Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение пневмотропной микрофлоры бронхиального секрета при острой пневмонии у детей раннего возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ медицинский ИНСТИТУТ

УДК 616.24-002-053.3-078:61б.233-008.8

На правах рукописи

ХОЛОДОК Галина Николаевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПНЕВМОТРОПНОЙ МИКРОФЛОРЫ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1992 г.

Работа выполнена в Институте охраны материнства и детства Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.К.Козлов кандидат медицинских наук, доцент Н.А.Иванов

Официальные оппоненты; доктор медицинских наук, профессор Ицкович А.И. доктор медицинских наук,, доцент Гриднев В.А.

Ведущая организация: НИИ педиатрии АМН Российской Федерации

Защита состоится " " Mci+k 1992г. в ff часов на заседании специализированного Совета Д.084.11.01 при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (680000, г.Хабаровск, ул.Карла Маркса, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Хабаровского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " Ji^f" СЫ</и-*-с*У 1992г.

Ученый секретарь специализированного

Совета, доктор медицинских наук Руденко A.C.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ j Актуальность проблемы.

I Проблема бронхолегочной патологии является одним из разделов комплексной научной программы России по изучении здоровья населения Дальневосточного региона. Пневмония до настоящего времени занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости'и смертности детей раннего возраста (С.В.Рачинский, В.К.Таточенко, 1987 ; З.К.Козлов, 1985; H.ioclt* 1986 и др.).

Результаты исследований в области этиологической диагностики острых пневмоний у детей достаточно противоречивы (Л.А.Вишнякова, 1984 ; Л.К.Катосова, 1990 ; Ф.Н.Манеров, 1991 ; HcvtMÜ <г.«Д98б ; jt.KutncLX ,1987 и др.), а региональные особенности этиологии острых пневмоний на современном методологическом уровне изучались лишь частично (В.й,Середина, Г.С.Постол, 1966 ; В.К.Козлов, 1985), что явно недостаточно в условиях динамичной смены возбудителей и патоморфоза бронхолегочных заболеваний.

Важным аспектом, требуищим изучения, является современная клинико-этиолпгическая характеристика не только внебольничных, но и госпитальных острых пневмоний, в связи с их высокой распространенностью . среди детей раннего возраста, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностьо (от 15.до 50%) (В.И.Шилко, 1984; Ф.Н.Манеров, .1991 ilU.boAÎàâra, 1986 и др.),.

Мало изученным остается вопрос о роли микробных ценозов дыхательных путей в возникновении п течении пневмоний (К.И.Савицкая, 1987).

Сложной проблемой, особенно для практической клинической микробиологии, является выделение пневмококка, основного возбудителя острых пневмоний, из секрета дыхательных путей, его дифференциальной диагностики с другими альфа-стрептококками - сапрофитами дыхательных путей, в связи с изменениями его биологических свойств под влиянием различных факторов внешней среды, в том числе антк-

бактериальной терапии.

Цель исследования. Установить особенности этиологии и течения острых внебольничных и госпитальных пневмоний у детей раннего возраста в Дальневосточной регионе ; на основе клинико-этиологи-ческих сопоставлений с помочью многомерного математического анализа составить диагностические и прогностические алгоритмы вариантов течения острых пневмоний у детей раннего возраста.

Задачи исследования.

1. Изучить региональные особенности микробиологического спектра секрета дыхательных путей при острых внебольничных и госпитальных пневмониях у детей раннего возраста.

2. Установить биологические особенности возбудителей пневмонии, региональные серологические варианты/группы пневмококка и резистентность к антибактериальным препаратам его внебольничных

и госпитальных штаммов, & также выявить микроэкологические нарушения микробных ценозов ври острых пневмониях у детей раннего возраста.

3. Определить клинические особенности течения острых внебольничных и госпитальных пневмоний у детей раннего возраста в условиях региона.

4. Составить прогностические и диагностические алгоритмы вариантов течения острых внебольничных и госпитальных пневмоний у детей на основе многомерного математического анализа клинико-этиологических характеристик.

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе на примере Хабаровского края на современном методологическом уровне комплексно изучена этиологическая характеристика острых внебольничных и госпитальных пневмоний у детей раннего возраста, устанпчлены серологические варианты пневмококка. Выявлены микроэкологические нару-венхл микробных ценозов дыхательных путей прм острых пневыоияях у

де^ей раннего возраста и дана оценка.их влияния на течение ьа^ле-вания с помощью методов многофакторного математического анализа.

Изучена резистентность региональных госпитальных и внеболь-ничных штаммов пневмококков к антибактериальным препаратам.

Получена, путем усовершенствования питательных сред и мето-. да дифференциальной внутривидовой диагностики зеленящих стрептококков, дополнительная возможность выявления возбудителей острой пневмонии из бронхиального секрета, повышающая информативность бактериологического исследования в клинической практике.

Впервые в регионе описано клинико-рентгенологическое течение острых госпитальных пневмоний пневмококковой этиологии у детей раннего возраста.

Практическая ценность. Проведенные исследования показали ведущую роль пневмококков в этиологии как внебольничной, так и госпитальной острой пневмонии, возникшей в условиях детского соматического отделения.

Показаны существенные отличия биологических свойств внеболь-ничных и госпитальных штаммов пневмококка, среди которых важную роль играет резистентность последних к большому числу антибактериальных препаратов.

Изучена качественная и количественная характеристика дисби-озов дыхательных путей при острых пневмониях, выявлены факторы риска их развития и влияние на клиническое течение заболевания.

Разработана и внедрена в практику пульмонологических отделений детских больниц города схема условий бактериологического обследования больных бронхолегочными заболеваниями, усовершенствованы и внедрены в деятельность бактериологических лабораторий города и края питательные среды и методы выделения и дифференциальной диагностики пневмококка с другими альфа-стрептококками.

Разработаны и внедрены в практику детского пульмонологического отделения ДКНБ г.Хабаровска диагностические и прогностические

алгоритмы вариантов течения острых внебольничных и госпитальных пневмоний у детей раннего возраста, позволившие улучшить качество диагностического и лечебного процесса.

Рекомендации автора по диагностике, методам обследования, прогнозу клинического течения острых пневмоний у детей раннего возраста включены в учебные программы кафедры госпитальной педиатрии, кафедры микробиологии Хабаровского государственного медицинского института.

Апробвдш работы. Результаты работы обсуждены на 1-й городской конференции детских пульмонологов (г.Хабаровск,1987), обществе детских врачей (г.Хабаровск,1989,1992), обществе микробиологов и паразитологов Хабаровского края (1989,1990), 2-й Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" (Барнаул,1988, 1-й региональной научной конференции "Актуальные проблемы педиатрии в Сибири и на Дальнем Востоке" (Хабаровск, 1988), региональной международной конференции "Актуальные вопросы охраны материнства и детства на Востоке страны" (Хабаровск, 1991), 6-м Всероссийском съезде микробиологов (Нижний Новгород, 1991), Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва,1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура диссертации. ; Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 24 рис^ками. Библиографический указатель включает 156 работ отечественных,122- зарубежных авторов. Диссертация изложена на ^страницах машинописи". .

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Основным этиологическим агентом острых внебольничных и гос-

питальных пневмоний у детей' раннего возраста в Дальневосточном регионе является пневмококк, имеющий региональные биологические особенности, в зависимости от условий его циркуляции.

2. При острых пневмониях у детей раннего возраста, независимо от этиологии, выявляатся микроэкологические нарушения микробных ценозов дыхательных'путей за счет увеличения пула грамотрица-тельной микрофлоры и грибов рода Кандида, выраженные в большей степени при госпитальных пневмониях и связанные преимущественно

с предшествующим антибактериальным лечением.

3. Применение единой, усовершенствованной нами, методологии выделения пневмотропным микроорганизмов из мокроты и бронхиального аспирата и их дифференциации повышает информативность бактериологического исследования при острых пневмониях у детей.

4. Острые госпитальные пневмонии у детей раннего возраста, сопровождающиеся выделением пневмококка из бронхиального секрета, имеют особенности клинического течения, заключающиеся в распространенности и локализации воспалительного процесса в легких, степени токсикоза, изменениях гемограммы и динамике течения заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

В соответствии с целью установления региональных особенностей этиологии и клинического течения острых пневмоний у детей раннего возраста нами было обследовано 114 ребенка в возрасте от 2-х недель до 3-х лет, госпитализированных з пульмонологические отделения детских стационаров г.Хабаровска преимущественно из рацонов края, из которых 65 были больны внебольничной и 79 - госпитальной острой пневмонией, за период с 1986 по 1990гг.

Параллельно обследовано на носительство пневмококка 232 прак-

тически здоровых ребенка дошкольного возраста из детских садов г.Хабаровска и Хабаровского края.

Бактериологические исследования с применением количественного метода исследования (Л.А.Вишнякова,1979 ; 1.1-£.Катосова,1987) проведены у всех 144-х больных острой пневмонией. Посевы мокроты (трахеального аспирата) проводили с использованием усовершенствованных наш питательных сред, а для дифференциальной диагностики пневмококка применяли усовершенствованный нами метод изучения микроколоний (С.Хаджиев, Н.Хаджиева,1987). Серотип пневмококка определяли в реакции агглютинации на стекле с применением групповых и типовых сывороток, любезно предоставленных нам НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, г.Москва (А.П.Батуро). У всех выделенных штаммов микроорганизмов определяли чувствительность к 13 тибиотикам с использованием бумажных дисков, нагруженных антибиотиками ,

Определение антител к белковому антигену пневмококка проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с исследованием парных сывороток крови больных острой пневмонией на 2-й и 3 - 4-й неделе заболевания.

Для экспресс-диагностики пневмококковой инфекции изучали микроскопическую картину окршаенного по Гра&у мазка нативного материала.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась всем больным в момент поступления или возникновения суперинфекции и в динамике. В те же сроки проводился общий анализ крови и мочи.

Критерием постановки диагноза пневмонии служили клинические данные и наличие характерных рентгенологических изменений (ин-фильтративкые тени, плевральный выпот).

Сравнительные ьнализ клкнкко-этиологкческих данных проведен с применением методов многомерной ^тематической статистики на

ЭВМ типа IBM PC/AT -286 - факторного, дискриминантного и кластер. ного анализа.

Результаты исследования и обсуждение.

Б группах внебольничных и госпитальных пневмоний были установлен отличия в структуре спектра микроорганизмов, выделенных из бронхиального секрета в диагностическом титре, однако преобладающим агентом воспаления являлся Stuptecoccus pneumoniae в 60% случаев при внебольничной и в 50% при госпитальной острой пневмонии. Структура микробного мейза^ка трахеального аспирата представлена на рис. I. В группе внебольничных пневмоний кроме пневмококка выделялись грашоложительные кокки в 21% случаев, включавшие эпидермальный стафилококк (редко - золотистый), энтерококк, в-ге-молитический стрептококк. В 11% выделялась гемофильная флора и в 8% грамотрицательная, включавшая в основном K£iSsii/fa ■ pntu-топиы , . Все эти микроорганизмы

входили обычно в состав микробных ассоциаций с пневмококком и в монокультуре выделялись редко. Так пневмококк в монокультуре составил 75% от выделенных штаммов у 13® больных внебольничной пневмонией, а грамотрицательная флора в монокультуре выделена лишь у 1,5% больных. Основное отличие спектра возбудителей госпитальной пневмонии состояло в том, что при доминирующем выделении пневмококка, значительно увеличивалось частота выявления грамотрица-тельной флоры - до 28,2% обследованных больных (в 4 раза чаще), а в монокультуре ее выделение отмечено у 12,6% больных (в 10 раз чаще, чем при внебольничной пневмонии), В группа больных госпитальной пневмонией уменьшилась частота выделения пневмококка в монокультуре до 30% выделенных штаммов за счет увеличения частоты выделения его ассоциаций с грамотрицательной флорой (до 45% всех случаев ассоциаций в группе).

Отмечена характерная зависимость частоты выделения различной

микрофлоры от возраста обследованных больных (рис.2). В смой младшей возрастной группе -' до 6 месяцев при внебольничной пневмонии достоверно чаще (35/V) выделяется стафилококк, реке пневмококк (26%). При госпитальной пневмонии в этой возрастной группе преобладало выделение кишечной палочки - 50% всех выделенных штаммов .

В груше 6-12 месяцев при внебольничной пневмонии преимущественно выделялся пневмококк(50%) и достаточно часто - клебси-елла (12%), а при госпитальной пневмонии возрастала частота выделения тех: же видов микроорганизмов.

В группе I- - 3 года преобладало выделение пневмококка при внебольничной пневмонии (625), и несколько реже он выделялся при госпитальной пневмонии.

Частота выделения пневмококка зависит в значительной мере от предварительно проведенного антибактериального лечения. При вне-больничной пневмонии частота его выделения у нелеченных больных составила 72%, тогда как у леченных лишь Та же закономерность отмечена и у больных пневмоний, осложненной плевритом: у нелеченных больных пневмококк выделен в 100$, а у леченных в 63 и 75$ случаев при внебольничной и госпитальной пневмониях соответственно.

Результаты серологического типирования пневмококков прец-тавлены в таблице I. От больных острой пневмоний выделено 10 серологических вариантов пневмококка, среди которых с наибольшей частотой(прецелялась 19 серсгруппа - 22,8й типированных штаммов, реже - б-я - 16,5$ и 3, I и 23 серогипы/гр.уппы в 9-10?.

Достаточно часто, но з основном при госпитальных пневмониях выделялись атипичные штаммы пневмококка. Атипичность проявлялась в устойчивости к оптохину, наличиии неспецифической агглютинации с групповыми и/или типовыми сыворотками или в физиологическом растворе, нетипичном росте в сывороточном бульоне.

о внебсльничные пневмонии

госпитальные пневмонии

60

МО

ХкЫч^а/т.

Лг. рлеитопсае

0-6 мес.

6-12 мес.

1-3 года

Рис,2 Сравнительная частота выделения разных видов микроорганизмов в 3-х возрастных группах острых внебольничных и госпитальных пневмоний

Сэротипы пневмококка у здоровых детей и больных острыми бронхолегочными заболеваниями (1987 - 1990гг.)

п = 97

Возраст Серовар °?;е§^_пн£]^_Бронхит 0РВИ 3Д°Р0Вые Всего

нля ния +

_плеврит_

1. К - 19 II 3 II 29 45

2. Л-36 - - _ I 7

3. До' К - I 5 2 I - - 8

4. 3-х К - б 4 2 I - 9 16

5. лет К - 23 4 I I - - 6

6. К - 42 4 - 4

7. К - 4 2 - 2

8. к _ 9 2 - - - - 2

9. К - 8 I - I

10 ._Л - и - 2 _=_-

Старше ^ - 19 I - - - - I

2. 3 - х К - 3 - - 2 - - 2

3, лет К - 15 - - I - - I Всего: 40 10 7 I 39 97

Выявлено значительное отличие чувствительности внебольничных и госпитальных штаммов пневмококка к антибактериальным препаратам. Внебольничные штаммы высоко чувствительны к ампициллину (94,7%), олеандомицину (78,6%), цефалоспоринам (87,5%), эритромицину (70,6%), леводацетину (90%), линкошцину (94,7%) и рифампицину (100% исследованных штаммов). Низкая чувствительность установлена к метицилли-ну, оксацкллину и фузидину, Кеминогликозидам 60% внебольничных штаммов сохраняют естественную резистентность. Госпитальные штаммы пневмококка имели сниженную чувствительность к ампициллину»цефалоспоринам, олеандомицину, однако сохраняли ее к левомицетину, линкомицину и рифампицину в 90 - 100%. К пенициллину отмечена достаточно высокая резистентность как у больничных, так и у госпитальных штаммов пневмококка: у 39 и соответственно. Отмечено снижение естественной резистентности у госпитальных штаммов пнев-

мококка к аминогликозидам до 40% за счет увеличения числа чувствительных штаммов. Внебольничные штаммы пневмококка, выделенные от больных на фоне антибактериального лечения, характеризуются стгке-нием чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам.

В крови больных острой пневмонией, сопровок,;;: ей с- .ктерио-выдаением пневмококка из бронхиального секрета, оточено появление антител в 13 из 18 исследованных парных сывороток к белке! .му антигену пневмококка на 2-й неделе заболевания и нар.- .станке ти-тра в 3-4 раза на 4 неделе, что подтверждало пневмококковую этиологию заболевания.

Изучение мазка нативного материала, окрашенного по Граму, показало, что в 90% случаев выделение пневмококка из бронхиального секрета больных острой пневмонией совпадало с обнаружением более 8-10 пар ланцетовидных грамположительных диплококков, окруженных капсулой, в гнойной части мазка.

Обнаружение условно-патогенных микроорганизмов в бронхиальном

О с

секрете в титрах >10 и < 10 отражает нарушение микроэкологического равновесия микробных ценозов дыхательных путей при острых пневмониях. Частота обнаружения дисбиозов в группах внебольничных и госпитальных пневмоний была равной (44 - 45%). В группе госпитальных пневмоний, сопровождавшихся явлениями дисбиоза, грибы рода Кандида выделялись в 100^ случаев, в группе внебольничных пневмоний - в 7Ь%. Второе место по частоте колонизации дыхательных путей как при внебольничных (34&), так и при госпитальных (33%) пневмониях, занимают граыотрицателькые бактерии, среди которых преобладают кишечная палочка и клебсиелла. При госпитальных пневмониях чаще отмечались ассоциации грибов рода Кандида и граыотрицательной флоры, отражающие высокую степень дисбиоза дыхательных путей. Решающим фактором риска развития дисбиозов дыхательных путей явилось

предшествующее антибактериальное лечение: в 55% кандицозшх дисби-озов при внеболькичной и в 100% - при госпитальной пневмониях. После прекращения антибактериального лечения и к моменту выздоровления частота выявления дисбиоза уменьшается в 2 раза.

Внебольничвде пневмококковые пневмонии возникали в домашних условиях, преимущественно у детей старше I года (68%), характеризовались острым началом, в 50% случаев - после перенесенной ОРВИ. Тяжелое течение было отмечено у 47% больных. Лихорадка вше 38°С длительностью более 3-х дней отмечалась у 63% больных, у 30% наблюдался озноб, в 10% случаев - абдоминальный синдром. У 50% больных развивались симптомы токсикоза I степени, у 17,5% - П-й степени. Локальные симптомы в легких отмечены у 60% больных.

Правосторонняя локализация процесса наблюдалась у 80% больных. Инфильтративные изменения имели преимущественно односторонний очаговый характер (72%). Долевая инфильтрация отмечена у 13% больных. Плевральные осложнения выявлялись у 22,5% и деструктивные у 5% больных.

В гемограмме в 53% случаев отмечен умеренно выраженный лейкоцитоз, в 43% - нейтрофилез, более характерен был сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно в случаях, осложненных плевритом (77%). При пневмонии, не осложненной плевритом, увеличение С0Э более 40 мм/час встречалось у 42% больных, а в случаях, осложненных плевритом частота этого показателя увеличивалась до 78%. Однако у 23% больных показатели СОЭ были ниже 20 ш/час.

Динамика течения заболевания характеризовалась положительным клиническим эффектом в перзио сутки при адекватном антибактериальном лечении у 37% больных. Токсикоз был ликвидирован в первые 3 суток лечения у 33% больных. Исход заболевания был благоприятным у 100% больных. Частота внелегочных осложнений, среди которых отмечались отит, неспецифический нардит и реактивный гепатит, была невы-

сокой - в IV, 15 и 2,5% случаев соответственно.

Госпитальные пневмококковые пневмонии у большинства больных возникали в условиях детского соматического отделения, где дети лечились по поводу ОРШ, бронхита, соматических заболеваний, или спустя 3-7 дней после выписки из стационара. При сохранении в этой группе больных тенденции повышенной заболеваемости детей в возрасте старше I года '(54$) увеличивалась частота заболеваний детей в возрасте от 6 до 12 месяцев до 35%, р<0,05.

В группе госпитальных пневмоний увеличивался процент .тяжелых (56%) и появлялись крайне-тяжелые формы (5%) заболевания. В отличие от грамотрицательных, пневмококковые госпитальные пневмонии возникали остро, сопровождались лихорадкой у большинства больных. Озноб отмечен реже, чем при внебольничных пневмониях (14%). Увеличивалась частота тяжелых токсикозов; учащались токсикозы П степени и появлялись токсикозы 111 Ьтепени (7%). Локальные симптомы в легких выявлялись реже - Ь 39Й случаев, что объясняется большей распространенностью легочного процесса при госпитальных пневмониях, преобладал очаговый характер инфильтрации (67%), однако у 30% больных отмечалась двусторонняя очговая инфильтрация. Значительно (до 30%) увеличивалась частота очагово-сливных поражений легких. Долевые процессы были нечастыми (956) и односторонними. Частота плевральных осложнений (21%) не отличалась от частоты их возникновения при внебольничных пневмониях, но возрастали деструктивные (до 12%) и гнойные осложнения (5%) в легких. В гемограмме не 5ыло отмечено высокого лейкоцитоза, преобладало количество лейкоцитов ниже 10x10^/л, однако лейкопении не отмечалось. Нейтрофи-чез определялся у 55% больных, однако его частота увеличивалась 100% в случаях, осложненных плевритом. Высокие цифры СОЭ были сарактерны также лишь для пневмоний, осложненных плевритом (в 100% :лучаев).

Эффективность лечения у больных госпитальной пневмонией

была достоверно ниже, чем при внебольничной пневмонии. У 19% больных нормализация температуры тела на фоне антибактериальной терапии зарегистрирована лишь на £-е сутки и позже, токсикоз у 33% больных был купирован после 8-го дня лечения. Среди внелегочных осложнений несколько чаще были зарегистрированы неспецифический кардит (33% случаев) и реактивный гепатит (18,6% случаев), но различия между группами не являются достоверными (р ;> 0,05). При госпитальной пневмонии в 4,6% случаев заболевание закончилось летально.

Алгоритмы диагностики и прогноза вариантов острых пневмоний у детей раннего возраста составлены на основании результатов многомерного математического анализа клинико-этиологических характеристик наблюдаемых 114-х случаев острых пневмоний.

Факторный анализ выявил 4 основных фактора (или клинических симптомокомплекса), включающие коррелирующие между собой клинические характеристики. Первый фактор, названный нами "фактором первичных симптомов", включает начальные признаки заболевания и оценку характера мокроты. Второй фактор, названный "легочным", включает физикальные данные, плевральные и деструктивные осложнения. Третий фактор - фактор "течения заболевания" включает внелегочные осложнения, оценку состояния больного при поступлении в стационар и данные анамнеза, включающие сведения о преыорбидном состоянии больного. Четвертым по вкладу в оценку клинической характеристики заболевания явилсд "фактор защиты", включающий показатель степени развития лихорадки в начале заболевания, оценку степени пневмонического токсикоза и также данные анамнеза и фонового состояния ребенка.

Анализ выделенных вгроцессе кластерного анализа групп внеболь-ничных и госпитальных пневмоний с помощью факторных характеристик позволил выявить по 3 варианта течения как внебольгацшой, так и госпитальной пневмонии.

1-й вариант внебольничной пневмонии встречается почти у половины больных (45%) и протекает в неосложненной, благоприятной форме, однако на фоне гипореактивного состояния организма. Вызывается преимущественно пневмококком 19 и б серогрупп. Дисбиоз дыхательных путей отмечается у 1/3 больных.

2-й вариант внебольничной пневмонии встречается с той же частотой, что и первый <4435). клиническая картина заболевания при кем более ярко выражена, что обусловлено адекватной реакцией организма на воспалительный процесс. Для него характерен больший спектр се-ровариантов пневмококка. В связи с высокой частотой развития дис-биозов (60%) возникает риск развития суперинфекции.

3-й вариант течения внебольничной острой пневмонии - "осложненный" , встречается реже - у 11% больных, характеризуется острым началом, высокой лихорадкой, средне-тяжелым и тяжелым течением, наличием четких локальных симптомов в легких, у большинства больных (72%) возникают легочно-плевральные осложнения. Внелегочные осложнения характерны для 70% больных, хотя степень пневмонического токсикоза преимущественно была не высокой. Исход при адекватной терапии благоприятный при всех вариантах течения.

1-й вариант течения госпитальной острой пневмонии встречается наиболее часто - у 58% больных, по характеру течения - гипореактив-тл. При остром начале заболевания лишь у ЗОЙ больных отмечена лихорадка выше 38°С, у 28% - температура тела нормальная, токсикоз отсутствовал у 30%, редко выражены локальные легочные симптомы, легочные и внелегочные осложнения. Среди возбудителей в 63!% выделяется пневмококк, преимущественно 19 серогруппы, реже I, 3, 6, 23 и 9 серогрупп/типов, в 4% выделяется грамотрицательная флора.

2-й вариант острой госпитальной пневмонии мы назвали"гипер~ реактивным". Для него характерно тяжелое состояние больных, развитие тяжелого -П - ill степени-пневмонического токсикоза, ослабление

дыхания в легких, легочно-плевральные осложнения возникают у 30 -40>ь больных, у всех отмечается высокая лихорадка. Этиология заболе-■ гния как пневмококковая (48/?), так и грамотрицательная (23% больных) или выделяются ассоциации пневмококка с грамотрицателыюй флорой. Выделены 14, 3 и 4 серогруппы/типы пневмококков. Имеется риск возншсК'зения неблагоприятного исхода заболевания.

3-й вариант госпитальной пневмонии, названный нами "реактивным", встречается редко (7$ случаев). Основное его отличие от 2-го варианта заключается в отсутствии осложнений, хотя заболевание протекает в тяжелей и средне-тяжелей форме, с выраженным токсикозом 'П степени) у 66% больных. Этиология пневмококковая.

При всех трех вариантах преморбидннй фен больных отягощен и с высокой частотой выявляются лисбиоги дыхательных путей (от 50 лс 60%), з связи с чем гоэникае? риск развития суперинфекции при зсех вариантах госпитальных пневмоний.

Алгоритма диагностики и прогноза вариантов острых внеболькич-кых и госпитальних гшевионий у детей раннего возраста представлены на рис. 3.

Доказательстве влияния биологических свойств возбудителей и дис?ис-ктсв на течение заболевания было получено так-ке в процессе ч^снриоикантногс анализа клишке-лабораторных характеристик а 12 этиологических группах, среди которых 1-я объединила случаи мсно-пкевмокекковах пневмония, группы со 2-й по 6-ю составили ассоииа-тизкне пневмококковые пневмонии. Остальные группы составили случаи забс.тесаний, вызванных прочими микроорганизмами (граиполочитя.лъние кекки. гомгхрклц), 12-я группа - грамотрицательные пневмонии.уь,яз;]е_ ны дискриминантные 'функции, различающие группы.

ЬдЗОДЫ

I. Сстрые внебольничные и госпитальные пневмонии у детей раннего ьозрасга е Хабаровском крае киезт преимущественно пкевис.сох-

I

п

3 Диагностические и прогностические алгоритмы острых внебольничных и госпитальных (П) пневмоний у детей раннего возрасти

ковую этиологию соответственно в 60 и 54% случаев. Пневмококк выделяется главным образом в монокультуре, однако при госпитальных пневмониях возрастает частота его ассоциаций с грамотрицательной флорой.

2. Частота выделения других микроорганизмов в монокультуре отличается в группах внебольничных и госпитальных пневмоний: гемофиль-ная флора вццеляется в 6,2 и 3,8% случаев, грамположительная кокковая флора, включающая преимущественно эпидермальный стафилококк, реже энтерококк и ^-гемолитический стрептококк, в 9,2 и 7,6% , грамотрицательная флора в 1,5 и 12,5% случаев соответственно.

3. Установлены региональные серологические варианты пневмококка: наиболее часто выделяются 19, 6, 3, I, 23 серотипы/группы, реже 14, 9, 8, 12 сероварианты, причем 19 и 6 серогруппм преобладают и у носителей. В 29,5% выделенных штаммов пневмококка при госпитальных пневмониях выявляются атипичные штаммы.

4. Выявлены различия в чувствительности к антибиотикам вне-больничных и госпитальных штаммов пневмококков: первые высоко чувствительны к ампициллину (94,7%), цефалоспоринам (87,5%), эритромицину (70,6%), левомицети::у (90%), линкомицину (94,7%), рифампицину (100%) и резистентны к аминогликозидам (65%) ; вторые чувствительны к левомицетину (90%), линкомицину (86%), рифампицину (97%) и имеют сниженнуы чувствительность к ампициллину (6 4%), цефалоспоринам I поколения (58%) и эритромицину (45% чувствительных штаммов), однако приобретают чувствительность к аминогликозидам (56%). .{ пенициллину выявлена резистентность у всех штаммов в 38| случаев.

, 5. Нарушения микробных ценозов дыхательных путей независимо от этиологии и эпидемиологии пневмоний встречаются с частотой 16%, вследствие вытеснения сапрофитной флоры грибами рода гСандида и грамотрицательной флорой (<? Со£с , лент с/им). При госпитальной пневмонии пул грибов рода .Сандида увеличивается до 100%. Частота

дисбиозов вариабельна при различных клиничр с тече-

ния пневмоний. Факторы риска развития дисбиоза - предшествующее заболеванию антибактериальное лечение, неблагоприятный преморбид-ный фон. Дисбиоз является фактором риска возникновения суперинфекций.

6. Особенности клинического течения внебольничных и госпитальных пневмоний заключаются в различной распространенности и локализации воспалительного процесса в легких, степени пневмонического токсикоза, в изменениях гемограммы, динамике течения заболевания: при госпигальной-'пневиококковой пневмонии увеличивается частота очагово-сливных, двусторонних и левосторонних поражений, тяжелых токсикозов П - Ш степени, повышается риск деструкции, снижается эффективность антибактериальной терапии. Группой повышенного риска возникновения госпитальной пневмококковой пневмонии являются дети второго полугодия первого года жизни, грамотрицательнои пневмонии - дети первого полугодия жизни.

7. На основании многомерного математического анализа клйни-ко-этиологических характеристик внебольничных и госпитальных пневмоний выделены 3 клинических варианта в обеих группах, включенные в диагностические и прогностические алгоритмы острых пневмоний у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для выделения и культивирования пневмококка в практике бактериологических исследований рекомендуется использование серийно выпускаемых питательных сред: эритрит-агара или среды для выделения гонококка с добавлением взвеси отмытых эритроцитов человека, что повышает доступность исследования. Для дифференциации пневмококка от стрептококков других видов предлагается^ использование модифицированного нами метода изучения микроколо-

ний на ядерных фильтрах, сокращающего время и повышающего эффективность исследования.

Забор материала на бактериологическое исследование рекомендуется проводить до введения антибактериальных средств.

3. На догоспитальном этапе противопоказано назначение антибиотиков больным с неосложненным течением ОРВИ и бронхита.

4. При выявлении дисбиоза дыхательных путей рекомендуется применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма.

5. Госпитализация при внебольничных пневмониях детям старые I года жизни показана при тяжелых и осложненных формах заболевания, при положительной клинической динамике рекомендуется ранняя (на 7-.. день) выпиока из стационара,во избежание развития госпитальной инфекции.

6. Для повышения эффективности антибактериальной терапии больных острой пневмонией целесообразна следующая схема лечения:

- при внебольничной пневмонии в качестве стартовой терапии использовать монотерапию ампициллином. В качестве препаратов выбора использовать цефадоспорины П поколения, эриромицин, левомицетии или линкомицин; при госпитальных пневмониях стартовую терапию рекомендуется начинать с комбинации ампициллина или цефалоспоринов П-Ш поколения и аминогликозидов. Препараты выбора:левомицетин,линкомицин;

- пенициллин целесообразно применять в случае обнаружения к нему чувствительности выделенного возбудителя у детей старше.I года.

7. До получения результатов бактериологического исследования мокроты и/или при их малой информативности с целью оптимизации антибактериальной терапии рекомендуется применение диагностичесих и прогностических алгоритмов острых пневмоний у детей.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ ПО ГЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Роль пневмококка в возникновении пневмонии у детей раннего

возраста//Актуальн.пробл. педиатрии в Сибири и на Дальнем Востоке. -Хабаровск, 1988.-С. 193-195 (соаэт. Н.А.Иван'ов).

2. Эффективность использования отечественных питательных сред коммерческого производства для выделения пневмококков из мокрота у цетей//там же, С.195-196 (соавт. Н.А.Иванов).

3. Бактериологические исследования при острых пневмониях »у детей раннего возраста//Актуальн.вопр.клин.микробиол.в неинфекционной клинике:Тез.докл.2-й Всесоюзн.конф.-М.,1988.-С.55-56 (соавт. Н.А.Иванов).

'•. Региональные особенности возбудителей острой пневмонии у детей раннего возраста//Социальн.экология и здоровье человека.-Хабаровск,1988.-С.31-35 (соавт. Н.А.Иванов).

5. Возбудители острой пневмонии у детей раннего возраста// Актуал ьн.пробл.пульмонол.дет.возраста:Тез.докл.Всесоюзн.научн. практич.конф.-Томск,1990.гС.П7-П8 (соавт. Н.А.Иванов).

6. Экология возбудителей пневмонии//Пробл.экол.человека в Сибири.Т.ЭТ1.-Новокузнецк,1990,-С.17-19 (соавт. Н.А.Иванов, И.Д. Кулиш).

7. Сравнительный анализ чувствительности к антибиотикам штаммов Л i. ßncumonccie. выделенных от больных и носителей// Антибиотики и хишютерапия.-1990.-""1,*.35.-С.32-34 (соавт. H.A. Иванов, И.Д.Кулиш).

8. Патогенные кокки в микробных ценозах слизистых оболочек верхних дыхательных путей детей дошкольного возраста//Формиро-вание здор. и профил. его нарушен, у детей подр. Дальневосточного региона.-Благовещенск,I990.-C.27-31 (соавт. Н.А.Иванов, И.Д.Кулиш, О.В.Трофимова).

9. Возбудители острой пневмонии и их циркуляция среди детей Хабаровского края// 1-й Всесоюзн.конгресс по болезням органов

дыхания,Киев,9-12 октября 1990г.:сб.резюме.-Киев,1990.-Реф.687 (соавт. Н.А.Иванов, И.Д.Кулиш).

10. Клинико-этиоло.гическая характеристика острых пневмоний у детей//Актуальн.вопр.охраны материнства и детства на Востоке страны.-ч.П.-Новосибирск,1991.-С.122-124(соавт. В.К.Козлов, Н.А.Иванов).

11. Идентификация атипичных штаммов пневмокскка//Тез.докл. 6-го Всероссийского съезда микробиол.,зпидемиол. и паразитол. (г.Нижний Новгород,1991).-М.Д991.-Т.1.-С.27-28 (соавт. Н.А.Иванов, И.Д.Кулиш).

12. Сравнительная оценка чувствительности к антибиотикам пневмококков, вызывающих острую внебольничную и госпитальную пневмонию у детей раннего возраста//Актуальн.пробл.химиотер. бактер.инфекций:Тез.докл. Всесоюзн.конф.-М.,1991.-С.685-686 (соавт. Н.А.Иванов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Усовершенствование питательной среды для выделения пневмококка (Удостоверение БРИЗ ХГМИ № 1362 от 30.10.87).

2. Способ идентификации пневмококков (Удостоверение БРИЗ ХГМИ 1558 от 30.03.91).

Подписана к. пачат» 14.3.-1992г. БЕСПШНО . ТОО " ЮТШЬ" Зак. т Тир. 100 заз..