Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Современные методы обезболивания и критерии их эффективности при хронических головных болях напряжения

На правах рукописи

Щербакова Наталия Егоровна

Современные методы обезболивания и критерии их эффективности при хронических головных болях напряжения

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ц ,/,ЛН 2014

Москва-2014

Уо" " Л

005549773

Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Загорулько Олег Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Медведева Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

Овечкин Алексей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Первый Московский государственный медицинский Университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Авакян Гагик Норайрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Заслуженный деятель науки РФ, Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования «Российский Национальный Исследовательский медицинский Университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий курсом факультета усовершенствования врачей

Ведущая организация:

Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ)

J ^

Защита диссертации состоится 2014 года

на заседании Диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991 г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и на сайте Med.ru.

Автореферат разослан << 2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди всех пациентов с цефалгиями более 90% больных страдают первичными головными болями (ГБ) [Табеева Г.Р., 2014], в том числе 55-70% составляют ГБ напряжения (ГБН) [Вейн A.M., 1996; Вознесенская Т.Г., Вейн A.M., 1999; Куцемелов И.Б., 2004]. На долю ГБН приходится основная часть социально-экономического ущерба, связанного с ГБ [Steiner TJ. et al., 2007]. В последние десятилетия отмечается не только устойчивый рост частоты встречаемости ГБН, но и значимое их омолаживание. Так, к 15 годам распространенность ГБН в детской популяции достигает 72,8% [Barea L.M. et al., 1996]. Среди хронических форм ГБ чаще всего встречаются хроническая мигрень и хроническая ГБН (ХГБН) [Осипова В.В., 2012; Goadsby P.J., 2002; Dodick D.W., 2006]. Подобная эпидемиологическая ситуация, а также высокая стоимость лечения и значимое снижение качества жизни пациентов с ХГБН, определяют актуальность проблемы не только в медицинском, но и социально-экономическом аспектах.

Помощь пациентам с ХГБН предусматривает, прежде всего, понимание патофизиологии формирования данного болевого феномена. Но до сегодняшнего дня остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы развития ХГБН, что связано как со сложностью структурно-функциональных особенностей цервикокраниальной зоны, так и с отсутствием информативных и доступных объективных методов диагностики ГБ [Bendtsen L., 2000; Страчунская Е.Я. с соавт., 2002].

Поскольку органического субстрата, ввиду его отсутствия, при ХГБН не может быть выявлено, основные диагностические критерии базируются на основе клинико-анамнестических данных течения заболевания, и сформулированы в Международной классификации ГБ,(МКГБ) Ш-бета пересмотра 2013 года. Наиболее перспективными исследованиями для изучения патофизиологических механизмов формирования ХГБН, считаются электромиографические, которые мониторируют систему контроля боли на всех уровнях с определением степени участия периферических, сегментарных и центральных структур ноцицептивной и антиноцицептивной систем (АНЦС) [Гнездилов A.B. с соавт., 2003, Якупова A.A., 2011; Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., 2012; Есин O.P. с соавт., 2014].

Все больше авторов в последние годы склоняются к смешанному патогенезу формирования ХГБН [Якупова A.A., 2011; Табеева Г.Р., 2014]. При этом отмечается важная роль «триггерных» феноменов в опорно-двигательном аппарате и неоспоримое участие периферического компонента в возникновении ХГБН. Миофасциальные

триггерные точки могут сохраняться десятки лет, периодически вызывая приступы отраженной боли, а зона болевых ощущений может расширяться при усилении их активности. Учитывая важную роль мышечно-тонического синдрома в патогенезе ХГБН, воздействие на избыточно напряженные перикраниальные мышцы является приоритетной задачей в комплексе лечебных мероприятий.

Недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии [Медведева JI.A., 2010; Якупова A.A., 2011; Голубев B.JI., 2013], неоспоримость злоупотребления анальгетиками безрецептурного отпуска, а также представленные эпидемиологические данные, диктуют необходимость поиска новых методов комплексного воздействия при ХГБН, сочетающих деафферентацию с активацией АНЦС (анальгетики и анестетики). Так, для прерывания ноцицептивной афферентации, могут использоваться методы регионарной анестезии [Загорулько О.И, 1998; Гнездилов A.B., 1998, 2003; Есин Р.Г., 2008], а методы рефлекторного обезболивания обеспечат одновременное развитие гипоалгетического и терапевтического эффектов [Цибуляк В.Н. с соавт., 1995].

В арсенале врача-анестезиолога есть широкий спектр воздействий (в том числе методы лечебных блокад), применение которых могло бы значимо ограничить поток ноцицептивной болевой импульсации и способствовать модуляции влияний собственной АНЦС. Используя анестетик в малых концентрациях, добиваются селективной блокады боли без существенного влияния на моторную функцию [Рафмелл Д.П., 2008].

Применение лечебных блокад позволяет воздействовать на все уровни формирования ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли) [Овечкин A.M., 2004, 2012; Бюттнер Й„ 2013].

Цель исследования. Изучить эффективность применения лечебных блокад и рефлекторных воздействий в комплексной терапии ХГБН в зависимости от клинико-электромиографических характеристик болевого синдрома. Задачи исследования:

1. Изучить клинические характеристики болевого синдрома у пациентов с ХГБН.

2. Разработать электрофизиологические критерии диагностики и контроля эффективности проводимой терапии ХГБН на основе исследования ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва.

3. Оценить эффективность применения лечебных блокад и рефлекторных воздействий для лечения боли при ХГБН в составе комплексной патогенетической терапии.

4. Сформулировать принципы дифференцированного подхода к выбору методов обезболивания при ХГБН на основе клинико-электромиографических критериев. Научная новизна работы. В представленной работе впервые представлена концепция персонифицированного мультидисциплинарного подхода к обезболиванию при ХГБН с применением методов медикаментозной терапии, лечебных блокад и рефлекторного обезболивания. Установлено, что применение методов регионарной анестезии и рефлекторных воздействий в составе комплексной патогенетической терапии, позволяет воздействовать на все уровни формирования болевого ощущения при ХГБН (периферическую перцепцию, сегментарные влияния и супрасегментарные нисходящие тормозные механизмы боли).

Предложена методика элекгрофизиологического динамического контроля состояния центрального и периферического звеньев болевой сенситизации, которая может быть использована как в качестве объективного диагностического критерия, так и метода оценки эффективности проводимых воздействий у пациентов с ХГБН. Практическая значимость работы

Применение методики исследования ноцицептивных рефлекторных ответов с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва позволяет объективизировать уровень и степень повреждения нейромоторного аппарата у пациентов с ХГБН. Предложенная электронейромиографическая методика может быть применима дополнительно к описательным критериям диагностики ХГБН (МКГБ-Ш-бета, 2013).

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с ХГБН. Доказана эффективность лечебных мероприятий с применением блокад и рефлекторных воздействий, позволяющих значительно уменьшить интенсивность боли, обеспечив социальную и трудовую активность пациентов уже на начальных этапах лечения. Исследование ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика ХГБН должна осуществляться на основе клинико-анамнестических и электрофизиологических методов исследования.

2. Исследование ноцицептивного рефлекса с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва является адекватной

методикой оценки состояния сегментарных и супрасегментарных структур центральной нервной системы у пациентов с ХГБН.

3. Применение лечебных блокад и рефлекторных воздействий с первых дней лечения позволяет в кратчайшие сроки купировать или значимо снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов с ХГБН, сохраняя их трудоспособность.

4. Использование лечебных блокад с местными анестетиками и малыми дозами стероидов и применение методов рефлекторного обезболивания позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку.

5. Нормализация показателей психоэмоциональной сферы и вегетативного статуса на фоне комплексной терапии с применением анестезиологических пособий и методов рефлекторного воздействия происходит в более короткие сроки, что подтверждает целесообразность выбранной тактики лечения.

6. Динамическое исследование ноцицептивного рефлекса с тонически напряженной трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва на фоне проводимой терапии подтверждает адекватность выбранной тактики лечения и может служить методикой дифференцированной оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в клинической и научно-исследовательской работе отделения терапии болевых синдромов и консультативно-реабилитационного отделения ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН. Данная методика может быть использована в обучающих программах для врачей-неврологов, анестезиологов и врачей других специальностей, занимающихся проблемой хронической боли.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ. Результаты работы докладывались на Межрегионарной научно-практической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009г), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (2010г), Европейском конгрессе анестезиологов (Амстердам, Нидерланды, 2011г), VII Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2013г), XIX Российской научно-практической конференции с международным участием «Боль: междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 2013г), 5-ой Международной междисциплинарной конференции «Manage Pain. Управляй болью» (Москва, 2013г), XX Российской научно-практической

конференции с международным участием «Болевые синдромы: Современный взгляд на диагностику и лечение» (Астрахань, 2014г).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной межклинической конференции научно-консультативного отдела и отдела анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН 07.04.2014г.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель содержит 132 источника, из них 85 -отечественных и 47 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу работы включены результаты обследования 120 человек - 100 пациентов, которым в соответствии с диагностическими критериями МКГБ был установлен клинический диагноз ХГБН, и 20 здоровых добровольцев. Все пациенты с ХГБН проходили обследование и лечение в отделении терапии болевых синдромов ФГБУ «Российского научного центра хирургии имени акад. Б.В. Петровского» РАМН. Контрольную группу для проведения ЭМГ-исследования составили 20 добровольцев, не предъявлявших жалобы на ГБ в течение последних 12 месяцев. Возрастной состав контингента составил от 19 до 57 лет (средний возраст 36,12 ±8,52). Все пациенты, участвующие в исследовании, заполняли форму информированного согласия. После прохождения общеклинического и инструментального обследования пациентов (п=100) рандомизировали в случайном порядке («метод конвертов») на две группы (1-ая и 2-ая), сопоставимые по клиническим и демографическим показателям.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Исследуемые группы Количество пациентов Возраст пациентов, лет М/Ж

1 группа 50 19-57 (39,17+6,81) 8/42

2 группа 50 21-56 (41,2218,19) 10/40

Группа здоровых добровольцев 20 20-57 (36,2718,21) 6/14

Критериями исключения были органические заболевания центральной нервной системы, перенесенные оперативные вмешательства на задней части черепа,

инфекционные заболевания, перенесенные в течение 2 месяцев, предшествующих исследованию, тяжелая сопутствующая соматическая патология, а также психические расстройства.

Методы исследования

Клинико-неврологическое обследование включало тщательный сбор анамнеза (локализация и характер ГБ, частота приступов, факторы, провоцирующие и облегчающие боль, связь ГБ с физическими и психоэмоциональными факторами, применявшаяся ранее терапия и ее эффективность) и оценку неврологического статуса с исследованием черепно-мозговой иннервации, двигательной, рефлекторной и чувствительных сфер. При нейроортопедическом осмотре анхтизировали статические и динамические характеристики позвоночника, состояния мышечной системы перикраниальной мускулатуры и зон отраженных болей. Определяли наличие болезненности и сторонность при пальпации в области лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных, ременных, полуостистых и трапециевидных мышц. Исследовали амплитуду движений в шейном отделе позвоночника, наличие мышечного дисбаланса и изменения статики на уровне грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Для субъективной количественной оценки интенсивности ГБ использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Пациентам предлагали оценить интенсивность болевого ощущения в баллах от 1 до 10. Интерпретацию вегетативного статуса осуществляли по опроснику А.М. Вейна. Сумма баллов более 15 свидетельствовала о наличии вегетативной дисфункции. Качественные характеристики болевого синдрома оценивали при помощи опросника МакГилла, позволяющего определить сенсорные, аффективно-эмоциональные и суммарные индексы болевого состояния [McGill Pain Questionnaire - MPQ, Melzack R.,1975; Белова A.H., 2004].

С целью попытки инструментальной объективизации болевого ощущения при ХГБН, а также оценки эффективности лечения, были проведены электромиографические исследования, являющиеся наиболее перспективными в изучении болевой перцепции. Запись ЭМГ производили на 8-канальной электрофизиологической системе «Tiesy-VIII» немецкой фирмы «Toennies» с дополнительным компьютерным программным обеспечением обработки ЭМГ-сигнадов. Осуществляли запись ЭМГ-активности тонически напряженной трапециевидной мышцы наряду с регистрацией рефлекторных ЭМГ-реакций в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию затылочного нерва.

Исследования проводили у всех пациентов с ХГБН и у 20 здоровых добровольцев. Анализировали результаты рефлекторных ЭМГ-реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы в ответ на электрическую ноцицептивную стимуляцию

затылочного нерва. Изучение рефлексов с трапециевидной мышцы обусловлено наиболее частым вовлечением ее в мышечно-тонические перикраниальные расстройства при ХГБН. Группа условно здоровых людей была необходима для изучения нормальных величин ЭМГ-реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы и последующего сравнения с аналогичными показателями у пациентов с ХГБН. Для того, чтобы смодулировать состояние тонического напряжения в m.trapezius, обследуемого просили приподнять плечи и удерживать их в таком положении во время исследования. Степепь тонического напряжения мышцы исследуемые контролировали самостоятельно, методом биологической обратной связи, поддерживая величину осцилляции на экране монитора в пределах 100-150 мкВ. Активный электрод располагали на верхней ростральной части трапециевидной мышцы на уровне VII шейного позвонка, референтный - на уровне остистых отростков I-II грудных позвонков. Для стимуляции затылочных нервов в области их проекции устанавливали поверхностные биполярные электроды. Ноцицептивную стимуляцию осуществляли электрическими прямоугольными импульсами, длительностью 0,2 мс, от 50 до 70 раз, с межимпульсными интервалами 5-7 с. Измеряли латентности и амплитуды полученных ЭМГ-ответов, а также величину площади общего спектра мощности.

Полученные данные у пациентов с ХГБН (значения амплитуд, латентностей и величину площади общего спектра мощности) сравнивали с аналогичными усредненными параметрами, полученными при электрической стимуляции затылочных нервов здоровых людей. Результаты «экстероцептивно-ноцицептивных» рефлекторных ЭМГ-ответов т. trapezius оценивались в контроле проведенного лечения ХГБН.

Методы лечения

Пациенты 1-й группы получали общепринятую патогенетическую терапию, включающую применение центральных миорелаксантов (тизанидин в дозе 4—8 мг/сутки не менее 4 недель) и антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин 20 мг/сутки не менее 3 месяцев). Помимо медикаментозной терапии использовали методы рефлекторного обезболивания с применением корпоралыюй акупунктуры. Проводили два курса, с интервалом в 1 месяц, по 10-20 процедур каждый, сеансы назначали через день.

Лечение пациентов 2-й группы начинали с проведения лечебных блокад затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной области (m.trapezius, m.semispinalis capitis, m.splenius capitis) с применением местных анестетиков: общий объем 2-5 мл 0,125-0,25% раствора маркаина и малых доз стероидов — 0,25-0,5 мл дексазона, курсом 3-5 блокад, проводимых с интервалами через 1-2 дня, с последующим

переходом на методы рефлекторного обезболивания аналогично проводимым у пациентов 1-й группы.

Решение вопроса о назначении и режиме дозирования центральных миорелаксантов и СИОЗС, которые использовались в 1-й группе, принимали индивидуально для каждого из пациентов 2-й группы, в зависимости от эффективности применения лечебных блокад. При этом дозы используемых лекарственных средств титровали подбирая минимальную эффективную. Из лекарственных препаратов вначале вводили в схему лечения тизанидин, затем, при недостаточной эффективности проводимого лечения или при наличии расстройств тревожно-депрессивного спектра -СИОЗС (флуоксетин).

В случае необходимости для купирования отдельных эпизодов ГБ пациенты обеих групп применяли простые или комбинированные анальгетики.

Использовали схему простого сравнительного исследования в параллельных группах. Продолжительность терапии составила 12 недель. Контроль эффективности осуществляли до лечения, на 15-ые, 30-ый дни и спустя 3 месяца от начала лечения. ЭМГ-исследования проводились до лечения, на 15-ые и 90-ые сутки. За пациентами сохраняли право отказаться от назначенного лечения в любое время.

Критериями эффективности терапии являлись:

• Прекращение или заметное уменьшение интенсивности ГБ

• Редукция проявлений сенсорных и аффективных расстройств

• Нормализация показателей вегетативной дисфункции

• Стабилизация ЭМГ-показателей

Полученные результаты анализировали с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0. Для парных сравнений использовали t-критерий с двусторонним 5% (р<0,05) уровнем значимости. Для анализа результатов лечения в динамике (повторные измерения) применяли критерий Фридмана также с 5% уровнем значимости. В таблицах и графиках даны средние результаты с 95% доверительным интервалом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая картина ХГБН у пациентов обеих групп характеризовалась типичным ноцицептивным рисунком в виде монотонной, тупой, давящей, стягивающей, ноющей боли по типу «каски», «шлема», «обруча вокруг головы». Среди больных преобладали женщины трудоспособного возраста в обеих группах (рис.1).

Возраст лет

50

40

39,7

Мужчин

30

20

10

\

■ Женщин

0

Группа

Группа II

Рис. 1 Распределение пациентов с ХГБН по полу и возрасту

В 1-ой группе длительность заболевания - от 6 месяцев до 12 лет (средняя -3,34±2,07 года). Средняя частота «болевых дней» в месяц - 21,14±2,21, средняя длительность болевого приступа в течение суток - 5,8±1,7 ч. У женщин показатели длительности (8,6±1,5 ч) и частоты болевых эпизодов в месяц (21,24+0,72) превышали аналогичные показатели у мужчин (соответственно 5,7+0,6 ч (р<0,05) и 18,25±1,23 (р<0,05)). Интенсивность болевых эпизодов в группе варьировала от 3 до 6 баллов по ВАШ (средний балл 4,2+0,9).

Во 2-ой группе длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 9 лет (средняя - 3,53±2,19 года). Средняя частота «болевых дней» в месяц составила 21,28±2,06 дней, средняя длительность болевого приступа в течение суток - 4,9±1,5 ч. Так же как и в 1-й группе, во 2-й группе показатели длительности и частоты ГБ были выше у женщин: длительность 7,8+2,4 - у женщин и 5,6±0,9ч (р<0,05) - у мужчин; частота болевых эпизодов в месяц - 21,31±1,12 и 18,12±1,31 (р<0,05) соответственно. Средняя интенсивность ГБ в группе составила 4,3±0,8 балла по ВАШ.

У всех пациентов обеих групп выявляли напряжение перикраниальной мускулатуры, в том числе мышц скальпа с формированием множественных триггерных зон. В 100% случаев среди пациентов обеих групп имело место заинтересованность тДгарегша с формированием активных и пассивных триггерных точек, различной степени выраженности, в большинстве случаев с преобладанием сторонности. При исследовании двигательной сферы у пациентов не было значимого ограничения объема движений в шейном отделе позвоночника, также отсутствовали симптомы, определяющие признаки вовлечения шейных структур (не происходило усиления ГБ при функциональной пробе с поворотом и наклоном головы). В неврологическом статусе очаговых симптомов у пациентов выявлено не было. У большинства пациентов наблюдали симметричное оживление сухожильных рефлексов, у 28% - легкий тремор вытянутых рук, у 42% -

дистальный гипергидроз. Все пациенты обеих групп имели расстройства эмоционального характера, проявляющиеся повышенной возбудимостью, колебаниями фона настроения, тревожностью.

Показатели вегетативной дизрегуляции, выявляемые при использовании опросника A.M. Вейна (средний показатель для пациентов 1-й группы - 29,26±1,95, 2-ой группы -27,77±2,18 баллов) были сопоставимы (р<0,05) по своей выраженности.

Анализ болевого опросника МакГилла демонстрировал наличие как сенсорных, так и аффективных расстройств, с преобладанием последних среди пациентов с ХГБН в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2

Показатели опросника МакГилла у пациентов с ХГБН до лечения

Шкала опросника Исследуемые группы

1 группа (п=50) 2 группа (п=50)

Сенсорный ИЧВД, баллы 5,24±1,47 5,67±2,13

Аффективный ИЧВД, баллы 4,37±0,62 4,26±0,76

Суммарный ИЧВД, баллы 9,58+1,75 9,73+2,06

Сенсорный РИБ, баллы 5,7б±1,09 5,64+1,23

Аффективный РИБ, баллы 7,04±1,16 7,09±1,18

Суммарный РИБ, баллы 12,78±2,16 12,56+2,32

Эвалюативный РИБ, баллы 2,17±0,42 2,21±0,44

Примечание. ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов, РИБ - ранговый индекс боли

При электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва в тонически напряженной трапециевидной мышце здоровых людей формируется типичный паттерн ЭМГ-ответов, которые характеризуются появлением потенциалов Я1, Я2, Т и В (рис. 2).

MkJt

Время, мс

Рис. 2 Паттерн ЭМГ-ответов тонически напряженной тЛгарегшв при электрической стимуляции затылочного нерва у здоровых людей (б). А-усредненные ипсилатеральные и Б - контралатеральные рефлекторные ответы. Пунктирная линия - уровень усредненной перевернутой фоновой ЭМГ (а). Т - период торможения и В - период повышенной ЭМГ разрядности.

Начальный ответ R1 возникал с латентностью 10-11 мс и регистрировался только на стороне стимуляции, что свидетельствует о его формировании на спинальном уровне посредством активации Aß афферентов. Следом за R1 компонентом следовал последующий R2 потенциал с латентностью 25-30 мс. Факт того, что R2 является самостоятельным рефлекторным ответом подтверждается его формированием как со стороны стимуляции, так и на контралательной стороне, и свидетельствует об участии в его формировании надсегментарных структур (в частности, РФ продолговатого мозга). R2 проявляется бшатерально в ответ на унилатеральную стимуляцию подобно механизму образования компонента R2 мигательного рефлекса [Гнездилов A.B., 2003]. После компонентов R1 и R2, следует поздний продолжительный потенциал Т (латентность 90100 мс, продолжительность 40-57 мс) и последующий, тоже достаточно продолжительный, возбуждающий потенциал В с латентностью 120-140 мс (табл. 3). Возникновение поздних периодов торможения (Т) и повышенной ЭМГ-разрядности (В) в паттерне тонически активной m.trapezius при экстероцептивно-ноцицепивной стимуляции может являться готовой матрицей неосознаваемой двигательной подкорково-корковой команды, используемой в защитном двигательном рефлексе.

Таблица 3

Амплитудно-временные показатели ЭМГ-ответов тЛгарегшэ при электрической стимуляции затылочного нерва у здоровых людей

Компоненты ЭМГ-ответов Латентность, М±т, мс Амплитуда, М±т, мкВ

Rl-компонент 10,4±0,7 29,8±7,2

R2-K0Mn0HeHT 26,4±4,8 62,8±9,3

Т- компонент 87,6±17,3 25,3±9,7

В-компонент 115,4±38,6 73,2±9,6

Анализ показателей ЭМГ-ответов тонически напряженной трапециевидной мышцы при ноцицептивной стимуляции затылочного нерва у пациентов с ХГБН позволил выявить повышение как амплитуды Rl и Я2 компонентов, с сохраняющимися показателями латентностей, так и паттерна Т и В ответов, характеризующиеся вариабельностью своей латентности.

Таблица 4

Амплитудно-временные показатели ЭМГ-ответов тЛгарегшв при электрической стимуляции затылочного нерва у пациентов с ХГБН до лечения.

Компоненты ЭМГ-ответов Латентность, М±ш, мс Амплитуда, М±т, мкВ

1 -ая группа 2-ая группа 1-ая группа 2-ая группа

Rl-компонент 10,6+0,3 10,2+1,2 112,4+28,3* 123,2+16,8*

К2-компонент 24,1±1,8 24,6±0,9 132,5±7,6* 147,3+5,4*

Т-компонент 78,5+14,7 82,4+13,5 52,8+3,7* 57,6+2,8*

В-компонент 108,2+21,6 111,6±24,7 82,7+3,2* 84,5±3,6*

*р<0,05 - по сравнению с группой здоровых добровольцев

Рис.3 Ипсилатеральные ЭМГ-ответы m.trapezius при усреднении перевернутой тонической ЭМГ (А) и дифференциальной тонической ЭМГ (Б) у пациентов с ХГБН

У пациентов с ХГБН величины всех компонентов ЭМГ-реакций были значительно выше, чем у контрольной группы. Более того, у некоторых пациентов с ХГБН наблюдали появление более позднего компонента «R3».

Для стандартизации оценки ЭМГ-активности у пациентов выбирали 4-х секундный по продолжительности участок максимальных ЭМГ-осцилляций. С помощью компьютерной обработки ЭМГ-сигналов на основе анализа Фурье оценивали амплитудно-частотную мощность электрических осцилляций и вычисляли площадь общего спектра мощности ЭМГ-потенциалов за 4 секунды сокращения.

При анализе диапазонов крайних значений, средних величин амплитуд и площадей общего спектра мощности ЭМГ-сигналов m. trapezius в состоянии ее тонического напряжения у пациентов с ХГБН величина амплитуд и площадей общего спектра

мощности ЭМГ-сигналов были достоверно выше, чем в группе здоровых людей (табл. 5). Билатеральная асимметрия, оцениваемая по площади общего спе!стра мощности ЭМГ-сигналов т.Парегшв, у подавляющего большинства здоровых добровольцев и у пациентов с ХГБН не превышала 30%.

Таблица 5

Диапазоны доминирующих амплитуд и площадей общего спектра мощности

ЭМГ-ответов тонически напряженной тЛгарегшэ

Исследуемые параметры Группа здоровых людей (п=20) Пациенты с ХГБН (п=100)

Диапазон абсолютных значений М+т Диапазон абсолютных значений М±т

Амплитуда осцилляций, мкВ (слева) 40-55 51,21+3,49 70-350 265,34±83,45*

Амплитуда осцилляций, мкВ (справа) 35-50 42,70+6,41 70-250 137,23±54,21*

Площадь общего спектра мощности ЭМГ-ответов, мкВ2 за 4 с (слева) 1858-2864 2435,46+327,32 4246-8742 6534,27+1214,31*

Площадь общего спектра мощности ЭМГ-ответов, мкВ2 за 4 с (справа) 1238-1965 1678,53+256,43 3674-7840 5823,25±1474,42*

*р<0,05 - по сравнению с группой здоровых добровольцев

В предыдущих работах отделения терапии болевых синдромов [Медведева Л.А., 2004] показана возможность формирования различной гармоники ЭМГ-потенциалов: наряду с повышенными показателями ЭМГ-ответов выявлены относительно низкие ЭМГ-параметры у пациентов с хроническими ГБ, что может быть результатом декомпенсации функций центральных и периферических структур, поддерживающих эту активность.

Проведенное нами исследование подчеркивает принципиальную значимость повышения паттернов ЭМГ-реакций у пациентов с ХГБН.

Результаты лечения

На фоне проводимого лечения у пациентов 1-й группы с ХГБН (п=50) на 15-е сутки положительная динамика отмечалась в виде уменьшения интенсивности боли на 1-2 балла по ВАШ (рис.4) у 9 (18%) пациентов, на 2-3 балла - лишь у 7 (14%), выраженности мышечно-тонических расстройств - у 12 (24%) больных, улучшение показателей по опроснику Вейна - у 16 (32%) пациентов. В течение первых 7-10 дней проводимой терапии 13 (26%) пациентов исследуемой группы отметили появление сонливости, а 8

(16%) - усиление ГБ и психоэмоциональных расстройств. Отмечено, что дальнейшие темпы выздоровления в 1-й группе замедлялись, и к концу 1-го месяца лечения полного регресса ГБ не зарегистрировано ни у одного из больных. Уменьшение боли на 1-2 балла по ВАШ отмечено у 18 (36%) пациентов, на 2-3 балла - у 11 (22%) обследуемых. Выраженность мышечно-тонических расстройств снизилась у 24 (48%) больных. Мышечно-тонический дисбаланс на цервикокраниальном уровне сохранялся у 26 (52%) пациентов, несмотря на проводимый комплекс лечебных мероприятий. К окончанию 3-го месяца лечения на фоне комплексной терапии у 23 (46%) пациентов зафиксировано улучшение состояния в виде уменьшения выраженности ГБ на 2-3 балла по ВАШ, а у 36 (72%) больных - уменьшение выраженности мышечно-тонических расстройств. По окончании 3 месяцев лечения 32 (64%) пациента отметили значимое улучшение состояния: у 21 (42%) пациента боль регрессировала полностью, у 23 (46%) возникали редкие (1 раз в 2 недели) ГБ слабой интенсивности, соответствующие 1—2 баллам по ВАШ. У 6 (12%) пациентов позитивной динамики на фоне проведенной терапии не отмечено. Мышечно-тонические расстройства цервикокраниальной зоны сохранялись у 14 (28%) больных 1-й группы по окончании лечения.

Анализируя результаты лечения пациентов с ХГБН во 2-й группе (п=50), отмечено уменьшение интенсивности ГБ на 2-3 балла по ВАШ после проведения 1-й блокады затылочного нерва и триггерных точек цервикокраниальной зоны - у 7 (14%) пациентов. После проведения 2-5 блокад 19 (38%) больных оценивали интенсивность ГБ не выше 2 баллов по ВАШ. Включение в комплекс лечебных мероприятий иглорефлексотерапии привело к полному купированию к концу 1-го месяца лечения болевых ощущений у 16 (32%) больных без применения лекарственных средств. Снижение выраженности мышечно-тонического напряжения отметили большинство больных - 39 (78%) человек. Дальнейшая реабилитация с применением корпоральной акупунктуры позволила полностью купировать ГБ у 38 (76%) больных. При этом отмечено уменьшение выраженности мышечно-тонических расстройств цервикокраниальной зоны у всех больных. Медикаментозная коррекция мышечно-тонических расстройств (применение центральных миорелаксантов) была необходима только 19 (38%) пациентам 2 группы, а применение анальгетиков для купирования отдельных пароксизмов ГБ - всего лишь 4 (8%) больным.

И только у 8 (16%) пациентов на фоне комплексного лечения сохранялся умеренно выраженный болевой синдром (3-4 балла по ВАШ), что диктовало включение в комплексную терапию антидепрессанта (флуоксетин 20 мг/сутки).

Интенсивность боли по ВАШ, баллы 8,00

6,00

4,00

2,00

X г

т I

0 15 30 90

Дни наблюдения

— 1-зя группа

— 2-ая группа

Рис. 4 Динамика показателей интенсивности боли по ВАШ на фоне лечения

На фоне проведенного лечения отмечена также позитивная динамика и по результатам МакГилловского опросника среди пациентов обеих групп (рис.5). Однако у пациентов 1-ой группы также отмечены более длительные сроки и меньшая степень нормализации как сенсорного, так и эмоционального дескрипторов боли (р<0,05).

Таблица 6

Показатели опросника МакГилла у пациентов с ХГБН после лечения (90 день)

Шкала опросника Исследуемые группы

1 группа (п=50) 2 группа (п=50)

Сенсорный ИЧВД 0,42+0,71 0,31 ±0,02*

Аффективный ИЧВД 0,94±0,62 0,93±0,21

Суммарный ИЧВД 1,46+0,18 1,24±0,12*

Сенсорный РИБ 0,57±0,06 0,26±0,06*

Аффективный РИБ 0,68±0,14 0,63+0,18

Суммарный РИБ 1,24±0,18 0,82+0,16*

Эвалюативный РИБ 0,42±0,06 0,18+0,04*

Примечание. ИЧВД - индекс числа выделенных дескрипторов, РИБ - ранговый индекс боли, * - р< 0,05 по сравнению с 1-ой группой

Опросник Май Г»лл, баллы

15,00

— 1-ая до печения

— 2-ая до лечения

— 1 -ая после лечения

— 2-ая после лечения

10,00

1,00

0,00

СИНВД АЧВД 5(ЧВД) СИЧВД АЧВД 5 (ЧВД)

Рис. 5 Показатели опросника МакГилла у пациентов с ХГБН на фоне лечения

При анализе показателей анкетирования по опроснику A.M. Вейна отмечено более быстрое восстановление вегетативной регуляции у пациентов 2-й группы (спустя 2 недели терапии — 19,25±4,12 балла), вплоть до ее нормализации к концу 1-го месяца лечения (11,23+4,98 балла).

В 1-й группе отмечено усиление выраженности вегетативной дизрегуляции (34,17±8,32 балла) к 7—12-му дню проводимой терапии, что, вероятнее всего, было связано с проявлениями побочных эффектов в эти сроки применяемого антидепрессанта. Нормализация показателей вегетативного статуса в 1-й группе зафиксирована только по окончании 3-го месяца, составив по опроснику A.M. Вейна 13,23±4,85 балла.

ОпросникАМ. Вейна, баллы

50,00

1 -ая группа 2-ая группа

40,00

10,00

*

о

30

90

Дни наблюдения

Рис. 6 Динамика показателей вегетативного статуса по опроснику A.M. Вейна

Сопоставляя полученные результаты лечения в обеих исследуемых группах, во 2-й группе отмечено уменьшение количества применения анальгетиков на 50%. Прослеживается тенденция в виде уменьшения необходимости применения центральных миорелаксантов (более чем на 60%) у пациентов 2-й группы благодаря комплексному подходу к лечению с применением лечебных блокад. Кроме того, отмечена эффективность минимальных доз миорелаксантов (тизанидин в дозе 2 мг/сутки), что позволило полностью избежать проявлений побочных эффектов (сонливость, снижение концентрации внимания, головокружения) и сохранить социальную и трудовую активность больных с ХГБН.

У больных 2-й группы при использовании лечебных блокад необходимость в назначении центральных миорелаксантов отмечена в 38% случаев, антидепрессантов - у 8% больных.

Характеристика ЭМГ-параметров у обследуемых больных по результатам лечения.

Результаты ЭМГ-исследования, полученные на 15-ые сутки, не были информативными и существенно не отличались от исходных данных. Положительная тенденция в отношении нормализации нейрональной проводимости и мышечного тонуса, регулируемого центральными и периферическими звеньями ЦНС, характеризовалась значительными улучшениями показателей ЭМГ-ответов к концу третьего месяца лечения.

Динамика клинических характеристик ХГБН соотносилась с нормализацией показателей общего спектра мощности ЭМГ-осцилляций тонически напряженных трапециевидных мышц, в ответ на стимуляцию затылочного нерва. У пациентов 1-ой группы ЭМГ-активность тонически напряженной т.Нарегшв в части случаев (34%) оставалась повышенной, как и до проведения курса лечения, тогда как у пациентов 2-ой группы (лечение с использованием лечебных блокад и методов рефлекторного обезболивания) после курса лечения отмечено уменьшение амплитуды II1 и И2 компонентов, вплоть до нормализации величин и даже ниже уровня нормальных значений (р<0,05), чем у здоровых людей, что свидетельствует об улучшении цервикальной и краниальной проводимости на фоне проведенной терапии.

Таблица 7

Амплитудно-временные показатели ЭМГ-ответов т^гарегшэ при электрической стимуляции затылочного нерва у пациентов с ХГБН через 3 месяца лечения

Компоненты ЭМГ-ответов Латентность, М±ш, мс Амплитуда, М±т, мкВ

1 -ая группа 2-ая группа 1-ая группа 2-ая группа

Rl-компонент 10,4+0,2 10.1+0,8 57,9+2.7 25,1+3,4*

R2-KOMnOHeHT 23,1+1,2 22,4±0,6 76,5+8,2 54,6±7,9*

Т-компонент 84,6±12,5 86,1+14,2 34,8+4,6 23,5±6,3*

В-компонент 112,4±17,6 114,5±20,1 79,1+1,2 71,3+4,8

* р<0,05 по сравнению с 1-ой группой

На рис. 7 и 8 представлены примеры индивидуальных записей ЭМГ-активности тонически напряженной m.trapezius у пациентов с ХГБН 1-ой и 2-ой групп до и после лечения, где показатели повышенной ЭМГ-активности тонически напряженной m.trapezius после курса терапии явно снизились, оставаясь несколько выше уровня нормальных значений, тогда как, на второй записи, иллюстрирующей результаты исследования во второй группе после лечения, интенсивность ЭМГ-активности стала даже меньше, чем у здоровых людей.

мкВ

160т

-150^ 15{Ь-

WW

мкВ

2000т

Щ

.0 50 100 150 200 250 300

О - J^V^VVV/Aiv/АЛЛЛ^^ 100- ■

V

50 100 150 200 250 300 Частота, Гц

Рис. 7 ЭМГ-активность тонически напряженной m. trapezius у пациентки в 1-ой группе до (1) и после лечения (2). А - образцы записи ЭМГ пациентки с ХГБН за 0,5 сек. Б - спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек регистрации

А

Б

Рис. 8 ЭМГ-активность тонически напряженной m. trapezius у пациента во 2-ой группе до (1) и после лечения (2). А - образцы записи ЭМГ пациента с ХГБН за 0,5 сек. Б - спектры мощности ЭМГ сигналов за 4 сек регистрации

Таким образом, следует отметить, что автоматический спектральный анализ электромиографических параметров m. trapezius и ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы при электрической стимуляции затылочного нерва может служить объективным критерием как непосредственно болевого ощущения у пациентов с ХГБН, так и методом оценки эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина ХГБН характеризуется типичным ноцицептивным рисунком болевого ощущения, сочетающего диффузные, монотонные ГБ с отраженными болевыми феноменами вследствие формирования множественных «триггерных» зон в перикраниальной мускулатуре. ХГБН сопровождается умеренными сенсорными и выраженными вегетативными и аффективными компонентами боли.

2. Показатели интенсивности ЭМГ-активности тонически напряженной m.trapezius следует считать повышенными, если амплитуда доминирующих электрических осцилляций составляет 70 мкВ и более, а диапазоны площадей общего спектра мощности ЭМГ-сигналов вычисляются в пределах 3674-8742 мкВ2/ 4 сек., что следует рассматривать в качестве электромиографических критериев избыточного тонического напряжения перикраниальных мышц у пациентов с ХГБН.

3. В группе пациентов, где использовались лечебные блокады с местными анестетиками и малыми дозами стероидов, отмечено уменьшение по сравнению с 1-ой группой необходимости применения центральных миорелаксантов, более чем на 60% (р<0,05), и антидепрессантов на 84% (р<0,05).

4. В группе с использованием лечебных блокад нормализация показателей вегетативного статуса происходила в более ранние сроки (р<0,05) по сравнению с

результатами комплексной терапии, не включавшей методы регионарной анестезии (1-ая группа). У пациентов 1-ой группы также отмечены более длительные сроки и меньшая степень нормализации как сенсорного, так и эмоционального дескрипторов боли (р<0,05).

5. Курс проводимой терапии в группе с использованием лечебных блокад приводил к более выраженной регрессии болевого синдрома по сравнению с результатами комплексной терапии, не включавшей блокады, и достоверному снижению повышенной ЭМГ-активности тонически напряженной тЛгарегшв (р<0,05), что подтверждает целесообразность их применения у пациентов с ХГБН.

6. Для снижения избыточного тонического напряжения, характеризующегося повышенными характеристиками ЭМГ-активности тЛгарегшз (в пределах 36748742 мкВ2/ 4 сек.) у пациентов с ХГБН рекомендуется применять в комплексной терапии методы регионарной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика изучения ноцицептивных реакций тонически напряженной трапециевидной мышцы может использоваться для диагностики ХГБН.

2. Изучение ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы у больных с ГБН целесообразно проводить на ранних этапах диагностики, до начала проводимого лечения и на фоне комплексного патогенетического лечения.

3. Исследование ноцицептивного рефлекса с трапециевидной мышцы позволяет оценить активность ноцицептивного и антиноцицептивного компонентов системы контроля боли, что диктует необходимость включения ЭМГ-исследований в критерии диагностики состояния супра- и надсегментарных структур у пациентов с ХГБН.

4. Проведение реабилитационных мероприятий с учетом характера изменений спектра ЭМГ-активности и применения лечебных блокад с местными анестетиками и малыми дозами стероидов позволяет использовать меньший объем медикаментозной нагрузки с достижением высокой эффективности лечения.

5. Лечение ХГБН должно проводиться в рамках мультидисциплинарного подхода с обязательным участием анестезиологов и рефлексотерапевтов. Включение методов регионарной анестезии и рефлексотерапии в комплексную терапию является патогенетически оправданным и позволяет эффективно уменьшить интенсивность боли с первых дней лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щербакова Н.Е. Комплексное лечение болевых синдромов, обусловленных нарушением осанки / Щербакова Н.Е., Медведева JI.A., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Перспективные направления рефлексотерапии: материалы 4-ой Российской научно-практической конференции. - Москва, 2007. - С. 92-93.

2. Загорулько О.И. Место гомеопатической и антигомотоксической терапии в лечении хронических болевых синдромов / Загорулько О.И., Гнездилов A.B., Медведева Л.А., Щербакова Н.Е. // III Российский гомеопатический съезд: сборник научных трудов. - Москва, 2007. - С. 79-80.

3. Медведева Л.А. Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя / Медведева Л.А., Дутикова Е.Ф., Щербакова Н.Е., Загорулько О.И., Гнездилов A.B., Сандриков В.А. // Журнал «Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова». - 2007. - Т. 107, №11. - С. 36-40.

4. Щербакова Н.Е. Эффективность комплексного лечения головной боли напряжения у детей и подростков / Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Головная боль-2007. Российская научно-практическая конференция: сборник тезисов. - Москва, 2007. -С. 206-207.

5. Щербакова Н.Е. Комплексный подход к лечению головной боли напряжения у детей и подростков / Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Интегративная медицина 2008: материалы Международного форума. -Москва, 2008.-С. 168-169.

6. Медведева Л.А. Клинико-психологические особенности пациентов с головными болями напряжения / Медведева Л.А., Щербакова Н.Е., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней: сборник тезисов. - Москва, 2008. - С. 41.

7. Медведева Л.А. Комплексный подход к лечению цервикогенных головных болей / Медведева Л.А., Щербакова Н.Е., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема: матер. Межрегиональной научно-практической конференции. - Смоленск, 2009.- С. 192-194.

8. Щербакова Н.Е. Эффективность комплексного подхода к лечению эпизодической головной боли напряжения у детей / Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Российский журнал боли. - 2012. - №1. - С. 45-46.

9. Щербакова Н.Е. Лечение головных болей напряжения с применением лечебных блокад и методов рефлекторного обезболивания / Щербакова Н.Е., Медведева JI.A., Загорулько О.И., Гнездилов A.B. // Журнал «Анестезиология и реаниматология». -

2012. - №5. - С. 72-75.

10. Щербакова Н.Е. Рефлексотерапия как метод коррекции гемодинамических расстройств при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника / Щербакова Н.Е., Медведева JI.A., Загорулько О.И., Гнездилов A.B., Дутикова Е.Ф. // VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов: материалы конференции. - Москва, 2012. - С. 85-87.

П.Медведева JI.A. Распространенность головной боли среди пациентов специализированной клиники боли / Медведева JI.A., Загорулько О.И., Гнездилов A.B., Щербакова Н.Е., Самойлова Н.В., Гончаров Д.И. // Российский журнал боли. -

2013. - №1. - С. 25-26.

12. Щербакова Н.Е. Нейроортопедические предикторы головной боли напряжения / Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В // Российский журнал боли. - 2013. - №1. - С. 29-30.

13. Щербакова Н.Е. Место локальных воздействий в лечении хронической головной боли напряжения / Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Гнездилов A.B. // VII Всероссийская конференция рефлексотерапевтов: материалы конференции. -Москва, 2013. - С. 36-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИЧВД аффективный индекс числа выделенных дескрипторов

АНЦС антиноцицептивная система

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГБ головная боль

ГБН головная боль напряжения

МКГБ Международная классификация головных болей

СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИЧВД сенсорный индекс числа выделенных дескрипторов

ХГБН хроническая головная боль напряжения

ЭМГ электромиография

8ИЧВД суммарный индекс числа выделенных дескрипторов

Подписано в печать 14.05.2014 г. Формат 60x90/16. Усл.печ.л. 1,5. Заказ 822 Отпечатано в ППП «Типография «Наука» 121099, Москва, Шубинский пер., 6