Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация диагностики и патогенетической терапии гнездной алопеции

На правах рукописи

АСРИЯН Яна Игорьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ 2810

Москва 2010

004610827

Работа выполнена в ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

КАРИМОВА Илана Металовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ТИЩЕНКО

Андрей Леонидович

доктор медицинских наук, профессор ХАМАГАНОВА

Ирина Владимировна

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Медицински Университет имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 26 » октября 2010 г. в 14.00 на заседани диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный инстит) усовершенствования врачей Минобороны России» (107392,г. Москва, ул. Малг Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственны институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного сов' доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЧГ волосистая часть головы

ВФ волосяные фолликулы

ГА гнездная алопеция

ДИКЖ дерматологический индекс качества жизни

HADS Hospital Anxiety and Depression Scale (госпитальная шкала

тревоги и депресси)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гнездная алопеция (ГА) - хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов, проявляющееся в виде круговидных, нерубцовых выпадений волос на голове, лице и реже других участках кожного покрова. ГА встречается у 0,1-0,2% населения Земли, а в структуре дерматологической заболеваемости в России ее доля составляет 2% [Адаскевич В.П., 2002; Аравийская Е.Р., Михеев Г.Н. с соавт., 2003; Кубанова А.А., МордовцеваВ.В., 2007; Trueb R., 2008].

Ранее начало, выраженный клинический полиморфизм, нередко тяжелое течение, социальная и психологическая дезадаптация, торпидность к проводимой терапии, необходимость в постоянном врачебном мониторинге делают эту проблему значимой для практического здравоохранения.

Природа ГА до конца не ясна. Многими авторами рассматривается аутоиммунная природа заболевания, опосредованная Т-лимфоцитами и направленная против анагеновых волосяных фолликулов (ВФ). Генетические факторы играют значимую роль и определяют восприимчивость к болезни [Мазитова Л.П., 2005; Гаджигороева А.Г., 2010; Colombe В. W., 1995; Trueb R., 2003]. Важное значение в развитии заболевания имеют психихоэмоциональные нагрузки, различные виды травм, оперативные вмешательства, полиорганная патология и пр. [Гаджигороева А.Г., 2010; Entz P. et al., 2006]. Однако дискутабельным остается вопрос об их конкретной роли в генезе заболевания.

Течение болезни зачастую непредсказуемо, патогенетическая терапия не всегда способствует восстановлению волосяного покрова, не гарантирует от возникновения рецидивов. Показано, что для поддержания роста волос лечение должно продолжаться до наступления полной ремиссии [Гаджигороева А.Г., 2010; Верхогляд И.В., 2010]. Учитывая рецидивирующий характер дерматоза, существенным моментом ведения больных являются профилактические мероприятия.

Одним из современных методов диагностики патологического выпадения волос является трихоскопия. При достаточной изученности основных трихоскопических критериев диагностики алопеции (перифолликулярные знаки, пеладные, псевдовеллюсные волосы и др.) степень и характер их выраженности в зависимости от клинических особенностей не изучались. Вторым важным моментом является использование данных критериев для оценки эффективности проводимой терапии, особенно в амбулаторных условиях [Суворова К.Н., 2009; Олисова О.Ю., 2010; Tosty А., 2010].

Лечение ГА для практического здравоохранения представляет достаточно трудную задачу. Воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания позволяет достичь оптимального результата. В связи с этим внедрение в практику новых инновационных безопасных препаратов, оценка их эффективност с учетом трихологических критериев, а также разработка оптимальных схем лечения являются актуальной дерматологической задачей.

Цель работы

Изучить особенности течения и психоэмоционального статуса больных гнездной алопецией с учетом выраженности трихоскопических критериев диагностики и оценить эффективность препарата прокапил в комбинированной терапии данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения гнездной алопеции и выявить триггерные факторы заболевания.

2. Оценить при гнездной алопеции выраженность трихоскопических маркеров с учетом стадии заболевания и возраста больных.

3. Изучить некоторые показатели психоэмоционального статуса больных гнездной алопецией и уточнить роль стресса в развитии заболевания.

4. Дать оценку эффективности комбинированной терапии гнездной алопеции с включением препарата прокапил по клиническим, трихоскопическим, психометрическим критериям с учетом показателей качества жизни.

Научная новизна

Активность клинических проявлений ГА зависит от возраста и пола больных. Эти характеристики определяют тяжесть течения заболевания, его прогноз и выбор тактики лечения в группах риска, которые формируют мужчины в возрасте 18-29 лет и 50-59 лет.

Впервые дана количественная оценка выраженности трихоскопических маркеров (желтые и черные точки, пеладные и псевдовеллюсные волосы) при различных стадиях ГА (прогрессивная, стационарная, регрессирующая) совокупность и количественное соотношение которых определяют постадийную эволюцию фолликулярных стигм.

Впервые установлена корреляция между количеством пеладных волос, черных, желтых точек и уровнями тревоги, что указывает на патогенетическую роль стресса в формировании трихоскопических стигм при ГА.

Выявлена взаимосвязь клинической формы ГА и давности заболевания с уровнями тревоги и депрессии. Обнаружена их диссоциация, зависящая от давности заболевания: до года - резко преобладают субклинические уровни тревоги и депрессии, свыше года уровень тревоги уменьшается (1-3 года) и возвращается к норме (свыше 3 лет), в то время как уровень депрессии возрастает в субклинических пределах.

Доказана эффективность комбинированного метода лечения ГА с использованием прокалила. Сравнительная оценка эффективности двух вариантов комбинированной терапии ГА с применением прокалила и миноксидила показала преимущества первого препарата по клиническим, трихоскопическим, психометрическим параметрам и уровню изменения индекса качества жизни больных.

Практическая значимость

Факт более частой регистрации ГА у мужчин, особенно в возрасте 18-29 и 50-

59 лет, позволяет считать их наиболее уязвимыми в плане возникновении ГА и обосновывает целесообразность более интенсивных лечебно-профилактических мероприятий.

Комплексное обследование больных ГА позволило разработать и внедрить в дерматологическую практику диагностический скрининг, включающий унифицированный опросник больных с клиническими данными, тестом НАОБ, дерматологическим индексом качества жизни, а также стандартизированное трихологическое обследование.

Тревога и депрессия, выявленные у большинства больных ГА обосновывают целесообразность включения в комбинированную терапию препаратов из группы дневных транквилизаторов, в частности, тофизопама.

Трихоскопические критерии, оценка уровней тревоги и депрессии являются объективными критериями оценки эффективности лечения и позволяют повысить вапидность проводимых исследований.

Врачам практического здравоохранения, в первую очередь, дерматологам, косметологам и трихологам предложен эффективный комбинированный метод лечения больных ГА с использованием прокалила, позволяющий получить положительный клинический эффект у большинства больных.

Личный вклад

Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, сформирована база данных, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями течения ГА является более частая ее регистрация (в 1,3 раза) у мужчин, особенно в возрастных группах 18-29 и 50-59 лет (в 2 раза); преобладание прогрессивной стадии (44,3%), преимущественно у лиц 18-39 лет (71,9%); относительно высокая встречаемость тотальной и универсальной форм (33%) при наличии трех и более рецидивов в год (18,6%). Подтверждена роль в развитии ГА психоэмоционального стресса (45,7%) и оперативных вмешательств с использованием общей анестезии (24,3%).

2. Выявлены диагностические трихоскопические маркеры, совокупность и количественное соотношение которых определяют стадии процесса, а также являются критериями оценки эффективности проводимой терапии.

3. Наличие ГА существенно влияет на психоэмоциональный статус больного, вызывая в большинстве случаев субклинически выраженные тревогу и депрессию, уровень которых зависит от давности, клинической формы заболевания и стадии процесса.

4. Разработанный и научно обоснованный комбинированный метод с применением 3% лосьона прокалила способствует более быстрому и эффективному росту пигментированных волос, приводит к статистически значимой положительной динамике клинических, трихоскопических и психометрических критериев при сравнении с миноксидилом.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются учебном процессе кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей РФ. Внедрены в практику работы 12 кожно-венерологическое отделение Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, медицинского центра «Времена Года».

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ И КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (протокол №1 от 26 августа 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 76 отечественных и 105 иностранных источников и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России». Срок выполнения исследований - 2008-2010 гг.

Материал получен при обследовании и лечении 70 больных ГА, мужчин 40, женщин 30. Возраст больных колебался от 18 до 59 лет, составляя в среднем 49,5±10 лет. Давность заболевания составляла от 1 месяца до 10 лет.

Обследование всех больных проводилось по единой программе, которая включала оценку анамнестических данных, изучение клинического течения заболевания, проведение трихоскопических исследований, психологического тестирования и изучение показателей качества жизни.

Для унификации исследований разработана индивидуальная карта больного ГА. При определении клинической формы ГА использовали общепринятую описательную шкалу [Адаскевич В.П., 2001.; Аравийская Е.Р. с соавт., 2003; Wolff K.et al., 2007], включающую в себя следующие разновидности ГА: локальная

(очаговая), лентовидная (офиаз), субтотальная, тотальная, универсальная с поражением ногтей. Выделяли 4 степени тяжести ГА [Шуцкий И.В., 1988]: I -единичные очаги поражения размером 3-5 см в диаметре; II - очаги поражения размером 5-10 см в диаметре; III - субтотальная алопеция; IV - тотальная и универсальная гнездная алопеция. Проводили учет стадии процесса: прогрессивная, стационарная и регрессирующая.

Инструментальные методы исследования включали трихоскопическое и микроскопическое изучение волос и кожи волосистой части головы (ВЧГ). Трихоскопическое исследование проводилось при помощи компъютерно-диагностической программы Трихосайенс (Trichoscience v. 1.4). Она использовалась для визуализации, редактирования графической информации (окрашивание волос в фазе анагена и телогена в различные цвета на экране монитора) и подсчета общего числа волос, а также доли волос, находящихся в фазах анагена и телогена. Микроскопия проводилось на волосах, либо эпилированных из зоны, окружающей очаги облысения, либо из зоны "расшатанных волос", если стадия заболевания была прогрессирующей. Больным с тотальной и универсальной формой ГА проводилось только трихоскопическое исследование кожи ВЧГ.

Изучение психологических показателей, в частности тревоги и депрессии, осуществлялось с помощью госпитальной шкалы [Zigmond A.S., Snaith R.P.,1983]. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), которая предназначена для скринингового тестирования. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: "тревога" (нечетные пункты - 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и "депрессия" (четные пункты - 2, 4, 6, 8, 10, 12). Каждому утверждению соответствовали 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяли 3 области его значений: 0-7 -норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 -субклинически выраженная депрессия или тревога; 11 и более - клинически выраженная депрессия или тревога.

Исследование качества жизни у пациентов с ГА проводилось с использованием русифицированной версии опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (Dermatology Life Quality Index) - Finlay, 1994. Опросник включает 10 вопросов, адресованных больному и охватывающих различные аспекты жизни. Качество жизни оценивалось по следующим параметрам: 1,2 вопросы -симптомы/самочувствие, 3,4 - ежедневная активность, 5,6 - досуг, 7,8 -учеба/работа, 9,10 - лечение. Предусматривались следующие варианты ответов: «очень сильно», «сильно», «не очень», «вообще нет». Каждый ответ оценивался по трехбалльной шкале. Учитывался суммарный показатель качества жизни в баллах. Использованы следующие критерии: снижение качества жизни легкой степени - от 1 до 10 баллов, средней степени - от 11 до 20 баллов, тяжелой степени - от 21 до 30 баллов. Оценка качества жизни проведена до и после лечения у больных контрольной и опытной групп.

Все больные были подразделены на 2 репрезентативные группы. Основную группу составили 40 больных ГА, получавших комбинированную терапию с

использованием прокалила. В контрольную группу вошли 30 пациентов, получавших только базисную терапию.

Методика лечения больных ГА. В качестве базисной терапии всем пациентам назначался тофизопам в сочетании с наружной терапией. Препарат назначали по 1 таб. 3 раза в день. Длительность лечения зависела от степени тяжести заболевания: при 1-Й степенях составила 3 месяца, при III-IV - до 6 месяцев.

Наружная терапия ГА у больных основной и контрольной групп состояла в назначении топических стероидов в сочетании с прокапилом (основная группа) и миноксидилом (контрольная группа).

Выбор топического стероида зависел от степени тяжести ГА. При 1-Й степенях тяжести применялся 0,1% раствор мометазона фуроата, который втирался в очаги поражения вечером в течение трех недель с последующим перерывом в 3 недели. Затем через 30 минут после нанесения топического стероида на высушенную кожу ВЧГ втирали 3% раствор прокалила по 1 мл 1 раз в сутки. Лечение прокапилом продолжали и в период отмены мометазона фуроата. Общая продолжительность курса лечения составила 3 месяца.

При III-IV степенях тяжести ГА втирание лосьона мометазона фуроата заменяли аппликациями мази с бетаметазоном (Клинические рекомендации, 2007), которую тонким слоем ежедневно наносили на ночь под полиэтиленовую пленку или одноразовую шапочку для душа. Продолжительность лечения составила 1 месяц с месячным интервалом. Таким образом, было проведено 3 курса. Втирание прокалила в комплексе с топическим стероидом проводилось утром после мытья ВЧГ с шампунем, а в период перерыва только на ночь. Доза втираемого прокалила увеличивалась до 2 мл. Общая продолжительность лечения составила 6 месяцев.

Прокалил рекомендован для наружного лечения алопеций различного генеза, в том числе ГА. Производится в Италии НПО «Ареадерма». Механизм действия обусловлен митотической стимуляцией кератиноцитов луковицы за счет входящих в его состав матрикина (биотинилтрипептида). Препарат также улучшает микроциркуляцию кожи волосистой части головы за счет наличия в его составе второго активного компонента эпигенина - флавоноида из экстрактов лимона и апельсина.

Больные контрольной группы вместо прокалила наружно получали 5% раствор миноксидила по такой же схеме.

Оценка эффективности терапии проводилась через 6 и 12 месяцев по данным клинических, трихоскопических, а также некоторых психологических показателей (уровней тревоги и депрессии) и качества жизни.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета статистических программ «STASTICA 6.0» системы программного обеспечения и программ Microsoft Office Excel 2003. Сравнение средних значений показателей между группами проводили непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal-Wallis). Для установления взаимосвязей между различными параметрами применен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Уровень достоверности соответствовал 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Обследовано 70 больных гнездной алопецией в возрасте от 18 до 59 лет. Заболевание достоверно в 1,3 раза чаще встречалось у мужчин (57,1% против 42,9%). В возрастных группах 18-29 и 50-59 лет мужчины преобладали над женщинами в 2 раза. В возрастной группе 30-49 лет различий по полу не выявлено. Высшее или среднее специальное образование имели 58 (82,9%) больных ГА. Это свидетельствует об их возможности адекватно оценивать состояние своего физического и психического здоровья.

Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 20 лет, составляя в среднем 4,1+0,7 года. Почти половина (44,3%) пациентов имела давность заболевания в пределах года, треть (32,9%) - от года до 3 лет и более четверти (22,8%) - свыше 3 лет. ГА в большинстве случаев (55,7%) протекала с многократными рецидивами. Длительность ремиссии варьировала от 3 месяцев до года. 41,4% больных имели один рецидив в год, 40% - два, остальные 18,6% - более трех. 87,1% больных ранее получали лечение по месту жительства у дерматологов, а также у трихологов.

Прогрессивная стадия ГА наблюдалась у 32 (45,7%), стационарная - у 30 (42,9%), регрессивная - у 8 (11,4%). Прогрессивная стадия характеризовалась наличием положительного симптома «расшатанных волос», расположенных по краю очага в пределах 1,5-2 см. Они безболезненно эпилировались при легком их потягивании. Отсутствием также признаков улучшения, заболевание постоянно рецидивировало, длительность безрецидивных периодов была менее 6 месяцев. Стационарная стадия регистрировалась при отсутствии зоны «расшатанных волос», наличии признаков положительной динамики кожного процесса, безрецидивном течении заболевания или длительности ремиссии более 6 месяцев. При регрессивной стадии в очаге ГА наблюдали рост псевдовеллюса - пушковых депигментированных волос и частичный рост терминальных пигментированных волос.

Использование коэффициента корреляции Спирмена позволило выявить зависимость между стадией ГА и возрастом пациентов (г=0,25; р<0,05).

Таблица 1. Распределение больных гнездной алопецией с учетом возраста и стадии заболевания

Стадия заболевания 18-29 30-39 40-49 50-59

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Прогрессивная (N=32) 12 37,5 11 34,4 5 15,6 4 12,5

Стационарная (N=30) 4 13,3 10 33,3 7 23,3 9 30,0

Регрессивная (N=8) 2 25,0 1 12,5 3 37,5 2 25,0

Данные табл. 1 свидетельствуют, что прогрессивная стадия ГА наиболее часто регистрировалась в возрасте 18-29 лет (37,5%) и 30-39 лет (34,4%). В возрастных

группах 40-49 лет (15,6%) и 50-59 лет (12,5%) активный процесс наблюдался значительно реже. Стационарная стадия преобладала в возрастиых группах 30-39 лет (33,3%) и 50-59 лет (30%) и нередко регистрировалась в возрасте 40-49 лет (23,3%). Регрессивная стадия наиболее часто встречалась у больных в возрасте 4049 лет (37,5%).

Распределение больных с учетом клинической разновидности алопеции представлено на рис 1. Данные рис. 1 свидетельствуют, что преобладали больные очаговой алопецией (33 больных или 47%). Субтотальная ГА зарегистрирована у 14 (20%) пациентов, тотальная - у 12 (17%), универсальная - у 11(16%). Клинически очаговая и субтотальная ГА были представлены очагами облысения размером от 2x2 до 20x30 см округлой или овальной формы. По периферии они были окаймлены зоной конусовидных, булавовидных и в виде восклицательного знака волосяных стержней. Восстанавливающиеся волосы были тонкие и непигментированные. В процессе лечения они приобретали нормальные цвет и структуру. Субтотальная форма диагностировалась при наличии сливающихся очагов облысения, занимающих свыше 40% поверхности волосистой части головы, когда длинные волосы сохранялись лишь на отдельных участках. Кроме волосистой части головы участки выпадения волос располагались в области бровей и ресниц. При тотальной алопеции у больных волосы полностью отсутствовали на волосистой части головы, иногда сохранялись лишь отдельные пушковые или единичные длинные волосы.

■ Очаговая й Субтотальная П Тотальная □ Универсальная

Рис. 1. Распределение больных ГА с учетом клинической формы заболевания

На туловище и конечностях отмечался рост пушковых волос. Брови и ресницы у некоторых больных отсутствовали. У больных универсальной формой облысения имелось полное отсутствие терминальных и пушковых волос на всех участках кожного покрова.

I степень тяжести ГА выявлена у 17 (24,3%) больных, II - у 16 (22,9%), III - у 14(20%), IV-23 (32,8%).

Роль различных триггерных факторов, как возможных причин заболевания, установлена у % (74,3%) больных. Наиболее часто ГА возникала поле психоэмоционального стресса (профессиональные проблемы, социальная

п

незащищенность, семейные конфликты, смерть родственников и др.) (45,7%) и после оперативного вмешательства с использованием общей анестезии (24,3%). Генетическая предрасположенность отмечена у 12,8% пациентов. После ГА возникала физической травмы у 5,7%. В среднем на одного больного приходилось 1,5±0,3 триггерных фактора. У 1Л (25,7%) больных выпадение волос возникало без какой бы то ни было видимой причины.

ГА у большинства больных по данным анамнеза протекала на фоне сопутствующей патологии. Патологию органов пищеварения имели 45,7% больных, в среднем 1,6±0,4 диагноза. Преобладали хронический гастродуоденит (25,7%), дискинезия желчевыводящих путей (12,9%) и язвенная болезнь 12-ти перстной кишки (11,4%). Ишемическая болезнь сердца (15,7%) практически всегда сочеталась с гипертонической болезнью (14,3%). Заболевания ЛОР-органов были представлены хроническими тонзиллитом (12,9%) и гайморитом (12,9%), сочетавшимися у 1/3 пациентов; заболевания мочеполовой сферы - хроническими пиелонефритом (17,1%), аднекситом (11,4%) и простатитом (4,3%); органов дыхания - хроническим бронхитом (5,7%) и бронхиальной астмой (2,9%). Остеохондроз отмечен в 17,1% случаев, сахарный диабет - в 11,4%. Причем в последнем случае ГА протекала особенно тяжело. Существенно, что ГА у 38 (54,3%) больных протекала на фоне заболеваний, одной из причин которых является стресс. Консультация больных ГА у смежных специалистов (терапевта, оториноларинголога, гастроэнтеролога, гинеколога, эндокринолога, психотерапевта) проводилась по показаниям (наличие жалоб и симптоматики заболевания).

Результаты трихологического исследования. Трихологическое обследование больных ГА включало клинический осмотр больного, микроскопическое и дерматоскопическое обследование. Клиническая характеристика ГА включала определение формы, стадии заболевания и степени его активности (см. клиническая характеристика больных).

Трихоскопическое исследование включало определение нескольких количественных параметров, которые являются фолликулярными стигмами или патологическими знаками ГА:

• Число пеладных волос - пеньки волос в форме «восклицательного знака на границе очагов

• число черных точек - кадаверизированных волос

• желтые точки - перипилярные скопления себума

• псевдовеллюсные волосы - дистрофичные волосы, напоминающие первородный пух (веллюс)

Указанные трихоскопичекие маркеры оцениваются их числом, визуализирующимся в поле зрения трихоскопа с диаметром окуляра 0,5 см и увеличении х60. Сравнительная трихоскопическая оценка кожи ВЧГ на разных стадиях ГА до лечения с учетом основной и контрольной групп больных представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительная трихоскопическая оценка кожи головы пациентов на разных стадиях ГА до лечения_

Стадия заболевания / группы Трихоскопические марке эы ГА

Желтые точки Пеладные волосы Черные точки Псевдовеллюсные волосы

Прогрессивная - основная(И= 17 ) - контрольная (И= 15) 22,5±6,4 23,3 ±7,2 4,7±0,8 4,4±0,6 3,9±0,3 3,3 ±0,7 0 0

Стационарная - основная(И= 20) - контрольная (Ы= 10) 14,6+5,4 16,5±7,3 2,3±0,2 1,9±0,6 2,0±0,4 1,3±0,6 1,3±0,2 1,1±0,1

Регрессирующая - основная (Ы= 3) - контрольная (И= 5) 2,1 ±0,3 2,2±0,2 1,3±0,2 1,4±0,3 1,2±0,2 1,2±0,2 5,3±0,2 5,1±0,1

Всего: - основная(И= 40 ) - контрольная (Ы= 30) 13,4±3,1 14,1±4,2 2,6±0,4 2.5±0,3 2,3±0,2 1,9±0,5 1,9±0,2 2,1±0,3

Данные табл. 2 свидетельствуют, что число желтых точек было наибольшим при прогрессивной стадии ГА (22,5±6,4 и 23,3±7,2), достоверно снижалось в 1,7-1,4 раза при стационарной стадии (14,6±5,4 и 16,5±7,3) было минимальным при регрессивной стадии (2,1 ±0,3 и 2,2±0,2). Аналогичная закономерность регистрировалась для пеладных волос и черных точек. Псевдовеллюсные волосы, наоборот, отсутствовали у больных с прогрессивной стадией, появлялись в стационарной стадии и были наиболее многочисленными при регрессивной стадии. Не выявлено отличий по всем указанным критериям у больных основной и контрольной групп, что позволяет объективно подойти к оценке эффективности терапии различными методами.

Таблица 3. Распределение больных гнездной алопецией с учетом возраста и количеством пеладных волос по данным трихограммы_

Число пеладных волос 18-29 30-39 40-49 50-59

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

0-2 (N=11) 3 27,3 2 18,1 3 27,3 3 27,3

2-4 (N=31) 4 12,9 11 35,5 7 22,6 9 29,0

Более 4 (N=28) 11 39,3 9 32,1 5 17,9 3 10,7

Использование коэффициента корреляции Спирмена позволило выявить зависимость между числом пеладных волос (один из показателей трихограммы) и возрастом пациентов (г=0,26; р<0,05).

Данные табл. 3 указывают на зависимость числа пеладных волос от возраста пациента с ГА. Более тяжелое течение ГА, оцененное по этому критерию, наблюдалось в возрасте 18-29 (39,3%) и 30-39 (32,1%) лет. В возрастных группах старше 30 лет преобладали больные (51,8%) с числом пеладных волос 2-4. Число пеладных волос 0-2 во всех возрастных группах было практически однозначно.

Установлена корреляция между количеством пеладных волос (г=0,292, р<0,05), черных (г=0,262, р<0,05), желтых (г=0,278, р<0,05) уровнями тревоги (г=0,292, р<0,05). При клинически выраженной тревоге число больных с максимальным уровнем пеладных волос составляло практически % (72,7%), значительно чаще встречались больные с максимальным числом черных (26,9%) и желтых (25,4%) точек. Полученные данные свидетельствуют о значимой роли психоэмоционального стресса в патогенезе ГА.

Изучение некоторых показателей психологического статуса у больных гнездной алопецией. Уровни тревоги и депрессии определены у 70 больных ГА по шкале НАОБ. В целом по группе для больных ГА были характерны субклинически выраженные тревога (8,1±1,5 баллов) и депрессия (9,8±1,7 баллов). Проведен корреляционный анализ с использование коэффициента Спирмена, позволивший выявить зависимость между уровнями тревоги и депрессии, с одной стороны, и клиническими формами заболевания и его стадиями с другой. Уровни тревоги в зависимости от клинических форм заболевания представлены в табл. 4.

Установлена корреляция между клиническими формами ГА и уровнями тревоги (г=0,456; р<0,05). При очаговой, субтотальной и тотальной ГА преобладали больные с субклинически выраженной тревогой (87,8%; 92,9% и 83,3%); при универсальной - с клинически выраженной тревогой (72,7%).

Таблица 4. Распределение больных гнездной алопецией с учетом клинических форм

Тяжесть ГА Уровень тревоги (баллы)

0-7 (норма) 8-10 (субклинически выраженная тревога) больше 10 (клинически выраженная тревога)

Абс. % Абс. % Абс. %

Очаговая (N=33) 2 6,1 29 87,8 2 6,1

Субтотальная (N=14) 0 0 13 92,9 1 7,1

Тотальная (N=12) 0 0 10 83,3 2 16,7

Универсальная (N=11) 1 9,1 2 18,2 8 72,7

Уровни депрессии в зависимости от клинических форм заболевания представлены в табл. 5.

Установлена корреляция между тяжестью ГА и уровнями депрессии (г=0,609; р<0,05). При очаговом процессе более чем у 1/3 (39,4%) больных депрессия не выявлена. Почти половина (45,5%) имела субклинически выраженную депрессию и только 15,1% - клинически выраженную депрессию. При субтотальной, тотальной и универсальной формах ГА преобладали больные с субклинически выраженной депрессией (64,3%; 66,7% и 63,6%, соответственно) и достаточно часто регистрировалась клиническая выраженная депрессия (28,6%; 33,4% и 36,4%, соответственно).

Таблица 5. Распределение больных ГА с учетом клинической формы заболевания и уровня депрессии__

Уровень депрессии (баллы)

Клиническая форма ГА 0-7 (норма) 8-10 (субклинически выраженная депрессия) больше 10 (клинически выраженная депресия)

Абс. % Абс. % Абс. %

Очаговая (N=33) 13 39,4 15 45,5 5 15,1

Субтотальная (N=14) 1 7,1 9 64,3 4 28,6

Тотальная (N=12) - - 8 66,7 4 33,4

Универсальная (N=11) - - 7 63,6 4 36,4

Установлена корреляция между стадией ГА и уровнем тревоги (г=0,274; р<0,05). При прогрессирующей стадии заболевания больные с клинически выраженной тревогой составляли 28,1%, стационарной - 10,0%, регрессирующей -отсутствовали. При всех стадиях процесса существенно преобладали пациенты с субклиническим вариантом тревоги. Зависимости между уровнем депрессии и стадией заболевания не обнаружено. Субклинический и клинический варианты депрессии встречались одинаково часто при всех стадиях процесса.

В табл. 6 представлено распределение больных ГА с учетом уровней тревоги и депрессии, с одной стороны, и давности заболевания с другой. Установлена корреляция между этими показателями (г=0,511; р<0,05).

Таблица 6. Уровни тревоги и депрессии в зависимости от давности заболевания

Длительность существования ГА Уровень тревоги (баллы) Уровень депрессии (баллы)

До 2 месяцев 9) 10,9±1,4 7,9+1,8

2-6 месяцев 10) 11,7±1,3 8,3±1,6

6-12 месяцев (Ы= 12) 10,2±1,5 10,7±1,5

Свыше 1-3 года (N=23) 8,7±1,5 10,9±1,5

Свыше 3 лет (Ы= 16) 6,5±1,3 9,2+1,7

Всего (И= 70) 9,1±1,5 9,0± 1,7

Данные табл. 6 наглядно свидетельствуют, что в пределах давности заболевания от 2 мес. до года уровни тревоги и депрессии соответствовали в большинстве случаев субклинически выраженным состояниям и достоверно не отличались при различных градациях давности заболевания (р>0,05). При давности заболевания 2-6 мес. уровень тревоги соответствовал клинически выраженным показателям. При давности заболевания от года до 3 лет уровень тревоги достоверно уменьшался в 1,3 раза (8,7±1,5 балла против 10,9±1,4; 11,7±1,3; 10,2±1,5 и баллов) (р<0,05) и соответствовал субклиническому варианту. При этом уровень депрессии,

наоборот, достоверно увеличивался в 1,3-1,4 раза (10,9±1,5 баллов против 7,9±1,8; 8,3±1,6; 8,1 ±1,5) (р<0,05) и соответствовал также субклиническому варианту. При давности заболевании свыше 3 лет уровень тревоги вернулся к норме, а депрессии продолжал оставаться субклиническим.

Изучение качества жизни у больных ГА проведено у всех 70 больных ГА. Результаты с учетом основной и контрольной групп представлены в табл. 7.

Таблица 7. Оценка качества жизни у больных ГА до лечения

Степень снижения качества жизни Основная Группа (N=40) Контрольная группа (N=30) Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Легкое 9 25,0 7 23,3 16 22,8

Среднее 21 52,5 15 50,0 36 51,4

Тяжелое 10 22,5 8 36,7 18 25,7

М±ш (баллы) 18,7±4,6 17,9±3,5 17,3+5,8

Данные табл. 7 свидетельствуют, что среднее значение ДИКЖ в целом по выборке составляло 17,3±5,8 балла, что соответствует средней степени дискомфорта. Показатели ДИКЖ у больных контрольной и опытной групп были практически идентичными. Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении качества жизни у больных ГА.

Методики комбинированной терапии ГА. Патогенетическая терапия ГА (рис. 2) проведена больным основной (40 человек) и контрольной (30) групп по методике, описанной в разделе «Материалы и методы».

Оценку эффективности терапии проводили по нескольким параметрам:

• Клинические критерии включали: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Под выздоровлением понимали активный рост пигментированных терминальных волос в очагах поражения и исчезновение зоны расшатанных волос и полное закрытие очагов. Значительное улучшение регистрировалось при стойкой положительной динамике процесса, характеризующейся закрытием очага поражения не менее, чем на 2/3, наличием множественных псевдовеллюсных волос, отсутствием зоны расшатанных волос. Под улучшением понимали медленную динамику процесса, характеризующуюся небольшим уменьшением очага поражения при отсутствии зоны расшатанных волос и наличии единичных псевдовеллюсных волос. Определяли продолжительность ремиссии в течение 12 месяцев диспансерного наблюдения.

• Трихоскопические критерии: исчезновение пеладных волос, черных и желтых точек, появление псевдовеллюсных волос (5 и более в поле зрения трихоскопа)

• Оценка психоэмоционального статуса по уровням тревоги и депрессии.

• Оценка качества жизни больного.

Рис. 2. Схема лечения ГА с учетом степени тяжести заболевания

На рис. 3 представлены результаты оценки эффективности лечения ГА у больных контрольной и основной групп по клиническим критериям.

Рис. 3. Оценка эффективности лечения больных ГА основной и контрольной групп

1

Основная Контрольная

группа группа

■ без эффекта

□ улучшение

□ клиническая ремиссия и значительное улучшение

Данные рис. 3 свидетельствуют, что клиническое выздоровление при использовании прокалила наступило у 16 (40% больных), в контрольной группе - у 9 (30%), значительное улучшение - у 17 (42,5%) и 10 (33,3%), соответственно. Иными словами эффективность лечения прокапилом составила 82,5%, миноксидилом - 63,3%, что достоверно в 1,3 раза выше (р<0,05). Улучшение в основной группе достигнуто у 4 (10%) больных, контрольной - у 8 (26,7%), эффект отсутствовал в обеих группах у 3 больных, что соответствует 7,5% и 10%. Улучшение структуры волос в основной группе наступало в среднем через 2 недели, а патологическое выпадение волос прекращалось в среднем через 3 недели. Для контрольной группы эти сроки были на неделю больше и соответствовали 3 неделям и месяцу.

Критериями оценки эффективности терапии являются и результаты диспансерного наблюдения за больными, позволяющие оценить количество рецидивов в год (табл. 8) и длительность межрецидивного периода.

Таблица 8. Количество рецидивов заболевания в течение года после курса лечения

Количество рецидивов заболевания Группы Р

Основная (N=40) Контрольная (п=30)

Абс. % Абс. %

Не было рецидивов 14 35,0 6 20,0 <0,05

1 рецидив в течение года 16 40,0 15 50,0 >0,05

2 и более рецидивов в год 10 25,0 9 30,0 >0,05

Данные табл. 8 наглядно свидетельствуют, что при лечении прокапилом (основная группа) число больных с отсутствием рецидивов заболевания было достоверно в 1,8 раза больше, чем при использовании миноксидила (35% против 20%). Несколько преобладали (на 10%) больные с одним рецидивом в год. По данному критерию эффективность прокалила выше, чем миноксидила.

Таблица 9. Продолжительность ремиссии в течение года после окончания лечения

Группы больных До /после лечения Продолжительность ремиссии (мес.) Р

Основная (прокалил) До 6,5 + 0,8 <0,05

После 9,4+1,2

Контрольная (миноксидил) До 6,4 + 0,8 <0,05

После 8,2+1,1

Данные табл. 9 свидетельствуют, что продолжительность ремиссий после лечения с использованием прокалила (в 1,4 раза) и миноксидила (в 1,3 раза) достоверно увеличилась. Однако более эффективным этот показатель был для прокалила. При его применении длительность межрецидивного периода была на 1,5 месяца больше.

Проведена оценка результатов трихоскопического обследования больных

после проведенной терапии. Из выборки исключены больные, у которых наступило выздоровление. Результаты представлены в табл. 10.

Таблица 10. Сравнительная трихоскопическая оценка кожи головы пациентов на разных стадиях ГА после лечения_

Трихскопические маркеры ГА

Группы Желтые Пеладные Черные Псевдовеллюсные

точки волосы точки волосы

До лечения:

- основная (К= 40) 13,4+3,1 2,6±0,4 2,3±0,2 1,9±0,2

- контрольная 30) 14,1 ±4,2 2.5+0,3 1,9+0,5 2,1 ±0,3

После лечения:

- основная (И= 24) 9,2±1,5 1,6±0,3 1,1 ±0,2 11,8±2,6

- контрольная ((Ы= 21) 11,6±2,2 2,3+0,5 1,4±0,2 8,5+1,5

Данные табл. 10 свидетельствуют о том, что улучшение трихоскопической картины ГА наступило у больных обеих групп, но было более выражено при использовании прокалила. Такой важный диагностический критерий как увеличение числа псевдовеллюсных волос достоверно возрос в основной группе в 6,2 раза (1,9±0,2 против 11,8±2,6), в контрольной - только в4 раза (2,1+0,3 против 8,5+1,5).

При анализе психоэмоционального статуса по уровням тревоги и депрессии у пациентов основной и контрольной групп до и после лечения были получены данные, представленные в табл. 11.

Таблица 11. Сравнительная оценка психоэмоционального статуса пациентов с ГА до и после лечения_____

Характеристики До лечения После лечения

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Уровень тревоги 8,2±1,2 8,0+1,7 6, 0±1,1 6,2±1,3

Уровень депрессии 9,9+1,6 9,7±1,8 5,8±1,3 6,0±1,2

Данные табл. 11 свидетельствуют об улучшении показателей психоэмоционального статуса у больных обеих групп. В то же время уровень тревоги в основной группе снизился в 1,4 раза, в контрольной - в 1,3 раз (р<0,05). Аналогичная ситуация отмечена и для уровня депрессии, который в основной группе снизился в 1,7 раза, в контрольной - в 1,6 раза (р<0,05). В целом у большинства больных обеих групп субклинически выраженные до лечения депрессия (9,9+1,7), и тревога (9,3±1,9) снизились после лечения до уровня нормы (6,1±2,01) и (5,9±2,38), соответственно.

Оценка эффективности лечения пациентов с ГА с учетом индекса качества жизни проведены в основной и контрольной группах путем сравнения

показателей до и поле лечения.

До лечения показатели качества жизни у пациентов основной и контрольной групп (рис. 4) оценивались, как снижение лёгкой степени (25,0% и 23,3%, соответственно), средней степени (52,5% и 50,0%) и тяжёлой степени у (22,5% и 36,7%).

количество пациентов

Лёгкая степень снижения качества жизни 16 пациентов

К Средняя степень снижения качества жизни 36 пациентов

■ Тяжелая степень снижения качества жизни 18 пациентов

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни у больных ГА до лечения (%)

Средняя степень снижения качества жизни 20 пациентов

| Тяжелая степень снижения качества жизни 10 пациентов

основная

контольная

группа группа

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у больных ГА после лечения (%)

Лёгкая степень снижения качества жизни 40 пациентов

количество пациентов

После лечения (рис.5) показатели качества жизни у пациентов основной и контрольной групп сместились в сторону легкой степени. Снижение этого показателя до уровня лёгкой отмечено у 67,5% больных основной группы и 43,3 % -контрольной. Средняя степень зарегистрирована у 22,5% и 36,7%, соответственно, тяжёлой степени - у 10,0% и 20,0%.

Таким образом, сравнительное исследование эффективности комбинированной терапии с применением 3% лосьона прокалил при ГА показало его высокую эффективность у 87% пациентов. Разработанная и научно обоснованная комбинированная терапия, способствует более быстрому и эффективному росту пигментированных волос, приводит к улучшению

психологического статуса и качества жизни у большинства больных и оптимизирует

традиционные методы лечения ГА.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями течения ГА является более частая ее регистрация (в 1,3 раза) у мужчин, особенно в возрастных группах 18-29 и 50-59 лет (в 2 раза); преобладание прогрессивной стадии (44,3%), преимущественно у лиц 18-39 лет (71,9%); относительно высокая встречаемость тотальной и универсальной форм (33%) при наличии трех и более рецидивов в год (18,6%). Среди триггерных факторов лидировали психоэмоциональный стресс (45,7%) и оперативные вмешательства с использованием общей анестезии (24,3%). У 54,3% ГА протекала на фоне соматических заболеваний, одной из причин которых является стресс.

2. Выявлена постадийная эволюция фолликулярных стигм (желтые и черные точки, пеладные и псевдовеллюсные волосы), совокупность и количественное соотношение которых определяют трихоскопическую характеристику процесса. Впервые методом корреляционного анализа установлена патогенетическая роль стресса в формировании данных патологических стигм ГА.

3. Результаты тестирования психологических показателей пациентов с ГА выявили субклинически выраженную депрессию (9,9+1,7) и тревогу (9,3±1,9) у 76,5% до лечения их значительное снижение до уровня (6,1+2,01) и (5,9±2,38) соответственно после лечения. Психоэмоциональный стресс играет значимую роль в формировании гнездной алопеции (45,7% больных) при длительности его наличия более 6 месяцев (г=0,38; р<0, 05).

4. При гнездной алопеции регистрируются субклинически выраженные тревога и депрессия. Их уровни коррелируют с давностью процесса и формой заболевания, а тревоги - еще и с его стадией. Клинически выраженная тревога регистрируется у большинства больных универсальной формой, а соответствующая депрессия -практически у трети больных субтотальной, тотальной и универсальной формами. При давности заболевания до года резко преобладают субклинические уровни тревоги и депрессии, свыше года уровень тревоги уменьшается (1-3 года) и возвращается к норме (свыше 3 лет), а уровень депрессии возрастает в субклинических пределах.

5. Сравнительная оценка эффективности двух вариантов комбинированной терапии ГА с применением прокалила и миноксидила для наружного использования показала преимущества первого. Клинический эффект от прокалила выше (82,5% против 63,3%), улучшение структуры волос наступало на неделю раньше, продолжительность межрецидивного периода была на 1,5 месяца дольше, а рецидивы наблюдались реже (в 1,8 раза). Увеличение числа псевдовеллюсных волос после лечения прокапилом наступало более интенсивно (в 6,2 раза против 4), уровни тревоги и депрессии снижались более активно (в 1,4 раза против 1,3 и в 1,7 раза против 1,6, соответственно), дерматологический индекс качества жизни достиг легкой степени снижения у большего числа больных (67,5% и 43,3%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что группой риска по ГА являются мужчины 18-29 и 50-59 лет, а так же лица с соматической патологией, одной из причин возникновения которой является психоэмоциональный стресс (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) врачи смежных специальностей при объективном осмотре больных должны обращать внимание на состояние кожи волосистой части головы.

2. Авторский вариант анкеты обследования больных ГА дает возможность дерматологу. и трихологу при первичном осмотре учесть данные анамнеза, объективные данные и результаты обследования, позволяющие правильно поставить диагноз, назначить соответствующее обследование и обосновать правильность выбранного метода лечения.

3. При тотальной и универсальной ГА необходима консультация больного у психоневролога с коррекций выявленной патологии.

4. Учитывая преобладание у больных с ГА субклинически выраженных тревоги и депрессии, комбинированная терапия должна включать седативные препараты. Одним из них является тофизопам (грандаксин). Препарат назначается по 1 таб. 3 раза в день независимо от приема пищи. Продолжительность курса лечения зависит от клинической формы ГА, показателей уровней тревоги и депрессии, составляя в среднем 3 мес.

5. По результатам проведенного исследования рекомендуется дерматологам и косметологам использовать алгоритм диагностики и лечения больных гнездной алопецией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение характера у больных очаговой алопецией в зависимости от давности заболевания // Военно-медицинский журнал. 2010. Т.331. №3. С.45 (без соавт.)

2. Случай торпидной алопеции - опыт успешного лечения // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С.117-118 (соавт.: В.В.Гладько)

3. Диагностический алгоритм исследования пациента с очаговой алопецией // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С. 138 (без соавт.)

4. К вопросу о дифференцировании клинических форм очаговой алопеции // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С. 138-139 (соавт.: В.В.Гладько)

Актуальность исследования

Гнездная алопеция (ГА) - хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов, проявляющееся в виде круговидных, нерубцовых выпадений волос на голове, лице и реже других участках кожного покрова. ГА встречается у 0,1-0,2% населения Земли, а в структуре дерматологической заболеваемости в России ее доля составляет 2% [Адаскевич В.П., 2002; Аравийская Е.Р., Михеев Г.Н. с соавт., 2003; Кубанова A.A., Мордовцева В.В., 2007; Trueb R., 2008].

Ранее начало, выраженный клинический полиморфизм, нередко тяжелое течение, социальная и психологическая дезадаптация, торпидность к проводимой терапии, необходимость в постоянном врачебном мониторинге делают эту проблему значимой для практического здравоохранения.

Природа ГА до конца не ясна. Многими авторами рассматривается аутоиммунная природа заболевания, опосредованная Т-лимфоцитами и направленная против анагеновых волосяных фолликулов (ВФ). Генетические факторы играют значимую роль и определяют восприимчивость к болезни [Мазитова Л.П., 2005; Гаджигороева А.Г., 2010; Colombe В. W., 1995; Trueb R., 2003]. Важное значение в развитии заболевания имеют психихоэмоциональные нагрузки, различные виды травм, оперативные вмешательства, полиорганная патология и пр. [Гаджигороева А.Г., 2010; Entz P. et al., 2006]. Однако дискутабельным остается вопрос об их конкретной роли в генезе заболевания.

Течение болезни зачастую непредсказуемо, патогенетическая терапия не всегда способствует восстановлению волосяного покрова, не гарантирует от возникновения рецидивов. Показано, что для поддержания роста волос лечение должно продолжаться до наступления полной ремиссии [Гаджигороева А.Г., 2010; Верхогляд И.В., 2010]. Учитывая рецидивирующий характер дерматоза, существенным моментом ведения больных являются профилактические мероприятия.

Одним из современных методов диагностики патологического выпадения волос является трихоскопия. При достаточной изученности основных трихоскопических критериев диагностики алопеции (перифолликулярные знаки, пеладные, псевдовеллюсные волосы и др.) степень и характер их выраженности в зависимости от клинических особенностей не изучались. Вторым важным моментом является использование данных критериев для оценки эффективности проводимой терапии, особенно в амбулаторных условиях [Суворова К.Н., 2009; Олисова О.Ю., 2010; Тоэй А., 2010].

Лечение ГА для практического здравоохранения представляет достаточно трудную задачу. Воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания позволяет достичь оптимального результата. В связи с этим внедрение в практику новых инновационных безопасных препаратов, оценка их эффективности с учетом трихологических критериев, а также разработка оптимальных схем лечения являются актуальной дерматологической задачей.

Цель исследования

Изучить особенности течения и психоэмоционального статуса больных гнездной алопецией с учетом выраженности трихоскопических критериев диагностики и оценить эффективность препарата прокалил в комбинированной терапии данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения гнездной алопеции и выявить триггерные факторы заболевания.

2. Оценить при гнездной алопеции выраженность трихоскопических маркеров с учетом стадии заболевания и возраста больных.

3. Изучить некоторые показатели психоэмоционального статуса больных гнездной алопецией и уточнить роль стресса в развитии заболевания.

4. Дать оценку эффективности комбинированной терапии гнездной алопеции с включением препарата прокалил по клиническим, трихоскопическим, психометрическим критериям с учетом показателей качества жизни.

Научная новизна

Активность клинических проявлений ГА зависит от возраста и пола больных. Эти характеристики определяют тяжесть течения заболевания, его прогноз и выбор тактики лечения в группах риска, которые формируют мужчины в возрасте 18-29 лет и 50-59 лет.

Впервые дана количественная оценка выраженности трихоскопических маркеров (желтые и черные точки, пеладные и псевдовеллюсные волосы) при различных стадиях ГА (прогрессивная, стационарная, регрессирующая) совокупность и количественное соотношение которых определяют постадийную эволюцию фолликулярных стигм.

Впервые установлена корреляция между количеством пеладных волос, черных, желтых точек и уровнями тревоги, что указывает на патогенетическую роль стресса в формировании трихоскопических стигм при ГА.

Выявлена взаимосвязь клинической формы ГА и давности заболевания с уровнями тревоги и депрессии. Обнаружена их диссоциация, зависящая от давности заболевания: до года - резко преобладают субклинические уровни тревоги и депрессии, свыше года уровень тревоги уменьшается (1-3 года) и возвращается к норме (свыше 3 лет), в то время как уровень депрессии возрастает в субклинических пределах.

Доказана эффективность комбинированного метода лечения ГА с использованием прокалила. Сравнительная оценка эффективности двух вариантов комбинированной терапии ГА с применением прокалила и миноксидила показала преимущества первого препарата по клиническим, трихоскопическим, психометрическим параметрам и уровню изменения индекса качества жизни больных.

Практическая значимость

Факт более частой регистрации ГА у мужчин, особенно в возрасте 18-29 и 50-59 лет, позволяет считать их наиболее уязвимыми в плане возникновении ГА и обосновывает целесообразность более интенсивных лечебно-профилактических мероприятий.

Комплексное обследование больных ГА позволило разработать и внедрить в дерматологическую практику диагностический скрининг, включающий унифицированный опросник больных с клиническими данными, тестом НАГ)Б, дерматологическим индексом качества жизни, а также стандартизированное трихологическое обследование.

Тревога и депрессия, выявленные у большинства больных ГА обосновывают целесообразность включения в комбинированную терапию препаратов из группы дневных транквилизаторов, в частности, тофизопама.

Трихоскопические критерии, оценка уровней тревоги и депрессии являются объективными критериями оценки эффективности лечения и позволяют повысить валидность проводимых исследований.

Врачам практического здравоохранения, в первую очередь, дерматологам, косметологам и трихологам предложен эффективный комбинированный метод лечения больных ГА с использованием прокалила, позволяющий получить положительный клинический эффект у большинства больных.

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты исследования используются учебном процессе кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Внедрены в практику работы 12 кожно-венерологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, медицинского центра «Времена Года».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями течения ГА является более частая ее регистрация (в 1,3 раза) у мужчин, особенно в возрастных группах 18-29 и 50-59 лет (в 2 раза); преобладание прогрессивной стадии (44,3%), преимущественно у лиц 18-39 лет (71,9%); относительно высокая встречаемость тотальной и универсальной форм (33%) при наличии трех и более рецидивов в год (18,6%). Подтверждена роль в развитии ГА психоэмоционального стресса (45,7%) и оперативных вмешательств с использованием общей анестезии (24,3%).

2. Выявлены диагностические трихоскопические маркеры, совокупность и количественное соотношение которых определяют стадии процесса, а также являются критериями оценки эффективности проводимой терапии.

3. Наличие ГА существенно влияет на психоэмоциональный статус больного, вызывая в большинстве случаев субклинически выраженные тревогу и депрессию, уровень которых зависит от давности, клинической формы заболевания и стадии процесса.

4. Разработанный и научно обоснованный комбинированный метод с применением 3% лосьона прокалила способствует более быстрому и эффективному росту пигментированных волос, приводит к статистически значимой положительной динамике клинических, трихоскопических и психометрических критериев при сравнении с миноксидилом.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде дерматовенерологов (М., 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ И КВО ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (протокол №1 от 26 августа 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 66 отечественных и 82 иностранных источников, и приложения.

выводы

1. Особенностями течения ГА является более частая ее регистрация (в 1,3 раза) у мужчин, особенно в возрастных группах 18-29 и 50-59 лет (в 2 раза); преобладание прогрессивной стадии (44,3%), преимущественно у лиц 18-39 лет (71,9%); относительно высокая встречаемость тотальной и универсальной форм (33%) при наличии трех и более рецидивов в год (18,6%). Среди триггерных факторов лидировали психоэмоциональный стресс (45,7%) и оперативные вмешательства с использованием общей анестезии (24,3%). У 54,3% ГА протекала на фоне соматических заболеваний, одной из причин которых является психоэмоциональный стресс.

2. Выявлена постадийная эволюция фолликулярных стигм (желтые и черные точки, пеладные и псевдовеллюсные волосы), совокупность и количественное соотношение которых определяют трихоскопическую характеристику процесса. Впервые методом корреляционного анализа установлена патогенетическая роль психоэмоционального стресса в формировании данных патологических стигм ГА.

3. Результаты тестирования психологических показателей пациентов с ГА выявили субклинически выраженную депрессию (9,9±1,7) и тревогу (9,3±1,9) у 76,5% до лечения их значительное снижение до уровня (6,1±2,01) и (5,9±2,38) соответственно после лечения. Психоэмоциональный стресс играет значимую роль в формировании гнездной алопеции (45,7% больных) при длительности его наличия более 6 месяцев (г=0,38; р<0, 05).

4. При гнездной алопеции регистрируются субклинически выраженные тревога и депрессия. Их уровни коррелируют с давностью процесса и формой заболевания, а тревоги - еще и с его стадией. Клинически выраженная тревога регистрируется у большинства больных универсальной формой, а соответствующая депрессия - практически у трети больных субтотальной, тотальной и универсальной формами. При давности заболевания до года резко преобладают субклинические уровни тревоги и депрессии, свыше года уровень тревоги уменьшается (1-3 года) и возвращается к норме (свыше 3 лет), а уровень депрессии остается в субклинических пределах.

5. Сравнительная оценка эффективности двух вариантов комбинированной терапии ГА с применением прокалила и миноксидила для наружного использования показала преимущества первого. Клинический эффект от прокалила выше (82,5% против 63,3%), продолжительность межрецидивного периода была на 1,5 месяца дольше, а рецидивы наблюдались реже (в 1,8 раза). Увеличение числа псевдовеллюсных волос после лечения прокапилом наступало более интенсивно (в 6,2 раза против 4), уровни тревоги и депрессии снижались более активно (в 1,4 раза против 1,3 ив 1,7 раза против 1,6, соответственно), дерматологический индекс качества жизни установился в пределах легкой степени снижения у большего числа больных (67,5% и 43,3%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая то, что группой риска по ГА являются мужчины 18-29 и 50-59 лет, а так же лица с соматической патологией, одной из причин возникновения которой является психоэмоциональный стресс (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), врачи смежных специальностей при объективном осмотре больных должны обращать внимание на состояние кожи волосистой части головы, в частности, на наличие очагов выпадения волос.

2. Авторский вариант анкеты обследования больных ГА дает возможность дерматологу и трихологу при первичном осмотре учесть данные анамнеза, объективные данные и результаты обследования, позволяющие правильно поставить диагноз, назначить соответствующее обследование и обосновать правильность выбранного метода лечения.

3. При тотальной и универсальной ГА необходима консультация больного у психоневролога с коррекций выявленной патологии.

4. Учитывая преобладание у больных с ГА субклинически выраженных тревоги и депрессии, комбинированная терапия должна включать препараты с транквилизирующим эффектом. Одним из них является тофизопам (грандаксин). Препарат назначается по 1 таб. 3 раза в день независимо от приема пищи. Продолжительность курса лечения зависит от клинической формы ГА, показателей уровней тревоги и депрессии, составляя в среднем 3 мес.

5. По результатам проведенного исследования рекомендуется дерматологам и косметологам использовать алгоритм диагностики и лечения больных гнездной алопецией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение характера у больных очаговой алопецией в зависимости от давности заболевания // Военно-медицинский журнал. 2010. Т.331. №3. С.45 (без соавт.)

2. Случай торпидной алопеции - опыт успешного лечения // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С.117-118 (соавт.: В.В.Гладько)

3. Диагностический алгоритм исследования пациента с очаговой алопецией // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С. 138 (без соавт.)

4. К вопросу о дифференцировании клинических форм очаговой алопеции // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. 2010. Т. XII. С. 138-139 (соавт.: В.В.Гладько)