Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Современные подходы к диагностике и лечению серозометры в постменопаузе
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к диагностике и лечению серозометры в постменопаузе
На правах рукописи
ГАСАНОВА Мехрибан Кязим кызы
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СЕРОЗОМЕТРЫ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2008
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Лариса Викторовна Захарова Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Тихомиров
доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Бугрова
Ведущая организация: ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Росмедтехнологий.
Защита состоится «/ { » ¿/1-' /у2008 г. в г ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико - стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127 473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан « » ^ с. — ' 2008 г
Ученый секретарь
диссертационного совета, доктор медицинских наук,
профессор Умаханова М.М.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин К 2000 г средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75-80 лет, а в развивающихся странах - 65-70 лет При этом возраст наступления менопаузы остается в среднем 49-50 лет Таким образом, почти треть жизни женщины приходится на период постменопаузы (ГМ Дюкова, 2005, Г Липелис, 2004, В Н Прилепская, 2005) Период постменопаузы, по мнению многих авторов, является наиболее опасным в плане развития онкологических процессов органов гениталий (Я В Бохман, 2002) Их диагностика имеет большое практическое значение Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение заболеваний женской половой сферы приводят к их прогрессированию и возможности злокачественного перерождения
В связи с этим, важным является оценка такого эхографического признака как наличие жидкости в полости матки Анализ литературы демонстрирует противоречивые мнения, как в отношении природы появления жидкости в полости матки, так и в прогностической значимости этого явления Ряд авторов указывают на повышение риска злокачественных процессов в малом тазу при обнаружении жидкости в полости матки (JA, Carlson, 1991, М Mondion, 1993, Y Zalel, 1997, S Kupesic, 1995, M Wojcieszyn, 2000,) Некоторые исследователи связывают скопление внутриматочной жидкости с доброкачественной внутриматочной патологией (КA McCarthy, 1986, ИВ Климова, 2002) Другие исследователи расценивают появление жидкости в полости матки в период постменопаузы как вариант нормы, связывая ее с окклюзией цервикального канала (SR Goldstein, 1997, FWieser, 1999, BH Демидов, 2001, К М Naloboff, 2001, Г Савельева, 2002, Т Schmidt, 2005)
Можно сказать, что эта проблема представляется нерешенной и крайне интересной для исследований Женщины с серозометрой в постменопаузе относятся к группе высокого риска развития как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний матки Своевременная диагностика и адекватные методы лечения этой группы пациенток могут явиться надежной профилактикой патологических процессов эндометрия в постменопаузе
Целью данной работы является: выявление группы риска женщин, подверженных скоплению внутриматочной жидкости в период постменопаузы, совершенствование тактики ведения и лечения данных пациентов
Для достижения цели были поставлены следующие задачи
1. Изучить особенности кровообращения в артериях матки при скоплении жидкости в полости матки
2 Выявить группы риска женщин в постменопаузе для своевременной диагностики серозометры
3 Уточнить частоту сочетания внутриматочной жидкости с патологией эндометрия
4 Разработать тактику ведения и лечения пациенток с наличием жидкости в полости матки
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение эхографических характеристик, цветового допплеровского картирования и допплерометрических показателей у пациенток с внутриматочной жидкостью В ходе допплерометрических исследований установлено, что у женщин с наличием жидкости в полости матки, вне зависимости от длительности постменопаузы, происходит увеличение систолической и диастолической скоростей, снижение показателей сосудистого сопротивления по сравнению с
аналогичными показателями здоровых женщин периода постменопаузы Эти показатели коррелируются как с количеством внутриматочной жидкости, так и микробным обсемененим полости
Разработана тактика ведения и лечения женщин с наличием жидкости в полости матки
Практическая значимость
На основе полученных результатов внедрена в клиническую практику высокоэффективная диагностическая методика комплексного ультразвукового обследования женщин с внутриматочной жидкостью в постменопаузе Появление диастолического компонента в маточных артериях позволяет прогнозировать скопление жидкости в полости матки
Анализ данных допплерографии позволяет оценить состояние кровообращения в маточных артериях, перфузию органа и восстановление кровотока после опорожнения полости Предложенные допплерографические показатели кровотока в артериях матки могут быть использованы в качестве критерий эффективности проводимого лечения
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Скопление жидкости в полости матки сопровождается нарушениями кровообращения в артериях матки Эти изменения проявляются в повышении систолической и диастолической скоростей, снижении показателей индексов сосудистого сопротивления, которые коррелировались с количеством внутриматочной жидкости и свидетельствовали о большой интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки и увеличении перфузии
2 Следствием нарастания эстрогенного дефицита являются атрофические изменения во влагалищном эпителии, степень выраженности которых зависит от длительности постменопаузы В связи с этим нижние отделы
урогенитального тракта становятся уязвимыми, восприимчивыми к инфекциям, что приводит к инфицированию полости матки
3. Антибактериальная терапия обеспечивает кратковременный эффект при лечении серозометры Важным является использование свечей Овестина, которые способствуют коррекции атрофических изменений во влагалище
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 работы, в журналах рекомендованных ВАК Минобнауки РФ
Апробация работы
Результаты научной работы представлены в виде лекций для практических врачей в клинической больнице №8, на базе кафедры функциональной диагностики Российского университета дружбы народов (15 марта 2007г) Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 6 июня 2007 года Диссертация рекомендована к защите
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава
Личное участие автора в разработке проблемы
В ходе выполнения работы автором осуществлено подбор больных (120 чел), проведена эхография органов малого таза, цветовое допплеровское
картирование и допплерометрия сосудов матки (120 чел), аспирация полости матки (120 чел), наблюдение пациенток в процессе лечения, ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях, анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике терапии, математическая обработка полученных результатов, подготовка иллюстративного материала, публикация основных результатов исследований
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 190 литературных источников, из них 100 отечественных и 90 зарубежных авторов
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с целью и задачами было проведено двухэтапное исследование На I этапе проводился ретроспективный анализ 100 амбулаторных карт женщин с внутриматочной жидкостью
Возраст женщин колебался от 56 до 82 лет при длительности постменопаузы от 1 до 35 лет Средний возраст наступления менопаузы составил 50,3 ±3,4 года
Амбулаторные карты рассматривали с учетом заключения ультразвукового исследования, определения количества жидкости в полости матки, сочетания серозометры с патологическими процессами эндометрия и матки
На II этапе проводили проспективное комплексное обследование 120 женщин в возрасте от 63 до 75 лет при длительности постменопаузы от 15 до 25
лет Средний возраст наступления менопаузы составил 50,2 ±1,4 Основная группа сформирована из 70 пациенток (средний возраст 69,2 ± 3,7) с наличием жидкости в полости матки. Пациентки не предъявляли каких-либо специфических жалоб, жидкость в полости матки была обнаружена при проведении профилактического ультразвукового исследования В анализируемую группу включены лишь те женщины с наличием жидкости в полости матки, в анамнезе у которых исключена патология эндометрия при проведении гистероскопии с выскабливанием слизистой тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Контрольную группу составили 50 женщин (средний возраст 69,4 ± 3,6) с физиологическим течением постменопаузы. В исследование не были включены женщины, получающие заместительную гормональную терапию
Женщины, вошедшие в проспективное исследование, прошли обследование по специально разработанной схеме I Общеклинические методы исследования II. Специальные методы исследования
1 Эхография органов малого таза
2 Допплерометрия сосудов матки
3 Аспирация полости матки с помощью кюретки Pipelle
4 Определение рН влагалищного содержимого
5. Комплексное микробиологическое исследование включало оценку микробиоценоза влагалища по данным микроскопии мазка, окрашенного по Грамму, и культурального исследования вагинального отделяемого, изучение микрофлоры аспирата из полости матки.
6 Цитологический анализ аспирата из полости матки Обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартных методик на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ Excel (Statistica 5,0 StatSoft США). Различия между сравниваемыми
величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 Проводили корреляционный анализ полученных данных Для оценки достоверности различий использовался критерий Стьюдента
Результаты исследования и их обсуждение
Серозометра является нередкой находкой при проведении эхографии у пациенток в постменопаузе Частота выявления женщин с внутриматочной жидкостью в постменопаузе в нашем исследовании составила 34% По мере увеличения продолжительности постменопаузального периода количество женщин с определяемой в ходе эхографического исследования серозометрой возрастало Наибольшая частота наличия анэхогенной жидкости в полости матки отмечалась у пациенток с постменопаузой от 15 до 25 лет Стеноз цервикального канала встречалось у 15,7% женщин с внутриматочной жидкостью
Ретроспективный анализ амбулаторной карты женщин с серозометрой выявил, что часто внутриматочная жидкость сопровождается патологическими процессами в органах репродуктивной системы Гиперплазия эндометрия обнаружена у 15% женщин с серозометрой Полипы сочетались с внутриматочной жидкостью в 29% случаев Рак эндометрия обнаружен у 3% больных Частота выявления патологических процессов коррелировала с количеством внутриматочной жидкости У больных с полипами эндометрия переднезадний размер расширенной полости матки варьировал от 6 до 18 мм Для гиперплазии эндометрия более характерным было расширение полости от 4 до 9 мм При раке эндометрия переднезадний размер расширенной жидкостью полости матки был от 6 до 22 мм с неоднородным содержимым
В 14% наблюдений серозометра сочеталась с кистами яичников, в 28% с миомой матки.
При наличии внутриматочной жидкости патологические процессы в матке выявлены в 89%, что не оставляет сомнений в неблагоприятном прогностическом значении серозометры.
0 полип эндометрия ■ гиперплазия эндометри
□ миома матки □ кисты яичников
■ карцинома эндометрия Ш серозометра
Рисунок 1. Сочетания внутриматочной жидкости с патологией репродуктивной системы.
При проспективном исследовании анализ заболеваемости позволил отметить, что на момент обследования у всех пациенток имелись сопутствующие соматические заболевания, причем у большинства женщин были выявлены по 2 и более хронических экстрагенитальных заболеваний. Достоверно чаще заболевания мочевыводящих путей (54,3% и 28% соответственно), желудочно-кишечного тракта (60% и 34%) и гипертоническая болезнь (74,3% и 52%) встречались в основной группе пациенток.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний у женщин с внутриматочной жидкостью наиболее часто встречались воспалительные процессы матки и придатков (42,8% и 22% соответственно), эрозии шейки матки (40% и 18%).
У пациенток с физиологическим течением постменопаузы процесс инволюции размеров матки сопровождался снижением васкуляризации этих органов При анализе характера скоростей кровотока (КСК) артерий матки у женщин контрольной группы наблюдалось полное отсутствие диастолического кровотока или диастолический компонент соединялся с предшествующим систолическим компонентом, но отсутствовал в конце сердечного цикла, что свидетельствовало о прогрессирующем склерозировании сосудов Отмечалось изменение качественных и количественных параметров кровотока Этот процесс характеризовался уменьшением, как пиковой систолической, так и конечной диастолической скоростей При этом значения индексов периферического сопротивления повышались, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии (табл 1)
Таблица 1
Показатели допплерометрии артерий матки у здоровых женщин с длительностью постменопаузы от 15 до 25 лет
Артерии Количество
матки исследований УрБ, см/с Уес1, см/с Р1 Ш
Маточные 50 26,4± 2,15 2,8 ± 1,2 3,3 ± 0,2 0,9 ± 0,01
Аркуатные 47 14,0 ±0,8 2,0 ±0,16 2,4 ± 0,30 0,85± 0,03
Радиальные 21 6,9 ± 0,2 1,03 ±0,7 1,74 ±0,1 0,78± 0,02
Для эхографической структуры жидкости во всех наблюдениях была характерна полная анэхогенность
У трех пациенток с внутриматочной жидкостью (переднезадний размер полости матки более 6 мм) отказавших от лечения, при наблюдении в динамике выявлена внутриматочная патология У двух на фоне внутриматочной однородной анэхогенной жидкости четко определялась тонкая гиперэхогенная линия, отграничивающая полость матки от проксимальных отделов миометрия
и расположенная в расширенной полости матки ткань При гистологическом исследовании соскоба в обоих случаях верифицированы фиброзные полипы на фоне атрофичного эндометрия У одной пациентки выявлено равномерное утолщение до 5 мм гиперэхогенной ткани соответствующей эндометрию, при допплерометрии визуализировались базальные артерии Гистологический анализ подтвердил наличие гиперплазии эндометрия. У остальных женщин контур полости матки при наличии серозометры был четкий, ровный, внутрипросветные включения отсутствовали
При скоплении небольшого количества (переднезадний размер полости матки до 3 мм) жидкости в полости матки, допплерографические показатели в артериях матки были идентичны с показателями женщин контрольной группы По мере увеличения количества внутриматочной жидкости, увеличивалась как пиковая систолическая, так и конечная диастолическая скорость Все КСК имели диастолический компонент в отличие от женщин с физиологическим течением постменопаузального периода Отмечена тенденция снижения показателей индексов сосудистого сопротивления с увеличением количества внутриматочной жидкости, что свидетельствовало о большей интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки. Показатели допплерометрии сосудов матки у пациенток с внутриматочной жидкостью представлены в таблице 2
Таблица 2
Показатели допплерометрии артерий матки у пациенток с внутриматочной жидкостью с длительностью постменопаузы 15-25 лет
Артерии матки Количество жидкости
до 3 мм от 3 до 6 мм 6 мм и более
Маточные п=21 п=27 п=22
Vps (см/с) 26,7 ±0,14 28,6 ±2,1* 30,9 ±2,15*
Ved (см/с) 2,9 ± 0,9* 3,6 ± 0,3* 5,2 ± 0,3*
PI 3,1 ± 0,06 2,7 ± 0,2* 2,3 ± 0,2*
RI 0,91 ±0,04 0,87 ± 0,03* 0,78 ± 0,08**
Аркуатные п=21 п=27 п=22
Vps (см/с) 14,7 ± 1,48 15,5 ±2,5* 18,6 ±2,4*
Ved (см/с) 2,3 ± 0,1 3,1 ± 1,7* 4,0 ±0,3**
PI 2,12 ±0,16 1,64 ±0,15* 1,57 ±0,11*
RI 0,8 ±0,01* 0,75 ± 0,06* 0,72 ±0,09**
Радиальные п=11 п=18 п=19
Vps (см/с) 7,0 ± 1,2 7,8 ± 4,6* 9,7 ± 1,5**
Ved (см/с) 1,1 ±0,12 2,1 ± 0,8* 2,4 ±0,6*
PI 1,6 ±0,2 1,3 ±0,6* 1,01 ±0,2*
RI 0,76 ±0,03 0,67 ± 0,04* 0,63 ±0,02**
Базальные 1 наблюдение
Vps (см/с) нет нет 6,7
Ved (см/с) 1,8
PI 0,89
RI 0,56
Примечание * - р < 0,05, ** - р < 0,01 при сопоставлении с соответствующими показателями в контрольной группе
По данным интегральной оценки состава микрофлоры, характера вагинального эпителия и лейкоцитарной реакции, у обследуемых женщин в постменопаузе выявлены различные состояния микроэкологии влагалища. Особенности и частота выявления состояний вагинальной микроэкологии представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Состояние микроценоза.
Из рисунка видно, что основную группу женщин на 52,8% составили пациентки с атрофическим кольпитом, в 38,6% случаев выявлен бактериальный вагиноз, и только у 8,6% женщин отмечен условно нормоценоз. Контрольную группу - 66% составили пациентки с условно нормоценозом и 34% с атрофическим кольпитом.
Микробиологический анализ аспирата из полости матки показал массивное микробное обсеменение эндометрия у большинства женщин с наличием жидкости в полости матки. Общее количество микроорганизмов достигало 5-8 ^ КОЕ/мл. Выявлен полимикробный характер микрофлоры. Характер микрофлоры напоминает вагинальный спектр.
Наиболее часто выделялись анаэробные лактобациллы - у 28 (40%), ентерококки - у 28 (40%), бактероиды - у 21 (30%) женщин, стрептококки - у 17(24,3%)
Чаще всего встречались ассоциации энтерококка, кишечной палочки, стафилакокка Грибы рода Candida были обнаружены в аспирированной жидкости у 7 (10%) женщин
Таблица 3
Состав микрофлоры аспирата из полости матки у женщин с наличием жидкости в полости матки
Микроорганизмы Частота выделения Степень
(n=70) обсемененности
Абс % Lg КОЕ/мл
Bacteroides spp 21 30 5
Peptostreptococcus spp 9 12,8 6
Lactobacillus spp 28 40 6
Staphylococcus aureus 10 14,3 7
Streptococcus 17 24,3 8
Gardnerella vaginalis 8 11,4 7
Echerichia coli И 15,7 6
Klebsiella 4 5,7 5
Proteus mirabilis 4 5,7 7
Enterococcus 28 40 7
Candida 7 10 6
Таким образом, было установлено, что у женщин с серозометрой происходит массивное микробное обсеменение эндометрия условно-патогенной (УПМ) и патогенной флорой, идентичной флоре влагалища
У пациенток контрольной группы аспираты из полости матки при бактериологическом исследовании были стерильными
Разработан алгоритм диагностики женщин с серозометрой в постменопаузальном периоде (схема 1)
Важным методом диагностики является эхография Учитывая неинвазивность, широкую доступность и высокую диагностическую ценность, эхография является значимым шагом в диагностике исследуемого явления
Дополняет исследования допплерометрия сосудов матки, которая имеет особое значение при динамическом наблюдении с целью оценки эффективности терапевтических воздействий
А также проводится исследование микроценоза влагалища Второй этап диагностики является окончательным и зависит от результатов УЗИ При подозрении на внутриматочную патологию проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскоба При достоверных эхографических признаках атрофии эндометрия и при наличии в полости матки жидкости, позволяющей выявить нормальную эхоструктуру постменопаузального эндометрия у женщин, имевших в анамнезе гистероскопическое исследование с диагностическим выскабливанием, не подтвердившим патологию эндометрия, биопсия производится с помощью аспирационной кюретки Рфе11е
На основе полученных результатов УЗИ с ЦДК и допплерометрии, микроскопических, бактериологических и цитологических исследований вагинального отделяемого и аспирата из полости матки проводили лечения (схема 2) Полученные нами данные определяли тактику врача в терапии указанных расстройств
8 женщин с внутриматочной жидкостью, отказавшихся от лечения, наблюдались 1 раз в 3 месяца. Для оценки эффективности комплексной терапии остальные пациентки с внутриматочной жидкостью разделены на 2 группы
В I группе проведено комплексное поэтапное лечение На первом этапе лечения с учетом результатов микробиологического исследования применялись этиотропные препараты (орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки в сочетании с цефазолином по 1,0 г в/м 2 раза или офлоксацином по 200 мг 2 раза в сутки, амоксициллин/клавулановая кислота по 375/625 мг 2 раза в сутки в сочетании с моксифлоксацином по 200 мг в сутки 10 - 14 дней) При невозможности выявить этиологический фактор применяли эмпирическую антимикробную терапию При этом она должна обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенов Одновременно назначались противовоспалительные препараты (диклофенак натрия ректально по 50 мг или напроксен по 250 мг, индометацин по 100 мг в течение 10-14 дней) При нарушении микрофлоры влагалища назначали тержинан, нео-пенотран или гексикон вагинально Предполагаемое в ходе антибактериальной терапии дальнейшее снижение частоты и интенсивности колонизации молочно-кислыми бактериями изучаемого биотопа, диктовала необходимость включения в комплексную терапию изучаемых состояний эубиотиков (линекс по 2 капсулы 3 раза в день в течение 10 дней) А также назначали иммуномодуляторы ликопид по 10 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней
На втором этапе лечения после контрольного микробиологического исследования, исключающего наличие патогенной микрофлоры, использовали свечи вагинальные Овестин, содержащие 500 мг эстриола, по 1 свече на ночь ежедневно в течение 2 недель Затем пациентки применяли препарат по одной свече 2 раза в неделю в течение 2 недель с последующей кратностью введения 1 свеча 1 раз в неделю в течение 3 мес
Во II группе был проведен неполный курс лечения Первый этап лечения состоял из этиотропных, противовоспалительных, иммуномодулирующих и
эубиотических препаратов и полностью соответствовал первому этапу лечения в I группе Второй этап лечения отсутствовал.
По данным динамического УЗИ у пациенток I группы, получивших полный курс лечения, через месяц отмечалось полное опорожнение полости матки в 77,4% случаев и уменьшение переднезаднего размера полости матки -22,6% После второго этапа лечения у этих женщин отмечалось полное опорожнение полости матки в 90,3% случаев и у 9,7% пациенток отмечено уменьшение количества жидкости в полости матки У пациенток II группы через месяц отмечено полное опорожнение полости матки в 70,9% и уменьшение переднезаднего размера полости матки - 29,1% случаев Через 3 месяца после лечения у пациенток II группы выявлен рецидив - скопления жидкости в полости матки в 80,6% случаев и 9,7% увеличение количества жидкости, тогда как у женщин I группы рецидивов не наблюдалось
Анализ динамики допплерометрических показателей кровотока в сосудах матки выявил достоверное улучшение кровоснабжения миометрия после проведения полного курса лечения серозометры в I группе, которое характеризовалось появлением нулевой дикротической выемки, нулевого конечного диастолического кровотока (в маточных артериях Ved - 2,5 ± 1,02), в то время как без лечения у пациенток с наличием внутриматочной жидкости в полости матки в артериях матки всегда регистрировался ток крови в диастолу Также наблюдалось снижение максимальной систолической скорости (в маточных артериях Vps - 26,6 ± 3,8), повышение индексов сосудистого сопротивления (в маточных артериях PI - 3,2 ± 0,5, RI - 0,9 ± 0,03) практически во всех артериях матки по сравнению с таковыми до его начала, что свидетельствовало о нормализации внутриорганного кровотока и кровотока в маточных артериях и уменьшении перфузии органа Через месяц динамика показателей кровотока у женщин во II группе несколько улучшилась, но через 3 месяца практически отсутствовала по сравнению с исходными данными
При исследовании влагалищного биоптата через месяц после лечения у женщин I и II групп наблюдалось уменьшение числа случаев выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во влагалище При культуральном исследовании вагинального отделяемого отмечалась
элиминация строгих анаэробов и гарднереллы Концентрация лактобацилл достигала нормативных значений (6 - 7 1§ КОЕ/мл) В ряде случаев выделены факультативно-анаэробные УПМ в небольшом (< 3 1ц КОЕ/мл) или умеренном количестве (4 ^ КОЕ/мл коагулазоотрицательный стафилококк, дифтероиды, кишечная палочка) Результаты комплексного микробиологического контроля свидетельствовали о восстановлении микроценоза Через 6 месяцев лечения у наблюдаемых групп уменьшение УПМ выявлено на 87% и 45% соответственно Кроме того, при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев в анализах было выявлено увеличение обсеменения влагалищного содержимого лактобациллами на 90% и 42% у женщин I и II групп соответственно
Одновременно с состоянием вагинальной микроэкологии через 3-6 месяцев терапии, проводилось определение уровня рН и индекса состояния влагалища
Данные, полученные при рН-метрии, указывают на сдвиг показателей кислотно-основного равновесия в сторону увеличения кислотности влагалищной среды у женщин I группы У этих пациенток также отмечалась полноценная пролиферация эпителия, восстановление кровообращения влагалища при определении индекса состояния влагалища Во II группе эти изменения статистически недостоверны (табл 4)
Таблица 4
Динамика уровня рН, индекса состояния влагалища у обследуемых женщин
I группа II группа
рН ИСВ рН ИСВ
до лечения 5,5-6,0 2-3 5,5 - 6,0 2-3
через 1 мес 5,0-5,5 3 5,1-5,5 3
через 3 мес. 4,7-5,0* 4* 5,5 - 6,0 3
через 6 мес 3,5-4,5** 5** 5,5 - 6,0 3
Примечание * - р < 0,05, ** - р < 0,01 Представлены достоверные различия в сравнении с исходными данными
Анализируя полученные нами результаты клинических исследований и данные литературы [В Н Прилепская 2005, В Е Балан 1998], можно сделать вывод о том, что при применении вагинально свечей Овестина активизируются пролиферативные процессы влагалищного и шеечного эпителия, повышается тонус сосудов, мышц, улучшается кровообращение нижних отделов половых путей, повышается местный иммунитет и резистентность влагалища и шейки матки к инфекционным воздействиям Перечисленные механизмы дают возможность уменьшить количество патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во влагалище, оптимизировать условия жизнедеятельности нормальной, специфичной микрофлоры и в результате снизить вероятность развития восходящей инфекции
Схема 1 Алгоритм диагностики пациенток с наличием жидкости в полости матки
Схема 2 Алгоритм терапии женщин с внутриматочной жидкостью
ВЫВОДЫ
1. Частота выявления серозометры у женщин в период постменопаузы составляет 34%
2. Возрастание риска скопления жидкости в полости матки зависит от срока, прошедшего после наступления менопаузы Чем больше этот срок, тем выше риск скопления жидкости.
3. При ретроспективном исследовании частота сочетания полипов с серозометрой составляло 29%, гиперплазии - 15%, рака эндометрия -3%
4 Результаты допплерографии должны рассматриваться с учетом клинико-лабораторных данных, так как усиление кровотока в маточных артериях при исключении внутриматочной патологии может быть проявлением воспалительного процесса
5. При расширении жидкостью полости матки, позволяющей выявить нормальную эхоструктуру постменопаузального эндометрия, отсутствии кровотока в эндометрии при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, нормальных значениях скоростей кровотока и индексов периферического сопротивления в маточных артериях необходимо воздерживаться от диагностического выскабливания В таких случаях берется аспират из полости матки с целью цитологического и бактериологического исследования
6. Пациентки с внутриматочной жидкостью более 6 мм и с усилением кровотока в артериях матки составляют группу высокого риска на развитие гиперпластических процессов эндометрия Этим женщинам рекомендуется проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскоба
7 Антибактериальная терапия обеспечивает кратковременный эффект при лечении серозометры Важным этапом лечения является использование свечей Овестина, которые обладают положительным влиянием на микробиоценоз влагалища и снижают вероятность развития восходящей инфекции
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Одним из первых методов обследования пациенток с серозометрой является УЗИ гениталий При этом оптимальным следует считать последовательное использование двух методик трансабдоминальной и трансвагинальной, дополняющих друг друга Обязательным этапом исследования является допплерография Допплерометрические показатели кровотока в артериях матки используются для прогнозирования развития серозометры и в качестве критерий эффективности проведенного лечения
2 Внутриматочная жидкость должна быть аспирирована из полости матки с целью цитологического и бактериологического исследований для определения тактики лечения
3 Лечение серозометры должно проводиться на основе полученных результатов УЗИ, микроскопических, бактериологических и цитологических исследований вагинального отделяемого и аспирата из полости матки
4 Своевременная коррекция атрофических процессов влагалища с последующим восстановлением его микроэкосистемы являются лечебно-профилактическим мероприятием при серозометре Для этого рекомендуется использовать свечи вагинальные Овестин, содержащие 500 мг эстриола, по 1 свече на ночь ежедневно в течение 2 недель, далее
по 1 свече 2 раза в неделю в течение 2 недель, затем по 1 свече 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Л В Захарова, М К. Гасанова. Особенности гемодинамики в маточных артериях при наличии жидкости в полости матки в период постменопаузы //Функциональная диагностика -2006 -№4 - С. 35-38
2 Л.В Захарова, М К Гасанова. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки у женщин с внутриматочной жидкостью в период постменопаузы. // Материалы первого регионального научного форума Мать и Дитя». - Казань - 20-22 марта 2007 года. - С. 243-244.
3. Л.В.Захарова, М.К. Гасанова. Скопление жидкости в полости матки у женщин в постменопаузе. II Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия медицина.-2007.-№5.-С. 281-283.
4 Л В.Захарова, М.К. Гасанова Значение цветового допплеровского картирования для прогнозирования развития серозометры в период постменопаузы // Успехи теоретической и клинической медицины -2007. - Выпуск 7. - Том2 -С 67-70
5. Л.В Захарова, М К. Гасанова. Диагностика и тактика ведения женщин с внутриматочной жидкостью в период постменопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — Том.8. - № 1. — С. 53-56.
Заказ № 547. Объем I пл. Тираж 100 жч.
Отпечатано в ООО «Петроруш». 1. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Гасанова, Мехрибан Кязим кызы :: 2008 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Морфофункциональные особенности органов малого таза у женщин в постменопаузе.
1.2. Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы.
1.3. Значение цветового допплеровского картирования в изучении кровоснабжения матки у женщин периода постменопаузы.1.
1.4. Прогностическое значение серозометры в постменопаузальном периоде.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клиническая характеристика женщин с серозометрой в ретроспективной выборке.
3.2. Клиническая характеристика обследованных пациенток. Проспективное исследование.
3.3. Эхография органов малого таза, цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки у женщин с физиологическим течением постменопаузы.
3.4. Эхография и допплерометрическая характеристика сосудов матки пациенток с внутриматочной жидкостью в постменопаузе.
3.5. Эхографическая характеристика яичников у обследуемых пациенток
3.6. Особенности микроэкологии влагалища у обследуемых женщин.
3.7. Цитологический и микробиологический анализы аспирата из полости матки у женщин с серозометрой.
3.8. Тактика ведения и лечение женщин с серозометрой в постменопаузе.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Гасанова, Мехрибан Кязим кызы, автореферат
В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни женщин. К 2000 г. средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляла приблизительно 75-80 лет, а в развивающихся странах - 65-70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается в среднем 49-50 лет. Таким образом, почти треть жизни женщины приходится на период постменопаузы [31, 48, 70, 71, 72]. Период постменопаузы, по мнению многих авторов, является наиболее опасным в плане развития онкологических процессов органов гениталий. Их диагностика имеет большое практическое значение. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение заболеваний женской половой сферы приводят к их прогрессированию и возможности злокачественного перерождения [11].
В связи с этим, важным является оценка такого эхографического признака как наличие жидкости в полости матки. Анализ литературы демонстрирует противоречивые мнения, как в отношении природы появления жидкости в полости матки, так и в прогностической значимости этого явления. Ряд авторов указывают на повышение риска злокачественных процессов в малом тазу при обнаружении жидкости в полости матки [112, 117, 143, 150, 187]. Некоторые исследователи, связывают скопление внутриматочной жидкости с доброкачественной внутриматочной патологией [37, 147]. Другие исследователи расценивают появление жидкости в полости матки в период постменопаузы как вариант нормы, связывая ее с окклюзией цервикального канала [24, 77, 131, 151, 163, 183].
Можно сказать, что эта проблема представляется нерешенной и крайне интересной для исследований. Женщины с серозометрой в постменопаузе относятся к группе высокого риска развития как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний матки. Своевременная диагностика и адекватные методы лечения этой группы пациенток могут явиться надежной профилактикой патологических процессов эндометрия в постменопаузе.
Целью данной работы является: выявление группы риска женщин, подверженных скоплению внутриматочной жидкости в период постменопаузы; совершенствование тактики ведения и лечения данных пациентов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности кровообращения в артериях матки при скоплении жидкости в полости матки.
2. Выявить группы риска женщин в постменопаузе для своевременной диагностики серозометры.
3. Уточнить частоту сочетания внутриматочной жидкости с патологией эндометрия.
4. Разработать тактику ведения и лечения пациенток с наличием жидкости в полости матки.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение эхографических характеристик, цветового допплеровского картирования и допплерометрических показателей у пациенток с внутриматочной жидкостью.
В ходе допплерометрических исследований установлено, что у женщин с наличием жидкости в полости матки, вне зависимости от длительности постменопаузы, происходит увеличение систолической и диастолической скоростей, снижение показателей сосудистого сопротивления по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин периода постменопаузы. Эти показатели коррелируются как с количеством внутриматочной жидкости, так и микробным обсемененим полости.
Разработана тактика ведения и лечения женщин с наличием жидкости в полости матки.
Практическая значимость
На основе полученных результатов, для внедрения в клиническую практику предложена высокоэффективная диагностическая методика комплексного ультразвукового обследования женщин с внутриматочной жидкостью в постменопаузе. Появление диастолического компонента в маточных артериях позволяет прогнозировать скопление жидкости в полости матки.
Анализ данных допплерографии позволяет оценить состояние кровообращения в маточных артериях, перфузию органа и восстановление кровотока после опорожнения полости. Предложенные допплерографические показатели кровотока в артериях матки могут быть использованы в качестве критерий эффективности проводимого лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Скопление жидкости в полости матки сопровождается нарушениями кровообращения в артериях матки. Эти изменения проявляются в повышении систолической и диастолической скоростей, снижении показателей индексов сосудистого сопротивления, которые коррелировались с количеством внутриматочной жидкости и свидетельствовали о большой интенсивности кровотока в сосудистом бассейне матки и увеличении перфузии.
2. Следствием нарастания эстрогенного дефицита являются атрофические изменения во влагалищном эпителии, степень выраженности которых зависит от длительности постменопаузы. В связи с этим нижние отделы урогенитального тракта становятся уязвимыми, восприимчивыми к инфекциям, что приводит к инфицированию полости матки.
3. Антибактериальная терапия обеспечивает кратковременный эффект при лечении серозометры. Важным является использование свечей Овестина, которые способствуют коррекции атрофических изменений во влагалище.
Апробация работы
Результаты научной работы представлены в виде лекций для практических врачей в клинической больнице №8, на базе кафедры функциональной диагностики Российского университета дружбы народов (15 марта 2007г.). Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 6 июня 2007 года. Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 работы, в журналах рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 190 литературных источников, из них 100 отечественных и 90 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Современные подходы к диагностике и лечению серозометры в постменопаузе"
ВЫВОДЫ
1. Частота выявления серозометры у женщин в период постменопаузы составляет 34%.
2. Возрастание риска скопления жидкости в полости матки зависит от срока, прошедшего после наступления менопаузы. Чем больше этот срок, тем выше риск скопления жидкости.
3. При ретроспективном исследовании частота сочетания полипов с серозометрой составляло 29%, гиперплазии - 15%, рака эндометрия -3%.
4. Результаты допплерографии должны рассматриваться с учетом клинико-лабораторных данных, так как усиление кровотока в маточных артериях при исключении внутриматочной патологии может быть проявлением воспалительного процесса.
5. При расширении жидкостью полости матки, позволяющей выявить нормальную эхоструктуру постменопаузального эндометрия, отсутствии кровотока в эндометрии при цветовом и энергетическом допплеровском картировании, нормальных значениях скоростей кровотока и индексов периферического сопротивления в маточных артериях необходимо воздерживаться от диагностического выскабливания. В таких случаях берется аспират из полости матки с целью цитологического и бактериологического исследования.
6. Пациентки с внутриматочной жидкостью более 6 мм и с усилением кровотока в артериях матки составляют группу высокого риска на развитие гиперпластических процессов эндометрия. Этим женщинам рекомендуется проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскоба.
7. Антибактериальная терапия обеспечивает кратковременный эффект при лечении серозометры. Важным этапом лечения является использование свечей Овестина, которые обладают положительным влиянием на микробиоценоз влагалища и снижают вероятность развития восходящей инфекции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Одним из первых методов обследования пациенток с серозометрой является УЗИ гениталий. При этом оптимальным следует считать последовательное использование двух методик: трансабдоминальной и трансвагинальной, дополняющих друг друга. Обязательным этапом исследования является допплерография. Допплерометрические показатели кровотока в артериях матки используются для прогнозирования развития серозометры и в качестве критерий , эффективности проведенного лечения.
2. Внутриматочная жидкость должна быть аспирирована из полости матки с целью цитологического и бактериологического исследований для определения тактики лечения.
3. Лечение серозометры должно проводиться на основе полученных * результатов УЗИ, микроскопических, бактериологических и цитологических исследований вагинального отделяемого и аспирата из полости матки.
4. Своевременная коррекция атрофических процессов влагалища с последующим восстановлением его микроэкосистемы являются лечебно-профилактическим мероприятием при серозометре. Для этого рекомендуется использовать свечи вагинальные Овестин, содержащие 500 мг эстриола, по 1 свече на ночь ежедневно в течение 2 недель, далее по 1 свече 2 раза в неделю в течение 2 недель, затем по 1 свече 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гасанова, Мехрибан Кязим кызы
1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М.: «МЕД пресс-информ», 2006. С. 5 - 20.
2. Акунц К.Б. Менопауза. М.: Медицина, 2004. - С. 17-24.
3. Алексеев М.П. Реактивные и репаративные процессы нервного аппарата яичника женщины, происходящие в постклимактерическом периоде // Сб. науч. Трудов. / Смол. Гор. Мед. Институт: под ред. Юдельсон — Смоленск, 1991. С. 70 - 71.
4. Амиров Х.Н. О возрастных особенностях кровоснабжения яичников // Акуш. и гин. 1958. - № 6. - С. 75 - 79.
5. Анкирская A.C. // Акуш. и гинекол. 1995. - № 6. - С. 13 - 16.
6. Балан B.E. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города // Акуш. и гинекол. 1995. - № 3. - С. 25 - 28.
7. Балан B.E., Муравьева В.В., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, лечение) // Проблемы репродукции. 1996. - № 3. - С. 50 - 54.
8. Балан B.E., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии. Клиническая лекция. М.: Медицина, 1998. С. 4.
9. Безнощенко Г.Б., Богданова E.A., Усачева H.A. Кровотечение в пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М. - 1996. - С. 7.
10. Ю.Белоусов Ю.Б., Баранов A.A., Барер Г.М. и соавт. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. // В кн. под. ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. Рациональная фармакотерапия. М.: изд. «Литтерра». 2005. - С. 643.
11. П.Бохман Я.В. Применение эстрогенов в постменопаузе. Руководство по онкогинекологии. Санкт-Петербург, Издательство «Фомант-2002». С. 36-38.
12. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в период постменопаузы (патогенез, клиника, диагностика, терапия). // Дисс. докт. мед. наук. — М., 1988.36с.
13. Бриленс Т.А. Адгезия лактобацилл влагалища и половые гормоны // Автореф. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990. - 24с.
14. И.Васин И.В. Морфофункциональные взаимоотношения между молочными железами и яичниками. Дисс. . канд. мед. наук. Рязань, 1993.-247 с.
15. Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Кондрикова Н.И., Сметник В.П. и др. Возрастная патология репродуктивной системы женщин // Акуш. и гинекол. 1994. - № 4. - С. 41 - 50.
16. Волкова О.В., Боровая Е.Г. Морфогенетические основы развития и функция яичников. М.: Медицина, 1999. - 253 с.
17. П.Воробьев В.П. Атлас анатомии человека. Т. 4. М. Д.: Медгиз. - 1940. — С. 264 -280.
18. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум. СПб: Питер, 2001. -С. 480.
19. Гибрадзе Т.А., Дзимстаришвили A.B. Возрастные особенности строения интраорганных кровеносных сосудов яичника //В кн.: Развитие и строение сосудистой, нервной и эндокринной системы человека и животных. Минск, 1978. - С. 40 - 41.
20. Гилязутдинова З.Ш., Садыков Б.Г. Функциональные и патологические изменения в мено- и постменопаузальных периодах у женщин. Казань. -М. 1995.-С. 187.
21. Гус А.И. Значение эхографии в выявлении патологии эндометрия: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1986.
22. Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Медицина, 1966. - С. 300.
23. Демидов В.Н., Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // В кн. под. ред. В.В. Митькова,
24. M.B. Медведева. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 120 - 131.
25. Демидов В.Н., Гус А.И. Эхография органов малого таза у женщин. Патология полости матки и эндометрия. М.: Медицина, 2001. С. 6 - 65.
26. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М.: Медицина, 1990. С. 224.
27. Демидов В.Н., Красикова С.П. Рак эндометрия возможные пути его профилактики // Ультразвуковое исследование. Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии. М.: Медицина, 1994. - С. 66 - 78.
28. Демидова Е.М., Волощук H.H., Демидова Б.С., Казарян С.М. Применение нормальных внутривенных иммуноглобулинов в клинике невынашивания беременности. //Акушерство и гинекология. 2003. - № 6. - С. 44-46.
29. Дзимистаришвили Г.Н. Возрастные изменения интраорганных сосудов яичника // Мат. 10 науч. Конф. По возрастной морфологии, физиологии, биохимии. М., 1971. Т. 1.-С. 141 - 142.
30. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л.: Медицина, 1983. -С. 408.
31. Догра В., Рубенс Д.Дж. Секреты ультразвуковой диагностики // Перев. с английского. Под общей радакцией проф. A.B. Зубарева. М.: МЕДпресс-информ. 2005.-С. 104.
32. Дюкова Г.М. Качество жизни женщины в период климактерия. //Гинеколог. 2005. - №12. - С. 6.
33. Зыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних половых органов с помощью эхографии: Автореферат, дис. . канд. мед. наук. М., 1983. -24с.
34. Иванишина Н.С. Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде //Лечащий врач. Октябрь 2001. № 8. - С. 62 - 63.
35. Исследования проблем менопаузы в 90-х годах // Доклад научной группы ВОЗ. Женева. 1996. - С. 4 - 10.
36. Кайшаури Н.Л. Изучение возрастных изменений яичников //Архив патол.- 1963.-№9.-С. 63-69.
37. Климова И.В., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Голова Ю.А. Шилина Е.А. ■ Инволютивные изменения матки и яичников у здоровых женщин в период постменопаузы. //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002.-№2.-С. 10-15.
38. Ковальский Г.Б. Морфофункциональные особенности яичников в раннем репродуктивном периоде при эндокринном бесплодии и климаксе. // Дисс. . докт. мед. наук. Л., 1987. - 398 с.
39. Колосов А.Е. Эмбриогенез, анатомия и эндокринная функция яичников. Этиология и патогенез опухолей яичников. // В кн.: Опухоли яичников и прогноз для больных. / Руководство для врачей. Киров, 1996. С. 7 - 15.
40. Кондриков Н.И. Структорно-функциональные изменения эндометрия под воздейсвием стероидных гормонов // Практ. Гинекол. 1999. - Т. 1. -№ 1.-С. 20-25.
41. Красикова С.П. Эхографическая динамика размеров матки и яичников в постменопаузальном периоде// Акуш. и гин. 1987. №5.-С. 28-30.
42. Краснова И.А. Ультразвуковое исследование как метод диагностики опухолей яичников в постменопаузе: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1996.- 135 с.
43. Крымская М.Л. Климактерический период. М.: Медицина, 1989. - 272 с.
44. Кузовлев О.П. Об эффективности структурно-резонансной электромагнитной терапии у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. -Т. 4. № 2. - С. 52-54.
45. Лапач С.Н., Чубенко A.B., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. К.: МОРИОН, 2000. - 320 с.
46. Ледина A.B. Особенности клинического течения и лечение вульвовагинитов у женщин в постменопаузе. //Гинекология. — 2007. № 2.-Т. 9.-С. 52-54.
47. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. / Под. Ред. В.В. Митькова. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -Т. 4. — М.: Видар, 1997-С. 185-225.
48. Липелис Г. Препарат выбора для заместительной гормональной терапии в постменопаузе. //Гинеколог. 2004. - № 10. - С. 33.
49. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга. Дисс. . докт. мед. наук. М., 2000.
50. Логинова P.C. Микрофлора влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме. // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов XI научно-практической конференции врачец 17-19 апреля 2001 г. Новосибирск, 2001. С. 54 - 55.
51. Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней. — Л.: Медицина, 1976. 198 с.
52. Манухин И.Б., Захарова Т.П., Рыжкова O.A., Мусаева З.М. Инфекции, передаваемые половым путем. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - Т. 4. - № 2. - С. 74 - 76.
53. Манухин И.Б., Тумилович JI.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. «Медицинское информационное агентство. М. 2003. - С. 200 - 207.
54. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Харьков «Торсинг» 1998.
55. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия в постменопаузе // Ультразвуковая диагностика. 1995. - № 3. -С. 14-20.
56. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3. Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С. 76 - 119.
57. Миннуллина Ф.Ф. Состояние эндометрия у женщин репродуктивного возроста при рецидивирующем бактериальном вагинозе. Дисс. канд. мед. наук. Казань 2004.
58. МуравьеваВ.В. Дисс. канд. мед. наук. 1997. 227 с.
59. Насирова С.Ф., Кулавский В.А., Хакимов Ф.М. Роль генитальной инфекции в этиопатогенезе патологии шейки матки //Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 267-268.
60. Никитин В.Н. Возрастные аспекты эндокринной ситуации организма // Успехи соврем, биол. 1977. - № 5. - С. 257 - 271.
61. Овсянникова Т.В., Шешукова Н.А. Применение курантила при лечении гинекологических заболеваний //Гинекология. 2005. - Т. 7. - №4. - С. 254-256.
62. Патрисия Уилсон. Гинекологические заболевания. М. «МЕД пресс-информ». 2002. - С. 87 - 89.
63. Пацюк О.В., Плотко Е.Э., Чистякова Г.Н. Гиперпластические процессы эндометрия и системы общего иммунитета. //Материалы IV Всероссийского форума "Мать и дитя". М. - 2002. - С. 290-291.
64. Плиева Э.Г. Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. М. - 1997. - 23 с.
65. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Цветовое доплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия // Ультразвуковая диагностика. 2001. - № 1. - С. 54 - 62.
66. Подзолкова Н.М., Глазкова O.JI. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностиа в гинекологии. М., 2003. С. 344 - 351.
67. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Соловьева Е.В. Заместительная гормональная терапия в климактерии. Москва, 2006. — С. 7 8; 37 - 40.
68. Полякова В.А. Современная гинекология, Тюмень, 2004. -С. 359 361.
69. Попов A.A. Лапароскопия в диагностике и лечении кист и доброкачественных опухолей яичников: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1995.-30с.70;Прилепская В.Н. Влагалище и шейка матки в постменопаузе. //Гинеколог. -2005.-№ 2.-С. 38-41.
70. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Этиопатогенез, диагностика и современные направления в лечении бактериального вагиноза. // Русский медицинский журнал. 2002. - Том 10. - № 18. - С. 795 - 797.
71. Прилепская В.Н., Костава М.Н. Атрофические и дистрофические процессы нижнего отдела половых путей. // Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. М., 2004. С. 77.
72. Проскурякова О.В. Возможности эхографии и допплерографии в диагностике внутриматочной патологии у бессимптомных женщин постменопаузального периода. Эхография. 2001. - Т. 2. - № 2. - С. 130 — 139.
73. Проскурякова О.В. Прогностические значение внутриматочной жидкости в постменопаузальном периоде. Эхография. 2002. - Т. 3. - № 1. - С. 8993.
74. Прочуханов P.A., Ковальский Г.Б., Грантынь В.А. и др. Морфологические основы инволюционной перестройки эндокринной системы у человека. Тр. Ленинградского науч. Об-ва патол., 1982. вып.23. - С. 195 — 199.
75. Репина М.А. Состояние системы гемостаза в пери- и постменопаузе // В кн.: Руководство по климактерию. Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. -М., 2001.-С. 440-461.
76. Савельева Г., Бреусенко В., Голова Ю. Период постменопаузы: климактерические расстройства, изменения в матке и яичниках. //Врач. -2002. № 8. - С. 3-6.
77. Серов В.Н., Табакман Ю.Ю. Патогенез и лечение маточных кровотечений в постменопаузе. // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М. - 1996. - С. 68-71.
78. Серов В.Н., Шаповаленко С.А. Микробиоценоз влагалища и инфекционные вульвовагиниты: выбор препарата' для рациональной терапии. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. -Том 3. - № 4. - С. 27-31.
79. Сидельникова В.М. Преждевременные роды. // Материалы V Всероссийского форума «мать и дитя». М. 2003. С. 200 - 201.
80. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., «Триада-Х», 2005.-С. 169.
81. Сидорова И.С., Капустина И.Н., Левакова С.А., Саранцев А.Н. Цветовое доплеровское картирование в диагностике опухолей матки // Вестник Российской ассоциации акуш. гин. - 1999. - № 7. - С'. 45 - 49.
82. Сметник В. Климактерические расстройства и методы их коррекции. //Врач. 2002. - №8. - С. 19-21.
83. Сметник В.П. Анатомо-функциональное состояние яичников в климактерическом периоде: обзор //Акушерства и гинекология. 1985. -№9.-С. 3-5.
84. Сметник В.П. Биология и патобиология климактерия. //В кн. Под. Ред.
85. В.П. Сметник, В.И. Кулакова Руководство по климактерию. М.: Медицинское информационное агентство. - 2001. - С. 9 - 36.
86. Сметник В.П. Климактерия. М.: Медицина, 2006. С. 15-17.
87. Сметник В.П. Системные изменения у женщин в климактерии //Гинеколог. 2005. -Ноябрь. - С. 7 - 8.
88. Сметник В.П. Эндометрий и половые гормоны. // В кн. Под. Ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова Руководство по климактерию. М.: Медицинское информационное агентство. - 2001. - С. 140 - 194.
89. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Климактерический период // Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство. - 1998. - С. 104113.
90. Соболь М.Ю. Роль ультразвуковой томографии в выявлении патологических процессов эндометрия у пациенток менопаузального периода. Дис. . канд. мед. наук. -М., 1995. 107 с.
91. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Современные аспекты применения ультразвукового сканирования в гинекологии // Акуш. и гин. 1990. - № 2.-С.З-7.
92. Терегулова Л.Е. Значение трансвагинальной эхографии и допплерографии в диагностике патологии эндометрия в постменопаузальном периоде: Дисс. . канд. мед. наук. Казань, 1999. — 108 с.
93. Тихомирова Е.В., Муравьева В.В., Анкирская A.C., Ермакова Е.И., Балан В.Е. Особенности микроэкологии влагалища в перименопаузе. //Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе. М. 2004. С. 78.
94. УсальцеваВ.Е. Возможности диагностики патологии эндо- и миометрия в постменопаузе. Автореф. . канд. мед. наук. Барнаул. 1999. -27 с.
95. Успенская Т.В. Особенности морфологии лимфатической системы мозгового слоя яичников у женщин пожилого и старческого возраста //Эксперим. Медицина, Алма-Ата. 1978. - С. 85 - 87.
96. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. // В кн. под. ред. С.И. Рискевич. СПб., Изд. «ЭЛБИ-СПб».-2004.-661 с.
97. Хмельницкий O.K. О морфологических изменениях эндокринных желез в старости //Вестник АМН СССР. 1969. - № 2. - С. 57 - 66.
98. Чеботарев Д.Ф. Биология старения человека и болезни //Вестник АМН СССР. 1980.-№3.-С. 3-8.
99. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрияв репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Дис.док.мед. Наук 1999. - С. 66-70.
100. Alsina C.J. The role of estrogen in urogynaecology high-dose therapy // Maturitas. 1996. № 33. - P. 51 - 57.
101. Bachman G. Urogenital ageing: and old problem'newly recognized // Maturitas. 1995. № 22. - P. 1 - 5.
102. Bardo D.M. The physiology of the menopause // Med. Clin. N. Amer. -1987. — V. 71. -№ l.-P. 11-19.
103. Bar-Hava I., Ferber A., Orvieto R. et al. The epidemiologic-sonographic characteristics of the postmenopausal intrauterine fluid accumulation phenomen // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V. 8. - Suppl. 1. - P. 19.
104. Bar-Hava I., Orvieto R., Ferber A., Krissi H., Rath-Wolfson L., Gal R., Ben-Rafael Z. Asymptomatic postmenopausal intrauterine fluid accumulation: characterization and significance // Climacteric. 1998 Dec; 1 (4) : 279 - 83.
105. Bedner R. Use of hysteroscopy, ultrasonography and selected hormonal tests for diagnosis of hyperplastic endometrial changes. // Ann Acad Med Stetin. 2001; 47:89- 105.
106. Bedner R., Rzepka-Gorska I. Diagnostic value of uterine cavity fluid collection in the detection of pre-neoplastic lesions and endometrial carcinoma in the asymptomatic post-menopausal women // Gynecol. Pol. 1998 May; 69 (5): 237-40.
107. Beisland H.O., Forsberg E., Moer A. // Urol. Int. 1984. № 39. - P. 211 -216.
108. Bonilla-Musoles F., Marti M.C., Ballester M.J., Raga F., Osborm N.G. Normal uterine arterial blood flow postmenopausal women assessed by transvaginal color Doppler ultrasonography // J.Ultrasound Med. 1995 Jul. V. 14. №7.-P. 491 -494.
109. Bourne T.H. Transvaginal color Doppler in gynecology //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. - V. 1. № 5. - P. 359-373.
110. Breckenridge J. W., Kurtz A. B., .Ritchie W. G., et al. Postmenopausal uterine fluid collection: indicator of carcinoma //Am J. Roentgenol. 1982. -V. 139. №3. - P. 529-534.
111. Breyer B., Despot A., Predanic M., Judin S. Characteristics of blood flow in cancer of the uterin cervix // Ultrasound Obstet. Ginecol. 1993. - V. 3. - P. 268-270.
112. Bronstein J., Auslender R., Pascal B. Diagnostic pitfalls of ultrasonographic uterine screening in women treated with tamoxifen // J. Reprod. Med. 1994. - V. 39. - P. 674 - 678.
113. Brooks S.E., Yeatts-Peterson M., Baker S.P., Reuter K.L. Thickened endometrial stripe and/or endometrial fluid as a marker of pathology: fact or fancy? //Ginecol Oncol. 1996. Oct; 63 (1): 19 - 24.
114. Caillouette S., Sharp C.F., Grenith S. et al. Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and menopausal status // Am. J. Obstet. Ginecol. 1997. -V. 176.-№6.-P. 1270- 1277.
115. Carlson J.A., Arger P., Thompson S. Clinical and pathologic correlation of endometrial cavity fluid detected by ultrasound in the postmenopausal patient // Obstet. Ginecol. 1991. -V. 77. - P. 119 - 123.
116. Chang R.G., Judd H.L. The ovary after menopause // Clin.Obstet. Ginecol.-1987.-V. 24-№ 1-P. 181-191.
117. Clement P.B. Histology of the ovary // Am. J. Surg. Pathol; 1987. - V. 11.-№ 4.-P. 277-303.
118. Cunningam F.G., McDonald P.C. Abnormalities of the reproductive tract. In Williaw's Obstetrics; Stamford, Appleton and Lange. 1997, - P. 647651.
119. Dallenbach-Hellweg G. Endometrium. Pathologische Histologie in Diagnostik und Forschung. Zweite Auft // Heidelberg New York. - 1981. -P. 351.
120. Develioglu O.H., Omak M., Bilgin T., Esmer A., Tufekci M. The endometrium in asymptomatic breast cancer patients on tamoxifen: value of transvaginal ultrasonography with saline infusion and Doppler flow // Gynecol Oncol. 2004 May; 93 (2): 328-35.
121. Dorum A., Kristensen G.B., Langebrekke A., Sormes T., Skaar O.t
122. Evaluation of endometrial thickness measured by endovaginal ultrasound inwomen with postmenopausal bleeding // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1993. -V. 72. - P. 116-119.
123. DuBose T.J., Hill L.W., Henningam H.W. Sonography of arcuate uterine blood flow vessels. // J. Ultrasound Med. 1985. - V. 4. - P. 229 - 233.
124. Exacoustos C., Chiaretti M. Endometrial evaluation in asymptomatic postmenopausal women by transvaginal sonography and color flow Doppler // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1996. Aug. V. 3. Suppl. 4. - P. 12.
125. Faro S. Vaginitis: diagnosis and management // Int. J. Fertil. 1996. - V. 41.-P. 115-235.
126. Felber J., Gaspieri M., Magrini G. Ovarian steroid metabolism and production in preversus postmenopausal women // In.: Fioretti P., Martini L. eds. The menopause: clinical endocrinological aspects. — Via Reggio, May. 1980.-P. 128- 135.
127. Ferrazzi E., Zanoni E., Zucca S., Trio D., Sampaolo' P. et al. Transvaginal sonography and endometrial biopsy in postmenopausal women with atypical bleeding // Ultrasound Obstet. Ginecol. 1993. - V. 3. Suppl. 1. -P. 28.
128. Forsberg J.G. // Maturitas. 1995. - № 22. - Suppl. 22. - P. 7 - 15.
129. Goldstein S.R. Postmenopausal endometrial fluid collections revisited: look at the doughnut rather than the hole. // Obstet. Gynecol. 1994 May; 83 (5 ptl): 738-40.
130. Goldstein S.R. The presence of endometrial fluid in asymptomatic postmenopausal women is associated with clinically relevant cervical stenosis // J Ultrasound Med. 1997. - V. 16. - № 3. - P. 208.
131. Goldstein S.R., Scheele W.H., Rajagopalan S.K. et al. Al month comparative study of raloxifen, estrogen and placebo on a postmenopausal endometrium // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 95. - P. 95 - 103.
132. Grenroos M., Klemi P., Salmi T. et al. Ovarian production of estrogens in postmenopausal women // Int. J. Obstet. Gynecol. 1980. - V. 18. - № 2. — P. 93 - 98.
133. Gu C.X., He F.F., Xiang H. Differential diagnosis of endometrial abnormality by transvaginal sonography // Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chin. -1994. V.29. - №12. - P. 720 - 723.
134. Gull B, Karlsson B, Wikland M, Milson I, Granberg S. Factors influencing the presence of uterine cavity fluid in a random sample of asymptomatic postmenopausal women Ac. Obstet Gynecol Scand. 1998 Aug; 77(7): 751.
135. Gull B., Karlsson B., Wikland M., et.al. Uterine cavity fluid possible causes in a representative sample of asymptomatic postmenopausal women with a matched control group // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1995. - V. 6. -Suppl. 2.-P. 111.
136. Haney A.F. The physiolology of the climacterium //Clin. Obstet. Gynecol. 1986. - V. 29. - № 2. - P. 217-218.
137. Judd H.L., Fournet N. Changes of ovarian hormonal function with aging // Exp. Gerontol. 1994. - V. 29. - № 3 - 4. - P. 285 - 298.
138. Kaufman J.M. Pharmacokinetics of oestrogens and hormon replacement therapy // Gur. Menopause J. 1997. - № 4. - P. 14 - 22.
139. Krissi H., Bar-Hava I., Orvieto R., Levy T., Ben-Rafael Z. Endometrial carcinoma in a post-menopausal women with atrophic endometrium and intra-cavity fluid: a case report // J. Obstet Gynecol Reprod. Biol. 1998 APR; 77 (2): 245 - 7.
140. Kühl H. Pharmacokinetics of oestrogens and progestagens // Maturitas. -1990. -№ 12.-P. 171-197.
141. Kupesic S., Kurjak A. Uterine perfusion //Ultrasound and the Uterus / Ed. by Kurjak A.N.Y.; L.: The Parthenon Publ. Gr., 1995. P. 87-90.
142. Kurjak A., Shalan H., Kupesic S. et al. Transvaginal color Doppler sonography in assessment of pelvic tumor vascularity// Ultrasound Obstet. Ginecol. 1993. - V. 3. - P. 137-154.
143. Lansac J. Physiologie de la menopause //Contracept. Fertil/ Sexual. -1985. 13. Special. - P. 271 -276.
144. Le Bouedec G., Ptak Y., Ronayette H. Postmenopausal hydrometra. Influence of tamoxifen // Rev. Fr. Ginecol. Obstet. 1994. - V. 89. - № 12. -P. 597-601.
145. McCarthy K.A., Hall D.A., Kopans D.B. et al. Postmenopausal endometrial fluid collection: always an indicator of malignancy? // J. Ultrasound Med. 1986. - V. 5. - № 11. - P. 647 - 649.
146. Miller E.I., Thomas R.H., Lines P. The atrophic postmenopausal uterus. // J. Clin Ultrasound. 1977. - V. 5. - P. 261 - 263.
147. Molander U., Milsom I., Ekelung P., et al. // Maturitas. 1990. - № 13. -P. 51-60.
148. Mondion M., Oyarzun E., Gomez R., Gormaz G., Wild R. Intrauterine fluid collections as echographic findings in postmenopause // Obstet. Ginecol. -1993; 58 (6) 6 461-4.
149. Naloboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. //Radiographics. 2001 Nov-Dec; 21 (6): 1409 -24.
150. Nasri M.N., Shepherd J.H., Setchell M.E., Lowe D.G., Chard T. The role of vaginal scan in measurement of endometrial thickness in postmenopausal women // Br. J. Obstet. Ginecol. 1991 May; 98 (5): 470 - 5.
151. Nicosia S.V. Morphological changes of the human ovary throughout life // The Ovary. New York, 1983. - P. 57 - 58.
152. Nicosia S.V. The aging ovary // Med. Clin. N. Amer. 1987. - V. 71. -№ l.-P. 1-9.
153. Notelovits M. // Maturitas. 1995. - № 22. - P. 31 - 33.
154. Osmers R., Volksen M., Kuhn W. Evulation de l'endometre dans la post-menopause par Sonographie vaginale // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1992. - V. 87.-P. 309-316.
155. Parsons A.K. Evaluation of postmenopausal endometrium // Ultrasound Obstet. Gynecol.-1998.-V. 12.-Supple 12.-P. 295-300.
156. Platt J.F., Bree R.L., Davidson D. Ultrasound of the normal nongravid uterus: Correlation with gross and histopathology. // J. Clin Ultrasound. -1990. V. 18.-P. 15-19.
157. Rutamen E.M. Biology endometrium // The Progress in the management of the Menopause / Ed.: B.G. Wren. The Parthenon Publishing Group? 1997. - P. 217 -225.
158. Sarrel P.M. Ovarian hormones and circulation //Maturitas. 1990. - V. 590.-P. 297-298.
159. Samsioe G. // Menopause Review. 1998. - Vol. 3. - № 1. - P. 9 - 17.
160. Schmidt T., Nawroth F., Breidenbach M., Hoopmann M., Mallmann P., Valter MM. Differential indication for histological evaluation of endometrial fluid in postmenopause. Maturitas. 2005 Mar 14; 50 (3): 177-81.
161. Schoenfeld A., Levavi H., Ovidia J. Surgery in postmenopausal women- the value of transvaginal sonography // Surg. Endoscopy. 1990. - V. 4. - № 2. -P. 108-113.
162. Seckin N.C., Sener A.B., Gozen A., Kutlay L., Cobanoglu O., Gokmen O. The importance of endometrial fluid collection in post menopause // Gynecol Obstet Invest. 1996; 41 (4): 244 - 6.
163. Sherman B.M. Endocrinologic and menstrual alterations /An: Menopause: Physiology and pharmacology. 1987. - P. 41 - 51.
164. Sheth S., Hamper U.M., Kurman R.J. Thickened endometrium in the postmenopausal women: sonographic-pathologic correlation // Radiology. -1993 Apr; 187 (1): 135-9.
165. Shipley C., Simmons C., Nelson G. Comparison of transvaginal sonography with endometrial biopsy in asymptomatic postmenopausal women // J. Ultrasound Med. 1994. - V. 13. - P. 99 - 104.
166. Shushan A., Protopapas A., Hart R., Magos A.L. Diagnostic and therapeutic advantages of hysteroscopic surgery in management of intrauterine lesions in postmenopausal women // J. Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001 Feb; 8 (1):87 -91.
167. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. Transvaginal gray-scale and Doppler ultrasound examination of the uterus and ovaries in healthy postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. Aug. - V. 6. -№2.-P. 81-90.
168. Smith P. Estrogens and urogenital tract // Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1993. V. 72. Suppl. 157.-P. 1-26.
169. Takacs P., De Santis T., Nicholas M.C., Verma U., Strassberg R., Duthely L. Echogenic endometrial fluid collection in postmenopausal women is a significant risk factor for disease // J. Ultrasound Med. 2005 Nov; 24 (11) 1477-81.
170. Tepper R. Ovarian volume in postmenopausal women suggestions to an ovarian size nomogram for menopausal age // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1995.-V. 74.-№3.-P. 208-211.
171. Trevoux R. et al. Endometrium and plasma hormone profile in the perimenopause and postmenopause // Maturitas. 1986. - V. 8. - № 1. - P. 309-326.
172. Ulmsten U. // Maturitas. 1995. - № 21. - P. 163 - 169.
173. Utian W.H. Ovarian function, therapy-oriented definition of menopause and climacteric // Exp. Gerontol. 1994. - V. 29. - № 3 - 4. - P. 245 - 251.
174. Utian W.H. Overview on menopause // Amer. J, Obstet. Gynecol. -1987. V. 156. - № 5. - P. 1280 - 1283.
175. Varner R., Sparks J., Cameron C. et. al. Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal women // Obstet. Gynecol. 1991. Aug. - № 2. - V. 78.-P. 195- 199.
176. Vuento M.H., Pirhonen J.P., Makinen J.I. et al. Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with conventional and colour Doppler sonography // Br. J. Obstet. Gynecol. 1999. -V. 106. -№ l.-P. 14-20.
177. Vuento M.H., Pirhonen J.P., Makinen J.I., Tyrkko J.E., Laippala P.J., Gronroos M, Salmi TA. Endometrial fluid accumulation in asymptomatic postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996 Jul; 8 (1): 37 -41.
178. Weber G., Merz E. et al. Evaluation of different transvaginal sonographic diagnostic parameters in women with postmenopausal bleeding //Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. - V. 12. - № 12. - P. 265 - 270.1. C. 124
179. Wieser F., Albrecht K., Kurz C. et al. Ambulatory hysteroscopy in evalution of postmenopausal bleeding // Wien Klin. Wochenschr. 1999. - V. 111.-№7.-P. 289-293.
180. Willhite L.A., O'Connell M.B. Urogenital atrophy: prevention and treatment//Pharmacotherapy/2001. Apr; 21(4): 464-80.
181. Wojcieszyn M., Blaszczyk K., Biernat M. et al. Primary bilateral fallopian tube cancer case report // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2000. - V. 16.-Suppl. l.-P. 98.
182. Zalel Y., Tepper R., Cohen I., Goldberger S., Beyth Y. Clinical significance of endometrial fluid collections in asymptomatic postmenopausal women //J. Ultrasound Med. 1997 May; 16 (3): 208.
183. Zalud I., Conway C., Maulik D. Ultrasound Assesment of the Uterus and Ovary: perimenopausal vs. early postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V. 8. - Supple 1. - P. 9.
184. Zalud I., Conway C., Schulman H., Trinca D. Endometrial andmyometrial thickness and uterine blood flow in postmenopausal women: the influence of hormonal replacement therapy and age //J. Ultrasound Med. -1993.-V. 12.-P. 737-741.
185. Zalud I., Maulik D., Conway C. Pelvic blood flow in postmenopausal women: color vs. power Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - V. 8.-Supple l.-P. 8.