Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Современные особенности клиники, нейро-эндокринные, сосудистые, иммунные механизмы патогенеза гнездной алопеции и дифференцированные методы терапии больных

! -

30

о

! ь

у I

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОКНО-ВЕНЕРОДОгаЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

Не правах рукописи

КУЛАБШ Валерий Иванович

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, НЕЙРО-ЭНДОКЖННЫЕ, СОСУДИСТЫЕ) ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА

ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ БОЛЫШХ

/ 14.00 .II - кожкне и венерические болезни /

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор, академик АМН РФ Ю.К.СКРИПКИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Л.МАПКИЯЛЕЙСОН

доктор медицинских наук, профессор Г.Ф.РОМАНЕНКО

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.МАРЧЕНКО

Ведущее учреждение - Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится "_______ 1992 г.

на заседании Специализированного Совета (Д-074.10.01) при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства Здравоохранения РФ (107076 Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЩВИ МЗ РФ,

Автореферат разослан "_____V____ 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

кандидат медицинских наук

Н.К.ИВАНОВА

¡üí¿ vt.'ií.ill'iyUj

i ' л 'мссертлций

ОЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди многих трудноразрешимых проблем в дерматологии особое место занимают вопросы изучения этиологии, патогенеза и терапии различных форм гнездной алопеции (ГА). Актуальность этой проблемы обусловлена распространенностью заболевания, встречающегося в широких возрастных диапазонах у детей и взрослых, ростом заболеваемости, недостаточной изученностью патологических механизмов в развитии алопеции, отсутствием надежных методов и средств лечения.

Особый интерес представляют и различные клинические проявления этого заболевания от единичных очагов алопеции до диссемини-рованных, полиморфных, склонных к трансформации в суб.тотальные, тотальные, суб.универсальные, универсальные - тяжелые формы, нередко с вовлечением в патологический процесс и ногтевых пластинок с выраженными дистрофическими признаками (от симптома "наперстка", поперечных и продольных бороздок до их расслоения и атрофии), что, в свою очередь, подчеркивает косметические дефекты, способных оказывать негативное психологическое воздействие, как на самих больных, так и на окружающих. Следует подчеркнуть, что возникшие у больных гнездной алопецией различной степени невротические расстройства, психические переживания с переходом в депрессию влияют на трудоспособность, ограничивают общение, образуя, тем самым, своеобразный порочный круг, ухудшающий течение основного процесса. Некоторые больные склонны к суицидальным действиям. Заболеваемость гнездным облысением среди дерматологических больных составляет 3-5 % (Богданович С.Н., Глухенький Б.Т. и соавт., 1962; Марзеева Г.И., 1965; Винокуров И.Н., 1968; Надежная Л.Д., 1968; Пурышева В.В., 1980; Rook А., Davvber Я., ,1981, 1982; Bartosova I., et al., 1984; Macdonald H.S., Norria J.F., 1988).

Обращаемость больных с патологией волос в Московский НИИ косметологии варьирует от 8 до 12 % (Абрамов С.Н., 1984).

В работах отечественных и зарубежных авторов указывается на ведущую роль функциональных нервных нарушений в генезе гнездной алопеции (Романенко Г.Ф., 1953, 1989; Марзеева Г.И., 1965; Рыбакова М.Л., 1964, 1973; Макаров В.А., Бурыкина Г.Н., 1968; Скрип-кин D.K., Винокуров И.Н., 1971; Perrari s. , 1979; Ундрицов В.М., 1987; Жукова И.К., Авербах Е.В., 1991 и др.). С другой

'стороны, большое значение в развитии этого заболевания придается различным эндокринным дисфункциям (Борзов М.В., Будницкая И.И. и соавт., 1966; Желтаков М.М., Винокуров И.Н., 1967; Калюжная Л.Д., 1968; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1972; Ferrari s. , 1979; Uncus Н., 1980; Пурышева В.В., 1980; Tizeburger Ы., et al. 1981; Ундрицов В.М., 1987 и др.).

В некоторых работах высказывается предположение об инфекционной этиологии гнездного облысения (Винниченко В.В., 1962; Винокуров И.Н., Яиберман М.И., 1965; Паробичева H.H., Федоров Н.И., 1966 и др.), подчеркивается определенная значимость влияния очагов хронической инфекции в патогенезе ГА (Медведева В.Н., 1964; Студницин A.A. и соавт., 1978; Ведрова И.Н. и соавт., 1979; Тон-кин К.' и соавт., 1981; Метакса Г.Ю., Карагезян М.А., 1982 и др.).

Вместе с тем, наличие вяло текущей воспалительной реакции, клеточных лимфоцигарных инфильтратов вокруг волосяных фолликулов у больных гнездной алопецией (Марзеева Г.И., 1965; Köretti е., et al., 1972; '/Zeigend D.A. , 1978; Тонкин H. и

соавт., 1981 и др.), обнаружение циркулирующих антител к щитовидной железе, надпочечникам, клеткам стенки желудка и другим тканям ( Klein V. et al.,1974; Weigand H.A., 1978 и др.), получение положительных терапевтических результатов от назначения кар-тиностероидных препаратов (Скрипкин O.K., Винокуров И.Н., 1971; Burton j.x., Shuster s., 1975; Панахи М.С., 1982 и др.), позволяет обратить особое внимание исследователей на изучение иммунологических механизмов при данной патологии.

Иммунологическим вопросам при ГА посвящены работы (Пяти-коп А. и соавт., 1975? Скрипкин Ю.К. и соавт., 1979; Тонкин Н. и соавт., 1981; Friedmann P., 1981; Galbraith G., et al., 1984; Авербах Е.В., 1985 и др.). Многоплановые исследования по этой проблеме включают и генетические аспекты (Кириенко М.Г., ШведГ.П., 1976: Гольдштейн Л.М., Чипиженко В.А., 1978; Минаев М. и соавт., 1983; Авербах Е.В., 1985 и др.), обращается внимание на семейные случаи очаговой алопеции (Кисин Е.Е., 1956; Дмитри-енко Л.П., Шахнес И.Е., 1977 и др.).

Приводятся сведения о роли сосудистых факторов в патогенезе круговидного облысения, причем, подчеркивается значимость нарушений не только в периферической сосудистой системе, но и дере-

бральных сосудов ( Cormla P.E., Ernycy А., 1961; Марзеева Г.И., 1965; Колесников Г.Ф., Калюжная Л.Д., 1968; Eeurey J. et al., 1972; Пурышева B.B. ,...1980; Ундрицов В.М., 1987 v. др.). В некоторых работах указывается на дисбаланс микроэлементов при алопеции (Тимошкова E.H., 1984; liunteanu н. et. al., 1985 и др.), на изменение реологических свойств крови, возможно являющиеся одной из причин выпадения волос ( Treviaan G., Cisilin М.Р, 1988). Таким образом, многосторонний подход в изучении этиологии и патогенеза гнездной алопеции, отсутствие какой-либо одной причины в генезе этого заболевания, лишний раз подчеркивает актуальность исследования сложной проблемы алопеции.

Цель данной работы: уточнение классификации гнездной алопеции и выявление функциональных взаимосвязей в нейро-эндокрин-ной, сосудистой, иммунологической системах у больных различными формами гнездного облысения, получение новых научных данных о патогенетических механизмах при этой патологии и разработка нового, эффективного дифференцированного лечения.

Для реализации основной цели .были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности различных форм гнездной алопеции (ГА) и уточнить ее классификацию.

2. Определить возможность существования у больных ГА нейро-сосудистых трофических изменений, предшествующих развитию очагов алопеции.

3. Изучить функциональное состояние нервно-психической сферы, гипофиза и щитовидной железы.

4. Определить роль иммунологических сдвигов в генезе ГА.

5. Уточнить степень корреляции между нейро-эндокринной системой, иммунологической реактивностью, спектром биологически активных веществ в зависимости от давности и тяжести гнездной алопеции.

6. Исследовать состояние микрогемоциркуляции (периферического кровообращения) при различных формах ГА.

7. Сравнить в эксперименте на животных фотохимическую активность оксоралена и отечественного препарата псоралена для обоснования применения псоралена в ПУВА - терапии больных с наиболее тяжелыми формами гнездного облысения.

8. Провести электронно-микроскопические исследования биопта-

- б -

тов с очагов поражения у больных различными формами ГА для выяснения степени изменения сосудов при ГА на ультраструктурном уровне.

9. На основании полученных данных провести комплексную терапию, включающую психотропные, ноотропные препараты, ангиопро-Текторы и средства, улучшающие ыикрогемоциркуляцию у больных ГА, уточнить эффективность ПУВА - терапии у больных ГА и влияние ее на тканевой метаболизм тиреоидных гормонов, иммунологическую реактивность и периферическое кровообращение.

10. Оценить терапевтическую эффективность диадинамических токов Бернара при различных формах ГА.

Научная новизна. Уточнена и дополнена классификация гнезд-ной алопеции, введена клинически обоснованная суб.универсальная форма алопеции, являющейся переходной от тотальной к универсальной.

Разработан адекватный подход в комплексной терапии больных гнездной алопецией, включающий ангиопротекторы, психотропные, ноотропные препараты, средства улучшающие микрогемоцпркуляцию, ПУВА-терапию с аевитом. Показано положительное влияние ПУВА-те-рапии с аевитом на тканевой метаболизм тиреоидных гормонов Tg, Т4, периферическое кровообращение у больных ГА. Выявлено нормализующее влияние диадинамических токов Бернара, применяемых на верхние шейные симпатические ганглии, на гормональный- профиль гипо-физарных гормонов С1Г, ТГГ у больных ГА. В эксперименте на животных подтверждена достаточная фотохимическая активность отечественного фотосенсибилизатора псоралена. Впервые на ультраструктурном уровне с помощью электронной микроскопии показаны в различной степени изменения нервно-сосудистого аппарата, подтверждена их роль наряду с иммунологическими механизмами в патогенезе гнездной алопеции.

Иммунофлюоресцентные исследования биоптатов с очагов поражения выявили фиксацию вокруг волосяных фолликулов, сосудов, под базальной мембраной, подтвердили участие иммунологических механизмов на различных уровнях в сложных патологических процессах при ГА.

Термографические исследования позволили наглядно отразить нарушения гемодинамики у больных ГА, обнаружить у них феномен "темных перчаток" в области кистей и предплечий, являющийся важным диагностическим и прогностическим маркером общей микрогемо-циркуляторной патологии, сопровождающейся соответствующими дес-

труктивными трофическими и клиническими проявлениями.

Системный подход в изучении генеза ГА выявил интегральную связь патологии сосудов, иммунологических процессов, нервно-психического состояния, эндокринной системы у больных гнездной алопецией.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили уточнить классификацию гнездной алопеции, которая применяется дерматологами в практической деятельности. Выявленные нейро-сосудистые, эндокринные, иммунологические сдвиги у больных различными формами ГА обосновали разработку и внедрение в практику комплексных, адекватных терапевтических мер при данной патологии.

Предложена комплексная фармакотерапия больных ГА, которая включает назначение ангиопротекторов (Доксиума), психотропных и ноотропных препаратов, средств, улучшающих микрогемоциркуля-цию.

Установлена эффективность комплексной фармакотерапии в сочетании с фотосенсибилизаторами и УФО, и при более тяжелых формах ГА. К достоинствам данного метода относятся не только достаточно стабильные положительные терапевтические результаты, но и значительно меньшая курсовая доза фотосенсибилизаторов. Совершенствование методов терапии ГА выявило, что сочетанная диади-намотерапия с тренталом оказывала не только положительный терапевтический эффект, но и коррегирующее влияние на обмен ТГ и уровень содержания СТГ в плазме крови больных ГА, что подтверждает патогенетическую особенность и значимость данного метода при ГА. Существенным является и то, что диадинамические токи позволяют добиться положительных терапевтических результатов и у лиц пожилого возраста, у которых имеются атеросклеротические изменения сосудов, а также определенные нарушения гемодинамики., в частности и со стороны сосудов головного мозга. Этот положительный момент значительно отличает диадинамотерапию от фото-химиатерапии и фотосенсибилизаторов с УФО и позволяет расширить терапевтические возможности в дерматологической практике.

Наличие тяжельк "злокачественных" форм ГА (тотальной, суб. универсальной, универсальной) подтвердили целесообразность назначения ПУВа-терапии с аевитом, которая наряду с благоприятными терапевтическими результатами способствовала и коррекции

гормонального профиля метаболизма Тд, Т^, иммунного статуса (количества Т-лимфоцитов, функциональной способности нейтрсфилов), а также благотворно влияла на процессы микрогемоциркуляции при данной патологии.

Внедрение в дерматологическую практику предлагаемых комплексных, эффективных терапевтических методов позволяет дифференцированно решать практические задачи при каждой клинической форме ГА, обеспечивает долдный экономический эффект. Определенную практическую значимость для принятия соответствующих профилактических мероприятий имеют и ониходистрофические изменения, которые в ряде случаев отмечаются до возникновения очагов алопеции, что свидетельствует о" неблагоприятном нейро-сосудистом фоне, трофических нарушениях, предшествующих алопеции:.

Опубликованы методические рекомендации: "Альтернирующий метод применения кортикостероидных препаратов в дерматологии" (1977 г.), "Применение активного фактора тимуса (тактивин) при лечении некоторых дерматозов" (1990 г.). Получены два авторских свидетельства: "Способ лечения очагового облысения" (№ 1251917, 1986 г.), "Способ исследования половых гормонов в коже" (№ 0-2308, 1984 г.).

Материалы данной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и практических занятий на кафедрах кожных и венерических болезней Российского Государственного Медицинского Университета, Московской Медицинской Академии, Курского, Хабаровского, Ростовского, Донецкого медицинских институтов, а также в практической деятельности дерматологов в Московском город-ском^ВД, 10, 14, 25 кожно-венерологических диспансерах г.Москвы.

Основные положения, которые выкосятся на защиту:

- с учетом клинических особенностей гнездного облысения предлагается обоснованная, рабочая классификация этого заболевания, в которую вводится суб.универсальная форма, являющаяся переходной формой от тотальной к универсальной алопеции;

- полипатогенетический характер гнездной алопеции подтверждается различными функциональными нарушениями, проявляющимися на 'центральном и периферическом уровнях в нейро-эндокринной, сосудистой, иммунологической системах;

- исследование на ультраструктурном уровне биоптатов с очагов поражения также подтверждают участие различных дистрофичес-

ких процессов, заинтересованность нейро-сосудистого аппарата и местных иммунных механизмов в генезе гнездной алопеции;

- полученные кяинико-лабораторные результаты позволяют обосновать дифференцированный подход в назначении адекватной, корре-гирующей терапии больным различными формами гнездной алопеции.

Апробация проведенной работы и публикации.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях кафедры, МГКВД и ЩВИ г, Москвы в 1976, 1978, 1982, 1983, 1984, 1985, 1983, 1990 гг., на заседаниях Московского научного общества дерматологов в 1978, 1985 гг., на совместных.научно-практических конференциях с кафедрой 1-го ММИ им. И.М.Сеченова, КВД № 7, КВД № 14 в 1971, 1980, 1991, 1983, 1984, 1986 гг., на расширенном Ученом Совете Московского НИИ косметологии МЗ РСФСР (1986), на совместных научно-практических конференциях с КВД № 23, детской инфекционной больницы № 8 ( 1987, 1991), рабочем совещании Проблемной комиссии " Научные основы дерматологии и венерологии", Ученого медицинского Совета МЗ РСФСР и Правления Всероссийского научного общества дерматологов-венерологов (Ростов на Дону,

1978), на УП Всесоюзном съезде дерматологов-венерологов (Львов,

1979), на УШ Всесоюзном съезде дерматологов-венерологов (Ставрополь, 1985), на У1 Всероссийском съезде дерматологов-венерологов (Челябинск, 1989).

По основным разделам диссертации опубликовано 24 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 317 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методик работы, 7 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и указателя литературы (196 отечественных и 20I зарубежных источников), иллюстрирована 45 таблицами и 67 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Для реализации поставленных задач при обследовании больных ГА применялись современные информативные методы (клинические, радиоиммунологические, флюо-рометричеекие, иымуноморфологические, биохимические, иммунологические, радиометрические, капилляроскопия, сфигмография, тер-

мография, электронная микроскопия), а также MMPI (Миннесотский многофакторный личностный тест), адаптированный и стандартизированный Л.Н.Собчик (СМИЛ) в отделе клинической психологии НИИ психиатрии МЗ РСФСР, который .позволяет вскрыть структуру личностных особенностей, психопатологическое состояние больного. Тест является образцом математизации исследований личности, обладает значительной степенью объективности, помогает выявить характер нервно-психических расстройств. Десять базисных шкал профиля -графического изображения корреляций ряда количественных показателей, характеризуют степень выраженности у данного индивидума определенных тенденций, отражающих структуру его личных или психопатологических особенностей.

Для выявления степени микрогемоциркуляторных нарушений у больных различными формами ГА были использованы: капилляроскопия, сфигмография, и бесконтактный метод основанный на улавливании инфракрасного излучения, с последующим преобразованием его в термоизображение на экране электронно-лучевой трубки. Термографические исследования проводились на термографе "AGA. Termo-vision модель 661-В фирмы AGA (Швеция). Количественная оценка в крови адреналина ( А ) и норадреналина ( НА) проводилась на флюоресцентном спектрофотометре MPF - 2А фирмы " Hitachi".

Методом радиометрии всего тела определялось функциональное состояние щитовидной железы, выявлялась динамика выведения радиойода из организма и тканевой метаболизм тиреоидных гормонов. Комплексное исследование эндокринной системы (гипофиза, щитовидной железы) проводилось и с помощью радиоиммунологических методов., включающих специальные радиоизотопные наборы (киты) фирмы "Бик-Маллинкродг" (И*) для определения концентрации в сыворотке крови гиреогропного гормона гипофиза СПГ), тироксина (Г4), трийодтиронина (Т3), а также соматотропного гормона (СТГ), радиометрия которых осуществлялась на гамма счетчике "Ультрагамма" (Швеция) с автоматической обработкой данных.

В соответствии с методическими рекомендациями "Стандартизированные методы обследования иммунологической системы человека" (1984), проводилось количественное определение Т и В лимфоцитов и розеткообразующих нейтрофилов ( lis - РЖ, Нс - РОК). Применялся также метод ( lioretta ) по количественному анализу

субпопуляцу.й Т-лимфоцитов, основанный на выявлении поверхностных рецепторов к Fe фрагменту Ig G/Г j/ или Ig М/Г^ Оценка регуляторных субпопуляций заключалась в определении числа EAjgg. и EAjgy - розеткообразующих клеток в высокоочищенной суспензии Т-лимфоцитов.

С помощью прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) изучались биоптаты кожи с очагов. В качестве коньюгатов были использованы антисыворотки против основных классов IgA, IgM, IgG, Д и Сд комплемента меченые изотиоционатом флюоресцоина.

Электронно-микроскопические исследования биоптатов с очагов поражения проводились у 12 больных различными формами ГА.

Экспериментальная часть включала изучение сравнительной оценки фотохимической активности "оксоралена" и "псоралена" в специальном тесте торможения роста культуры кандида и на животных ( 24 мышах).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась вариационно-статистическим методом Стьюдента с помощью ПЭВМ-380 фирмы "Olivetti".

Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдением находилось 430 больных различивши формами гнездной алопеции: 191 (44,42 %) мужчин и 23Э (55,58 %) женщин в возрасте от 16 до 66 лет (табл. I). Наибольшее количество больных - 132, из которых 65 мужчин (15,11 %) и 67 женщин (15,58 %) имели множественные очаги алопеции.

У 105 больных отмечались единичные очаги алопеции, причем у женщин (71) эта патология встречалась чаще, чем у мужчин (34). Следовательно единичные и множественные очаги алопеции наблюдались у 237 (55,09 %) человек, что составляет большую часть от ■ всех 430 обследованных больных. Субтотальная форма алопеции наблюдалась у 59 (13,72 %) человек:.27 (6,27 %) мужчин и 32 (7,44%) женщин, тотальная - у 58 (13,48 %): 29 (6,74 %) мужчин и 29 (6,74 %) женщин, субуниверсальная у 23 (5,34 %): II (2,55 %) мужчин и 12 (2,79 %) женщин, универсальная у 53 (12,32 %) больных: 25 (5,81 %) муя&ин и 28 (6,51 %) женщин. Изучение клинического течения заболевания позволило обратить внимание на переходную форму алопеции от тотальной к универсальной; которую мы обозначили как субуниверсальную, дополняющую общую классификацию ГА.

2-7402

Таблица I

Распределение больных в зависимости от пола и клинической формы алопеции

Клиническая

форма

алопеции

П о_л "М

Ж

Всего больных абс.

колич. % колич. %

34 7,90 71 16,51

65 15,11 67 15,58

27 6,27 32 7,44

29 6,74 29 6,74

II 2,55 12 2,79

25 5,81 28 6,51

191 ~ ~44,42~ " 239 " ~55,58

Очаговая +

13олиочаговая++

Субтотальная

Тотальная

Субуниверсальная

Универсальная

Всего:

105 132 59 58 23 53

~430*

24,4 30,69 13,72 13,48 5,34 12,32

иоУ

+ Очаговая (единичные очаги алопеции - (1-2) ++ Полиочаговая (множественные очаги - (3 и более). Если количество женщин с единичными очагами алопеции было в два раза больше, чем мужчин, го остальные 5 клинических форм алопеции наблюдались, примерно, одинаково у мужчин и женщин. Основную часть из 430 обследованных больных составляли лица -248 человек (57,66 %) молодого возраста от 16 до 30 лет. Значительную группу - 97 (22,55 %) представляли больные в возрасте от 31 до 40 лет, т.е. всего больных в возрасте от 16 до 40 лет было 345 человек (80,23 %).

Давность заболевания до 3 лет констатирована у 226 (52,55^) больных, от 3 до 5 лет - у 24 (5,58 %), от ¡5 до 20 лет и свыше - у 180 больных (41,86 %), что подчеркивает определенную то-рпидность течения этого патологического процесса. Соотношение количества мужчин и женщин с длительностью заболевания до 15 лет было одинаковым, но в то же время, число женщин с длительностью заболевания 15-20 и более лет было 51 (11,86 %), т.е. в 3 раза больше, чем мужчин 16(3,72 %).

Из 430 обследованных, наибольшую группу - 131 человек (30,46 %) составляли работники инженерно-технического персонала, учащихся было 114 (26,5 %), рабочих 74 (17,20 %), преподавателей - 19 (4,4 %), мед. работников - 18 (4,18 %), бухгалтеров, экономистов - 43 (10 %), продавцов - II (2,55 %), военнослужа-) щих - 8 (1,86 %), пенсионеров - 12 (2,79 %). В трудоспособном

возрасте было 418 больных (97,20 %).

Касаясь причин, с которыми больные связывали появление очагов алопеции, следует отметить, что наиболее часто, т.е. у 268 (62,32 %) человек заболеванию предшествовали различные нервно-психические стрессовые факторы (актуальные острые и хронические психотравмы), у 29 (6,74 %) - перенесенные инфекции, у 20 (4,65 %) - операции, у 28 (6,51 %) травмы головы, у 14 (3,25 %) - эндокринные сдвиги. У 35 больных (8,13 %) отмечались, так называемые семейные случаи алопеции. У 132 больных (30,68 %) патологический процесс возник в возрасте от И до 20 лет, когда эндокринная система, в частности, половые железы испытывают особую функциональную напряженность. Характерным является появление тяжелых форм алопеции у 58 из 71 больного, у которых заболевание началось в возрасте до 10 лет, т.е., чем раньше возникает заболевание, тем сложнее его течение и прогноз. У 257 больных (59,76 %) наблюдалась прогрессирующая стадия заболевания, у 173 (40,2 %) - стационарная. Наиболее часто, у 175 (40,69 %) человек первые очаги алопеции возникали в затылочной области, что, возможно связано с заинтересованностью в этом процессе трофического влияния затылочного нерва.

Учитывая определенное влияние на течение основного процесса и сопутствующих заболеваний, следует отметить астено-невротичес-кие и психогенные реакции у 259 человек (60,23 %), патология зубов (кариес) у 207 (48,13 %) больных, из них у 73 (16,97 %) мужчин и 134 (31,16 %) женщин. Важно, что кариозные зубы являются не только очагами хронической инфекции, но и последствием или отражением нейро-дистрофических нарушений. У женщин патология зубов встречалась в 2 раза чаще, чем у мужчин, гастрит, колит, и гипертоническая болезнь в 3 раза, гепатохолецистит в 2 1/2, хронический тонзиллит в 4 раза чаще.

Сопутствующая патология со стороны кожи (экзема, нейродермит, псориаз, витилиго и др.) отмечалась у 32 (7,44 %) больных алопецией, причем, у 16 (3,72 %) мужчин и 16 (3,72 %) женщин. Ониходистрофия выявлена у 190 больных (44,18 %), причем выраженность изменений ногтевых пластинок находилась в определенной зависимости от тяжести основного процесса. Особый интерес представляют случаи ониходистрофии, предшествующие ГА, отражающие нейро^ сосудистые трофические изменения, которые могли являться небла-

гоприятным фоном для возникновения очагов алопеции. У 83 (76,14 %) из 109 больных алопецией отмечались I и П группы крови, но какой-либо зависимости между тяжестью процесса и группой крови не было установлено. У 24 (5,58 %) больных количество эозинофилов колебалось от 6 до 9 у 26 (6,04 %) данные СОЭ составляли от 15 до 26 мм/час. Отдавая долвное белковому и липидному обмену, следует отметить диспротеинемию у 120 (59,11 %) из 203 больных алопецией, а также гиперхолесте-ринемию у 78 (18,13 %) из 430 больных гнезднай алопецией.

Результаты исследований. Изучение нервно-психического фона у больных гнездной алопецией диктовалось особенностями клинических проявлений этого заболевания, а также их жалобами на головные боли, предшествовавшие выпадению волос, на душевное беспокойство, плохой сон, утомляемость (умственную и физическую), раздражительность, снижение интересов к социальным проблемам и т.д. Нервно-психическое состояние исследовалось тестом СЖЛ у НО больных (52 мужчин и 58 женщин в возрасте от 16 до 53 лет с различными формами ГА. У 68 больных (61,8 %) появлению очагов алопеции предшествовали различные психотравмирующие ситуации, у 7 (6,3 %) - инфекции, у 9 (8,18 %) - травмы головы, у II (10%) - операции. Психодиагностическое тестирование больных алопецией позволило выявить состояние депрессии различного характера у 71 (64,54 %) больного, которое характеризовалось снижением настроения, интеллектуальной и моторной заторможенностью, астеническими и апатическими реакциями. Усредненный уровень оценочных шкал у больных этой группы сопровождался подъемом (выше 70 Т) по 2, 7 и 8 шкалам и снижением по 9 шкале профиля. Тщательный анализ нервно-психического фона у больных ГА выявил кроме депрессии и другие отклонения: ипохондрическое состояние, трудности сексуальной адаптации, снижение социально-психологической адаптации, причем характер деэадаптационных реакций зависел от тяжести алопеции. Нервно-психическая симптоматика характеризовалась астенией, раздражительностью, тревожностью, сосредоточенностью на своем косметическом дефекте, эмоциональной дезорганизованностью, снижением настроения, нервно-психической деятельности, внимания, памяти и другими реакциями, которые носили стойкий характер и требовали соответствующей кор-регирующей терапии с назначением психотропных и ноотропных

препаратов.

Отдавая должное значению функциональных нарушений нервно-психической сферы в генезе гнездной алопеции, необходимо отметить и ее важную регулирующую роль в деятельности различных систем и органов человека, в частности, и эндокринной системы, которая, в свою очередь способна оказывать определенное влияние не только на характер нервных процессов, но и на состояние кожи и ее придатков. Среди эндокринных желез особое место занимает щитовидная железа, выполняющая интегративную функцию между высшими отделами мозга и различными видами обменных процессов, влиявших и на рост волос. Наш совместно с Палинкаш Д.Г. экспериментально была доказана возможность использования метода радиометрии всего тела в изучении и тканевого метаболизма тирео-идных гормонов. Учитывая, что наиболее контрастные изменения всех этапов тиреоидных гормонов (ТГ) констатируются при гипер-тиреозе и гипотиреозе, мы условно обозначили состояние метаболизма ТГ при гипертиреозе - как повышенное, а при гипотиреозе -пониженное. При повышенном обмене ТГ отмечается высокий уровень органического йода в тканях и увеличение содержания его в щитовидной железе. При пониженном обмене ТГ выявляются обратные соотношения. В тех случаях, когда отмечалось расхождение между показателями отдельных этапов метаболизма ТГ, такое состояние от-, носилось к диссоциированному. Методом радиометрии всего тела обследовано 80 больных ГА (43 женщины и 37 мужчин в возрасте от 19 до 54 лет) с давностью заболевания от 3 недель до 17 лет. Ониходистрофия отмечалась у 28 (35 %) больных. У 64 (80 %) человек давность заболевания превышала один год. У 48 (60 %) больных начало заболевания было связано с психотравмами, значительными нервными переживаниями. Изменение обмена тиреоидных гормонов было выявлено у 63 (78,75 %) больных, из которых у 16 (20 %) констатирован повышенный обмен ТГ, у 21 (26,25 %) - пониженный, у 26 (32,5 %) - диссоциированное состояние. Повышенный обмен ТГ. был характерен для больных с единичными и множественными очагами алопеции с давностью заболевания до 2 лет. Снижение тканевого метаболизма тиреоидных гормонов отмечалось у 21 больного (26,25%) с тяжелыми формами алопеции, с выраженной сухостью кожных покровов. Статистическая обработка полученных результатов показала, что средние значения содержания ТГ в щитовидной железе у

больных гнездной алопецией превышает его средние значения у лиц контрольной группы, средние значения тканевого метаболизма ТГ у больных алопецией меньше средних значений у лиц контрольной группы. Выявленные изменения метаболизма ТГ у больных различными формами алопеции свидетельствуют о глубоких нарушениях тканевого метаболизма ТГ, которые имеют определенную патогенетическую зависимость от тяжести заболевания и его давности. Для выяснения функциональных взаимоотношений в системе гипофиз - щитовидная железа у 106 больных ГА (52 мужчин и 54 женщин в возрасте от 16 до 59 лет и давностью заболевания от I месяца до 20 лет) радиоиммунологическим методом было исследовано содержание в сыворотке крови тиреотропного гормона гипофиза (Т1Г), а также трийодтиронина (Тд) и тироксина (Т^).

Средние значения содержания ТТГ в сыворотке крови больных ГА составили 1,4 - 0,2 мкед/мл, т.е. не было выявлено достоверной разницы с данными контрольной группы (1,3 - 0,3 мкед/мл). Что касается содержания трийодтиронина (Т3), то у больных ГА оно составило в среднем 103,4 - 5,3 нг/100 мл (в контроле 139,2 - 5,4 нг/100 мл), причем у мужчин эти данные составили 98,9 ± 5,7 нг/100 мл(в контроле - 137,4 ± 7,4 нг/100 мл), а у женщин - 103,2 ± 4,8 нг/100 мл (в контроле - 142,7 ± 8,4 нг/100 мл). Следовательно, у всех обследованных больных мужчин и женщин ГА отмечается достоверное снижение концентрации Т3 в сыворотке крови. Показатели тироксина (Т^) в сыворотке крови у больных ГА в среднем составили 6,4 ± 0,2 мкг/100 мл (в контрольной группе 8,9 - 0,6 мкг/100 мл). У 52 мужчин ГА эти средние данные составляли 6,2 - 0,25 мкг/100 мл (в контроле 9,8 ± 0,8 мкг/100 мл). Таким образом,у больных ГА отмечается достоверное снижение Т^ в сыворотке крови. Анализ радиоиммунологических исследований системы гипофиз - щитовидная железа у больных ГА подтвердил результаты, полученные методом радиометрии всего тела о снижении тканевого метаболизма ТГ у больных тяжелыми формами алопеции. Снижение уровня концентрации ТГ у больных ГА, возможно зависело от генерализации основного процесса, захватывающего весь кожный покров с соответствующими воспалительными изменениями в дерме, а также от нарушения мик-рогемоциркуляции и иммунных сдвигов, которые могли повлиять и на периферический метаболизм ТГ, в частности, на дейодирование

Т^ и превращение его в Тд. В этой связи, необходимо отметить, что около 85 % Т^ метаболизируется дейодинацией, а 60-90 % Т3 в крови является результатом периферического монодейодирования Т4. Снижение биотрансформации Т^ в Тд наблюдается и при хронических заболеваниях, к которым можно отнести и торпидно протекающие тяжелые формы алопеции, сопровождающиеся нарушением различных обменных процессов. Учитывая способность Тд и Т^ к стимуляции поглощения аминокислот тимоцитами и секреции саматотро-пного гормона (СТГ), оказывающего значительное влияние на белковый обмен, изменения которого были выявлены у больных ГА, мы провели исследование содержания СТГ в плазме крови у 48 больных ГА (25 мужчин и 23 женщин в возрасте от 16 до 56 лет) с давностью заболевания от 1,5 мес. до 16 лет. Обнаруженное некоторое снижение СПГ у больных единичными и множественными очагами алопеции оказалось недостоверным по сравнению с контрольной группой. Средняя величина разницы составила 0,44 ¿0,08 нг/мл (Р -- 0,05), а индивидуальные показатели варьировали от 0,12 до 0,98 нг/мл. Уровень содержания СТГ у больных тяжелыми формами алопеции заметно отличался от контрольных данных и был достоверно ниже, в среднем на 0,96 - 0,05 нг/мл (Р 0,001), с разбросом индивидуальных показателей от 0,48 до 1,56 нг/мл. Выявлена также определенная зависимость содержания СТГ в плазме крови от пола и возраста у больных ГА, которая имела некоторую тенденцию к снижению СТГ после 40 лет (у мужчин - 1,98 ± 0,83, у женщин - 2,01 - 0,76 нг/мл), (в контроле соответственно: 2,51 ± ± 0,26 и 1,89 - 0,39 нг/мл). Учитывая закон обратной связи в эндокринной системе, можно предположить, что снижение уровня СТГ при тяжелых формах алопеции (тотальной, субуниверсальной, универсальной), в какой-то степени зависит я от пониженного метаболизма Тд и Т^, что не снимает заинтересованности в этом процессе и центральных регулирующих механизмов на уровне гипоталамуса. Отдавая должное участию нейро-эндокринной системы в патогенетических механизмах при ГА, мы обратили внимание и на изучение нейро-сосудистых нарушений при данной патологии. Обоснованность этих исследований базировалась на жалобах большинства больных ГА на чувство холода в области кистей и в очагах поражения, на дистрофические изменения ногтевых пластинок, которые часто сопровождали процесс выпадения волос, но иногда и предшествовали началу алопеции, что, в какой-то степени заставляет

предполагать о наличии у них сосудистой патологии задолго до появления первых очагов алопеции.

С помощью капилляроскопии, сфигмографии и термографии обследовано 332 больных ГА (158 мужчин и 174 женщин в возрасте от 16 до 66 лет).

Трофические изменения ногтевых пластинок наблюдались у 146 больных (43,97 %). Нарушения микрогемоциркуляции, сопровождающиеся перикапиллярным отеком, повышенной сосудистой проницаемостью, уменьшением числа капилляров и т.д., выявлены у318 (95,78 %) больных ГА. Характер патологических изменений микрососудистого русла отражал тяжесть клинической формы алопеции. Иллюстративным материалом зтой патологической картины служили термографические исследования, которые подчеркивали нарушения микрогемодинамики не только в очагах поражения, но и в отдаленных от них участках. У больных алопецией на гермограммах были зафиксированы "темные поля", свидетельствующие о снижении микрогемодинамики и в области кистей и предплечий - симптом "темных перчаток". Заслуживают внимания и данные об изменениях микрогемодинамики и у некоторых родителей обследованных больных ГА. Заинтересованность участия магисгральннх сосудов при ГА была подтверждена измененными сфигмограммами, отражающими повышенный сосудистый тонус у 105 (31,63 %) больных ГА. При выяснении факторов, способных оказывать подобное влияние на сосуды, мы провели исследования содержания адреналина (А) и норадреналина (/VA) в крови у 76 больных ГА. У 55 (72,36 %) иа76 больных ГА было выявлено отчетливое повышение концентрации "А" и "НА", превышающее верхние границы в контрольной группе (1,25 у In для "А" и 1,72 у /л для " И А"/ нередко в несколько раз.

Проведенные исследования показали значительную заинтересованность сосудистого компонента в генезе гнездной алопеции, причем в развитии этих патологических изменений значительную роль выполняет и симпато-адреналовая система (САС). Выявленная сосудистая патология у больных ГА позволила обосновать назначение им соответствующей коррегирующей терапии с включением ангиопроте-кторов и препаратов с адреналитическими свойствами. Комплексный подход в изучении ГА включал и исследование иммунных механизмов, заинтересованность которых в генезе ГА могла быть связана с повышенной сосудистой проницаемостью микрогемоциркуляторного русла,

наличием воспалительных лимфоидных инфильтратов в дерме, вокруг сосудов и волосяных фолликулов. Мы определяли содержание Т и В - лимфоцитов, спонтанных ( Лб комплементарных ( Не ) и нулевых ( 110 ) нейтрофилов у 68 больных ГА.

Учитывая отсутствие значимых отклонений иммунологических показателей в зависимости от пола и возраста в исследуемой группе больных ГА, мы ориентировались на их средние показатели, которые сравнивались с контрольными данными. Средние показатели количества Т-лимфоцитов у 68 больных ГА (33 мужчин и 35 женщин в возрасте от 16 до 47 лет) составили 48,9 - 4,2 % (в контроле -54,7 ± 3,4 %), абсолютное количество Т-лимфоцитов - 1,06+-0,2 в контроле -1,23-0,2 количество В-лимфоцитов составляло 12,1 - 0,2 % (в контроле - 16,1 - 1,1 %), а их абсолютное количество было 0,22 - 0,02 (в контроле 0,34 ± 0,01 гига-литр). Средние значения 0-лимфоцитов у больных ГА составляли 38,7 -± 3,9 %, их абсолютные показатели - 0,85 - 0,03 гига/литр (в контроле - 29,I.* 1,5 % и 0,54 ± 0,03 гига/литр).

Выявлено достоверное снижение количества Ти В лимфоцитов в относительных и абсолютных числах у больных ГА по сравнению с показателями контрольной группы, причем у больных тяжелыми формами алопеции иммунологические сдвиги были наиболее выражены.

У больных ГА средние показатели нулевых нейтрофилов (А/о ) были 34,2 - 2,1 %, а в абсолютных значениях (1,29 - 0,11 гига/литр,), т.е. по сравнению с контролем эти данные соответствовали Р < 0,001.

Средние значения спонтанных розеткообразующих нейтрофилов (^РСК) у больных ГА составили 52,4 - и 1,82 * 0,10 гига/литр (в контроле соответственно 32,2 - 1,9 при Р с 0,05 и 1,24* 0,1 Р < 0,01).

Количество комплементарных розеткообразующих нейтрофилов ( Ис -РОК) у больных ГА было 13,3 * 1,1 % (в контроле 14,8±1,1 %), а также 0,44 - 0,03 гига/литр (в контроле 0,49 ± 0,03), т.е. почти не отличалось. Изучая пролиферативную активность и регуля-торные субпопуляции Т-лимфоцитов (по идентификации поверхностных рецепторов к ^с фрагментам I йС (Ту ) или 1йМ(Тп ) у больных ГА, было выявлено изменение чувствительности лимфоцитов к £ГА; причем абсолютное число включений 3Н - тимидина при низкой (5 мкг/млУ) и высокой (15 мкг/мл) дозах растительного

лактина изменялось незначительно, эти данные были более показательны у больных тяжелыми формами ГА (тотальной, субуниверсальной, универсальной) при дозе митогена 10 мкг/мл. При злокачественном течении заболевания достоверное уменьшение проли-феративной активности по абсолютному числу включений радиоизотопной метки в сравнении с: контролем происходило только в культурах с растительным лактином. Снижение спонтанной проли-феративной способности при тяжелых формах ГА приводило к достоверному уменьшению ИС - р < 0,05. Мы полагаем, что одним из важных звеньев патогенеза при ГА является дисбаланс регулятор-ных Т-лимфоцитов с торможением функциональной способности Т-хе-лперов, что, в свою очередь, обосновывает назначение иммуно-коррегирующих средств, в частности Г-активина, в комплексную терапию больных ГА. Следует отметить, что иммунологические нарушения усиливаются с нарастанием тяжести кожного процесса и сопровождаются массивной кожной миграцией супрессорно-цитоток-сических Т-лимфоцитов. Особый интерес представлял характер иммунных механизмов и в самих очагах алопеции.

В этой связи, мы провели иммунофлюоресцентные исследования биоптатов кожи у 33 больных ГА (21 мужчины и 12 женщин в возрасте от 19 до 44 лет). Из полученных микробиопсий готовили препараты, которые окрашивали флюоресцентными коньюгатами по прямому методу Кунса. В качестве коньюгантов использовали антисыворотки против основных классов ISA, М, G и Сз комплемента, меченные изотиоционатом флюоресцеина производства фирмы "Севак". Микробиопсии брались не только с очагов облысения, но и из окружающей, видимо непораженной кожи, покрытой волосами, а также с других участков кожного покрова при тяжелых генерализованных формах алопеции. В результате проведенных исследований было выявлено отложение IgA в сосочковом слое дермы под базаль-ной мембраной, по ходу кровеносных сосудов, вокруг волосяных фолликулов. У больных с прогрессирующей стадией алопеции отмечалось отложение IgA в отдельных сосочках дермы, окружающей очаги алопеции, что служило неблагоприятным признаком для дальнейшего распространения патологического процесса. У больных тяжелыми формами алопеции микроскопическая картина биоптатов отражала атрофические процессы в дерме в виде сглаженности сосочков, отсутствия волосяных фолликулов, а отложение ISA в этих случаях характеризовалось сплошной линией под базальной мемб-

раной. Проведенные иммунофлюоресцентные исследования свидетельствуют о сложности патогенетических иммунологических процессов, участвующих непосредственно, или опосредованно в деструктивных механизмах, направленных на волосяные фолликулы и ведущих к их атрофии и выпадению волос.

Системный подход в изучении патогенетических механизмов при ГА включал и электронно-микроскопические исследования биоптатов с очагов поражения у 12 больных с различными формами алопеции. Проведенные ультраструктурные исследования выявили на клеточном уровне в эпидермисе и дерме ряд дистрофических изменений, включающих в некоторых зонах и нарушения строения базальной мембраны. Характерные нарушения микрогемоциркуляторного русла связаны в основном с базальными мембранами, которые били диффузно расширены, а уплотненное зещество базальной мембраны вплотную примыкало к эндотелиальным клеткам. В зоне капилляров отмечалась тучно-клеточная инфильтрация, характеризующаяся в ряде случаев дегрануляцией тучных клеток. Наряду с нарушениями в капиллярах и перикапиллярных пространствах (наличие лимфоцитарных инфильтратов), отмечались и нейро-дистрофические изменения, затрагивающие цитоплазму шванновских клеток и содержимое нервных отростков.

Проведенные электронно-микроскопические исследования подчеркивают зависимость степени выраженности этих изменений от стадии и тяжести заболевания, подтверждают участие нервно-сосудистого аппарата в патогенезе ГА, а наличие лимфоидных инфильтратов вокруг капилляров и волосяных фолликулов, накопление тучных клеток (частично с явлениями дегрануляции) свидетеъствует и об определенной заинтересованности иммунных механизмов в деструктивных процессах при данной патологии.

Выявленные интимные ультраструктурные нарушения обосновывают назначение соответствующих терапевтических коррегирующих средств больным гнездной алопецией.

Таким образом, проведенные исследования позволили обосновать адекватную, комплексную фармакотерапию больных гнездной алопецией с назначением им ангиопротекторов, препаратов улучшающих микрогемоциркуляцию, психотропных и ноотропных лекарственных средств. Учитывая патологию микрососудистого русла у больных ГА, им назначался ангиопротектор "Дэксиум", оказывающий

нормализующее влияние на проницаемость сосудов, увелинивающий резистентность капилляров, улучшающий микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшающий активность плазматических кининов, способствующих нарушению проницаемости капилляров и развитию воспалительных процессов. К положительным свойствам "Доксиума" следует отнести и выраженный десенсибилизирующий эффект и его коллагенотрофическое действие, предубеждающего деградацию коллагена. Доксиум назначался по 0,25 х 3 раза в день (после еды) в течение 1-1,5 месяцев. Из препаратов, улучшающих микрогемоциркуляциэ назначался "Трентал" по 0,1 х 3 раза в день (1-1,5 месяца), который способствует снабжению тканей кислородом, ингибирует фосфодиэстеразу, вызывает накопление в тканях циклического АМФ и т.д. Из коррелирующих психотропных средств мы применяли "Сибазон" по 0,005 х 2 раза в день (1-1,5 мес.), оказывающий выраженное транквилизирующее действие при невротических, неврозоподобных и психопатоподобных состояний, при навязчивостях, тревоги, внутренней напряженности, способствующий и нормализации сна. При необходимости, назначали "хлор-протиксен" по 5 мг (два-три раза в день), который обладает седа-тивным, антипсихотическим действием, сочетающимся с умеренным адреналитическим и антидепрессивным эффектом. В случаях, когда у больных ГА из психоэмоциональных нарушений доминировала депрессия, им рекомендовался антидепрессант "Азафен" - 0,025 (по 1/2 тал. х 2-3 раза в день), применяющийся при астено-депрес-сивных и тревожно депрессивных состояниях различного характера. Отсутствие выраженных побочных явлений, хорошая переносимость позволяет применять препарат в амбулаторных условиях у больных с соматическими заболеваниями и у лиц пожилого возраста. В комбинации с психотропными препаратами применялся "ноотропил" в капсулах по 0,4 х 3 раза в день (1-1,5 мес.) положительновлияющий на обменные, энергетические процессы, кровообращение мозга, улучшающий память, умственную деятельность, кортиковисцераль-ные связи, повышающий устойчивость клеток мозга к "агрессивным воздействиям", к гипоксии, способствующий синтезу фосфолипи-&ов, протеинов; мобилизации энергетических резервов нервных клеток.

Принимая во внимание, что у больных ГА в дермальном слое имеются явления ааскулитов и периваскулитов со скоплением по

ходу сосудов, подходящих к волосяным фолликулам, лимфоидных инфильтратов с примесью плазматических клеток и лейкоцитов, которые располагаются и в сумке и наружном корневом влагалище волосяных фолликулов, нарушая трофические процессы волосяных фолликулов, мы в наружной терапии применяли "Диметилсульфоксид" (ДОСО), обладающий неспецифическим противовоспалительным действием и занимающий особое место среди нестероидных противовоспалительных препаратов из-за его хороших пенетрирующих свойств. Подобную комплексную фармакотерапию получили 116 больных ( 45 мужчин и 71 женщина в возрасте от 16 до 66 лет) с различными формами ГА. У 45 (38,79 %) из 116 больных отмечалась очаговая форма алопеции, у 40 (34,48 %) - полиочаговая, у 10 (8,62 %) - субтотальная, у 12 (10,34 %) - тотальная; у 3 (2,58 %) - субуниверсальная, у 6 (5,17 %) - универсальная алопеция. В результате комплексной фармакотерапии клиническое выздоровление отмечено у 52 больных (44,82 %) с единичными и множественными очагами алопеции, значительное улучшение у 22 (18,96), из которых у 9 больных были единичные очаги, у 10 - множественные, - у 2 - субтотальная, у I - тотальная алопеция.

Улучшение констатировано у 14 (12,06 %) больных: у 3 с единичными очагами, 5 - множественными, 3 - субтотальной, 2 -тотальной, I- субуниверсальной формой алопещи. У 87 больных через 3-5 недель от начала лечения прекратилось прогрессирова-ние процесса. Первый рост волос в очагах поражения наблюдался через 3 1У2 - 5 недель. Желаемого клинического эффекта не наблюдалось у 28 (24,14 %) больных (6 - с полиочаговой формой, 5 - субтотальной, 9 - тотальной, 2 - субуниверсальной, 6 - универсальной алопецией). Комплексная фармакотерапия позволила- добиться положительных терапевтических результатов у 88 (75,76 %) из 116 больных ГА, причем 35 человек получили два курса; а 16 больных - три курса с перерывами между ниш по 2-3 недели. Необходимо отметить, что проводимая терапия способствовала нормализации нарушенной микрогемоциркуляции и нервно-психического фона у больных этой группы, о чем свидетельствовали повторные исследования (капилляроскопии, сфигмографии, термографии и тестом "СММ"). К сожалению, у 35 больных, в основном с тяжелыми формами алопеции, не наблюдалось полной нормализации этих показателей, что свидетельствовало о стойких нарушениях в нейро-сосу-дистой системе, требующих динамического наблюдения и проведения

повторных курсов терапии. Анализ полученных результатов от комплексной фармакотерапии подтвердил обоснованность ее назначения больным ГА. Ни у кого из 116 больных ГА не наблюдалось каких-либо побочных явлений от проводимой терапии, которая оказалась эффективной и у лиц старше 55 лет. Отдаленные результаты от 3 до 5 лет, прослеженные у 79 больных, в основном были хорошими, но у 5 больных {4 - полиочаговой формой, I- субтотальной) возникли рецидивы через 2-4 1/2 года, связанные с нервно-психическими стрессами.

Многообразие клинических проявлений ГА, в частности, наличие и тяжелых форм выявило необходимость в изыскании новых подходов для усиления целенаправленной терапии на восстановление волосяного покрова, причем подключение физиотерапевтических методов, нам представлялось вполне целесообразным.

Комплексная фармакотерапия в сочетании с фотосенсибилизаторами и УфО проводилась у 101 больного ГА (46 мужчин и 55 жен- . щин в возрасте от 16 до 46 лет и давностью заболевания от 2 недель до 18 лет. У 24 больных отмечалась очаговая форма, у 37 - полиочаговая, у 9 - субготальная, 18 - тотальная, 4 - субуниверсальная, 9 - универсальная алопеция. У 62 больных процесс находился в прогрессирующей стадии, у 39 - в стационарной. Они-ходистрофия наблюдалась у 38 (37,6 %) больных. Лечение начиналось с назначения ангиопротектора "Доксиум",психотропных, ноот-ропных средств и трентала, затем через 2-3 недели подключали фотосенсибилизатор псорален с УФО, количество сеансов которых на курс достигало 30-40. У большинства больных рост волос й очагах поражения отмечался через 10-20 дней от начала терапии. Продолжительность терапии в зависимости от клинических результатов варьировала от 2 1/2 месяцев до I года. Клиническое выздоровление наступило у 54 (53,47 %) больных: у 21 - очаговой; у 22 -полиочаговой, у 5 - субтотальной, у 6 - тотальной алопецией. Значительное улучшение наблюдалось у 16 больных (15,84 %), из них у 3 - с очаговой формой, у 5 - полиочаговой, 2 - субтотальной, 5 - тотальной, I - субуниверсальной алопецией. Улучшение констатировано у 16 (15,84 %) больных: у 7 - полиочаговой формой, I- субтотальной, 3 - тотальной, 2- субуниверсальной, 3 -универсальной алопецией. Должного эффекта не наблюдалось у 15 (14,8 59?) больных: 3 - полиочаговой, I- субтотальной, 4 - то-

тальной, I - субуниверсальной, 6 - универсальной алопецией, причем патологический процесс у больных этой группы отличался особой торпидностыо и давностью заболевания свыше.5 лет.

Следовательно у 86 (85,15 %) из 101 больного ГА. отмечался положительный эффект от проводимой терапии, т.е. на 10 % лучше, чем в 1-ом варианте без псоралена и УФО. Отдаленные клинические результаты прослежены от 3 до 5 лет у 77 больных, из которых у 7 человек возникли рецидивы заболевания во временном диапазоне через 14 мес. до 4 лет 2 мес. и были связаны с нервно-психическими переживаниями. Данные результаты подчеркивают определенное преимущество и большую эффективность комплексной фармакотерапии с фотосенсибилизаторами и УФО при более тяжелых формах ГА. Разрабатывая патогенетические методы терапии больных ГА с учетом микрогемоциркуляторных нарушений и нейроэндокринных сдвигов, мы сочли целесообразным применить диадинамические токи Бернара, которые при воздействии на верхние шейные симпатические ганглии оказывают нормализующее влияние на тонус сосудов, гемодинамику, трофические процессы Яе только в области непосредственного воздействия, но и в отдаленных от нее зонах, а также рефлекторно действуют на гипоталамус и ретикулярную формацию, связанные в определенной степени с патологическими механизмами при ГА. Длительность процедуры составляла 2-Зминуты, курс состоял из 10 процедур, которые в первые три дня проводились ежедневно, а затем через день. Диадинаыотерапия в сочетании с тренталом проводилась у 109 больных (51 мужчин и 58 женщин в возрасте от 17 до 66 лет) с различными формами ГА, с давностью заболевания от 2 недель до 21 года. У 81 (74,31 %) больного наблюдалась прогрессирующая стадия заболевания, у 43 (39,44 %) отмечались явления ониходистрофии. У Й9 больных (26,6 %) отмечалась очаговая форма, у 44 (40,36 %) - полиочаговая, у 17 (15,59 %) - субтотальная, II (10,09 %) - тотальная, 3 <2,75 %) - субуниверсальная, 5 {-4,58 %) - универсальная алопеция. После первого курса диадинамотерапии с тренталом у 38 больных (34,8 %) наблюдалась стабилизация кожного процесса, исчезла зона расшатанных волос, у 40 (36,69 %) отмечалось заметное снижение интенсивности выпадения волос, а у 32 больных (32,11 %) в очагах поражения появился неравномерный рост волос. У больных отмечалось и улучшение общего самочувствия, настроения, сна, причем в большей мере это

относилось к лицам старше 50 лет. Три курса данной терапии получили 87 больных ГА. В результате проведенной терапии клиническое выздоровление наступило у 37 больных (33,94 %): из них у 13 с очаговой формой алопеции, у 24 - полиочаговой. Значительное улучшение наблюдалось у 21 (19,26 %) больного: из них у 7 человек ранее отмечалась очаговая форма, у 9 - полиочаговая, 4 - субтотальная, I - тотальная алопеция. Улучшение констатировано у 18 (16,53 %) больных, из которых у 4 были единичные очаги, у 4 - множественные, у 7 - субтотальная, у 3 - тотальная алопеция. Желаемого терапевтического результата не удалось достичь у 33 (30,27 %) больных (14 мужчин и 18 женщин) из которых у 5 - отмечалась очаговая форма алопеции, у 7 - полиочаговая, у 6 -субтотальная, у 7 - тотальная, у 3 - субуниверсальная, у 5 -универсальная алопеция. Необходимо отметить, что и у больных этой группы местами в очагах поражения наблюдался рост светлых пушковых волос, которые оказывали определенное положительное психологическое воздействие на больных. Анализ показал, что сочетанная диадинамотерапия с тренталом позволила добиться положительных терапевтических результатов у 76 (69,73 %) из 109 • больных ГА, причем с увеличением длительности заболевания и тяжести процесса, терапевтическая эффективность данного метода снижалась. Заслуживают внимания и данные о влиянии диадинамо-терапии с тренталом на состояние эндокринного фона у больных ГА, в частности на обмен тиреоидных гормонов (ТГ) и содержание СТГ. Повторное обследование 56 больных ГА, у которых до лечения был изменен обмен ТГ: у 14 - повышен, у 18 - снижен, - у 24 - диссоциированное состояние, показало нормализацию показателей ТГ у 39 больных (69,64 %).

Уровень содержания СТГ в плазме крови бальных ГА повышался, но не достигал величин у лиц контрольной группы. Средние показатели СТГ в нг/мл у больных ГА в возрасте 16-20 лет составили у мужчин после лечения 2,84 - 0,31 (до лечения 2,51 - 0,25), у женщин 2,94 - 0,23 (до лечения 2,58 - 0,3), в возрасте 21-40 лет у мужчин 2,33 ± 0,21 (до лечения 2,08 - 0,15), у женщин 2,56 - 0,33) до лечения 2,09 - 0,18), в возрасте 41-60 лет у мужчин 2,23 ± 0,18 (до лечения 1,98 ± 0,83), у женщин 2,06*0,42 (до лечения 2,01 - 0,76). Отдаленные клинические наблюдения, прослеженные до 5 лет у больных этой группы, выявили рецидивы

заболевания у II (10,09 %) больных (6 мужчин и 5 женщин). Необходимо подчеркнуть, что больные своевременно обращали внимание на эти рецидивы, которые протекали значительно мягче и быстрее стабилизировались после повторной терапии.

Сочетанная диадинамотерапия с тренталом позволяет оказывать воздействие на различные звенья патогенетических процессов при ГА и, в первую очередь, на высшие интегративные центры нейро-эндокринной системы, а также на состояние сосудов и гемодинамики.

Наличие, так называемых "злокачественных" форм ГА, заставило обратить внимание на фотохимштерапию с использованием фотосенсибилизаторов: пувалена и псоралена в сочетании с аевигом (по I капсуле в день, а на курс ДО 50). Для фотохимиотерапии использовался финский аппарат "РИУА-22". До назначения фотохимио-гераши все больные ГА консультировались у терапевта, эндокринолога, гинеколога, офтальмолога, проводили клинико-лабораторные обследования, включающие биохимические, а также клинический анализ крови, мочи. У всех больных до начала лечения определялась биодоза (минимальная фототоксическая доза МЩЦ). Лечение начинали с субэритемных доз 1,0 - 1,5 - 2,0 джУсм^, которые постепенно увеличивали через 2-3 процедуры на 0,5 - 2,0 да/см^ и доводили до 10 дж/см^, придерживаясь этой плотности излучения в последующих сеансах. С увеличением плотности излучения возрастало и время нахождения пациента в кабине с 1-2 мин.до 15 мин., а в отдельных случаях- и до 20 мин. в зависимости от клинической формы алопеции и терапевтического эффекта. Количество сеансов вначале составляло 5 процедур в неделю и, при необходимости, сокращалось с 4-5 недели до 4 процедур, а затем в амбулаторных условиях и до 3-2 сеансов. Количество сеансов на курс варьировало от 25 до 40.

Фотохимиотерапия с аевитом проводилась у 104 больных ГА (49 мужчин и 55 женщин) в возрасте от 16 до 45 лет с давностью заболевания от 3 мес. до 22 лет. У 7 из 104 больных наблюдалась очаговая форма, у II - полиочаговая, 23 - субтотальная, 17 - тотальная, 13 - субуниверсальная, у 33 - универсальная алопеция. Следовательно у 86 из 104 больных отмечались наиболее тяжелые формы алопеции. У 48 больных наблюдалась прогрессирующая, а у 56 - стационарная стадия заболевания. Положительный

терапевтический эффект у большинства больных констатировался через 2 1/2 - 4 недели и сопровождался не всегда равномерным появлением пушковых волос, которые постепенно пигментировались и принимали нормальный вид. Положительные терапевтические результаты отмечались у 84 (80,76 %) из 104 больных. Клиническое выздоровление наблюдалось у 39 (37,5 %) больных, из которых у 7 - была очаговая алопеция, у 8 - полиочаговая, у 15 - субтотальная, 9 - тотальная форма алопеции. Значительное улучшение, сопровождавшееся ростом волос в очагах поражения от 70 до 90 % констатировалось у 23 (22,11 %) больных: у 2 - полиочаговой формой алопеции, 5 - субтотальной, 5 - тотальной, 4 - субуниверсальной, 7 - универсальной алопецией.

Улучшение отмечалось у 22 больных (21,5 %): у I - полиочаговой, 3 - субтотальной, 3 - тотальной, 5 - субуниверсальной, 10 - универсальной алопецией. В этих случаях рост длинных волос захватывал от 30 до 60 % и чуть более в очагах облысения... Эффекта не наблюдалось у 20 (19,23 %) больных: у 4 - субуниверсальной, 16 - универсальной алопецией, у которых давность заболевания варьировала от 5 до 22 лет.

Отдаленные результаты эффективности ПУВа - терапии с аеви-том анализировались через 3-5 лет и только у 8 (9,52 %) больных возник рецидив заболевания через 2-4 года после окончания лечения. Представляет особый интерес динамика гормонального профиля системы гипофиз-щитовидная железа у больных ГА под влиянием ПУВа-терапии с аевитом. Так, содержание ТГГ у больных ГА после лечения составило 1,4 - 0,3 мкед/мл (до лечения - 1,4 - 0,2 мкед/мл) (Р > 0,5). Содержание Тд в крови больных ГА после лечения заметно возрастало до 134,9 - 9,5 нг/ЮО мл (до лечения -103,4 4 5,3 нг/100 мл) (Р 0,002) и приближался к норме (139,2 ± 5,4 нг/100 мл). В меньшей степени эта тенденция наблюдалась и с уровнем Т4, который после терапии достигал 7,5 ± 0,3 мкг/ЮО мл (до лечения 6,4 ± 0,2 мкг/ЮО мл)( Р < 0,25).

Отмеченная под влиянием фотохимиотерапии положительная динамика гормонального профиля в системе гипофиз - щитовидная железа у больных ГА и достижение хороших терапевтических результатов, по-видимому обусловлено улучшением обменных и трофических функций в коже, в частности, и нормализацией процесса превращения тироксина в трийодтиронин, Дополнением к этому могут

служить и повторные результаты капилляроскопии, термографии и сфигмографии, которые свидетельствовали об улучшении микроге-моциркуляции у больных алопецией после фотохимиотерапии с ае-витом. Данный метод оказывал определенное влияние и на иммунологические процессы у больных ГА. Так, показатели Т-лимфоцитов заметно повышались до 1.31 - 0,3 (до лечения 1,06 ¿.0,2), но число В-лимфоцитов повышалось незначительно и составляло 0,28 ± 0,03 (до лечения было 0,22 4 0,02), т.е. приближались к показателям у лиц контрольной группы (0,34 * 0,01). Количество О-лимфоцитов снижалось до 0,59 - 0,06 (до лечения 0,85^0,03).

Проводимая терапия оказывала коррегирующее влияние на показатели спонтанных розеткообразующих нейтрофилов - которые составили 1,34 ± 0,2 (до лечения 1,82 ± 0,1) (Р<0,01). Показатели /V с - РОК не претерпевали существенных изменений 0,48±0,01 (до лечения 0,44 - 0,03) (Р < 0,05), показатели нулевых нейтро-филовУо заметно повышались до 1,78 - 0,3 (до лечения - 1,29^0,11) (Р < 0,01).

Следовательно фотохимиотерапия с аевитом оказывала не только положительный терапевтический эффект у больных тяжелыми формами ГА, но и способствовала коррекции гормального профиля: метаболизма тиреоидных гормонов Тд и Т^, иммунного статуса (количества Т-лимфоцитов, функциональной способности нейтрофилов), а также благотворно влияла на процессы микрогемоциркуляции при данной патологии.

Разработанная и проведенная комплексная, патогенетически обоснованная адекватная терапия 430 больных различными формами ГА позволила добиться клинического выздоровления у 182 больных (43,32 %), значительного улучшения у 82 (19,06 %), улучшения у 70 (16,27 %) человек, т.е. положительные результаты наблюдались у 334 больных ГА (77,68 %).

Неудовлетворительные терапевтические результаты отмечатась у 96 (22,32 %) больных. Отдаленные, наблюдения выявили рецидивы заболевания у 31 (7,20 %) больного. Выполненные клинико-лабора-тарные исследования выявили полипатогенетический характер гене-за ГА, которая в большинстве случаев возникает у лиц с определенной предрасположенностью к данному заболеванию, имеющих неблагоприятный сосудистый фон с выраженными микрогемоциркулятор-ньми нарушениями. Возникновение очагов алопеции имеет определен-

ную зависимость от различных экзогенных и эндогенных факторов, таких как психотравмирующие, влияющие на развитие воспалительных реакций с участием иммунных процессов, инфекции, физические травмы, операции и т.д., воздействующие опосредованно на про-лиферативную активность кератиноцитов и рост волос через систему нейро-сосудистых, эндокринных и иммунологических механизмов. Значительная роль в развитии ГА принадлежит и вегетативной нервной системе, ее симпатическому отделу, что подтверждается повышением концентрации в крови адреналина и норадреналина, отражающих активацию САС, которая в свою очередь оказывает выраженное влияние на трофические процессы и микрогемоциркуля-торные нарушения в дерме. К вышеуказанным патогенетическим механизмам при ГА относятся и функциональные изменения в гипота-ламо-гипофизарной системе, сопровождающиеся некоторым снижением выработки трапных гормонов гипофиза, в частности СТГ, нарушения тканевого метаболизма тиреоидных гормонов, а также и иммунологические, заинтересованность которых подтверждается не только снижением клеточного звена иммунитета, миграцией супрессорно-цито-токсических Т - лимфоцитов с фенотипом СКТ8+ в очаги поражения, направленных против эпителиальных клеток волосяных фолликулов, наличием периваскулярной и перифолликулярной инфильтрации, отложением А вокруг волосяных фолликулов и сосудов в сосоч-ковом слое дермы, а также ультраструктурными изменениями в очагах поражения (просветление цитоплазмы кератиноцитов, уменьшением количества тонофиламентов, внеклеточным и внутриклеточным перинуклеарным отеком, неплотное прилегание базальных клеток к базальной мембране, накопление тучных клеток с явлениями дегра-нуляции и т.д.), подчеркивающими воспалительный, дистрофический и иммунологический характер этих многообразных и взаимосвязанных процессов. Выявленные нейро-сосудистые, эндокринные, иммунологические нарушения у больных ГА свидетельствуют о полипатогенетических механизмах при данной патологии, участвующих на центральном и периферическом уровнях, требующих адекватной, комплексной, коррегирующей общей и наружной терапии с учетом клинической формы алопеции.

выводы

1. Клинические наблюдения за характером течения заболевания у 430 больных позволили уточнить классификацию гнездной алопеции и ввести в нее еще одну форму - субуниверсальную, являющейся переходной от тотальной к универсальной алопеции.

2. Гнездная алопеция - хроническое полипатогенетическое заболевание с участием нейро-эндокринных, сосудистых, гуморальных и иммунологических механизмов, возникающее обычно в детском или молодом возрасте под влиянием различных разрешающих факторов (нейро-психических, инфекционных, эндокринных, травм и т.д.), характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений от единичных и множественных очагов до субтотальной, тотальной, субуниверсальной и универсальной формы, нередко с выраженной они-ходистрофией (44,18 %), проявляющейся в ряде случаев и до появления первых очагов алопеции, что может свидетельствовать, в какой-то степени о нейро-сосудистых трофических нарушениях, предшествующих алопеции.

3. Сравнительная оценка в эксперименте на животных фотохимической активности оксоралена и отечественного препарата псора-лена, выявила достаточную фотохимическую активность псоралена

и обосновала его применение при фотохимиотерапии больных гнездной алопецией.

4. Психодиагностическое тестирование больных алопецией выявило у 71 (64,54 %) состояние депрессии различного характера, со снижением настроения, интеллектуальной заторможенностью, астеническими реакциями. Усредненный профиль оценочных шкал сопровождался побьемом выше (70 Т) по 2, 7, 8 шкалам и снижением по 9 шкале. Патологические изменения со стороны нервно-психической сферы сопровождались и ипохондрическим состоянием, трудностями сексуальной адаптации, снижением социально-психологической адаптации. Степень этих нервно-психических отклонений, кроме социально-психологической адаптации, не коррелировала с тяжестью и клинической формой алопеции.

5. Отмечено нарушение микрогемоциркуляции у 318 (95,78 %) из332 больных гнездной алопецией. Установлена определенная зависимость степени микрогемоциркуляторных нарушений от тяжести алопеции. Показатели сфигмограмм свидетельствуют и об опреде-

ленной заинтересованности магистральных сосудов (в 31,63 %) при данной патологии. Выявлена зависимость сосудистых нарушений с активацией адренергических процессов сопровождающихся повышением в крови концентрации адреналина и норадреналина.

6. У больных гнездной алопецией обнаружено достоверное снижение количества Т и В-лимфоцитов в относительных и абсолютных числах, а также уменьшение лролиферативного ответа лимфоцитов периферической крови на ЗГА. Эти данные позволили предложить включение иммунокоррегирующих препаратов, в частности "Т-ак-тивина", в комплексную терапию больных гнездной алопецией. Им-мунофлюоресцентные исследования биоптатов кожи с очагов поражения и вне их выявили накопление А в сосочковом слое дермы под базальной мембраной, по ходу кровеносных сосудов и вокруг волосяных фолликулов, что подтверждает сложность иммунологических процессов, участвующих опосредованно или непосредственно в деструктивных механизмах, направленных на волосяные фолликулы

и ведущих к их атрофии и выпадению волос.

7. У больных гнездной алопецией установлены гормональные функциональные изменения в системе гипофиз-щитовидная железа, характеризующиеся снижением уровня соматотропного гормона (СГГ) в плазме крови и метаболизма трийодтиронина (Тд) и тироксина (Т^) в тканях при неизмененной выработке гипофизом тиреотроп-ного гормона (ТГГ).

8. Проведенные электронно-микроскопические исследования биоптатов с очагов поражения у больных гнездной алопецией (ГА) выявили дистрофические изменения в эпидермисе, в частности и

Гкератиноцитов, в дерме, в сосудах, нервных волокнах, а также подчеркнули зависимость степени выраженности этих нарушений от стадии и тяжести заболевания, подтвердили участие нервно-сосудистого аппарата в патогенезе ГА, а наличие лимфоидных инфильтратов вокруг капилляров и волосяных фолликулов, накопление тучных клеток (частично дегранулированных) свидетельствует и о заинтересованности местных иммунных механизмов в развитии гнездной алопеции.

9. Выявленные нейро-эндокринные, сосудистые, гуморальные и иммунологические нарушения у больных ГА позволили разработать и обосновать адекватную, комплексную эффективную, патогенетическую коррегирующую терапию, позволяющую добиться положительных, стой-

ких терапевтических результатов у 334 (77,68 %) больных различными формами гнездной алопеции. Наряду с положительными терапевтическими результатами.комплексная фармакотерапия оказывала коррегирующее влияние и на нервно-психическое состояние и млкрогемодирнуляторнке нарушения. Диадинамические токи на верхние шейные симпатические ганглии способствовали нормализации функционального состояния гипофиза (по данным СТГ) и тканевого метаболизма тиреоидных гормонов (ТГ).

Фотохимиотерапия с аевитом также подтвердила свою эффективность клиническими и лабораторными результатами, способствовала нормализации метаболизма трийодтиронина (Тд) и тироксина (Т4), иммунных и микрогемоциркуляторных процессов у больных гнездной алопецией.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментальное обоснование возможности определения органического йода в тканях Методом радиометрии всего тела Л Медицинская радиология. - 1969. - № I. - С. 62-64 ( в соавт.).

2. Опыт применения диметилсулы$°ксида в дерматологической практике Л Сборник научных работ. - М., 1971. - С. 81-82 (в соавт.).

3. Комплексные методы лечения больных алопецией и витилиго //

Материалы Ш научно-практич. конфер. дермато-венерологов. М., 1971. - С. 21 ( в соавт.).

4. О функциональном состоянии щитовидной железы при некоторых заболеваниях кожи /У Вопросы эндокринологии: Труды МОНИКИ,

т. Ш. М., 1974. - С. 135-139 (в соавт.).

5. Состояние микроциркуляторного русла волосяных фолликулов при пересадке кожных лоскутов // Патогенез и терапия распространенных дерматозов; Сборник научных трудов. - М., 1975. -

С. 6-7 (в соавт.).

6. К вопросу о содержании СТГ в сыворотке крови больных гнездным облысением // Патогенез и терапия распространенных дерматозов: Сборник научных трудов. - М., 1975. - С. 62 (в соавт.).

7. Тканевой мет&болизм тиреоидных гормонов у больных различными формами гнездного облысения // Тез. докл. УП Всес.

съезда дермато-венерологов. М., - 1979. - С. 440-441.

8. Состояние нейро-эндокринной системы у больных преждевременным и очаговым облысением /У Тез. докл. УП Воес. съезда дермато-венерологов. М., - 1979. - С. 437-438 (в соавт.).

9. Сравнительная оценка в эксперименте фототоксичности 8-оксоралена и псоралена, применяемых при фотохимиотерапии псориаза УУ Тез. докл. Пленума Правления Всес. общества дермато-венерологов . - М., - 1982. - С. 135 (в соавт.).

10. Иммунофлюоресцентные исследования при гнездном облысении У/ Тез. докл. У-го Всерос. съезда дермато-венерологов. -Суздаль, 1983. С. 159-160.

11. "К" и "НК"-клеточная активность лимфоцитов (киллеров) у больных различными формами гнездного облысения и витилигэ У/ Тез. докл. У-го Всерос. съезДа дермато-венерологов. - Суздаль, 1983. С. 188-189 (в соавт.).

12. Диадинамические токи в комплексной терапии больных различными формами облысения /У Тез. докл. УШ Всес. съезда дермато-венерологов. М., 1985. - С. 123-124 (в соавт.).

13. Ангиопротектор "Доксиум" в дерматологической практике// Тез. докл. УШ Зсес. съезда дермато-венерологов. М., 1985. -

С. 207 (в соавт.).

14. Опыт комплексного применения препаратов "Доксиум" и "Трентал" в дерматологической практике /У Тез. докл. научно-практич. конфер. врачей дермато-венерологов, посвящ. актуальным вопросам дерматологии. М., 1986. - С. 2 (в соавт.).

15. Оценка субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови больных различными формами алопеции методом розеткообразова-ния У/ Тез. докл. научно-практич. конфер. врачей дермато-венерологов, посвящ. акгуальным вопросам дерматологии. М., 1986. -С. 10 (в соавт.).

16. Альтернирующий метод применения кортикостероидных препаратов в дерматологии. Метод, реком. - М., 1977 (в соавт.).

17. Псоберан в практике дерматолога /У Новые лекарственные препараты. - 1982. - № 7. - С. 15-16 (в соавт.).

18. Тканевой метаболизм тиреоидных гормонов у больных различными формами гнездного облысения УУ Тез. докл. УШ научно-практической конфер. дерматовенерологов Рязанской обл. - Рязань, 1987. - С. 112-113.

19. Опыт комплексного применения препаратов "Доксиум" и "Трентал" в дерматологической практике У/ Тез. докл. УШ научно-практич. конфер. дермато-венерологов Рязанской обл. - Рязань, 1987. - С. 135-136« в соавт.).

20. Способ исследования половых гормонов в коже У Изобретение. № 0-2308. 1984 (в соавт.).

21. Способ лечения очагового облысения / Изобретение. -1986. - № 1251917 (в соавт.).

2а. Пролиферативная активность и регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов при различных формах алопеции УУ Вестн. дерматол. и венерол. - М., 1988. - № I. - С. 10-14 (в соавт.).

23. Применение активного фактора тимуса АактивинУ при лечении некоторых дерматозов: Метод.реком. М., 1990 (в соавт.)

24. Системный подход в изучении этиологии, патогенеза и терапии различных форм очагового облысения УУ Тез. докл. У1 Всерос. съезда дермато-венерологов. - М., 1989, ч. П. - С. 277278.

МПО "1-я Образцовая тип." Зак.

7402. Тир. 130. Формат 60x88 1/16.