Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Внебольничная пневмония у детей школьного возраста: оксидативный статус, возможности коррекции его нарушения (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА: ОКСИДАТИВНЫЙ СТАТУС, ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ЕГО НАРУШЕНИЯ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Казань-2013 005542112

005542112

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пикуза Ольга Ивановна Научный консультант:

академик АН РТ, профессор Гараев Рамил Суфиахметович Официальные оппоненты:

Булатов Владимир Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО ЮГМУ Минздрава России

Закиров Ильнур Илгизович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 013 года в 9— часов на заседании

диссертационного совета Д" 208.0й.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

Автореферат разослан «

2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г. Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре детской заболеваемости, среди всех нозологических форм их удельный вес варьирует от 68 до 72% (Сорока Н.Д. и соавт., 2009; Короид Н.В. и соавт., 2012; Таточенко В.К., 2012; Don М. et al, 2010). Наиболее частой формой острого инфекционного воспалительного процесса в легких у детей является внебольничная пневмония. Согласно литературным данным, в России ежегодно болеют внебольничной пневмонией около четверти миллиона детей (Бруснигина Н.Ф. и соавт., 2009; Баранов A.A., 2012). По данным Чучалина А.Г. (2010) число заболеваний внебольничной пневмонией в год достигает 1,5 млн. человек. Внебольничная пневмония занимает 4-е место в ряду ведущих причин смертности в мире и обуславливает наибольшее количество летальных исходов от инфекционных заболеваний. По данным Таточенко В.К. (2012) из года в год все чаще регистрируется стертое малосимптомное течение воспалительных поражений в легких при симптомах нерезко выраженных проявлений интоксикации, скудных физикальных изменений в легких и отсутствии воспалительных изменений в периферической крови.

В исследованиях последних лет среди патогенетических механизмов инициации и кинетики воспалительных поражений в легких особый акцент делается на изучение оксидативного статуса (Камнев М.С., 2009). Избыточная продукция активных форм кислорода нейтрофильными гранулоцитами путем повреждения фосфолипидных клеточных структур и эндотелия сосудов запускает каскад воспалительных реакций. В ответ на воспаление происходит разбалансировка адаптивного механизма гомеостаза перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты (Меныцикова Е.Б. и соавт., 2008; Колесникова Л.И. и соавт., 2010). В итоге возникает дисбаланс оксиданты антиоксиданты, способствующий развитию оксидативного стресса (Нагорная Н.В. и соавт., 2009). Нивелированию данной ситуации способствуют препараты антиоксидантного ряда (Лисица A.B. и соавт., 2013). В числе

з

подобных лекарственных средств достаточно известным является препарат пиримидинового ряда ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова (г. Казань) в 1964 году Резником B.C. и Пашкуровым Н.Г. В педиатрической практике до настоящего времени эффективность ксимедона в терапии воспалительных поражений легких практически не исследована. С этой точки зрения представляется актуальным изучение влияния препарата ксимедон на клинические параметры и показатели оксидативного статуса с целью оптимизации комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста.

Цель исследования: оптимизация комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста на основе изучения оксидативного статуса.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить показатели малонового диальдегида и реактивности нейтрофилов у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией в зависимости от морфологической формы заболевания.

2. Оценить уровень суммарной антиокислительной активности и влияние ксимедона на регрессию клинических симптомов болезни в сравнительном аспекте с метилурацилом.

3. Определить взаимосвязь показателей процессов пероксидации в сыворотке крови и в слюне.

4. Исследовать влияние ксимедона на показатели процессов пероксидации с помощью моделирования пневмонии в эксперименте на крысах.

5. Дать оценку противовоспалительного эффекта ксимедона на основе результатов эксперимента.

Научная новизна полученных результатов. Впервые при внебольничной пневмонии у детей школьного возраста установлен дисбаланс в системе оксидативного гомеостаза, выраженный в активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, повышении концентрации токсических продуктов

перекисного окисления липидов на фоне дефицита компонентов антиоксидантной защиты организма ребенка.

Представлены новые данные особенностей показателей оксидативного статуса при различных морфологических формах внебольничной пневмонии.

Впервые путем клинико - экспериментального исследования и мониторинга динамики клинических симптомов регрессии воспалительного процесса научно обосновано применение препарата ксимедон в комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста.

Установлена однонаправленность изменений показателей малонового диальдегида и суммарной антиокислительной активности в сыворотке крови и в слюне при внебольничной пневмонии у детей школьного возраста, что позволяет ограничиться неинвазивным методом для регистрации процессов пероксидации.

Впервые в экспериментах на крысах при моделировании пневмонии и асептического воспаления доказана способность ксимедона повышать антиоксидантную защиту организма и оказывать опосредованный противовоспалительный эффект, что позволило уточнить механизмы действия данного препарата при внебольничной пневмонии у детей школьного возраста.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы заключается в научном обосновании целесообразности комплексного исследования показателей оксидативного статуса для получения информации о кинетике течения воспалительного поражения в легких у детей школьного возраста для его коррекции.

Практически значимым является предложенный способ регистрации оценки интенсивности процессов пероксидации с использованием неинвазивного метода - забора слюны, информативно отражающего названные биохимические процессы в сыворотке крови. Подобный подход позволяет шире его использовать в педиатрической практике, включая амбулаторно-поликлиническую сеть.

Показано положительное влияние ксимедона на клинические параметры и динамику процессов оксидативного статуса при внебольничной пневмонии у детей школьного возраста. Определена оптимальная доза препарата и продолжительность его применения.

Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе -преподавании пульмонологии; в научной работе - для дальнейшего изучения фармакологических эффектов ксимедона при воспалительной патологии у детей; в практическом здравоохранении - при выборе антиоксидантной терапии у больных с внебольничной пневмонией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый период внебольничной пневмонии сопровождается изменениями оксидативного статуса, ассоциирующимися с морфологической формой воспалительного поражения в легких.

2. Развитие внебольничной пневмонии у детей характеризуется сопряженными сдвигами в кислородзависимом метаболизме нейтрофильных гранулоцитов и процессах пероксидации.

3. Включение ксимедона в состав комплексной терапии способствует восстановлению показателей антиоксидантной защиты, снижению активности мембранодеструктивных процессов, что сопровождается сокращением сроков регрессии клинических симптомов внебольничной пневмонии у детей школьного возраста.

Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в непосредственном проведении отбора пациентов для включения в исследование, а также в разработке программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических, лабораторных и • экспериментальных исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала. Забор материала для биохимического исследования, курация наблюдаемых больных, заполнение индивидуальных карт обследования пациентов для статистической обработки проведены автором лично.

Апробация результатов работы. Результаты работы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на итоговых XV, XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011 гг.); на IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 г.); на XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010 г.), на VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, ноябрь 2010 г.), на XV и XVI конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011,2012 гг.).

Достоверность полученных данных. Для оценки статистической значимости различий применяли параметрические и непараметрические критерии. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью прикладных программ 81айзйса 6,0 с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили по Пирсону. Выборочные параметры при оценке экспериментальных данных с помощью критерия Манна-Уитни представлены в виде медианы и интерквартильного размаха от 25 до 75 квартиля и обозначались как Ме [25%; 75%], п -численность анализируемой группы, р - уровень статистической значимости различий в исследуемых показателях. Статистически значимыми считали различия р<0,05.

Публикации по теме диссертации. По результатам исследования опубликовано 12 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в работу детского стационара ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» г.Казани, педиатрического отделения ГАУЗ «Клиника медицинского университета» г. Казани, ГАУЗ «Городская детская больница №1» г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на

кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Структура диссертации и ее объем. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (127 отечественных и 74 иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения РФ, ГАУЗ «Городская детская больница №1» г.Казани, в педиатрическом отделении ГАУЗ «Клиника медицинского университета» г.Казани, детском стационаре ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18» г. Казани. Экспериментальная часть работы выполнена на кафедре фармакологии, центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения РФ, в лаборатории химико-биологических исследований Института органической и физической химии им. А.Е. Арбузова КНЦ РАН. Материал и методы исследования одобрены Локальным Этическим Комитетом ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 28 декабря 2009 г.

В исследование включены 103 ребенка в возрасте от 7 до 17 (11,8±0,3) лет с внебольничной пневмонией (ВП). Число мальчиков в общей численности обследованных составило 53,4% (55/103), девочек - 46,6% (48/103). Исследованные группы детей были сопоставимы по полу и возрасту.

Критерии включения пациентов. В исследование были включены дети от 7 до 17 лет с верифицированным диагнозом внебольничная пневмония, при отсутствии противопоказаний к применению ксимедона (гиперчувствительность, лейкоз, эритремия) и метилурацила (гиперчувствительность).

Критерии исключения пациентов. Из исследования исключались больные с неверифицированным диагнозом внебольничная пневмония, при наличии сопутствующих заболеваний в периоде обострения.

Из общего количества больных очаговая и очагово-сливная форма пневмонии регистрировалась у 88 (85,4%) пациентов, сегментарная и полисегментарная у 15 (14,6%) детей. Как показали анамнестические данные, у детей с очаговой и очагово-сливной формами внебольничной пневмонии дебют развития воспалительного процесса изначально проявился в виде симптомов острого респираторного заболевания: насморк, боли в горле, кашель, подъем температуры тела, слабость, вялость. Дети с очаговой и очагово-сливной формами заболевания (55%) уже на ранних сроках (2-5 день) на амбулаторном этапе начинали получать антибактериальные препараты. Стартовая антибактериальная терапия назначалась эмпирически. Из назначаемых антибиотиков в амбулаторных условиях предпочтение отдавалось амоксициллину, реже использовались макропен, ампициллин, цефазолин, азитромицин. Около 8% пациентов в первые дни заболевания получали противовирусные препараты (арбидол, анаферон, свечи «Виферон»), У большинства детей (71 человек) на 4-5 день заболевания после короткого периода улучшения общего состояния вновь поднималась температура тела, изменялся характер кашля. Тем не менее, только у 59,6% детей были госпитализированы на поздних сроках от начала заболевания (8±2,3 сутки) с верифицированным диагнозом пневмонии (более высокий процент поздней госпитализации регистрировался у подростков).

Экспериментальное исследование по изучению противовоспалительного действия ксимедона проводилось на модели каррагенинового отека лапки крыс,

антиоксидантного эффекта на модели пневмонии, вызванной путем охлаждения в воде со льдом и раздражением дыхательных путей животных парами формалина.

Специальные методы исследования включали регистрацию показателей спонтанной (СЛЗ ХЛ) и зимозаниндуцированной люминолзависимой хемилюминесценции (ИЛЗ ХЛ) в нейтрофилах крови пациентов, исследования проводились на аппарате СЬ 3403. Полученные результаты СЛЗ ХЛ регистрировались в имп/мин, ИЛЗ ХЛ в пересчете числа имп/мин на 1000 полиморфноядерных нейтрофилов (ПМНЛ). Определение ТБК-активных соединений (МДА) в сыворотке крови больных и у экспериментальных животных проводили по методу Гаврилова В.Б. (1987), в слюне - по методу Стальной И.Д. (1977). Определение суммарной антиокислительной активности в сыворотке крови больных и экспериментальных животных, а также в слюне больных проводили по методу Азнабаевой Ю.Г. (2001).

Результаты исследования и их обсуждение Проанализировав и обобщив клинико - анамнестические данные детей, мы обратили внимание на то, что пациенты с очаговой и очагово-сливной формами внебольничной пневмонии (ВП) имели менее благоприятное течение антенатального периода (61,7%). Повторные острые респираторные заболевания у данных больных отмечались до 5-6 раз в год и более, что позволяло большинство из них (71,5%) отнести к группе часто болеющих. Среди детей с сегментарной и полисегментарной ВП патологическое течение антенатального периода установлено в 43,5% случаев, часто болеющими детьми являлись 49%. У большинства детей очаговая и очагово-сливная пневмония протекала на фоне сопутствующих заболеваний. Если при - сегментарной и полисегментарной ВП сочетание двух и более сопутствующих заболеваний было диагностировано в 61,9% случаев, то при очаговом и очагово-сливном вариантах воспалительного процесса в легких практически все пациенты (95,7%), у которых была обнаружена сопутствующая патология, имели сочетание как минимум трех и более заболеваний.

В общем анализе крови у больных с очаговой и очагово-сливной ВП наличие лейкоцитоза было установлено лишь у 39% детей, в остальных случаях количество лейкоцитов находилось либо в пределах нормы (52%), либо была выявлена лейкопения (9%). При сегментарной и полисегментарной формах воспалительного поражения легких лейкоцитоз регистрировался у 78% больных, у 22% пациентов количество лейкоцитов не превышало нормативных значений, но лейкопения не выявлялась. Как показал клинический анализ, у детей школьного возраста нередко наблюдалось снижение абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов. Более значимо нейтропения выявлялась у детей с очаговой и очагово-сливной ВП - в 15,1% случаев, при других морфологических формах у 4,7% больных, то есть практически в 3 раза чаще.

Таким образом, анализ клинической картины ВП указывает на недостаточную мобилизацию адаптивных реакций у детей школьного возраста и снижение их реактивности. Наши данные подтверждаются рядом литературных источников (Бруснигина Н.Ф., 2009; Волков И.К. и соавт., 2011; Таточенко В.К., 2012), свидетельствующих о нарастающей гипорезистентности детского населения, в большей степени школьного возраста в силу многофакторных причин.

В ходе проведенного нами сравнительного изучения реактивности нейтрофильных гранулоцитов выявлены характерные особенности показателей СЛЗ ХЛ и ИЛЗ ХЛ в зависимости от формы ВП (таблица 1).

Таблица 1- Показатели люминолзависимой хемшпоминесценции в зависимости от морфологической формы пневмонии у детей при поступлении в стационар__

Показатели Контроль (п=27) Очаговая и очагово-сливная (п=88) Сегментарная и полисегментарная (п=15)

СЛЗ ХЛ (имп/мин) 733,2±9,б 1125,1±7,1* 1512,9±15,3*

ИЛЗ ХЛ (имп/мин/1000ПМНЛ) 173,4±5,4 120,2±2,3* 151,4±2,2

*- статистическая значимость различий с контрольной группой (р<0,05)

Мы отметили, что в остром периоде воспалительного процесса в легких наблюдается активация реактивности нейтрофильных гранулоцитов, о чем свидетельствует существенное повышение показателей СЛЗ ХЛ. В итоге происходит кардинальная перестройка их метаболизма и интенсивное образование мощных биооксидантов (активных форм кислорода): перекиси водорода и свободных радикалов. Однако, у детей с очаговым вариантом воспалительного поражения в легких биоцидность нейтрофилов, необходимая для уничтожения этиологически значимых патогенов, находилась на более низком уровне по сравнению с детьми с сегментарной и полисегментарной формами ВП. Особенно четко это прослеживалось при анализе индивидуальных показателей СЛЗ ХЛ, которые у 20% больных с очаговой и очагово-сливной формами ВП не отличались от нормативных значений. Учитывая полученные данные, можно предполагать, что подобная депрессивная реакция со стороны активации нейтрофилов могла быть обусловлена наличием вирусной или вирусно-бактериальной ассоциации, поскольку известно, что вирусная инфекция подавляет стимуляцию наработки активных форм кислорода (Маянский А.Н., 2008; Чеботарь И.В., 2012). В определенной степени, меньшая интенсивность стимуляции нейтрофилов в реакции СЛЗ ХЛ у больных с очаговой и очагово-сливной формами ВП в отличие от пациентов с сегментарной и полисегментарной формами поражения легких может быть связана с наличием лейкопении и снижением абсолютного содержания нейтрофилов крови. Данное высказывание согласуется с выше приведенным клинико-анамнестическим анализом больных, воспалительному процессу в легких у которых, предшествовала неоднократно повторяющаяся острая респираторно-вирусная инфекция. Выявленные особенности показателей СЛЗ ХЛ у детей с очаговой и очагово-сливной ВП согласовывались с клиническим течением воспалительного процесса. Именно у пациентов данной группы мы наблюдали более замедленные сроки купирования синдрома интоксикации и регрессии физикальных изменений, тогда как у больных с сегментарной и полисегментарной формой ВП на фоне

более значимых показателей СЛЗ ХЛ клиническая симптоматика характеризовалась более ярко выраженными проявлениями.

При исследовании антимикробного потенциала нейтрофильных гранулоцитов в зимозаниндуцированной люминолзависимой хемилюминесценции было отмечено, что у больных с очаговым и очагово-сливным вариантом ВП показатели составили 120,3±2,3 имп/мин/1000 ПМНЛ при контроле 173,4±5,4 имп/мин/1000 ПМНЛ (р<0,05), что указывает на низкий ответ нейтрофилов на стимуляцию. Возможно причиной этого служили ранее переносимые повторные респираторные заболевания и отягощенный преморбидный фон. Все это не могло не отразиться на ресурсах бактерицидности нейтрофильных гранулоцитов. В отличие от пациентов с очаговой и очагово-сливной ВП у детей с сегментарной и полисегментарной формами показатели ИЛЗ ХЛ находились на более высоком уровне 151,4±2,2 имп/мин/1000 ПМНЛ (р<0,05) и существенно отличались не только от контрольных величин, но и от пациентов выше названной группы.

Резюмируя полученные результаты, следует подчеркнуть, что генерация активных форм кислорода на фоне воспалительного процесса в легких имеет существенное отличие в зависимости от морфологической формы ВП.

Известно, что участие нейтрофильных гранулоцитов в патогенезе воспаления многофакторно и цитотоксичность их проявляется путем повреждения структурных белков, фосфолипидов клеточных мембран, эндотелия сосудов. Одним из отражений этого процесса являются показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ). В соответствии с поставленными задачами нами была изучена концентрация малонового диальдегида (МДА) -конечного токсического продукта ПОЛ и уровня суммарной АОА в зависимости от формы воспалительного поражения в легких.

Из приведенных данных в таблице 2 видно, что параметры МДА в сыворотке крови и в слюне существенно превышали контрольные величины, причем при анализе индивидуальных значений у 18% детей они находились на верхних границах нормы. При сегментарной и полисегментарной формах

воспалительного процесса также наблюдалась активация процессов ПОЛ, но сдвиги в показателях МДА проявлялись в меньшей степени, хотя и существенно

превышали контроль.

Показатели суммарной антиокислительной активности (АОА), отражающие интенсивность антиоксидантной защиты, представленные в таблице 2, аналогично параметрам МДА также зависела от морфологической формы воспалительного процесса в легких. У всех больных в остром периоде ВП суммарная АОА в сыворотке крови и в слюне имела существенно низкие значения по отношению к контрольным величинам. Вместе с тем, у больных с очаговой и очагово-сливной ВП снижение суммарной АОА было более интенсивным. Показатели суммарной АОА в сыворотке крови в этой группе больных составляли 43,8±0,07%, р<0,05, а в слюне - 20,8±0,08% , р<0,05, при вариации индивидуальных показателей в пределах 35,7%-37,2% у 17% детей.

Таблица 2 - Показатели МДА (мкмоль/л) и суммарной АОА (%) в сыворотке крови и в слюне в зависимости от морфологической формы пневмонии у детей

при ПОСТ! Биолог даснии в 1.1 Контроль МДА (мкмоль/л) Суммарная АОА (%)

ическая (11=27)

среда МДА Суммарная Очаго- Сегмен- Очаговая Сегмен-

(мкмоль/л) АОА (%) вая и тарная и и очагово- тарная и

очагово- полисег- сливная полисег-

сливная ментарная форма ментарная

форма форма (п=88) (п=15)

(п=88) (п=15)

Сыво- 3,8±0,1 74,8±0,09 6,4± 5,4±0,11* 43,8±0,07* 49,2±

ротка 0,04* 0,11*

крови

Слюна 2,04±0,09 36,2±0,4 5,0± 4,б±0,12* 20,8±0,08* 23,6±

0,08* 0,12*

*- статиспиеская значимость различий с контрольной группой (р<0,05)

Обобщая приведенные клинико-биохимические показатели и степень выраженности сдвигов оксидативного статуса, мы сочли целесообразным для коррекции выявленных нарушений включить в комплексную терапию внебольничной пневмонии отечественный препарат пиримидинового ряда ксимедон и оценить его эффективность в сравнительном аспекте с ранее

14

широко применяемым в клинике метилурацилом. Ксимедон назначался в суточной дозе 15 мг/кг трехкратно в течение 7 суток.

Сравнительная характеристика эффективности ксимедона и метилурацила у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией на динамику клинических симптомов С учетом проводимой терапии больные были распределены на 3 группы: группа 1- дети, получавшие в составе комплексной терапии ВП ксимедон (37 человек); группа 2 - пациенты, которым в традиционный комплекс лечебных мероприятий назначали метилурацил (34 ребенка); группа 3 - больные, лечившиеся по общепринятой схеме (32 пациента). Мы целенаправленно однотипно распределяли детей по морфологическим формам в исследуемых группах для того, чтобы можно было судить о полученных результатах. Группу контроля составили 27 условно-здоровых детей аналогичного возраста, которые по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных не имели признаков острых и обострения хронических заболеваний.

Эффективность включения препаратов пиримидинового ряда в комплексную терапию ВП у детей школьного возраста оценивали по динамике клинических симптомов, уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови и в слюне, суммарной антиокислительной активности (АОА) в данных биологических средах, а также по показателям реакции ЛЗ ХЛ в спонтанном и индуцированном вариантах. Все исследования проводили в динамике при поступлении больных в стационар и при клиническом выздоровлении.

Клиническое наблюдение показало, что длительность синдрома интоксикации у детей, получавших ксимедон в комплексной терапии ВП купировалась на 3-й сутки. При применении метилурацила симптоматика сохранялась более длительно и выявлялась в течение 4-х суток. В группе пациентов, получавших общепринятую терапию продолжительность синдрома интоксикации была более продолжительной (до 6 дней).

Что касается динамики регрессии физикальных параметров в легких, следует отметить, что у детей, получавших метилурацил в комплексной

терапии и у пациентов, которым назначали традиционный комплекс лечебных мероприятий, они сохранялись длительнее, чем у больных группы 1. Так, укорочение перкуторного звука в группе 1 регистрировалось в течение б дней, в группе 2-7 дней, в группе 3 — 8 дней. Ослабленное дыхание отмечалось 3 дня в группе 1, на 1 день дольше в группе 2 и на 2 дня продолжительнее в группе 3 по сравнению с группой 1. Жесткое дыхание определялось в группе 1 в течение 6 дней, в группе 2 — 8 дней, в группе 3-10 дней. Сухие и влажные хрипы исчезали к 3 дню в группе 1, через 5 дней от момента поступления в стационар в группе 2 и на б день стационарного лечения в группе 3 .

Таким образом, был прослежен положительный клинический эффект ксимедона относительно сроков разрешения воспалительного поражения в легких.

Показатели спонтанной и индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией в зависимости от вида проводимой терапии В таблице 3 представлены показатели функциональной активности нейтрофилов у детей с различными видами комплексной терапии при поступлении и перед выпиской из стационара, где четко прослеживается статистически значимое снижение показателей CJI3 XJI во всех группах обследованных детей при клиническом выздоровлении по отношению к исходным величинам.

Поскольку показатели CJI3 XJI отражают наличие бактериальной стимуляции этиологически значимым возбудителем, можно по - видимому говорить о том, что элиминация патогенов у детей, получавших ксимедон протекает более интенсивно. Не исключено, что это связано с потенцирующим действием ксимедона на антибактериальную терапию, что ранее высказывалось в ряде работ (Подушкина И.В., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Якупов P.P., 2005). Следовательно, ускорение сроков разрешения воспалительного поражения в паренхиме легких обусловлено в определенной степени повышением антибактериального эффекта проводимой терапии.

Таблица 3 - Показатели люминолзависимой хемюпоминесценции в зависимости от вида проводимой терапии при поступлении и перед выпиской из стационара

Наименов ание группы СЛЗ ХЛ (имп/мин) ИЛЗХЛ (имп/мин/ЮООПМНЛ)

При поступлении Перед выпиской При поступлении Перед выпиской

Группа 1 п =37 1512,9±9,8 704,2±12,1* 115,2±5,1 152,4±2,3*

Группа 2 п=34 1514,1±10,2 720,3±10,3* 122,6±2,7 150,9±2,7*

Группа 3 п =32 1516,2±10,4 721,7±13,1* 123,7±2,7 151,1±2,9

Контроль п=27 733,2±9,6 173,4±5,4

*- статистическая значимость различий с показателями при поступлении (р<0,05)

Анализ показателей ИЛЗ ХЛ выявил, что как при назначении ксимедона, так и метилурацила в комплексную терапию ВП детям исследуемых групп наблюдалось восстановление показателей антимикробной защиты в ходе проводимой терапии, о чем свидетельствует существенное повышение их по отношению к исходным величинам. Тем не менее нормативных значений они не достигали.

Влияние ксимедона и метилурацила на процессы пероксидации в сыворотке крови и в слюне В соответствии с поставленными задачами мы проследили динамику процессов пероксидации на фоне использования отечественных препаратов пиримидинового ряда ксимедона и метилурацила и в группах детей, получавших общепринятую терапию. Исследование проводили при поступлении и к моменту клинического выздоровления (таблица 4).

При назначении ксимедона в комплексную терапию ВП показатели МДА к моменту клинического выздоровления снижались и существенно не отличались не только от контрольных величин, но и от группы больных, получавших метилурацил (соответственно 4,03±0,04* мкмоль/л, 5,01±0,07*мкмоль/л, р<0,05). Полученные результаты исследования свидетельствуют о более

выраженном позитивном влиянии ксимедона на ингибирование токсических продуктов ПОЛ по сравнению с метилурацилом.

Таблица 4 - Показатели МДА и суммарной АОА в сыворотке крови и в слюне в

зависимости от вида проводимой терапии при клиническом выздоровлении

Наименование группы МДА (мкмоль/л) Суммарная АОА (%)

Сыворотка крови Слюна Кровь Слюна

Группа 1 п =37 4,03±0,04* 2,15±0,05* 70,8±0,11* 35,8±0,2*

Группа 2 п =34 5,01±0,07** 3,76*0,1 54,1±0,12 28,3±0,3**

Группа 3 п =32 5,8±0,07 3,77±0,11 54,1±0,13 26,4±0,5

Контрольная группа п = 27 3,8±0,13 2,04±0,2 74,8±0,2 36,2±0,8

*- статистическая значимость различий статистическая значимость различий между группами №1 и №2, №1 и №3 (р<0,05) +* - статистическая значимость различий между группами №1 и №2, №2 и №3 (р<0,05)

При корреляционном анализе выявлена сопряженность показателей МДА и суммарной АОА в сыворотке крови и в слюне (рисунок 2).

Таким образом, на основе проведенных нами исследований установлен выраженный антиоксидантный эффект ксимедона, что согласуется с показателями регистрации динамики кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и процессов ПОЛ.

С учетом того, что впервые установленная нами антиоксидантная активность ксимедона при применении его в комплексной терапии ВП у детей школьного возраста и в литературе нет прямых данных, подтверждающих противовоспалительные свойства препарата, мы сочли целесообразным провести экспериментальное изучение его эффективности на моделях асептического воспаления и пневмонии у крыс.

МДА АОА

(слюна)'*••-. ^ (кровь)

АОА МДА

(слюна) (кровь)

* - р<0,01

Рисунок 2 - Показатели корреляции МДА и суммарной АОА

Оценка противовоспалительной активности ксимедона на модели асептического воспаления в эксперименте В ряде исследований указано, что ксимедон при инфекционно-воспалительных процессах проявляет противовоспалительное действие (Горбунов С.М., 1979). Известно, что подавление инфекционного процесса, как правило, сопровождается и снижением интенсивности воспаления. Поэтому мы сочли возможным изучить противовоспалительную активность препаратов в эксперименте на моделях асептического воспаления. Исследования, проведенные с использованием модели каррагенинового отека лапки крыс, показали, что однократное введение ксимедона в дозах 3 мг/кг, 15 мг/кг и 30 мг/кг не влияло на выраженность отека. Как видно из таблицы 5, при введении ксимедона в дозах 3 мг/кг и 30 мг/кг наблюдается достоверное подавление острого воспаления в опыте в пределах 10-15% по сравнению с контролем. Однако, торможения отека на фоне применения исследуемого вещества ниже 30 % считается в пределах точности использованного метода.

При курсовом внутрижелудочном введении ксимедона крысам в суточной дозе 15 мг/кг в течение 7 дней через час после моделирования асептического воспаления объем лапки у крыс составил 2,4 [2,0; 2,9] мл. Параметры объема лапок у контрольных животных составили 2,5 [2,1-2,7] мл, статистическая значимость различий между данными сериями составила 0,95,

процент торможения относительно контрольной — 4%, что свидетельствует об отсутствии противовоспалительного действия. В серии эксперимента, где моделирование асептического воспаления проводилось через 24 часа после седьмого введения ксимедона объем лапок у крыс составил 3,0 [2,6;3,1] при р = 0,031, однако процент торможения составил только 20%, что свидетельствует о невысокой реакции на воспаление.

Таблица 5 - Влияние ксимедона при однократном введении в различных дозах __на каррагениновый отек лапки крыс_

Серии животных Уииг. (мл) Ме [25%;75%] VI ч Уз ч

Мл Ме [25%;75%] %* р** Мл Ме [25%;75%1 %* Р

Контроль 1,4 [1,3; 1,4] 1,7 [1,5; 2,2] 1,7 [1,5; 1,9]

Серия №1 (ксимедон 3 мг/кг) 1,3 [1,3; 1,4] 1,6 [1,6; 1,7] 3% 0,75 1,5 [1,4; 1,6] 10,2% 0,045

Серия №2 (ксимедон 15 мг/кг) 1,4 [1,3; 1,5] 1,7 [1,5; 1,8] 0,6% 0,6 1,6 [1,5; 1,7] 3% 0,4

Серия №3 (ксимедон 30 мг/кг) 1,5 [1,4; 1,5] 1,5 [1,4; 1,5] 13% 0,009 1,5 [1,4; 1,6] 13% 0,04

* - % торможения воспаления; р - статистическая значимость различий (критерий Манна -Уитни)

Оценка антиоксидантной активности ксимедона на модели пневмонии

в эксперименте

В следующих сериях экспериментов изучали влияние ксимедона на процессы пероксидации: уровень МДА, суммарной антиоксидантной активности (АОА) в сыворотке крови крыс на модели пневмонии. Опытным животным вводили ксимедон в дозе 15 мг/кг/сут в течение 7 дней, а контрольным - дистиллированную воду. После завершения курса введения препарата животных забивали путем кровопускания из сонной артерии и забирали кровь для определения продуктов пероксидации. Легкие брали для визуальной оценки паталогоанатомических изменений.

Результаты этих исследований показали, что по данным визуального исследования в легких опытных и контрольных животных обнаружены признаки воспаления в виде красно-бурых очагов.

Анализ биохимических показателей крови выявил следующие результаты: уровень малонового диальдегида у здоровых крыс составил 2,35 [1,9; 2,4] мл; в серии животных, которым вводили ксимедон уровень МДА по окончании введения препарата составил 2,45 [2,0; 2,5] мкмоль/л (р=0,02); в серии животных с пневмонией, не получавших ксимедон уровень МДА составил 2,9 [2,9; 3,0] мкмоль/л (р=0,01). Относительно суммарной АО А сыворотки крови животных прослеживалась следующая закономерность: показатель у здоровых крыс составил 71,15 [72,2; 75,7]%, в опытной серии крыс, получавших ксимедон - 73,7 [70,9; 73,8]% (р=0,01); в серии крыс с пневмонией, не получавших ксимедон данный параметр составил 49,7 [48,5; 49,8]% (р=0,01), что свидетельствует об антиоксидантном действии препарата.

Таким образом, в результате экспериментальных исследований нами не установлен существенный противовоспалительный эффект ксимедона, при этом выявлен ярко выраженный его эффект по клинике разрешения воспалительного процесса в легких. По-видимому, это можно объяснить опосредованным противовоспалительным влиянием препарата через антиоксидантный механизм действия. Поскольку активация биотоксичности нейтрофильных гранулоцитов сопровождается повреждением базальных стуктур мембран клеток и эндотелия сосудов, возникает нарушение метаболитных реакций в организме ребенка, в частности липидного обмена. С другой стороны, повышение проницаемости сосудов и, вследствие этого, ухудшение реологических свойств крови и нарушение микроциркуляции приводят к развитию гипоксии, что еще более негативно отражается на цитотоксичности нейтрофильных гранулоцитов и вторичной цитотоксичности процессов ПОЛ. Назначение препарата ксимедон способствует восстановлению нарушенных звеньев гомеостатического сдвига и тем самым стабилизации оксидативного статуса.

Выводы

1. При очаговой и очагово-сливной формах внебольничной пневмонии установлено повышение показателей малонового диальдегида в сыворотке крови до 6,4±0,04 мкмоль/л, в слюне до 5,0±0,08 мкмоль/л, активация нейтрофильных гранулоцитов в спонтанной люминолзависимой хемилюминесценции до 1125±7,1 имп/мин. У больных с сегментарной и полисегментарной морфологическими формами пневмонии показатели МДА составляли 5,4±0,11 мкмоль/л в сывортке крови, 4,6±0,12 мкмоль/л в слюне. Показатели СЛЗ ХЛ достигали 1512±15,3 имп/мин и существенно превышали таковые в выше названной группе больных (р<0,05).

2. В остром периоде внебольничной пневмонии установлен низкий ответ нейтрофилов на стимуляцию зимозаном, показатели ИЛЗ ХЛ составляли 120,2±2,3 имп/мин/1000ПМНЛ при очаговой и очагово-сливной формах пневмонии, у пациентов с сегментарным и полисегментарным характером воспалительного поражения в легких были существенно выше - 151,4±2,2 имп/мин/1000 ПМНЛ (р<0,05).

3. Доказано, что включение ксимедона в комплексную терапию внебольничной пневмонии у детей школьного возраста ускоряет сроки регрессии клинических симптомов заболевания, способствует восстановлению показателей суммарной антиокислительной активности до 70,0±0,18% в сыворотке крови и до 35,8±0,3% в слюне при исходных показателях 46,6±0,09% и 21,7±0,3% соответственно. Эффект влияния метилурацила на показатели антиоксидантной защиты существенно ниже (суммарная антиокислительная активность соответственно 54,1±0,12%, р<0,05; 28,3±0,8, р<0,05).

4. Выявлена корреляционная зависимость между показателями малонового диальдегида в сыворотке крови (г=0,74, р<0,01) и в слюне и параметрами суммарной антиокислительной активности (г=0,78, р<0,01) в данных биологических средах.

5. В эксперименте на модели пневмонии введение ксимедона способствует подавлению процессов пероксидации, восстанавливая уровень малонового

диальдегида до 2,45 [2,0; 2,5 ] мкмоль/л (р=0,02 по отношению к интактным крысам; р=0,01 по отношению к контрольным животным), суммарной антиокислительной активности до 73,7 [70,9; 73,8]% (р=0,01 по отношению к интактным и контрольным животным).

6. Однократное и курсовое введение ксимедона экспериментальным животным не выявило прямого противовоспалительного эффекта

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использовать слюну в качестве материала для неинвазивного метода определения показателей процессов пероксидации.

2. Больным с внебольничной пневмонией для коррекции процессов пероксидации рекомендуется назначение ксимедона в комплексной терапии в дозе 15 мг/кг до приема пищи 3 раза в сутки в течение 7 дней.

3. Для тестирования степени выраженности оксидативного статуса рекомендуется комплексный подход путем регистрации процессов перекисного окисления липидов и кислородзависимого метаболизма нейтрофильных гранулоцитов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Измайлова А.Х. Перспективы применения ксимедона у детей старшего школьного возраста с острыми внебольничными пневмониями /А.Х. Измайлова // Материалы XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2010. - С. 159

2. Пикуза О.И. Эффективность назначения ксимедона в комплексной терапии детей старшегоыпкольного возраста с внебольничными пневмониями / О.И. Пикуза, А.Х. Измайлова // Материалы 9-го Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2010. - С. 273.

3. Новые подходы к комплексной терапии внебольничных пневмоний у детей старшего школьного возраста / О.И. Пикуза, А.Х. Измайлова, И.В. Ситдикова и др. // Материалы XX национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2010. - С. 134.

4. Ксимедон в комплексной терапии внебольничных пневмоний у детей старшего школьного возраста / О.И. Пикуза, А.Х. Измайлова, К.З. Закиров и др. // Практическая медицина. - 2010. - №7 - С. 106.

5. Измайлова А.Х. К вопросу о комплексной терапии внебольничных пневмоний у детей школьного возраста / А.Х. Измайлова, О.И. Пикуза //

Материалы 15-го Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии». - Москва, 2011. — С. 340.

6. Влияние ксимедона на эффективность лечения детей школьного возраста с внебольничными пневмониями / А.Х. Измайлова, О.И. Пикуза, P.C. Гараев и др. // Казанский медицинский журнал. — 2011. -Т. 92, №6. - С. 796-799.

7. Измайлова А.Х. Результаты комплексной терапии внебольничных пневмоний с включением ксимедона у детей школьного возраста / А.Х. Измайлова // Материалы 6-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2011. - С. 71-72.

8. Измайлова А.Х. Оценка противовоспалительной активности ксимедона в опытах на крысах / А.Х. Измайлова, JI.P. Кашапов // Материалы 6-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2011. — С. 109.

9. Оценка процессов пероксидации у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией на фоне применения ксимедона в комплексной терапии / А.Х. Измайлова, О.И. Пикуза, К.З. Закиров и др. // Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2012. - С. 293.

10. Оценка эффективности пиримндиновых производных у детей школьного возраста с внебольничной пневмонией / А.Х. Измайлова, О.И. Пикуза, P.C. Гараев и др. // Медицинский альманах. - 2012. - №5. - С. 201-203.

11. Опыт применения ксимедона в комплексной терапии внебольничной пневмонии у детей школьного возраста / И.В. Ситдикова, Ф.С. Пирогова, А.Х. Измайлова [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т.6, (Приложение 2).- С. 38-42.

12. Препараты пиримидинового ряда в экспериментальных и клинических исследованиях / А.Х. Измайлова, Д.Х. Шакирова, А.Г. Измайлов // Вестник современной клинической медицины. - 2013. -Т.6, (Приложение 2). - С. 8-15

Список сокращений

АОА — антиокислительная активность

ВП — внебольничная пневмония

МДА - малоновый диальдегид

ПМНЛ - полиморфноядерные нейтрофилы

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ТБК — тиобарбитуровая кислота

ИЛЗ ХЛ — индуцированная люминолзависимая хемшпоминесценция СЛЗ ХЛ — спонтанная люминолзависимая хемшпоминесценция V инт. — объем интактной лапки

Vi, Vs— объемы лапок через 1 и 3 часа после моделирования воспаления

Подписано в печать 20.11.2013. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 2011/4. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru