Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки

Кочарян Ашхен Аветисовна

ОПТИМИЗАЦИЯ СНИЖЕНИЯ ОБЪЕМА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель: доетор медицинских наук, профессор

Тихомиров Александр Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаров Евгений Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет МЗ РФ. >

§» бсУС^Лгою г. в-^

Защита состоится « с/ » г^с/) 2010 г. в/^)часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здраоохранения и социального развития РФ» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

3 »

Автореферат разослан « » ' ^ /_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям половых органов женщин, и, если раньше считалось, что миома наблюдается примерно у 25% женщин старше 30 лет, то последние масштабные аутопсические исследования с интервалом среза через каждые 2мм свидетельствуют о возможности распространения рассматриваемой патологии до 80% (Адамян Л.В. и соавт., 1997; Азиев О.В. и соавт., 1996; Демина Л.М., 2001; Ищенко А.И. и соавт., 2002; Margarit С. и соавт., 2004).

Согласно современным представлениям, миома матки - это моноклональный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток эндометрия.

Истинная частота миомы матки превышает регистрируемую, так как на ранних стадиях ее формирования диагностика затруднена. Отмечено, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, что она сочетается с бесплодием и, что у 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обусловливающей инфертильность или невынашивание беременности (В.И. Кулаков., A.C. Гаспаров., Н.И. Волков., 1994; Benagano G., Morini А., Primiero F.M., 1992).

Актуальность проблемы заключается и в том, что в настоящее время гистерэктомия - наиболее распространенная операция в гинекологии, которая в 90% выполняется в репродуктивном возрасте по поводу доброкачественных заболеваний. При этом средний возраст пациенток составляет 40,5±3,2г (Доброхотова Ю.Э., 2002).

В настоящий момент выделяют четыре подхода к лечению миомы матки:

1. Радикальный: гистерэктомия. Наиболее простой метод с точки зрения технического исполнения. Лечение по принципу «нет органа - нет

проблемы». Этот метод неприемлем для женщин желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии гигантских миом и невозможности использования других методов лечения.

2. Временно-регрессионный: агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов, в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также с целью снижения интраоперационной кровопотери при консервативной миомэктомии или в качестве профилактики рецидивов после данной операции.

3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки.

4. Консервативно-пластический: миомэктомии. Целью этого лечения является восстановление репродуктивной функции. Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество узлов, неудачное расположение).

Несмотря на широкий спектр терапевтических и хирургических методов лечения миомы матки, миомэктомия занимает достаточно прочное положение среди других методов лечения.

Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства.

Основным осложнением при проведении хирургического органосохраняющего лечения сложных миом матки является интраоперационная кровопотеря и ее последствия. До настоящего времени нивелируют это осложнение путем своевременно проводимых трансфузий

коллоидных и кристаллоидных растворов и компонентов донорской крови.

Однако переливание крови или ее компонентов следует рассматривать как трансплантацию реципиенту чужеродной ткани (риск развития различной степени тяжести гемотрансфузионных осложнений и реакций).

Альтернативой трансфузии донорской крови при объемной кровопотере является аутотрансфузия (позволяет избежать основных осложнений донорской гемотрансфузии, в первую очередь, переноса гематогенной инфекции).

Несомненно, органосохраняющее лечение больных миомой матки является актуальной задачей гинекологии, ведь данная проблема имеет значение не только для гинекологии как медицинской специальности, но и для социальных аспектов жизни женщины. А успех лечения заболеваний женских половых органов во многом зависит от совершенствования традиционных и поиска новых методов диагностики и лечения заболеваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить в клиническую практику методы минимизации интраоперационной кровопотери при хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сравнение кровопотери во время традиционной консервативной миомэктомии и ассистированной атравматичной регулируемой компрессией восходящих ветвей маточных и яичниковых артерий;

2. Оценка уровня снижения кровопотери при использовании только химической вазоконстрикции;

3. Сравнение влияния превентивного гемостаза в ходе консервативных миомэктомий с использованием временной компрессии основных кровоснабжающих матку сосудов и химической вазоконстрикции на объем кровопотери.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В наблюдениях данной работы впервые проведен комплексный временный интраоперационный гемостаз путем компрессии основных сосудов миомы матки. С целью временной регулируемой компрессии восходящих ветвей маточных артерий в работе использована разработанная нами двойная полихлорвиниловая петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий и двойные резиновые атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в собственных связках яичников в ходе операции.

На основании оценки превентивного интраоперационного гемостаза, особенностей течения раннего послеоперационного периода разработан алгоритм органосохраняющего хирургического лечения миомы матки, расширяющий возможности органосберегающего лечения и тем самым сохранения репродуктивного потенциала.

В отличие от существующих методов интраоперационного пережатия только восходящих ветвей маточных артерий при органосохраняющих операциях у больных миомой матки (клеммы, жгуты), в наших наблюдениях помимо удавливающей петли в виде лассо на перешейке использована также эластичная компрессия собственных связок яичников.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Превентивный гемостаз путем комплексной атравматичной вазокомпрессии позволил повысить качество реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки, расширить возможности применения органосохраняющих операций у больных миомой матки, сократить количество послеоперационных осложнений, избежать массивных гемотрансфузий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Общность кровоснабжения миомы матки и яичников маточными и яичниковыми кровеносными сосудами определяет особенности временной вазокомпрессии при проведении консервативных миомэктомий.

2. Применение комплексного интраоперационного превентивного гемостаза снижает кровопотерю при проведении консервативных миомэктомий и тем самым позволяет расширять показания для проведения органосохраняющих операций.

3. Предполагаемая кровопотеря во время органосохраняющей операции преимущественно зависит от индивидуальной ангиоархитектоники узлов миомы матки, а не от особенностей предоперационной терапии.

4. Сокращен послеоперационный койко-день, отсутствует необходимость в проведении антианемической терапии с целью коррекции последствий массивной интраоперационной кровопотери.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предлагаемые методы снижения интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки внедрены в практику работы гинекологических отделений НУЗ ЦКБ 1 ОАО «РЖД» и ООО «Медицинское сообщество «0'е1а1» г. Москвы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в лекциях для студентов и курсантов на тематических и сертификационных циклах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2007); на XXX Итоговой конференции общества молодых ученых ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2008); на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультете ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 2009г).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКУ ПРОБЛЕМЫ

Автором разработаны план, программа и методика диссертационного исследования. При непосредственном участии автора с 2003 по 2009 гг. проведено комплексное обследование и органосохраняющее хирургическое лечение, в том числе, с применением вазоконстрикции узлов и атравматичной регулируемой вазокомпрессии восходящих отделов маточных артерий и ветвей яичниковых артерий в собственных связках яичников, а также последующее динамическое наблюдение 280 пациенток с миомой матки.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания методов исследования, применяемых в работе (глава II), результатов собственных исследований (глава III), обсуждения результатов (глава IV),заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 96 работ отечественных и 107 работ иностранных авторов.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Для сравнительного анализа различных методов уменьшения интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки проведено комплексное обследование, хирургическое лечение и последующее послеоперационное динамическое наблюдение 280 больных миомой матки. Возраст больных варьировал от 25 до 50 лет. Контрольную группу (группа 1) составили 110 пациенток, которым была произведена традиционная консервативная миомэктомия. Основная группа включала 170 женщин, которым за это время была выполнена миомэктомия с применением различных методов снижения интраоперационной кровопотери. 33 пациенткам (2 группа) на предоперационном этапе лечения в течение 6 месяцев назначался курс адьювантной терапии с использованием агонистов гонодотропин-рилизинг гормона (а-ГнРг). 15 пациенткам (3 группа) за 1 час до операции назначали 400 мкг мизопростола. 17 пациенкам (4 группа) интраоперационно в миоматозные узлы вводили предварительно разведенный на физ.растворе (1:100) адреналин. 16 больным 5 группа) ранее была выполнена эмболизация маточных артерий по поводу множественной миомы матки с доминантными подслизистыми узлами. 89 пациенткам (6 группа) проводился комплексный временный интраоперационный гемостаз путем управляемой атравматичной компрессии основных сосудов матки. По возрасту, соматическому состоянию, весу и др. показателям пациентки во всех группах достоверно не различались. В исследовании использовались общеклинические и специальные гинекологические методы пред- и послеоперационного обследования в соответствии со стандартами, регламентированными в Приложении №3 Приказа № 50 Министерства Здравоохранения РФ.

После каждой проведенной операции объем кровопотери подсчитывался гравиметрическим методом (интраоперационное взвешивание салфеток из раны, измерение крови в операционном отсосе) по формуле М.А. Либова:

Ок = В/2 x 15% (при кровопотери до 1 литра), где Ок - объем кровопотери В - масса салфеток.

Статистическая обработка осуществлялась на персональном компьютере PC Pentium 4. Хранение информации и ее обработка проводилась с помощью электронных таблиц Microsoft Exel 7,0 для MS- Windows- ХР с использованием стандартных пакетов программ.

Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики, корреляционный анализ, при проверке гипотез для сравнения выборок применяли t - критерий Стьюдента для парных независимых выборок. В некоторых случаях, продиктованных типом распределения исследуемых величин, достоверность различий оценивали методами непараметрической статистики, среди них: Вилксона-Манна-Уитни -критерий в средних тенденциях для независимых выборок и несвязных совокупностей; серийный критерий Вальда-Вольфовица; кси-квадрат -критерий для анализа таблиц сопряженности признаков.

Клинико-статистическая часть исследования базировалась на анализе медицинской документации стационарных историй болезни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной целью органосохраняющего хирургического лечения миомы матки является восстановление репродуктивной функции женщины.

Истинная частота миомы матки превышает регистрируемую, так как на ранних стадиях ее формирования диагностика затруднена, а также только 2050% женщин, страдающих этим заболеванием, имеют какие-либо симптомы, связанные с наличием миомы матки.

Нами исследовано 280 больных миомой матки, которые отвечали достаточно широким критериям включения.

Подавляющее большинство пациенток, 64%, обращались с жалобами на обильные и/или длительные менструации, ноющие и тянущие боли внизу

живота и поясничной области, бесплодие и невынашивание беременности, слабость, быструю утомляемость, снижение гемоглобина периферической крови до 90 г/л, при этом лишь 47% женщин обращались к врачу, и им выполнялось раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой полости матки, остальные женщины самостоятельно применяли различные лекарственные средства. В 25% отмечались нарушение менструального цикла и схваткообразные боли внизу живота, и только 16% женщин не предъявляли каких-либо специфических жалоб (миома матки была обнаружена при профилактическом осмотре), данные представлены в таблице №1.

Таблица № 1 Жалобы, обусловленные миомой матки

Жалобы Количество

Менометроррагия 180

Болевой синдром 168

Симптомы связанные с анемией 137

Бесплодие или невынашивание беременности 111

Всем больным, независимо от наличия или отсутствия у них в анамнезе сопутствующей патологии, было выполнено оперативное лечение и результат его удовлетворительный.

Однако консервативная миомэкомия является одной из операций в гинекологии, которая сопровождается массивной кровопотерей и каждый хирург интраоперационно ставит себе задачу об уменьшении кровопотери во время проводимого им оперативного вмешательства.

Рис.1 Кровопотеря при консервативной мномэктомни

С учетом последовательности проведения лечебных мероприятий все обследуемые больные были разделены на 6 групп по применению различных методов снижения интраоперационной кровопотери: первую - контрольную группу составили 110 пациенток, которым была произведена традиционная консервативная миомэктомия. Диаметр миоматозных узлов, удаленных во время операции, варьировал от 2 до 25 см, а их количество - от 2 до 6. Общая кровопотеря составила от 400 до 2500 мл. В 56 наблюдениях производилась интраоперационная и в 23 наблюдениях дополнительно постоперационная гемотрансфузии.

Рис.2 Кровопотеря при выполнении традиционной консервативной миомэктомии

Вторую группу составили 33 женщины, получавшие на первом этапе лечения, в течение 6 месяцев, курс адьювантной терапии с использованием агонистов гонодотропин-рилизинг гормона (а-ГнРг). Смысл такого предоперационного лечения заключается в том, что за этот срок миома матки уменьшается в размере; в результате уменьшения просвета артериальных сосудов, гипертрофии их мышечного слоя изменяется кровоснабжение матки, что должно по данным ряда авторов приводить к снижению интраоперационной кровопотери.

В данной группе диаметр миоматозных узлов составил от 3,2 до 7см, при их количестве от 1 до 9, а общая кровопотеря во время операции от 350 до 800 мл. Семи пациенткам проводилась интраоперационная гемотрансфузия.

Жш

Рис.3 Кровопотеря при консервативной миомэктомии после применения а-ГнРг

К третьей группе были отнесены 15 пациенток с миомой матки, которым за ] час до операции назначали 400 мкг мизопростола, который увеличивает частоту и силу сокращений миометрия.

Размеры удаленных миоматозных узлов варьировали от 2,5 до 10см, при их количестве от 1 до 5, а общая кровопотеря во время операции составила от 300 до 1500 мл. Пяти пациенткам проводилась интраоперационная гемотрансфузия.

Рис. 4 Кровопотеря при консервативной миомэктомии с использованием мизопростола

Четвертую группу составили 17 женщин, которым интраоперационно в миоматозные узлы диаметром от 8 до 11 см, количество которых составляло от 1 до 4, вводили предварительно разведенный на физ.растворе (1:100) адреналин, как сосудосуживающее средство, с целью уменьшения кровопотери. Общая кровопотеря составляла от 400 до 800 мл. Интраоперационная гемотрансфузия проводилась 11 пациенткам.

Рис. 5 Интраоперационное введение в миоматозный узел разведенного адреналина

В пятую группу были включены 16 больных с межмышечно-подбрюшинными миоматозными узлами и ранее выполненной эмболизацией маточных артерий по поводу множественной миомы матки с доминантными подслизистыми узлами.

Целью эмболизации является полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата. В качестве эмболизирующих веществ использовали частицы из поливинил алкоголя

диаметром от 300 до 1000 микрон. Двигаясь с током крови, эмболизат закрывает просвет сосудов миомы матки, кровоток по тонким и извитым сосудам прекращается, появляется ретроградный ток во внутреннюю подвздошную артерию.

В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток, нормальные миометриальные ветви маточных артерий остаются проходимыми. В результате эмболизации происходит инфаркт миоматозных узлов, при этом ткань миометрия практически не страдает. Подслизистые узлы экспульсировались из матки.

В данной группе наблюдений удалялись множественные миоматозные узлы диаметром от 10 до 60мм, и количеством от 6 до 13. Общая кровопотеря составляла от 600 до 800мл. Интраоперационная гемотрансфузия проводилась в 11 наблюдениях.

Рис. 6 Кровопотеря при консервативной миомэктомии после выполненной ЭМА

(и применение ТАХОКОМБА для профилактики развития спаечного процесса)

Шестую группу составили 89 пациенткок, которым проводился комплексный временный интраоперационный гемостаз путем управляемой атравматичной компрессии основных сосудов матки. С целью временной компрессии восходящих ветвей маточных артерий использовалась петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий и атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в ходе операции.

В двадцати четырех наблюдениях были удалены конгломераты миоматозных узлов, наибольший диаметром 20см, в остальных 65 случаях диаметр удаленных узлов составлял от 1 до 14см при их количестве не менее 4 в 1 матке. При этих операциях общая кровопотеря составляла от 50 до 600мл и

нитраоперационная гемотрансфузия не проводилась (Рис. 6 - 9).

Рис. 9 Рис. 10

Рис. 7-9 Использование атравматичных петель для временной компрессии сосудов матки Сравнительная характеристика данных в различных группах

параметры 1 группа 2группа Згруппа 4группа 5группа бгруппа

Возраст 34,7±0,45 34,7+1,15 35,5+2,1 36,5±1,14 44,3±1,8 39,1 ±0,8

Размеры 12,9±0,36 12,2+0,51 10±0,64 12,1±0,58 14,5±0,7 13,9+0,5

матки,нед

Количество 3,1+0,2 4,5±0,36 1,9+0,3 1,5+0,2 5,5+0,9* 3,4+0,4

Средний 8Д+Д5 Г5^63+М31 6,7+0,81* 9,2+0,56* 5,9+1,2 8,5+0,4*

диаметр,см

• - р <0,01 (в сравнении с размерами матки)

Возраст пациенток в различных группах практически одинаковый, исключение составляет 5 группа, где проводили ЭМА. То же самое касается и объемов матки: наибольшее количество узлов и размеры матки наблюдаются в 5 группе, однако размеры узлов небольшие и в основном встречаются межмышечно-субсерозные. Кроме этого, именно в пятой группе прослеживается зависимость между размерами матки и количеством и размерами узлов (данные достоверные), то есть, чем больше объем матки у обследуемых женщин, тем больше зависимость не только от размеров миоматозных узлов, но и от их количества и расположения.

Зависимость объема матки от количества и размеров миоматозных

узлов.

■ количество узлов

■ средний диаметр узлов размеры матки

Рисунок 11

Результаты консервативной миомэктомии.

Оценка методов снижения интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении больных миомой матки проводилось преимущественно по результатам клинико-лабораторного обследования в раннем послеоперационном периоде. При оценке результатов мы учитывали следующие показатели: реакция пациента на проведенную

интраоперационную гемотрансфузию, самочувствие пациента, связанное с

постгеморрагической анемией, длительность пребывания в стационаре в

послеоперационном периоде.

Сравнительная характеристика отдельных клинико-лабораторных показателей у пациентов в 1 - 6 группах.

Нв - при обращении Нв - перед операцией Нв - после операции Эритроциты перед операцией Эритроциты после операции

1 группа 108,6 ± 1,9 121,3 ± 0,7 106,4 ± 1,8* 3,74 ±0,06 3,6 ±0,37

2группа 113,8 ±3,02 122,2 ± 1,35 110,3 ± 2,4* 4,3 ±1,72 3,65 ±0,1

Згруппа 117,6 ±2,66 122 ± 1,28 115,4 ± 2,48* 4,01 ±0,1 3,77 ±0,1

4группа 110,1 ±4,23 119,2 ±1,95 110,2 ± 3,09* 3,67 ±0,16 3,6 ±0,12

5группа 97,8 ±6,5 116,7 ±2,5 100,6 ± 2,87* 3,36 ±0,19 3,26 ±0,12

бгруппа 115,3 ±1,17' 121,3 ±1,17 119,5 ±0,6 3,85 ±0,05 3,83 ± 0,04

*- р <0,05 (сравнивая с данными до операции)

Непосредственно перед операцией после лечения анемии уровень Нв составил почти у всех женщин около 120г/л, кроме пациенток 5 группы, что объясняется исходно низким уровнем Нв.

После операции уровень гемоглобина при сравнении с результатами Нв перед операцией достоверно ниже наблюдался у женщин во всех группах, кроме пациенток 6 группы, где уровень гемоглобина практически не изменился. Та же закономерность и при сравнении уровней эритроцитов до и после операции, однако, данные не достоверные. Также у пациенток 6 группы не изменился уровень эритроцитов после операции.

Сравнительный анализ уровней гемоглобина у пациенток разных групп до и после операции

Рисунок 12

Сравнение размеров матки и кровопотери при различных видах лечения.

параметры 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

Размеры матки,нед. 12,9±0,36 12,2+0,51 10+0,64 12,1 ±0,58 14,5±0,7 13,9±0,5

Кровопотеря, мл 740,5+ 47,4 542,4± 23,5* 446,7± 78,6* 537,5± 31,8* 693,8± 19,3 232,3± 18,04**

* - р<0,05(в сравнении с 1 контрольной группой)

**- р<0,01 (в сравнении с 1 контрольной группой)

Во всех группах, кроме шестой, выявляется закономерность между размерами матки и степенью кровотечения. То есть, чем больше объем матки, тем больше кровопотеря. В шестой группе пациенток, несмотря на достаточно большие размеры матки, наблюдалась самая малая кровопотеря (при сравнении с другими группами количество теряемой крови в три раза меньше).

Сравнительная характеристика данных в разных группах

150 100 50 0

ггруппа 3

3 группа

5группа

] размеры матки з кровопотеря

Рисунок 13

Сравнивая степень кровотечения в различных группах с контрольной, были получены следующие результаты. Кровопотеря у пациенток в 5 группе, которым проводили ЭМА, незначительно меньше, чем в 1 группе. Но полученные результаты могут быть связаны с тем, что размеры матки у женщин 5 группы были больше, чем в контрольной, за счет чего степень кровотечения увеличилась. Во второй и четвертой группах, где применялись агонисты ГнРГ и адреналин соответственно, кровопотеря также была меньше, чем у пациенток в 1 группе. В 3 группе, где применялся мезопростол, степень кровотечения была еще меньше, однако и размеры матки в данной группе были

наименьшими. Наилучшие результаты наблюдались в 6 группе, где пациенткам проводили вазокомпрессию. Несмотря на то, что размеры матки у пациенток 6 группы были больше, чем в контрольной, степень кровопотери в 6 группе меньше в 3 раза.

Таким образом, основной целью нашего исследования стало снижение осложнений при хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки. Проведены сравнения интраоперационной кровопотери во время традиционной консервативной миомэктомии, ассистированной временной регулируемой компрессией восходящих ветвей маточных артерий, и одновременно маточной и яичниковой артерии, а также при использовании временной химической вазоконстрикции. Изучены возможности применения комплексного превентивного гемостаза в ходе консервативных миомэктомий с использованием временной компрессии основных кровоснабжающих матку сосудов, ее влияние на объем кровопотери и значение места этого метода в комплексном органосохраняющем лечении больных миомой матки.

В ходе сравнения различных методов уменьшения интраоперационной кровопотери доказано, что наиболее эффективным является метод использования временной компрессии основных кровоснабжающих матку сосудов, что позволяет проводить успешное органосохраняющее лечение даже гигантских миом матки.

Рис. 14 Рис. 15

Рис. 14 - 15 Использование атравматичных петель для временной компрессии сосудов матки во время удаления «гигантской миомы» у нерожавшей пациентки 28 лет.

Выводы

1. Применение атравматичной управляемой вазокомпрессии в несколько раз снижает кровопотерю при проведении консервативных миомэктомий и тем самым позволяет расширить показания для проведения органосохраняющих операций у больных миомой матки.

2. Общность кровоснабжения миомы матки маточными и яичниковыми артериями определяет особенности временного превентивного интраоперационного гемостаза при проведении консервативных миомэктомий: сочетанная управляемая вазокомпрессия восходящих ветвей маточных артерий и маточных ветвей яичниковых артерий.

3. Использование управляемой вазокомпрессии при консервативных миомэктомиях позволяет избегать гемотрансфузий, облегчает течение послеоперационного периода, экономит средства клиники и пациентов.

4. Предполагаемая кровопотеря во время органосохраняющей операции преимущественно зависит от индивидуальной ангиоархитектоники узлов миомы матки, а не от особенностей предоперационной адъювантной терапии.

5. Адъювантная терапия с использованием агонистов ГнРг наиболее необходима в послеоперационном периоде для профилактики рецидивов миомы матки из возможных микроскопических зачатков.

Практические рекомендации

1. Для минимизации кровопотери при проведении консервативно-пластических операций у больных миомой матки интраоперационной вазокомпрессии рекомендуется подвергать основные кровоснабжающие пути в комплексе: восходящие ветви маточных артерий и маточные ветви яичниковых артерий.

2. Подготовка к органосохраняющему хирургическому лечению миомы матки требует исключения сопутствующей суспициозной гинекологической патологии: эндометрия, шейки матки, яичников с использованием неинвазивных (ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопия, онкомаркеры) и инвазивных (по показаниям) методов исследования (цитологическое исследование, биопсия, раздельное диагностическое выскабливание матки).

3. Введение окситоцина рекомендуется проводить после полной реконструкции миоматозной матки и снятия вазокомпрессионных петель.

4. Наиболее рациональной адьювантной гормональной терапией при проведении консервативных миомэктомий рекомендуется считать использование агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов в послеоперационном периоде на протяжении 5-6 месяцев, что способствует не только подавлению возможных микроскопических «зачатков роста», но и обеспечивает после второй инъекции надежную контрацепцию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тихомиров А. Л., Кочарян А. А. Возможности оптимизации органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки. // АГ - инфо. № 4.2006. С 43.

2. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г., Кочарян А. А. Евра - современный метод трансдермальной контрацепции. // Гинекология. № 4. Том 8. 2006. С 34.

3. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., Кочарян А. А. Железодефицитная анемия: актуальная проблема, адекватное лечение. // Гинекология. № 5 -6. Том 8. 2006. С 44.

4. Кочарян А. А. Выбор оптимального метода снижения интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки. // XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. 2007. С 180.

5. Тихомиров А. Л., Кочарян А. А. Возможности снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы матки. // Русский Медицинский Журнал. № 3. Том 15. 2007. С 157.

6. Тихомиров А. Л., Кочарян А. А., Сарсания С. И. Применение Стабизола в гинекологической практике. // Русский Медицинский Журнал. № 17. Том 15. 2007. С 1278.

7. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г., Кочарян А. А. Пролонгированный режим использования комбинированных оральных контрацептивов. // Фарматека. № 1. 2007. С 34.

8. Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М., Кочарян А. А. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения миомы матки. // Consilium Medicum. № 6. Том 9. 2007. С 18.

9. Тихомиров А. Л., Гришин Г. П., Лубнин Д. М„ Зинин Д. С., Кочарян А. А. Современное органосохраняющее лечение миомы матки. // Consilium Medicum. № 6. Том 10. 2008. С 19.

Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Тас-Издат» г.Москва, ул.Южнопортовая, 24 www.tas-izdat.ru

Актуальность темы

Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям половых органов женщин, и, если раньше считалось, что миома наблюдается примерно у 25% женщин старше 30 лет, то последние масштабные аутопсические исследования с интервалом среза через каждые 2мм свидетельствуют о возможности распространения рассматриваемой патологии до 80%.

Истинная частота миомы матки превышает регистрируемую, так как на ранних стадиях ее формирования диагностика затруднена, и только 20-50% женщин, страдающих этим заболеванием, имеют симптомы, связанные с ее наличием.

Многочисленные исследования последнего десятилетия посвящены в основном состоянию репродуктивной системы у пациенток с миомой матки. Отмечено также, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, и что она сочетается с бесплодием. При этом средний возраст пациенток, подвергшихся гистерэктомиям при миоме матки, составляет 40 + 3,4 года. Более чем в 90% наблюдений гистерэктомии в России проводятся у женщин детородного возраста по поводу доброкачественных заболеваний. Хотя до настоящего времени вопрос о роли миомы матки в генезе бесплодия является дискутабельным, однако у 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является основной патологией репродуктивной системы. В литературе приводятся данные о том, что консервативная миомэктомия приводит к восстановлению репродуктивной функции. С другой стороны радикальные операции - надвлагалищная ампутация и экстирпация матки -лишают женщину ее специфических функций (менструальной и генеративной), приводят к значительным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологические процессы и способствуя развитию постгистерэктомического синдрома даже в случаях сохранения яичников из-за их равноценного кровоснабжения, как яичниковыми артериями, так и яичниковыми ветвями восходящих ветвей маточных артерий, которые, как известно, в составе собственной связки яичников пересекаются при гистерэктомиях без придатков.

Успех лечения заболеваний женских половых органов во многом зависит от совершенствования традиционных и поиска новых методов диагностики и лечения заболеваний.

Органосохраняющее лечение больных миомой матки является актуальной задачей гинекологии, ведь данная проблема имеет значение не только для гинекологии как медицинской специальности, но и для социальных аспектов жизни женщины. Удаление матки приводит к снижению гормональной активности яичников, что проявляется развитием постгистерэктомического синдрома и в ряде случаев требует длительной медикаментозной коррекции, нередко стимулирующей развитие других серьезных заболеваний. Само оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее миомы матки.

Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства. Основным осложнением в современных условиях хирургии является интраоперационная кровотеря и ее последствия. Это осложнение трудно преодолевать, в особенности, если в матке находится множество узлов, крупные узлы, узлы с варикозно расширенными кровеносными сосудами. Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся особенностей проведения разрезов для удаления узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю.

До настоящего времени нивелируют это осложнение путем своевременно проводимых трансфузий коллоидных, кристаллоидных растворов и компонентов донорской крови.

Важное значение в проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) занимает оценка величины, степени и темпа операционной кровопотери. В акушерско-гинекологической практике для определения величены кровопотери наиболее часто используют гравиметрический, колориметрический, радионуклеидный, визуальный методы, а также шоковый индекс Альговера-Бурри и гематокритный — методом Moore.

Эффективность лечения оперированных больных в большей степени связана с тактикой и качеством ИТТ.

В последние десятилетия проводятся разработки и усовершенствования методов повышения качества ИТТ и профилактики гемотрансфузионных осложнений. Помня про риск возникновения иммунологических, инфекционных, гемотрансфузионных осложнений, особого внимания заслуживают методы использования компонентов аутологической крови -предоперационная заготовка крови и ее компонентов, интраоперационная аппаратная реинфузия крови.

Цель исследования

Целью работы явилось снижение осложнений органосохраняющем лечении миомы матки, интраоперационной кровопотери. при хирургическом путем уменьшения

1. Сравнить кровопотерю во время традиционной консервативной миомэктомии и ассистированной временной атравматичной регулируемой компрессией восходящих ветвей маточной артерии, и одновременно маточных и яичниковых артерий.

2. Оценить уровень снижения кровопотери при использовании временной химической вазоконстрикции.

3. Изучить влияние комплексного превентивного гемостаза в ходе консервативных миомэктомий с использованием временной компрессии основных кровоснабжающих матку сосудов и химической вазоконстрикции на объем кровопотери.

4. Оценить течение раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах.

Научная новизна

В наблюдениях данной работы впервые проведен комплексный временный интраоперационный гемостаз путем компрессии основных сосудов миомы матки. С целью временной регулируемой компрессии восходящих ветвей маточных артерий в работе использована разработанная нами двойная полихлорвиниловая петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий и двойные резиновые атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в собственных связках яичников в ходе операции. На основании оценки превентивного интраоперационного гемостаза, особенностей течения раннего послеоперационного периода разработан алгоритм органосохраняющего хирургического лечения миомы матки, расширяющий возможности органосберегающего лечения и тем самым сохранения репродуктивного потенциала.

Превентивный гемостаз путем комплексной атравматичной вазокомпрессии позволил повысить качество реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки, расширить возможности применения органосохраняющих операций у больных миомой матки, сократить количество послеоперационных осложнений, избежать массивных гемотрансфузий.

Реализация результатов исследования

Методика атравматичной управляемой интероперационной вазокомпрессии основных сосудов, кровоснабжающих матку внедрена в практическую работу клинических баз кафедры: НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД», в медицинском центре «ДЕТАЛЬ», представлена в лекциях, семинарах и практических занятиях по миоме матки для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей-курсантов. Основные результаты исследования доложены на XXIX и XXXI итоговых конференциях общества молодых ученых МГМСУ. По материалам выполненной работы опубликованы статьи в следующих медицинских журналах: Информационный журнал по акушерству и гинекологии «АГ-инфо» №4/2006; Журнал для практикующих врачей «ГИНЕКОЛОГИЯ» №4/том 8/2006, №5-6/том 8/2006; Независимое издание для практикующих врачей «РМЖ» том 15/№3/2007, том 15/№ 17/2007; Медицинский журнал «ФАРМАТЕКА» №1/2007; Журнал доказательной медицины для практикующих врачей «CONSILIUM MEDICUM» 2007/ том 9/ №6.

1. Общность кровоснабжения миомы матки и яичников маточными и яичниковыми кровеносными сосудами определяет особенности временной вазокомпрессии при проведении консервативных миомэктомий.

2. Применение комплексного интраоперационного превентивного гемостаза снижает кровопотерю при проведении консервативных миомэктомий и тем самым позволяет расширять показания для проведения органосохраняющих операций.

3. Предполагаемая кровопотеря во время органосохраняющей операции преимущественно зависит от индивидуальной ангиоархитектоники узлов миомы матки, а не от особенностей предоперационной терапии.

4. Сокращен послеоперационный койко-день, отсутствует необходимость в проведении антианемической терапии с целью коррекции последствий массивной интраоперационной кровопотери.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Характеристика групп больных

В исследование было включено 280 пациенток, страдавших миомой матки, в возрасте от 25 до 55 лет. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице № 3.