Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обезболивание у пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме

На правах рукописи УДК: 616.833.1-009.614:61631

СИДЕЛЬНИКОВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА АМБУЛАТОРНОМ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

14.00.21 -"Стоматология" 14.00.13-"Нервные болезни"

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Рабинович

доктор медицинских наук, профессор Р.С. Мегдятов

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Максимовский

доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Турбина

Центральный научно-исследова-тельский институт стоматологии МЗРФ

я

Защита состоится йС^/Й' 2004 г. в; ^^ часов

на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" МЗ РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, _ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук О.П. Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

Повышение эффективности и качества оказания стоматологической помощи населению неразрывно связано с совершенствованием и разработкой новых методов и средств обезболивания при лечении стоматологических заболеваний. Стоматология - это один из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи. По данным Стоматологической ассоциации России в 2000 г. отмечено 150 млн. посещений (КБ. Леонтьев 2000). В настоящее время количество пациентов имеющих в анамнезе сопутствующие заболевания имеет тенденцию к постоянному росту, увеличивается и количество травм головы, что связано с природными катаклизмами, боевыми действиями, увеличением бытового травматизма, повышением числа автомобильных катастроф и снижением профессионализма работников травмо-опасных производств. В Российской Федерации за 1993-1995 годы число травм увеличилось на 6% (Госкомстат 1995,1996,1997).

Ранее в СССР не менее 1 млн 200 тыс. человек ежегодно получали черепно-мозговую травму (ЧМТ). По сообщению европейского регионального отделения ВОЗ в 1999 году количество травм на 100.000 населения составляло в России -18 6 случаев, в Европе 93, 1 случаев, ссюгаетственда количество травм в России происходит в 2 раза чаше чем в Европе (База данных <вдоровье для всех» Европейского регионального ВОЗ, выпуск -июнь-1999год). Травма головы и черепа чаще наблюдается у мужчин, занимают 1-е место по наносимому обществу экономическому ущербу, и чаще встречается у молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет и является основной причиной их инвалидности а также смертности (Госкомстат 1995,1996,1997). Статистическими исследованиями установлено, что у мужчин такой вид травмы встречается в два-три раза чаше, чем у женщин во всех возрастных группах. Анализ различных внешних причин, гриводящих к черепно-мозговой травме, показал (по разным источникам), что преобладает бытовой травматизм — 57,475,2%, дорожно-тгйнспортньй- 9,6-21%, производственный-1,2-2л2%, спортивный-1,2-2Л2% Более чем у 50% пациентов с тяжелой черепно*юзговой травмой отмечаются множественные повреждения, которые приводят к значительной потере крови, системной гипотонии и гипоксии. Часто ЧМТ сочетаются с повреждениями головного мозга приводящих в последствии к травматической болезни головного мозга (ГБГМ), травмами в челю-стно-лицевой области и, в частности с травмами зубов, что приводит к необходимости санации полости рта В связи с этим следует считать, что Ч Ш4 является мультидисииплинар-ной проблемой, и имеет первостепенное социальное иишне^ пере-

БИБЛНОТЕКЛ СП« ОЭ

тшам.1

несшим ЧМТ в реабилитационный и постреабилитационный период, будет необходима в той или иной степени стоматологическая помощь. Лечение таких пациентов на амбулаторном, в том числе и стоматологическом, приеме представляет определенную сложность в связи с возможными психосоматическими и вегетативными осложнениями (обмороки, психомоторные возбуждения, эпилептические синдромы и тд) (П Карцев 1982, Лихтер-ман ЛЬ 1994, Вейн АМ 2001).

Анализ литературы по проблеме обезболивания показывает, что боль и стресс от стоматологического лечения влияет на все органы и системы человеческого организма Особенноостро реагирует на боль и стресс, у больного человека, вегетативная нервная система, в частности, может резко изменяться уровень артериального давления как в сторону повышения так и в сторону понижения, частоты сердечных сокращений (4Ср и частоты дыхания (НЦ) могут увеличиваться в 24» -3 раза, АД - на 10-25 мм. рт. ст., а ЧСС меняться на 10-15 удАшн даже отзвука бормашины, измегается уровень гормоне» в крши, газообмена, гемодинамики, что сильно осложняет работу врачачлх»шшога и повьпшет риск возник-новенштяжеткослсшненийуг1ациента(ЗорянЕБ. 1997,БизяевАФ. 1998, Демина НА 1999). Особенно лабильна вегетативная нервная систеш у 1вдиенгов,геренесших черепно-мозговую травму и страдающих травматической болезнью головного мозга (травматическая; энцефалопатия), в результате которых развиваются изменения психоэмоционального фона Подавляющее большинство неотложных состояний провоцируется повышенным эмоциональным напряжением или вмешательством в условиях неадекватного обезболивания, особенно у пациентов с сопутствующей соматической и психоневрологической патологией (Бадалян Я 0.1983, Иванов СЮ. 1984). В нашей стране количество и структуру побочных системных реакций при амбулаторных стоматологических, вмешательствах исследовали ГШ. Ивасенко с соавт. (1999). По результатам работы ГКСП№1 г. 0мскаиз618462 (обратившихся в течении 5 лет (1994 — 1998 гг.) неотложные состояния развивались у 804 гвдиешш и 1тсдавлякэщее6ашл во неотложных состояний провоцируется повышенным эмоциональным напряжением или вмешательством в условиях неадекватного обезболивания, особенно у пациентов с сопуг-ствующей соматической и неврешогической патологией (Сгош В И, Рабинович С А, 2001).

В настоящее время наиболее широко применяется различные методы местного обезболивания (Рабинович С А 2000 г.\ что обусловлено её высокой эффективностью, сравнительной безопасностью и технической простотой выполнения.

Оддаэгр1меншиемест1тообеэбсшв^ го риаса 1ри стоматологических вмешпельствахчхго бывает нздхш^ ет необходимость повьшкнюегоэффекшшюстгримегешгмюв^^ дасаиии, общего и номбинцюванного обезболивания ^сяевА.Ф. и соавт, 2002)

При предзарительном исследовании проблемы мы выяснили:

• Что абсолютное количество пациентов с ЧМТ весьма велико, отмечается тенденция к их увеличению. В основном это лица молодого, трудоспособного возраста;

• По данным литературы ЧМТ приводит к развитию травматической болезни головного мозга;

• Черепно-мозговая травма и развивающаяся ТБГМ приводит к изменениям психоэмоционального состояния этих пациентов и изменениям вегетативного реагирования;

• ЧМТ зачастую сочетается с повреждениями челюстно-лицевой области, что увеличивает большую нуждаемость этих пациентов в стоматологической помощи;

• Стоматологическое лечение, как правило, сопровождается выраженным эмоциональным напряжением, ухудшающим эффективность обезболивания у пациентов без сопутствующей патологией, у пациентов, имеющих сопутствующую патологию в особенности связанную с изменениями (поражениями) Ц Н С

• Что пациенты с ТБГМ боятся развития общесоматического осложнения, связанного с сопутствующем заболеванием, в процессе стоматологического лечения.

Выявлено, что проблема обезболивания на стоматологическом приеме у пациентов, страдающих ТБГМ, не изучена Специальных исследований, посвященных состоянию организма на амбулаторном стоматологическом приеме у этой категории больных, не проводилось и это не может не вызывать трудностей и ошибок у практикующих врачей.

Повышение эффективности наиболее часто применяемых методов обезболивания связано с применением новых фармакологических препаратов для местной анестезии и комбинированного обезболивания (премедикации и на её фоне местной анестезии).

Остаются мало изученными вопросы выбора препаратов для проведения местного и комбинированного обезболивания, их количества, наличия или отсутствия вазоконстриктора Не исследована специфика реагирования вегетативной нервной системы, психофизиологические особенности больных ТБГМ и, опасность общесоматических осложнений возникающих во время стоматологического приема Методологическая неопределенность подходов к обезболиванию стоматологичесюк вмешательств у этой категории пациентов. Отсутствие в доступной научной шггературе работ посвященной обезболиванию стоматологических больных перенесших травму головы и черепа и развившейся ТБГМ делает данную проблему актуальной, что по-

будило нас провести настоящие исследование и определило цели и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью исследования явилось обоснование и оптимизация выбора методики обезболивания у больных с травматической болезнью головного мозга при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств на основании клинико-физиологической оценки состояния пациента, активности регуляторных систем, и его психоэмоционального статуса

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Для достижения цели, в данной работе были поставлены следующие задачи:

1. Определить психоэмоциональное состояние пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приема

2. Определить состояние вегетативной нервной системы пациентов с травматической болезнью головного мозга

3. Разработать метод медикамешххшойшддловкиданнсй группы пациент том оценки особенностей их состояния.

4. Разработать наиболее рациональный метод применения современных фармакологических средств, в составе медикаментозной подготовки, у пациентов с 1Ы М в зависимости от напряженности регуляторных систем и адаптационных возможности организма

5. Составить практические рекомендации по медикамегашнсй гюдготовке пациентов с ТБГМ при проведении стоматологических вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проведен селективный анализ работы отделения Комплексной санации полости рта и Стоматологического Комплекса МГМСУ за 1997-2000 годы. Определены: частота обращаемости, структура данной патологии, методы обезболивания и осложнения, возникающие в группе пациентов с ТБГМ, при лечении стоматологических заболеваний.

2. Изучено психоэмоциональное состояние пациентов с травматической болезни головного мозга во время стоматологического вмешательства

3. Проведено изучение особенностей вегетативной дисфункции организма, у пациентов страдающих травматической болезнью головного мозга на стоматологическом амбулаторном приеме путем регистрации ритмограммы и анализа вариабельности сердечного ритма, выявлены пути повышения эффективности обезболивания при лечении стоматшогических заболеваний.

4. Определены осю6еннс>сти премедикации и проведения анестезии при амбулаторных стоматологических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработана методика клинического обследования больного с травматической болезнью головного мозга, позволяющая провести оценку состояния пациента, спланировать необходимое при стоматологическом вмешательстве обезболивание и выбрать наиболее безопасные и эффективные медикаментозные средства для его проведения.

1. Изучены особенности неврологической патологии у больных с травматической болезнью головного мозга, и предложены методики обезболивания при проведении стоматологических вмешательств.

2. Разработаны рекомендации к применению методов и средств для обезболивания при стоматологических вмешательствах, в зависимости от клинического состояния пациента, страдающего травматической болезнью головно-гомозга

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработанные методы:

-клиническое обследование больных ТБГМ;

-планирование анестезиологического пособия и стоматологического вмешательства с учетом конкретной сопутствующей патологии, гозволяюпще осуществить анестезиологическую защиту и профилактику возможных осложнений, внедрены в учебный процесс и практическую работу на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ и в отделении Комплексной санации полости рта Клинического центра Высоких технологий МГМСУ. Материалы работы используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями ФПКс.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенности психоэмоционального статуса - высокое психо - эмоционального напряжение, более значительная степень подверженности к стрессу

у пациентов с ТБГМ на амбулаторном стоматологическом приеме по сравнению с соматически здоровыми пацисшимп.

2. Выявлены особеннссш нарушения вегегагивного регулирования организма пациентов с ТБГМ

3. Разработана эффективная методика комбинированного обезболивания у больных с ТБГМ, включающая премедикацию тофизопамом и адекватную местную анестезию.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 диаграммами и 4 рисунками. Указатель литературы содержит 120 источников отечественных и зарубежных авторов.

Настоящая работа является фрагментом работы, проводимой на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ по проблеме ((Повышение безопасности и эффективности обезболивания в стоматологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии, неврологии и нейрохирургии лечебного факультета МГМСУ, хирургической стоматологии ФПКс, профилактики стоматологических заболеваний ФПКс, госпитальной терапевтической стоматологии и госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ, сделан 1 доклад на съезде. «ММСИ-МОРАГ» - ((Особенности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы» 1999 году.

ПУБЛИКАЦИИ:

По исследуемой теме доложено на съезде, опубликовано 5 статей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В ходе выполнения работы, для определения характера изучаемого заболевания, встречающегося в работе врача-стоматолога, проведено исследование работы клинической базы кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии ФПКс МГМСУ - Клинического центра Высоких технологий МГМСУ. Анализ истории болезни 1254 больных, которым было оказано анестезиологическое пособие на стоматологическом приеме в КЦВТ за период с 1995 по 2000 год, выявил, что пациенты с перенесенной черепно - мозговой травмой (ЧМГ) составили 24 % (301 чел.) (Диаграмма №1). Допатнительное клиническое обследование пациентов проводилось на базе КЦВТ, при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств, с целью обоснования и выбора методики обезболивания данной категории больных.

Для выявления последствий ТБГМ, встречающейся на стоматологическом приеме, применялась разработанная нами «Карта обследования пациентов с ТБГМ», позволяющая стандартизировать сбор анамнеза (таблица №1).

Из 301 человек нами выявлено 64 пациента с травматической болезнью головного мозга, при участии врача-невропатолога, в возрасте от 16 до 67 лет. Женщины составили 41 % от числа обследованных пациентов. Больные в возрасте от 20 до 40 лет составили 72 % от общего числа обследуемых пациентов. В этой группе пациентов проводили исследования путем записи ритмограммы, психологического тестирования, клинического обследования состояния организма га стоматологическом амбулаторном приеме.

В качестве контрольной группы, была взята группа пациентов в количестве 27 человек, без сопутствующей патологии, и считающие себя «практически здоровыми», того же возрастного диапазона

Все пациенты контрольной и обследуемой группы поступили на амбулаторное лечение в КЦВТ для санации полости рта Всем пациентам обследуемой и контрольной группы проводилось одинаковые исследования.

Для выявления клинических признаков использовались следующие виды исследования:

- статистический анализ историй болезни

- клиническое обследование: сбор анамнеза, выявление жалоб, неврологическое обследование, стоматологическое обследование и др.;

- психологическое тестирование;

- физиологическое исследование - исследование вариабельности сердечного ритма, артериального давления, частоты сердечных сокращений;

Применённые современные методики диагностики, такие как исследование вариабельности сердечного ритма безболезненны и не инвазивны, обладают высокой степенью достоверности и позволяют получить необходимую для данного исследование информацию.

Обследование проводилось до начала лечения, в период лечения и по окончании с лечения. Таким образом, нами было изучено изменение состояния организма в процессе стоматологического лечения.

Для формализации сбора анамнеза была разработана «Карта обследования пациентов с травматической болезнью головного мозга»

Всего исследовано следующие группы больных: 1335 больных - статистическая группа (1254 чел.), исследуемая группа (64 чел.) и контрольная группа (27 чел.).

Из общего числа больных с ТЫ М 24 (37%) человек перенесли бытовые, 28 (43%)— дорожно-транспортные, 12 (18%)— производственные травмы (диаграмма №2).

Все больные прошли обследование врачом-невропатологом, которое выявило, что:

У обследуемой группы, в остром.пе-риоде ЧМТ, у 58 больных диагностировано сотрясение головного мозга, у 6—ушиб головного мозга (по данным анамнеза и выписок из истории болезни).

У 18 больных травма не сопровождалась потерей сознания, у них не было и существенных признаков измененного сознания, у 45 отмечена потеря сознания до нескольких минут, у 1—потеря сознания более 10 мин. (диаграмма №3).

47 обследованных больных ТБГМ в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы были госпитализированы и находились на стационарном лечении в течение 2—3 недель; 17 столько же времени лечились амбулатор-но.

У 23 больных после острого периода заболевание приобрело хроническое течение, у 24 первые признаки выраженности ТБГМ отмечены через 1—5 лет, у 13—через 6—10 лет, у 4 — через 10 лет и более после ЗЧМТ (см. диаграмму №4).

Таблица №1: Карта обследования пациентам с ТБГМ *

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА НЬЮ ГОЛОВ

С ТРАВМАТИЧЕСКОИ БОЛЕЗ-

НОГО МОЗГА

ДАТА:

Ф.И.О.

ПОЛ.

ВОЗРАСТ

Когда была травма?

Прошло

лет И/Б №

Какая» была травма?

Сотрясение

головного

мозга?

Ушиб головного мозга?

Закрытая?

Неизвестно?

другое

Открытая?

Находился на лечении в:

На дому

Была потеря сознания?

Да

Продолжительность?

Стационаре

Нет

А/Д в

мм.рт.ст. до исследования:

А/Д в мм.рт.ст после исследования:

Лабильность А/Д:

Пульс до исследования:

Пульс после исследования:

Лабильность пульса

Минутный объем (М 4,4 л) по Лилье-Штрандеру)

ЭКГ, частота сердечных сокращений:

Расчет индекса мин. объема крови (ЗУт=

ВИ кердо=

Есть ли боли?

Да

провоцирую-цще факторы?

Да

Какие?

Нет

Нет

Характер болей:

1)- давящие

2) - сжимающие

3) — ноющие

4) - стреляющие

5)-другие

Опишите..

Продолжительность болей в

Сутки (время и частота) -

Месяц (время и частота) -

Год (время и частота) -

Чем снимается?

Само проходит

Медикаментами (какими?)

Глазо-двигательный рефлекс Даныши-Анше-Ж_

Замедление ЧСС более 8-12

Ускорение ЧСС более чем на 20 в мин

Изменений ЧСС нет

Ортоклиноста-тическая проба:

Ускорение ЧСС более чем 20 в мин

Ускорения ЧСС

нет или даже замедление

Рвотный леке:

реф-

Обычный

Страх перед стоматологическим лечением

Есть, выражен?

Повышенный

Требуется премедикация

ЛЬ-

Нет

Нет страха

Стоматологический ОЭ:

Заключение:

В результате сбора анамнеза выяснилось, что причиной появления симптомов ТБГМ были физическое и умственное переутомление, инфекционные заболевания, злоупотребления алкоголем, изменение климатических условий, повторные ЧМТ. Степень социально-трудоюй адаптации у пациентов с последствиями ЧМТ была различной: у 61 человек—полная адаптация, у 3 человек—относительная. При этом у лиц с полной адаптацией жалоб в скрытом периоде не было. У лиц с относительной адаптацией отмечены сохранность и успешное выполнение после ЧМТ прежней работы, однако имелись отдельные жалобы (у большинства пассивного характера) и редкая

Диаграмма №4: - Структура жалоб, предъявляемые больными ТБГМ на амбулаторном стоматологическом приеме ■

■ Голов ная боль ■ Ухудшение памяти В Слабост ь в конечностях

В Головокружение в оборя слабость в Повышенная раздражите/арность

обращаемость к врачам с последующей длительной ремиссией после лечения. При относительной социально-трудовой адаптации 3 больных, после, ЧМТ, были вынуждены сменить специальность на более лепсую (2 из них тлучиш Ш ipyimy инвалидности). 1 больной перешел на облегченные условия труда на своем производстве. У больных с относительной адаптацией, выполнявших прежнюю работу, имелось много жалоб, что заставляло их часто обращаться к врачам. Наиболее частые жалобы больных с последствиями ЧМТ были (Диаграмма№ 5):

* периодическая или постоянная головная боль (у28\

* ухудшение памяти на текущие и (реже) прошлые события (у 9),

* слабость в одной или нескольких конечностях (у 2),

* головокружение (у 3),

* повышенная раздражительность (у 18),

* общая слабость (у 10),

* ухудшение сна (у 19),

* многое больные предъявляли несколько жалоб

При поступлении на амбулаторное лечение в КЦВТ пациенты обследовались невропатологом, при необходимости запрашивались выписки истории болезни по месту лечения или жительства

В неврологическом статусе у большинства (у 39) больных с последствиями ЗЧМТ определялась одно- или двусторонняя пирамидная симптоматика изолированно (у 14) или в сочетании с недостаточностью иннервации I, П, Ш, VI, VII черепных нервов. Легкий парез одной или двух конечностей от-мечен у 2. У остальных 22 обследованных пирамидная симптоматика проявлялась в виде центрального пареза VII и ХП черепных нервов изолированно или в сочетании с гомолатеральным оживлением сухожильных рефлексов на руке или по гемигипу, со снижением кожных рефлексов, с отдельными кистевыми или стопными патологическими знаками. Помимо пирамидной недостаточности, у 1 больного отмечены симптомы на-

Диагрлыыл N>5: - Скорость проявления призншков ТБГМ < после глрмвиы

4 человека 13 человек 24 человека

е "¿Я?4®1

¡¿¡у'

ас— ^^ ^

— % „ _

А А

010 и более лет

■ 6-10 лет

■ 1-5 лет

10

20

30

рушения высших корковых функций в виде частичной моторной афазии, амнестической афазии (у 1); у 3 обследованных выявлены расстройства чувствительности по корковому типу в виде моно- или гемигипесгезии. Изолированное нарушение глазодвигательной и (или) кохлеовестибулярной иннервации имелось у 7 больных. У 4 обследованных пациентов признаки поражения нервной системы не определены. У всех обследованных при объективном осмотре установлены также перманентные вегетативно-сосудистью расстройства, которые проявлялись чаще в виде бради- или тахикардии, отклонения от возрастной нормы артериального давления (АД), повышенного блеска глаз, похолодания кистей рук, нарушения потоотделения и дермографизма и

др.

Клинически, у больных определялись следующие, по-разному сочетавшиеся между собой синдромы: вегеточххудистой дистонии (38 человек), астенический (54), эпи-лептиформный (2). У каждого больного был выделен доминирующий клинический синдром, который в большей мере, чем другие, определял клиническую тяжесть заболевания и ограниченность функциональных возможностей обследуемого Первое ранго-

вое место среди таких синдромов занимала вегепнюсудистая дистония (38 человек), второе—астенический (24), третье—эпилептиформный (2) синдромы.

Во время сбора анамнеза выявлено, что более половины пациентов с ТБГМ (69%) испытывали выраженный страх перед стоматологическим лечением.

При стоматологическом обследовании выявлено, что основные жалобы больных с ТБГМ на приеме у стоматолога, были следующие (таблица №2):

Таблица №2: Жалобы предъявляемые пациентами перенёсших ЧМТ в момент обращения к врачу-стоматологу в период с 1995 г. по 2000 г.

Предъявляемые жалобы: Количество жалоб, % от 301 числа пациентов:

Зубную боль 256 чел./85%

Переломы (фрактуры) коронок зубов 45 чел. /15 %

Наличие припухлости в области лица или десен 48 чел./16%

Косметические дефекты в области лица (шрамы, зубцы, изменения конфигурации лица) 6 чел./2%

На недостаточность местной анестезии в момент предыдущих стоматологических вмешательств 188 чел./65%

Обмороки или плохое самочувствие при местной анестезии 149 чел./50%

Выраженный страх перед стоматологическим лечением 79 чел./2 6%

В связи с тем, что практически каждый пациент предъявляет более одной жалобы, то и данные в таблице имеют соответствующий характер.

При стоматологическом обследовании исследуемой группы с ТБГМ выявлено, что требуют стоматологического вмешательства по поводу (таблица № 3):

Таблица №3: Распределение больных с ТБГМ по типу требуемого стома-

тологического вмешательства

№ Вид стоматологического вмешательства: Количество больных: %

1. Терапевтическое вмешательство: 64 100%

2. Хирургическое вмешательство: 3 9%

3. Смешанное стоматологическое вмешательство: 21 32%

В связи с тем, что практически каждый пациент предъявляет более одной жалобы, то и данные в таблице имеют соответствующий характер.

При стоматологическом обследовании исследуемой группы с ТБГМ выявлены причины обращения к врачу-стоматологу (таблица №4):

Таблица №4: - Причины обращения больными ТБГМ в КЦВТ МГМСУ

По поводу кариеса 64 человека 100%

По поводу пульпита 41 человек 64%

По поводу острого периодонтита 6 человек 9%

По поводу пародонтита 8 человек 12%

Косметические дефекты лица 2 человека 3%

В результате стоматологического лечения вылечено зубов и проведено операций (таблица №5):

Таблица №5: Количество вылеченных зубов и проведенных операций у больных с ТБГМ

Вылечено зубов по поводу кариеса. 152 зуба

Вылечено зубов по поводу пульпита >, 42 зуба

Вылечено зубов по поводу периодонтита 21 зуба

Удалено зубов по поводу периодонтита и его осложнений - 31 зуба•

Операции на альвеолярных отростках челюстей ^ 4 случая

Всем пациентам проводилось комбинированное обезболивание, включающее: -премедикацию - местную анестезию

Местное обезболивание проводилось раствором артикаин-содержавшего анесте-тикав 4%концетрацдас адрешлиншв разведешь 1:200000какнаиболее безопасное средство для пациентов группы риска (Рабинович С А, 2000). Использовался следующий препарат - Ультакаин^. Всего проведено 73 анестезии, ряду пациентов проводилось несколько видов анестезии, что обусловлено объемом стоматологического вмешательства Из них проводниковых анесгезий-29, инфильтрационных анестезий-67.

Для купирования нежелательных вегетативных проявлений и профилактики возможных анестезиологических осложнения применялась премедикация, медикаментозная подготовка больных.

Премедикация, описание методики: Всем больным проводили сублингвальную премедикацию препаратом тофизо-пам (грандаксин) сублингвально, в дозе 50 мг за 15—20 минут до стоматологического лечения.

Через 15-20 минут, после оценки состояния организма пациентов с ТБГМ, по данным опроса, АД, ЧСС, ВСР проводилась местная анестезия и стоматологическое вмешательства

Всего проведено 64 комбинированных обезболиваний.

Психологический статус изучался при помощи теста: 1. - MMPI (1971г.), в модификации Ф.Б. Березина, МЛ Мирошникова и Р.В. Рожа-

нец(1976г.)

Всего в клинике КЦВТ Сгоматкомплекса, кафедре анестезиологии и реаниматологии МГМСУ проведено 68 психологических тестирований пациентов имеющих в анамнезе черепно-мозговую травму.

Особенности состояния вегетативной нервной системы и оценку эффективности применённого вида обезболивания изучали при помощи:

1) специальных опросников;

2) таблиц, регистрирующих объективные вегетативные показатели.

3) регистрации синусового ритма сердца с последующей их математической обработкой для получения данных в цифровом и графическом виде;

Для изучения вегетативных проявлений принимаемого контингента больных на стоматологическом приеме использовали опросник (анкету): «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», предложенный проф. Вейном AM

Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений

(заполняется пациентом, нужное подчеркнуть «Да» или »Нет»)

№ ч Да-> Нет Баллы

1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:

а) - покраснение лица? Да Нет 3

б) - побледнение лица? Да Нет 3

2. Бывает ли у Вас онемение или похоладание:

а) - пальцев кистей, стоп? Да Нет 3

б) - целиком кистей, стоп? Да Нет 4

3. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, оплошность):

а) - пальцев кистей, стоп? Да Нет 5

б) - целиком кистей, стоп? Да Нет 5

4. Отметаете ли вы повышенную потливость?, в случае ответа «Да» подчеркнте «посгояншя» или «при волнении» Да Нет 4

5. Бывает ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирание», «остановка сердца»? Да Нет 7

6. Бывает ли у Вас часто ощущения затруднение при дыха- Да Нет 7

№ 1 Да Нет Каллы

нии: чувство нехватки воздуха, учащение дыхания?, в случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении. Нужное подчеркните.

7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно—кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «взудитиям живота», боли? Да Нет 6

8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)? Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в вертикальном положении (нужное подчеркните). Да Нет 7

9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть). Да Нет 7

10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость? Да Нег 5

11. Отмечаете ли Вы нарушение а а? В случае «Да» уточ иге: Да Нет 5

а) - трудность засыпания?

б) - поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями?

в) - чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром?

Для оценки вегегагавных показателей измерялось артериальное давление, пульс. Полученные результаты сравнивались с нормальными показателями, рассчитывался вегетативный индекс Кердо (ВИ).

Состояние вегетативной нервной системы путем регистрировалось путем снятия классической ЭКГ в 5—отведении и последующей математической обработкой на персональном компьютере вариабельности межимпульсных интервалов ЭКГ, анализ вариабельности Я— Я ритма сердца позволяет — оценить уровень вегетативной и гуморальной регуляции, изменения которой опережают патологические процессы или являются фоном для них.

Мы при анализе ВСР использовали «короткие» записи рядов кардаоинтервало-грамм, длительностью 5 минут. Запись проводилась при следующих условиях:

• Обследование проводилось не ранее, чем через 1,5-2 часа после приема пищи;

• Комната в которой проюдилось обследование бьишзатемнена;

• Температура помещения находилась в пределах 18-24 °С;

• Во время обследования устранялись факторы, приводящие к эмоциональному возбуждению, в том числе разговор и телефонные звонки;

• Исследование проводилось при спокойном дыхании, в положении полулежа;

• Необходимый период адаптации пащЪпта (отдых в горизонтальном положении) составлял не менее 10 минут;

• Обследование женшин. проводилось в межменструальный период. Запись в этих условиях мы считали фоновой (фоновая проба). Использовался компьютерный электрокардиограф, записывающий и анализирующий ритмограмму в режиме реального времени, оснащенный программой анализа ВСР, разработанный и производимый научно—исследовательским центром Биокибернетики (НИЦ БКБ). Полученные данные обрабатывались программой «Доктор—А».

Аппаратао-диагаесгаческий комплекс удовлетворяет требованиям. ГОСТ: ГОСТ 17562-72, ГОСТ24878-81, ГОСТ25780 83, ГОСТ 25995-83.

• Применялись следующие методы анализа ВСР;

• Статистический анализ -

• Временной анализ.

• Методы анализа волновой структуры ритма:

• Визуальный анализ ригмограммы

• > Спектральный анализ

• Интегральные методы:

• Оценка показа101яааеква1Ж)Сти процессов регуляции

• < Суммарная оценка регуляторных систем

Исследование проводилось у всех групп пациентов по каждой из методик. При обследовании выявлены жалобы на стоматологические заболевания (таблица № 6):

Таблица № 6: Жалобы, предъявляемые пациентами страдающие ТБГМ в момент обращения к врачу-стоматологу в период с 1995 г. по 2000 г.Предъявляемые жалобы:. Количество жалоб, % от 301 числа пациентов:

Зубную боль 256 чел./85%

Переломы (фрактуры) коронок зубов 45 чел. / 15 %

Наличие отека (инфильтрата) в области лица или десен 48 чел. /16 %

Косметические дефекты в области лица (шрамы, рубцы, изменения конфигурации лица) 6 чел./2%

На недостаточность местной анестезии в момент предыдущих стоматологических вмешательств 188 чел./65%

Обмороки или плохое самочувствие при местной анестезии 149 чел./50%

Выраженный страх перед стоматологическим лечением 79 чел./26%

В связи с тем, что практически каждый пациент предъявляет более одной жалобы, то и данные в таблице имеют соответствующий характер.

В среднем, каждому пациенту для достижения санации полости рта необходимо было 5-6 посещений врача-стоматолога, без учета ортопедического лечения.

Пациенты исследуемой группы распределялись по полу и возрасту, следующим образом (таблица № 7):

Таблица № 7: Распределение по полу и.возрасту в группе больных ТБГМ, 64 человек:

16-20 лег 21-30 лет 31-40 лег 41-50 лет 51-70 лет Всего:

Мужчины' 5 10' 17 3 3 38.

Женщины - 2 8' 11 3 2 26

Итого: 7 18 28 6 5 64

Выявлены следующие соматические заболевании (таблица №8):

Таблица № 8: Выявленные соматические заболевания у больных с ТБГМ (64 человек) и в контрольной группе (27 чело' век):_

Наименование патологии Количество случаев у обследуемых пациентов с ТБГМ:/%; 64=100% Количество случаев в контрольной группе:

Головные боли, в том числе боли напряжения и мигрени • 52/81% 0

Кардиалгии и абдоминалгии не подтвержденные клиническими исследованиями (ЭКГ) 12/18% 0

Посттравматическая эпилепсия ■ 2/3% 0

Сахарный диабет и эндокринные габолевания • 3/4% 0

Астенический синдром ■ 54/84% в

Вегето-сосудистая дистония, вегетативные дисфункции 38/59% 0>

Всвязистем, что практически каждьшгщиент предъявляет более одной жалобы и может иметь несколько солутствуюищ заболеваний, то и данные в таблице имеют (хютветапвуюирш характер.

В психической сфере отмечены высокий уровень ситуационной и личностной тревожности, а также ухудшение показателей активного внимания, скорости ориентировочно-поисковых движений, непосредственного > и отсроченного воспроизведения кратковременной памяти. Усредненный профиль личности был расположен в границах 42,1—72,1 Т-норм с превышением границ принятой психической нормы по шкалам F, 8-й и 2-й. Форма профиля отражает депрессивно-тревожные проявления, аугичность,

неуверенность в себе. При этом усредненный профиль личности больных отличается от нормы повышенными показателями по шкалам Б, 1,2,3,4,6,7,8 и 9-й.

Полученные по данной методике результаты тестирования объективно подтверждают наличие наблюдаемого в клинике выраженного астенического синдрома, явлений ипохондрии проявляющегося следующей симптоматикой: -тревожностью -нерешительностью - постоянными сомнениями

-склонностыо к жалобам, несговорчивостью, упрямством, пессимизмом и неверием в успех, а также заниженной самооценкой. -резкие перепады настроения: от субдепрессии, до депрессии, раздражительность, склонность к скандалам и агрессии, быстрая утомляемость, многочисленные жалобы. Сильная озабоченность о состоянии своего физического здоровья, которое обычно базируется на ощущениях, отражающихся нарушениями ССС (необъяснимые сжатия в области груди, сердцебиения и тд), в ЖКТ (боли в области живота), а также на мышечных и суставных болях, позывам к частым мочеиспусканиям.

-повышенное внимание к себе, обуславливающееся перенесением ощущения угрозы с меж персональных отношений на процессы, происходящие в собственном организме, что сочетается с недостаточной способностью контролировать свои эмоции, необоснованной нескрываемой агрессией по отношению к окружающим, в том числе и к медицинским работникам.

У всех пациентов с ТБГМ объективно отмечался выраженный вегетативный компонент тревожных реакций.

В результате математической обработки «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» выявлено, что 79% пациентов имеют признаки вегетативных изменений. В контрольной группе только 7% имеют признаки вегетативных изменений.

Выяснено, что значения данных измерения артериального давления разбивается на три группы, на группу повышенного и группу пониженного давления в отличии от возрастной нормы и группу с нормальным давлением. Численность пациентов в группах примерно одинакова, группа повышенного давления, гипертоников 21% (13 чел.), группа с пониженным давлением, гипотоников 33% (21чел.) и нормотоников 46% (30 чел.). Выяснено, что ожидание стоматологического лечения вызвало изменение АД в обследуемой группе у 12%, в контрольной группе только у 4% пациентов. При расчете вегетативного индекса получены следующие результаты:

В обследуемой группе преобладают пациенты с выраженным адмпатическим влиянием (64%), с преобладанием парасимпатического тонуса составляют 20% и нор-

могоники (эйтония) - 15%. В котрольной группе преобладают нормотоники - 85%, симпатотоники и парасимпатотоники составляютсоагветстве!то— 11 % и 3%.

Зарегистрированные исходные показатели гемодинамики в изучаемой группе отличались от возрастных норм. У пациентов с ТБГМ отличия были отмечены по артериальному давлению - в 44 % (контрольной группе 4%) наблюдений; выявлено, что ожидание стоматологического лечения вызывает рост артериального давления в исследуемой группе у - 54% (в контрольной группе - 5%) наблюдаемых больных; по частоте сердечных сокращений - 78 % (в контрольной группе - 8%) наблюдений; обнаружено, что ожидание стоматологического лечения вызывает изменения пульса - 98% (в контрольной группе 15%) наблюдений. У этих больных отмечалась тенденция к гипер - и гипотонии,тахи- ибрадикардии.

При исследовании регуляции вегетативного тонуса выявлено: Что в контрольной группе, перед стоматологическим лечением, отмечается ненапряженной вегетативной баланс.

В испытуемой группе, перед стоматологическим лечением, выявляется напряженный вегетативный баланс.

Стоматологическое лечение, в контрольной группе пациентов, вызывает ухудшение вегетативного баланса до степени - напряженный вегетативный баланс

Стоматологическое лечение в испытуемой группе ухудшает вегетативный баланс до выраженной симпатикотонии, и в ряде случаев до ваготонии (таблица№ 10).

Полученные результаты свидетельствуют о преобладании церебрального влияния на ВИС у пациентов с ТБГМ, что указывает на напряженное вегетативное равновесие (таблица №9). Во время лечения наблюдается ухудшение всех показателей гемодинамики, что говорит о необходимости применения у стоматологических пациентов с ТБГМ, находящихся на амбулаторном приеме, премедикации для коррекции, по показаниям, всех компонентов психо-вегетагивной реакции.

Определение характера вегетативного реагирования позволяет считать, что психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством, а также нарушение регуляции болевой чувствительности у пациентов с ТБГМ связаны с нарушением вегетативного и психоэмоционального баланса в организме пациентов перенесших ЧМТ, что связано с повышенной возбудимостью структур головного мозга и их раздражением сигналами, поступающими по низкопороговым волокнам из ЧЛО. Действие лекарственного препарата, включенного нами в состав премедикации, позволило нормализовать структуру вегетативного реагирования, что выражалось в восстановлении соответствия между интенсивностью вызываемых субъективных ощущений и амплитудой вегетативных показателей, и что позволило проводить стоматологические вмешательства в условиях стабильной гемодинамики и адекватного обезболивания.

Для профилактики нарушения гомеосгаза мы назначали Тофизопам (Грандак-сии), эффективный вегетостабилюатор в дозе 50 мг за 10 минут до начала стоматологического лечения. Применение Тофизопама позволило нам стабилизировать и нормализовать структуру психо-вегетативной реакции:

Применение методов оценки состояния сердечночюсудистсй дахательной и вегетативной систем в разработке премедикации у больных с 1Ы М показало, что в амбулаторной практике врачу - стоматологу необходимо ориентироваться на степень гюихсомоционального напряжения, показатели периферической гемодинамики и вегетативного статуса пациента Использование в премедикации грандаксина, кроме того, потенцирует действие местных анестетиков.

Таким образом, рекомендуемое нами обезболивание в сочетании с премедикаци-ей дневным транквилизатором Тофизопамом у больных с ТБГМ позволяет не только провести адекватную анестезию, но и обеспечить нейровегетативную защиту организма от возможных осложнений со стороны сфдечночххудистой и нервной системы.

Таблица № 9:- Сводная таблица полученных результатов:

Контрольная группа: Исследуемая группа:

Психоэмоциональное состояние на амбула-торном стомато-логическом приеме: Не отличается от нормы популяции Явления астенического синдрома, отмечается выраженный психо-эмоциональный ком-понент вегетативных реакций

Состояние гемодинамики на 1мбу-латорном стомато-погическом приеме: Незначительные изменения, в пределах нормы популяции Вегетососудистая дистонил по гипо- и гипертоническому типу.

Состояние вегетативной нервной системы на амбулаторном стоматологическом приеме: Реактивность и баланс 6НС не отличаются от нормальных показа-телей, нормальное обеспечение вегетативной деятельности Отмечается напряженный баланс вегетативной нервной системы, отмечается смешение баланса регуляции ВНС до явлений симпа-тико-тонии или ваготонии, замечено как избьгточ-ное, так и недостаточное вегетативное обеспече-ние деятельности.

В результате применения комбинированного обезболивания, включающее в себя сублингвальную премедикацию дневным транквилизатором Тофизопамом и местную анестезию Ультракаином-ББ не получено осложнений со стороны вегетативной нервной системы.

Таблица № 10:- Изменение состояния организма после приема тофнзо-пама во время стоматологического лечения

Контрольная группа Исследуемая группа-

Пульс: Пульс учащается, в среднем, на 2 удара в мин, при этом разброс значений уменьшается до ± 2,1 Пульс учащается, в среднем, на 5 удара в мин , при этом разброс значений уменьшается до ± 6,1

Артериальное давление' Увеличивается в среднем на 4 мм рт ст Увеличивается в среднем на 4 мм рт ст

Регуляция вегетативного тонуса: Регуляция напряжения остается в пределах фона, [^УЬР^НР или изменяется в пределах физиологической нормы, ЬР>УЬР<НР Происходит изменение регуляции в пределах физиологической нормы, УЬР>ЬР<НР

ВЫВОДЫ

1. Анализ 1254 больных, которым было оказано анестезиологическое пособие на стоматологическом приеме, выявил что пациенты с перенесенной черепно - мозговой травмой составили 4.8 %.Этим пациентам врач-стоматолог должен уделять особое внимание, выявляя у них признаки нейро - вегетативных нарушений.

2. При оценке психоэмоционального статуса пациентов с ТБГМ выявлено, что высокий уровень невротизации и реактивной тревожности и высокая степень подверженности к стрессу связаны с перенесенной травмой. Усредненный профиль личности был расположен, в границах 42,1—72,1 Т-норм с превышением границ принятой психической нормы по шкалам F, 8-й и 2-й. Форма профиля отражает депрессивно-тревожные проявления, аутичность, неуверенность в себе. При этом усредненный профиль личности больных отличается от нормы повышенными показателями по шкалам F, 1, 2,3,4, 6, 7,8 и 9-й. У всех пациентов с ТБГМ отмечался выраженный вегетативный компонент тревожных реакций.

3. Проведенные нейрофизиологические исследования выявили нарушения вегетативного и болевого реагирования у данной группы пациентов. Полученные результаты исследования свидетельствуют о преобладании церебральных влияний на ВНС у пациентов с ТБГМ, что указывает на напряженное вегетативное равновесие. В результате математической обработки «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» выявлено, что 79% пациентов имеют признаки вегетативных изменений, преобладают пациенты с выраженным симпатическим влиянием (64%), с преобладанием парасимпатического тонуса составляют 20% и нормо-тоники (эйтония)- 15%.

4. Для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы больным данной группы необходимо проводить комбинированное обезболивание состоящей из:

а - препарата бензодиазепинового ряда, тофизопама в количестве 50-100 мг. -

б - местной анестезии с низким - содержанием вазоконстриктора (1:200 000) и обязательным включением

5. Предложенная премедикация уменьшает риск, возникновения осложнений во время вмешательства и в ближайший период после него за счет снижения психоэмоционального напряжения, обеспечивет нейровегетативную защиту и нормализацию болевой чувствительности, что создает оптимальные условия для качественного и своевременного проведения санации полости рта у пациентов с ТБГМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Для лечения пациентов с Травматической болезнью головного мозга необходимо выполнять следующие условия.

Пациентов назначать в первую половину дня, стоматологичкчкое лечение начинают с обследования состояния сердечно-сосудистой системы измерения артериального давления, частоты пульса. Стоматологическое лечение необходимо проводить в полном объеме с применением комбинированного обезболивания, включающее в себя местную анестезию содержащюю минимальное количество вазоконстриктора (не более 1:200 000) и препарат Тофизопам в количестве 50-100 сублингвально. Местное обезболивание проводят через 15-20 минут, после достижения необходимого уровня.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Рабинович С.А., Сидельников К.В. «Особенности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы». Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний», Москва 2000 г., стр. 134

2. Рабинович С.А., Мегдятов Р.С., Сидельников К.В. «Изучение прогностической значимости вариабельности сердечного ритма для определения патологического состояния у пациентов страдающих травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме». Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. Москва, 2000. стр. 117-118.

3. Рабинович С.А., Новикова С.Г., Звягинцева, Сиделышков К.В. «Клиническая эффективность препарата грандаксина у пациентов с психовегетативном синдромом на стоматологическом приеме». Сборник материалов VIII Международной ассамблеи «Новые технологии в стоматологии». Москва, 2001, стр. 131-132

4. Мегдятов С.А., Рабинович С.А., Сидельников К.В. «Эмоциональные нарушения у пациентов с травматической болезнью головного мозга на стоматологическом приеме» - Международный конгресс челюстно— лицевых хирургов. С.Петербург - 2003 г., стр. 139-140

5. Непша В.Д., Рабинович С.А., Новикова С.Г. «Оценка функциональных резервов организма у пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме». Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» 2003г., г. Нижний Новгород, стр. 123-124.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - Артериальное давление

ВНС — Вегетативная нервная система

ВСР - Вариабельность сердечного ритма

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

ЗЧМТ — Закрытая черепно-мозговая травма

КЦВТ — Клинический центр высоких технологий

ММ.РТ.СТ. - Миллиметров ртутного столба

ССС - Сердечно-сосудистая система

ТБГМ — Травматическая болезнь головного мозга

ФПКс МГМСУ - Факультет повышения квалификации стоматологов Московского Государственного медико-стоматологического университета

ЦНС — Центральная нервная система

ЧМТ—Черепно-мозговая травма

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиография

HF - High frequency, высокочастотные волны, дыхательные волны, быстрые волны

LF — Low frequency, низкочастотные волны, медленные волны первого порядка, волны Траубе-Геринга

VLF — Very low frequency, очень низкочастотные волны, медленные волны второго порядка, волны Майера

Подписано в печать 15.01.2004 г. формат 21X30 Бумага писчая. Офсетная печать: Усл.печ.л. 7 Уч.-изд.л. Заказ № 10 Тираж 100 экземпляров Отпечатано в типографии ООО "Пресайз" г. Москва, ул. Усачева, д. 3

Повышение эффективности и качества оказания стоматологической помощи населению неразрывно связано с разработкой и совершенствованием методов и средств обезболивания при лечении стоматологических заболеваний. Проблема обезболивания в современной стоматологии остается одной из самых сложных и острых проблем в современной медицине. Необходимость обезболивания возникает у подавляющего большинства (около 80 %) пациентов при проведении любых стоматологических заболеваний [78/79/92].

Диаграмма №1. Динамика роста числа травм в 1993-9$ гг. в РФ

Миллионы

1993 год 1994 год 1995 год

Стоматология - один из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи. По данным Стоматологической ассоциации России в 2000 г отмечено 150 млн. посещений, т.е. одно посещение на каждого жителя России. В настоящее время количество пациентов, имеющих в анамнезе тяжелое сопутствующее заболевания, постоянно возрастает, увеличивается и количество травм головы [50] (см. диаграмму № 1), что связано с природными катаклизмами, боевыми действиями, увеличением бытового травматизма, повышением числа аварий на транспорте и снижением профессионализма работников травмо-опасных производств.

Как видно из диаграммы № 1 частота травм головы и мозга увеличивается и имеет тенденцию к постоянному росту. Например, за 1993-1995 годы число травм в Российской Федерации увеличилось на 6%. Ранее в СССР не менее 1 млн. 200 тыс. человек ежегодно получали черепно-мозговую травму (ЧМТ) [64]. По сообщению Европейского регионального отделения Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [24] в 1999 году количество травм на 100.000 населения составляло в России 186 случаев, в Европе - 93,1 случаев, соответственно количество травм в России происходит в 2 раза чаще, чем в Европе. Травма головы и черепа чаще наблюдается у мужчин, занимая 1-е место по наносимому обществу экономическому ущербу, чаще всего встречается у молодых людей в возрасте т 15 до 24 лет и является основной причиной их инвалидности, а также смертности [47]. Статистическими исследованиями установлено,. что у мужчин такой, вид травмы встречается в два-три раза чаще, чем у женщин во всех возрастных группах [47]. Анализ различных внешних причин, приводящих к ЧМТ показал (по разным источникам) [16/23/33/47/50/56/75/87/100], что преобладает бытовой травматизм - 57,4-75,2%, дорожно-транспортный - 9,621%, производственный" — 1,2-2,2%, спортивный — 1,2-2,2%. Более чем у 50% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой отмечаются множественные повреждения, которые приводят к значительной потере крови, системной гипотонии и гипоксии [7/24/33/47]. Часто черепно — мозговые травмы сочетаются с травмами в челюст-но-лицевой области и, в частности с травмами зубов, что приводит к необходимости санации полости рта. В связи с этим следует считать, что ЧМТ является мультиднециплннарной проблемой, и.имеет первостепенное социальное значение [76], поскольку всем лицам, перенесшим черепно—мозговую травму в реабилитационный и постреабилитационный период будет необходима в той или иной степени стоматологическая помощь. Лечение таких пациентов на амбулаторном, в том числе и стоматологическом, приеме представляет определенную сложность в связи с возможным развитием в результате повреждения головного мозга - Травматической болезни головного мозга (ТБГМ) и связанные с ней психосоматическими и вегетативными осложнениями (обмороки, психомоторные возбуждения, эпилептические синдромы и т.д.) [47].

Анализ данных литературы по проблеме обезболивания в стоматологии показывает, что повышение безопасности и эффективности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний необходимо проводить на основе изучения его влияния на компоненты болевой реакции. Особенно сильно реагирует на стоматологическое вмешательство вегетативная нервная система, в частности может резко изменяться уровень, артериального давления, как в сторону повышения, так и в сторону понижения [85], частота сердечного сокращения (ЧСС) и частота дыхания (ЧД) могут увеличиваться в 2,5 -3 раза, артериальное давление (АД) - на 10-25 мм. рт. ст., а ЧСС меняться на 10-15 уд./мин даже от звука бормашины, изменяется" уровенв гормонов в кров!г, параметры газообмена, что сильно осложняет работу врача-стоматолога [79] и повышает риск возникновения тяжелых осложнений у пациента. Особенно лабильна вегетативная нервная система у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и страдающих травматической болезнью головного мозга (травматическая энцефалопатия), в результате которых развиваются изменения психо-эмоционального фона [16/33/64/75]. Подавляющее большинство неотложных состояний провоцируется повышенным эмоциональным напряжением или вмешательством в условиях неадекватного обезболивания, особенно у пациентов с сопутствующей соматической и психоневрологической патологией [92]. По данным S.Malamed (1998) [5], за последние десять лет 4 тыс. опрошенных стоматологов в США заявили о более чем 30 тыс. нештатных ситуаций, возникших у них на амбулаторном стоматологическом приеме. В нашей стране количество и структуру побочных системных реакций при амбулаторных стоматологических вмешательствах исследовали П.И. Нвасенко с соавт. (1999) [53]. По результатам работы ГКСП №1 г. Омска из числа пациентов, обратившихся в течении 5 лет (1994 — 1998 гг.), неотложные состояния развивались у 804 пациентов (см. табл. 1) [53].

Таблица № 1: Количество н структура побочных системных реакции у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах

Системная реакция Кол-во случаев % случаев

Гипертенический криз 170 21,1 %

Обморок 148 18,4%

Кровотечения 90 11,2%

Коллапс 86 10,7 %

Аллергические реакции 74 9,2 %

Приступ стенокардия 32 4.0 %

Токсическая реакция 26 3.2 %

Приступ истерии 16 2%

Приступ бронхиальной астмы 12 1,5%

Эпилептический припадок 8 1%

Анафилактический шок 3 0,4%

Прочие (аритмии, рвота и т.д.) 139 17,3 %

Всего: 804 100 %

В настоящее время для обезболивания в стоматологической практике наиболее широко применяются различные методы местной анестезии. «Местная анестезия была, есть и будет ведущим методом обезболивания в стоматологии» как отметил Рабинович С.А. к 2000 году [79/]7 что обусловлено её высокой эффективностью, сравнительной безопасностью и технической простотой выполнения. Основные трудности, испытываемые стоматологом при проведении операции местной анестезии:

• Выраженное эмоциональное напряжение пациентов, которое сопровождает лечение стоматологических заболеваний, снижает его эффективность, Низкая действенность, часто используемых до сих пор, местных анестетиков в нашей стране (новокаин, тримека-ин).

• Изменчивость анатомического строения челюстно-лицевой области и расположения ветвей тройничного нерва, уникальность физиологического и анатомического строения рецепторного аппарата зуба.

• Сложность обезболивания тканей челюстно-лицевой области в условиях воспаления и травмы.

Поэтому применение одного местного обезболивания при стоматологических вмешательствах часто бывает недостаточно, что обуславливает .необходимость .повьтшсния его эффективности, а также применение современных методов премедикации, общего и комбинированного обезболивания [46/51/52/78/82].

При предварительном исследовании проблемы, на основании литературных данных, мы выяснили:

• Что абсолютное количество пациентов с ЧМТ весьма велико, отмечается тенденция к их увеличению. В основном это лица молодого, трудоспособного возраста [16/29/33/47/50/56/59/64/65/ 75/80/99];

• По данным литературы ЧМТ приводит к развитию травматической болезни головного мозга [16/23/35/33/34/56/59/64/75/94/];

• Черепно-мозговая травма и развивающаяся ТБГМ приводит к изменениям психо-эмоционального состояния этих пациентов и изменениям вегетативного реагирования [20/22/34/42/46/64];

• ЧМТ зачастую сочетается с повреждениями челюстно-лицевой области[ 16/23/28/46/47/50/56/58/59/64/100], что увеличивает необходимость этих пациентов в стоматологической помощи;

• Стоматологическое лечение, как правило, сопровождается выраженным эмоциональным напряжением, сшгжающим эффективность обезболивания пациентов, имеющих в анамнезе сопутствующую патологию, в особенности связанную с изменениями (поражениями) ЦНС [2/3/5/10/23/28/29/30/45/46/51/52/53/78/79/82/92/102/101] и сопровождается страхом развития осложнения, связанным с сопутствующем заболеванием, т.е. уровень психо-эмоционального напряжения выше, чем у пациентов без сопутствующей патологии [10/23/28/37/45/51/52/58/82/92/97], и соответственно проблема эффективности обезболивания решается сложнее.

Выявлено, по литературным данным, что проблема обезболивания на стоматологическом приеме у пациентов, страдающих ТБГМ, не изучена. Специальных исследований, посвященных состоянию оргашома на амбулаторном стоматологическом приеме у этой категории больных, не проводилось и это не может не вызывать трудностей и ошибок у практикующих врачей. Из клинической практики Стоматологического комплекса МГМСУ известно, что дашгые пациенты вызывают у врачей-стоматологов боязнь возникновения общесоматических осложнений при оказании стоматологической помощи, и как следствие, - имеет место отказ от стоматологической помощи или необоснованное направление в иные медицинские учреждения, это обстоятельство также способствует возникновению мнения о невозможности оказания в амбулаторных условиях эффективного обезболивания и качественной стоматологической помощи данным ""пациентам.

Повышение эффективности наиболее часто применяемых методов обезболивания обычно связано с применением новых фармакологических препаратов для местной анестезии и комбинированного обезболивания (премедикации и на её фоне местной анестезии).

Однако остаются мало изученными вопросы выбора препаратов для проведения местного и комбинированного обезболивания, их количества, наличия или отсутствия вазоконстриктора. Не исследована специфика реагирования вегетативной нервной системы, психофизиологические особенности больных ТБГМ и опасность общесоматических осложнений, возникающих во время стоматологического приема. Методологическая неопределенность подходов . к обезболиванию стоматологических вмешательств у этой категории пациентов, отсутствие в доступной научной литературе работ, посвященной обезболиванию стоматологических больных, перенесших травму головы и черепа и разнившейся в результате ТБГМ делает данную -проблему особенно актуальной,, что и.побудило нас, провести,настоящие.исследование.и определило цели и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является обоснование и оптимизация выбора методики обезболивания у больных с травматической болезнью головного мозга при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств па основании клиника-физиологической оценки состояния пациента, активности ре-гуляторных систем, и его психо-эмоционального статуса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения цели в данной работе были поставлены следующие задачи:

1-, Определить психоэмоциональное состояние пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме.

2. Определить состояние вегетативной нервной системы пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме.

3. Разработать метод медикаментозной подготовки данной группы пациентов с учетом оценки особенностей их состояния.

4. Разработать наиболее рациональный метод применения современных фармакологических средств, в составе 'медикаментозной подготовки, у пациентов с Травматической болезнью головного мозга в зависимости от напряженности регуляторных систем и адаптационных возможностей организма.

5. Составить практические рекомендации по медикаментозной подготовке пациентов с ТБГМ при проведении стоматологических вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые проведен селективный аналнз работы отделения Комплексной санации полости рта Стоматкомплекса МГМСУ" за 1997-2000 годы. Определены: частота обращаемости, структура данной патологии, меггоды обезболивания и осложнения, возникающие у этой группы пациентов, при лечении стоматологических заболеваний.

2. Впервые изучено психоэмоциональное состояние больных с травматической болезнью головного мозга во время стоматологического вмешательства.

3. Проведено изучение, особенностей вегетативной, дисфункции организма у пациентов, страдающих травматической болезнью головного мозга, на стоматологическом амбулаторном приеме путем регистрации ритмограммы и последующего анализа вариабельности сердечного ритма, выявлены пути повышения эффективности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у этой группы пациентов.

4. Определены особенности премедикацин и проведения анестезии при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработанная методика клинического обследования больного с травматической болезнью головного тмозга на амбулаторном стоматологическом приеме позволяет провести оценку состояния пациента, сплашгровать необходимое при стоматолопггсском вмешательстве обезболивание и выбрать наиболее безопасные и эффективные медикаментозные средства для его проведения.

2. Изучены особенности неврологической патологии у больных с травматической болезнью головного мозга, и предложены современные методики обезболивания при проведении стоматологических вмешательств.

X Разработаны рекомендации к применению методов и средств для обезболивания при стоматолоппюских вмешательствах, в зависимости от клинического состояния пациента, страдающего травматической болезнью головного мозга.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанная методика клинического обследования больных ТБГМ и методы планирования анестезиологического пособия и стоматологического вмешательства с учетом конкретной сопутствующей патологии,, позволяет осуществлять анестезиологическую защиту от возможных осложнений. Указанные методики внедрены на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии ФПКс МГМСУ и в отделении Комплексной санации полости рта КЦВТ МГМСУ. Материалы работы используются в лекционном курсе и практических занятиях со слушателями ФПКс.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности психоэмоционального статуса: высокое психо-эмоционального напряжение, более значительная степень подверженности к стрессу у пациентов с Травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме по сравнению с соматически здоровыми тшциентами.

2. Выявлены особенности-нарушения вегетативного обеспечения оргашома пациентов с Травматической болезнью головного мозга.

3. Разработана эффективная методика комбинированного обезболивания у больных с Травматической болезнью головного мозга, включающая нремедикацию тофизоиамом и адекватную местную анестезию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация Шфоб1фована на совместной конференции ка<|»едр анестезиоло-пш и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии, неврологии и нейухшфургш лечебного факультета МГМСУ, х!фургической стоматологии ФПКс, 1гроф1 тактики сто.машлошчшсих заболеваний ФПКс, госпитальной теранеггпрю-ской стоматологии и шешшшыюй х*фуршческой стоматологии МГМСУ, сделан 1 доклад - «Особенности обезболивания на амбулаторном стомаголопгческом приеме пациентов с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы» на съезде «ММСИ-МОРАГ» в 1999 году.

ПУБЛИКАЦИИ

По исследуемой теме доложено на съезде, опубликовано 5 статей:

1. Рабинович С.А., Сиделышков К.В. «Особенности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме пациентов с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы». Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний», Москва 2000 г., стр. 134

2. Рабинович С.А., Мегдятов P.C., Сиделышков К.В. «Изучение прогностической значимости вариабельности сердечного ритма для определения патологического состояния у пациентов страдающих травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме». Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. Москва, 2000. стр. 117-118.

3. Рабинович С.А., Новикова С.Г., Звягинцева, Сиделышков К.В. «Клиническая эффективность препарата грандаксина у пациентов с психовегетативном синдромом на стоматологическом приеме». Сборник материалов УНГ Международной ассамблеи «Новые технологии в стоматологии». Москва, 2001, стр. 131-132

4. Мегдятов С.А., Рабинович С.А., Сиделышков К.В. «Эмоциональные нарушения у пациентов с травматической болезнью головного мозга на стоматологическом приеме» - Международный конгресс челюстно—лицевых хирургов. С.Петербург - 2003 г., стр. 139-140

5. Непша В.Д., Рабинович С.А., Новикова С.Г., Сидельни-ков К.В. «Оценка функциональных резервов организма у пациентов с травматической болезнью головного мозга на амбулаторном стоматологическом приеме». Сборник материалов Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» 2003г., г. Нижний Новгород, стр. 123-124.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, выводов, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 12 диаграммами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 103 источника, в том числе работ отечественных и -зарубежных -авторов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ 1254 больных, которым было оказано анс-стсзнологнмсскос пособие на стоматологическом приеме, выявил что пациенты с перенесенной черепно - мозговой травмой составили 4.8 %.Этнм пациентам врач-стоматолог должен уделять особое вннманне, выявляя у них признаки ненро - вегетативных нарушении.

2. При оценке психоэмоционального статуса нацнентов с Травматической болезнью головного мозга выявлено, что высокий уровень невротнзацнн н реактивной тревожности и высокая степень подверженности к стрессу связаны с перенесенной травмой. Усредненный профиль личности был расположен в границах 42,1—72,1 Т-норм с превышением границ принятой психической нормы по шкалам Г, 8-й н 2-й. Форма профиля отражает депрессивно-тревожные проявления, аутнчность, неуверенность в себе. При этом усредненный профиль личности больных отличается от нормы повышенными показателями по шкалам Г, 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 н 9-й. У всех пациентов с Травматической болезпыо головного мозга отмечался выраженный вегетативный компонент тревожных реакций.

3. Проведенные нейрофизиологические исследования выявили нарушения вегетативного н болевого реагирования у данной группы пациентов. Полученные результаты исследования, свидетельствуют о преобладании церебральных влияний на вегетативную нервную систему у пациентов с Травматической болезнью головного мозга, что указывает на напряженное вегетативное равновесие. В результате математической обработки «Вопросника для выявления нрнзнаков вегетативных изменений» выявлено, что 79% пациентов имеют признаки вегетатнвпых изменений, преобладают пациенты с выраженным симпатическим влиянием (64%), с преобладанием парасимпатического тонуса составляют 20% и нормотоники (эйтония) — 15%.

4. Для предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы больным данной группы необходимо проводить комбинированное обезболивание состоящей из: а) - препарата бензодназепи нового рада, Тофнзопама в количестве 50-100 мг. б) - местной анестезин с низким содержанием вазо-констриктора (1:200 000).

5. Предложенная нами премедикация уменьшает риск возникновения осложнений во время вмешательства и в ближайший период после него за счет снижения психоэмоционального напряжения, обеспечивает нейровегетативную защиту и нормализацию болевой чувствительности, что создает оптимальные условия для качественного и своевременного проведения санации полости рта у пациентов с Травматической болезнью головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния пациента, выявления вегетативных признаков перенесённой черепно-мозговой травмы и страдающего Травматической болезнью головного мозга мы предлагаем карту экспресс - опроса данного заболевания (см. приложение № 1).

2. Лечение стоматологических заболеваний у больных с Травматической болезнью головного мозга проводят в полном объеме с применением предложенной нами премедикации и адекватного местного обезболивания. Мы предлагаем использовать «дневной» транквилизатор То-* физопам в дозе 50 мг, сублингвально за 15-20 минут до начала стоматологического лечения.

3. Местная анестезия проводится после достижения клинического эффекта через 15-20 мин премедикации препаратом артикаинового ряда с вазоконстриктором в разведении 1:200.000.