ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Кузина, Александра Львовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузина, Александра Львовна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

На правах рукописи

КУЗИНА АЛЕКСАНДРА ЛЬВОВНА

ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИИ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

4843023

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНВ 2011

МОСКВА 2011

4843023

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель -

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева

профессор кафедры семейной медицины

ММА им. Сеченова

доктор медицинских наук, профессор

К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2011г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.ОРДИЯНЦ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается резкое увеличение числа пожилых людей. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) проходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в Китае - 107 женщин на 100 мужчин. И это неслучайно, т.к. за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет и старше возросла с 11,6 до 15%. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет [В.Н.Прилепская, Н.В.Царева, 2007].

В связи с прогрессирующим постарением женского населения проблема нарушений здоровья у женщин в климактерии занимает одно из центральных мест в современной гинекологии. Неуклонное развитие синдрома эстрогенного дефицита с возрастом само по себе закономерно нарушает качество жизни, что подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов (Дзугаева И.О., 2008; Аполихина И.А., Саидова А.С., Кубицкая Ю.В., 2009; Wagner T.N. et al., 1996; Young T. et al, 2003; Olofsson A.S.B, Collins A, 2000; Diculescu, D. Florescu F., 2008). Его прогрессирование многократно усугубляет исходно имеющиеся анатомо-функциональные расстройства женской половой сферы, в том числе проявления пролапса гениталий и связанное с ним нарушение мочеиспускания. Это приводит к десоциализации пациенток, развитию у них сексуальной дисгармонии, психологических нарушений.

Пролапс гениталий и уродинамические расстройства принято считать болезнью женщин старшего возраста - 2/3 пациенток относятся к старшей возрастной группе (Радзинский В.Е. с соавт., 2008). В связи с этим, при разработке мероприятий по оптимизации ведения таких пациенток в климактерии нельзя не учитывать патогенетическую общность развития всего спектра нарушений, нужно ставить во главу угла необходимость лечить «больную, а не болезнь». Однако, несмотря на многочисленность исследований, посвященных проблеме пролапса гениталий и нарушений в постменопаузе, в настоящее время нет полных данных о характере и последствиях психовегетативных и соматических нарушений, сопровождающих пациенток, страдающих от того, и другого сразу.

Симптомы урогенитальной атрофии могут не проявляться в течение многих лет после наступления менопаузы, но к 75 годам уже 2/3 женщин испытывают их [А.С.Анкирская, 2007]. Что же касается нарушения мочеиспускания, то, по мнению некоторых авторов 50% женщин в возрасте 45-60 лет отмечали когда-либо нарушение контроля мочеиспускания: или недержание мочи при напряжении или императивное недержание мочи [А.А.Балан, 2008], а по данным других исследователей, 40% женщин в

климактерии страдают нарушением мочеиспускания, влияющим на их личную и социальную жизнь [В.Д.Петрова, 2007].

И хотя пролапс гениталий формируется в молодом возрасте, после родов, оперативному лечению подвергаются чаще женщины в перименопаузе, вплоть до глубокой старости, когда симптомы пролапса становятся намного тяжелее. К основным симптомам присоединяется большое количество экстрагенитальных заболеваний, которые, в свою очередь, ограничивают объем оперативного вмешательства. Разнообразные современные хирургические методики, предлагаемые этим женщинам, не всегда достигают цели, а рецидивы развиваются практически у каждой третьей в течение трех лет после операции, доходя до 33-61,3%.

Таким образом, отсутствие четкого алгоритма и рациональной тактики ведения больных с пролапсом гениталий и недержанием мочи на фоне климактерического синдрома в постменопаузе определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения и качество жизни женщин с пролапсом гениталий, недержанием мочи и климактерическим синдромом в постменопаузе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. выявить особенности структурно-функциональных изменений тазового дна у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе;

2. определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с климактерическим синдромом, недержанием мочи и пролапсом гениталий в постменопаузе;

3. оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость при структурно-функциональных изменениях тазового дна у женщин с климактерическим синдромом;

4. обосновать дифференцированный подход к выбору тактики ведения больных с пролапсом гениталий, недержанием мочи на фоне климактерического синдрома и оценить его эффективность

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие пролапса гениталий и недержания мочи у женщин с климактерическим синдромом, а также некоторые аспекты их формирования.

На основании изучения характера жалоб при климактерическом синдроме, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе развития пролапса гениталий и недержания мочи и обоснована патогенетическая терапия.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Учитывая общность патогенеза пролапса гениталий и недержания мочи у женщин с КС в постменопаузе, предложенный комплекс мероприятий, включающий: определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также ультразвуковое, уродинамическое и микробиологическое исследования, позволил унифицировать диагностическую и лечебную тактику, повысить результативность лечения и улучшить качество жизни женщин.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии пролапса гениталий и недержания мочи позволили более точно определить степень тяжести структурно-функциональных изменений тазового дна у женщин с климактерическим синдромом и выбрать оптимальную терапию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ:

1. Больные с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию пролапса гениталий и стрессового недержания мочи. Особенностями структурно-функциональных изменений тазового дна у женщин являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота сопутствующих экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

2. В патогенезе развития пролапса гениталий и недержания мочи у женщин с климактерическим синдромом основная роль принадлежит нарушениям гормонального гомеостаза и липидного обмена, снижению костной массы, гемодинамическим расстройствам. Основными закономерностями развития пролапса гениталий и недержания мочи в постменопаузе являются наличие и степень выраженности вегето-сосудистых, эндокринно-обменных и нервно-психических симптомов КС и структурно-функциональные нарушения тазового дна.

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, унифицированное гинекологическое и урологическое исследование, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также ультразвуковое, уродинамическое и микробиологическое исследования у женщин с климактерическим синдромом, позволяют

выявить причины структурно-функциональных изменений тазового дна, а главное - обосновать дифференцированный подход к лечению пролапса гениталий и недержания мочи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу городской клинической больницы №12 г Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц. Библиография включает 82 литературных источника, в том числе 40 - на русском и 42 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследовании.

Для решения поставленных задач в проспективное исследование были включены 279 женщин постменопаузального возраста со структурно-функциональными изменениями тазового дна:

102 пациентки (I группа) со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома, из них: 43 - с пролапсом гениталий, 27 - с недержанием мочи, 32 - с пролапсом гениталий и недержанием мочи смешанного генеза;

177 пациенток (II группа) со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом, из них: 96 - с пролапсом гениталий, 28 - с недержанием мочи и 53 - с пролапсом гениталий и недержанием мочи смешанного генеза.

Разработанная программа исследований предусматривала: общее клиническое и гинекологическое обследование, заполнение дневника мочеиспускания, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, комплексное уродинамическое исследование, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.

На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой зашифрован 81 признак. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании, социальный статус, наличие профессиональных вредностей, жалобы, перенесенные заболевания (инфекционные, экстрагенитальные, гинекологические).

Тяжесть климактерического синдрома и эффективность проводимого лечения оценивались в баллах модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Куппермана - Уваровой. В динамике регистрировали артериальное давление, индекс массы тела (ИМТ = вес/рост2). Клинико-лабораторные методы диагностики включали исследования показателей гепато-билиарной, свертывающей систем и липидного обмена. Комплексное обследование и динамическое наблюдение в процессе ЗГТ проведено согласно предложенному ВОЗ (1995г.) протоколу исследования.

Прототипом порядка углубленного клинического обследования для больных, страдающих генитальным пролапсом послужили «Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи» (Краснопольский В.И., Буянова С.Н. и соавт. Методические указания МЗРФ №97/144, Москва, 1998).

С целью выявления особенностей гормональных взаимоотношений в нейроэндокринной системе пациенткам с КС проведено определение гормонов крови методом люминесцентного иммуноанализа (в качестве меченого компонента использовался изолюминол): фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), эстрадиола 16в (Е), прогестерона (П). Расчет производился на компьютерном анализаторе "Amerlite" при помощи специально составленных программ для каждого вида гормонов.

Всем пациенткам проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого.

Исследование органов малого таза проводилось на ультразвуковом сканере "TOSHIBA APLIO XG" датчиком с частотой 3,5 и 7,5 МГц. и двухмерное ультразвуковое исследование с использованием промежностного сканирования. Всего проведено 274 исследования.

Больным, не удерживающим мочу, проводили функциональные пробы: кашлевую и пробу с натуживанием, уродинамическое и углубленное эхографическое исследования. Уродинамическое исследование проводилось больным с генитальным пролапсом и различными дизурическими нарушениями с целью исключения обструктивного мочеиспускания, нестабильности детрузора и уретры. Исследование включало: урофлуометрию, позволяющую оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря, судить о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры; цистометрию, предусматривающую синхронную

регистрацию колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и истинного детрузорного давления, определение состояния замыкательного аппарата уретры; профилометрию уретры - с целью определения максимального уретрального давления. Математически на основании вышеперечисленных данных определялась функциональная длина уретры. КУДИ проводили после консультации уролога, бактериоскопического и бактериологического исследования мочи.

Двухмерное промежностное сканирование позволило уточнить характер генитальной патологии и выявить анатомические особенности нижних мочевыводящих путей и ректовагинальной перегородки. Для этого использовались следующие ультразвуковые критерии: величина уретровезикального угла, степень гипермобильности уретровезикального сегмента, ширина проксимальной части уретры.

Аспирационная биопсия эндометрия осуществлялась с использованием эндозамплера "Endometrial suction curette" (Швеция). Диагностическая гистероскопия выполнялась с помощью инструментов и аппаратов фирмы "Olympus" (Япония), завершалась фракционным выскабливанием слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Всего проведено 185 аспирационных биопсий.

Состояние молочных желез оценивали по данным клинических, физикальных и лучевых методов. Маммография проводилась в стандартных проекциях на рентгеновском аппарате «Mammex-Ds» (Финляндия) до начала лечения и через год наблюдения. Ультразвуковое исследование молочных желез на аппарате «АШКА-500» (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц в реальном масштабе времени применялось для динамического контроля за состоянием молочных желез. Всего проведено 270 исследований.

Комплексная оценка состояния костной ткани включала количественное определение минеральной плотности методом рентгенденситометрии (Д-0,75мЗв) на двухэнергетическом рентгеновском денситометре D-QDR 4500 Elite по стандартной программе в трех точках проксимального отдела бедренной кости (шейка бедра, область большого вертела и Варда) и поясничного отдела позвоночника. Всего проведено 190 исследований.

Статистическая обработка. После проверки заполнения анкет и карт выкопировки была создана база данных. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовался персональный компьютер IBM PC, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows, Release 8.0 компании StatSoft®Inc., США (2009).

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДЫ, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, профессором В.Е.Радзинским (клиническая база - гинекологическое отделение ГКБ №12 г. Москвы)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования, а также результатов лечения женщин с климактерическим синдромом и пролапсом гениталий и недержанием мочи был проведен клинико-статистический анализ, который позволил выявить определенные закономерности. Группы были сопоставимы по возрасту в момент обследования, возрасту менархе и началу половой жизни, социальным показателям.

В группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдром каждая третья пациентка была в возрасте 47,9±1,15 лет, а в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом больше половины женщин были старше 50 (54,02±11,8) лет.

В патогенезе развития пролапса гениталий и недержания мочи у женщин с климактерическим синдромом учли существенную роль высокой частоты экстрагенитальных заболеваний. Соматический статус был отягощен экстрагенитальными заболеваниями у 85,3% обследованных женщин, из них у 75% - в 1 группе и у 95,3% - во II группе. Каждая вторая пациентка имела два и более заболевания. Из экстрагенитальных заболеваний обращает на себя внимание высокая частота ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) (у 25% - в I группе и у 89,1% - во II группе), заболеваний желудочно-кишечного тракта (у 34,7% и 53,1% соответственно), обменно-эндокринных заболеваний (у 3,1% и 22,9% соответственно), нервной системы (у 65,3% и 26,6% соответственно) и опорно-двигательного аппарата (у 69,4% и 35,9% соответственно).

Таким образом, результаты структурного анализа хронических экстрагенитальных заболеваний показали их однонаправленность. У женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом (95,3%) на первом месте по частоте по МКБ-Х были заболевания сердечно-сосудистой системы (89,1%), далее опорно-двигательного аппарата (35,9%) и обменно-эндокринные заболевания (22,9%). Что касается группы со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома, которые выявлены у 75% женщин, на первом месте по частоте были болезни опорно-двигательного аппарата - 69,4% и заболевания нервной системы - 65,3%.

Результаты изучения репродуктивной функции показали, что у большинства женщин в каждой группе в анамнезе отмечалось три и более беременностей. В анамнезе каждой третьей женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом были единственные роды (33,96%), в то время как у женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома преимущественно было трое родов в анамнезе, особенно у женщин с пролапсом гениталий и недержанием мочи (56,2%). Обращает на себя внимание высокая частота травм мягких родовых путей. Самая высокая частота разрывов промежности отмечена в группе с

пролапсом гениталий (67,4%) и в группе с пролапсом гениталий, недержанием мочи и климактерическим синдромом (60,4%).

Анализ гинекологической заболеваемости наших пациенток показал, что среднее число нозологических форм на одну пациентку достоверно не различалось.

В процессе сбора анамнеза были проанализирована информация о времени появления первых признаков пролапса гениталий, а также длительность заболевания. Женщины со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом указывали на манифестацию заболевания в возрасте 60 лет, а женщины со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома на манифестацию в репродуктивном возрасте. Анализ длительности течения пролапса тазовых органов указывал на сильную корреляционную связь между степенью структурных изменений тазового дна и длительностью заболевания (г=0,70).

У женщин с КС манифестация тазовых нарушений отмечена в постменопаузальном периоде в 30%, а без КС в 90% в репродуктивном и пременопаузальном периоде. У 60% женщин с КС имеет апикальную форму пролапса, а у женщин без КС преимущественно различные формы в виде цисто- и ректоцеле. Причем у женщин с КС, манифестация у которых была в постменопаузе, имели в 97% апикальную форму пролапса гениталий. Отмечается прямая сильная корреляционная зависимость у женщин с апикальной формой пролапса и снижением Е 2 (г=0,70).

При первичном обращении всем пациенткам со структурно-функциональными изменениями тазового дна и КС проводился анализ степени его выраженности в соответствии с модифицированным менопаузальным индексом (ММИ). В его основу положены три группы симптомокомплексов: нейро-вегетативные (НВС), обменно-эндокринные (ОЭС) и психоэмоциональные (ПЭС). Выявлено, что нейровегетативные проявления климактерического синдрома у пациенток с пролапсом гениталий, недержанием мочи и их сочетанием встречались преимущественно в умеренной и тяжелой степени. Метаболические и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома протекали преимущественно в умеренной степени у всех пациенток. Одним из характерных проявлений КС было наличие потливости и приливов жара, на наличие которых указали 48(90,6%) женщин с пролапсом гениталий и 81(84,3%) - с пролапсом гениталий и недержанием мочи. Следует отметить, что частыми проявлениями нейровегетативного синдрома у наблюдаемых женщин были: головные боли у 42(79,2%) женщин с пролапсом гениталий, у 61(63,5%) - с недержанием мочи и 23(82,1%) - при их сочетании. Нарушения сна отмечали 42(79,2%) женщин с пролапсом гениталий, 62(64,6%) - с недержанием мочи и 18(64,3%) - при их сочетании.

Психоэмоциональные жалобы характеризовались, в основном, снижением работоспособности у 39(73,6%) пациенток с пролапсом

гениталий, у 53(55,2%) - с недержанием мочи и у 19(67,9%) - при их сочетании. Каждая вторая пациентка с недержанием мочи (50,9%) и пролапсом гениталий (67,9%) отмечала изменение настроения.

Таким образом, у женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и КС есть психоэмоциональные и нейровегетативные расстройства, которые у женщин с ПГ и НМ, а особенно при их сочетании протекали в более тяжелой форме.

Урогенитальные расстройства у женщин со структурно-функциональными нарушениями тазового дна и КС в постменопаузе включали комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых органах. Атрофический вагинит характеризовался сухостью и зудом во влагалище у 48(90,6%) пациенток с пролапсом гениталий, у 65(67,7%) - при недержании мочи и у 25(89,3%) -при их сочетании. У женщин пролапсом гениталий и КС у 84 (87,5%) , недержанием мочи и КС у 21 (75%), а с пролапсом гениталий, недержанием мочи и КС - у 49 (92,5%). Дизурические явления преимущественно выявлены в группе со структурно-функциональными нарушениями тазового дна и КС у 85,7% пациенток.

В анамнезе каждой третьей женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом были единственные роды (33,96%), в то время как у женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома преимущественно было трое родов в анамнезе, особенно у женщин с пролапсом гениталий и недержанием мочи (56,2%).

В качестве общего вопросника для оценки качества жизни женщин с менопаузальными расстройствами был использован вопросник «Качество жизни женщин» Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и качества жизни. Оценку ощущений проводили по пятибалльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 -незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3 - средней степени; 4 -повышенное; 5 -сильное.

Оценка показателей физической активности колебалась от 2,7 до 3,4 баллов по степени усталости, вялости, сонливости, состоянию жизненного тонуса и физической силы, выносливости и способности выполнять значительные физические нагрузки. Недостаток энергии, снижение жизненного тонуса, составили 2,8 - 3 балла соответственно. Снижение физической силы было выражено в 3,1 - 3,2 балла соответственно. Показатель «снижение выносливости» оценен пациентками со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома в 2,8 балла, с климактерическим синдромом - в 2,6 балла. Интенсивность показателей физической активности в I группе составила 79,2%, а во II - 87,5%, т.е. превышала среднюю степень и свидетельствовала

о ее снижении, особенно в группе со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом.

Психоэмоциональный стресс проявлялся ощущением подавленности, унылости, депрессивным состоянием, нарастанием тревожности, прогрессированием ощущения неудовлетворенности личной жизнью, эмоциональной нестабильностью, рассеянностью и снижением концентрации внимания. Балльная оценка определения ощущений подавленности, унылого и депрессивного состояния колебалась 3,2 - 3,6 баллов. Ощущение тревожности (нервозности) было достаточно высоким и составляло 3,3 балла у женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома и 3,5 балла - со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом. Ощущение неудовлетворенности личной жизнью 2,7-3 балла соответственно, интерес к предстоящим событиям дня 2,1-2,5 балла соответственно, ощущение эмоциональной нестабильности находилось в интервале 3,3 - 2,9 баллов. Интенсивность показателей психо-эмоционального состояния составила 66,7% в I группе и 87,5% - во И.

Под социальной активностью понималась оценка межличностных и социальных связей. При этом оценивалось изменение взаимоотношений с родственниками, ограничение встреч с друзьями, нетерпимость по отношению к другим людям, желание побыть в одиночестве. Нетерпимость по отношению к другим людям составила 2,4 балла у женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома и 2,5 балла - со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом. Ограничивали встречи с друзьями 29,2% женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома и 31,3% - со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом, желание побыть в одиночестве оценивалось в 3,0 - 3,2 балла соответственно. Интенсивность показателей социальной активности составила 45,8% в I группе и 48,4% - во II. Достоверных различий между группами не выявлено.

Ролевое функционирование в жизнедеятельности обследованных женщин оценивалось по: наличию проблем в трудовой деятельности; ограничении рабочего дня; быстрой утомляемости после бытовых нагрузок; изменениям отношений между супругами (половыми партнерами); изменениям в отношениях с детьми. Проблемы в трудовой деятельности, связанные со здоровьем, испытывали 37,5%) пациенток со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома и 56,3% со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом, балльная оценка составила 3-3,2 балла, то есть средней степени тяжести. Быструю утомляемость в быту оценивали в 3,5 балла в I группе и в 3,2 балла - во II. Ограничение рабочего дня, связанное с особенностями здоровья, требовалось 17,2% больным со

структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом.

Общая оценка качества жизни являлась закономерным итогом вышеуказанных изменений различных компонентов. У пациенток со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома качество жизни снижалось до 2,8 балла по пятибалльной системе, то есть носило промежуточное значение между плохим и удовлетворительным, что возможно связано с наличием самого заболевания. У женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом - общая оценка качества жизни была самой низкой - 4,3 балла.

В целом, клинико-статистический анализ анамнестических данных обследованных женщин подтвердил сопоставимость групп. Пациентки в группе со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома достоверно отличались от пациенток в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом: ММИ (38,7±1,8 балла и 23,5±1,2 балла, р<0,05), основными проявлениями нейровегетативных (87,2% - 68,8%) и обменно-эндокринных расстройств (71,9%-38,5%), а также провоцирующими факторами, ухудшающими качество жизни женщин: снижением физической активности (87,5%-79,2,8%), нарушением психического состояния (87,5%-66,7%) и ролевого функционирования (56,3%-37,5), а также снижение общей самооценки (3,3 - 3,9 балла).

Таким образом, ухудшение качества жизни у женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния и ролевого функционирования. Наличие и степень выраженности психо-эмоциональных и нейровегетативных симптомов определяется не только дефицитом эстрогенов, но и факторами, определяющими качество жизни в целом: физической активностью, психическим состоянием, ролевым функционированием, а также общей самооценкой состояния здоровья и качества жизни.

Анализ функции яичников у обследованных женщин показал,что уровень эстрадиола (Е2) в периферической крови обследованных женщин колебался от 10 до 130 пг/мл. Уровень Е2 достоверно ниже в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом, самый низкий показатель выявлен у женщин с пролапсом гениталий, недержанием мочи и климактерическим синдромом (23,85±34,4 пг/мл). У женщин с пролапсом гениталий и климактерическим синдромом средний показатель составил (42,5±33,5пг/мл), а у женщин с недержанием мочи и КС (39,7+30,11 пг/мл). Уровень Е2 в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна без КС был в пределах возрастной нормы (53,02 ± 30,36 пг/мл, 51,23 ±32,41 пг/мл, 54,09 ± 26,16пг/мл - соответственно).

По данным ряда авторов [Lang S.H.,2003], в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна1 и климактерическим синдромом в 80% случаев имеет место снижение Е2 рецепторов в крестцово-маточных и кардиальных связках, что патогенетически объясняет высокую частоту апикальных пролапсов именно в этих группах. Анализ функции яичников у обследованных женщин показал, что с возрастом происходило монотонное снижение уровней Е2 и П. Вместе с тем, если в I группе женщин уровень Е2 был ниже базального, составляя в среднем 124,69+17,14 пг/мл, то во II - лишь у 14,1% он составил 12,71±2,24пг/мл, а у остальных пациенток этой группы данный показатель соответствовал нулю. Аналогичные изменения происходили и при изучении показателей прогестерона, уровень которого в I группе составил 7,98+1,28 мкг/л, а во II - лишь у 15,6% он составил 0,24±0,028 мкг/л, у остальных пациенток этой группы данный показатель снижался практически до нуля.

Изменения липидного состава крови выражались, прежде всего, гиперхолестеринемией, выявленной у 15,3% женщин в I группе и у 34,4% -во II. Показатели холестерина (ХС) в среднем составили 6,82±1,39 ммоль/л и 7,21±1,15ммоль/л соответственно. Нормальными значениями ЛПВП классификацией ВОЗ принято считать от 1,06 до 1,94ммоль/л. Содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) было снижено у 8,3% женщин в I группе и у 18,8% - во II. При этом средние показатели находились в рамках нормативных значений, составив 1,68±0,08ммоль/л и 1,58±0,09ммоль/л (р<0,05). В исследованных группах повышение содержания ЛПНП выявлено у 27,8% женщин в I группе и у 54,7% - во И.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлена общая тенденция к уменьшению размеров матки и яичников. Миоматозные узлы диаметром до 2,0см определены у 16,7% женщин в I и у 12,5% - во II. Средняя величина М-эхо у 85,9% обследованных женщин не превышала 45мм. В этих случаях результаты гистологического исследования подтвердили отсутствие патологических изменений эндометрия. Толщина эндометрия более 5мм выявлена у 22,9% женщин II группы. В I группе не выявлены изменения эндометрия при ультразвуковом исследовании ни у одной пациентки. Эндоскопическая картина и гистологическая характеристика слизистой оболочки матки у этой категории женщин была представлена: полипозом эндометрия у 19,2%, атрофическими изменениями - у 65,4%, гиперплазией эндометрия - у 15,4% пациентки.

Нормальная структура молочных желез выявлена у 59,2% женщин. У 40,8% обследованных при маммографии выявлена диффузные формы ДДМЖ. Диффузные формы ДДМЖ в I группе составили 22,2%, а во II -снижались до 14,1% (р<0,05).

Результаты двухфотонной рентгеновской денситометрии в трех точках проксимального отдела бедренной кости (шейка бедра, область большого вертела и Варда) и позвоночника позволили с большой достоверностью измерить минеральную плотность костной ткани (МПКТ), снижение которой

на 1 стандартное отклонение в два раза повышает риск перелома (P.D.Delmas, 1996). МПКТ проксимальных отделов бедренных костей в целом у всех обследованных женщин была в пределах возрастной нормы. Вместе с тем, обращало на себя внимание крайне малое число женщин с нормальной МПКТ в области Варда: 31,9% в 1 группе и 18,8% - во II. Аналогичные изменения состояния МПКТ обнаружены в шейке бедра и в области большого вертела. Согласно полученным данным, МПКТ позвоночника у женщин I группы в 61,1% соответствовала норме, у 23,6% женщин - остеопении и у 15,3% - остеопорозу. Во II - эти процессы усугублялись с увеличением количества женщин, страдающих остеопорозом.

При микроскопическом исследовании влагалищного содержимого у всех обследованных женщин выявлена: глубокая десквамация эпителиальных пластов до базальных клеток включительно; пестрая картина пикноза ядер, не соответствующая пласту, откуда происходит клетка; появление клеток извращенной формы. Выявлен лейкоцитоз.

При бактериологическом исследовании у 61,8% женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна без климактерического синдрома выделяли микробные ассоциации, в которые в основном входили аэробы Enterococcus faecalis (17,6%), St.Epidermidis (14,7%), Escherichia coli (10,3%) и др. Из анаэробов в низких титрах встречались Pr.melaninogenica (4,4%), P.magnus (2,9%) и Eubacterium spp. (2,9%). Наиболее выраженные изменения выявлены у женщин с пролапсом гениталий и недержанием мочи: выделяли микробные ассоциации, в которые в основном входили аэробы Enterococcus faecalis (19,8%), St.Epidermidis (11,3%), Escherichia coli (8,3%) и др. Из анаэробов в низких титрах встречались Pr.melaninogenica (2,4%), P.magnus (1,9%) и Eubacterium spp. (3,7%).

У 81,4% женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом обнаружены следующие микробные ассоциации Enterococcus faecalis (28,9%), St.Epidermidis (19,8%), Escherichia coli (16,1%). Из анаэробов встречались Pr.melaninogenica (8,1%), P.magnus (5,8%) и Eubacterium spp. (3,7%). При этом наиболее выраженными дисбиотические процессы были у пациенток с климактерическим синдромом и пролапсом гениталий в постменопаузе: у 55,9% встречались следующие анаэробы Pr.melaninogenica (3,1%), P.magnus (1,9%) и Eubacterium spp. (2,1%). Аэробы были представлены Enterococcus faecalis (9,5%), St.Epidermidis (8,7%), Escherichia coli (6,9%). По результатам бактериологических методов исследования у женщин в постменопаузе самые серьезные нарушения микробиоценоза гениталий выявлены в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом.

У всех обследованных женщин с пролапсом гениталий и недержанием мочи в постменопаузе при двухмерном ультразвуковом исследовании было выявлено уменьшение анатомической длины уретры и расширение ее в проксимальном отделе. Вместе с тем, у пациенток со структурно-

функциональными изменениями тазового дна и КС при повышении внутрибрюшного давления длина уретры уменьшалась, в отличие от пациенток группы сравнения (со структурно-функциональными изменениями тазового дна без КС). У больных, страдающих. стрессовым недержанием мочи, частота которых преобладала в группе со структурно-функциональными изменениями тазового дна и КС, отмечалось достоверное увеличение диаметра и площади поперечного сечения проксимального отдела уретры, достоверное уменьшение ширины сфинктера, увеличение соотношения площади уретры и ширины сфинктера. Таким образом, Наиболее диагностически значимым оказалось соотношение численных значений площади уретры и ширины сфинктера, а не абсолютное значение размеров последнего. В 100% случаев коээфициент соотношения площади поперечного сечения уретры и ширины сфинктера у больных со стрессовой инконтиненцией превышал показатели, полученные у пациенток с анатомическими нарушениями.

При проведении комплексного уродинамического исследования, выявлено, что в обеих группах наиболее частыми уродинамическими признаками являлось нарушение замыкательной функции уретры в виде уменьшения функциональной длины уретры, снижения максимального давления уретры и максимального давления закрытия уретры с преобладанием в группах со структурно-функциональными изменениями тазового дна и КС.

Таким образом, достоверными отличиями женщин со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом были: снижение образования стероидных гормонов, нарушение уровня липидов, снижение показателей костной массы, что определяет необходимость своевременной коррекции дефицита половых гормонов в комплексной терапии.

Выявленные механизмы развития структурно-функциональных изменений тазового дна у женщин с климактерическим синдромом стали основанием для разработки алгоритма дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий. На основе подсчета факторов риска, гинекологического и урологического исследований, двухмерного ультразвукового и уродинамических исследований был разработан алгоритм диагностики, который позволил определить комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий.

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий для больных со структурно-функциональными изменениями тазового дна и климактерическим синдромом включал заместительную гормональную терапию в сочетании с оперативным лечением. Лечение пролапса гениталий и недержания мочи на фоне климактерического синдрома представляют собой сложную и комплексную проблему. Изолированное применение консервативных и оперативных технологий являются неэффективными. Медикаментозная терапия создает необходимый фон для оперативного лечения. Для всех групп больных необходимо коррекция дисбиоза

влагалищного биоптата. Зияющая половая щель приводит к развтитию дисбиоза влагалища, на фоне которого протекают неспецифические кольпиты, цервициты, заболевания шейки матки. Необходимо проведение санации влагалища в течение нескольких дней перед оперативным вмешательством. Для женщин в группе с климактерическим синдромом необходимо коррекция гормонального фона. Консервативная терапия является обязательным этапом в лечение больных, страдающих пролапсом гениталий и недержанием мочи на фоне климактерического синдрома, однако единственный эффективный метод лечения этих нарушений -хирургический. Проведение оперативного вмешательства на фоне ЗГТ позволяет улучшить исход у 86,7 % больных. Операцией выбора для лечения полного и неполного выпадения матки и стенок влагалища у пациенток постменопаузельного возраста может быть влагалищная экстирпация матки по Мейо в модификации О.Н.Шалаева, 2004 (патент на изобретение РФ №2210330). У сексуально активных женщин с целью лечения генитального пролапса наиболее предпочтительной базовой операцией может быть фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке. У 30% больных с недержанием мочи и климактерическим синдромом ЗГТ позволяет обойтись без хирургического вмешательства.

Оценка эффективности предложенного комплексного лечения. При изучении общих аспектов изменения качества жизни женщин выявлено следующее. Интенсивность показателей физической активности через 6 мес. лечения при пролапсе гениталий менялась с 76,5% до 53,2%, при пролапсе гениталий и недержании мочи с 81,2% до 47,8%, при недержании мочи с 71,2% до 43,1%, при пролапсе гениталий, климактерическом синдроме и недержании мочи менялась с 89,5% до 78,8%, при пролапсе гениталий и климактерическом синдроме с 69,7% до 47,8%, при климактерическом синдроме и недержании мочи с 73,8%) до 53,9%.

Интенсивность показателей психо-эмоционального состояния менялась с 68,9% до 43,2% при пролапсе гениталий, с 73,4% до 36,5% при пролапсе гениталий и недержании мочи, с 74,6% до 37,9% при недержании мочи, с 89,8% до 62,3% при пролапсе гениталий, климактерическом синдроме и недержании мочи менялась, с 83,5% до 46,7% - при пролапсе гениталий и климактерическом синдроме, с 85,2% до 59,8% при климактерическом синдроме и недержании мочи.

При изучении социальной активности через 6 мес. лечения выявлено изменение интенсивности показателей с 48,3% до 29,8% при пролапсе гениталий, с 56,4% до 25,5% при пролапсе гениталий и недержании мочи, с 52,6% до 30,9% при недержании мочи, с 69,8% до 39,8%, при пролапсе гениталий, климактерическом синдроме и недержании мочи с 47,8% до 29,6% при пролапсе гениталий и климактерическом синдроме и 58,4% до 33,6% - при климактерическом синдроме и недержании мочи.

Ролевая функция в жизнедеятельности женщин на фоне терапии оценивалась по снижению проблем в трудовой деятельности у женщин с пролапсом гениталий с 41,2% до 34,3%, , с 54,3% до 21,5% при пролапсе

гениталий и недержании мочи, с 47,6% до 27,9% при недержании мочи, с пролапсом гениталий, климактерическим синдромом и недержанием мочи с 61,2% до 39,5%, с пролапсом гениталий и климактерическим синдромом с 37,5% до 21,8%; с климактерическим синдромом и недержанием мочи с 40,8% до 24,8%.

Общая оценка качества жизни у пациенток с пролапсом гениталий повысилась с 3,3 до 2,1баллов, с пролапсом гениталий и недержанием мочи с 3,4 до 1,8 баллов, с недержанием мочи с 3,5 до 2,1 баллов, с пролапсом гениталий, климактерическим синдромом и недержанием мочи с 3,9 до 2,4, с климактерическим синдромом повышалась с 3,5 до 2,2 баллов, с климактерическим синдромом и недержанием мочи - с 3,7 до 2,3 балла.

Таким образом, разработанный алгоритм лечебно-оздоровительных мероприятий при климактерическом синдроме у женщин с пролапсом гениталий и недержанием мочи позволяет улучшить качество жизни женщин: повысить физическую активность в 1,4 раза, улучшить психическое состояние в 1,5 раза, повысить социальную активность и работоспособность в 2 раза.

ВЫВОДЫ.

1. Особенностями развития структурно-функциональных изменений тазового дна у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе являются более раннее проявления пролапса гениталий и недержание мочи по сравнению с пациентами без менопаузальных нарушений (на 2и 4 года соответственно), что может служить основанием для дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.

2. Наиболее характерными структурно-функциональными нарушениями тазового дна при климактерическом синдроме являются у 80% больных функциональные расстройства смежных органов. Недержание мочи более чем у 70% способствует цистоцеле, патологическая подвижность уретровезикального сегмента и потеря сократительной способности уретры. В основе диспареунии и других сексуальных расстройств у 50% пациенток лежит патологическая подвижность стенок влагалища, элонгация матки и рубцовая деформация промежности.

3. Основными методами ранней диагностики структурно-функциональных нарушений тазового дна у женщин с климактерическим синдромом являются: двухмерное ультразвуковое исследование - ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси и комплексное уродинамическое исследование - уменьшение ФДУ - у 72,4% больных, снижение М ДЗУ - у 69%.

4. Улучшения исходов хирургического лечения пролапса гениталий у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе можно добиться проведением комбинированного хирургического лечения на фоне ЗГТ, а у 30% женщин с недержанием мочи ЗГТ позволяет обойтись консервативными мероприятиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Женщины с климактерическим синдромом и дисфункцией тазового дна составляют группу риска по возникновению и развитию пролапса гениталий и недержания мочи.

Программа обследования пациенток с пролапсом гениталий, недержанием мочи и климактерическим синдромом должна включать общее клиническое и гинекологическое обследование, заполнение дневника мочеиспускания, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, комплексное уродинамическое исследование, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.

Выделение женщин с климактерическим синдромом и дисфункцией тазового дна в группу риска по развитию пролапса гениталий и недержания мочи путем определения структурно-функциональных нарушений тазового дна у женщин с климактерическим синдромом являются: двухмерное ультразвуковое исследование - ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси и комплексное уродинамическое исследование -уменьшение ФДУ и снижение МДЗУ и выбору рациональных, патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения, наиболее важным результатом чего является улучшение качества жизни женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.

Поскольку дисфункция тазовых органов у женщин с КС обусловлена дефицитом эстрогенов, комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ улучшают исходы оперативных вмешательств. Операцией выбора для лечения полного и неполного выпадения матки и стенок влагалища у пациенток постменопаузельного возраста может быть влагалищная экстирпация матки по Мейо в модификации О.Н.Шалаева, 2004 (патент на изобретение РФ №2210330). У сексуально активных женщин с целью лечения генитального пролапса наиболее предпочтительной базовой операцией может быть фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке. В послеоперационном периоде восстановление нормальной микрофлоры влагалища является обязательным этапом реабилитации этих больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Дзугаева И.О., Абдуллаева С.С., Ордиянц И.М., Кузина А.Л., Лебедева М.Г. Качество жизни женщин постменопаузального возраста.

// Вестник Российского университета дружбы народов - 2008,- №5-с.-244-249.

2. Дзугаева И.О., Абдуллаева С.С., Ордиянц И.М., Кузина А.Л., Шапиевский Б.М. Профилактика и лечение климактерического синдрома в постменопаузе. // Вестник Российского университета дружбы народов - 2008,- №5-с.-220-226.

3. Карпович О.В., Дзугаева И.О., Ордиянц И.М., Кузина А.Л. Применение фитоэстрогенов в терапии климактерических расстройств в пременопаузе. // Вестник Российского университета дружбы народов -2008.- №5-с.-227-233.

4. Ордиянц И.М., Кузина А.Л., Аракелов С.Э. Качество жизни женщин с пролапсом гениталий, недержанием мочи и климактерическим синдромом в постменопаузе. //Материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Репродуктология: новые технологии, проблемы и перспективы». - Белгород, октябрь 2010,-

с.105-106.

ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ.

Кузина Александра Львовна (Россия)

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения и качества жизни женщин с пролапсом гениталий, недержанием мочи и климактерическим синдромом в постменопаузе.

Больные с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию пролапса гениталий и стрессового недержания мочи. Особенностями структурно-функциональных изменений тазового дна у женщин являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота сопутствующих экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

В патогенезе развития пролапса гениталий и недержания мочи у женщин с климактерическим синдромом основная роль принадлежит нарушениям гормонального гомеостаза (снижение Е2) и липидного обмена, снижению костной массы, гемодинамическим расстройствам. Основными закономерностями развития пролапса гениталий и недержания мочи в постменопаузе являются наличие и степень выраженности вегето-сосудистых, эндокринно-обменных и нервно-психических симптомов КС и структурно-функциональные нарушения тазового дна.

Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, унифицированное гинекологическое и урологическое исследование, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также ультразвуковое, уродинамическое и микробиологическое исследования у женщин с климактерическим синдромом, позволяют выявить причины структурно-функциональных изменений тазового дна, а главное -обосновать дифференцированный подход к лечению пролапса гениталий и недержания мочи.

Genital prolapse and urinary incontinence at women with climacteric syndrome during postmenopause.

Kuzina Alexandra Lvovna (Russia)

The goal of present investigation was the improvement of the treatment results and life quality of women with genital prolapse, urinary incontinence and climacteric syndrome during postmenopause.

The patients with climacteric syndrome are in a high-risk group for developing genital prolapse and stress enuresis. The characteristics of structural-functional changes of woman pelvic floor are: medium hard clinical course of climacteric syndrome with early manifestation, clinically important endocrine, metabolic and vascular changes, high frequency of concomitant extra genital diseases (essential hypertension, CHD, osteochondrosis, hepatobiliary pathology, endocrine and metabolic changes), high frequency of concomitant gynecological diseases and operations (hysteromyoma, dysfunctional uterine bleeding, ovariectomy, supravaginal uterectomy).

The main role in pathogenesis of genital prolapse and urinary incontinence at women with climacteric syndrome play the hormone (decrease of E2) and lipidic imbalance, decrease of osseous mass and hemodynamic disorders. The main conformities to developing of genital prolapse and urinary incontinence during postmenopause are the presence and degree of manifestation of vegetovascular, endocrine, metabolic and neuropsychic symptoms of climacteric syndrome and structural-functional changes of woman pelvic floor. The integrated system of examination was invested and includes the dynamic screening of risk factors, unified form of gynecologic and urological investigation, estimation of metabolic and endocrine profiles, estimation of bone tissue density and ultrasound examination. This system helps to find the cause of structural-functional changes of woman pelvic floor and give the base for differentiated treatment of genital prolapse and urinary incontinence at women with climacteric syndrome.

Заказ № 22-а/01/11 Подписано в печать 12.01.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

.<;'~ч\ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; е-тай:irtfo@cfr.ru

Оглавление диссертации Кузина, Александра Львовна :: 2011 :: Москва

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ, НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ И КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программа и контингент исследования.

2.2. Методы диагностики.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН СО СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТАЗОВОГО ДНА И КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

3.1. Особенности течения КС у женщин в постменопаузе.

3.2. Оценка качества жизни женщин постменопаузального возраста.

ГЛАВА IV. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ И КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ.

4.1. Содержание гормонов гипофиза у обследованных женщин.

4.2. Содержание половых гормонов у обследованных женщин.

4.3. Сонографическое исследование.

4.4. Маммография.

4.5. Результаты исследования липидного спектра крови у женщин в постменопаузе.

4.6. Результаты комплексного уродинамического исследования.

4.7. Денситометрия.

4.8. Бактериологическое исследование.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кузина, Александра Львовна, автореферат

В связи с прогрессирующим постарением женского населения проблема нарушений здоровья у женщин в климактерии занимает одно из центральных мест в современной гинекологии. Неуклонное развитие синдрома эстрогенного дефицита с возрастом само по себе закономерно нарушает качество жизни, что' подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов (Дзугаева И.О., 2008; Аполихина И.А., Саидова А.С., Кубицкая Ю.В., 2009; Wagner T.N. et al., 1996; Young T. et al, 2003; Olofsson A.S.B., Collins A., 2000; Diculescu, D: Florescu F., 2008). Его прогрессирование многократно усугубляет исходно имеющиеся анатомо-функциональные расстройства женской-половой сферы, в том числе проявления пролапса гениталий и связанное с ним нарушение мочеиспускания. Это приводит к десоциализации пациенток, развитию у них сексуальной дисгармонии, психологических нарушений.

Пролапс гениталий и уродинамические расстройства принято считать болезнью женщин старшего возраста — 2/3 пациенток относятся к старшей возрастной группе (Радзинский В.Е. с соавт., 2008). В связи с этим, при разработке мероприятий по оптимизации ведения таких пациенток в климактерии нельзя не учитывать патогенетическую общность развития всего спектра нарушений, нужно ставить во главу угла необходимость лечить «больную, а не болезнь». Однако, несмотря на многочисленность исследований, посвященных проблеме пролапса гениталий и нарушений в постменопаузе, в настоящее время нет полных данных о характере и последствиях психовегетативных и соматических нарушений, сопровождающих пациенток, страдающих от того, и другого сразу.

Симптомы урогенитальной атрофии могут не проявляться в течение многих лет после наступления менопаузы, но к 75 годам уже 2/3 женщин испытывают их [А.С.Анкирская, 2007]. Что же касается нарушения мочеиспускания, то, по мнению' некоторых авторов 50% женщин в возрасте 45-60 лет отмечали когда-либо нарушение контроля мочеиспускания: или недержание мочи при напряжении или императивное недержание мочи [А.А.Балан, 2008], а по данным других исследователей, 40% женщин в климактерии страдают нарушением мочеиспускания, влияющим на их личную и социальную жизнь [В.Д.Петрова, 2007].

И хотя пролапс гениталий формируется в молодом возрасте, после родов, оперативному лечению подвергаются чаще женщины в перименопаузе, вплоть до глубокой старости, когда симптомы пролапса становятся намного тяжелее. К основным симптомам присоединяется-большое количество экстрагенитальных заболеваний, которые, в свою очередь, ограничивают объем оперативного вмешательства. Разнообразные современные хирургические методики, предлагаемые этим женщинам, не всегда достигают цели, а рецидивы развиваются практически у каждой третьей в течение трех лет после операции, доходя до 3361,3%.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОЛАПС ГЕНИТАЛИЙ И НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ"

ВЫВОДЫ.

2. Наиболее характерными структурно-функциональными нарушениями тазового дна при климактерическом синдроме являются у 80% больных функциональные расстройства смежных органов. Недержание мочи более чем у 70% способствует цистоцеле, патологическая подвижность уретро-везикального сегмента и потеря сократительной способности уретры. В основе диспареунии и других сексуальных расстройств у 50% пациенток лежит патологическая подвижность стенок влагалища, элонгация матки и рубцовая деформация промежности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Выделение женщин с климактерическим синдромом и дисфункцией тазового дна в. группу риска по развитию пролапса гениталий и недержания мочи путем определения структурно-функциональных нарушений тазового дна у женщин; с климактерическим синдромом являются: двухмерное ультразвуковое исследование - ротация угла отклонения уретры от вертикальной : оси и комплексное уродинамическое исследование - уменьшение ФДУ и снижение МДЗУ и выбору рациональных, патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения, наиболее важным результатом чего является улучшение качества жизни женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.

Поскольку дисфункция тазовых органов у женщин с КС обусловлена дефицитом эстрогенов, комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ улучшают исходы оперативных вмешательств. Операцией выбора для лечения полного и неполного выпадения матки и стенок влагалища у пациенток постменопаузельного возраста может быть влагалищная экстирпация матки по Мейо в модификации О.Н. Шалаева, 2004 (патент на изобретение РФ №2210330). У сексуально активных женщин с целью лечения генитального пролапса наиболее предпочтительной базовой операцией может быть фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке. В послеоперационном периоде восстановление нормальной микрофлоры влагалища является обязательным этапом реабилитации этих больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кузина, Александра Львовна

1. Анкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. Клин, микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001; 2 (3): 190-4.

2. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях большого города. // Акуш. и гинек. 1995. - №3. - С.25-28.

3. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Диссертация д-ра мед. наук. М, 1998.

4. Балан В.Е., Анкирская А.С., Есефидзе Ж.Т., Муравьева В.В. Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии. Consilium Medicum 2002; 3 (7): 326-31.

5. Беркетова Т. Ю., Г. А. Хорошева, М. А. Кулыгина. Заместительная гормональная терапия в пери- и постменопаузе: комплаентность пациен-та.//Лечащий врач. 2002. - №5.

6. Буянова С.Н., Петрова В.Г., Чечнева М.А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин.// Рос. Асс. Акуш-гин. — 2002-№4-с.52-61.

7. Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными нарушениями в климактерии. Диссертация кан. мед. наук. М., 2003.

8. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии. Диссертация кан. мед. наук. М., 2001.

9. Здоровье женщин и менопауза (Пер. с англ.). // М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. - 528 с.

10. Кира Е.Ф. и др. Диагностика и лечение урогенитальных расстройств в постменопаузе. Журн. акуш. и женск. бол. 1999; 7: 35—7.

11. Краснопольский В.И., Попов А.А., Горский С.Л. и др. Сравнительная оценка малоинвазивных методов коррекции пролапса гениталий// Вестн. f^oc. Ассоц. Акуш. гин.-2000.-№3.- с. 107-109.

12. Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря. Диссертация д-ра мед. наук. М., 2002.

13. Крымская М.Л. Климактерический период. // М.: Медицина. — 1989. -267 с.

14. Макаров О.В., Мазо Е.Б., Доброхотова Ю.З. и др. Комплексный подход к диагностике и лечению недержания мочи у гинекологических больных. Рос. вестн. акуш.-гин. 2002; 4: 23-6.

15. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М., 2003.

16. Попов A.A., Изморжева Н.В., Андреев А.Н., Порондова О.Ю. Анализ прямых затрат на проведение заместительной гормональной терапии в перименопаузе. Пробл. репродукции. 2002; 5: 69-72.

17. Примак A.B. Метаболизм эстрогенов у женщин (общие представления и клиническая практика), ч.2. // Эстетическая медицина. 2006. — T.V, №3. - с. 340-347.

18. Прилепская В.Н. Фитотерапия в лечении гинекологических заболеваний // Лечащий врач. 2003. - №4. - С.68-69.

19. Прилепская В.Н. Проблемы перименопаузы и гормональная контрацепция. Контрацепция и здоровье женщины. 2001; 2: 3-6.

20. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Диссертация д-ра мед. наук. М., 1996.

21. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека: мочевые пути. Изд. 2-е, переработ. М.: Высшая школа, 1992; 208-70:

22. Радзинский В.Е., Михайленко Е.Т., Захаров К.А. Лекарственные растения и биологически активные добавки в акушерстве и гинекологии. // М.: Изд-во РУДН. 2002. - 370 с.

23. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник. М.: МИА. -2001.- 685 с.

24. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник. М.: МИА. -2006.

25. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М., 2001; 75132.

26. Сметник В.П. Перименопауза от контрацепции до заместительной гормонотерапии. Вестн. акуш.- гин. 1997; 3: 30-2.

27. Сметник В.П. Альтернатива заместительной гормонотерапии: фитогор-моны и фитоэстрогены. // Климактерий. — 2001. №2. — С.5-10.

28. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев C.B., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин в пролапсом гениталий. Урология. 2001; 2: 25-30.

29. Ташбулатова Н.К. Особенности клинических проявлений климактерического синдрома у женщин в пери- и постменопаузе. — Вестник КРСУ. — 2003. №7.

30. Тихомиров A.JL, Ч.Г. Олейник. Проблемы климактерия и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе с использованием препарата Фемостон 1/5. // Русский Медицинский Журнал. 2003, том 11, N14, с.808-812.

31. Abram Р, Cardozo L, Fall М et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Cociety. Neurol Urod 2003; 21: 167-78.

32. Alan J Wein, Eric S Rovner, The overactive bladder. J Urol Nor Amer 1999; 44 (2): 56-66.

33. Aldea MJ et al. Testosterone treatment in menopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2003; 87 (7): 2523-6.

34. Avis N.E., Kaufert P.A., Lock M. et al. The evolution of menopausal symptoms // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - V. 7, No. 1. - P. 17-32.

35. Barkhem Т., Carlsson В., Nilsson Y. et al. Differential response of estrogen receptor alpha and estrogen receptor beta to partial estrogen agonist/antagonist //Mol. Pharmacol. 1998. - Vol. 54, No. 1. - P. 105-112.

36. Bent AE, Ostergard DR, Cudiff GW, Swift SE. Urogentcology and pelvic floor dysfunction. USA, 2003.

37. Blumel J.E. Phytoestrogens: structure and functions. // XVII FIGO World Congress. Book of abstracts. 2003. -Nov.3. - P.2.

38. Boccardo F., Lunardi G., Guglielmini P. Serum enterolactone levels and the risk of breast cancer in women with palpable cysts. // Eur J Cancer. — 2004. — V.40, No.l. P.84-9.

39. Brown WR et al. Changes in physical symptoms during the menopause transition. Int J Behav Med 2002; 9 (1): 53-67.

40. Brown JS. Epidemiology and changing demographics of bladder: a focus on the postmenopausal women. Geriatrics 2002; 57 (1): 29—34.

41. Brzezinski A, Debi A. Phytoestrogens: the "natural" selective estrogen receptor modulators? //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - V.85, No 1. — P.47-51.

42. Bulmer JN. Oestrogen and progesterone receptor expression in the female io-wer urinary tract, with reference to oestrogen status. BJU International 2000; 86 (1): 32-6.

43. Butler L, Downe-Wamboldt B, Marsh S et al. Female stress urinary incocnti-nence facts. Urol Nurs 2001; 21 (3): 134.

44. Carroll DG et al. Hormone replacement therapy: current concerns and considerations. Am J Manag Care 2002; 8 (7): 663-75.

45. Cassidy A., Faughnan M., Hughes R. // Am. J. Clin. Nutr. 1994. - V.60 -P.333-340.

46. Cordon D, Gold RS, Pauzner D et al. Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incocntinence: preliminary results. Urology 2001; 58 (4): 544—6.

47. Cordon D, Groutz A. Evalution of female lower urinary tract symtoms: ower-view and update. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 (2): 345-8.

48. Craziottin A. HRT: from motivation to compliance. In Paoletti R., Crosignani P. G., Kenemans P. et al. (eds). Women's health and menopause Risk reduction strategies. // Dordrecht, The Netherlands, Kluwer Academic Publishers. -1997. -P.263-273.

49. Criner JA. Urinary incocntinence in vulnerable populations: female soldiers. Urol Nurs 2001; 21 (2): 120-4.

50. Crisafulli A., Altavilla D., Marini H. at al. Effects of the phytoestrogen genistein on cardiovascular risk factors in postmenopausal women. // Menopause. 2005. - V.12, No.2. -P.186-192.

51. De Groat WC. Nervous control of the urinary bladder of the cat. Brain Res 1975; 87: 201-11.

52. DuBeau CE. The continuum of urinary incontinence in an aging population. Radiolody 2002; 223 (3): 767-71.

53. Fitzegerald MP, Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and uro-dynamic diagnoses. Neurourol Urodyn 2002; 21 (1): 30-5.

54. Grosignani PG, Perimenopause — fertility and contraception. J Obstet Gynecol 2003; 103 (2): 133-9.

55. Gruber CJ, Huber JC. Differential affects of progestins on the brain. Maturitas 2003; 46S1:

56. Handa VL; Garrett E; Hendrix S; Gold E; Robbins J Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women // Am J Obstet Gynecol. 2004.- Vol.190.- N 1.- P.27-32.

57. Hardy R et al. Change in psychological and vasomotor symptom reportin during the menopause. Soc Sci Med 2002; 55 (11): 1975-88.

58. Hextall E. Esrogens in the funtion uretral tract. Maturitas 2000; 36: 83-92.

59. Iosif CS, Bekassy Z. Prevalence of genitourinary symptoms in the menopause. Acta Obstet Gynecol Scand 1998. Blakeman PJ, Hilton P.

60. Jackson S., James M, Abrams P. The effect of oestradiol on vaginal collagen metabolism in postmenopausal women with genuine stress incontinence. // Br J Obstet Gyn.- 2002.-Vol 109.- P. 339-344.

61. Jen SSK, Robert Jaffe В. Репродуктивная эндокринология. M.: Медицина, 1998; с. 560-5.

62. Kuhl Н. Растительные источники эстрогенов. // Климактерий и постменопауза. 2000. -№3. - с.32-33.

63. Kuiper G.G., Lemmen J.G., Carlsson В. et al. Interaction of estrogenic chemicals and phytoestrogens wits estrogen receptor beta // Endocrinology. — 1998. — Vol. 139, No. 10. P. 4252-4263.

64. La Valleur J. Counseling the perimenopausal women. Obstet Gynecol Clin Nrth Am 2002; 29 (3): 541-53.

65. Lock M. Menopause: Lessons from anthropology (review) // Psychosom. Med: 1998. -V. 60. - No.4. -P.410-419.

66. Longcope C. Endocrine function of the postmenopausal ovary. J Soc Gynecol Investig 2001; 67-8.

67. Lucas M, Emery S, Beynon J. Incontinence. UK, 2001.

68. Maoz В., Dowty N., Wijsenbeek H. Female attitudes to menopause. // Soc. Psychiatry. 1970. - V.5. - P. 35-40.

69. Mawajden S. M., Al-Qutob R. J., Farag A. M., Prevalence and risk factors of genital prolapse. A multicenter study // Saudi Med. Journal 2003. — Vol.24. -N2.-P. 161- 165.

70. Milsom I., Abrams P., Cardozo L. et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study // BJU Int. 2001. - Vol.87. - № 9. - p. 760-766.

71. Morrison J, Steers W, Brading A et al. Neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P., Khoury S, Wein A. editors. 78. Incontinence. Plimouth: Plymbridge Distributiors Ltd. 2002; p. 85-163.

72. Nguyen JK, Bhatia NN. Resolution of motor urge incontinence after surgical repair of pelvic organ prolapse. Surg Oncol Clin Am 2001; 10 (3): 557-69.

73. Olofsson A.S.B., Collins A. Psychosocial factors, attitude to menopause and symptoms in Swedish peri-menopausal women. // Climacteric. 2000. - V.3. -P. 33-42.

74. Pollard J.W. Modifiers of estrogen action. // Sci. Med. 1999. - Jul-Aug. -P.38-47.

75. Rechberger P. Urinary incontinence in women diagnostic and therapeutic guidelines. J Am Acad Nurse Pract 2002; 58 (12): 1063-6.

76. Reid G. Probiotics for Urogenital Health. Nutrit Clin Care 2002; 5 (1): 3-5.

77. Rosano GMC, Vitale C, Silvestri A, Fini M. Metabolic and vascular effect of progestins in postmenopause. Maturitas 2003; 46S1.

78. Sarcola T et al. Alcohol intake, androgen and glucocorticoid steroids in premenopausal women using oral contraceptives: an interventional study. J Steroid Biochem Mol Biol 2001; 78 (2): 157-65.

79. Schneider H.P.G., Doren M. Traits for long-term acceptance of hormone replacement therapy results of a representative German survey.

80. Shors TJ et al. Estrogen mediated effects on depression and memory formation in females. J Affect Disord 2003; 74: 85-96.

81. Staack A, Donjacour AA, Brody J et al. Mouse urogenital development: a practical approach. Differentiation 2003; 71: 402—13.

82. Stenberg A, Heimer G, Ulmsten U. The prevalence of urogenital symptoms in postmenopausal women. Maturitas 1995; 22 (Suppl.): 17-20.

83. Twiss JJ, Dillon AL, Konfrst JM et al. The relationship of actual height loss with heaith seeking behaviors and risk fectors in perimenopausaf and menopausal women. J Am Acad Nurse Pract 2002; 14 (3): 131—7.

84. Ulmsten U. On urogenital ageing. Maturitas 1995; 21: 163-9.

85. Wagner TH, Patrick DL, Bavendam TG et al. Quality of life of persons with urinary incontinence: development of a new measure. Urology 1996; 47 (1): 67-72.

86. Wuttke W., H. Jarry, I. Heiden, D.Effects Seidlova-Wuttke. Влияние Цими-цифуги (Cimicifuga racemosa) на эстроген-зависимые ткани. // Климактерий и постменопауза. 2000. - №2. - с.34.

87. Young Т et al, Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin! Sleep Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1181-5.