Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-физиологическое обоснование комбинированного обезболивания с применением метода чрезкожной электро-нейростимуляции при лечении неосложненного кариеса зубов

РГ6 ой

,,г ,пГ!о МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

- 9 М5Г

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи

ГАБУНИЯ Юлия Джумберовна

УДК 616.314-002-089.5-032:611-778

КЛИНИК0-ФИЗИ0Л0ГИЧЕСК0Е ОБОСНОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДА ЧРЕЗК0ЖН0И ЭЛЕКТРО-НЕИРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА

ЗУБОВ.

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

.• / -ГУ / •*".' \ -

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -доктор медицинских наук, профессор И.А.Шугайлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ -доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Рудько доктор медицинских наук, профессор В.С.Дмитриева

Ведущее учреждение: ЦНИИС РФ

Защита диссертации состоится "2Л." сентября_ 1993 г. в 13.00 часов на заседании специализированного совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного знамени медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9-а.

Автореферат разослан "_"_ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н.В.Шарагин

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Снижение заболеваемости населения кариесом зубов, качество лечения при препарировании кариозных полостей в большой степени зависит от эффективности и безопасности обезболивания.

Болезненное препарирование кариозных полостей в значительной степени затрудняет работу стоматолога, препятствует качественному лечению, зачастую является причиной отказа пациентов от лечения. Боль или вероятность боли могут вызывать страх, нередко, достигающий степени "дентофобии". У большинства пациентов стоматологические вмешательства, в частности болезненное препарирование кариозных полостей, вызывают функциональные сдвиги в сердечно-сосудистой, симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпо-чечниковой системах, а также в психической сфере ("болезнь стоматологического кресла", "страх перед бормашиной").

В настоящее время основным методом обезболивания на поликлиническом стоматологическом приеме является инфильтрационная и проводниковя местная анестезия. Однако при всех ее известных преимуществах, она не может в полной мере обеспечить адекватное обезболивание из-за отсутствия воздействия на вегетативные изменения и психоэмоциональную сферу пациента ( В.Ф. Рудько и со-авт., 1979; Н.Н.Бажанов, 1984). По данным ряда авторов, аллергические реакции на местные анестетики, нежелательные осложнения при инъекциях и боязнь инъкций не позволяют пользоваться инфиль-трационной и проводниковой анестезией достаточно широко (В.И.Стош, 1991).

Неудивительно, что в последние годы возрос интерес к общему обезболиванию в поликлинической стоматологической практике. Однако здесь возникли определенные объективные трудности, так как осложнения наркоза, сложность методик, потребность в подготовленных специалистах, а также несоизмеримость травматичности препарирования твердых тканей зуба с риском анестезии не позволяют широко внедрить этот метод в повседневную практику.

Специфика амбулаторного стоматологического приема требует минимальной депрессии сознания и других витальных функций. Весьма желательно сохранение словесного контакта и способности пациента к сотрудничеству. Все изложенное побудило нас к поиску оптимальных и наиболее безопасных в условиях поликлиники методов обезболивания.

Успехи современной нейрофизиологии и анестезиологии в исследовании механизмов боли и разработка способов ее устранения

способствовали развитию немедикаментозных, электростимуляционных методов подавления болевых ощущений, основанных на активации нервных волокон, проводящих путей и мозговых центров (Melzack R., Hall P.D., 1965). Одним из этих методов является чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС), при которой поток импульсов не только блокирует систему передачи информации, но и стимулируют продукцию эндогенных нейропептидов - энкефалинов и эндорфинов, которые в свою очередь обеспечивают эндогенные противоболевые эффекты (И.А.Зиновьев, 1983; Н.И.Ивениский, 1983; В.В.Бекреев, 1985). Усиление транквилизаторами влияний эндогенных противоболевых систем является теоретическим обоснованием комбинирования транквилизаторов с рефлекторными методами обезболивания (Л.В.Комиссарова, 1983).

В связи с этим большой интерес представляет комбинированное обезболивание с применением метода ЧЭНС.

Целью настоящей работь! явилась разработка комбинированного обезболивания с применением ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса зубов.

Задачи работы:

1. Определить потребность в обезболивании при лечении неосложненного кариеса зубов.

2. Выявить особенности болевой чувствительности твердых тканей зуба при препарировании кариозных полостей.

3. Изучить психоэмоциональное состояние пациентов перед лечением неосложненного кариеса зубов.

4. Разработать систему выбора адекватного обезболивания при лечении неосложненного кариеса зубов.

5. Разработать методы адекватного обезболивания с применением ЧЭНС и провести объективную оценку их эффективности.

6. Разработать практические рекомендации по выбору адекватного обезболивания при лечении неосложненного кариеса зубов.

Научная новизна работы.

В работе впервые: 1. Определены потребность в обезболивании и психоэмоциональное состояние пациентов при лечении неосложнен-

ного кариеса зубов; 2. Выявлена зависимость болевой чувствительности твердых тканей зуба от локальных и общих факторов. 3. Разработаны критерии выбора метода обезболивния с применением ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса зубов в зависимости от психоэмоционального состояния пациентов, локализации кариозного процесса, вегетативных изменений. 4. Проведена оценка болевой чувствительности твердых тканей зуба и эффективности обезболивания ЧЭНС в составе комбинированного обезболивания и в качестве самостоятельного метода.

Практическая ценность работы.

1. Разработана технология комбинированного метода обезболивания с использованием ЧЭНС при лечнии неосложненноо кариеса зубов, обеспечивающая адекватное обезболивание. 2. Разработаны показания к применению комбинированного обезболивания с применением ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса зубов. 3. Разработаны практические рекомендации по применению метода ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса зубов.

Апробация.

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарном заседании терапевтической секции Московского научного общества стоматологов (1991 г.).

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии ФУВ, госпитальной хирургической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии ММСИ им. Н.А.Семашко и лаборатории медицинской информатики института проблем информатики Российской Академии Наук.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные схемы обезболивания с применением ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса зубов внедрены в поликлиническом отделении Стоматологического комплекса ММСИ им. Н.А.Семашко, Московской областной стоматологической поликлинике, включены в принятые к печати методические рекомендации Минздрава России для

врачей-стоматологов. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со слушателями на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ Московского медицинского стоматологического института.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 208 источников, в том числе 125 работ отечественных и 83 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

В клинике кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ Московского медицинского стоматологического института им. Н. А.Семашко проведено обследование и лечение по поводу неосложненного кариеса зубов 248 больных без выраженной сопутствующкй патологии.

Все больные разделены на 5 групп. 1-ю группу составили 58 пациентов с низкой и средней тревожностью, локализацией кариозного процесса I—1У классов и У класса в области моляров. При болезненном препарировании кариозной полости у больных был выражен сенсорный компонент болевой реакции, который не сопровождается психоэмоциолнальным напряжением, негативными вегетативными проявлениями. Во 2-ю группу включены 28 больных с низкой и средней тревожностью, локализацией кариозного процесса У класса в области премоляров и фронтальной группы зубов. Болезненное препарирование кариозной полости вызывало выраженный сенсорный, психоэмоциональный и вегетативный компоненты болевой реакции с вегетативными изменениями и психоэмоциональным напряжением. В 3-ю группу вошли 54 пациента с высокой тревожностью, склонностью к гипотензии и обморокам в стрессовой ситуации, нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу с кариозным процессом I- 1У классов и У класса в области моляров. Болезненное препарирование кариозной полости вызывает выраженные сенсорный, психоэмоциональный и вегетативный компоненты болевой реакции, у больных отмечаются высокое психоэмоциональное напряжение, стойкие изменения вегетативных показателей. В 4-ю группу вошли 32 больных с высокой тревожностью, склонных к гипотензии и к обморокам в стрессовой ситуации, нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и локализацией кариозного процесса У класса в области премоляров и фронтальной группы зубов. Болезненные манипуляции вызывают все выраженные компоненты болевой реакции, с негативными вегетативными и психоэмоциональными проявлениями. К 5-й группе отнесены 76 пациентов с высокой тревожностью, склонных к гипертензии на фоне стресса, нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. При болезненном препарировании у них были выражены все компоненты болевой реакции.

В 1-й группе обезболивание при лечении неосложненного кариеса зубов проводили методом ЧЭНС.

Во 2-й, 3-й, 4-й и 5-й группах проводилось комбинированное обезболивание с применением метода ЧЭНС в сочетании с фармаколо-

гическими препаратами.

В таблице 1 приведены дозы и сочетания фармакологических

препаратов для комбинированного обезболивания у больных 2-й, 3-й, 4-й, 5-й групп.

Для ускорения действия фармакологических препаратов их давали внутрь в жидком ампулированном виде per os.

Комбинированное обезболивание с применением метода ЧЭНС проводили за 20 минут до препарирования кариозных полостей.

ЧЭНС проводили электростимулятором "Электроника ЭПБ-50-01". Порядок работы и эксплуатации изложены в инструкции, прилагаемой к аппарату.

При обезболивании премоляров и моляров на верхней и нижней челюсти активный электрод (отрицательной полярности) необходимо располагать непосредственно в зоне( обезболивания на уровне верхушки многокорневого зуба, пассивный (положительной полярности) - в околоушно-жевательной области впереди от козелка уха в проекции ушно-височной ветви п.mandibularis. При обезболивании зубов фронтальной группы на верхней челюсти электроды располагались в проекции выхода п.infraorbitalis, причем активный электрод - на стороне препарируемого зуба.

При обезболивании зубов фронтальной группы нижней челюсти активный электрод фиксировали на уровне проекции верхушки корня, а пассивный электрод - в области проекции ментального отверстия.

На рис.1 представлена схема расположения электродов при обезболивании фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюсти, на рис.2 - схема расположения электродов при обезболивании премоляров и моляров верхней и нижней челюсти.

Продолжительность сеанса ЧЭНС определялась длительностью лечения, которое включало в себя все травматичные манипуляции (препарирование, зондирование, высушивание кариозной полости).

Возраст больных находился в пределах от 16 до 65 лет, без выраженной сопутствующей патологии.

Всего по поводу неосложненного кариеса было вылечено 1448 зубов.

РИС.1

\ *

У. к?

Г, «» ¿'

*У1

РИС.2

N .

А

V" зл !

г>. .■>

\ "Л- Гц'

Рис. 1 - схема расположения электродов при обезболивании фронтальной группы зубов:

1, 2 - на верхней челюсти; 3, 4 - на нижней челюсти.

Рис. 2 - схема расположения электородов при обезболивании премоляров и моляров: 5, б - на верхней челюсти; 5, 7 - на нижней челюсти.

Таблица 1. Схемы сочетания фармакологических препаратов с методом ЧЭНС при комбинированном обезболивании.

Группа ! Медикаментозные препараты Доза

2 седуксен (реланиум) 0.1 - 0.2 мг/кг

■5 1)седуксен (реланиум) 0.1 - 0.2 мг/кг

2)атропин 0.1% 0.5 - 1,0 мл

1)седуксен (реланиум) 0.1 - 0.2 мг/кг

4 2)атропин 0.1% 0.5 - 1,0 мл

3)трамал 100 мг

К 1)седуксен (реланиум) 0.1 - 0.2 мг/ кг

2)баралгин 1 20 - 30 мг/кг

Адекватность обезболивания оценивали на следующих этапах: I этап - непосредственно перед обезболиванием, II этап - через 20 минут после обезболивания, III этап - во время лечения и IY этап - через 30 минут после вмешательства.

Эмоциональное состояние пациентов изучали с помощью экспресс-методики по шкале реактивной тревожности Ч. Д. Спилбергера и Ю.Л.Ханина. Для корреляции с результатами нейрофизиологических исследований и их интерпретации использовали опросник Г.Айзенка. Выявлялась также степень подверженности стрессу. Для оценки изменений функционального состояния больных мы использовали тест САН. По результатам теста САН мы судили об эффективности комбинированного обезболивания по самоценке больного.

Для изучения потребности в обезболивании при лечении неос-ложненного кариеса зубов мы разработали карту стоматологического больного (табл.2), которая позволила определить не только потребность в обезболивании, но и зависимость болезненности и эффективности' обезболивания от уровня тревожности, локализации кариозного процесса, глубины поражения зубов различных групп, а также пола и возраста больных. Болезненность при препарировании кариозных полостей мы определяли по. 5-и балльной шкале (субъективная оценка пациента).

45Taicr»-5î:'cs уреиенае

леаазег: зрачз _

i начала заголнзная _

jeta ¿хончания загслнЕная

Таблица 2

тТл ' . »! . J . ЛаииЕМ'а1 Лол ! ËG3- 1 N /СТО- ! Гсс- '

! ' ?аст 1 5о- ! тула ' ?я-' ' лезн» ' jySa ' ес

«ласе :го

Елзчу:

.'■етса 1 ¿ís=k-

ЗЧЕН-чость

■Лг:-е^л»-заиля

Т»8"

ЧССТЬ D6ÇJ-

захкя

трезс»-

/СЛСЕНаЕ ОБОЗНЯЧЕНЙЗ. SapaEc:

П - лозгр'-ностиш аар<Ес С - средни» чариес Г - .-зубе»»« «ризе

Есрчазака:

* - ЧЕ ;н«и=::<55 Т - Ty?fïS''a;

Еолвзнеинпсть з баллах: : - 5аяь слабая, пршачеехх на 5еся;хз»т; ; - боль беспокоит, ио ае заз^заЕТ сссто-

якая лисчсяосрта; "i - Золь достаточны ся.иаая, кониЕнтрарузт

ча сеЕз Еиааааае; * - 5о,it очень салиая, «саиЕнтрарует аааааяяЕ, солроасиается cspjusfaечкеч. потгавосты; : - 'о.-,ь чЕЭйкосааая.

■!А - ааЭальтрацаоаная

ааестезая; РА - ^резолчаяозая

анестезая; ЧЭНС - чрЕсялная элЕИтрокеЯростануляцая.

сор-

/ссвен

'}K?:¡+Jr. "еяезь

- и -

Для анализа психоэмоционального напряжения больных мы использовали анамнез, а также клиническую шкалу, в которой выделяли 3 уровня тревожности (низкая, средняя, высокая).

У всех больных исследовали частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, систолическое и диастолическое артериальное давление определяли методом Н.С.Короткова.

Для обьективизации эффективности примененных схем обезболивания определяли пороги болевой чувствительности (ПБЧ) по методике И. А.Шугайлова (И.А.Шугайлов, 1975, 1980 ).

С целью исключения субьективных факторов при оценке эффекта обезболивания методом ЧЭНС и комбинированного обезболивания, а также выявления особенностей в сенсорной организации болевой чувствительности пациентов различных групп мы регистрировали корковые соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) при стимуляции зон иннервации тройничного нерва. Мы применяли одноканаль-ную регистрацию ССВП монополярным способом с расположением активного электрода на вертексе, а индифферентного - на мочке уха.

Нейрофизиологические исследования выполнены с использованием мониторно-компьютерного комплекса "Pathfinder II" (США), который позволяет регистрировать, усиливать, усреднять и анализировать ССВП.

Нейрофизиологические исследования проведены у 12 больных при обезболивании методом ЧЭНС и премедикации при лечении неос-ложненного кариеса зубов.

Фактический материал статистически обработан с вычислением критерия достоверности. Математическая обработка результатов нейрофизиологических исследований проведена с определением средней ошибки одного наблюдения. Показатели, полученные на различных этапах исследования, сравнивались с исходными значениями.

Обработка материала, построение графиков произведены с использованием персонального компьютера IBM PC XT.

Результаты исследования и их обсуждение.

На основании проведенного анкетирования, по нашим данным:

- 82% пациентов обратившихся по поводу неосложненноо кариеса зубов, нуждались в обезболивании при препарировании кариозных полостей. Из них низкий уровень тревожности отмечен у 12%, средний - у 48% и высокий - у 40%. Препарирование кариозных полостей было безболезненным у 18'/. пациентов в основном с низким уровнем тревожности и локализацией кариозного процесса по 1-11 классам.

- Болезненность при препарировании кариозных полостей прямо зависит от уровня тревожности перед лечением (табл.3).

- У пациентов с низким и умеренным уровнем тревожности болезненность при препарировании кариозных полостей на верхней челюсти с локализацией кариозного процесса по У классу в области фронтальной группы зубов составила 4,5 балла, у премоляров - 3,5 балла, у моляров - 2,8 балла; по Ш и 1У классам - 3,2 балла; по I и II классам - 2,5 балла.

- Болезненность при препарировании кариозных полостей на нижней челюсти с локализацией кариозного процесса по У классу в области премоляров составила 3,8 балла, фронтальной группы зубов -3,5 балла, у моляров - 3 балла; по Ш и 1У классам - 3 балла; по I и II классам - 2,5 балла.

Такая же закономерность болезненности при препарировании кариозных полостей у различных групп зубов наблюдается у пациентов с выраженным уровнем тревожности, но у них болзненность несколько выше. Самая высокая болезненность составила 4,7 балла в области фронтальной группы зубов на верхней челюсти с локализацией кариозного процесса по У классу, а самая низкая - 3,5 балла с локализацией кариозного проесса по I и II классам.

- Болезненность препарирования кариозных полостей при среднем кариесе выше, чем при глубоком.

- Болезненность при препарировании кариозных полостей у мужчин несколько выше, чем у женщин, и самые высокие показатели приходятся на пациентов в возрасте от 30 до 40 лет, а самые низкие - на больных старше 50 лет.

Лечение неосложненного кариеса зубов вызывает у пациентов болевую реакцию различной выраженности, которая зависит от локальных и общих факторов, влияющих на сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный компоненты.

Таблица 3. Зависимость болезненности препарирования кариозных полостей от уровня тревожности пациентов

уровень тревожности болезненность по классам

V класс 1У+Ш класс 1+1I класс

Низкий Средний Высокий 3,68+0,25 4,1 ±0,95 4,45+0,17 3,24±0,14 3,76+0,23 4,08+0,30 2,12+0,37 2,75±0,51 3,59+0,48

На основе выраженности болевой реакции нами разработана система выбора адекватного метода обезболивания применительно к поликлиническому стоматолгическому приему при лечении неослож-ненного кариеса зубов. Сущность методики состоит в том, что при сборе анамнеза и клиническом осмотре стоматолог определяет в баллах локальные и общие факторы, влияющие на степень болезненности при препарировании кариозных полостей, на основании чего и определяется метод обезболивания (табл. 4). При множественном кариесе необходимо ориентироваться на самую болезненную полость.

Для выбора адекватного метода обезболивания при препарировании кариозных полостей по поводу неосложненного кариеса зубов из локальных факторов, влияющих на выраженность болевой реакции организма, необходимо учитывать групповую принадлежность зуба и локализацию кариозного процесса, а из общих факторов - уровень тревожности, так как их сочетание достоверно и объективно отражают болевую реакцию пациентов.

На основании данных обследования и анкетирования пациентов, а также разработанных нами показаний к проведению различных методов комбинированного обезболивания с использованием метода ЧЭНС больные были разделены на 5 групп.

1-ю группу больных составили 58 пациентов с низким и средним психоэмоциональным напряжением, с локализацией кариозного

процесса I - IУ классов и У класса в области моляров. Для обезболивания при препарировании кариозных полостей использовали

ЧЭНС как самостоятельный метод обезболивания. Эффективность

обезболивания методом ЧЭНС у пациентов данной группы составила

90%.

Таблица 4. Степень выраженности болевой реакции пациента при лечении неосложненного кариеса зубов

Локальные факторы, влияющие на болевую реакцию

Общие факторы, влияющие на болевую реакцию

1. Групповая принадлежность зубов:

- фронтальная группа зубов на верхней челюсти - 5 баллов

- фронтальная группа зубов на нижней челюсти - 4 балла

- премоляры на верхней и на нижней челюсти - 4 балла

- моляры на верхней и нижней челюсти - 3 балла

2. Локализация кариозного процесса:

1-11 классы - 3 балла Ш - 1У классы - 4 балла У класс - 5 балллов

I. Уровень тревожности пациентов: низкий - 1 балл средний - 3 балла высокий - 5 баллов

2. Возраст: 16 - 20 лет - 2 балла 21 - 30 лет - 3 балла 31-40 лет - 4 балла 41 - 50 лет - 3 балла более 50 лет - 1 балл

3. Пол: мужской - 3 балла женский - 2 балла

3. Глубина поражения зуба кариозным процессом: средний кариес - 3 балла глубокий кариес - 2 балла

2-ю группу составили 28 пациентов с низкой и средней тревожностью до стоматологического вмешательства и локализацией кариозного процесса У класса в области премоляров и фронтальной группы зубов. В состав комбинированного обезболивания с применением метода ЧЭНС для пациентов 2-й группы включали седуксен или его аналог реланиум внутрь по 0,1-0,2 мГ/кг., что позволило ослабить эмоциональную напряженность, тревогу, страх, вегетативные реакции. Эффективность комбинированного обезболивания у больных 2-ой группы составила 88К.

3-ю группу составили 54 пациента, с высоким уровнем тревожности до стоматологического вмешательства, склонностью к гипо-тензии и обморокам при сильной боли, нейроциркуляторной дистони-ей по гипотоническому типу, с кариозным процессом I - 1У классов и У класса в области моляров. В состав комбинированного обезболивания с применеем метода ЧЭНС для больных 3-й группы включали

седуксен (реланиум) внутрь по 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина. Эффективность комбинированного обезболивания у пациентов данной группы составила 78%.

В 4-ю группу вошли 32 пациента с высокой тревожностью до стоматологического вмешательства, склонных к гипотензии и обморокам при сильной боли, неироциркуляторной дистонией по гипотоническому типу и локализацией кариозных полостей V класса в области фронтальной группы зубов и премоляров. В состав комбинированного обезболивания с применением метода ЧЗНС для больных 4-й группы включали внутрь седуксен (реланиум) по 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина и 100 мг трамала. Эффективность комбинированного обезболивания у больных 4-й группы составила 75%.

В 5-ю группу вошли 76 пациентов с высокой тревожностью, склонных к гипертензию на фоне стресса, нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. В состав комбинированного обезболивания с применением метода ЧЭНС для пациентов 5-й группы включали седуксен или реланиум по 0,1-0,2 мг/кг в сочетании с баралгином по 30 мг/кг внутрь. Эффективность комбинированнного обезболивания у больных 5-И группы составила 85%.

В результате комплексного обследования больных, проведенного при помощи психологических тестов, клинических и нейрофизиологических исследований, объективизировано психоэмоциональное состояние, определены факторы, влияющие на выраженность компонентов болевой реакции при препарировании кариозных полостей, показания к тому или иному виду комбинированного обезболивания в поликлинических условиях, прогнозируется адекватность анестезии.

При анализе психоэмоционального напряжения больных мы использовали клиническую шкалу, по которой выделили 3 уровня тревожности: низкий, средний и высокий. При оценке данного показателя также учитывались вегетативные проявления психоэмоционального стресса. Важными моментами являются измерение артериального давления, определение частоты сердечных сокращений, выявление склонности -к гипотензии или гипертензии в стрессовых ситуациях. Также необходимо определить объем вмешательства с учетом групповой принадлежности, локализации кариозного поцесса и глубины поражения твердых тканей зуба. Суммирование полученных данных позволило выделить 5 клинических групп больных, обосновать применение ЧЭНС как самостоятельного метода и как компонента комбинированного обезболивания при лечении неосложненного кариеса зубов.

У больных 1-й и 2-й групп преобладал сильный уравновешенный тип нервной деятельности сангвинического или флегматического склада, низкий или средний уровень тревожности, но у больных 2-й группы при болезненных манипуляциях в области фронтальной группы зубов и премоляров в пришеечной области отмечалось усиление тревожности до высокой, клинически наблюдалось повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений по отношению к исходным данным, появлялось чувство страха перед лечением без обезболивания. Больные 3-й и 4-й групп отличались такими психологическими особенностями, как слабый, неуровновешенный тип нервной деятельности меланхолического или холерического склада с преобладанием процессов возбуждения, а также высокими уровнями невротизации и реактивной тревожности (Р < 0,05). Больные 5-й группы имели сильный инертный тип нервной деятельности холерического или флегматического склада с выраженным преобладанием процессов дозбуждения, а также высокую реактивную тревожность.

Сравнительный анализ болевого реагирования при препарировании кариозных полостей выявил, что у больных 1-й группы болевая реакция незначительно отличалась от нормы, у больных 2-й группы только после болезненных манипуляций в области фронтальной группы зубов и премоляров в пришеечной области наблюдались сенсорный, эмоциональный и вегетативный компоненты болевой реакции. Больные 3-й, 4-й и 5-й групп, как правило, отмечали выраженный страх перед предстоящим вмешательством на твердых тканях зуба, выражали беспокойство по поводу эффективности обезболивания в обычных условиях, нередко требовали общего обезболивания. У больных с артериальной гипотензией, а также с обмороками во время болезненных вмешательств в анамнезе отмечалась нестабильность гемодинамических показателей (в большинстве случаев понижение артериального давления,' тремор, бледность кожных покровов, холодная испарина на лице и ладонях). У больных склонных, к гипер-тензии в стрессовых ситуациях отмечались повышение артериального давления, усиленное потоотделение, гиперемия лица.

У больных 4-й группы исходно увеличении сенсорный, вегетативный и эмоциональный компоненты болевого реагирования, у больных 3-й и 5-й групп - в большей степени эмоциональный и вегетативный компоненты болевого реагирования. Установленные особенности болевого реагирования подтверждаются клиническими исследованиями и результатами психотестирования.

При определении состояния больных при лечении неосложненно-

го кариеса зубов с использованием сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) выявлены особенности у больных 3-й и 4-й групп. По мере нарастания интенсивности раздражения и вызываемых субъективных ощущений амплитуда поздней волны ССВП (N2 130 - Р2 220 мс) не увеличивалась, а уменьшалась, что было не характерно для больных 1-й, 2-й и 5-й групп.

Эти данные можно трактовать как нарушение регуляции болевой чувствительности у больных, склонных к гипотензии, на уровне лимбикоретикулярного комплекса ядер, которое вызывает обострение тактильной чувствительности, что особенно важно учитывать при препарировании кариозных полостей.

Описанные выше особенности не были обнаружены при рассмотрении амплитуды ранней волны ССВП С N 30 - Р 120), что, возможно, выражает отсутствие изменении возбудимости в таламокортикальной системе у этих больных.

Сопоставление ССВП у больных с низким и средним и у больных с высоким психоэмоциональном напряжением показало у последних большое количество высокоамплитудных волн с латентным периодом более 300 мс, что свидетельствует о повышенной возбудимости лим-бических структур головного мозга. Эти больные имеют выраженную экстравертированность, что подтверждает крайнеюю напряженность и беспокойство, зависимость от внешних факторов и обстановки. У больных с низким и средним психоэмоциональным напряжением экстравертированность значительно ниже, что говорит-об уравновешенном и более стабильном психоэмоциональном статусе.■

После обезболивания с применении ЧЭНС как самостоятельного метода в 1-й группе и как компонента комбинированного обезболивания во 2-й, 3-й,4-й и 5-П группах больные успокаивлись, у них улучшалось настроение. После комбинированного обезболивания пациенты отмечали легкую сонливость, некоторое безразличие к предстоящему лечению, отсутствие страха. Это выразилось в нормализации показателя уровня тревожности. Так, до обезболивания имелось достоверное обострением реактивной тревожности у больных 2-й, 3-й, 4-й и-5-й групп, после обезболивания тревожность у пациентов всех групп снизился до одинакового уровня, близкого к норме.

У больных 1-й группы артериальное давление нормализовалось (Р < 0,05), у больных 2-й группы - снижалось до нормальных физиологических показателей, в среднем на 18 мм рт.ст. (Р < 0,05), у больных 3-й, 4-й и 5-П групп артериальное давление достоверно не изменялось и оставалось стабильным на всех этапах вмешательства.

Различия в динамике артериального давления обусловлены исходными показателями до лечения и действием бензодиазепинового производного в сочетании с холинолитиком или спазмолитиком и центральным анальгетиком.

Сопоставление амплитуды волн ССВП до и после обезболивания методом ЧЭНС показало, что этот метод вызывает снижение амплитуды волны И2Р2 , что говорит об аналгетическом эффекте.

Комбинированное обезболивание вызывает у всех больных снижение амплитуды Н2Р2 (130 - 200 мс), отражающей активацию коры головного мозга лимбико-ретикулярным комплексом ядер, которая является морфологическим субстратом формирования эмоциональных реакций. Аналогичные результататы получены рядом авторов при изучении влияния диазепама на световые и слуховые вызванные потенциалы головного мозга. Анализ ССВП до и после обезболивания методом ЧЭНС показала, что у больных 1-й группы наибольшее снижение компонента И2Р2 происходило при ощущениях, равных порогу ощущений (ПО) и порогу болевых ощущений (ПВО). У больных 2-й группы комбинированное обезболивание методом ЧЭНС в сочетании с седуксеном приводило к снижению компонента М2Р2 при ощущениях, равных ПО, ПВО и порогу болевой толерантности (ПБТ). В 3-й группе метод ЧЭНС в сочетании с седуксеном и атропином приводил к нормализации болевой чувствительности, снижалась амплитуда И2Р2 при ощущениях, равных ПО и ПВО. У больных 4-ой группы после обезболивания методом ЧЭНС в сочетании с седуксеном, атропином и трамалом наибольшее снижение Ы2Р2 отмечено при ощущениях, равных ПВО и ПБТ, а у больных 5-й группы метод ЧЭНС в сочетании с седуксеном и баралгином вызывал наиболылеее снижение волны И2Р2 при ощущениях, равных ПБТ.

Таким образом, у больных с высоким психоэмоцинальным напряжением комбинировнное обезболивание не только снижает психоэмоциональный компонент болевой реакции, вызванный стрессовой ситуацией при лечении неосложненного кариеса зубов, но и положительно влияет на сенсорный и вегететивный компоненты болевой реакции, что подтверждается субъективными ощущениями пациента и отсутствием вегетативных проявлений боли.

ВЫВОДЫ

1. Потребность в обезболивании при препарировании кариозных полостей отмечается у 82% пациентов, нуждающихся в лечении по поводу неосложненного кариеса зубов.

2. На стоматологическом приеме перед лечением неосложненного кариеса у 12% пациентов отмечена низкая тревожность, у 48% -средняя и у 40% - высокая тревожность. Болезненность препарирования кариозных полостей прямо пропорционально зависит от уровня тревожности пациента, что необходимо учитывать при выборе метода и средств обезболивания твердых тканей зуба.

3. У 90% пациентов с низким и средним психоэмоциональным напряжением, локализацией кариозного процесса по I - 1У классам и по У класу в области моляров ЧЭНС воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции и обеспечивает аналгетический эффект при лечении неосложненного кариеса.

4. У 88% пациентов с 1/пзким и средним психоэмоциональным напряжением, локализацией кариозного процесса по У классу в области фронтальной группы зубов и премоляров комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС и препаратов группы диазепама обеспечивает адекватное обезболивание.

5. У 78% пациентов с высоким психоэмоциональным напряжение-ми, нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, локализацией кариозного процесса по I - 1У классам и по У классу в области моляров комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС, препаратов группы диазепама и атропина обеспечичивает ве-гетостабилизирующий, психоседативный и аналгетический эффекты.

6. У 75% пациентов с высоким психоэмоциональным напряжением, нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, локализацией кариозного процесса по У классу в области фронтальной группы зубов и премоляров комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС, препаратов группы диазепама, атропина и трамала обеспечивает адекватное обезболивание.

7. У 95% пациентов с высоким психоэмоциональным напряжением, нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому .'типу, локализацией кариозного процесса по I - У классам комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС, препаратов группы диазепама и баралгина обеспечивает вегетостабилизирующий, психоседативный и аналгетический эффекты.

Практические рекомендации.

1. Для выбора адекватного метода обезболивания при лечении неосложненного кариеса зубов необходимо учитыыать психоэмоциональное напряжение пациентов, исходные гемодинамические показатели, локализацию кариозных полостей.

2. Пациентам с низким и средним психоэмоциональным напряжением, локализацией кариозного процесса I - IУ классов и У класса в области моляров рекомендуем обезболивание ЧЭНС как самостоятельный метод обезболивания. Аналгетический эффект наступает через 20 минут от начала электронейростимуляции и длится на время стимуляции.

3. Пациентам с низким и средним психоэмоциональным напряжением, локализацией кариозного процесса по У классу в области фронтальной группы зубов и премоляров необходимо комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС и седуксена (реланиума) в ампу-лированном виде, в дозе 0,1-0,2 мг/кг.

4. Пациентам с высоким психоэмоциональным напряжением, склонных к гипотензии и локализацией кариозного процесса по I -

IV классам и У классу в области моляров показано комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС, седуксена (реланиума) в дозе 0,1-0,2 мг/кг и 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

5. Пациентам с высоким психоэмоциональным напряжением, склонных к гипотензии и локализацией кариозного процесса по У классу в области фронтальной группы зубов и премоляров показано комбинированное обезболивание с применении ЧЭНС, седуксена (реланиума) в по 0,1-0,2 мг/кг, 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата и трамала в дозе 100 мг.

6. Пациентам с высоким психоэмоциональным напряжением, склонных к гипертензии и локализацией кариозного процесса по I -

V классам показано комбинированное обезболивание с применением ЧЭНС, седуксена (реланиума) в дозе 0,1-0,2 мг/кг и баралгина по 20-30 мг/кг.

7. При применении комбинированного обезболивания аналгетический, седативный и вегетостабилизирующий эффекты наступают через 20 минут после приема препаратов перорально в ампулированном виде. Эффект длится не менее двух часов. Ампулированную форму транквилизатора (седуксен, реланиум) и ганглиоблокатора (барал-гин) можно заменить таблетированной формой в дозировке соответс-

твующй ампулированной. При этом седативный и Еегетостабилизирую-щий эффекты наступают через 40-60 минут после приема таблеток.

8. ЧЗНС необходимо начинать одновременно с приемом препаратов, за 20 минут до вмешательства, стимулировать по ходу всех болезненных манипуляций: зондирование, препарирование, высушивание глубокой кариозной полости. При множественном кариесеи препарирование необходимо начинать с наименее травматичных кариозных полостей (1-11 классы в области моляров).

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. "Применение метода ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса зубов". Тезисы статьи на У1 Всесоюзной конференции по рефлексотерапии, Ленинград - 1990. (в соавт. с 0.Н.Московцом, И.А.Зиновьевым, А.В.Мыльниковым).

2. "Комбинированное обезболивание с применением метода ЧЭНС при лечении неосложненного кариеса^убов". Методические рекомендации, МЗ РФ, 1993. (в соавт. И.А.Шугайловым, 0.Н.Московцом, И.А. Зиновьевым).