Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Киселев, Станислав Иванович :: 2003 :: Москва
Глава1. Хирургическое лечмм больных миомой матка: становление, развали »современное состояние (обзор литературы).
1.1. Период становления.
1.2. Развитие и современное состояние радикального хирургического лечения больных миомой матки.
1.3. Развитие и современное состояние консервативного хирургического лечения больных миомой матки.
1.4. Развитие и современное состояние паллиативных методов хирургического лечения больных миомой матки.
Глава 2. Материал и методы исследования.
Глава 3. Клиническая характеристика больных.
3.1. Клиническая характеристика больных миомой матки в группах гистерэктомий.
3.1. Клиническая характеристика больных миомой матки в группах миомэктомий.
Глава 4. Техника эндоскопических операций.
4.1. Техника тотальной лапароскопической гистерэктомии.
4.2. Техника лапароскопической миомэкгомии.
4.3. Техника гистероскопической миомэкгомии.
Глава 5. Результаты собственных исследований.
5.1. Результаты предоперационного обследования, ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных миомой матки в группах гистерэктомий.
5.1.1. Предоперационное обследование больных миомой матки в группах гистерэктомий.
5.1.2. Оперативное лечение и течение раннего послеоперационного периода у больных миомой матки в группах гистерэктомий.
5.1.3. Отдаленные результаты оперативного лечения в группах гистерэктомий.
5.2. Результаты предоперационного обследования, ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных миомой матки в группах миомэктомий.
5.2.1. Предоперационное обследование больных миомой матки в группах миомэктомий.
5.2.2. Оперативное лечение и течение раннего послеоперационного периода у больных миомой матки в группах миомэктомий.
5.2.3. Отдаленные результаты оперативного лечения в группах миомэктомий.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки"
ВЫВОДЫ
1. Выбор объема радикальной операции при миоме матки зависит от возраста пациентки, состояния репродуктивной функции и наличия сопутствующей патологии шейки матки и осуществляется по согласованию с больной. Критериями выбора оперативного доступа являются: величина матки, емкость влагалища, наличие узлов неблагоприятной локализации, перенесенных ранее полостных вмешательств и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости.
2. Тотальная гистерэктомия является наиболее адекватным объемом радикального хирургического лечения больных миомой матки, приводящим к полному излечению, удалению сопутствующей доброкачественной патологии шейки матки и предупреждению развития таковой в будущем. При отсутствии программы сплошного цитологического скрининга тотальная гистерэктомия является мерой профилактики рака шейки матки.
3. Тотальная влагалищная гистерэктомия у больных миомой матки целесообразна при достаточной емкости влагалища и подвижности матки, небольшой величине и массе опухоли (в среднем - 9,32±2,68 нед. и 286,96±138,14 г), отсутствии спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости. Объем операционной кровопотери при тотальной влагалищной гистерэктомии у больных миомой матки в 1,5 раза больше, чем при тотальной лапароскопической гистерэктомии, и возрастает с увеличением размеров опухоли и длительности операции (г = 0,55 иг = 0,37, соответственно (р<0,05)).
4. Лапароскопическая гистерэктомия является альтернативой лапаротомической гистерэктомии у больных миомой матки и может быть произведена при отсутствии условий для влагалищной гистерэктомии. Лапароскопическая тотальная гистерэктомия, выполняемая в соответствии с предлагаемой нами техникой, характеризуется уменьшением объема операционной кровопогери в 1,6 раза, длительности операции на 13%, более благоприятным течением послеоперационного периода и в 3,5 раза меньшей частотой осложнений по сравнению с лапаротомическим аналогом.
5 Гистерэктомия приводит к улучшению физического и психического состояния, социального и ролевого функционирования и в целом качества жизни у больных миомой матки. Исчезновение временной послеоперационной социальной и ролевой дезадаптации и восстановление физической активности после лапароскопической тотальной гистерэктомии происходит быстрее, чем после лапаротомической. Гистерэктомия, вне зависимости от объема операции (тотальная или субтотальная), не приводит к возникновению стойких нарушений сексуальной функции.
6. Гистерэктомия у больных миомой матки не вызывает продолжительных изменений уродинамики и способствует устранению функциональных и анатомических нарушений, связанных с механическим сдавлением опухолью мочевыводящих путей.
7. Лапароскопический доступ является предпочтительным для проведения миомэктомик у больных с субсерозным расположением узлов, вне зависимости от их числа, а также у больных с единичными миоматозными узлами интерстициальной локализации. Выполнение лапароскопической миомэктомии возможно у болшых с большими размерами миоматозных узлов (до 16-17 см диаметре).
8. Гистероскопический доступ является доступом выбора для удаления подслизистых миоматозных узлов. Гистероскопическая миомэктомия характеризуется в 5-6 раз меньшим объемом операционной кровопогери, в 3-4 раза меньшей длительностью, чем лапаротомическая и лапароскопическая миомэктомии, и отсутствием послеоперационных осложнений. Гистероскопическая и лапароскопическая миомэктомия могут сочетаться при удалении миом различной локализации.
9. Использование лапароскопического и гистероскопического доступов при миомэктомии способствует уменьшению (на 15% и 83% соответственно) объема операционной кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению (в 1,5 и 3 раза соответственно) сроков госпитализации и увеличению в 1,3 раза частоты восстановления генеративной функции после операции, по сравнению с ланаротомической миомэктомией.
Ю.Проведение предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона способствует нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения у анемизированных больных, а также уменьшению кровопотери при проведении лапароскопических и гистероскопических миомэктомий (г,=-0,34 и г8= -0,36 соответственно). Искусственная атрофия эндометрия, возникающая при проведении гормональной подготовки, способствует лучшей визуализации при выполнении гистероскопических миомэктомий и уменьшению на 19% длительности последних.
11.Лапароскопическая миомэктомия характеризуется в 1,7 раза меньшей частотой и выраженностью послеоперационных спаек, чем лапаротомическая миомэктомия. Проведение у больных, перенесших миомэктомию, контрольной лапароскопии способствует повышению на 12-16% частоты восстановления генеративной функции.
практические рекомендации
1. При проведении радикального хирургического лечения больных миомой матки предпочтительно избирать тотальный объем гистерэктомии, так как он позволяет добиться полного излечения, а также удалить сопутствующие заболевания шейки матки и провести профилактику возникновения доброкачественной и злокачественной патологии шейки матки в будущем. Больная должна быть информирована о возможных последствиях и осложнениях операции и дать письменное согласие на ее проведение.
2. Субтотальную гистерэктомию следует проводить ограниченному числу больных, настаивающих на сохранении шейки матки, при отсутствии ее патологических изменений и сопутствующих заболеваний эндометрия, подтвержденном данными цитологического исследования, гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Больную необходимо информировать об отсутствии научно доказанных различий между тотальной и субтотальной гистерэктомией в их влиянии на сексуальную функцию, а также о возможном рецидивировании миомы и возникновении других доброкачественных и злокачественных заболеваний в культе шейки матки, которые могут потребовать хирургического лечения.
3. В ходе гистерэктомий у больных миомой матки следует более дифференцированно подходить к выполнению операций на придатках матки, особенно к их удалению, и шире использовать во время этих вмешательств срочное гистологическое исследование.
4. Перед тотальной гистерэктомией больную следует информировать о сущности проводимого вмешательства и возможном возникновении временных явлений физической, психоэмоциональной, социальной и ролевой дезадаптации в раннем послеоперационном периоде.
5. Тотальные гистерэктомии у большинства больных миомой матки целесообразно производить лапароскопическим доступом. Влагалищный доступ следует использовать у рожавших женщин с ёмким влагалищем, подвижной опухолью, не превышающей 14 недель беременности, и отсутствием патологии придатков матки и стойкого болевого синдаома, позволяющего заподозрить наличие наружного эндометриоза. Лапаротомический доступ показан для выполнения тотальных гистерэктомий только у больных с опухолями чрезмерно больших размеров (более 24 недель беременности) или при наличии противопоказаний к проведению лапароскопии.
6. Для проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки рекомендуется использовать предлагаемую нами интрафасциальную технику операции, включающую: отказ от выделения мочеточников, перевязку и пересечение восходящей ветви маточной артерии, пересечение яичниковых сосудов после перевязки маточных и сохранение интеграции между тазовой фасцией и поддерживающим связочным аппаратом матки.
7. Перед гистероскопической миомэктомией целесообразно проводить гормональную подготовку препаратами а-ГнРГ, в особенности у больных с большими размерами подслизистых узлов и/или постгеморрагической анемией. Лечение а-ГнРГ перед лапароскопической миомэктомией следует проводить только с целью коррекции выраженной постгеморрагической анемии. Гормональная подготовка в течение 2 месяцев является достаточной как для подготовки эндометрия, так и для устранения анемии.
8. У больных с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 16-17 см) целесообразно производить лапароскопическую миомэктомию. Рекомендуемый нами максимальный диаметр узла является условным пределом, определенным на основании данного исследования. Хирурги, имеющие достаточный опыт лапароскопических операций, могут удалять и большие по размерам узлы, в особенности при их субсерозном расположении. Единичные подслизистые миоматозные узлы следует удалять гистероскопически.
9. У больных с множественными миомами субсерозной локализации целесообразно проведение лапароскопической миомэктомии. При наличии множественных интерстициальных миом, или ассоциаций множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию. Множественные подслизистые узлы следует удалять с помощью гистерорезектоскопии.
10. При сочетании единичных миоматозных узлов интерстициальной и субсерозной локализации, или множественных субсерозных узлов с подслизистымн миомами целесообразно одновременное выполнение лапароскопической и гистероскопической миомэктомии.
11.При проведении миомэктомий на этапах рассечения стенки матки и дополнительной обработки ложа удаленного миоматозного узла целесообразно использовать СОг-лазер, ультразвуковой скальпель и аргон-усиленную электрокоагуляцию.
12.Раны на матке при проведении лапароскопической миомэктомии следует зашивать послойно с использованием экстракорпоральной техники завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны.
13.У больных, заинтересованных в наступлении беременности, но не забеременевших в течение 1,5-2 лет после миомэктомии, целесообразно проводить контрольную лапароскопию, которая позволяет устранить послеоперационные спайки, восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между тазовыми органами и способствует увеличению частоты беременностей после операции.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Киселев, Станислав Иванович
1. Абуладзе Д. А. К вопросу о сохраняющем способе операции удаления межуточных и подслизистых фибромиом матки посредством чревосечения //Журн. акуш. и жен. бол. -1901. Т.15. - N.7-8. - С. 1117-1164
2. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Джабраилова С. Ш. Особенности хирургического лечения при патологии культи шейки матки //Акуш. и гинек. -1991.-N.5.-С. 60-62
3. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Применение полимерных материалов в оперативной гинекологии // Акуш. и гинек. 1991. - N.9. - С.73-76.
4. Адамян Л. В., Джабраилова С. Ш., Сашин Б. Е. Принципы хирургического лечения эндометриоза культи шейки матки // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. - С. 128-130.
5. Адамян Л. В., Джабраилова С. Ш. Лапароскопия, лапаротомия и вагинальные доступы при лечении абсцессов культи шейки матки // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. - С. 130-133.
6. Адамян Л. В., Паукер В. А., Аскольская С. И., Стариков И. Ю. Уродинамика нижних мочевых путей до и после гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки // Акуш. и гинек. 1991. - N.6. -С.30—34
7. Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р. Роль гистерорезектоскопии в хирургическом лечении внутриматочной патологии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве, М., Пантори, 2002. С.382-394
8. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М: Антидор, 2001. - 288с.
9. Азиев О. В., Бугеренко А. Е., Иванова Н. В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гинек. 1996. - N.5. - С.25-27
10. Азиев О. В., Сазонова Е. О. Оценка сексуальной функции после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. М., 2001. - с.100-101.
11. Азиев О. В. Возможности выполнения сочетанных операций при лапароскопической гистерэктомии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. - с.430-432.
12. Александров М.С. Хирургическое лечение фибромиом матки. М.: Медгиз, 1958.-215 с.
13. Аскольская С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологическое обоснование объема, доступа и реабилитации: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1998. - 50 с.
14. Бреусенко В.Г., Дядик Т.Г., Безрукова О.Д. Консервативная миомэктомия трансцервикальным путем с использованием гистероскопа // Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии», -М.,1986. -С.84-88.
15. Бреусенко В. Г., Краснова И. А., Сущевич Л. В., Климова И. В. Цервикоскопия у пациенток после надвлагалищной ампутации матки без придатков // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С.51 -516.
16. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия) //Сов. медицина, 1991. N.10. - С. 1215.
17. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. -463 с.
18. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных миомой матки. Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1989.-39 с.
19. Варданян В. Г. Реконструктивно-пластические операции с использованием ультразвукового скальпеля у больных миомой матки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998. - 23 с.
20. Верхацкий М. П. Аутотрансплантация эндометрия // Акуш. и гинек. -1937. N.12. - С.32-37
21. Вихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки. М.: Медицина, 1981. -158 с.
22. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение больных лейомиомой матки. Кишинев, 1982. - 182 с.
23. Вишневская Е.Е., Шинкевич И.К., Ширяева А.М. Особенности клинического течения, лечения и возможности профилактики рака культи шейки матки //Вопр.Онкол. 1987. - Т.ЗЗ. - N.l 1. - С.82-85
24. Гаусман А. Э. К вопросу о влагалищном чревосечении при миомах матки // Жури. акуш. и жен. бол. 1899. - Т. 13. - N.5. - С.537-546
25. Гланц С. Медико-биологическая статистика, (пер. с англ.) М.: Практика, 1999. - 459 с.
26. Голубчин С. Б. К вопросу о технике лоскутного метода надвлагалищной ампутации матки // Акуш. и гинек. 1952. - N.l. - С.28-30
27. Григорьев А. Н. Материалы к вопросу о сохраняющем способе хирургического лечения фибромиом матки, Дисс. докт. мед. Спб., 1908
28. Губарев А. П. Оперативное лечение фибромиом матки // Журн. акуш. и жен.бол. 1897. - Т.Н. - N.4. - С.367-388
29. Гусаков JI.A. О влиянии перевязки сосудов матки на ткань последней // Журн. Акуш. и жен. бол. 1902. - Т.16. - N.3. - С.221-302
30. Гуссейнов А. Р. Метод операции для сохранения менструальной функции при ампутации тела матки // Акуш. и гинек. 1952. - N. 1. - С.26-28
31. Деревенец В. А. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и их профилактика, Автореф. Дисс.канд. мед. наук. М., 1998. - 23 с.
32. Зенысович И. Полное удаление матки при фибромиомах посредством чревосечения и через влагалище (Myomohysteiectomia totalis abdominalis et myomohysterectomia totalis vaginalis), Дисс. докт. мед. M, 189S
33. Ишунин А. В. Материалы к вопросу о надлобковом чревосечении при удалении фибромиом матки (Обзор 507 случаев надлобкового чревосечения при фибромиомах матки), Дисс. докт. мед. М.,1904. - 136 с.
34. Ищенко А. И., Ланчинский В. И. Хирургическое лечение миомы матки: лапароскопия или минилапаротомия? Проблемы и перспективы // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. - с.70-72.
35. Ищенко А. И., Кудрина Е. А., Грачева Г. Г. с соавт. Интрафасциальная экстирпация матки при лапароскопии // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. - с.40-41.
36. Казаков А. В., Куляба С. В., Мизернюк В. Н. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток после над влагалищной ампутации и экстирпации матки // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С.263-265.
37. Какушкин Н. М. О хирургических способах лечения фибромиом матки. История. Клинические материалы. Лечебная сила. Показания. Техника. Способы некоренные, отд. отт. из Журн.акуш и жен.болезней. т. 15., сентябрь-декабрь, 1901.-Спб.,1902.-455 с.
38. Каннегисер Н. С. Хирургическое лечение фибромиом матки // Журн.акуш. и жен. бол. 1902. - Т. 16. - N.4. - С. 349-368
39. Каплун Э. М. Нужно ли делать аутопересадку эндометрия при удалении тела матки? //Акуш. и гинек. 1939. -N.7. - С. 10-15
40. Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г., Анисимова С. А. Трансцервикальная миомэктомия //Акуш. и гинек. 2000. - N.2. - С. 29-35.
41. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия //Акуш. и гинек. -1985. -N3.- С. 72-75.
42. Кривский JI. А. Надвлагалищная ампутация или полное брюшностеночное удаление матки при фибромиомах матки? // Журн.акуш. и жен. бол. -1927. Т.38 - С.164-177
43. Кулаков В. И., Адамян JI. В., Джабраилова С. Ш. Хирургические аспекты заболеваний культи шейки матки после операции надвлагалищной ампутации матки // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. -М., 1997.-С. 3-8
44. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 1998.-383 с.
45. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, 1999. - 311 с.
46. Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии. М.: Антидор, 2000. - 650 с.
47. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки. Автореф. дне. д-ра мед. наук. М., 1988. -38 с.
48. Малюта Б. Г., Ищенко А. И., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. Способ лечения доброкачественных опухолей матки при гистеро и лапароскопии // Эндоскопия в гинекологии. М, 1999. - С.344-346.
49. Мандельштам А. Э. Трансплантация эндометрия в цервикальный канал влагалищным путем // Сов.мед. -1943. -N.ll-12.- С.25-26
50. Минц Я. И., Глухов Е. Ю. Применение открытой безгазовой лапароскопии мини-лапаротомным доступом в гинекологии // Матер.междунар. конгр. «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки», М, 1997. Т.2. - С.321-322
51. Миронов М. Чревосечение и влагалищный путь в гинекологии // Журн. акуш. и жен. бол. 1896. - Т. 10. - N.6. - С.680-705
52. Мынбаев O.A. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных. Автореф. дне. д-ра мед. наук. М., 1997. - 40 с.
53. Новик В. И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практ. онкол. 2002. - Т.З. - N.3. - С.156-165
54. Окинчиц JI. JI. Оперативная гинекология. М.-Л., 1938. - С. 113-131
55. Ott Д. О. Современное положение вопроса о радикальном лечении фибромиом матки // Журн. акуш. и жен.бол. 1894. - Т.8. - N. 1. - С.69-83
56. Ott Д. О. О лечении фибромиом матки путем полного ее удаления // Журн. акуш. и жен.бол. 1896. - Т. 10. - N.6. - С.675-679
57. Ott Д. О. Освещение брюшной полости (вентроскопия) как метод при влагалищном чревосечении // Журн. акуш. и жен. бол. 1901. - Т.15. - N.7. -С.526-534.
58. Ott Д. О. Эволюция hysteromyomectomi'H // Гинекол. и акуш. 1924. -N.1.-C.1-8
59. Ott Д. О. Усовершенствования в хирургическом лечении фибромиом матки на основании более 2000 чревосечений // Гинекол. и акуш. 1924. -N.3.-C.215-227
60. Ott Д. О. Надвлагалищная ампутация матки, пораженной фибромиомой, или полное ее удаление? // Журн.акуш и жен.бол. -1927. Т.38. - С.177-181
61. Попов Д.Д. Сравнительная оценка радикальных и консервативных методов хирургического лечения фибромиом матки. По материалам акуш.-гин. Отделения Николаевского военного госпиталя. Спб., 1910. - 31 с.
62. Попов А. А., Горский С. JI., Шалаев О. Н. с соавт., Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гинек. -1996. N.5. -С.36-38.
63. Рачинский Н. И. Третий международный съезд врачей по акушерству и гинекологии (Амстердам), (доклад Акушерско-гинекологическому Обществу в Петербурге 23 сентября 1899 г.) //Жури. акуш. и жен. бол. -1899. — Т.13. — N.10.-С. 1027-1033.
64. Рейн Г. Е. К вопросу об удалении фибромиом матки посредством чревосечения. Дисс. докт. мед. - Спб., 1876
65. Рейн Г. Е. Двадцатипятилетие ученой деятельности профессора Г. Е. Рейна. Со включением описания Акушерско-гинекологической клиники университета Св. Владимира. Киев, 1900. - 368 с.
66. Савельева Г. М., Азиев О. В. Современные представления о лапароскопических операциях повышенной сложности // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., Пантори, 2002. - С.505-508.
67. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 172 с.
68. Савельева Г. М., Каппушева Л. М., Анисимова С. А. Трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия. Отдаленные результаты. // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С.510-512.
69. Савицкий Г.А., Волков H.H. Минилапаротомия в современной гинекологической практике //Акуш. и гинек. 2000. - N.2. - С. 6-9.1. J