Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Поражение сосудов дуги аорты и их ветвей у больных с цереброваскулярными заболеваниями

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

2Э0У

На правах рукописи

НИКИТИН Юрий Михайлович

УДК 616.13:616—004.6: 616—005; 616.1 : 621.3.093.2

ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ ДУГИ АОРТЫ И ИХ ВЕТВЕЙ У БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (КЛИНИКО-ДОПЛЕРО-АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛ ЕДОВАНИЕ)

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

/а

М 'Г ^

А

\ V V -х ЬмЯ

о

МОСКВА — 1989 ,

V л

л

у

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии АМН СССР

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН СССР, профессор Г. А. АКИМОВ академик АМН СССР, профессор Л. О. БАДАЛЯН доктор медицинских наук, профессор А. Р. ШАХНОВИЧ

Ведущая организация: I Московский ордена Ленина медицинский институт им. И. М. Сеченова МЗ СССР, кафедра нервных болезней с курсом нейрохирургии I лечебного факультета.

Защита состоится « »_1989 г. в _часов

на заседании Специализированного совета Д 001.06.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при НИИ неврологии АМН СССР по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии АМН СССР.

Автореферат разослан « » _ 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета ИМИ неврологии АМН СССР кандидат медицинских наук

И. А. СУЧКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания нервной системы являются важнейшей проблемой практического здравоохранения. Это в первую очередь связано с тем, что цереброваскулярные заболевания вышли на второе-третье место среди основных причин смертности населения в экономически развитых странах мира (Ежегодник ВОЗ-1987). В настоящее время в структуре научных исследований в области ангионеврологии важное место принадлежит разработке принципов и способов профилактики цереброваскулярных заболеваний. В связи с этим ключевую роль приобретает создание достоверных и щадящих (неинвазивных) методов их ранней диагностики, пригодных для использования в условиях массового обследования населения.

Для выявления и объективизации патологических изменений в сосудах мозга применяют различные диагностические методы: ангиографию, ангиосцинтиграфию, эхоплетизмо-графию, офтальмоплетизмографию, термографию и др. Однако, каждый из них имеет ограничения или недостатки, связанные как с риском их проведения для больного, так и с недостаточной информативностью. Поэтому актуальна разработка более совершенных методик исследования, обладающих высокой достоверностью и безвредностью. К ним в первую очередь относится ультразвуковая локация сосудов, привлекающая в последнее десятилетие все большее внимание исследователей.

С 1972 г. в арсенале зарубежной медицинской техники появились первые ультразвуковые аппараты, основанные на эффекте Доплера и позволяющие через кожу над сосудом (неинвазивно) определять направление и скорость кровотока в нем. В связи с этим возник и начал входить в практику отдельных исследователей новый метод выявления сосудистых поражений— ультразвуковая доплерография.

К моменту начала нашей работы над этой темой (1975 г.) в литературе были опубликованы единичные сообщения о диагностических возможностях ультразвуковой доплерогра-фии при поражениях сонных артерий па шее (Н. Muller, 1972; Т. Planiol с соавт., 1973; Н. Keller с соавт., 1974 и др.), отсутствовали методология применения и единая терминология

в характеристиках нового метода исследования, не было описания методики работы и данных о нормальных значениях скорости кровотока по артериям, оставались неясными диапазон возможного клинического применения метода и его диагностическая ценность. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цель, зад°чи и практическую направленность.

Цель работы — создание методологии неинвазивной диагностики поражений магистральных артерий головы у больных с цереброваскулярными заболеваниями, основанной на использовании ультразовуковой доплерографии; разработка и совершенствование новых способов ультразвукового исследования сосудов, а также создание отечественного диагностического доплеровского прибора.

Задачи работы:

1. Определить показатели скорости кровотока по магистральным артериям головы у здоровых лиц разных возрастных групп.

2. Усовершенствовать технику ультразвуковой диагностики поражений позвоночных артерий на разных уровнях и на основе найденной методики разработать способ комплексной оценки изменений в сосудах вертебрально-базилярной системы.

3. Усовершенствовать технику применения ультразвуковой доплерографии при выявлении поражений сонных артерий (общей, внутренней и наружной) на всем их протяжении (от устья до интракраниальных ветвей).

4. Разработать приемы ультразвукового исследования сосудов основания мозга.

5. Создать методику ультразвукового исследования глазной артерии и соединительных сосудов артериального круга мозга.

6. Изучить динамику формирования и развития коллатерального кровообращения головы у больных с окклюзирую-щими поражениями магистральных артерий.

7. Изучить возможности ультразвуковой доплерографии в диагностике поражений магистральных артерий головы у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК), с острым ишемическим инсультом и дисциркуляторной энцефалопатией.

8. Разработать методику наблюдения за изменением гемодинамики в магистральных артериях головы и артериальном круге мозга при лечении больных вазоактивными препаратами.

9. Оценить возможности и место ультразвуковой допле-рографии в контроле за результатами хирургического лечения цереброваскулярных заболевании.

10. Разработать отечественный ультразвуковой доплеров-ский прибор для определения скорости и направления кровотока и внедрть его в практику здравоохранения.

Научная новизна. Комплекс данных, полученных в результате проведенных исследований, позволил разработать, теоретически обосновать и внедрить в ангионеврологию новое высокоинформативное диагностическое направление — неин-вазивное исследование сосудов дуги аорты и их ветвей, основанное на методе ультразвуковой доплерографии. Разработаны методология этого направления и основные принципы изучения магистральных сосудов головы у больных с цере-броваскулярными заболеваниями, что позволило обогатить неврологическую клинику современными методиками неинва-зивного ультразвукового исследования сосудов дуги аорты и основания мозга.

1. Создана методика неинвазивного функционально-анатомического изучения соединительных артерий артериального круга мозга, позволившая углубить понимание механизмов патогенеза нарушений мозгового кровообращения.

2. Разработана неинвазивная техника выявления гемо-динамически значимых деформаций внутренних сонных артерий на шее.

3. Установлено значение стеноза проксимального отдела подключичной артерии в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Впер-ьые показана возможность определения ультразвуковой до-плерографией скрытых и преходящих форм подключичного обкрадывания, выявление которых при ангиографии затруднено или невозможно.

4. Выявлены ранее неизвестные диагностические признаки интракраниальных поражений сонных и позвоночных артерий, что повысило ценность ультразвуковой доплерографии в изучении патогенеза ишемического инсульта.

5. У больных НПНКМ методом ультразвуковой доплерографии показана возможность выявления поражений магистральных артерий головы и сосудов артериального круга мозга.

6. Впервые в стране ультразвуковая доплерография применена как для диагностики поражений магистральных артерий головы у больных в острой фазе мозгового инсульта и запредельной комы, так и для скрининга лиц с повышенными факторами риска цереброваскулярных поражений при массовых обследованиях населения.

Теоретическая ценность работы.

1. С помощью ультразвуковой доплерографии доказано существование нового патогенетического механизма: в нарушениях мозгового кровообращения могут играть роль стено-зирующие поражения в устье подключичной артерии, которые приводят к развитию скрытого, преходящего или смешанного сидрома подключичного обкрадывания. Этот феномен не определяется при аигиографическом исследовании.

2. Показана возможность неинвазивного исследования артериального круга мозга, что позволяет объективно оценить его роль в патогенезе как начальных форм церебровас-кулярных заболеваний, так и в развитии инсульта.

3. Впервые у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга выявлены поражения магистральных артерий головы и соединительных артерий артериального круга мозга, что расширило представление об этой форме заболевания.

4. Разработан новый способ оценки кровоснабжения глаза (авторские свидетельства № 1120998, № 1388030), позволяющий дифференцировать поражения глазной и внутренней сонной артерий.

5. Установлена возможность неинвазивного изучения коллатерального кровоснабжения мозга, оценка степени его формирования как в процессе развития окклюзирующих поражений, так и при лечении больных.

Научно-практическая ценность.

Практическое значение работы связано с улучшением не-инвазивной диагностики поражений сосудов дуги аорты и их ветвей с помощью метода ультразвуковой доплерографии.

1. Впервые ультразвуковая доплерографии применена в поликлинике и при диспансерном обследовании населения с целью выявления больных с окклюзиями и (или) стенозами магистральных артерий головы.

2. У больных с нарушением мозгового кровообращения, обусловленным поражением магистральных артерий головы, ультразвуковая доплерография позволила вести систематическое наблюдение за формированием и развитием коллатерального кровотока мозга, что способствовало выбору адекватных методов лечения.

3. В процессе лечения больных препаратами компламин, кавинтон, стугерон ультразвуковая доплерография была использована для слежения за состоянием кровотока по магист-

ральным сосудам головы и артериальному кругу мозга, что позволило ввести в клиническую практику методику контролируемого лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями.

4. При хирургическом лечении больных с поражениями сосудов дуги аорты ультразвуковая доплерографня нашла широкое применение для долгосрочного (до 10 лет и более) наблюдения за состоянием магистральных артерий после их хирургической коррекции.

5. Впервые в стране метод ультразвуковой доплерогра-фии был использован для неинвазивного обнаружения арте-рио-венозных аневризм и соустьев, что позволило уже на этапе поликлинического обследования выявлять больных с этой патологией и направлять их на лечение в нейрохирургическую клинику.

6. При послеоперационной оценке функционального состояния экстра-интракраниалыюго анастомоза метод ультразвуковой доплерографии оказался наиболее приемлемым для долгосрочного наблюдения.

7. Был разработан, сконструирован, испытан, запущен в серийное производство и внедрен в клиническую практику первый отечественный ультразвуковой измеритель скорости кровотока с индикацией его направления, авторское свидетельство № 1215659.

Положения, выносимые на защиту: 1. Ультразвуковая доплерографня — неинвазивнын высоконнформативный метод диагностики поражений сосудов дуги аорты и их ветвей, ке имеет противопоказаний для применения и может быть использован в стационарах, поликлиниках и при диспансерном обследовании населения.

2. В неинвазивной диагностике окклюзирующих поражений магистральных артерий головы и сосудов основания мозга ультразвуковая доплерографня является методом выбора.

3. Патогенез нарушений мозгового кровообращения в вер-тебрально-базилярной системе в части случаев может быть связан с окклюзирующими поражениями проксимального участка подключичной артерии.

4. Новый способ выявления методом ультразвуковой доплерографии односторонних гемодинамически значимых деформаций внутренних сонных артерий.

5. Возможность неинвазивного исследования и опенки коллатерального кровообращения мозга с помощью ультразвуковой доплерографии у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы.

6. Целесообразность применения ультразвуковой допле-рографии в контроле за результатами операций на магистральных артериях головы, при удалении артерио-венозных аневризм и после наложения экстра-интракраниальных анастомозов.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на трех итоговых научных конференциях НИИ неврологии АМН СССР (Москва) в 1978, 1981, 1988 гг. и трех плановых конференциях НИИ неврологии АМН СССР в 1978, 1979, 1983 гг.; на заседании Московского общества невропатологов и психиатров (1977); совместных научных сессиях Института неврологии с кафедрами нервных болезней (Горький, 1977; Уфа, 1978; Смоленск, 1981). Материалы диссертации были доложены на II Всесоюзном совещании кардиоангиохирургов (Рига, 1978), I съезде невропатологов, психиатров и нейрохирургов Латвийской ССР (Рига, 1979), конференции по ультразвуку I МОЛГМИ (Москва, 1979), III Всесоюзной конференции «Ультразвук в физиологии и медицине» (Ташкент, 1980), IV съезде невропатологов и психиатров РСФСР (Уфа, 1980), VII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1981), IV Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Кишинев, 1982), VII Всесоюзной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Калуга, 1982), Всесоюзной конференции по диспансеризации и хирургическому лечению больных облитерирую-щими заболеваниями брахиоцефальных артерий (Ярославль, 1986), III Республиканском съезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии (Тбилиси, 1987), II Республиканском съезде обществ невропатологов и психиатров Узбекистана (Ташкент, 1987).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ НИИ неврологии АМН СССР. На стадии планирования план и аннотация работы рецензированы экспертами союзной проблемной комиссии «Заболевания центральной нервной системы». Работа апробирована на конференции в НИИ неврологии АМН СССР (июнь 1988 г.) с участием сотрудников 1, 2, 3-го сосудистых, ангионейрохи-рургического и респираторно-реанимационного отделений; рентгено-радиологического отдела; лабораторий: клинической нейрофизиологии, эпидемиологии заболеваний центральной нервной системы, экспериментальной патологии нервной системы, а также с участием представителей других учреждений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, изданы методические рекомендации, получено

с

3 авторских свидетельства на изобретения и 3 удостоверения па рационализаторские предложения. Написан раздел «Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии» в монографии «Клиническая ультразвуковая диагностика (руководство для врачей)», М., 1987.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Общий объем диссертации — 383 страницы, (из них изложение материала — 253 стр.). Работа иллюстрирована 47 таблицами и 93 рисунками. Библиограческий указатель содержит 418 работ, из них — 187 отечественных и 231 зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением были 1043 больных с цереброваскуляр-пыми заболеваниями, находившихся в 1975—1987 гг. на обследовании и лечении в клинических и научно-поликлиническом отделениях НИИ неврологии АМН СССР, а также привозимых на консультацию из ИССХ им. А. Н. Бакулева (указанное число больных отобрано примерно из 10 000 лиц, обследованных нами методом ультразвуковой доплерогра-фии). Распределение больных по основному сосудистому заболеванию, возрасту и полу представлено в таблице 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ОСНОВНОМУ СОСУДИСТОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ, ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Таблица 1

Основное сосудистое заболевание Пол Возрастные группы

М Ж до 20 лет 20—29 лег 30—39 лет 40—49 лет 50—59 лет 60 лет н старше

Атеросклероз 390 77 7 36 144 183 97

Гипертоническая

болезнь 129 44 2 7 59 69 36 —

Атеросклероз и

артериальная 117 29

гппертензия 247 63 — 3 87 74

Неспецифический

аортоартерипт — 22 2 17 3 — — —

Прочие 38 33 5 13 31 19 2 1

Клиническое обследование больных с цереброваскуляр-ными заболеваниями проводилось по принятой в Институте неврологии схеме и начиналось с осмотра невропатолога в научно-консультативном отделении (острых больных — в приемном отделении) с последующим доплерографическим исследованием магистральных артерий головы. При выявлении окклюзирующих поражений в магистральных артериях головы, больного направляли на стационарное обследование, которое, как правило, включало: регистрацию ЭЭГ, ЭКГ, рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника, полный клинический и биохимический анализы крови и мочи, компьютерную томографию мозга, а у части больных производилось также радиоизотопное исследование мозгового кровотока и вызванных электрических потенциалов мозга. Всех больных осматривали терапевт, нейроофтальмолог, ото-невролог, проводили повторное ультразвуковое исследование. Затем руководители отделений решали вопрос о выборе плана необходимого лечения и для его уточнения направляли больных на ангиографическое обследование.

Ангиографическое обследование магистральных артерий головы выполняли, как правило, под местной анестезией на сериографе фирмы «Сименс» (ФРГ) по усовершенствованному нами методу: пункционная аксиллярная ангиография справа и слева, дополненная при необходимости пункцион-ной каротидной ангиографией слева, что позволяло получать четкую информацию как о всех сосудах дуги аорты, так и их интракраниальных ветвях. Было выполнено 1769 ангиографи-ческих исследований: 739 — аксиллярных справа, 519 — слева; каротидных слева — 446, справа — 12; аортография — у 53 больных. У оперированных больных повторно произведено 112 ангиографических исследований.

При оценке ангиограмм различали окклюзию (закупорку) артерии, которая характеризовалась «обрывом контраста» в месте обычного хода артерии; отсутствием контрастирования сосудов тех участков мозга, которые должны проявляться в норме; отсроченным, замедленным поступлением контрастного вещества в зоны «без сосудов» по системе коллатералей. Стеноз (сужение) артерии характеризовался выявлением краевого дефекта заполнения на участке этой артерии; концентрическим сужением части сосуда; наличием участков просветления тени контрастного вещества. Деформации артерий характеризовались изменением нормального хода сосуда — его растяжением, сжатием, сдвигом, кручением или изгибом.

Ультразвуковое исследование выполняли дебитметром

Д11Д 02 фирмы «Делаланде Элсктроник» (Франция) или первым отечественным измерителем скорости кровотока с индикацией направления (ИСКИ), принцип действия приборов основан на эффекте Доплера.

ИСКИ, как и ДиД 02, позволяет регистрировать линейную скорость кровотока и производить запись доплерограмм на бумажной ленте автономного самописца, а также дает звуковую индикацию регистрируемого кровотока. Частота ультразвуковых колебаний зонда 5,3 МГц, его диаметр — 10 мм.

Исследование магистральных артерий головы ультразвуковой доплерографией выполняли, как поавнло, в горизонтальном положении больного на спине. Устанавливая зонд (датчик) в проекции сосудов па поверхность кожи, последовательно регистрировали скорость кровотока в общих, внутренних и наружных сонных артериях, в глазных (надблоко-вой и надглазничной), позвоночных и подключичных артериях с обеих сторон.

Для оптимизации и унификации техники исследования артерий методом ультразвуковой доплерографии мы проверили и ввели в практику следующие методические принципы:

1) располагать перед исследованием информацией о пульсации и положении (если возможно) лоцируемой артерии;

2) не допускать прижатия артерий датчиком во время исследования;

3) поддерживать надежный контакт между датчиком и кожей больного, используя специальную пасту или вазелиновое масло;

4) регистрировать доплерограммы при получении максимального, четкого и устойчивого сигнала «артериального» тона;

5) соблюдать полную неподвижность датчика при регистрации кровотока и во время выполнения функциональных проб;

6) выполнять компрессионные функциональные пробы осторожно, но четко (после предварительной ориентировочной пальпации артерии);

7) повторять исследование через 5—10 мин при сомнительных, нечетких результатах;

8) откладывать исследование при изменении в самочувствии больного;

9) проводить исследование (по возможности)до приема лекарственных препаратов.

Применение этих принципов позволило избежать многих ошибок и повысить диагностическую достоверность метода.

Была разработана техника ультразвукового исследования анатомо-функционального состояния соединительных артерий артериального круга мозга. Функциональное состояние задних соединительных артерий оценивали при регистрации линейной скорости кровотока (ЛСК) по позвоночной артерии, пережимая на 1—2 с гомолатеральную общую сонную артерию. При этом усиление ЛСК по позвоночной артерии свидетельствовало о функционировании гомолатеральнон задней соединительной артерии, напротив, сохранение постоянства ЛСК указывало на отсутствие кровотока по соединительной артерии (отрицательная проба).

Исследование передней соединительной артерии состояло из двух этапов: на первом этапе регистрировали ЛСК по обеим надблоковым артериям и производили на 1—2с компрессию контралатеральной общей сонной артерии — усиление кровотока по надблоковой артерии хотя бы с одной стороны указывало на функционирование передней соединительной артерии. При отсутствии изменений ЛСК по надблоковой артерии переходили ко второму этапу: во время регистрации скорости кровотока по внутренней сонной артерии пережимали контралатсральную общую сонную — отсутствие реакции увеличения ЛСК по внутренней сонной артерии позволяло делать заключение о нефункционировании передней соединительной артерии.

Надбровный гемодннамический тест (НГТ) впервые предложен нами в 1977 г. для оценки состояния коллатерального кровотока в мозг по ветвям глазной артерии, а позднее он был трансформирован для исследования кровообращения глаза и оценки стенозирующих поражений сонных артерий. Тест, несложный по технике исполнения, состоит в следующем: при регистрации максимальной устойчивой ЛСК по надблоковой артерии одновременно указательным пальцем свободной руки производили сдавление кожи на 6—8 с в области внутренних двух третей надбровной дуги. Этот прием затрудняет кровоток по надблоковой и надглазничной артериям, что в норме ведет к снижению ЛСК по надблоковой артерии. При развитии стенозирующего процесса во внутренней сонной артерии параллельно происходит развитие кол-латералей в параорбитальной области из системы сонной артерии. Поэтому при выполнении НГТ кровь легко перераспределяется по системе уже развившихся коллатералей. Отражением этого процесса при доплерографии является отсутствие реакции снижения ЛСК по надблоковой артерии при ьыполнении НГТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Скорость кровотока в норме

К началу нашей работы (1975 г.) по изучению метода ультразвуковой доплерографии в литературе не было сообщений о показателях нормы скорости кровотока в сосудах дуги аорты. Поэтому было предпринято самостоятельное исследование этих показателей в магистральных артериях головы у абсолютно здоровых людей, «эталонов нормы» — 194 военных летчиков. Полученные результаты обработаны на ЭВМ СМ-4 и представлены в таблице 2. Из нее видно, что средняя ЛСК по левым общей сонной и надблоковой артериям во всех возрастных группах выше, чем по соответствующим правым артериям, что вероятно объясняется отхож-дением левой общей сонной артерии непосредственно от дуги аорты (однако, статистически эти различия недостоверны: Р^>0,05). Не отмечено убедительных закономерностей в различии ЛСК пс левой и правой позвоночным артериям в отдельных возрастных группах.

Установлена явная корреляционная связь (Р<С0,001) между снижением скорости кровотока по общей сонной артерии и увеличением возраста во всех группах, за исключением лиц старше 50 лет.

2. Ультразвуковая диагностика окклюзии артерий

Известно, что почти в половине случаев ишемических заболеваний мозга основным патогенетическим фактором является поражение артерий дуги аорты и их основных ветвей на шее, а не сосудов самого мозга iE. В. Шмидт, 1975; Н. В. Верещагин, 1980). При этом окклюзия магистральных артерий является как бы завершающим этапом развития атеросклеротического процесса в сосуде, хотя болезнь на этом не заканчивается, продолжаясь и в других артериях. Поэтому появление возможности использовать метод ультразвуковой доплерографии для диагноза ранних этапов развития окклюзирующих поражений внутренних сонных артерий (L. Pourcelot еа., 1973; Н. Büdingen еа., 1976), несомненно, явилось хорошим стимулом на пути становления всей проблемы ультразвуковой диагностики окклюзирующих поражений сосудов головы. В самом начале появления в стране метода ультразвуковой доплерографии мы уточнили и сформулировали основные доплерографические признаки, характерные для окклюзии артерий, установили комплекс диаг-

Таблица 2

СРЕДНИЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛСК (см/с) В НОРМЕ ДЛЯ КАЖДОЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ (М±т)

Возраст, лет Число наблю-^^^^ дешш Артерии Возрастные группы

до 20 п = 31 20—29 п = 34 30—39 п = 33 40—49 п=32 50—59 п = 34 60 и старше п = 30

Левая общая сонная 31,78± 1,35 25,64 ±0,57 25,45 ±0,74 23,95 ±0,52 17,70 ±0,66 18,55 ± 1,18

Правая общая сонная 30,97 ±1,29 24,17±0,65 23,75 ±0,66 22,66 ±0,53 16,71 ±0,79 18,45 ±0,86

Левая надблоковая 12,32± 1,05 10,33 ±0,68 10,69± 1,01 10,45±0,81 10,38 ±0,82 7,77 ±0,71

Правая надблоковая 11,38+0,93 10,11 ±0,71 9,27±0,61 9,54 ±0,67 10,32 ±0,80 7,13 ±0,68

Левая позвоночная 18,41 ±1,11 13,80 ±0,87 13,27±0,54 12,54±0,95 13,48±0,87 12,27+0,93

Правая позвоночная 17,38 ±1,23 13,94 ±0,92 13,54 ±0,62 12,45 ±0,78 14,53±0,82 11,55 ±0,86

постнческих показателен, с помощью которых стало возможным определять окклюзии ветвей дуги аорты и сосудов основания мозга.

Последовательно рассмотрим выявляемые доплерографи-ей основные изменения, характерные для каждого из окклю-зированных сосудов.

При окклюзии плечеголовного ствола или правой подключичной артерии на стороне ' поражения наблюдали следующие изменения:

1) отсутствие кровотока по правой общей сонной артерии;

2) ретроградный кровоток по правой общей сонной артерии;

3) ретроградный кровоток по правой позвоночной артерии;

4) снижение амплитуды доплерограммы при сжатии больным правой рукой в кулак на б—8 с во время регистрации ЛСК по правой позвоночной артерии и кратковременное увеличение амплитуды с последующим возвращением к исходному уровню при разжатии кисти;

5) положительный тест реактивной гиперемии справа (подробно в разделе 4);

6) значительное снижение или полное исчезновение кровотока по правой подкрыльцовой артерии во время компрессии правой позвоночной артерии в надключичной ямке на 1—2 с;

7) коллатеральный тип кровотока по правой подключичной артерии.

При наличии у больного лишь первого признака можно определенно утверждать, что имеет место закупорка правой общей сонной артерии; выявление первого или второго признака з сочетании с одним или несколькими последующими позволяет ставить диагноз закупорки плечеголовного ствола с правосторонним синдромом подключичного обкрадывания.

Для определения изолированной закупорки левой подключичной артерии в устье в сочетании с синдромом подключичного обкрадывания необходимо выявить на гомолатераль-ной стороне те же доплерографические признаки, что и при поражении плечеголовного ствола (за исключением первых двух).

При окклюзии общей сонной артерии на стороне поражения наблюдали следующие изменения:

1) отсутствие доплеровского сигнала с общей сонной артерии;

2) увеличение ЛСК по контралатеральной общей и внут-

1.1

реннен сонной артериям, а при поражении последней — компенсаторное увеличение ЛСК. по позвоночным .артериям;

3) отсутствие кровотока по надблоковой и надглазничной артериям или ретроградный кровоток в них; при проходимости гомолатералыюй внутренней сонной артерии — умеренный физиологический кровоток по надблоковой артерии.

При окклюзии наружной сонной артерии определяли на стороне поражения следующие изменения:

1) отсутствие кровотока по наружной сонной артерии;

2) отсутствие кровотока по гомолатеральной поверхностной височной, лицевой и затылочной артериям или ретроградный кровоток по ним.

Ультразвуковая диагностика окклюзии внутренней сонной артерии основана на анализе изменений гемодинамики в системе общей и внутренней сонных, в надблоковой и (или) надглазничной артериях с обеих сторон.

При окклюзии внутренней сонной артерии на стороне поражения определяли следующие изменения:

1) отсутствие кровотока по внутренней сонной артерии;

2) снижение ЛСК в общей сонной артерии более чем на 30% по сравнению с контралатеральной;

3) изменения кровотока в надблоковой и (или) надглазничной артериях: а) отсутствие кровотока; б) ретроградный кровоток; в) антероградный кровоток, не уменьшающийся при пережатии на 1—2 с гомолатералыюй общей сонной артерии.

Достоверно диагностировали окклюзию внутренней сонной артерии лишь при обязательном наличии первого или второго признака в сочетании с одним из подпунктов третьего.

При окклюзии позвоночной артерии на шее на стороне поражения выявляли следующие изменения:

1) отсутствие кровотока по позвоночной артерии;

2) компенсаторное увеличение кровотока по контралатеральной позвоночной артерии (если она не поражена); -

3) отсутствие реакции увеличения ЛСК по контралатеральной позвоночной артерии в ответ на компрессию позвоночной артерии в надключичной ямке.

Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при гипоплазии позвоночной артерии, что затрудняет дифференциальную диагностику окклюзии позвоночной артерии от ее гипоплазии.

При окклюзии внутренней сонной артерии, локализованной в сифоне' дистальнее устья

глазной артерии, установили на стороне поражения следующие изменения:

1) снижение ЛСК в гомолатеральной общей и внутренней сонной артериях по сравнению с контралатеральными эртеоиями на 30% и более;

2) уменьшение диастолической составляющей скорости кровотока в общей сонной артерии и повышение индекса циркуляторного сопротивления (ИЦС) более 0,85;

3) увеличение ЛСК по гомолатеральной надблоковой артерии в сочетании с выраженной реакцией увеличения ЛСК (на 10—16 см/с) при компрессии гомолатеральной поверх-постной височной артерии;

4) отсутствие изменений ЛСК по надблоковой артерии при выполнении теста проверки функционирования соединительных артерии артериального круга.

При окклюзии средней мозговой артерии на стороне поражения обнаружены следующие изменения:

1) повышение ИЦС в общей сонной артерии (>0,75);

2) отсутствие значимой асимметрии (менее 30%) ЛСК по общим сонным артериям;

3) наличие положительных проб на функционирование гомолатеральной задней соединительной и (или) передней соединительной артерий.

Появление указанных признаков позволяло предполагать окклюзию средней мозговой артеюин, а наличие еще и соответствующих клинических симптомов повышало точность этого диагноза.

При окклюзии интракраниального отдела позвоночной артерии на стороне поражения найдены следующие изменения:

1) снижение ЛСК в одной позвоночной артерии в сочетании с ее компенсаторным увеличением в контралатераль-ной позвоночной артерии (при отсутствии поражения обеих позвоночных артерий);

2) отрицательная проба на функционирование задней соединительной артерии;

3) снижение до 0 диастолической составляющей скорости кровотока на доплерограмме позвоночной артерии;

4) отсутствие реакции увеличения ЛСК в нормально функционирующей позвоночной артерии во время компрессии (на 1 с) в надключичной ямке предположительно окклю-зированной позвоночной артерии.

При окклюзии основной артерии выявляли следующие изменения:

1) выраженное снижение Л CK по обеим позвоночным артериям (иногда по одной из артерий скорость кровотока не определялась) с исчезновением диастолических составляющих на допдерограммах;

2) компенсаторное увеличение ЛСК в одной или обеих общих сонных артериях (при отсутствии их поражения);

3) отрицательные пробы на функционирование задних соединительных артерий.

Суммарные результаты диагностики окклюзии методом ультразвуковой доплерографии в сравнении с данными церебральной ангиографии представлены в таблице 3.

Для оценки функционально-анатомического состояния соединительных артерий артериального круга у 100 больных с цереброваскулярными заболеваниями методом ультразвуковой доплерографии косвенно тестировали кровоток по задним соединительным артериям, определяя ЛСК в позвоночных артериях до, во время и после компрессии гомолате-ральных общих сонных артерий. Полученные результаты сравнили с данными измерений диаметров задних соединительных артерий на 152 ангиограммах и резделили их на 4 группы но приросту ЛСК по позвоночной артерии в ответ на компрессию (I—2 с) гомолатеральной общей сонной артерии: I группа — прирост ЛСК на 10—15 см/с, II группа — 5—9 см/с, III группа — 1—4 см/с, IV1 группа — 0 см/с.

Найдено, что в группе I (35 случаев) средний диаметр задней соединительной артерии составил 1,60+0,07 мм, а соедний прирост ЛСК 12,48+0,32 см/с; в группе II (46 случаев) средний диаметр задней соединительной артерии составил 0,93+0,04 мм, а средний прирост ЛСК 6,46+0,18 см/с; в III группе С45 случаев) средний диаметр был 0,52+0,2 мм, а прирост ЛСК 3,11±0,18 см/с; в группе IV! в 26 случаях не отмечено изменений ЛСК при функциональных пробах и не получено контрастирования задних соединительных артерий, хотя при дополнительном изучении ангиограмм с лупой в 8 случаях обнаружено нитевидное изображение этих артерий диаметром 0,1—0,3 мм. Сравнительный статистический анализ значений диаметров соединительных артерий и приростов ЛСК выявил высокую степень достоверности межгрупповых различий (Р<0,001).

Таким образом, впервые удалось установить, что с помощью ультразвуковой доплерографии можно не только определять функциональное состояние соединительных артерий артериального круга мозга, но и достоверно оценивать величину их диаметров. _ _

Таблица 3

СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ ОККЛЮЗИИ СОСУДОВ ДУГИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ ОСНОВАНИЯ ЛЮЗГА МЕТОДАМИ ДОПЛЕРОГРАФИИ

И АНГИОГРАФИИ

Окклюзированные артерии Число исследованных артерий Число окклюзия (по данным доплерографии) Число о кклюзчй (по данным ангиографии) Число ложно-отрицательных ргзуль- • татов . Число ложно-положительных результатов

ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ 75 15 15 — —

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ 150 44 44 — —

ОБЩАЯ СОННАЯ 1303 29 29 — ~ —

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ 1303 228 230 4 2

НАРУЖНАЯ СОННАЯ 148 13 14 2 1

ПОЗВОНОЧНАЯ (на участках VI—У4) 1364 32 33 3 2

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ (в сифоне) 416 16 16 1 1

ПОЗВОНОЧНАЯ (па участке Уб) 1258 74 76 5 3

ОСНОВНАЯ 629 6 7 1 —

СРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ 520 20 20 2 2

3. Ультразвуковая диагностика стенозов и деформаций.

Диагностика стенозов артерий дуги аорты и их ветвей методом ультразвуковой доплерографии зависит от многих факторов: места расположения сужения, степени его выраженности, геометрии стеноза, отложения кальция в стенках артерии, наличия аномалий и вариантов развития, перегибов и извитостей, состояния общей гемодинамики, поражения сердца и основного сосудистого заболевания. Принятое в литературе деление стенозов артерий на функциональные и нефункциональные — в какой-то мере условно. В процессе формирования и развития атеросклеротических бляшек, скажем, во внутренней сонной артерии, происходит постепенная перестройка гемодинамики в системе общей, наружной и внутренней сонных артерий с вовлечением (при нарастании процесса) и системы контралатеральной сонной, позвоночных артерий и артерий основания мозга. При этом перестройка кровотока в пораженной артерии до какого-то уровня происходит незаметно и клинически себя не проявляет. Часто уже на субклиническом этапе поражения артерии ультразвуковой доплерографией можно обнаружить скрытые изменения гемодинамики при использовании функционально-компрессионных проб:

последовательное кратковременное пережатие поверхностной височной, лицевой, общей сонной артерий с обеих сторон в сочетании с НГТ. Эти пробы вызывают переходные процессы в системе сосудов, позволяя тем самым выявить скрытые изменения гемодинамики, обусловленные началом перестройки кровотока во всей системе исследуемой артерии. Эта «системность» реакции принципиально важна, т. к. определяемые при доплерографии изменения гемодинамики часто могут быть обусловлены сочетанными поражениями сосудов — множественными бляшками, деформациями.

Таким образом, метод ультразвуковой доплерографии хотя и не позволяет «увидеть» стеноз, но дает возможность регистрировать системные изменения перестройки гемодинамики, обусловленные чаще всего развивающимся атероскле-ротическим поражением сосудов. С приобретением опыта, у нас возникла возможность отождествить определенные изменения гемодинамики со стенозирующими поражениями в артериях. Именно на выявлении и регистрации этих скрытых, мало заметных признаков, отражающих общую перестройку гемодинамики в системе пораженной артерии, и основаны принципы усовершенствованной нами ультразвуковой диаг-

постики стенозирующих поражений магистральных артерий головы. . -

1 Пр и. 'С те позе п л'е ч е г'Ъ л о в н о г о ствола или подключичной' артерии на стороне поражения отметали следующие' признаки:

■ 1) снижение ЛСК в подключичной артерии па 30% и более по сравнению с контралатеральной;

2) исчезновение отрицательных (диастолических) зубцов на доплерограммах подключичной и подкрыльцовой артерий;

3) возникновение преходящего или латентного синдрома подключичного обкрадывания (подробно в разделе 4);

4) изменение аудиометрических характеристик кровотока по правым общей сонной и подключичной артериям.

При стенозе внутренней сонной артерии на стороне поражения выявляли следующие изменения:

1) повышение ЛСК в области бифуркации общей сонной артерии, возрастающее при перемещении датчика на внутреннюю сонную артерию;

2) наличие участка внутренней сонной артерии с турбулентным током крови, отражающимся в типичном наложении доплеровских высокочастотных сигналов (связанных с повышением скорости) и низкочастотных сигналов (обусловленных вибрацией стенок сосуда);

3) снижение ЛСК в общей и (или) внутренней сонной артерии на 30% и больше по сравнению с контралатераль-ными артериями;

4) уменьшение диастолической составляющей ЛСК в общей сонной артерии по сравнению с контралатеральнрн стороной;

5) снижение ЛСК в надблоковой артерии на 40% и больше по сравнению с контралатеральной стороной;

6) снижение ЛСК в надглазничной артерии на 80% и больше по сравнению с контралатеральной стороной;

7) запаздывание восходящей части систолического пика доплерограмм надблоковой и надглазничной артерий по отношению к зубцу R ЭКГ (второе отведение) более чем на 30 мс;

8) возникновение ретроградного кровотока в надблоковой и (или) надглазничной артериях при компрессии на 1—2 с гомолатеральной общей сонной артерии;

9) снижение ЛСК в надблоковой и (или) надглазничной артерии при компресии гомолатеральной лицевой и (или), поверхностной височной артерии;

10) отсутствие снижения ЛСК в надблоковой артерии при выполнении надбровного гемодинамического теста;

11) отсутствие изменений ЛСК в надблоковой и (или) надглазничной артериях в ответ на компрессию (8—10 с) гомолатеральной поверхностной височной или лицевой артерий при наличии реакции усиления кровотока по контрала-теральной надблоковой и (или) надглазничной артериям во время компрессии поверхностной височной или лицевой артерий при наличии реакции усиления кровотока по контрала-теральной надблоковой и (или) надглазничной артериям во время компрессии поверхностной височной или лицевой артерий на этой же стороне;

12) при наличии ретроградного кровотока в надблоковой и (или) надглазничной артериях он принимает антероград-ное направление в ответ на компрессию поверхностной височной и (или) лицевой артерии на стороне исследования;

13) изменение ретроградного направления кровотока в надблоковой артерии на антероградное в процессе одного исследования;

14) снижение ЛСК в общей, внутренней сонной и надблоковой артериях ниже показателей нижней границы нормы.

Четкое выявление одного или нескольких перечисленных признаков указывало на скрытый или явный дефицит кровотока в системе внутренних сонных артерий, обусловленный их стенозом.

Для стеноза наружной сонной артерии характерно наличие на стороне поражения следующих изменений:

1) увеличение ЛСК над местом стеноза;

. 2) выявление турбулентного характера потока с изменением аудиохарактеристик сигнала;

3) снижение ЛСК в гомолатеральной поверхностной височной, лицевой и (или) затылочной артериях.

Извитости и перегибы внутренних сонных артерий при исследовании методом ультразвуковой до-плерографии проявляют себя как стенозирующие поражения, выявить их без ангиографии сложно. Мы разработали функциональный способ диагностики односторонней извитости внутренней сонной артерии на шее. При этом на стороне поражения выявляются следующие изменения: 1) снижение (иногда до нуля) ЛСК в надблоковой артерии;

2) умеренное снижение ЛСК в общей сонной артерии на стороне изгиба с повышением ИЦС (в пределах нормы) по сравнению с контралатеральной стороной;

3) четкая асимметрия реакции на компрессию контралатеральной общей сонной артерии при регистрации ЛСК по

надблоковой артерии: при компрессии общей сонной артерии на стороне изгиба отмечается ясное, иногда резко выраженное, увеличение ЛСК по контралатеральной надблоковой артерии; отсутствие увеличения или же небольшое увеличение ЛСК по гомолатеральной надблоковой артерии при пережатии противоположной обшей сонной артерии; •

4) при регистрации ЛСК по позвоночной артерии на стороне предполагаемого изгиба внутренней сонной артерии, компрессия гомолатеральной общей сонной артерии приводит к резкому росту скорости кровотока, но не ведет к увеличению ЛСК по контралатеральной позвоночной артерии при условии функционирования соединительных артерий артериального круга мозга.

Если первые два признака могут иметь место и при стенозе внутренней сонной артерии, то признаки 3 и 4 являются патогномоничными для перегиба и извитости внутренней сонной артерии.

Для стенозирующих изменений позвоночной артерии установлены следующие признаки на стороне поражения:

1) снижение пика импульсной составляющей скорости кровотока на доплерограмме позвоночной артерии;

2) снижение диастолической составляющей скорости кровотока на доплерограмме позвоночной артерии;

3) изменение аудиохарактеристик регистрируемых звуковых сигналов ЛСК;

4) асимметрия ЛСК по позвоночным артериям более 50%;

5) увеличение скорости кровотока по позвоночной артерии во время сдавливания на 15—20 с гомолатерального плеча раздуваемой манжетой сфигмоманометра, с последующим возвращением скорости к исходному значению после декомпрессии плеча;

6) снижение ЛСК в поззоночной артерии ниже возрастной границы нормы.

Результаты доплерографической диагностики стенозов и деформаций артерий в сопоставлении с данными ангиографии представлены в таблице 4.

4. Синдром подключичного обкрадывания и коллатеральное кровоснабжение мозга

При определении методом ультразвуковой доплерографии синдрома подключичного обкрадывания различали прямые и косвенные критерии этого синдрома. Прямые признаки синдрома подключичного обкрадывания:

Таблица 4

СОПОСТАВЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ СТЕНОЗОВ СОСУДОВ ДУГИ АОРТЫ И ИХ ВЕТВЕЙ МЕТОДАМИ ДОПЛЕРОГРАФИИ И АНГИОГАРФИИ

Стенозирозанные артерии Число исследованных артерий Число поражений (по данным ангиографии) Число поражений (по данным доплерографии) Число ложноотри-иательных результатов Число ложнополо-жительных результатов

ПЛЕЧЕГОЛОВНОИ СТВОЛ 75 5 5 _ _

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ 150 15 13 2 —

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ (стеноз 75% и более) 1303 71 69 3 1

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ (стеноз менее 75%) 1303 563 470 107 14

НАРУЖНАЯ СОННАЯ 148 26 20 8 2

ПОЗВОНОЧНАЯ 1364 408 378 53 23

ПЕРЕГИБЫ И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ 190 63 61 7 5

1) выявление ретроградного кровотока по гомолатераль-ной позвоночной артерии при трансоралыюм ее исследовании;

2) положительный тест реактивной гиперемии.

Косвенные признаки синдрома подключичного обкрадывания:

1) асимметрия артериального давления в плечевых артериях;

2) отсутствие пульса на лучевой артерии;

3) выслушивание систолического шума в надключичной ямке;

4) выявление ретроградного кровотока по правой общей сонной артерии (при сегментарной окклюзии плечеголовного ствола);

5) диастолическая составляющая доплерограммы подключичной артерии на стороне окклюзии не опускается за нулевую линию;

6) идентичность доплерограмм позвоночной и гомолате-ральной подключичной артерий;

7) запаздывание свыше 30 мс систолической составляющей доплерограммы подключичной или подкрыльцовой артерий по отношению к зубцу на ЭКГ.

При отсутствии точной информации о направлении движения крови в позвоночной артерии ведущим по диагностической значимости становится тест реактивной гиперемии. Для его выполнения на плечо больного на стороне исследуемой позвоночной артерии накладывают пневматическую манжету, давление в которой устанавливают выше артериального давления, обычного для больного (с целью полной компрессии плечевой артерии). Одновременно регистрируют ЛСК по позвоночной артерии.

Патофизиологическая суть теста реактивной гиперемии основывается на том что, в случае позвоночно-подключично-го синдрома обкрадывания при окклюзии или выраженном стенозе подключичной артерии в устье, позвоночная артерия становится проксимальным участком позвоночно-подключич-ного анастомоза, связанного с плечевой артерией, которая является дистальным концом этого анастомоза. При этом давление в позвоночной артерии оказывается выше, чем в плечевой, устанавливается градиент давления, направленный из позвоночной артерии в плечевую. Сдавление плеча манжетой сфигмоманометра в течение 60—90 с приводит к снижению давления в сосудах днетальнее манжеты. После декомпрессии плеча возникает дополнительное увеличение градиента давления между позвоночной и плечевой артериями,

что приводит к выраженному увеличению ЛСК з позвоночной артерии, которая в течение 10—20 с возвращается к исходной (положительный тест реактивной гиперемии).

Различали 3 вида синдрома подключичного обкрадывания, обусловленные степенью поражения подключичной артерии в устье:

1. Постоянный синдром. Он возникает в случае окклюзии или грубого стеноза (>90%) подключичной (или плечего-ловного ствола) артерии. При этом кровоток по позвоночной артерии имеет обратное направление — к руке.

2. Преходящий синдром. Он возникает в случае стеноза (^50%) подключичной артерии, когда кровоток в гомола-теральной позвоночной артерии колеблется в пределах среднего нулевого уровня с обратным кровотоком в фазе систолы и антероградным в фазе диастолы.

3. Латентный, или скоытый, синдром. Он может возникнуть при стенозах (<50%) подключичной артерии и выявляется только с помощью ультразвуковой доплерографии. При этом регистрация кровотока в позвоночной артерии выявляет типичное снижение систолического пика, его дезрит-мию и изменение диастолической составляющей скорости на доплерограмме.

Необходимо различать несколько ступеней изменения кровотока по позвоночной артерии, обусловленных степенью развития стеноза гомолатериальной подключичной артерии:

1) нормальный кровоток в спокойном состоянии, что соответствует отсутствию синдрома подключичного обкрадывания;

2) снижение систолического пика доплерограммы, что соответствует латентному синдрому подключичного обкрадывания;

3) обратное направление (инверсия) систолического пика доплерограммы, что соответствует преходящему синдрому подключичного обкрадывания;

4) инверсия всей доплерограммы, что соответствует постоянному синдрому подключичного обкрадывания.

Применение теста реактивной гиперемии позволяет наблюдать переход от одной стадии подключичного стил-син-дрома к другой.

Вопрос о коллатеральном кровообращении мозга у больных с цереброваскулярными заболеваниями является едва ли не основным для понимания функционального состояния кровоснабжения мозга, развития его дефицита и компенсации, достаточной для нормального функционирования. Метод ультразвуковой доплерографии позволил нам просле-

дить за этапами формирования и развития коллатерального кровоснабжения мозга по глазной артерии.

В норме, при отсутствии изменений во внутренней сонной артерии, кровоток в глазной артерии, направленный из глазницы в область кожи лба и угла носа, легко регистрировать доплерографическн. При возникновении стеноза в устье внутренней сонной артерии происходило снижение ЛСК в надблоковой артерии. При увеличении стеноза внутренней сонной артерии смещалась точка подвижного равновесия в глазном анастомозе и ЛСК в глазной артерии еще больше снижалась. При дальнейшем увеличении стеноза точка подвижного равновесия смещалась еще больше в глазницу и ЛСК в глазной артерии становилась нулевой. Когда же стеноз внутренней сонной артерии приближался к 75%, то по глазной артерии мы регистрировали четкий ретроградный кровоток (аналогичную картину наблюдали и при окклюзии внутренней сонной артерии). Иными словами, при стенозе 75% и более глазной анастомоз превращался в коллатеральный путь, компенсирующий дефицит кропи, вызванный стено-зирующим процессом во внутренней сонной артерии.

Методом ультразвуковой доплерографии было изучено состояние коллатерального кровотока по глазному анастомозу у 216 больных с окклюзией внутренней сонной артерии. Установлено, что нулевой кровоток имел место в 20% всех наблюдений, антеградный — в 16% и ретроградный — в 64%. При наличии ретроградного кровотока можно было четко определить, по системе какой из ветвей наружной сонной артерии преимущественно реализуется этот коллатеральный поток: в 36% всех окклюзий — по позерхностной височной, в 10% — лицевой и 18% — верхнечелюстной.

Для оценки степени компенсации окклюзии внутренней сонной артерии коллатеральным кровотоком по глазному анастомозу мы использовали величину его интенсивности по показателю ЛСК. Ввели четыре группы: хорошая компенсация: показали ЛСК от 30 до 50 см/с и более; умеренная компенсация: от 10 до 30 см/с; слабая компенсация: от 1 до 10 см/с; отсутствие компенсации: нулевой кровоток по глазной артерии (сохранение нулевого кровотока при компрессионных пробах гомо- и контралатеральных ветвей наружной и общей сонных артерий указывает на расположение тромба в устье глазной артерии).

5. Клинические аспекты ультразвуковой доплерографии

Впервые в стране мы исследовали методом ультразвуковой доплерографии состояние сосудов дуги аорты и их ветвей у 118 больных с ПНМК, у 83 больных с ишемнческим ин-

сультом в остром периоде, у 614 больных с последствиями ранее перенесенного мозгового инсульта и у 62 больных с дисциркуляторной энцефалопатией, установили высокую информативность метода при сравнении с ангиографией и получили результаты близкие к данным зарубежных исследователей (Н. Keller, 1982). Однако, совершенно новым явилось выполненное нами исследование по неинвазивному изучению состояния магистральных артерий головы и сосудов артериального круга мозга у больных с НПНКМ — 166 больных. Эта форма цереброваскулярных заболеваний впервые была выделена в НИИ неврологии АМН СССР Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым (1971) н продолжает всесторонне изучаться коллективом института.

Результаты ультразвуковой диагностики поражений сосудов у больных с НПНКМ представлены в таблице 5. Из нее видно, что наиболее выраженные изменения в магистральных и соединительных артериях головы отмечены у больных с повышенным артериальным давлением в сочетании с признаками атеросклероза.

Таким образом, доплерографическое обследование больных с НПНКМ расширило диапазон возможного применения самого метода и определило адекватность его использования при указанной форме заболеваний. Это позволило также рекомендовать доплерографию при профессиональных отборах и диспансерных обследованиях людей с повышенными факторами риска.

Хирургическое лечение поражений сосудов дуги аорты и их ветвей медленно входит в практику отечественного здравоохранения (А. В. Покровский, 1986; А. Н. Коновалов, 1987), что обусловлено комплексом причин, одной из которых, до последнего времени, считалось отсутствие надежных неинвазивных методик ранней диагностики поражений магистральных артерий головы у больных с цереброваскулярны-ми заболеваниями.

В 1975 году мы впервые в стране применили метод ультразвуковой доплерографии для контроля за восстановлением кровотока после оперативного удаления бляшки из бифуркации общей сонной артерии. В дальнейшем метод был использован для контроля за результатами оперативного лечения 316 больных при выполнении у них 354 различных операций на сосудах дуги аорты и их ветвях.

Была установлена высокая эффективность ультразвуковой доплерографии как в предоперационной диагностике, так и контроле за результатом хирургического лечения. В 112 доплерографических послеоперационных наблюдениях

Таблица 5

ЧАСТОТА ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИИ ГОЛОВЫ И АРТЕРИАЛЬНОГО КРУГА У БОЛЬНЫХ С НПНКМ (В ПРОЦЕНТАХ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСНОВНОГО СОСУДИСТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основное сосудистое заболевание

Вид сосудистых поражений по данным Ультразвуковой доилерографии атеросклероз (п = 59) атероске-роз + артериальная гипертония (п=11) гипертоническая болезнь (п = 30) гипертоническая бо. лензь + атеросклероз (п = 52) нейроцнрку-ляторная дистония (п = 14)

Стеноз одной магистральной артерии 15,3 7,6 3,7 12,0 7,1

Стеноз двух магистральных артерий 9,6 7,6 — 6,0 —

Не функционирует одна соединительная артерия 11,5 23,0 11,1 20,0 14,2

Не функционируют две соединигельные артерии 17,3 15,3 14,8 16,0 —

Не функционирует артериальный круг мозга 1,9 7,6 12,0

были выполнены контрольные ангиографические исследования, результаты которых во всех случаях совпали с данными доплерографии. Таким образом, метод ультразвуковой до-плерографии можно считать ведущим при оценке эффективности восстановления нормального кровотока в пораженных артериях в процессе операций на сосудах дуги аорты и их ветвях и признать его альтернативным ангиографии в послеоперационном контроле за результатами хирургического лечения сосудов. Высокая информативность и диагностическая надежность доплерографии позволили отказаться в клинической практике от применения ангиографии для контроля за результатами операций на сосудах дуги аорты, прибегая к ней лишь в единичных сомнительных случаях.

Ультразвуковая доплерография оказалась эффективной во время и после операций наложения экстра-интракраниаль-ного анастомоза (ЭИА) между поверхностной височной и средней мозговой артериями для определения «включения» анастомоза в церебральную гемодинамику. В настоящее время в НИИ неврологии при контроле за ЭИА в раннем и отдаленном послеоперационном периодах ультразвуковая доплерография не только заменяет ангиографию, но и позволяет вести наблюдение за перестройкой коллатерального кровообращения по глазному анастомозу.

Метод ультразвуковой доплерографии дает полезную информацию для выявления расположенных интракраниально сосудистых опухолей, артерио-венозных аневризм и каротид-по-кавернозных соустьев. Наличие этих образований в мозгу, как правило, вызывает снижение циркуляторного сопротивления в сосудах мозга, более четко выраженное тп стороне патологии и зависящее от локализации и размеров маль-формации. Ультразчуковая диагностика артерио-венозных аневризм и соустьев основана на выявлении снижения индекса циркуляторного сопротивления ниже 0,55 при исследовании кровотока по сонным и позвоночным артериям и на обнаружении изменений аудиохарактеристик сигнала прибора. Однако ультразвуковая доплерография не заменяет и не исключает применение церебральной ангиографии, являясь при этих поражениях лишь дополнительным методом дагностики, т. к. небольшие артерио-венозные аневризмы и соустья, не вызывающие выраженного изменения церебральной гемодинамики, не могут быть выявлены доплерографически.

ВЫВОДЫ

1. Впервые в нашей стране систематически изучено возрастное изменение скорости кровотока по сонным, позвоноч-

кым и надблоковым артериям у группы здоровых лиц (194 человека в возрасте 18—70 лет). Установлено, что скорость кровотока снижается с увеличением возраста по общим сонным артериям с 32 до 17 см/с, по позвоночным артериям — с 20 до 10 см/с и по надблоковым —-с 14 до 7 см/с. Полученные данные приняты за возрастную норму.

2. Доказана высокая эффективность метода ультразвуковой доплерографии в выявлении окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. По сравнению с ангиографией точность диагности методом доплерографии составила при окклюзиях внутренних сонных артерий — 99%, при окклюзиях позвочных — 94%, при стенозах внутренних сонных артерий — 89% и при стенозах позвоночных — 93%.

3. Методом ультразвуковой доплерографии установлено, что нарушение кровообращения в вертебрально-базилярной системе, обусловленное синдромом подключичного обкрадывания, может возникать не только при окклюзии подключичной артерии, но и при стенозе ее проксимального отдела. При этом стеноз сопровождается стил-синдромом, обусловленным частичным перетоком крови (в фазу систолы или при нагрузке) в позвоночную артерию на стороне стенозированной подключичной из контралатеральной позвоночной артерии.

4. Разработан способ выявления, с использованием метода ультразвуковой доплерографии, односторонних деформаций внутренних сонных артерий — их перегибов и извитостей, играющих существенную роль в патогенезе нарушений мозгового кровообращения. Точность способа ультразвуковой диагностики деформаций при сравнении с ангиографией составила 85%.

5. Метод ультразвуковой доплерографии открывает перспективу неинвазивного исследования коллатерального кровообращения мозга, позволяет регистрировать возникновение и формирование коллатерального кровотока, его изменения на разных стадиях нарушения мозгового кровообращения и в процессе медикаментозного или хирургического лечения.

6. Установлено, что у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в 79,5% случаев встречаются изолированные или множественные поражения магистральных артерий головы и артериального круга мозга. Эти изменения играют определенную роль в патогенезе указанной формы заболевания.

7. Метод ультразвуковой доплерографии позволил разработать подходы к неинвазианому изучению поражений сосудов основания мозга. Установлена высокая эффективность метода при выявлении окклюзий основной и средней мозго-

сой артерий, сифона внутренней сонной артерии, соединительных сосудов артериального круга мозга.

8. Доплерографическое исследование магистральных артерий головы у 316 больных до и после 354 операций на сосудах дуги аорты и их ветвях показало высокую диагностическую ценность метода ультразвуковой доплерографии и позволило рекомендовать его как метод выбора для послеоперационного контроля за результатами операций на магистральных сосудах.

СПИСОК РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное применение термографии, эхо-артериографи и доп-леро-сонографии в предоперационной диагностике окклюзирующих поражений головы//2-й Всероссийский съезд нейрохирургов. — М., 1976. — С. 524—526. (Соавторы Е. П. Снеткова, Е. Н. Стрельцова, В. Ф. Кравченко).

2. Пункционная церебральная ангиография у больных с сосудистой патологией головы//Проблемы современной невропатологии (посвящена 70-летию Е. В. Шмидта). — М„ 1976. — С. 200—206.

3. Ультразвуковая доплерография магистральных сосудов головы у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения//Началь-ные формы сосудистых заболеваний нервной системы. — Горький, 1977. — С. 94—97. (Соавторы Е. П. Снеткова, Е. Н. Стрельцова).

4. Ультразвуковая доплерография в диагностике закупорок сонных артерий//Новые данные о патогенезе, клинике и лечение нервных и психических заболеваний. Кишинев, 1977. — С. 177—179. (Соавторы Е. П. Снеткова, Е. Н. Стрельцова).

5. Ультразвуковая доплерография в диагностике окклюзирующих поражений позвоночных артерий//Сосудцстые, инфекционные и наследственные заболевания нервной системы. — Уфа, 1978. — С. 49—51.

6. Диагностика подключичного стил-синдрома методом ультразвуковой доплерографим/Дирургня сердца и сосудов. 2-я Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. — Рига, 1978. — С. 322—323.

7. Диагностика окклюзионных поражений сонных артерий внечереп-ной локализацин/./Хирургня сердца и сосудов. 2-я Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. — Рига, 1978. — С. 371—372. (Соавторы О. О. Буракулов, Л. П. Аладжанова).

8. Метод ультразвуковой доплерографии в диагностике закупорки и стеноза сонных артерий//Клнпнческая медицина. — М., 1979. ■— № 1. — С. 38—43.

9. Ультразвуковая доплерография в диагностике закупорок интра-краниальных аогерий//Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. — Рига, 1979. — С. 114—115.

10. Диагностика закупорок сонных артерий методом ультразвуковой доплерографии//Ж. невроиатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — М., — 1980. — Т. 80. — № 1. — С. 22—29. (Соавторы Е. П. Снеткова, Е. Н,-Стрельцова).

11. Оценка лечебного эффекта компламина методами термографии и ультразвуковой доплерографии//Сосудистые заболевания нервной системы. Новые методы диагностики в невропатологии. — Смоленск, 1980.— С. 84—88. (Соавторы Е. Н. Козлова, Е. Н. Стрельцова).

12. К методике акспллярной церебральной ангиограф1ш//Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. — М., 1980. — № 2. — С. 42—47.

13. Возможности ультразвуковой доплерографии в определении патогенеза преходящих нарушений мозгового кровообращенпя//Ж. невропатол. и психиатэ. им. С. С^ Корсакова. — М., 1980. — Т. 80. — № 7. — С. 961—966. (Соавторы Д. К. Лунев, Н. В. Лебедева, В. К. Жагалко).

14. Метод ультразвуковой доплерографии в диагностике окклюзпру-ющих поражений позвоночных артерий/'/Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — М„ 1980. — Т. 80. — № 7. — С. 972—976.

15. Методические рекомендации по дагностике начальных проявлений церебрального атеросклероза у летного состава гражданской авнации//Ми-нистерство гражданской авиации, 1980, М., — 40 с. (Соавторы Б. X. Семенов, С. Г. Свинников, И. С. Аникина и др.).

16. Диагностические возможности метода ультразвуковой доплерографии при нарушениях мозгового кровообращения//Ультразвук в физиологии и медицине. (Тезисы докл. III Всесоюзн. конф.). — Ташкент, 1980. — С. 64.

17. К вопросу о кровотоке в магистральных артериях головы при НПНКМ у больных с артериальной гипертензней//Труды VII Всесоюзного съезда невропатол. и психиатр. — М., 1981. — Т. II. — С. 209—211. (Соавторы Н. В. Лебедева, Б. А. Кистенев, В. К. Жагалко).

18. Диагностика поражений сосудов дуги аорты методом УДГ у больных с церебральной патологией//Труды VII Всесоюзного съезда невропатол. и психиатр. — М., 1981. — Т. II. — С. 209—211.

19. Лечение ксантинол-никотинатом больных с нарушениями мозгового кровообращення//Новые лекарственные препараты. — М., 1981. —• № 6. — С. 14—17. (Соавторы Н. В. Лебедева, Б. А. Кистенев).

20. Вазодилятаторы и их место в лечении ишемическнх нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертензии (клинико-ла-бораторные данные)//Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств. — Тбилиси,

1981. — С. 139—141. (Соавторы Н. В. Лебедева, В. А. Чухрова, Л. В. Плетнева, И. Кальменева*.

21. Оценка эффективности лечения больных с нарушением мозгового кровообращения компламином с помощью термографин и ультразвуковой доплерографми//Клиннческая медицина. — М., 1981. — № 9. — С. 38—42. (Соавторы Е. Н. Козлова, Е. Н. Стрельцова).

22. Ультразвуковая доплерография при окнлюзирующих поражениях ветвей дуги аорты//Хирургия (им. Н. И. Пирогова). — М., 1981. — № 2. — С. 48—53. (Соавтор А. В. Покровский).

23. Метод ультразвуковой доплерографии в диагностике окклюзиру-ющих поражений артерий основания мозга (доплероангиографическое исследование)//Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — М.,

1982. — Т. 82. № 1. — С. 36—39.

24. Метод ультразвуковой доплерографии в до и постоперацнонной диагностике окклюзирующих поражений сосудов дуги аорты//Применение ультра ¡вука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии.— М„ 1982. — С. 35—37.

25. Метод ультразвуковой доплерографии в исследовании соединительных артерий виллизиева круга//Космическая биология и авиакосмическая медицина (VII Всесоюзн. конф. по космической биологии и авиакосмической медицине). М., Калуга, 1982. — С. 241—242

26. Применение ультразвуковой доплерографии для исследования функции экстра-интракраниального анастомоза//Всесоюзн. III съезд нейрохирургов 4—7 октября 1982 г. Таллинн. (Тезисы докладов). —М., 1982. —■ С. 205—206. (Соавтор Н. В. Добжанскнй).

27. Ультразвуковая доплерографии в диагностике синдрома подключичного обкрадывания//Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — М„ 1983. — Т. 83. — № 9. — С. 1295—1299.

28. Авторское свидетельство «Способ исследования состояния кровоснабжения глазного яблока»//'№ 1120998 зарегистрировано 1 июля 1984 г. (Соавторы С. II. Федоров, А. И. Ивашина, Г. Д. Михайлова, Г. А. Шил-кин).

29. Применение ультразвуковой доплерографии для выявления больных с преходящими нарушениям» мозгового кровообращения в условиях массового обследования//5-й Всероссийский съезд невропатол. и психиатр. (Тезисы докладов). — М, 1'985. — Т. 11. — С. 313—314.

30. Авторское свидетельство «Ультразвуковой доплеровский измеритель кровотока»//№ 1215659 зарегистрировано 25 февраля 1985 г. (Соавторы А. С. Шарапов, Ю. С. Важнов, Ю. П. Кустов).

31. Ультразвуковая доплерография в диагностике интракраниальных сосудистых пораженнй//Актуальные вопросы диагностики и профилактики заболеваний у лиц старших возрастных групп. — М., 1986. — С. 127—127. (Соавтор Э. И. Кандель).

32. Ультразвуковая доплерография как метод контроля результатов хирургического лечения цереброваскулярных заболеваний//Днспансериза-ния и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий. Всесоюзн. конф. 22—23 мая 1986 г. Москва— Ярославль. — М., 1986. — С. 147—148. (Соавторы Н. Б. Клейменова, В. ,К. Жагалко, Э. И. Кандель).

33. Ультразвуковая доплерография в диагностике интракраниальных сосудистых мальформаций//Матер. ill Респ. съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии. — Тбилиси, 1987. — С. 116—118. (Соавтор Э. И. Кандель).

34. Оценка функции экстра-интракраниальных микроартериальных анастомозов при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы (доплеро-ангиографнческое исследование)//Ж. невоопатол. и психиатр. им. С С.. Корсакова. — М., 1987. — Т. 87. — №'8. — С. 1165— 1169. (Соавторы Н. В. Добжанский, Л. К. Брагнна, В. В. Переседов и и др.).

35. Реологические показатели крови и поражение магистральных сосудов головы у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга//Матер. II Респ. съезда обществ невропатологов и психиатров Узбекистана 19—20 ноября 1987 г. — Ташкент, 1987. — С. 57— 58. (Соавторы В. Г. Ионова, В. Е. Смирнов).

36. Сочетанные поражения магистральных артерий головы (клиннко-доплеро-ангиогоафическое сопоставление)//Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — М., 1987. — Т. 87. № 7. — С. 13—17. (Соавторы Н. П. Кавтарадзе, Н. К. Бохуа, Н. П. Хачапуридзе).

37. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии//Кли-ническая ультразвуковая диагностика (руководство для врачей) в двух томах. — М., 1987.'— Т. 11. — С. 133—216

38. Эффективность программы предупреждения инсульта в группе повышенного рпска//Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова. — М„ 1988. — Т. 88. — № 1. — С. 49—52. (Соавторы В. Е. Смирнов, Ю. Я. Варакин, Г. В. Горностаева и др.).

Л-19394 от 15.06.89 г.

Тип. Изд-ва ДОСААФ.

Тир. 100

Зак. 277