Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-патогенетический подход к терапии нерубцовых алопеций

На правах рукописи

БЕРЕЧИКИДЗЕ ТАМАРА ТЕНГИЗОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИИ ПОДХОД К ТЕРАПИИ НЕРУБЦОВЫХ АЛОПЕЦИЙ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005546466

г 7 НАР 2Щ

Москва — 2014

005546466

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ломоносов Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

Полеско Ирина Васильевна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Волкова Елена Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-образовательным отделом ФГБУ "Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита состоится « ДО» » ^ 2014г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И. М. Сеченова» по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нерубцовые алопеции (НА) характеризуются отсутствием предшествующего поражения кожи и рубца в очаге облысения. Наиболее частые нозологические формы: диффузная, гнездная и андрогенетическая алопеция. В структуре всех заболеваний волос нерубцующееся выпадение волос является наиболее частой причиной потери волос, поражающей до 40% людей в активном трудоспособном возрасте [Галлямова Ю.А. и др., 2007].

Гнездная алопеция (ГА) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание с поражением волосяных фолликулов, формирующееся при потере фолликулами иммунной толерантности [Гаджигороева А.Г., 2014].

Частота встречаемости ГА составляет 0,7-3,8% от обращающихся к дерматологу больных, заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. У 60% больных ГА первый эпизод облысения возникает до 20-летнего возраста [Price V., 1991]. Течение ГА является непредсказуемым. По наблюдениям различных исследователей, в 50% случаев у больных наступает выздоровление в течение года даже без лечения. Однако следует учитывать, что дебют ГА в детском возрасте повышает вероятность развития тотальной алопеции до 50%.

При тотальной и универсальной форме ГА вероятность полного зарастания очагов составляет менее 10% [Злотогорский А., Шапиро Дж., 2013].

На сегодняшний день большинство исследователей среди различных теорий патогенеза ГА выделяют аутоиммунную природу заболевания, в пользу чего приводятся следующие факты: высокие уровни антител ко многим структурам волосяных фолликулов в стадии анагена, появление антигенпредставляющих клеток Лангерганса внутри и около луковицы [Gilhar А. и соавт., 1999, Суворова К.Н. и соавт., 2004].

Таким образом, в соответствии с клинической вариабельностью и гетерогенностью заболевания нельзя дать однозначный ответ на вопрос об этиопатогенезе данного заболевания. Патогенез гнездной алопеции гипотетичен, и все рассматриваемые точки зрения имеют равные права на существование.

В последние годы появляется все больше работ [Offidani А., 2000; Rodriguez Т.А., 2008], посвященных участию вирусов в патогенезе гнездной алопеции, однако роль вирусной инфекции в патогенезе НА раскрыта не полностью, требуется продолжить исследования в этом направлении.

Диффузная телогеновая алопеция (ДТА) — чрезмерное выпадение волос, находящихся в фазе телогена, возникающее вследствие увеличения доли телогеновых волос на волосистой части головы более 20%. Длительность до 6 месяцев принято считать острой формой, а свыше 6 месяцев — хронической формой диффузной телогеновой алопеции [Headington J.T., 1996; Whiting D.A., 1996; Божченко А.А., 1999; Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., 2000].

Причины этого заболевания полностью не выяснены, поскольку происходящие изменения весьма неоднородны в этиологическом, патогенетическом и гистологическом планах [Адаскевич В.П., 2000].

Механизм развития выпадения волос обусловлен преждевременным вступлением значительного числа волосяных фолликулов в фазу телогена [Рук А., ДауберР., 1985].

Несмотря на многолетний опыт изучения, этиология и патогенез нерубцовых алопеций остаются до конца неизученными, а существующие методы лечения не дают стойкий терапевтический эффект.

Цель исследования — разработать патогенетически обоснованную терапию нерубцовых алопеций на основе изучения дерматоскопической картины, инфекционного статуса, уровня про- и противоспалительных цитокинов и интерферонового статуса.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности иммунного статуса больных с гнездной алопецией на основании оценки уровня цитокинов (интерлейкина-1 бета, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, фактора некроза опухоли-альфа) в зависимости от степени тяжести и стадии процесса.

2. Провести сравнительный анализ сопутствующего инфекционного статуса пациентов с различными формами нерубцовой алопеции (гнездная и диффузная телогеновая алопеция) на наличие у них вирусов (цитомегаловирус, вирусы ветряной оспы и опоясывающего лишая, простого герпеса 1-го и 2-го типов, Эпштейна — Барр, вирусов герпеса человека 6-го и 8-го типов).

4

3. Изучить состояние интерферонового статуса у пациентов с гнездной и диффузной телогеновой алопециями.

4. На основании полученных данных разработать комплексную программу терапии больных нерубцовыми алопециями и оценить ее клиническую эффективность.

Научная новизна

Были выявлены различия в характере нарушений иммунорегуляторных механизмов при разных формах и стадиях нерубцовой алопеции.

Впервые показана ассоциация гнездной алопеции с вирусом герпеса человека 6-го типа, вирусом Эпштейна — Барр, а у больных диффузной телогеновой алопецией — с цитомегаловирусом.

Изучены изменения интерферонового статуса у пациентов с нерубцовыми алопециями.

На основании полученных результатов была разработана методика коррекции выявленных иммунных нарушений с применением отечественного иммуномодулятора иммуномакс.

Проведено клинико-иммунологическое исследование эффективности применения у взрослых пациентов с нерубцовыми алопециями иммуномодулятора иммуномакс, была изучена его терапевтическая эффективность и влияние на различные показатели иммунитета.

Выявлена высокая клиническая эффективность препарата, что выразилось в положительной динамике клинических проявлений у пациентов с гнездной и диффузной телогеновой алопецией. Установлено, что препарат иммуномакс не обладает побочными действиями и не вызывает осложнений, в связи с чем может быть использован как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Практическая значимость.

На основании клинических, дерматоскопических и иммунологических методов исследования разработан комплексный патогенетически обоснованный метод лечения больных с различными формами и стадиями нерубцовых

алопеций, включающий в себя применение отечественного иммуномодулятора иммуномакс.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных нерубцовыми алопециями по сравнению со здоровыми донорами увеличена частота выявления антител (иммуноглобулины класса в) к вирусу герпеса человека 6-го типа, вирусу Эпштейна — Барр у пациентов с гнездной алопецией и к цитомегаловирусу у пациенток с диффузной телогеновой алопецией.

2. Выявленные изменения со стороны цитокинового статуса являются основными звеньями в патогенезе гнездной алопеции, степень выраженности которых четко коррелирует с клинической формой заболевания и, главное, со стадией патологического процесса. Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с тяжелыми формами (тотальная и универсальная алопеция) в прогрессирующую стадию были достоверно выше, чем у больных с легкими формами (локальное выпадение волос) и средней степенью тяжести (субтотальная алопеция) в стационарной и регрессирующей стадии заболевания.

3. Изучено состояние интерферонового статуса у пациентов с нерубцовыми алопециями и здоровых доноров. Было выявлено значительное статистически достоверное повышение у больных гнездной алопецией индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-альфа и интерферона-гамма. У пациентов с гнездной алопецией не было выявлено статистически достоверного изменения уровня продукции лейкоцитами интерферона-альфа и интерферона-гамма в зависимости от клинической формы заболевания, но определялась четкая корреляционная связь со стадией течения заболевания. Уровень индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-гамма и интерферона-альфа у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания был статистически достоверно выше, чем у пациентов в стационарной и регрессирующей стадии гнездной алопеции. У пациенток с диффузной

телогеновой алопецией удалось определить повышение уровня индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-альфа по сравнению со здоровыми донорами.

4. Разработанная схема лечения с применением иммуномодулятора иммуномакс показала высокую клиническую эффективность в лечении больных нерубцовыми алопециями при отсутствии побочных реакций.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современная диагностика и терапия дерматозов» (Москва, 2011), Научно-практической конференции дерматологов Центрального федерального округа РФ (Москва, 2012), Научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» 21 мая 2013 года.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование 60 больных нерубцовыми алопециями, лично выполнены трихоскопии и фототрихограммы, исследованны иммунологические показатели. Заполненены разработанные для данного исследования анкеты, составлена компьютерная база данных обследованных пациентов с нерубцовыми алопециями. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведены статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрении в практику.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических

болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка.

Работа изложена на 109 страницах машинописного текста; 13 страницах библиографического списка, включающего 54 отечественных и 88 зарубежных источника. Иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками, 6 цветными фотографиями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего нами было обследовано 60 больных нерубцовыми алопециями (40

пациентов с гнездной и 20 с телогеновой алопецией), находившихся на амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней имени В. А. Рахманова Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с 2011 по 2013 год. Для сравнения лабораторных исследований была обследована группа из 20 здоровых доноров крови. При тщательном сборе анамнеза жизни и заболевания особое внимание обращалось на длительность течения и распространенность процесса, на эффективность и переносимость проведенного ранее лечения. При клиническом анализе полученного материала мы учитывали данные анамнеза жизни и заболевания, оценку общего и локального статуса и ряд клинических исследований, уточняющих соматический статус. При исследовании локального статуса проводили макро- и микрофотосъемку кожи волосистой части головы в области очагов поражения, трихоскопию, а также всем пациенткам с диффузной телогеновой алопецией были проведены фототрихограммы. Степень потери волос у больных ГА оценивалась с

8

применением критериев измерения показателей тяжести гнездной алопеции на скальпе S0-S5, предложенных Е. Olsen и соавт. (1999). На сегодняшний день не существует единой общепризнанной классификации ДТА, однако большинство исследователей [Headington J.T., 1996; Whiting D.A., 1996; Божченко A.A., 1999; Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., 2000] придерживаются разделения на острую телогеновую (длится менее 6 мес., а затем спонтанно или на фоне терапии происходит) и хроническую (длится более 6 мес., иногда в течение нескольких лет) телогеновую алопецию.

Методы исследования включали:

1) осмотр;

2) сбор анамнеза;

3) фототрихограмму (пациентки с ДТА);

4) трихоскопию с помощью цифровой видеокамеры для анализа состояния кожи и волос Aramo SG и компьютерной программа Trichoscience V.1.4.Rus;

5) лабораторно-инструментальные исследования:

• клинический анализ крови;

• исследование цитокинового статуса (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа, ИЛ-10) в сыворотке крови методом ИФА;

• исследование системы интерферона (сывороточный ИНФ, спонтанная продукция ИНФ, индуцированный синтез альфа- и гамма -ИНФ). Для оценки индуцированного синтеза интерферонов in vitro в качестве индуктора синтеза альфа-интерферона применялся вирус болезни Ньюкасла, в качестве индуктора синтеза гамма-интерферона — фитогемагглютинин;

• вирусологические исследования (Anti-CMV-IgG, Anti-VZV-IgG, Anti-HSV-IgG, Anti-EBV-IgG-VCA, Anti-HHV6-IgG, Anti-HHV-8-IgG) качественным и количественным ИФА.

Статистический анализ полученных результатов проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 5.5 (StatSoft, США). Для сравнения двух выборок друг с другом использовали непараметрический тест Вилкоксона. Значения между двумя выборками отличия в которых представлены только единицами и нулями, анализировали, с помощью

непараметрического теста хи-квадрат. Для проведения корреляционного анализа пользовались непараметрическим коэффициентом Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Характеристика больных

Основную группу обследованных составили 60 больных нерубцовыми алопециями (40 пациентов с гнездной алопецией и 20 с телогеновой алопецией).

Степень потери волос у больных ГА оценивалась с применением критериев измерения показателей тяжести гнездной алопеции на скальпе S0-S5, предложенных Е. Olsen и соавт. (1999): S1 зафиксирована у 26 человек; S2-S4a — у 10 человек; S4b и S5 — у 4 пациентов. Течение ГА условно делили на 3 стадии: прогрессирующую (25 пациентов), стационарную (10 пациентов) и регрессирующую стадию (5 пациентов).

Были включены в исследование 20 женщин с диагнозом диффузная телогеновая алопеция, из них 9 пациенток с острой и 11 с хронической диффузной телогеновой алопецией.

Методы лечения

Больные ГА с прогрессирующей и стационарной стадией, а также пациенты с ДТА получали инъекции иммуномодулятора иммуномакс. Препарат назначали по 200 ЕД внутримышечно один раз в день. Курс лечения — 6 инъекций в 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни лечения. Клинический контроль проводили через 1, 3, 6 месяцев. Также все пациенты для улучшения микроциркуляции получали препарат «Билобил Форте» (KRKA d.d., Словения) по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3 месяцев.

В качестве витаминотерапии пациентам назначался препарат «Ревалид» (TEVA Pharmaceutical Industries Ltd., Израиль) по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 месяцев во время еды или непосредственно перед едой.

В качестве местной терапии у пациентов с ДТА применялся комплекс против выпадения волос «Фолтене Фарма» (Италия) в течение 3 месяцев 3 раза

в неделю на влажные чистые волосы с использованием шампуня «Фолтене Фарма».

Результаты собственных исследований Результаты исследования цитокинового статуса у больных гнездной алопецией

В результате проведенных иммунологических исследований было выявлено, что уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 бета, ИЛ-6) был прямо пропорционален тяжести процесса: чем тяжелее степень процесса, тем выше были показатели. Данные проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Уровни про- и противовоспалительных цитокинов у больных гнездной алопецией в зависимости от формы заболевания

Показатель, пг/мл Здоровые доноры (п = 20) Пациенты с гнездной алопецией (п = 40) Пациенты с гнездной алопецией (п = 40)

форма заболевания

легкая < л = 26) среднетяжелая (п = 10) тяжелая (п = 4)

ИЛ-1 бета (пг/мл) 3,7+ 1,8 22,3+ 3,1 и 11,3± 2,4 17,4 ±2,7 39,3+8,7 и

ИЛ-6 (пг/мл) 2,1 ±0,9 9,2 ± 1,4 1,2 4,5 + 0,8 8,8 + 1,21'2 14,6+3,1

ИЛ-8 (пг/мл) 29,5+6,2 50,8+8,3 ' 39,8+9,3 41,5 ± 11,7 49,4±10,7

ил-ю (пг/мл) 9,5+0,8 5,2+0,31Л 6,1±0,4и 4,03+0,2''2 2,49+0,1'-2

ФНО-а (пг/мл) 9,7 + 3,7 22,4+2,1 1 16,4+4,8 19,8+5,1 21,2+6,2

Примечания: Различия между показателями больных и здоровых доноров достоверны (р < 0,05);

2 Различия между показателями пациентов с гнездной алопецией в зависимости от формы заболевания достоверны (р < 0,05)

Уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 бета, ИЛ-6) в сыворотке крови больных с тяжелыми формами (тотальная и универсальная алопеция) были достоверно выше, чем у больных с легкими формами (локальное выпадение волос) и среднетяжелыми (субтотальная алопеция). При анализе показателей ИЛ-8 и ФНО-альфа было установлено достоверное повышение

уровня исследуемых цитокинов по сравнению со здоровыми донорами, однако не было выявлено корреляции со степенью тяжести и формой заболевания. Уровни про- и противовоспалительных цитокинов у больных гнездной алопецией в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2. Уровни про- и противовоспалительных цитокинов у больных гнездной алопецией в зависимости от стадии заболевания

Показатель, пг/мл Здоровые доноры (п = 20) Пациенты с гнездной алопецией в целом (п = 40) Пациенты с гнездной алопецией (п = 40)

стадия заболевания

прогрессирующая (п = 25) стационарная (п = 10) регрессирующая (п = 5)

ИЛ-1 бета (пг/мл) 3,7+ 1,8 22,3+ 3,1" 39,1+4,8 19,2+5,6 и 18,2 ±3,6 1"!

ИЛ-6 (пг/мл) 2,1 ±0,9 9,2 + 1,4 10,4± М'-2 6,2 + 0,7 м 3,7 ± 0,4й

ИЛ-8 (пг/мл) 29,5+6,2 50,8+8,3 1 43,8 + 10,8 39,4+ 13,2 36,4±10,6

ИЛ-10 (пг/мл) 9,5+0,8 5,2+0,31,2 2,2+0,3 4,37+0,6м 5,5 ± 0,4м

ФНО-а (пг/мл) 9,7 ± 3,7 22,4+2,1 1 16,9+5,4 14,7 + 4,5 12,4+3,5

Примечания: ' различия между показателями больных и здоровых доноров достоверны (р < 0,05);

2 различия между показателями пациентов с ГА в зависимости от стадии заболевания достоверны (р < 0,05)

У больных ГА сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 бета, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа) имели тенденцию к понижению по сравнению с прогрессирующей стадией, но были выше показателей в контрольной группе. В то же время уровень противовоспалительного цитокина (ИЛ-10) имел тенденцию к повышению. В стационарной стадии сохранялся дисбаланс цитокинов, хотя отмечалась тенденция к снижению уровня провоспалительных цитокинов по сравнению с показателями у пациентов в прогрессирующей стадии процесса (таблица 2).

Результаты вирусологических исследований у больных нерубцовыми алопециями

Результаты проведенных вирусологических исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3. Уровень иммуноглобулинов класса С к различным вирусам у больных нерубцовыми алопециями (п=60)_

Показатель Пациенты с гнездной алопецией (п=40) Пациенты с диффузной телогеновой алопецией (п=20) Здоровые доноры (п=20) Референсные значения

anti-CMV IgG, Ед/мл 84,3+19,5 420,54+32,4* 134,5+17,2 < 6,0

анти-VZV IgG, мЕд/мл 670,21+29,4 595,74+11,8 865+24,6 <150

anti-EBV IgG-VCA, (капс.белки),Ед/мл 378,5+12,8* 160,7+18,7 154,85+16,3 <20

anti-HSV IgG, инд. поз. Положительный результат у 3 человек(7,5%) Положительный результат у 4 человек(5%) Положительный результат у 2 человек(1%) Отрицательный результат

anti-HHV-6 IgG, инд. поз. Положительный результат у 32 человек(80%)* Положительный результат у 5 человек (25%) Положительный результат у 3 человек (15%) Отрицательный результат

anti-HHV-8 IgG, инд. поз. Положительный результат у 4 человек (17,5%) Положительный результат у 2 человек (5%) Положительный результат у 3 человек (15%) Отрицательный результат

Примечание: * Различия между показателями больных нерубцовыми алопециями и здоровыми донорами достоверны (р < 0,05)

Выявлено статистически значимое повышение содержания иммуноглобулинов класса в к вирусу герпеса 6-го типа и вирусу Эпшетейна — Барр у больных ГА и повышение содержание антител (иммуноглобулины класса в) к цитомегаловирусу у пациентов с ДТА. Соответственно, с определенной вероятностью можно предположить ассоциацию ГА с вирусом Эпштейна — Барр и вирусом герпеса человека 6-го типа, а также взаимосвязь ДТА с цитомегаловирусом (таблица 3). Принимая во внимание, что наши пациенты и здоровые доноры находились в более или менее равных жизненных условиях (климатические зоны, бытовые условия, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.), можно предположить наличие более выраженной вирусной «атаки» у больных НА, нежели у здоровых лиц. ГА и ДТА, как и многие вирусные

инфекции, имеют такие сходные особенности, как связь с аутоиммунными заболеваниями, генетическая предрасположенность и значительные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. На основании полученных нами данных можно говорить о повышенной экспрессии вирусных антител на мембране клеток волосяных фолликулов у больных НА, что и провоцирует развитие данного заболевания, а также может способствовать его дальнейшему прогрессированию посредством «запуска» абберантных иммунных реакций. Полученные нами данные дают новые терапевтические и профилактические «мишени» для подходов к лечению и профилактике НА.

Результаты исследования системы интерферонов у больных нерубцовыми алопециями

Таблица 4. Интерфероновый статус у больных нерубцовыми алопециями

Показатель, Ед/мл Пациенты с гнездной алопецией (п=40) Пациенты с диффузной телогеновой алопецией (п=20) Здоровые доноры (п=20)

Сывороточный интерферон 6,4+ 0,8 5,9+ 0,6 5,1±0,6

Спонтанный интерферон 2,1+0,3 1,8 ±0,2 1,6+0,4

Интерферон-альфа индуцированный 980,5 ± 86,4* 820,6± 70,5* 510,3 + 56,5

Интерферон-гамма индуцированный 640,4 ±64,5* 205,4± 34,5 185,2 ±21,5

Примечание: * Различия между больными нерубцовыми алопециями и здоровыми донорами достоверны (р< 0,05)

У больных ГА и ДТА титры сывороточного и спонтанного интерферона не отличались от показателей у здоровых доноров. Было выявлено значительное повышение у больных гнездной алопецией индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа и ИНФ-гамма. Статистически достоверное повышение наблюдалось по продукции лейкоцитами ИНФ-альфа в процессе индукции их вирусом болезни Ньюкасла (980,5 ± 86,4 Ед/мл у пациентов с ГА и 820,6+ 70,5 Ед/мл у пациентов с ДТА, против 510,3 ± 56,5 Ед/мл у здоровых доноров). Выраженное статистически достоверное повышение наблюдалось по

продукции лейкоцитами ИНФ-гамма на введение фитогемагглютинина (ФГА) (640,4 ± 64,5 Ед/мл у пациентов с ГА против 185,2 + 21,5 Ед/мл у здоровых доноров).

Уровень продукции ИНФ-альфа и ИНФ-гамма у пациентов с различной формой ГА представлены на рисунках 1 и 2.

Пациенты с Легкая Средняя Тяжелая Здоровые

с ГА в форма ГА степень форма ГА доноры

целом (п= (п = 26) тяжеста ГА (п = 4) (п=20) 40) (п =10)

Группа пациентов

Рисунок 1. Уровень продукции интерферона-альфа у пациентов с различной степенью тяжести гнездной алопеции (п=40) (Ед/мл)

У пациентов с гнездной алопецией не было установлено достоверных отличий по продукции лейкоцитами ИНФ-альфа при индукции их вирусом болезни Ньюкасла в зависимости от тяжести течения заболевания.

Пациенты с Легкая ГА в целом форма ГА (п- 40) (п = 26)

Средняя Тяжелая степень форма ГА тяжес™ ГА (п = 4) (п=10)

Здоровые доноры (п=20)

Группа пациентов

Рисунок 2. Уровень продукции интерферона-гамма у пациентов с различной степенью тяжести гнездной алопеции (п=40) (Ед/мл)

Уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-гамма у пациентов легкой, среднетяжелой и тяжелой формой ГА достоверно не отличался как между собой, так и от всей группы пациентов в целом. Однако было

установлено четкое статистически достоверное повышение индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа и ИНФ-гамма в зависимости от стадии заболевания (таблица 5).

Таблица 5. Уровни продукции интерферона-альфа и интерферона-гамма у пациентов с различной стадией течения гнездной алопеции (п=40) (Ед/мл)

Показатель Больные гнездной алопецией в целом (п= 40) Прогрессирующая стадия (п = 25) Стационарная стадия (п = 10) Регрессирующая стадия (п = 5) Здоровые донорь: (п = 20)

Интерферон-альфа индуцированный (Ед/мл) 980,5 + 86,4* 970,4+83,1 852,3+39,9 653,7+56,7 510,3 ±56,5

Интерферон-гамма индуцированный (Ед/мл) 640,4 ± 64,5* 630,2+54,8 580,3+63,9 390,7+48,7 185,2 ±21,5

Примечание. * Различия между показателями больных нерубцовыми алопециями и здоровых доноров достоверны (р < 0,05)

Как видно из данных, представленных в таблице 5, уровень индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа и ИНФ-гамма у пациентов с прогрессирующей стадией заболевания был статистически достоверно выше, чем у пациентов в стационарной и регрессирующей стадии заболевания.

У пациенток с ДТА было отмечено повышение уровня индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа, наиболее выраженное у пациенток с острой формой заболевания по сравнению с больными хронической формой диффузной телогеновой алопеции (рисунок 3).

ИФН-альфа

индуцированный(Ед/мл)

Пациентки с Острая форма Хроническая Здоровые ДТА в целом ДТА ( п = 9) форма ДТА (п доноры (п=20) = 11) (п = 20)

Рисунок 3. Уровни продукции интерферона-альфа у пациенток с различной формой диффузной телогеновой алопеции (п=20) (Ед/мл)

Изменения в системе интерферонов, характеризующиеся повышением индуцируемой продукции интерферона-гамма и интерферона-альфа, наиболее выраженным у пациентов в прогрессирующей стадии ГА и при острой форме ДТА, являются показанием для иммунокоррегирующей терапии.

Дальнейшая тактика ведения пациентов с ГА и ДТА определялась полученными результатами иммунологического исследования.

Оценка эффективности применения иммуномакса у больных гпездной алопецией

На заключительном этапе исследования эффективность терапии при ГА определялась по следующим критериям: нет эффекта, клиническое улучшение, клиническая ремиссия. Критерии соответствовали следующей клинической картине: нет эффекта - наблюдается дальнейшее развитие заболевания в виде расширения границ очагов либо изменения отсутствуют, рост одиночных волос в виде веллюса; клиническое улучшение - возобновление роста пигментированных волос в очагах, частично маскирующих очаги облысения; клиническая ремиссия - косметически приемлемое (до 95%) или полное возобновление роста волос в очагах. С целью оценки иммунокорригирующего воздействия иммуномакса нами было проведено контрольное иммунологическое обследование пациентов через 1 месяц после окончания лечения.

Для этого у пациентов с ГА оценивали динамику таких показателей, как уровни ИЛ-1 бета, ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИНФ-альфа, ИНФ-гамма, которые в результате проведенных ранее исследований показали свою лабильность. Также определяли изменение уровней антител иммуноглобулинов класса в к вирусу герпеса 6-го типа и вирусу Эпштейна — Барр. Результаты применения иммуномакса у больных ГА представлены в таблице 6.

Таблица 6. Результаты применения иммуномакса у больных гнездной алопецией (п=35)__

Критерий стадия гнездной алопеции

прогрессирующая ("=25) стационарная (п=10)

Клиническая ремиссия 12 4

Клиническое улучшение 9 3

Без эффекта 4 3

Всего 25 10

Клиническая ремиссия была отмечена после окончания терапии в виде прекращения выпадения волос, появления терминальных и пушковых волос в очагах поражения у 12 (48%) пациентов в прогрессирующей стадии и 4 (40%) в стационарной стадии заболевания. Клиническое улучшение было отмечено у 9 (36%) больных с прогрессирующей стадией и 3 (30%) пациентов со стационарной стадией ГА после проведенного курса терапии и характеризовалось отсутствием признаков рецидивирования процесса, наблюдалось появление новых терминальных волос и единичных пушковых волос в очагах поражения.

Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в значениях исследуемых показателей.

Таблица 7. Динамика уровня про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с гнездной алопецией (п=35) в прогрессирующей и стационарной стадии до и после лечения иммуномаксом_

Показатель, пг/мл Здоровые доноры Пациенты с гнездной алопецией (п = 35)

прогрессирующая стадия (п = 25) стационарная стадия (п = 10)

до лечения после лечения до лечения после лечения

ИЛ-1 бета (пг/мл) 3,7+ 1,8 39,1+ 4,8 22,8 + 0,9* 19,2+5,6 7,2± 1,6*

ИЛ-6 (пг/мл) 2,1+0,9 10,4+1,1 4,5+ 0,4* 6,2 ± 0,7 2,4± 0,2*

ИЛ-8 (пг/мл) 29,5+6,2 43,8+10,8 38,5± 11,4 39,4± 13,2 32,4± 10,2

ИЛ-10 (пг/мл) 9,5±0,8 2,2+0,3 6,1+0,4* 4,37+0,6 8,9+0,3*

ФНО-альфа (пг/мл) 9,7 + 3,7 16,9+5,4 13,8 ±2,9 14,7 ±4,5 12,1+3,1

Примечание: * Различия между показателями до и после лечения достоверны (р < 0,05)

18

На фоне проводимой терапии иммуномаксом у пациентов с ГА было зафиксировано достоверное снижение по сравнению с исходными показателями концентрации в плазме крови ИЛ-1 бета и ИЛ-6 как в прогрессирующей, так и в стационарной стадии заболевания. Уровень противовоспалительного ИЛ-10 в периферической крови в процессе терапии иммуномаксом статистически достоверно повышался как в прогрессирующей, так и в стационарной стадии заболевания. Отмечалась положительная, но статистически недостоверная тенденция к снижению содержания в периферической крови ИЛ-8, ФНО-а.

Таблица 8. Динамика показателей интерферонового статуса у пациентов с гнездной алопецией (п=35) в прогрессирующей и стационарной стадии до и после лечения иммуномаксом

Показатель, Ед/мл Пациенты с гнездной алопецией (п=35) Здоровые доноры (п=20)

прогрессирующая стадия (п=25) стационарная стадия (п=10)

до лечения после лечения до лечения после лечения

ИНФ-альфа индуцированный (Ед/мл) 980,5+ 86,4 870,6 + 63,8 852,3+39,9 825,7+31,6 510,3+56,5

ИНФ-гамма индуцированный (Ед/мл) 640,4+60.5 310,8+ 19,8* 580,3+63,9 246,1+33,4* 185,2+21,5

Примечание: * Различия между показателями до и после лечения достоверны (р < 0,05)

В результате проведенных исследований было установлено статистически достоверное снижение уровня индуцированного ИФН-гамма в ответ на ведение фитогемоаглютинина у пациентов как с прогрессирующим течением, так и в стационарной стадии ГА. Установлена статистически недостоверная тенденция к снижению уровня ИФН-альфа в ответ на ведение ФГА в прогрессирующей и стационарной стадии ГА.

Влияние иммуномакса на уровень антител (иммуноглобулины класса в) к вирусам в сыворотке крови больных гнездной алопецией представлено в таблице 9.

Принимая во внимание, что иммуноглобулины класса в являются «долгоживущими», повторно показатели исследовали через 2 месяца после начала лечения.

Таблица 9. Средние значения содержания антител (иммуноглобулины класса в) к различным вирусам у пациентов с гнездной алопецией (п=35) (до и после лечения иммуномаксом)

Показатель Пациенты с гнездной алопецией (п=35) Здоровые доноры (п=20)

до лечения после лечения

алП-ЕВУ 1ео-УСА, (капе, белки), Ед/мл 378,5+12,8 171,2+12,8* 154,85+16,3

апй-ННУ-6 1§0, инд. поз. Положительный результат у 32 человек(90%) Положительный результат у 6 человек (17%)* Положительный результат у 3 человек (15%)

Примечание: * Различия между показателями до и после лечения достоверны (р < 0,05)

При повторном анализе через 2 месяца было выявлено статистически достоверное снижение уровня антител (иммуноглобулины класса в) к вирусу герпеса 6 типа и вирусу Эпштейна — Барр у больных гнездной алопецией.

Оценка эффективности применения иммуномакса у больных диффузной телогеновой алопецией

Оценку эффективности терапии у больных ДТА проводили через 1, 3, 6 месяцев по следующим клиническим критериям: «нет эффекта», «клиническое улучшение», «клиническая ремиссия». Критерию «нет эффекта» при ДТА соответствовало дальнейшее расширение границ выпадения волос либо отсутствие изменений; «клиническое улучшение» — медленная динамика процесса (незначительное уменьшение выпадения волос, появление единичных стержневых волос); критерию «клиническая ремиссия» — стойкая положительная динамика процесса, стойкое уменьшение выпадение волос, зарастание очагов разряжения волос.

У пациенток с диффузной телогеновой алопецией оценивали динамику уровня антител (иммуноглобулины класса в) к цитомегаловирусу, а также уровень индуцированной продукции ИНФ-альфа.

Эффективность проводимой терапии группе пациенток с диффузной телогеновой алопецией представлена в таблице 10.

Таблица 10. Эффективность проводимой терапии у пациентов диффузной телогеновой алопецией (п=20)

Критерий Пациентки с диффузной телогеновой алопецией (п=20)

Клиническая ремиссия 14

Клиническое улучшение 6

Всего 20

Из 20 пациенток с ДТА клиническая ремиссия отмечена у 14 (70%) женщин в виде стойкой положительной динамики процесса, уменьшения выпадения волос и отрастания стержневых волос после полученного курса терапии; клиническое улучшение было достигнуто у 6 (30%) пациенток и характеризовалось уменьшением выпадения волос, зарастанием очагов разряжения волос.

Результаты проведенных исследований индуцированной продукции интерферона-альфа у пациенток с ДТА представлены в таблице 11.

Таблица 11. Динамика показателей интерферонового статуса у пациенток с диффузной телогеновой алопецией (п=20) до и после лечения иммуномаксом

Показатель До лечения После лечения Здоровые доноры

ИНФ-альфа индуцированный (Ед/мл) 820,6+ 70,5 490,4+56,5* 510,3+56,5

Примечание: * Различия между показателями до и после лечения достоверны (р < 0,05)

При анализе динамики показателей интерферонового статуса на фоне проведенного лечения у пациенток с ДТА было выявлено статистически достоверное (р<0,05) понижение уровня индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа.

При повторном анализе через 2 месяца было выявлено статистически достоверное снижение уровня антител (иммуноглобулины класса О) к цитомегаловирусу у больных ДТА (рисунок 4).

21

450 | 400

-а 350 -

ш 300 ■ £ 250 | 200 Я 150 ■ 2 юо -

,2 50

0

■

| О апЬ - ему 1дй,Ед/мл

Пациентки с диффузной телогеновой алопецией(п=20) до лечения

Пациентки с диффузной телогеновой алопецией (п=20) после лечения Группа пациентов

Здоровые доноры (п=20)

Рисунок 4. Динамика уровня антител к цитомегаловирусу у пациенток с диффузной телогеновой алопецией после лечения иммуномаксом

После проведенного курса терапии у пациенток с диффузной телогеновой алопецией отмечалось четкое статистически достоверное снижение уровня антител к цитомегаловирусу, а также уровня индуцированной продукции лейкоцитами ИНФ-альфа по сравнению с исходным уровнем.

ВЫВОДЫ

1. У больных гнездной алопецией отмечается дисбаланс сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов, проявляющийся повышенным уровнем ФНО-альфа, ИЛ-1 бета, ИЛ-6, ИЛ-8 и снижением ИЛ-10. Уровень провоспалительных цитокинов прямо пропорционален тяжести и стадии процесса: значение провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 бета, ИЛ-6) в сыворотке крови больных ГА было достоверно выше у пациентов в прогрессирующей и стационарной стадии и снижался в регрессирующей стадии ГА. У больных с тяжелыми формами (тотальная и универсальная) алопеции уровень ИЛ-1 бета и ИЛ-6 был также достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями у больных с легкой (локальное выпадение волос) и средней (субтотальная алопеция) степенью тяжести ГА.

2. В результате проведенных исследований было выявлено статистически значимое повышение содержания антител (иммуноглобулины класса в) к вирусу Эпштейна — Барр, вирусу герпеса человека 6-го типа и цитомегаловирусу у пациентов с нерубцовыми алопециями по сравнению с

контрольной группой здоровых доноров. Таким образом, можно предположить ассоциацию гнездной алопеции с вирусом Эпштейна — Барр, вирусом герпеса человека 6-го типа, а у пациенток с диффузной телогеновой алопецией — с цитомегаловирусом

3. В группе пациентов с гнездной и диффузной телогеновой алопециями титры сывороточного и спонтанного интерферона не отличались от показателей у здоровых доноров. Было выявлено значительное статистически достоверное повышение у больных гнездной алопецией индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-альфа и интерферона-гамма, а также повышение у пациенток с диффузной телогеновой алопецией индуцированной продукции лейкоцитами интерферона-альфа.

4. Разработанная нами комплексная терапия больных гнездной и диффузной телогеновой алопециями с применением иммуномодулятора иммуномакс является патогенетически обоснованной и характеризуется высокой клинической эффективностью, направленной на оптимизацию активационных процессов и цитотоксических реакций, снижение синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 бета, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа, ИНФ-альфа, ИНФ-гамма), повышение уровня противовоспалительного цитокина (ИЛ-10), снижение уровня антител (иммуноглобулины класса в) к вирусу герпеса человека 6-го типа, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна — Барр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется пациентам с нерубцовыми алопециями проведение трихоскопии для уточнения стадии процесса и облегчения понимания объема необходимых терапевтических мероприятий.

2. Для установления активности патологического процесса и оценки эффективности терапии рекомендуется определение уровня провоспалительных (ИЛ-1 бета, ИЛ-6) и регуляторных цитокинов (ИЛ-10), интерферонового статуса (ИНФ-альфа и ИНФ-гамма) в сыворотке крови у пациентов с нерубцовыми алопециями.

3. Рекомендуется применение иммуномодулятора иммуномакс у пациентов с прогрессирующей и стационарной стадией гнездной алопеции и больных диффузной телогеновой алопецицией по схеме: 200 ЕД внутримышечно однократно в 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Беречикидзе Т.Т., Ломоносов K.M. Опыт применения иммуномодулятора иммуномакс в лечении гнездной алопеции // Сборник материалов научно-практической коференции. Современная диагностика и терапия дематозов. Москва, 9 декабря 2011 г.— С. 86-88.

2. Беречикидзе Т.Т., Ломоносов K.M. Цитокины в патогенезе гнездной алопеции // Российский журнал кожных и венерических болезней —2012. — №3 —С. 41-44.

3. Беречикидзе Т.Т., Ломоносов K.M. Перспективы лечения гнездной алопеции // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии. Сборник статей научно-практическая конференция дерматологов Центрального федерального округа РФ, Москва, 24-25 мая 2012. — С. 15-17.

4. Беречикидзе Т.Т., Ломоносов K.M. Вирусная гипотеза патогенеза гнездной алопеции // Российский журнал кожных и венерических болезней—2012.— №2,—С. 56-58.

Подписано в печать. Оэ сх Т-о»

Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 15142 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39