных Частота в %

OAK 37 29,1

OAK + плоскостная резекция створок 47 37,0

OAK + плоскостная резекция створок+ декальцинация 43 33,9

ВСЕГО 127 100

Результаты оперативного вмешательства при реконструктивных операциях на аортальном клапане оценивались удовлетворительными при снижении градиента давления на уровне клапана до 20мм рт ст и ниже, остаточной регургитации не более 5% от ударного выброса (при ЧСС 80-100 ударов в минуту и среднем выбросе не менее 2,5 л/мин)

Протезирование аортального клапана в сочетании с коррекцией митрального, митрального и трехстворчатого порока отражено в табл 3

Таблица 3

Сочетание ПАК с коррекцией других клапанных пороков

Количество больных Виды коррекции митрального клапана Виды коррекции трехстворчатого клапана

Протезирование аортального клапана 192 ПМК -

13 ОМК -

32 ПМК ОТК+ шовная аннулопластика ТК

16 ПМК шовная аннулопластика ТК

2 ОМК ОТК

Всего 255

Протезирование аортального клапана выполняли различными отечественными протезами (табл 4)

Таблица 4

Модели протезов, применявшиеся для протезирования аортального клапана

Модели протезов Количество

Шаровые протезы 42

Одностворчатые дисковые протезы «ЛИКС» 59

Одностворчатые дисковые протезы «ЭМИКС» 53

Двухстворчатые дисковые протезы «МедИнж» 101

ВСЕГО 255

Методы коррекции митрального порока

Методы коррекции митрального порока определялись морфологическими изменениями самого клапана, основанными на дооперационных данных ЭхоКГ обследования и визуальной оценки клапана во время операции К сожалению, у подавляющего большинства больных створки митрального клапана были резко

утолщенными, бугристыми, втянутыми в полость левого желудочка за счет укороченных, спаянных хорд и резко гипертрофированных папиллярных мышц, в 218 (34,1%) случаях имелся распространенный кальциноз клапана, что послужило причиной протезирования клапана При митральном стенозе, если отсутствовал грубый фиброз, кальциноз створок, грубые подклапанные изменения, предпринимались клапаносохраняющие операции Показаниями к опфытой митральной комиссуротомии служили

1 Митральный стеноз при отсутствии регургитации

2 Четкая дифференциация патологических комиссур

3 Отсутствие (или умеренно выраженные) грубых подклапанных изменений

4 Отсутствие кальциноза клапана П-Ш степени

В то же время из 639 больных, перенесших вмешательство на митральном клапане, только в 42 случаях (6,6%) удалось выполнить открытую митральную комиссуротомию В 27 случаях открытая митральная комиссуротомия дополнялась хордо-и паниллотомией (табл 5)

Таблица 5

Сочетание ОМК с коррекцией других клапанных пороков

Количество больных Виды коррекции аортального клапана Виды коррекции трехстворчатого клапана

Открытая митральная комиссуротомия 13 ПАК -

16 ОАВ -

8 - ОТК+ шовная аннулопластика

2 ПАК ОТК+ шовная аннулопластика

2 ОАВ ОТК+ шовная аннулопластика

1 ОАВ шовная аннулопластика ТК

Всего 42

Наличие грубого фиброза, значительное утолщение створок и кальциноза клапана, грубые подклапанные изменения, наличие регургитации на митральном клапане, а также инфекционный эндокардит с массивными вегетациями на створках, абсцессами фиброзного кольца, послужили причиной протезирование митрального клапана, которое было выполнено 597 пациенту (табл б)

Таблица 6

Сочетание ПМК с коррекцией других клапанных пороков

Количество больных Виды коррекции АК Виды коррекции трехстворчатого клапана

Протезирование митрального клапана 192 ПАК -

69 ОАВ -

118 - ОТК+шовная аннулопластика

131 шовная аннулопластика ТК

32 ПАК ОТК+ шовная аннулопластика

16 ПАК шовная аннулопластика ТК

32 OAK ОТК+ шовная аннулопластика

7 OAK шовная аннулопластика ТК

Всего 597

Результаты протезирования митрального клапана считаются оптимальными, если удается сохранить заднюю створку, что предотвращает разрывы задней стенки ЛЖ и улучшает сократительную функцию левого желудочка

К сожалению, при митральном стенозе и его рецидиве вследствие грубых изменений в клапане сохранить заднюю створку удается редко Среди наших пациентов сохранение задней створки было выполнено у 94 (15,7%) больных

Модели протезов, использованные для протезирования митрального клапана были разными До начала 1990-х годов применялись отечественные шаровые протезы «МКЧ», «МШМ», низкопрофильные одностворчатые «ЛИКС», «ЭМИКС», с 1995 года, с момента появления на рынке двухстворчатого протеза «МедИнж», чаще стали применятся последние Использование различных моделей протезов представлено в табл 7

Таблица 7

Модели протезов, применявшиеся для протезирования митрального клапана

Модели протезов Количество

Шаровые протезы 95

Одностворчатые дисковые протезы «ЛИКС» 161

Одностворчатые дисковые протезы «ЭМИКС» 148

Двухстворчатые дисковые протезы «МедИнж» 193

ВСЕГО 597

Методы коррекции трехстворчатого порока

В настоящее время пластическая реконструкция трикуспидального клапана считается операцией выбора и выполняется в большинстве случаев

В проблеме хирургии трикуспидального клапан обсуждению подлежат два основных положения определение показаний к операции и выбор оптимального метода коррекции Главным критерием при этом является ультразвуковое исследование и интраоперационная пальцевая ревизия клапана Для адекватной коррекции принципиальным является стремление к полному устранению недостаточности клапана Этим требованиям отвечает операция полукружной аннулопластики по Де Вега Важным условием выполнения пластической реконструкции является соблюдение принципа умеренной гиперкоррекции, что приводит к стойкому ограничению преднагрузки правого желудочка и благоприятно влияет на отдаленный клинический результат

Показанием к операции на трехстворчатом клапане считалось наличие органического порока или регургитация П-Ш степени при функциональном пороке (недостаточность трехстворчатого клапана)

Из 349 больных с трехстворчатыми пороками сердца, потребовавших хирургической коррекции, стеноз установлен у 86, комбинированный порок (стеноз с регургитацией) - у 108 и относительная недостаточность клапана - у 155 пациентов (табл. 8)

Таблица 8

Виды поражения трикуспидального клапана

Виды поражения трехстворчатого клапана Количество больных Частота

Стеноз 86 24,6%

Стеноз с регургитацией 108 30,9%

Недостаточность 155 44,5%

Всего 349 100%

86 больным, при стенозе трикуспидального клапана выполнена открытая комиссуротомия, в 42 случаях с дополнительной хордотомией, при необходимости с папиллотомией Изолированное рассечение патологических комиссур произведено в 33 случаях, дополнительная шовная аннулопластика выполнена в 53 случаях Последние 8 лет открытую трехстворчатую комиссуротомию обязательно дополняем шовной аннулопластикой по Де Вега

Показаниями к пластической коррекции при функциональной недостаточности трехстворчатого клапана служили

1 Регургитация на клапане П степени и выше

2 Диаметр фиброзного кольца клапана больше 31 мм

3 Размер правого предсердия больше 50мм

При изучении непосредственных результатов комиссуротомий без сопутствующей аннулопластики было констатировано, что вмешательство во многих случаях полностью не устраняет регургитацию, сопутствующую трехстворчатому стенозу Практически для достижения адекватной коррекции стеноза трехстворчатого клапана одного разделения патологических комиссур бывает недостаточно

Методы коррекции многоклапанных пороков сердда при первичном и вторичном инфекционном эндокардите Группа больных с инфекционным эндокардитом отличается тем, что кроме нарушения внутрисердечной гемодинамики, обусловленной разрушением клапанного аппарата сердца, нередко имеется поражение других органов вследствие острого септического процесса Как правило, эти больные относятся к категории тяжелых и нуждаются в экстренных и неотложных хирургических вмешательствах Острота развития болезни, особенно при первичных эндокардитах, несвоевременная диагностика болезни, неэффективность медикаментозной терапии приводят к быстро прогрессирующей декомпенсации кровообращения и генерализации инфекции Необходимость экстренности и неотложности оперативных вмешательств повышает операционный риск и соответственно госпитальную летальность

Наряду с деструкцией клапанного аппарата, в раде случаев происходит разрушение целостности фиброзного кольца с образованием околоклапанных абсцессов, генерализация инфекции может сопровождаться абсцессами селезенки, эмболическими осложнениями

Среди 639 оперированных по поводу многоклапанных пороков сердца у 73 (11,4%) вмешательство было выполнено на фоне острого инфекционного эндокардита, в том числе в 52 случаях по поводу первичного инфекционного эндокардита и в 21 - по поводу вторичного Характер поражения сердечных клапанов при инфекционном эндокардите представлены в табл 9

Таблица 9

Варианты поражения сердечных клапанов при инфекционном эндокардите

Виды пороков Количество больных

Митрально-аортальные 61

Митрально-аортально-трехстворчатые 4

Митрально-трехстворчатые 7

Аортального трехстворчатые 1

Всего 73

Оперативное вмешательство у больных с острым инфекционным эндокардитом преследовали две цели, коррекцию нарушений внутриеердечной гемодинамики, санацию внутрисердечного очага инфекции, а также устранение осложнений основного заболевания-эмболэктомш при эмболиях периферических артерий, спленэктомию при абсцессах селезенки

В 61 случае при инфекционном эндокардите было выполнено протезирование митрального и аортального клапанов, в том числе одному пациенту с синдромом Марфана проведена операция Бенталла - де Боно, а четырем в связи с сопутствующим поражением трехстворчатого клапана была произведена его реконструкция (табл 10)

Таблица 10

Виды оперативного вмешательства в группе больных с ОИЭ

Виды операции Количество больных Дополнительные вмешательства Летальность

ПМК+ПАК 56 Эмболэктомия из бедренной артерии -2 Спленэктомия -1 Тромбэктомия из ЛП -1 5

ПМК+операция Бенталла - де Боно 1 - -

ПМК+ПАК+пл ТК 4 - -

ПМК+пл.ТК 7 Тромбэктомия из ЛП -1 2

ПМК+плАК 3 - 1

ПлМК+ПАК 1 - -

ПАК+ПТК 1 - -

Всего 73 5 8

В двух случаях поражение митрального и аортального клапанов осложнилось эмболией фрашентирующими вегетациями бедренных артерий, что, наряду с вмешательством на клапанах, потребовало выполнить одномоментную эмболэктомшо Одному пациенту в связи с абсцессом селезенки сделана одновреманная спленэктомия

При инфекционном эндокардите с целью купирования инфекции проводилось озонирование перфузата и использовался гемодиализатор Санация камер сердца включала механический и химический методы

Механическая санация заключалась в полном удалении всех вегетаций, в иссечении пораженных и разрушенных инфекционным процессом структур створок клапанов,

инфицированных тромбов, во вскрытии и удаление паравальвулярных абсцессов Только в единичных случаях удалось сохранить пораженный клапан и выполнить реконструкцию

Химическая санация выполнялась вторым этапом Камеры сердца после механической санации обрабатывались антисептиками, включавшими комбинацию растворов диоксидина, гипохлорита натрия, марганцево-кислого калия и йода

После механической и химической санации при необходимости выполнялась пластика фиброзного кольца, затем имплантировались клапанные протезы сердца

При инфекционном эндокардите нами разработаны методы ведения пациентов в послеоперационном периоде с целью проведения массивной целенаправленной антибактериальной терапии Для этого во время операции через яремную или подключичную вену в правое предсердие вводился катетер Кончик катетера через прокол в мышечной части межпредсердной перегородки переводился в полость левого предсердия, которое катетеризировалось для постоянной длительной инфузии в нее антибиотиков В течение первых 3-5 суток антибиотики вводились в полость левого предсердия Этим способом достигалось непосредственное попадание антибиотиков к бывшим очагам инфекции и уменьшало риск рецидива инфекции

В зависимости от количества пораженных клапанов, а также характера изменений в самих клапанах применялись самые различные сочетания видов коррекции (табл 11)

Таблица 11

Виды хирургических вмешательств при многоклапанных пороках сердца

Виды операции Кол-во больных

ПМК ПАК 192

ОАВ 69

ПМК ОТК 118

Шовная аннулопластика ТК 131

ПМК ПАК + ОТК 32

ПАК+ Шовная аннулопластика ТК 16

ОАВ + ОТК 32

ОАВ + Шовная аннулопластика ТК 7

ОМК ПАК 13

ОАВ 16

ОМК ОТК 8

ОМК ПАК+ОТК 2

ОАВ+ОТК 2

ОАВ+ Шовная аннулопластика ТК 1

Всего 639

Методики анестезии, искусственного кровообращения, зашиты миокарда и ведения раннего послеоперационного периода

Накануне операции всем больным назначали феназепам с фенобарбиталом per os в общепринятых дозировках За 30-40 мин до транспортировки больного в операционную внутримышечно назначали седуксен 0,15-0,25 мг/кг, димедрол 0,10 - 0,15 мг/кг и промедол 0,25-0,30 мг/кг

После доставки больного в операционную катетеризировали периферическую или центральную вену и проводили индукцию в наркоз. Для вводной анестезии использовали пропофол 1-2 мг/кг, либо сочетание седуксена 0,10-0,15 мг/кг и тиопентала натрия 3,5-5,0 мг/кг Перед интубацией трахеи внутривенно вводили 1,7-2,3 мкг/кг фентанила и 2-3 мг/кг дитилина, затем пациентов интубировали и переводили на управляемую ИВЛ кислородно-воздушной смесью (30-40%) Поддержание анестезии до искусственного кровообращения осуществляли капельной инфузией пропофола 1-1,5 мг/кг/ч либо тиопентала натрия 5 мг/кг/ч, обезболивание поддерживали фентанилом из расчета 5-7 мкг/кг/ч в виде болюсных инъекций Для миорелаксации использовали ардуан в общей дозе 0,08-0,10 мг/кг Анестезию во время ИК поддерживали пропофолом, препаратами для нейролептанальгезии, миорелаксантами недеполяризующего действия Во время охлаждения и согревания больного вводился фентанил со скоростью 10-15 мкг/кг/ч, с началом согревания дополнительно вводили ардуан - 0,1 мг/кг

Искусственное кровообращение проводили с помощью аппаратов фирм "Jostra" (ФРГ) ,"Polystan" (Нидерланды) Во время всех операций использовались одноразовые мембранные оксигенаторы фирм "Medtromc"(CIIIA) Контур АИКа всегда включал артериальную ловушку с размером пор 40 микрон Первичный объем заполнения составлял 1,5-2,0 л в зависимости от расчетного объема циркулирующей крови, и включал белковые препараты, коллоиды, глюкозу и солевые растворы, 5 000 Ед гепарина и антибиотик широкого спектра действия (обычно, цефалоспорин П поколения) Уровень гемодилюции поддерживали в пределах 30-40%, показатель гематокрита - не ниже 20% Перфузии у большинства больных проводили в нормотермическом режиме с поддержанием центральной температуры 36,0 ± 0,5 С Объемная скорость перфузии составляла 2,4-2,6 л/мин/м2 Адекватность ИК оценивали по уровню артериального давления (60-80 мм ртст), центрального венозного давления (100-120 мм вод. ст), газового состава крови, КОС, а также по наличию или отсутствию температурных градиентов

С целью защиты миокарда у ряда пациентов применялся способ ИССХ им АН Бакулева с использованием двух кардиоплегических растворов Первый раствор с содержанием калия 25-30 ммоль/л применялся однократно для остановки сердца, реинфузии

проводились каждые 20-25 мин кардиоплегическим раствором с содержанием калия 5 ммоль/л Дополнительно проводилось наружное охлаждение сердца ледяной крошкой с поддержанием температуры миокарда на весь период пережатия аорты от 10 до 15° С Осмолярность растворов составляла 300-350 мосм/л, рН при температуре 37°С составила 7,5-7,6

У части больных проводили ФХКП с применением кардиоплегического раствора «Консол» Раствор вводили анте- или ретроградно с температурой +4+6° С в объеме 600-800 мл с одновременным внутриперикардиальным охлаждением, и далее 200-400 мл кардиоплегического раствора каждые 20-30 мин с температурой +4+6° С Случаев сохранения электрической активности сердца в период выполнения основного этапа оперативного вмешательства зарегистрировано не было, а температура миокарда в этот период не превышала 20 °С

Накопленный опыт выполнения различных видов операций в условиях искусственного кровообращения позволил значительно сократить длительность перфузии и пережатия аорты, что в свою очередь позволил нам отказаться от заполнения полости перикарда ледяной кашицей Отсутствие ледяной крошки в полости перикарда обеспечивает более сухое операционное поле и значительно облегчает экспозиции клапанов сердца и выполнение пластических операций на них

В постперфузионном периоде основными задачами являлись

• стабилизация гемодинамики;

• коррекция гемо- и гидробалланса, а также электролитных и метаболических нарушений,

• нормализация свертывающей системы крови

После окончания операции больной транспортировался в кардиореанимационное отделение на искусственной вентилляции легких В неосложненных случаях, к экстубации подходили индивидуально, с учетом общепринятых положений После экстубации больного тщательно следили за состоянием трахеобронхиального дерева. Если больной хорошо откашливал бронхиальный секрет, то развитие гиповентилляции и ателектазов сводилось до минимума Достижение хорошего кашлевого рефлекса и глубокого дыхания, позволяло предупредить развитие "легочных" осложнений

При проведении заместительной терапии, переливание крови использовали для восстановления ОЦК, равному выделившемуся по дренажным трубкам При этом стремились, чтобы гематокрит был не ниже 30% Инфузионная программа состояла из коллоидов (НЕБ, раствор желатина) и кристаллоидов (растворы Рингера, Гартмана, 0,9% ЫаС1) в соотношении 1 2 из расчета 750 мл/м /сутки Проводили коррекцию гипокалиемии,

для предупреждения желудочковых аритмий В тех случаях, когда диурез был сохранен, мы вводили 10 ммоль/л калия в течение 40-60 мин Дальнейшую необходимость повторного введения калия определяли по показателям лабораторного исследования

Антибиотикотерапия проводилась всем больным. Наиболее часто использовали сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами или монотерашно карбопенемами Кратность и длительность введения антибактериальных препаратов определялась у каждого конкретного больного индивидуально

В раннем послеоперационном периоде обязательным было проведение обезболивания для профилактики легочных осложнений и сохранения устойчивой гемодинамики Для достижения обезболивающего эффекта применялись как наркотические (промедол, морфин), так и ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин, максиган, трамал и др ) из расчета на массу тела пациента.

Оперативная техника

Оперативное вмешательство выполняли через продольную срединную етернотомию Для лучшей экспозиции митрального клапана под лопатки больного подкладывали валик Стернотомию осуществляли с помощью проведенной за грудину проволочной пилки «Джигли» Тщательный гемостаз достигался электрокоагуляцией тканей Перикард вскрывался по средней линии На края перикарда накладывались держалки, которые прикреплялись к салфеткам, наложенных на ретрактор При разведении грудины с захватом перикарда, последний поднимал сердце ближе к поверхности раны При повторных операциях, а также при первичных слипчивых перикардитах производили кардиолизис После освобождения сердца от спаек достигалась наиболее удобная экспозиция клапанов

Во всех случаях, несмотря на данные ультразвукового обследования, обязательно проводилась пальцевая ревизия трикуспидального клапана через ушко правого предсердия, для оценки анатомического и функционального состояния клапана Ревизия осуществлялась до подключения сердца к аппарату искусственного кровообращения (АИК) После наложения кисетных швов на восходящую аорту и правое предсердие и после введения гепарина производили подключение АИК по стандартной схеме введение артериальной магистрали в восходящую аорту и раздельная канюляция полых вен

Последовательность работы на клапанах зависила от степени их поражения Как правило, в первую очередь выполняли вмешательство на митральном клапане, затем на аортальном клапане и в последнюю очередь на трикуспидальном клапане

Коррекция митрального порока

При митрально-аортальном пороках доступ к митральному клапану выполнялся через стенку левого предсердия позади межпредсердной борозды, при необходимости коррекции трехстворчатого порока - через правое предсердие и межпредсердную перегородку После вскрытия полости левого предсердия производилась его ревизия и оценка состояния митрального клапана Тромбоз левого предсердия был обнаружен в 108 случаях (16,9%) Наличие внутрипредсердого тромба увеличивает риск оперативного вмешательства При обнаружении тромба в первую очередь проводилось его удаление Важно найти организованное основание тромба и, войдя в слой между основанием и эндокардом, постепенно тупым путем произвести отделение тромба от эндокарда предсердия Отслоение производится осторожно, тщательно и не спеша, по возможности избегая фрагментации тромботических масс Если тромб крошится его части аккуратно удаляются В обязательном порядке производится тщательная ревизия устьев легочных вен, тк в последних могут остаться неудаленные части тромба, служащие источником послеоперационных тромбэмболий После удаления тромботических масс эндокард левого предсердия тщательно протирается влажными салфетками После этого, производится многократное обильное промывание полости предсердия физиологическим раствором с эвакуацией последнего через некоронарный отсос Одновременно анестезиологом производится раздувание легких с целью «вымывания» из легочных вен возможных оставшихся фрагментов тромба Завершением процедуры является перевязка ушка левого предсердия или наложения кисетного шва изнутри у основания последного К вмешательству на митральном клапане приступали только после полного удаления тромботических масс

При сохранении задней створки протез имплантировался в субаннулярную позицию Фиброзное кольцо у основания задней створки последовательно прошивалось матрацными швами на прокладках со стороны левого предсердия с захватыванием в шов края створки или хорды в месте прикрепления ее к створке 'Вследствие этого, задняя створка располагается в виде валика над фиброзным кольцом, образуя крепкую прокладку При этом, сборившаяся створка максимально удаляется от подвижного элемента протеза, смещая сам протез в сторону левого предсердия, тем самым устраняется влияние на него подклапанных структур.

Для облегчения имплантации протеза в супрааннулярную позицию нами применяется следующий метод После надсечения скальпелем основания септальной створки на протяжении 2,5-3 см, последняя оттягивается вниз, на фиброзное кольцо сразу же накладывается матрацный шов Затем разрез дозированно увеличивается вдоль фиброзного кольца по направлению к выводному отделу левого желудочка По мере отсечения створки

фиброзное кольцо обшивается новыми швами, Подтягиванием с одной стороны за нити, а с другой за створку митрального клапана улучшается экспозиция и ускоряется обшивание передней части фиброзного кольца (рис. !).

Рисунок 1. Этапы операции

При замещении обызвествленного клалана отработка хирургической техники имеет особо важное значение. Декальцинация является кропотливой манипуляцией требующей большого терпения. Соблюдение осторожности и последовательности приемов позволяет предупреждать кальциевую эмболию. Иссечение клапана единым блоком уменьшает вероятпость раскрошивания кальциевых масс. Калышноз 1-П степени обычно ее затрудняет иссечение клапана, в то время как при кнльцинозе Ш степени встречаются определенные трудпости. Иссечение митрального клапана начинается с наименее поврежденного участка. Основание створки от фиброзного кольца отсекается сначала скальпелем, затем ножницами. При отсечении клапана по ходу кальций ата, ра!излагающегося в зоне фиброзного кольца следует постоянно контролировать глубину залегания известковых масс и целостности миокарда, После частичного отсечения клапана от фиброзного кольца и пересечения соответствующих хорд и папиллярных мышц производится тампонирование полости левого желудочка. При массивном кальции о зе. распространяющимся за пределы фиброзного кольца на стснку левого предсердия и желудочка, появляется опасность повреждения огибающей ветви левой коронарной артерии, коронарного синуса, стеики левого желудочка. Удалять следует только тс участки извести, которые мешают имплантации протеза и располагаются и неопасных зонах, не следует стремиться к полному непременному удалению кальцинатои, выходящих за пределы фиброзиого кольца в области основания задней створки, ближе к передней комиссуре. Это может привести к разрыву пред ссрдно-же луд очкового сочленения

или к повреждению огибающей ветви левой коронарной артерии. После иссечения митрально]-« клапана полости желудочка и предсердия обильно промываются холодным физиологическим раствором с эвакуацией жидкости на выброс. При фиксировании протеза швы не следует проводить через не удаленные калышнаты, обходя последние широкими стежками, широкий стежок шва, проведенный за пределами кальцинатов, более надежен, чем мелкие стежки, проходящие через участки обызвествления.

При выполнении отбытой митральной комнссуротомии с помощью пугпвчатых крючков створки митрального клапана отводили в разные стороны и скальпелем рассекали патологические комиссуры от центрального устья по направлению к фиброзному кольцу. Этот Прием позволяет избежать повреждения хорд. Полное разделение створок закапчивали, не доходя 2мм до фиброзного кольца (рис, 2). При необходимости выполняли хордо- и папиллотомию (рис. 3).

Рисунок 2. Открыта« митралъпаа комнссуротоши

Рисунок 3 Открыта» митральная хордо—и паяиллотомяя

После коррекции митрального порока, при необходимости, выполняли пластику левого предсердия.

Обязательным считали дренирование левых отделов сердца, дренирование преследовало, по крайней мере, три цели: во-первых, декомпрессию левых отделов сердца путем удаления излившейся бронхиальной крови, но-вторых, эвакуацию воздуха из левых отделов сердца перед восстановлением кровообращения, в-третих, дозированную декомпрессию левого желудочка в восстановительном периоде как профилактику и лечение Ми окардиальной недостаточности..

Коррекция апптального порока

После завершения вмешательства на митральном Клапане и дренирования полости левого желудочка выполняли коррекцию аортального клапана. Для этого производили поперечную аортотомию выше фиброзного кольца на 0,7 - 1,0 см. После аортотомии детально осматривали клапан и расценивали возможности пластической коррекции. При умеренном уто.лщении створок и отсутствии конгломератов кальция в комиссурах выполняли прост™ комиссуротомию, т.е. скальпелем рассекали патологические комиссуры, не доходя 1-2 мм до фиброзного кольца.

При аортальном стенозе, при выраженности патологических комиссур открытая аортальная комиссуротомия легко выполнима. С мой целью мы фиксировали сосудистыми пинцетами сопредельные створки и производили расссчсние патологических комиссур от центра к фиброзному кольцу (рис. 4).

Рисунок 4 Открытая аортальная комиссуротомяя

В зависимости от состояния створок аортального клапана пласта1ческую коррекцию последнего выполняли двумя методами. При первом, в первую очередь рассекали патологические комиссуры, после этого, растянув утолщенную створку двумя пинцетами по длине и заведя лопатку Буяльского в коронарный синус (для опоры), плоскостную резекцию утолщенных створок начинали выполнять от одной из рассеченных комиссур, Фиксация створок позволяла избежать повреждения их основания. Свободный край удаляемой части фиксировался пинцетом, при этом париетальная резекция выполнялась одним этапом по всей плоскости (рис. 5).

Рисунок 5 Открытая аортальная комиссуротомия с плоскостной резекцией створок

Прй втором методе плоскостная резекция начиналась от середины одной из утолщенных створок, по направлению к одной из патологических комиесур я заканчивалась в зоне комиссуры. Таким же образом, выполнялась плоскостная резекция соседней створки. В результате этого приема одновременно с реконструкцией створок производилась клиновидная резекция патологической комиссуры. Если в зоне комиссуры присутствовали очаги кальция, они попадали в клиновидно резецированный участок комиссуры и удалялись одномоментно (рис. 6).

Рисунок 6 Открытая аортальная комнссуротомия с плоскостной рьзекцией створок и декальцинацией

Считаем, что первый метод предпочтительнее в тех случаях, когда патологическая комиссура свободна от кальция и не требуется ее клиновидной резекции, и при отсутствии кальцинато» в теле самих створок. При утолщении патологических комиссур, требующих Ж( клиновидной резекции, при кальцинатах в области комиссур плоскостная резекция створок аортального клапана выполнялась по второму метод}'.

В тех случаях, когда после плоскостной резекции в толще створок оставались очаги обызвествления, остатки кальция удалялись фрагментарно - выщипыванием.

Если пластическая коррекция аортального порока из-за грубых морфологических изменений на о гитане, не представлялась возможной, производилось протезирование клапана. Удаление клапана начиналось с декальцинации стенки аорты. Для этого участок кальция фиксировался лапчатым пинцетом, надстригался ножницами до эндотелия, затем тупо отделялся от стояки аорты до фиброзного кольца. Как правило, этот этап не вызывает осложнении. Затем иссекался клапан. Декальцинация фиброзного кольца и межжелудочковой перегородки выполнялись фрагментарно. Удаление извести с основания передней створки митрального клапана проводилось также как и со стенки аорты. После декальцинации, если на фиброзном кольце образовывался дефект-, целостность последнего восстанавливалась обивными швами нроленом 3,0,

После иссечения нативного клапана, накладывали швы на фиброзное кольцо для фиксации протеза. При наложении швов особое внимание уделяли на те участки, в которых неправильное наложение швов могло привести к серьезным осложнениям. В основном это зона некоронарной створки. Наложение в ней глубоких швов может привести к развитию

полной поперечной блокады. В тоже время, поверхностные швы в этих участках при фиксации протеза могут прорезываться и приводить к возникновению паранротезных фистул.

Швы накладывались двумя способами: обвивные и П-образные на тефлоновых прокладках. При хорошо выраженном фиброзном кольце, после полной декальцинация применяли обвивные швы, а при слабовыраженном фиброзном кольце, нри оставшихся кальцинатах (во избежании прорезывания швов), при деструкция* фиброзного кольца инфекционным процессом (особенно при абсцессах корня аорты) применяли П-образные швы. Как правило П-образные швы накладывали со стороны левого желудочка,

В ряде случаев при ревматических пороках кальциноз распространяется за пределы фиброзного кольца на стенку аорты, в толщу МЖП, на переднюю створку митрального клапана. Мы всегда стремились к полной декальцинации. С целью профилактики кальциевой эмболии в устье левой коронарной артерии вводилась кард коллеги ческая канюля, в полость левого желудочка вводилась небольшая влажная салфетка. После иссечения клапана салфетка удалялась, затем полость левого желудочка промывалась физиологическим раствором.

Коррекция трехстворчатого клапана

Основным условием доя устранения трехстворчатого стеноза является хорошая экспозиция с целью адекватного разделения патологических комиссур и ликвидации иод створчатых сращений. Ножницами разделялись две или одна патологические комиссуры. При сросшихся хордах проводили их продольное рассечение до верхушек папиллярных мышц. При необходимости выполняли пщщллотомию. Анн у лоп ластику выполняли по классическому методу Де Бега (рис. 7). Полу кисетный шов с двумя прокладками на концах накладывали в области основания передней и задней створок, заходя за переднесептальную и заднесептальную комиссуры и затягивали до размеров атряовентрикулярного отверстая, пропускающего два пальца хирурга в поперечнике.

Рисунок 7 Шовная а пнул оп ластика трикуепндального клапана но Де Вдга

Во всех случаях избегали поверхностного наложения швов Для аннулопластики использовали нить пролен 2,0

Интраоперационная оценка результатов коррекции производилась пальцевым методом на работающем сердце после отключения сердца от аппарата искусственного кровообращения и нормализации показателей гемодинамики

Непосредственные результаты коррекции многоклапанных пороков сердца.

Из 639 оперированных больных в госпитальном периоде умерли 64 пациента Госпитальная летальность составила 10% В I группе, из 290 оперированных больных, умерли 29 (10,0%), из 257 оперированных во II группе 15 (5,8%), из 92 оперированных в III группе умерло-20 (21,7%) пациентов (табл 12)

Таблица 12

Госпитальная летальность

Группа больных Оперировано Умерло %

I (Митрально-аортальные пороки) 290 29 10,0%

И (Митрально-трехстворчатые пороки) 257 15 5,8%

III (Митрально-аортально- трехстворчатые пороки) 92 20 21,7%

Всего 639 64 10,0%

В III функциональном классе госпитальная летальность составила 4,5% в IY функциональном классе - 11,8% (табл 13)

Таблица 13

Госпитальная летальность в зависимости от функционального класса

ФК Количество больных Умерло %

III 155 7 4,5

IY 484 57 11,8

Всего 639 64 10,0

Среди пациентов первой группы госпитальная летальность после пластической реконструкции аортального стеноза оказалась в 2,6 раза ниже, по сравнению с результатами после протезирования клапана На 85 пластических коррекций аортального стеноза

пришлось 4 летальных исхода (4,7%), в то время, как на 205 протезирований аортального клапана летальные исходы наступили в 25 случаях (12,2%) (табл 14)

Таблица 14

Результаты операций при митрально-аортальных пороках

Виды коррекции Оперировано умерло %

ПМК+ПАК 192 24 12,5

ПМК+ОАВ 69 2 2,9

ОМК+ПАК 13 1 7,7

ОМК+ОАВ 16 2 12,5

ВСЕГО 290 29 10,0

Во второй группе среди пациентов с пластической реконструкцией клапанов летальных исходов не наблюдалось (табл 15)

Таблица 15

Результаты операций при митрально-трехстворчатых пороках

Виды коррекции Оперировано ' Умерло %

ПМК+ОТК 249 15 6,0

ОМК+ОТК 8 0 0

ВСЕГО 257 15 5,8

Независимо от метода коррекции пороков при трехклапанном поражении госпитальная летальность оказалась высокой (табл 16)

Таблица 16

Результаты операций при трехклапанных пороках

Виды коррекции Оперировано Умерло %

ПМК+ПАК+ОТК 48 14 29,1

ПМК+ОАВ+ОТК 39 5 12,8

ОМК+ПАК+ОТК 2 - -

ОМК+ОАВ+ОТК 3 1 33,3

ВСЕГО 92 20 21,7

Наиболее высокая летальность (17,1%) оказалась в группе оперированных с недостаточностью митрального клапана. С одной стороны, это обусловлено тем обстоятельством, что в 60,2% больных этой группы было оперировано в экстренном порядке

на фоне острого инфекционного эндокардита, что, безусловно, увеличивало риск операции В тоже время, инвалидизация миокарда при недостаточности митрального клапана более выражена, чем при митральном стенозе или комбинированном митральном пороке (табл 17)

Таблица 17

Результаты операций в зависимости от порока митрального клапана

Характер поражения митрального клапана Оперировано Умерло %

Митральный стеноз 231 13 5,6

Митральный рестеноз 256 31 12,1

Комбинированный митральный порок 74 8 11,7

Недостаточность митрального клапана 78 12 17,1

Всего 639 64 10,0

Среди 639 оперированных больных, 382 (59,8%) перенесли вмешательство на аортальном клапане В 127 случаях (33,3%) им была выполнена вальвулопластика, в 255

(66,7%) - протезирование аортального клапана (табл 18)

Таблица 18

Результаты операций в зависимости от метода коррекции аортального порока

Методы коррекции аортального порока Оперировано Умерло %

Открытая аортальная вальвулошгастнка 127 10 7,9

Протезирование аортального клапана 255 39 15,3

Всего 382 49 12,8

Среди пациентов, которым удалось сделать реконструктивную операцию, госпитальная летальность оказалось в два раза ниже, по сравнению с протезированием Протезирование аортального клапана в большинстве случаев проводилось при распространенном обызвествлении или при инфекционном эндокардите, что как правило, имело место у более тяжелого контингента больных, с другой стороны, продолжительность внутрисердечного вмешательства в этой группе пациентов была более длительной

На госпитальную летальность, главным образом, оказывали влияние исходная тяжесть состояния и осложняющие факторы, такие как тромбоз левого предсердия, предшествующие операции на сердце, острый инфекционный эндокардит

Исходная тяжесть состояния больных определялась не только наличием многоклапанного поражения, но также длительностью существования порока, неблагоприятно влияющего на состояние миокарда, снижая его сократительную функцию

Высокие цифры госпитальной летальности в третьей группе в основном связаны с тем, что у пациентов с трехклапанными пороками в процентном соотношении осложняющих моментов оказалось больше Наличие этих осложняющих моментов удлиняло интраоперационный период, включая время искусственного 1фовообращения и пережатие аорты

Практически каждый второй из погибших больных ранее перенес митральную комиссуротомию, причем б из них дважды Каждый шестой был оперирован на фоне острого инфекционного эндокардита с клиникой острого сепсиса (табл 18)

Среди умерших больных 14% имели распространенный тромбоз левого предсердия Исходную хроническую сердечную недостаточность, несмотря на проводимую в предоперационном периоде медикаментозную терапию, у многих больных полностью не удалось купировать, она сохранялась в операционном и послеоперационном периодах, что, в основном, послужило причиной смерти значительной части больных Основные причины летальных исходов приведены в табл 19

Таблица 18

Зависимость результатов операций от основных осложняющих моментов

Осложняющие моменты Оперировано Умерло %

РМС 256 31 12,1

ИЭ 73 10 13,7

Тромбоз ЛП 108 9 8,8

Таблица 19

Структура госпитальной летальности

Причины смерти I группа II группа Ш группа Всего %

ОСН, смерть на операционном столе 16 1 2 19 29,7

ОСН+полиорганная недостаточность 6 8 14 28 43,7

Разрыв ЗСЛЖ 1 2 - 3 4,7

ОИМ 1 - - 1 1,6

ОНМК 1 1 1 3 4,7

Синегнойный сепсис 2 1 - 3 4,7

одн 1 - 1 2 3,1

Гипоксический отек мозга - 1 - 1 1,6

Кровотечение 1 1 2 4 6,2

Среди 73 больных, оперированных на фоне острого инфекционного эндокардита, в госпитальном периоде умерли 8 пациентов Летальность составила 11% В трех случаях

смерть наступила на операционном столе от острой сердечной недостаточности, в четырех случаях причиной смерти, в первые 1 -5 суток после операции, послужила полиорганная недостаточность, обусловленный исходной тяжестью оперированных Одна больная после двух закрытой чрезжелудочковой митральной комиссуротомии, с вторичным инфекционным эндокардитом и с повторным рецидивом митрального стеноза погибла от некупируемого сепсиса Несмотря на проведенную смену протеза митрального клапана, через 7 суток наступила смерть от полиорганной недостаточности

В послеоперационном периоде имели место ряд осложнений, характерных для всех трех групп, не приведших к летальному исходу (табл 20)

Таблица 20

Несмертельные осложнения, развившиеся после многоклапанных коррекций

Виды осложнений Количество осложнений

осн 43 (28,4%)

ОСН+полиорганная недостаточность 28 (18,5%)

ОДН + «шоковое легкое» 9 (6,0%)

Послеоперационное кровотечение 18(11,9%)

Тампонада сердца 13 (8,6%)

Нарушение ритма сердца 28 (18,5%)

Полная поперечная блокада 1 (0,7%)

Преходящие нарушения мозгового кровообращения 3 (2,0%)

Пневмония 1 (0,7%)

Желудочно-кишечное кровотечение 2 (1,3%)

Поверхностное нагноение раны 4 (2,7%)

Серозный медиастинит 1 (0,7%)

ВСЕГО 151(100%)

Ведущее место среди летальных и нелетальных осложнений занимали осложнения со стороны сердца. Они развились у 148 оперированных (23,2%) Подавляющее их большинство развилось у больных, оперированных в период до 1994 года

В результате совершенствования анестезиологического обеспечения, методов защиты миокарда, ведения искусственного кровообращения и операционного периода, несмотря на более тяжелый контингент больных с двух и трехклапанными пороками, подвергшийся в последние годы хирургическому вмешательству, результаты улучшились, в первую очередь, при митрально-аортальных пороках

Сравнительный анализ оперативного вмешательства с 1988 по 1994 годы и с 1995 по 2003 годы, приведенный в табл 21, наглядно свидетельствует о положительной динамике хирургического лечения многоклапанных пороков сердца

В I группе летальность снизилась в три раза, во П группе на 0,2% и в 1П группе в 1,8 раза. В общей группе оперированных госпитальная летальность снизилась в два раза

На 128 последовательно выполненных последних операций (с 1997года) общая госпитальная летальность составила 3,9% (табл 22)

Таблица 21

Сравнительные результаты операций до и после 1995года

Группы пациентов С 1988 по 1994гг С 1995 по 2003гг

Опер Умер % Опер Умер %

I 198 25 12,6 92 4 4зЗ

П 152 9 5,9 105 6 5,7

Ш 70 17 24.2 22 3 13.6

Всего 420 51 12.1 219 13 М

Таблица 22

Результаты последних 128 операций

Группы больных Оперировано умерло %

I группа (митрально-аортальные) 58 1 ш

Пгруппа (митрально-трехстворчатые) 60 3 5,0

Ш группа (митрально-аортально-трехстворчатые) 10 1 10.0

Всего 128 5 М

Преимущество реконструкции аортального стеноза перед протезированием заключается не только в более низкой госпитальной летальности, но и в лучших и надежных гемодинамических показателях, отмеченных в этой группе больных Нами изучены сравнительные показатели гемодинамики с помощью УЗИ - исследования (табл 23)

Таблица 23

Площадь раскрытия аортального клапана и градиент давления левый желудочек/аорта до и после операции открытой аортальной вальвулопластики

Параметры До операции После операции

Площадь раскрытия АК (см^) 1,25 ± 0,35 2,38 ±0,42

Градиент давления ЛЖ/Ао (мм рт ст ) 55,71 ± 5,46 9,21 ±3,48

Степень регургитации на аортальном клапане 1,5 ±0,10 1,0 ±0,09

Таким образом, площадь раскрытия аортального клапана увеличилась почти в два раза, градиент давления левый желудочка - аорта снизился в шесть раз При сравнении гемодинамических показателей после операции у пациентов после вальвулопластики и после протезирования найдено, что площадь раскрытия аортального протеза оказалась меньшей в 1,3 раза, а градиент давления - выше в 1,5 раза (табл 24)

Таблица 24

Площадь раскрытия аортального клапана и градиент давления ЛЖ/Ао после открытой

аортальной вальвулопластики и протезирования аортального клапана

Параметры После открытой аортальной вальвулопластики После протезирования аортального клапана

Площадь раскрытия АК (см*) 2,38 ± 0,42 1,8 ±0,1

Градиент давления ЛЖ/Ао (мм рт ст) 9,21 ± 3,48 14,28 ± 1,2

Нами проведена сравнительная оценка гемодинамических показателей до и после коррекции органического и функционального пороков трехстворчатого клапана (табл 25) Данные обследования показали, что выбранный метод коррекции трехстворчатого порока, включающий аннулопластику по Де Вега, обеспечивает снижение степени регургитации, диаметра полостей правого предсердия и правого желудочка у больных обеих групп После пластической реконструкции органического трехстворчатого порок выявлено снижение среднего диастолического градиента и увеличение площади открытия клапана

Из 639 оперированных больных в удовлетворительном состоянии были выписаны 575 пациентов

Таблица 25

Сравнительная оценка дооперационных и послеоперационных показателей после коррекции трехстворчатого порока

Функциональный порок Органический порок

До операции После операции До операции После операции

Правое предсердие (мм) 53,07±2,64 4б,36±1,6* 50,51±2,0 49,13±1,3*

Правый желудочек (мм) 21,7±1,17 16,93±0,71 19,б±1,08 21,ОСЫ),85

Регургитация (баллы) 2,5±0,57 1,4±0,71* 2,17±0,34 1,4±0,55*

Эффективная площадь (см2) 2,6±0,29 2,5±0,17 1,6±0,11 2,07±0,134

Пиковый диастолический градиент 5,87±0,62 5,72±0,3 8,82±0,79 8,93±0,54

Средний диастолический градиент 2,26±0,23 2,61±0,22 4,26±0,36 4,05±0,31

* Р< 0,05

ВЫВОДЫ

1 Результаты проведенного научного исследования обосновали целесообразность расширения показаний к хирургической коррекции многоклапанных пороков сердца Основными показаниями к операции являлись, прогрессирующая сердечная недостаточность, устойчивая к медикаментозной терапии, выраженные гемодинамически значимые нарушения функции митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, инфекционный эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца

2 При хирургическом лечении больных с многоклапанными пороками сердца выбор метода коррекции в каждом случае должен осуществляться индивидуально и может заключаться, не только в протезировании клапанов, но и в реконструкции Выбор метода операции при аортальном и митральном стенозах определялся степенью изменений стенозирующих структур При отсутствии грубого фиброза и кальциноза его необходимо рассматривать с позиции реконструкции клапанов

3. Основным критерием, определяющим показания к коррекции сопутствующего аортального стеноза, служило УЗИ-исследование Главными показателями являлись площадь раскрытия клапана, характер патологических изменений створок, их

подвижность Умеренная регургитация, выявленная при ЭхоКГ исследовании, не служила противопоказанием к реконструктивному вмешательству

4 Разработанный метод реконструкции аортального стеноза, заключающийся в рассечении патологических комиссур, в париетальной резекции створок, в иссечении отдельных кальцинатов позволяет достигнуть удовлетворительной компетенции аортального клапана со снижением градиента «левый желудочек-аорта» Градиент давления после реконструкции снизился в среднем с 55,71 ± 5,46 до 9,21 ± 3,48 ммртст

5 При выполнении многоклапанной коррекции оптимальным является проведение нормотермического искусственного кровообращения с использованием для защиты миокарда официнальных кардиоплегических растворов «Консол» и «Кустодиол», что существенно снижает частоту послеоперационной острой сердечной недостаточности

6 Показанием к пластической коррекции недостаточности трехстворчатого клапана служили регургитация на клапане II - Ш степени, диаметр фиброзного кольца клапана более 31мм, размер правого предсердия более 50мм. Функциональная недостаточность успешно корригируется шовной аннулопластикой по Де Вега Оптимальным методом коррекции органического порока трехстворчатого клапана является комиссуротомия с обязательной шовной аннулопластикой по Де Вега

7 Показаниями к операции при остром инфекционном эндокардите являлись клапанная регургитация, некупируемый сепсис с клапанной деструкцией, угроза тромбэмболических осложнений вследствие подвижных вегетаций, абсцессы фиброзного кольца, сформировавшиеся истинные и ложные аневризмы.

8 При выполнении хирургического вмешательства при остром инфекционном эндокардите необходимо проведение санации камер сердца механическими и химическими способами Катетеризация полости левого предсердия и длительная инфузия в нее антибиотиков позволяет избежать рецидива инфекции

9 Многолетняя разработка комплексного подхода к оперативному лечению больных с двух и трехклапанными пороками сердца, включающая анестезиологическое обеспечение, ведение перфузии, защиту миокарда, различные варианты коррекции сопутствующих пороков, ведение послеоперационного периода, позволили добиться улучшения результатов операций В общей группе из 639 оперированных больных госпитальная летальность составила 10,0% На последние 128 операций она снизилась до 3,9%

Практические рекомендации

1 Метод хирургической коррекции, при многоклапанных пороках сердца, зависит от морфологических изменений в каждом из пораженных клапанов Отбор больных на операцию должен проводиться с учетом тяжести гемодинамических нарушений и осложнений естественного течения порока При аортальном стенозе пластическая операция возможна при отсутствии грубодеформирующего фиброза, при отдельных кальцинатах в толще створок и в зоне прикрепления основания комиссур При неосложненном митральном стенозе показана комиссуротомия При пороке трехстворчатого клапана методом выбора служит пластическая коррекция

2 Диагностика каждого из компонентов при двух и трехклапанных пороках сердца, выявление особенностей характера поражений клапанного аппарата имеет чрезвычайно важное значение, тк от них зависит хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства Важную роль в диагностике и определении показаний к коррекции сопутствующих пороков сердца, в определении метода их устранения играет УЗИ - исследование, на основании которого при аортальном стенозе определяется необходимость коррекции порока даже при невысоком градиенте давления левый желудочек-аорта, уточняются показания к коррекции сопутствующего трехстворчатого порока

3. Пластическая коррекция аортального стеноза должна включать разделение патологических комиссур, плоскостную резекцию фиброзно утолщенных створок, удаление кальцинатов из тел створок и зоны комиссур и при необходимости шовную аннулопластику

4 Коррекция стеноза трехстворчатого клапана должна осуществляться рассечением одной или двух патологических комиссур, при необходимости с хордо- или папиллотомией и обязательной шовной аннулоплатикой по Де Вега Оптимальным считается достижение размеров правого атриовентрикулярного отверстия до 3,0 - 3,5 см Изолированная комиссуротомия мало эффективна, тк после нее сохраняется остаточная регургитация, приводящая к рецидиву порока

5 В случае протезирования аортального клапана при его массивном обызвествлении следует проводить полную декальцинацию фиброзного кольца, основания передней створки митрального клапана и стенки аорты, что предотвращает развитие парапротезных фистул

6 С целью профилактики разрыва задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана во всех возможных случаях следует сохранять заднюю створку При грубых морфологических изменениях в створках и подстворчатых структурах

целесообразно имплантировать протез в супрааннулярную позицию с наложением швов, фиксирующих протез, со стороны левого желудочка

7 У больных с острым инфекционным эндокардитом в обязательном порядке следует проводить УЗИ - исследование органов брюшной полости для исключения гнойных метастатических очагов в паренхиматозных органах

8 При остром инфекционном эндокардите с целью предотвращения рецидива инфекции, помимо механической и химической санации следует проводить катетеризацию полости левого предсердия с целью внутрисердечной длительной инфузии антибиотиков

9 При многоклапанной коррекции сердца рекомендуется проведение нормотермического искусственного кровообращения в сочетании с комбинированной фармакохолодовой кардиоплегией растворами «Консол» или «Кустодиол» для уменьшения частоты послеоперационных осложнений

10 Больные, перенесшие чрезжелудочковую митральную комиссуротомию по поводу митрального стеноза, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением для определения оптимальных сроков выполнения повторной операции Большинство из них поступает для хирургического вмешательства в тяжелом состоянии с запущенным сопутствующим аортальным и/или трехстворчатыми пороками

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Пластическая коррекция аортального стеноза при двух и трехклапанных пороках сердца /Л Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений Москва. 1990 С 75-76 (Соавт С С. Добротин, А П Медведев, В А Чигинев, Е Н. Земскова, О Р Лисина)

2 Пластическая коррекция аортального стеноза при двух и трехклапанных пороках сердца //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1991 №8 С. 23-25 (Соавт. С С Добротин, А. П Медведев, В А Чигинев, Е Н Земскова, О Р Лисина)

3 Aortic valvuloplasty for múltiple cardiac valvular lesions//XX World congress of the international Society for cardiovascular Surgery Amsterdam, 1991,September 1-6 (Соавт S S Dobrotm, V A Chigmev, A P Medwedev, E N Zemskova, В A Korolev)

4. К вопросу о выборе метода хирургического лечения аортального стеноза, сочетающегося с митральным стенозом //Материалы сессии современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития

(Проблемы и решения) Новосибирск 1995. С 66 - 67 (Соавт С С Добротен, А П Медведев, Е.Н Земскова)

5 Возможности пластической коррекции аортального стеноза при сочетанных пороках сердца.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №6, 1996, С 26 (Соавт С С Добротин, А П Медведев, Е Н Земскова)

6 Пластическая коррекция аортального стеноза при хирургическом лечении сочетанных пороков сердца //В книге. «Актуальные проблемы практической кардиологии» Доклады на 1-ю Нижегородскую кардиологическую конференцию Н Новгород, 1997, С 5 - 6

7 Показания и возможности пластической коррекции аортального стеноза при многоклапанных пороках сердца // Тезисы докладов и сообщений Международный симпозиум Москва 20-21 ноября 1997г С 46 (Соавт С С Добротин, А П Медведев, В М Бобер, В В Соколов, В А Чигинев)

8 Ревматический аортальный стеноз и его коррекция при многоклапанных пороках сердца // Щ Ежегодная сессия НЦ ССХ им А.Н Бакулева. Тезисы докладов и сообщений Москва, 23 - 25 мая 1999 С. 17 (Соавт А П Медведев, ВАЧипшев, Е.Н Земскова, В М Бобер)

9 Показания к пластической коррекции аортального стеноза при многоклапанных пороках сердца //В книге «Хирургия наука и труд» Н Новгород, 1999, С 149 - 151 (Соавт С С. Добротин, Е.Н Земскова)

10 Пластическая коррекция ревматического аортального стеноза при многоклапанных пороках сердца //В книге «П научные чтения, посвященные памяти акад. РАМН ЕНМешалкина» Новосибирск, 18-20 сентября 2000г С 33-37 (Соавт А П Медведев, В А Чигинев, В В Соколов, Е Н Земскова, В М Бобер)

11 Открытая аортальная вальвулопластика при хирургическом лечении сочетанных пороков сердца // Вестник хирургии им И И Грекова, Том 159, № 6, 2000, С. 11 - 13 (Соавт А П Медведев, В А Чигинев, ДИЛашманов)

12 Хирургическая тактика при митрально - аортальном стенозе// Сердечно-сосудистые заболевания 2001, том 2, №6 С 38 (Соавт С С Добротин, В А Чигинев)

13. Possibilities on Reconstruction of aortic stenosis m patients with multivalvular heart diseas // Cardiovascular Engineering, Volume 7, 2002,№1, 61 12-th World Congress (World Society of Cardio-Thoracic Surgeons), Luzern, Switzerland, March 3-6, 2002 (Соавт Dobrotm S, Medvedev A, Chigmev V, Pichugm V, Sokolov V, Kiselev S )

14 Heart Valve Endocarditis Results of Surgical Treatment // 4-th Panhellemc Congress and 1-st Balean Congress on Thoracic and Cardiovascular Surgery KOS-GREECE September 5-

8,2002 Р 193 (Соавт . Medvedev А Р, Chigmev V А, Pichugm V V, Socolov V V , Kiselyev S V.PetunmMA)

15 Surgical Treatment of Complicated Infective Endocarditis of Aortic Valve//4-th Panhellemc Congress and 1-st Balcan Congress on Thoracic and Cardiovascular Surgery KOS-GREECE September 5-8,2002 P 194 (Соавт Medvedev A P , Socolov V V , Boyannov G A, BolshukhinV A)

16 Хирургическое лечение абсцессов селезенки, как осложнения инфекционного эндокардита.// Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов Санкт-Петербург 2003 С 44-46 (Соавт Медведев А П , Чигинев В А, Соколов В В , Пичугин В В )

17 New approach to myocardial protection m valve surgery operations on the beating heart// The Journal of Cardiovascular surgery Volume 44 Suppl 1 to No 5 October 2003 (13 th World Congress) (Соавт • I Scopm, V Pichugm, P Kakhkysyan, S Dobrotm, V Socolov, V Chigmev, A Medvedev, L Chegolcov, A A1 Astal)

18 Результаты пластической коррекции ревматического аортального стеноза при многоклапанных пороках сердца.// Сердечно-сосудистые заболевания Т 4 № 11 2003г С 47 (Соавт С С Добротин, А П Медведев, В А Чигинев В В Пичугин, В В Соколов, ЕН Земскова)

19 Клиническая оценка пластической коррекции ревматического аортального стеноза при многоклапанных пороках сердца.// Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века Материалы конференции Москва 2004 с 33 (Соавт С С Добротин, А П. Медведев, В А Чигинев, В В. Пичугин, В В Соколов, Е.Н. Земскова)

20 Клинико-гемодинамическая оценка реконструкции функционального порока трехстворчатого клапана по де Вега при ревматических митральных пороках // Восстановительные и органосберегакяцие технологии - главный путь развития хирургии XXI века Материалы конференции Москва 2004 с 48 (Соавт • С С Добротин, Е Н Земскова)

21 Тактико-технические аспекты коррекции многоклапанных пороков сердца//Сердечно-сосудистые заболевания Т5 № 11 ноябрь 2004 С 38 (Соавт С С Добротин, АП Медведев, В А. Чигинев, В В Пичугин, В.В.Соколов, Е Н. Земскова)

22 Хирургическое лечение сочетанных поражений сердечных клапанов и коронарных артерий // Сердечно-сосудистые заболевания Т 5 № 11 ноябрь 2004 С.179 (Соавт,. А П Медведев, С С Добротин, В А Чигинев, В.В. Пичугин, В В Соколов, П.Н Кордатов)

23 Опыт хирургического лечения митрального стеноза сочетающегося с пороком трехстворчатого клапана// Тезисы докладов конференции посвященной 30-летию

Саратовского кардиохирургического центра Саратов 2004 С 40-41 (Соавт • С С Добротин, Е Н Земскова)

24 Реваскуляризацня миокарда в сочетании с протезированием клапанов сердца// IV научные чтения, посвященные памяти акад Е Н Мешалкина, с международным участием Тезисы докладов. Новосибирск 2004 С 38 (Соавт С С Добротин, А П. Медведев, В А Чигинев,ВВ Пичугин)

25 Хирургическое лечение клапанных пороков сердца итоги и перспективы//Нижегородский медицинский журнал №1 2005г С 86 - 92 (Соавт Медведев А П, Королев Б А, Добротин С С , Чигинев В А, Пичугин В В, Широкова О Р, Земскова Е Н )

26 Результаты пластической коррекции ревматических стенозов клапанов сердца при многоклапанных пороках// Сердечно-сосудистые заболевания Том 6 №5 октябрь-ноябрь Москва 2005г С 25 (Соавт Добротин СС, Медведев АП, Чигинев В А, Пичугин В В Соколов В В , Земскова Е Н)

27 Хирургическая коррекция многоклапанных пороков сердца итоги и результаты// Сердечно-сосудистые заболевания. Том 6 №5 октябрь-ноябрь Москва. 2005г С 41

28 Коррекция клапанных пороков сердца на «бьющемся сердце» у больных с серьезной левожелудочковой дисфункцией //Сердечно-сосудистые заболевания Том 6 №5 октябрь-ноябрь Москва. 2005г. С 178 (Соавт Скопин ИИ Пичугин ВВ, Кахкцян ПВ, Добротин С С , Медведев А П, Чигинев В А, Бодашков М В , Мельников Н Ю, Богуш АВ)

29 15-летний опыт хирургической коррекции митрально-аортального стеноза// 1съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа Тезисы докладов 21-23 июня 200бг Новосибирск С 68 (Соавт Добротин С С , Земскова Е Н, Чигинев В А )

30 Многоклапанные пороки сердца принципы хирургического лечения// I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа Тезисы докладов 21-23 июня 2006г Новосибирск С 71 (Соавт Добротин С С , Земскова Е Н, Медведев А П, Пичугин В В )

31 Место пластических коррекций в хирургии сочетанных стенозов аортального, митрального и трехстворчатого клапанов сердца// Сердечно-сосудистые заболевания. Том 7 №5 сентябрь-октябрь Москва 28-31 октября 2006г С 22 (Соавт Добротин С С , Пичугин В В , Земскова Е Н )

32 Результаты хирургического лечения ревматических многоклапанных пороков сердца // Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума Нижний Новгород 2006 С 53-55 (Соавт Добротин С.С , Медведев А П, Чигинев В А, Пичугин В В , Соколов В В, Земскова Е Н, Щегольков JIА, Мельников НЮ)

33 Ретроградная кровяная коронарная перфузия сердца в клапанной хирургии новый подход к защите миокарда// Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума. Нижний Новгород 2006 С 65-67 (Соавт Пичугин В В, Бодашков М В, Медведев А П , Добротин С С , Чигинев В А, Мельников Н Ю.)

34 Хирургическая тактика при коррекции многоклапанных пороков сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия №4 2006, С 21-25 (Соавт С С Добротин, В В Пичугин, Е Н Земскова, А П Медведев, В.А Чигинев)

Подписано к печати 04 09 07 Формат 60x84716 Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 2 Тираж 100 экз Заказ 145

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Актуальность проблемы. Прошло более полувека после первых операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. За эти годы клапанная хирургия сердца достигла столь значительных успехов, что по праву считается методом выбора гемодинамически значимых пороков сердца. В то же время хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца остается до сих пор одной из наиболее сложных и до конца не изученных проблем современной кардиохирургии. Сравнительно небольшое число сообщений, посвященных оперативной коррекции трехклапанных пороков сердца, отчасти объясняется небольшим числом наблюдений в большинстве кардиохирургических клиник.

Частота приобретенных митрально - аортальных, митрально-трикуспидальных и митрально - аортально - трикуспидальных пороков сердца составляет от 12,3 до 47,3% (Н.М.Амосов с соавт., 1983; В.Е.Ильина, 1987; Г.И.Цукерман с соавт., 1986; Hosenpud et al., 1993 ).

Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения является одной из наиболее сложных оперативных вмещательств в современной кардиохирургии. В подавляющем большинстве случаев (от 70 до 90 %) аортальные и митральные пороки устраняются методом протезирования. В отечественной и мировой литературе имеются лишь отдельные сообщения, посвященные проблеме оперативного лечения этой категории больных, при этом госпитальная летальность при их коррекции остается высокой (11,5 - 23%), а результаты операций изучены недостаточно (С.С.Добротин с соавт.,1990; B.C. Дубровский с соавт., 1990; Б.А. Константинов с соавт., 1990; M.JI. Семеновский с соавт., 1994; Г.И. Цукерман с соавт., 1989, 1993, 1996; В.И. Шумаков с соавт., 1993; Yamak et al., 1993; Yalloway et al., 1992; De Luca et al., 1993; Duran et al., 1994; Tareit et al., 1995).

Безусловно, при безнадежно утраченной функции того или иного клапана при его необратимых морфологических изменениях другого пути к нормализации внутрисердечной гемодинамики, кроме протезирования, нет. В то же время, искусственному клапану сердца присущь ряд специфических осложнений (тромбозы протезов, эмболии, протезный инфекционный эндокардит, парапротезные фистулы, их дисфункция - поломки, износ), которые в ряде случаев приводят к необходимости повторных операций, а в худшем - к смерти больного. (В.И.Быков, 1994; Э.А.Восконян, 1988; С.С.Добротин, 1991; В.Е.Ильина, 1987; Н.Н.Малиновский, Б.А.Константинов 1980; Д.О.Фаминский с соавт., 1991; Г.И.Цукерман, Д.О.Фаминский, 1991; Amer et al., 1991; Kumar et al., 1992; Festa et al., 1994).

Многоклапанные коррекции сопровождаются продолжительным искусственным кровообращением и пережатием аорты, большой операционной травмой на фоне исходно тяжелого состояния пациентов и выраженной инвалидизиции миокарда, что обусловливает достаточно высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности (M.JI. Семеновский с соавт., 2003; Г.И. Цукерман с соавт., 1996).

При изучении естественного течения трехклапанных пороков сердца было показано, что спустя 10 лет с момента появления признаков недостаточности кровообращения умирают 90,4% пациентов (В.Е. Ильина с соавт., 1985).

Альтернативой протезированию клапанов сердца служат реконструктивные клапаносохраняющие операции. В кардиохирургии пластические операции на клапанах сердца развиваются и совершенствуются неравномерно. Если при трикуспидальном пороке они стали повсеместным и общепринятом методом, если при пороках митрального клапана находят все большее клиническое применение, то при аортальном пороке, в том числе при стенозе, они не вышли из стадии поиска. В отечественной и мировой литературе имеются лишь единичные научные исследования, посвященные оперативной технике, непосредственным и отдаленным результатам пластических операции при стенозе аортального клапана, показаниям и противопоказаниям к ним (И.И.Скопин, 1992; Б.А.Константинов с соавт., 1989; С.Л.Дземешкевич с соавт., 1993; Kumar et al., 1992; Nittet et al.,1987).

Метод пластической коррекции пороков сердца до сих пор не нашел широкого применения в связи с отсутствием разработанной методики операций, отсутствии четко установленных показаний, бытующим мнением о большой частоте рецидивов. Если после пластических операций в реоперации в среднем нуждаются около 6% больных, то после протезирования клапанов этот показатель значительно выше (Б.А. Константинов с соавт., 1997). Госпитальная летальность после замещения двух или трех клапанов в два раза выше по сравнению с больными, которым удалось выполнить пластические операции на одном или нескольких клапанах (Г.И.Цукерман с соавт., 1997).

В свете изложенного, изучение и разработка нерешенных вопросов данной проблемы приобретает большую актуальность.

Одним из основных способов ее решения является разработка и изучение, а также анализ различных хирургических методов коррекций ревматических пороков сердца при многоклапанных пороках сердца, возможностей реконструктивных клапаносберегающих операций.

Цель исследования

Разработка и внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургических технологий при коррекции многоклапанных пороков сердца, изучение и оценка возможностей реконструктивных операций.

11

Задачи

1. При многоклапанных пороках выработать показания к необходимости коррекции сочетанных аортального и трехстворчатого пороков сердца

2. Разработать оптимальный выбор коррекций клапанной патологии при сочетанных пороках сердца

3. Определить место реконструктивных вмешательств на клапанах сердца

4. Выработать показания к клапансберегающим реконструктивным операциям при сочетанном аортальном стенозе

5. Усовершенствовать методы защиты миокарда при операциях по поводу многоклапанных пороков сердца

6. Разработать технологические методы реконструкции аортального стеноза, позволяющие избежать протезирования клапана

7. Разработать и внедрить методы профилактики рецидивов инфекции при инфекционном эндокардите

8. Добиться снижения госпитальной летальности при операциях по поводу многоклапанных пороков сердца

Научная новизна

Настоящая работа является новым комплексным решением проблемы хирургического лечения многоклапанных пороков сердца. На большом клиническом материале изучены возможности и результаты хирургических вмешательств на клапанах сердца при сочетанных пороках.

Впервые разработаны и обоснованы принципы выбора оптимальной техники коррекции сопутствующих клапанных поражений. Обобщены и отработаны варианты реконструктивных операций на клапанах сердца. При многоклапанных пороках сердца разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к выполнению оперативных вмешательств на митральном, аортальном и трехстворчатом клапанах, позволяющий добиться улучшения результатов операции.

Впервые научно обоснована и практически доказана принципиальная возможность реконструктивной коррекции аортального стеноза. В результате проведенного многолетнего клинического исследования разработаны и впервые применены способы восстановления гемодинамической функции аортального клапана при его стенозе, включающие новые технические варианты декальцинации створок и патологических комиссур, плоскостную резекцию створок.

Объективизированы показания к коррекции трехстворчатого клапана, обоснован и внедрен в клиническую практику оптимальный метод реконструкции органического и функционального трехстворчатого порока.

Разработаны новые подходы к анестезиологическому обеспечению, защите миокарда, ведению перфузии при длительных операциях по поводу многоклапанных пороков сердца с учетом исходной тяжести, возможных интра - и послеоперационных осложнений.

Разработаны различные варианты операций при остром инфекционном эндокардите, доказана возможность при нем выполнения реконструктивных вмешательств. Впервые с целью профилактики рецидивов инфекции предложен и внедрен в клиническую практику метод длительной катетеризации левого предсердия с целью длительного внутрисердечного введения антибиотиков.

Практическая значимость

Проведенные исследования дали возможность показать перспективы улучшения результатов хирургического лечения двух и трехклапанных пороков сердца. Разработаны и реализованы основные принципы выполнения операций на сердечных клапанах при сочетанных поражениях.

Предложены и апробированы эффективные методы коррекции пораженных клапанов, позволившие улучшить результаты операций и снизить госпитальную летальность у тяжелой категории больных.

Общее практическое значение работы состоит в обосновании и показании к пластическим коррекциям сопутствующих пороков сердца, разработаны оптимальные варианты реконструкции аортального клапана при его стенозе.

Детальный анализ непосредственных результатов операций и причин летальных исходов после вмешательства выявил, что пластические операции сопровождаются невысокой госпитальной летальностью, по сравнению с протезированием митрального и аортального клапанов.

Полученные данные дают возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения многоклапанных пороков сердца. Решение этой проблемы имеет важное значение для кардиохирургии и здравоохранения в целом.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику при хирургическом лечении многоклапанных пороков сердца в отделении хирургического лечения приобретенных пороков в Государственном учреждении «Специализированной Кардиохирургической Клинической Больницы» г. Нижнего Новгорода.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1990);

2. На республиканской конференции «Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития» (Новосибирск 1995);

3. На III; IY; YII; YIII; IX; XI; XII; Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва);

4. На I Нижегородской кардиологической конференции (Н.Новгород 1997);

5. На международном симпозиуме «Реконструктивные операции на клапанах сердца» (Москва 1997);

6. На III ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева (1999);

7. На форуме «Человек и сердце» (Н.Новгород 2000);

8. На II научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН Е.Н.Мешалкина (Новосибирск 2000);

9. На XII Всемирном Конгрессе сердечно-торакальных хирургов в г.Люцерн Швейцария (2002);

10. На конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» Санкт-Петербург 2003.

11. На XIII Всемирном Конгрессе сердечно-торакальных хирургов в г. Сан-Диего Калифорния (США) (2003)

12. На конференции: «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века». Москва 2004.

13. На конференции, посвященной 30-летию Саратовского кардиохирургического центра. Саратов 2004

14. На четвертых научных чтениях, посвященных памяти акад. Е.Н.Мешалкина, с международным участием. Новосибирск 2004

15. На X Межрегиональном кардиологическом форуме. Нижний Новгород. 2006

16. На I Съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа. 2123 июня 2006г. Новосибирск.

Выводы

1. Результаты проведенного научного исследования обосновали целесообразность расширения показаний к хирургической коррекции многоклапанных пороков сердца. Основными показаниями являлись выпаженные гемодинамически значимые нарушения функций митрального, аортального и трехстворчатого клапанов, сочетающиеся с прогрессирующей сердечной недостаточностью, устойчивой к медикаментозной терапии, инфекционный эндокардит с поражением клапанного аппарата сердца.

2. При хирургическом лечении больных с многоклапанными пороками сердца выбор метода коррекции в каждом случае должен осуществляться индивидуально и может заключатьсч, не только протезированем клапанов, но и вреконструкции. Выбор метода операции при аортальном и митральном стенозах определялся степенью изменений стенозирующих структур. При отсутствии грубого фиброза и кальциноза его необходимо рассматривать с позиции реконструкции клапанов.

3. Основным критерием, определяющим показания к коррекции сопутствующего аортального стеноза, служило УЗИ-исследование. Главными показателями являлись площадь раскрытия клапана, характер патологических изменений створок, их подвижность.

Умеренная регургитация, выявленная при ЭхоКГ исследовании, не служила противопоказанием к реконструктивному вмешательству.

4. Разработанный метод реконструкции аортального стеноза, заключающийся в рассечении патологических комиссур, в париетальной резекции створок, в иссечении отдельных кальцинатов позволяет достигнуть удовлетворительной компетенции аортального клапана со снижением градиента «левый желудочек-аорта». Градиент давления после реконструкции снизился в среднем с 55,71 ± 5,46 до 9,21 ± 3,48 мм .рт.ст.

5. При выполнении многоклапанной коррекции оптимальным является проведение нормотермического искусственного кровообращения с использованием для защиты миокарда официнальных кардиоплегических растворов «Консол» и «Кустодиол», что существенно снижает частоту послеоперационной острой сердечной недостаточности.

6. Показанием к пластической коррекции недостаточности трехстворчатого клапана служили: регургитация на клапане II - III степени, диаметр фиброзного кольца клапана более 31мм, размер правого предсердия более 50мм. Функциональная недостаточность успешно корригируется шовной аннулопластикой по Де Вега. Оптимальным методом коррекции органического порока трехстворчатого клапана является комиссуротомия с обязательной шовной аннулопластикой по Де Вега.

7. Показаниями к операции при остром инфекционном эндокардите являлись клапанная регургитация, некупируемый сепсис с клапанной деструкцией, угроза тромбэмболических осложнений вследствие подвижных вегетаций, абсцессы фиброзного кольца, сформировавшиеся истинные и ложные аневризмы.

8. При выполнении хирургического вмешательства при остром инфекционном эндокардите необходимо проведение санации камер сердца механическими и химическими способами. Катетеризация полости левого предсердия и длительная инфузия в нее антибиотиков позволяет избежать рецидива инфекции.

9. Многолетняя разработка комплексного подхода к оперативному лечению больных с двух и трехклапанными пороками сердца, включающая анестезиологическое обеспечение, ведение перфузии, защиту миокарда, различные варианты коррекции сопутствующих пороков, ведение послеоперационного периода, позволили добиться улучшения результатов операций. В общей группе из 639 оперированных больных госпитальная летальность составила 10,0%. На последние 128 операций госпитальную летальность удалось снизить до 3,9%.

Практические рекомендации

1. Метод хирургической коррекции, при многоклапанных пороках сердца, зависит от морфологических изменений в каждом из пораженных клапанов. Отбор больных на операцию должен проводиться с учетом тяжести гемодинамических нарушений и осложнений естественного течения порока. При аортальном стенозе пластическая операция возможна при отсутствии грубодеформирующего фиброза, при отдельных кальцинатах в толще створок и в зоне прикрепления основания комиссур. При неосложненном митральном стенозе показана комиссуротомия. При пороке трехстворчатого клапана методом выбора служит пластическая коррекция.

2. Диагностика каждого из компонентов при двух и трехклапанных пороках сердца, выявление особенностей характера поражений клапанного аппарата имеет чрезвычайно важное значение, т.к. от них зависит хирургическая тактика и объем оперативного вмешательства. Важную роль в диагностике и определении показаний к коррекции сопутствующих пороков сердца, в определении метода их устранения играет УЗИ - исследование, на основании которого при аортальном стенозе определяется, необходимость коррекции порока даже при невысоком градиенте давления «левый желудочек-аорта», уточняются показания к коррекции сопутствующего трехстворчатого порока. Пластическая коррекция аортального стеноза должна включать разделение патологических комиссур, плоскостную резекцию фиброзно утолщенных створок, удаление кальцинатов из тел створок и зоны комиссур, при необходимости шовную аннулопластику.

Коррекция стеноза трехстворчатого клапана должна осуществляться рассечением одной или двух патологических комиссур, при необходимости с хордо- или папиллотомией и обязательной шовной аннулоплатикой по Де Вега. Оптимальным считается достижение размеров правого атриовентрикулярного отверстия до 3,0 - 3,5 см. Изолированная комиссуротомия мало эффективна, т.к. после нее сохраняется остаточная регургитация, приводящая к рецидиву порока.

В случае протезирования аортального клапана при его массивном обызвествлении следует проводить полную декальцинацию фиброзного кольца, основания передней створки митрального клапана и стенки аорты, что предотвращает развитие парапротезных фистул.

6. С целью профилактики разрыва задней стенки левого желудочка при протезировании митрального клапана во всех возможных случаях следует сохранять заднюю створку. При грубых морфологических изменениях створок и подстворчатых структурах целесообразно имплантировать протез в супрааннулярную позицию с наложением швов, фиксирующих протез, со стороны левого желудочка.

7. У больных с острым инфекционным эндокардитом в обязательном порядке следует проводить УЗИ - исследование органов брюшной полости для исключения гнойных метастатических очагов в паренхиматозных органах.

8. При остром инфекционном эндокардите для предотвращения рецидива инфекции, помимо механической и химической санации следует проводить катетеризацию полости левого предсердия с целью внутрисердечной длительной инфузии антибиотиков.

9. При многоклапанной коррекции сердца рекомендуется проведение нормотермического искусственного кровообращения в сочетании с комбинированной фармакохолодовой кардиоплегией растворами «Консол» или «Кустодиол» для уменьшения частоты послеоперационных осложнений.

10. Больные, перенесшие чрезжелудочковую митральную комиссуротомию по поводу митрального стеноза, должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением для определения оптимальных сроков выполнения повторной операции. Большинство из них поступает для хирургического вмешательства в тяжелом состоянии с запущенным сопутствующим аортальным и/или трехстворчатыми пороками.