Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Современные особенности внебольничной пневмонии детского возраста: этиологическая характеристика, клиника и состояние функции внешнего дыхания

На правах рукописи

РЕФАТ Алобид

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА: ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛИНИКА И СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

14 0009- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЭ 17-2681

Пермь 2008

003172681

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Евгений Григорьевич Фурман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ян Юрьевич Иллек Виталий Евгеньевич Бобриков

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Ижевская юсударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 0> ЪО/О 2008 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 067 02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, д 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614990, г Пермь, ул Коммунистическая, 26

^-¿¿¿М^ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В В Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Пневмония относится к распространенным заболеваниям детского возраста, с разнообразными клиническими особенностями, возможными осложнениями и риском развития неблагоприятного исхода (А А Баранов, 2005, В К Таточенко, 2000, 2006, А Г Чучалин, 2004, Г А Самсыгина, 2007) Заболеваемость пневмонией в России, согласно результатам исследований, проведенных с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет (А А Баранов, 2005) Заболеваемость пневмонией у детей первого года жизни составляет 20 на 1000, в дошкольном возрасте - 40 на 1000 и в школьном и подростковом периоде - 10 на 1000 Наряду с этим растет удельный вес атипичных пневмоний, для которых характерно затяжное нетяжелое течение, афеб-рильная температура и негомогенная инфильтрация на рентгенограмме (В К Таточенко, 2006) Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) также с высокой вероятностью исключает типичную вне-больничную пневмонию и возможно лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении (ТА Кузнецова, 1992, Document WHO/FCH/CAH/OO 1 WHO, Geneva, 2000)

Известно, что пневмонический процесс влияет на функциональные показатели дыхания (И С Ширяева, Б П Савельев, 1999) В то же время недостаточно данных о состоянии функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией младше 5 лет, когда ребенок не способен выполнять форсированные дыхательные маневры Мало данных о динамике этих показателей на фоне лечения Определение сопротивления дыхательных путей (СДП) методом кратковременного прерывания потока воздуха (Ruit) позволяет оценивать функцию внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста (S McKenzie, 2002, J F. Peter, 2001, Е Lombardi, 2003, А Г Любимов, 2003, Е Г Фурман, 2006)

Принципиально важным для выбора стартовой антимикробной химиотерапии пневмонии является учет наиболее вероятных возбудителей К ним относятся типичные бактериальные возбудители, а также атипичные пневмотропные инфекции (Л С Страчунский, 2002, Р С Козлов, 2004) Однако существуют сложности в диагностике атипичных инфекций, недостаточно данных о распространенности атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,

Ч

Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii и Legionella pneumophila) при пневмониях у детей на Западном Урале

Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении современных клинических особенностей пневмонии, исследовании значения атипичных пневмотропных возбудителей и внедрения новых подходов для оценки состояния функции внешнего дыхания при этом заболевании

Цель исследования

Изучить распространенность внебольничных пневмоний детского возраста, современные особенности этиологии, клинических проявлений и состояния функции внешнего дыхания при пневмониях в дошкольном возрасте

Задачи исследования

1 Установить распространенность пневмоний у детей и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи в г Перми

2 Определить современные особенности клинических и рентгенологических проявлений пневмоний, в том числе протекающих с бронхообструктивным синдромом, сопоставить их с критериями «типичной» пневмонии и в сравнении с острыми респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей

3 Изучить современные особенности этиологии пневмоний детского возраста Исследовать распространенность серопозитивности к атипичным пневмотропным возбудителям (Chlamydiae рп и Mycoplasmae рп ) у больных при этом заболевании

4 Оценить состояние функции внешнего дыхания методом измерения сопротивления дыхательных путей (Rmt) у больных дошкольного возраста с пневмониями и бронхитами, в том числе в динамике на фоне проводимой терапии

5 Дополнить алгоритм этиологической диагностики внебольнич-ной пневмонии детского возраста

Научная новизна

Установлена современная распространенность пневмоний детского возраста и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи крупного промышленного центра Западного Урала - г Перми

Уточнены современные особенности клинико-рентгенологнческих проявлений пневмоний у детей

Определена распространенность серопозитивности к атипичным пневмотропным бактериальным возбудителям (Chlamydiae рп и Mycoplasmae рп) у больных с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей

Впервые на Западном Урале изучены серологические маркеры атипичных пневмотропных бактериальных возбудителей (Mycoplasma рп, Chlamydophila рп, Chlamydophila psitt, Coxiella burn и Legionella рп ) у больных с пневмониями

Впервые определены изменения сопротивления дыхательных путей, измеренного методом прерывания потока, у больных с пневмониями, в том числе с учетом площади инфильтрации легких и сочетания с бронхообструктивным синдромом Уточнены показатели СДП у больных с острым обструктивным бронхитом Проанализированы изменения СДП у больных в динамике на фоне проводимой терапии

Практическая значимость работы

Изучена распространенность пневмоний детского возраста и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи г Перми

Предложено использовать определение специфических серологических маркеров атипичных пневмотропных возбудителей (IgM и IgG) для этиологической скрининг-диагностики у больных с пневмониями

Уточнены сдвиги показателей сопротивления дыхательных путей при пневмониях и обструктивном бронхите, отражающих состояние функции внешнего дыхания у детей в раннем и дошкольном возрастах Обоснованы клинические показания к применению метода оценки сопротивления дыхательных путей путем прерывания воздушного потока у больных пневмониями и при остром бронхите

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу специалистов отделений детских городских клинических больниц № 3 и № 15 г Перми Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультета, детских инфекций ПГМА им акад Е А Вагнера

Рекомендуется использовать полученные результаты исследования в работе врачей как первичного звена здравоохранения, так и на стационарном этапе педиатров, пульмонологов, врачей функциональной диагностики, и, а также в учебном процессе на кафедрах педиатрии и функциональной диагностики

Апробация работы и публикации

На Международном форуме «World Asthma and COPD Forum» в рамках XII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008), на межкафедральном заседании по педиатрии ПГМА (2007)

Апробация диссертации состоялась на заседании научного координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА им акад Е А Вагнера Росздрава»

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (среди них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ)

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 источников (78 отечественных и 57 зарубежных авторов) Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 29 рисунков, 5 клинических примеров

Личный вклад диссертанта в исследование

Обследование и наблюдение больных проводилось лично в условиях ДГКБ №3 г Перми Анкетировал родителей и детей по специально разработанным анкетам Участвовал в заборе крови на серологические маркеры и анализировал результаты других лабораторных исследований Самостоятельно проводил измерение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока у больных с пневмониями и ОРИ Анализировал данные статистики по пневмониям детского возраста г Перми Проводил статистическую обработку материала

Положения, выносимые на защиту

1 За последнее десятилетие отмечается рост распространенности пневмонии среди детей с 1 месяца до 15 лет в г Перми При этом среди современных особенностей преморбидного фона у больных с пневмо-

ниями и другими инфекциями органов дыхания в половине случаев встречаются вредные привычки у родителей и перенесенные детьми острые респираторные заболевания на 1 году, а также железодефицит-ная анемия, атопический дерматит, острый отит у обследованных детей

2 К современным клиническим особенностям пневмоний у детей дошкольного возраста следует отнести значительную частоту сочетания пневмонии с бронхообструктивным синдромом, отсутствие у большинства больных (80,3%) ослабленного дыхания в месте поражения легкого, кратковременность фебрильной температуры в начале заболевания (менее 3 дней) у 59% больных, редкую встречаемость одышки на фоне нормальной температуры и без БОС (13,1%)

3, Серопозитивность к СЫатуЛае рп и Мусор1азтае рп встречается у каждого третьего больного с инфекциями нижних дыхательных путей У одной трети больных с пневмонией обнаруживаются серологические маркеры атипичных пневмотропных возбудителей ^М и 1§0, среди которых распространенность серопозитивности к Ье§юпе11а рп - 13,3%

4 Повышенное сопротивление дыхательных путей отмечается достоверно чаще у каждого третьего больного при пневмонии с бронхообструктивным синдромом по сравнению с пневмонией без БОС При этом повышение показателей Яш! в группе с двухсторонней пневмонией с БОС выше по сравнению с односторонней с БОС и здоровыми На фоне проводимой терапии у большинства пациентов отмечалось улучшение проходимости воздухоносных путей и уменьшение показателя сопротивления дыхательных путей

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в 2006-2008 гг на Западном Урале на базе детской городской клинической больницы №3 г Перми (главный врач И Г Шинкарик) и детского сада № 274 г Перми

Проанализированы статистические данные заболеваемости пневмонией по г Перми (данные были предоставлены главным детским пульмонологом, зав пульмонологическим отделением ДГКБ № 15, И А Карповой)

Представлены результаты обследования 128 детей, преимущественно дошкольного возраста Были выделены 4 группы первая основная группа (I) - больные с пневмонией (п=61) Больные первой группы были разделены на 2 подгруппы подгруппа А- с пневмонией без БОС - («=46) пациентов и подгруппа В - с пневмонией с БОС (н=15)

пациентов Две группы сравнения - пациенты (II) с острыми респираторными инфекциями (ОРИ НДП) с поражением нижних дыхательных путей (острым бронхитом) (и=26) и группа (III) с острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП) (п=20) Больные 3-х этих групп были обследованы в острую фазу болезни в педиатрическом стационаре Группу контроля составил 21 здоровый ребенок дошкольного возраста Критерии включения возраст от 2 от 7 лет, диагноз внебольничной пневмонии, острого бронхита и ОРЗ, наличие информированного согласия родителей на обследование в динамике. Критерии исключения наличие врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания, врожденной и госпитальной пневмонии

Выполнено аналитическое исследование по типу «случай-контроль» с отбором объектов исследования методом случайной выборки Изучена первичная медицинская документация (история болезни стационарного больного)

Представлены результаты скриннингового исследования на выявление положительных специфических антител IgG к Chlamydiae рп и Mycoplasmae рп у 1894 детей с инфекциями нижних дыхательных путей

Диагноз внебольничной пневмонии ставили при рентгенологическом подтверждении и в соответствии с критериями, представленными в клинических рекомендациях «Пневмония у детей», под ред А А Баранова, Москва, 2006 г

Диагноз бронхита ставили в соответствии с критериями, рекомендованными руководством «Бронхиты у детей», Москва, 2004 г

Диагноз острых респираторных заболеваний выставляли согласно рекомендациям национальной программы «Острые респираторные заболевания у детей лечение и профилактика», 2004 г

Углубленная лабораторная диагностика с изучением серологических маркеров атипичных пневмотропных возбудителей проведена у 30 человек Оценка ФВД исследована с помощью определения СДП методом прерывания воздушного потока (Rint) у 198 больных, среди которых у 99 - повторно, рентгенографии легких - у 160 детей, в том числе у 66 в динамике и у 40 больных оценена сатурация крови кислородом

Лабораторное исследование включало анализ периферической крови, в том числе определение числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов по стандартным методикам

Для выполнения скрининговых исследований использовалась тест-система «Вектор-Бест» (г Новосибирск, Россия) для определения им-

муноглобулинов класса М, G в крови к Chlamydophila pneumonia и Mycoplasma pneumonia для ИФА-анализа

Для углубленного обследования на серологические маркеры группы атипичных бактериальных пневмотропных возбудителей определяли IgG и IgM антитела к Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii и Legionella pneumophila путем количественного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы «Pneumobact» («VIRCELL microbiologists», Испания) на ИФА-анализаторе "Stat-Fax-2100" («Awareness-Technology», США) При интерпретации исследования в качестве положительного результата учитывались высокие титры антител при показателе более чем 11,0 единиц

Общая лабораторная диагностика была проведена на следующих базах ДГКБ №3 (зав клинической лабораторией Н Ю Беляева), в лаборатории ДГКБ № 10 (Т Н Головнина), медицинской лаборатории «Медлаб-экспресс» (директор С В Шевченко, врач - лаборант О Ю Ненашева)

При изучении ФВД у детей дошкольного возраста использовали измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания воздушного потока (Rmt) на устройстве «MicroRmt» (MicroMedical, Великобритания, 2003 г) Данная методика обследования не требует выполнения форсированных дыхательных маневров и может применяться у детей с раннего возраста Показатели сопротивления дыхательных путей измеряли в кПа и выражали в процентах от долженствующего возрастного норматива При исследовании учитывался вес, рост и возраст больного

Стандартное рентгенологическое обследование проводилось на рентгеновском диагностическом стационарном комплексе РУМ-20 По показаниями проводилось компьютерное рентгенотомографиче-ское исследование Пульсоксиметрия выполнялась на приборе «Pulse Oximeter, UK»

Обработку полученного материала проводили с использованием программ BIOSTAT и Statistika 6 0 for Windows Количественные данные представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, т-стандартная ошибка среднего Достоверность различий показателей между группами оценивали по парному и непарному t-критерию Стьюдента, критерию Уилкоксона для парных наблюдений При анализе качественных признаков рассчитывали долю (процентную характеристику), стандартную ошибку доли, а при сравнении процентного соотношения между двумя группами использовали критерий z Выполнялся корреляционный анализ полученных данных (коэффициент корреляции Спирмена) Различия считали значимыми при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За последнее десятилетие в г. Перми отмечается постепенный рост распространенности пневмонии среди детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. В 1997 году данный показатель составил 6,6 на 1000 детского населения, а в 2007 году он стал 17,0 на 1000 детского населения (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность пневмонии (на 1000 детей) в возрасте от 1 месяца до 15 лет в г. Перми (1997 - 2007 гг.)

Наряду с этим, за последние 5 лет на догоспитальном этапе отмечается тенденция к снижению количества вызовов скорой медицинской помощи по поводу острой пневмонии у больных с рождения до 7 лет, а старше 7 лет - сохраняются стабильные показатели, что может быть связано с увеличением преимущественно нетяжелых форм заболевания.

Большинство обследованных больных с пневмоний и ОРИ имели отягощенный преморбидный фон: вредные привычки родителей - курение (у каждого второго), в анамнезе у больных пневмонией - острые респираторные заболевания на первом году жизни (57%), перенесенная пневмония два и более раз (32%), острый отит (24%), железодефи-цитная анемия (23%) и атонический дерматит (21%) (таблица 1).

Таблица 1

Особенности преморбидного фона у детей с инфекциями органов

дыхания

Пневмония ОРИ НДП ОРИ вдп

Показатели и=61 п=26 л=20

% % %

Вредные привычки у родителей (курение) 42,6 50,0 50,0

Болезни родителей в прошлом

- патология органов дыхания 23,0 15,3 20,0

- патология органов кровообращения 11,5 7,7 10,0

- патология органов пищеварения 18,0 7,7 15,0

- аллергозы 4,9 30,6* 5,0

Патология антенатального периода

- угроза невынашивания 10,0 3,9 15,0

- токсикоз 11,5 15,3 5,0

Преждевременные роды 11,5 7,7 20,0

Оперативное вмешательство в родах 15,0 19,2 15,0

Грудное вскармливание менее 3-х мес 16,4 19,2 20,0

Заболевания ОРЗ в анамнезе на 1 году 57,4 73,1 55,0

Железо-дефицитная анемия 23,0 26,9 35,0

Атопический дерматит 21,3 26,9 30,0

Длительно и часто болеющие дети (ДЧД) 8,2 15,3 20,0

Перенесли пневмонию 2 и более раз 32,8 42,3 30,0

БОС в анамнезе 13,1 7,7 5,0

- 1-2 раза 18,0 30,6 15,0

Перенесли острый средний отит 24,6 42,3 20,0

* - р<0,05

Общетоксический синдром наблюдался у больных с пневмонией (67,2%) (таблица 2) При этом фебрильная температура более 3 дней была только у 41% больных пневмонией При ОРИ НДП интоксикация имела место у каждого второго ребенка (53,8%) Одышка при нормальной температуре и без БОС выявлена у 8 больных пневмонией (13,1%) Пневмония в сочетании с БОС отмечалась в 24,6%

Укорочение перкуторного звука достоверно отмечено у значительного большинства детей при пневмонии (67,2%) (р<0,05) и только в единичных случаях при бронхите Коробочный перкуторный звук, напротив, наблюдался, в основном, на фоне бронхита (73,1%), а также у 9 больных пневмонией, осложненной БОС Следует также отметить, что почти у каждого пятого ребенка с пневмонией перкуторный звук не был

изменен Необходимо отметить, что мелкие влажные хрипы выслушивались не только при пневмонии, но и у больных бронхитом Но у последних хрипы такого калибра достоверно имели место почти в два раза реже (соответственно 42,3 и 78,7%, р<0,05), причем носили, как правило, диффузный характер Сухие хрипы, напротив, достоверно более чем в 2 раза чаще встречались при бронхите, чем при пневмонии (соответственно 88,4 и 37,7%, р<0,05) Достоверным отличием пневмоний с БОС было более частое появление одышки при нормальной температуре -в 33% по сравнению с пневмонией без БОС в 7% (р<0,05)

Количество эритроцитов и уровень гемоглобина у всех больных с ОРИ и у подавляющего большинства при пневмонии (96,8%) оказались в пределах возрастной нормы Лейкоцитоз имел место только у каждого третьего больного пневмонией

Таблица 2

Клинические особенности у больных пневмонией и бронхитом

Пневмония ОРИ НДП

Показатели л = 61 п=26

% %

Общетоксический синдром 67,2 53,8

Фебрильная температура более 41,0 30,6

3 дней

Одышка при нормальной тем- 13,1 -

пературе и без БОС

Перкуторный звук

- укорочен 67,2* 11,5

Характер дыхания

- пуэрильное

- жесткое 80,3 96,1

- ослабленное 19,7 3,9

Хрипы в легких при поступле-

нии

- влажные мелкопузырчатые 78,7* 42,3

- сухие хрипы 37,7* 88,4

Исчезновение влажных хрипов

- через 2-3 дня 16,4 30,6

- через 4-7 дня 54,1 53,8

Исчезновение сухих хрипов

- через 2-4 дня 1,6 38,5

- через 5-7 дней и позже 23,0 61,2

100%

91.2°/

80%-

60%-

40%-

20%-

0%-|

3,3% 4,9%

□ очаговая пневмония

|сегментарная пневмония

□ полисегментарная пневмония

80%т-7-7-2%

60%'

40%'

20%-

Рис. 2. Особенности рентгенографии лёгких у детей, больных пневмонией

Анализ данных рентгенографии показал, что наиболее частой по форме была очаговая пневмония - 56 (91,2%), в двух случаях - сегментарная (3,3%) и ещё у троих - (4,9%) полисегментарная форма заболевания.

При очаговых пневмониях инфильтративный процесс локализовался на площади от 1 до 6 сегментов легких, чаще всего данное поражение захватывало 2 сегмента. В правом лёгком как правило, были поражены 7, 8, 9 и 10 сегменты, в левом - 8, 9 и 10 сегменты. Обнаружена прямая связь площади инфильтрации легочной паренхимы (которая учитывалась по количеству вовлеченных сегментов) и показателя СОЭ (г= 0,320; /?<0,05).

Учитывая результаты исследования больных пневмонией, можно сделать заключение, что к современным клиническим особенностям пневмоний у детей дошкольного возраста следует отнести: значительную частоту сочетания пневмонии с бронхообструктивным синдромом, отсутствие у большинства больных (80,3%) ослабленного дыхания в месте поражения легкого, кратковременность фебрильной температуры в начале заболевания (менее 3 дней) у 59% больных, редкую встречаемость одышки на фоне нормальной температуры и без БОС (13,1%). В то же время частоту присутствия локальных мелкопузырчатых влажных хрипов (78,7%) и укорочения перкуторного звука (67,2%) можно считать, очевидно, достаточно типичной для классических диагностических критериев (В. К. Таточенко, 2006). Обнаруженная опре-

деленная стертость клинической картины пневмонии повышает роль рентгенологического исследования таких больных Основной рентгенологический признак пневмонии (инфильтрация) обнаруженный практически у всех больных с пневмонией, также соответствует диагностическим критериям То же самое можно сказать и о локализации воспалительного процесса преобладала очаговая пневмония правого легкого Кроме того, обращает на себя внимание частота поражения 7 сегмента правого легкого

Представленную в таблице 2 симптоматику, обнаруженную у больных второй группы (ОРИ НДП) следует учитывать при дифференциальной диагностике пневмонии

Результаты бактериологического исследования мокроты у больных пневмонией показывают, что наиболее часто высевались энтерококки (64,1%) и стрептококки (45,3%) Однако говорить об их этиологической роли необходимо с осторожностью, учитывая методику забора мокроты на исследования у больных и тот факт, что энтерококки и стрептококки являются стабильными компонентами микробного окружения верхних дыхательных путей

Показатель серопозитивности у детей с инфекциями нижних дыхательных путей к Chlamydiae рп и Mycoplasmae рп составляет соответственно 33,2% и 27,8% Более углубленный серологический скрининг на Chlamydophila pneumonia - IgG показал, что распространенность серопозитивности у детей первых 2 месяцев жизни составляет 11%, что характеризует главным образом уровень материнских антител у ребенка и увеличивается с возрастом в 3 раза, достигая 30% у более старших детей

Результаты серологического обследования больных пневмониями показали, что в целом антитела хотя бы к одному из 5 атипичных бактериальных возбудителей встречались у 9 пациентов среди 30 обследованных детей с пневмониями, что составило 30% У 13,3% детей с пневмониями были выявлены IgG антитела к Legionella рп и у 6,6% -IgM антитела к Legionella рп , в 6,6 % IgG и в 3,3% - IgM антитела к Mycoplasma рп , у 3,3% IgG антитела и в 6,6% - IgM антитела к Coxiella burn У одного пациента обнаружены антитела IgM к Chlamydophila рп Среди обследованных детей с серопозитивностью в 77,7% подтверждалось наличие специфических AT к одному виду инфекции, в 22,3%-определялось сочетание специфических AT к двум инфекциям Результаты углубленного обследования представлены на рис 3

Chlamydophila

Legionella pn. ; 33,50%

22,50%

Рис. 3. Структура серопозитивных результатов на атипичные бактериальные пневмотропные возбудители у больных с пневмонией

Таким образом, доля серопозитивных больных с пневмониями к атипичным бактериальным пневмотропным возбудителям составила 30%. Чаще среди серопозитивных результатов определялись антитела к Legionella pn. (33,5%) и к Coxiella burn. (22,5%).

Полученные положительные результаты серологического скрининга требуют корректной оценки. Обнаружение специфических IgM -антител в высоких титрах весьма вероятно указывает на острую инфекцию, но для окончательной постановки диагноза желательно подтверждение инфекции путем обнаружения антигена возбудителя другими методиками (ИФА, ПЦР). Использование определения специфических антител (IgM и IgG) к атипичным пневмотропным возбудителям может доплнять алгоритм этиологической скрининг диагностики пневмоний.

При оценке ФВД в обследуемых группах методом Rint установлено, что показатели Rint оказались повышенными у больных с простым бронхитом (12%), у больных с обструктивным бронхитом (17%) и достоверно чаще при сочетании пневмонии с бронхообструктивным синдромом (30,0%; р<0,05) в сравнении с пневмонией без БОС- 14,2%. Несоответствие частоты выявления повышенного СДП методом Rint

(п=30)

при обструктивном бронхите, возможно связано с феноменом «воздушной ловушки» и слабостью дыхательной мускулатуры, особенно у детей раннего возраста.

30% р=0,04

' г 17%

14% 12%

■ . ■ 0%

Пневмония Пневмония + Обструкт. Простой ОРИ ВДП БОС бронхит бронхит

Рас. 4. Доля детей с повышенным показателем СДП в группах больных в процентах от норматива по ЬотЬагсИ

га О.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

Рис. 6. Показатели сопротивления дыхательных путей, измеренные методом ЯШ у здоровых (1) и больных с 2-х сторонней пневмонией с БОС (2), (в кРа/Щ.

У детей с 2-х сторонней пневмонией с БОС показатель сопротивления дыхательных путей был выше, чем у здоровых (0,80±0,24 кРа/L/s, против 0,62±0,12 кРа/L/s соответственно (р<0,05) Результаты исследования подтверждают, что методы исследования ФВД наиболее точны при равномерном поражении легких (в том числе двухстороннем) Необходимо также учитывать, что на итоговый результат исследования СДП при пневмониях в острый период помимо обструкции могут оказывать влияние и рестриктивные нарушения, что связано с развитием воспалительной инфильтрации

На фоне проводимой терапии у пациентов отмечалось улучшение проходимости воздухоносных путей, что сопровождалось уменьшением показателя сопротивления дыхательных путей В группе пневмонии с БОС на фоне лечения отмечалась достоверное снижение показателя СДП с 0,73±0,06 kPa/1/s до 0,60±0,04 kPa/1/s 0=0,018)

При оценке изменения показателя Rint более, чем на 20% (уменьшение или повышение) выявлено что такое снижение показателя Rint было при пневмониях с БОС в 31% и пневмониях без БОС в 21% У небольшой части пациентов отмечалось ухудшение (в 4% при пневмонии, в 5% при ОРИ ВДП и в 5,8% при обструктивном бронхите) в виде повышения сопротивления дыхательных путей Повышение респираторного сопротивления с одной стороны может указывать на сохранение гиперреактивности дыхательных путей, с другой - может объясняться исчезновением «воздушных ловушек» под воздействием лечения

ВЫВОДЫ

1 За последнее десятилетие в г Перми более чем в 2 раза увеличилась распространенность пневмонии среди детей с 1 месяца до 15 лет (в 1997 году показатель составил 6,6 на 1000, в 2007 году - 17,0 на 1000), что обосновывает большую актуальность изучения этой патологии

2 Большинство обследованных больных с пневмоний и бронхитом имели отягощенный преморбидный фон вредные привычки родителей - курение (у каждого второго), в анамнезе у детей - острые респираторные заболевания на первом году жизни, железодефицитная анемия, атопический дерматит и острый отит

3 Современные клинико-рентгенологические особенности пневмонии у детей дошкольного возраста характеризуются значительной частотой сочетания с бронхиальной обструкцией (1/4 случаев), отсутствием у большинства больных ослабленного дыхания (80,3%), феб-рильной температуры более 3 дней (59%), одышки на фоне нормальной температуры при отсутствии БОС (87%) В то же время сохраняют свою значимость такие диагностические критерии, как укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые влажные хрипы и инфильтрация легочной ткани как рентгенологический признак, с преимущественной локализацией в 7 (48%), 8 (42%) и 9 (33%) сегментах правого легкого

4 Серопозитивность среди больных с инфекциями нижних дыхательных путей к Chlamydiae рп составила 33%, к Mycoplasmae рп -28% У одной трети больных с пневмонией обнаруживаются серологические маркеры атипичных пневмотропных возбудителей IgM и IgG, в 77,7% среди них подтверждалось наличие специфических антител к одному виду инфекции, в 22,3% - определялось сочетание специфических антител к двум инфекциям Чаще серопозитивность больных с пневмонией была к Legionella рп - IgG (13,3%) и IgM (6,6%) и к Mycoplasma рп - IgG (6,6%) и IgM (3,3%)

5 Повышение сопротивления дыхательных путей достоверно чаще отмечается при сочетании пневмонии с бронхообструктивным синдромом (30,0%), по сравнению с больными с пневмонией без БОС (14%), а также у пациентов с обструктивным бронхитом (17%) Отмечалось достоверное повышение показателей СДП в группе с двухсторонней пневмонией с БОС по сравнению со здоровыми при 2-х сторонней пневмонии - 0,80±0,24 кРа/L/s, у здоровых - 0,62±0,12 кРа/L/s

6 На фоне терапии отмечалось уменьшение показателя сопротивления дыхательных путей во всех группах, с лучшей достоверной динамикой показателя в группе пневмонии с БОС с 0,73±0,06 kPa/1/s до 0,60±0,04 kPa/1/s При этом в группе пневмонии без БОС и при об-структивном бронхите у некоторых пациентов на фоне лечения повышалось СДП (соответственно у 4% и у 5,8%), что может указывать на гиперреактивность дыхательных путей

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1 Врачам-педиатрам, обследовать больных пневмониями с атипичными клиническими проявлениями и бронхообструктивным синдромом, а также в случае с рефрактерной к лечению пневмонией на серологические маркеры (IgM, IgG) атипичных пневмотропных инфекций (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii и Legionella pneumophila)

2 В комплексной диагностике пневмоний с атипичными клиническими проявлениями и БОС с целью выявления гиперреактивности дыхательных путей и оценки ФВД определять сопротивление дыхательных путей у дошкольников методом Rmt и оценивать его в динамике на фоне лечения

3 На этапе реабилитации больным с перенесенной пневмонией с повышенным сопротивлением дыхательных путей после окончания лечения, исследовать СДП повторно в динамике (через 2 недели)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Р Алобид Выявление гиперреактивности дыхательных путей при инфекционном воспалении у детей дошкольного возраста IMC Семухина, Е Г Фурман, Р Алобид II Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» -Волгоград -2007 - С 48

2 Р Алобид Сопротивление дыхательных путей при инфекциях респираторной системы у детей дошкольного возраста IMC Семухина, Е Г Фурман, Р Алобид. ИП МонаковаН 17-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания - Казань - 2007 - С 104

3 Р Алобид Состояние функции внешнего дыхания у детей школьного возраста г Перми /И П Корюкина, Е Г Фурман, ИП Мо-накова, Н Н Чекмарева, Р Алобид, Е С ХрущИ Здоровье и образовании материалы международной научно-практической конференции Сицилия (Палермо) - Пермь ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» -2007 - С 100

4 Р Алобид Современные клинико-диагностические особенности пневмонии у детей дошкольного возраста / Р Алобид, НА Долгих, НА Романова II Материалы научной сессии молодых ученых ПГМА Актуальные вопросы клинической медицины - Пермь - 2008 - С 77

5 Р Алобид Клиническая характеристика бронхообструктивного синдрома у дошкольников IP Алобид, ИП Монакова, Е Г Фурман, Ю М Батуева, Е В Чернова II Вестник Российского государственного медицинского университета «Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей, г Орел» - М, 2008 -№ 4 (63) - специальный выпуск - С 76

6 Р Алобид Состояние функции внешнего дыхания и серологические маркеры атипичных инфекций при пневмониях у детей / Р Алобид, ЕГ Фурман, ИП Монакова, ИП Корюкина II Пермский медицинский журнал - 2008 - Т 25 - № 2 — С 57-62

7 Р Алобид Внебольничная пневмония у детей особенности функции внешнего дыхания и этиологическая характеристика / И П Корюкина, Е Г Фурман, Р Алобид, И П Монакова // Аллергология и иммунология -М -2008 -Т 9-№1 -С 134-135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT - антитела

БОС - бронхообструктивный синдром

ГРДП - гиперреактивность дыхательных путей

ДЦУ - детское дошкольное учреждение

ИФА - иммуноферментный ананлиз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ОРИ - острая респираторная инфекция

СДП - сопротивление дыхательных путей

ОРИ ВДП - острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей

ОРИ НДП - острая респираторная инфекция с поражением нижних дыхательных путей

СМИ - скорая медицинская помощь

ФВД - функция внешнего дыхания

Rint -сопротивление дыхательных путей, измеренное ме-

тодом прерывания воздушного потока

Рефат Алобид

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ

ПНЕВМОНИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА: ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛИНИКА И СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

14 00 09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД № 11-0002

Подписано в печать 18 04 2008 Формат 60x90/16

Набор компьютерный Уел печ л 2 _Тираж 100 экз Заказ № 587/2008_

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Пневмония относится к распространенным заболеваниям детского возраста с разнообразными клиническими особенностями, возможными осложнениями и риском развития неблагоприятного исхода (28, 44, 56, 49). Заболеваемость пневмонией в России, согласно результатам исследований, проведенных с должным рентгенологическим контролем, находится в пределах от 4 до 17 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет (28). Заболеваемость пневмонией у детей первого года жизни составляет 20 на 1000, в дошкольном возрасте - 40 на 1000 и в школьном и подростковом периоде - 10 на 1000 (58). Наряду с этим растет удельный вес пневмоний с атипичными клиническими проявлениями, для которых характерно затяжное нетяжелое течение, афебрильная температура и негомогенная инфильтрация на рентгенограмме (47). Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания) также с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и возможно лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении (28, 67).

Известно, что пневмонический процесс влияет на функциональные показатели дыхания (54). В то же время недостаточно данных о состоянии функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией младше 5 лет, когда ребенок не способен выполнять форсированные дыхательные маневры. Мало данных о динамике этих показателей на фоне лечения. Определение сопротивления дыхательных путей (СДП) методом кратковременного прерывания потока воздуха (Rint) позволяет оценивать функцию внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста (73, 113, 118).

Принципиально важным для выбора стартовой антимикробной химиотерапии пневмонии является учет наиболее вероятных возбудителей. К ним относятся типичные бактериальные агенты, а также атипичные пневмотропные возбудители (30, 28, 45). Однако существуют сложности в диагностике атипичных инфекций, недостаточно данных о распространенности атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii и Legionella pneumophila) при пневмониях у детей на Западном Урале.

Таким образом, несмотря на достаточно подробное изучение проблемы пневмонии детского возраста, существует необходимость в уточнении современных клинических особенностей пневмонии, исследовании значения атипичных пневмотропных возбудителей и внедрения новых подходов для оценки состояния функции внешнего дыхания при этом заболевании.

Цель исследования

Изучить распространенность внебольничных пневмоний детского возраста, современные особенности этиологии, клинических проявлений и состояния функции внешнего дыхания при пневмониях в дошкольном возрасте.

Задачи исследования

1. Установить распространенность пневмоний у детей и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи в г. Перми.

2. Определить современные особенности клинических и рентгенологических проявлений пневмоний, в том числе протекающих с бронхообструктивным синдромом.

3. Изучить современные особенности этиологии пневмоний детского возраста. Исследовать распространенность серопозитивности к атипичным пневмотропным возбудителям (Chlamydiae рп. и Mycoplasmae рп.) у больных при этом заболевании.

4. Оценить состояние функции внешнего дыхания методом измерения сопротивления дыхательных путей (Rint) у больных дошкольного возраста с пневмониями, в том числе в динамике на фоне проводимой терапии

5. Дополнить алгоритм этиологической диагностики внебольничной пневмонии детского возраста.

Научная новизна

Установлена современная распространенность пневмоний детского возраста и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи крупного промышленного центра Западного Урала - г. Перми.

Уточнены современные особенности клинико-рентгенологических проявлений пневмоний у детей дошкольного возраста.

Определена распространенность серопозитивности к атипичным пневмотропным бактериальным возбудителям (Chlamydiae рп. и Mycoplasmae рп.) у больных с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей.

Впервые на Западном Урале изучены серологические маркеры атипичных пневмотропных бактериальных возбудителей (Mycoplasma рп., Chlamydophila рп., Chlamydophila psitt., Coxiella burn, и Legionella рп.) у больных с пневмониями дошкольного возраста.

Впервые определены изменения сопротивления дыхательных путей, измеренного методом прерывания потока, у больных с пневмониями, в том числе с учетом площади инфильтрации легких и наличия бронхообструктивного синдрома. Уточнены показатели СДП у больных с острым обструктивным бронхитом. Проанализированы изменения СДП у больных пневмониями и ОРИ в динамике на фоне проводимой терапии.

Практическая значимость работы

Изучена распространенность пневмоний детского возраста и количество обращений по поводу пневмоний в службу скорой медицинской помощи г. Перми.

Предложено использовать определение специфических серологических маркеров (IgM и IgG) атипичных пневмотропных возбудителей для этиологической скрининг-диагностики у больных с пневмониями.

Уточнены сдвиги показателей сопротивления дыхательных путей при пневмониях и обструктивном бронхите, отражающих состояние функции внешнего дыхания у детей в раннем и дошкольном возрастах.

Обоснованы клинические показания к применению метода оценки сопротивления дыхательных путей путем прерывания воздушного потока у больных пневмонией и острым бронхитом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу специалистов отделений детских городских клинических больниц №3 и №15 г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного и стоматологического факультета, детских инфекций ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера.

Рекомендуется использовать полученные результаты исследования в работе врачей как первичного звена здравоохранения, так и на стационарном этапе: педиатров, пульмонологов, врачей функциональной диагностики, а также в учебном процессе на кафедрах педиатрии и функциональной диагностики.

Апробация работы и публикации

На Международном форуме «World Asthma and COPD Forum» в рамках XII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008); на научной сессии молодых ученых ПГМА (Пермь, 2008); на межкафедральном заседании по педиатрии ПГМА (2007).

Апробация диссертации состоялась на заседании научного координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (среди них 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК РФ).

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 135 источников (78 отечественных и 57 зарубежных авторов). Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 27 рисунков, 6 клинических примеров.

выводы

1. За последнее десятилетие в г. Перми отмечается увеличение распространенности пневмонии среди детей с 1 месяца до 15 лет более чем в 2 раза (в 1997 году показатель составил 6,6 на 1000, в 2007 году - 17,0 на 1000), что обосновывает большую актуальность изучения этой патологии.

2. Большинство больных с пневмонией и бронхитом имеют отягощенный преморбидный фон: курение родителей (у каждого второго), острые респираторные заболевания на первом году жизни, железодефицитная анемия, атопический дерматит и острый отит.

3. Современные клинико-рентгенологические особенности пневмонии у детей дошкольного возраста характеризуются значительной частотой наличия бронхиальной обструкции (1/4 случаев), отсутствием у большинства больных: ослабленного дыхания (80,3%), фебрильной температуры более 3 дней (59%), одышки на фоне нормальной температуры при отсутствии БОС (87%). В то же время сохраняют свою значимость такие диагностические критерии, как укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые влажные хрипы и инфильтрация легочной ткани как рентгенологический признак, с преимущественной локализацией в 7 (48%), 8 (42%) и 9 (33%) сегментах правого легкого.

4. Серопозитивность среди больных с инфекциями нижних дыхательных путей к Chlamydiae рп. составила 38%, к Mycoplasmae рп. -28%. У одной трети больных с пневмонией обнаруживаются серологические маркеры (IgM и IgG) атипичных пневмотропных возбудителей, в 77,7% среди них подтверждалось наличие специфических антител к одному виду инфекции, в 22,3% - определялось сочетание специфических антител к двум инфекциям. Чаще серопозитивноеть больных с пневмонией была к Legionella pn. - IgG (13,3%) и IgM (6,6%) и к Mycoplasma рп. - IgG (6,6%) и IgM (3,3%).

5. Повышение сопротивления дыхательных путей достоверно чаще отмечается у пациентов при пневмонии с бронхообструктивным синдромом (30,0%), чем у больных с пневмонией без БОС (14%) и пациентов с обструктивным бронхитом (17%). Отмечалось достоверное повышение показателей СДП в группе с двухсторонней пневмонией с БОС по сравнению со здоровыми: при 2-х сторонней пневмонии - 0,80±0,24 кРа/L/s; у здоровых - 0,62±0,12 кРа/L/s.

6. На фоне терапии наблюдается уменьшение показателя сопротивления дыхательных путей у пациентов с пневмонией и острой респираторной инфекцией, с лучшей достоверной динамикой показателя у больных пневмонией с БОС: с 0,73±0,06 kPa/1/s до 0,60±0,04 kPa/1/s. При этом у некоторых пациентов с пневмонией без БОС и при обструктивном бронхите на фоне лечения повышалось СДП (соответственно у 4% и у 5,8%), что может указывать на гиперреактивность дыхательных путей.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Врачам-педиатрам обследовать больных пневмониями, имеющими атипичные клинические проявления, бронхообструктивный синдром, рефрактерность к лечению на серологические маркеры (IgM, IgG) атипичных пневмотропных инфекций (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii и Legionella pneumophila).

2. В комплексной диагностике пневмоний с атипичными клиническими проявлениями и БОС с целью выявления гиперреактивности дыхательных путей и оценки ФВД определять сопротивление дыхательных путей у дошкольников методом Rint и оценивать его в динамике на фоне лечения.

3. На этапе реабилитации больным с перенесенной пневмонией с повышенным сопротивлением дыхательных путей после окончания лечения исследовать СДП повторно в динамике (через 2 недели) для выявления гиперреактивности дыхательных путей.