Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обезболивание артикаином в сочетании с адреналином и клонидином в детской стоматологической практике

На правах рукописи

Мельникова Анастасия Васильевна

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ АРТИКАИНОМ В СОЧЕТАНИИ С АДРЕНАЛИНОМ И КЛОНИДИНОМ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.14 - Стоматология. Медицинские науки.

г 7 МАЯ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

005569328

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре стоматологии.

Научный руководитель:

Шугайлов Игорь Александрович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Кисельникова Лариса Петровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра детской стоматологии, заведующая кафедрой.

Адмакин Олег Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра профилактики и коммунальной стоматологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится «25» июня 2015 г. в 10:00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) на базе ФГБУ "ЦНИИС и 4JIX" Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "ЦНИИС и 4JIX" Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 и на сайте: www.cniis.ru

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, к.м.н.

Гусева И.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Проблема боли и обезболивания остаются одними из важнейших и сложных аспектов в современной стоматологии. Негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу [Сохов С.Т., 1997; Грицук С.Ф., 2004; Рабинович С.А., 2002; Шугайлов И.А., 2003; Московец О.Н., 2009].

Ведущее место в амбулаторной стоматологии отводится препаратам местного действия, особенностью действия которых состоит в том, что они тормозят возбудимость преимущественно немиелинизированных волокон группы С, обусловливающих протопатическую боль, тогда как пульпа зубов, в основном, иннервируется миелинизированными волокнами группы АД, участвующими в формировании сенсорного компонента болевой реакции [Шугайлов И.А., 2003; Ikeda Н., 2003; Henry М. А., 2007; Hucho Т., 2007; Krishnan V., 2007; Abd-Elmeguid А., 2009].

Более равномерное угнетение возбудимости обеих групп нервных волокон, чем использование только местного анестетика, достигается комбинацией его с вазоконстриктором, снижающим периферический кровоток и приводящим к локальной гипоксии тканей, к которой наиболее чувствительны тонкие миелинизированные волокна группы АД [Шугайлов И.А., 2003; Caviedes-Bucheli J., 2009].

Помимо афферентной ноцицептивной импульсации, в формировании боли имеют значение и образовавшиеся в результате воспаления алгогенные вещества, воздействующие не только на периферические нервные волокна, но и на опиатные рецепторы (ц, а, к) [Fristad I., 2003; Fried К., 2007; Caviedes-Bucheli J„ 2007; 2011; Bianchi M„ 2008; Park С. К., 2010; Sacerdote Р., 2012].

В педиатрической практике большое значение имеют и анатомо-физиологические особенности организма ребенка, в том числе индивидуальной стресс-реактивности, что обусловливает различия в характере патологических процессов у детей и взрослых [Рабинович С. А., 2000; Сунцов В.Г., 2001; Malamed S. F., 2000]. Наиболее частыми нарушениями у детей, связанными со страхом перед стоматологическим вмешательством, являются расстройства

нервно-психической сферы, сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта [Рабинович С.А., 2000].

Необходимость применения вазоконстрикторов в составе местноанестезирующего раствора усугубляет стресс-реакцию, поскольку они вызывают положительные хроно- и инотропный эффекты, а также спазм периферических сосудов [Ивасенко П.И., 2000; Назаров И.П., 2003].

Перечисленные положения привели к продолжению попыток оптимизации современных методов местного обезболивания в стоматологии. В частности в ряде исследований [Мишунин Ю.В., 2005; Гуленко О.В., 2006; Вгкоую В., 2005] продемонстрирован опыт включения в состав местно-анестезирующего раствора клонидина, являющегося селективным частичным агонистом а2-адренорецепторов. Гуленко О.В. применила клонидин при интралигаментарной анестезии у детей 10-12 лет, получив в своем исследовании потенцирование и углубление местного обезболивания с использованием клонидина (1:200 000) в составе 2% раствора лидокаина. Ранее препарат использовался в составе премедикации, позволяя значимо потенцировать как местную, так и общую анестезию у детей и взрослых, снижая, таким образом, частоту побочных реакций [Ерохов С.А. 2003; Клемешева Ю.Н., 2009]. Ерохов С.А. в своих работах использовал клонидин в дозе 0,5 мкг/кг в составе премедикации при аденотомии у детей в возрасте от 5 до 12 лет и показал потенцирование местного обезболивания на фоне стабилизации показателей вегетативной нервной системы. При общей анестезии введение клонидина способствовало снижению потребности в анестетике, большей стабильности в гемодинамике, более быстром пробуждении и меньшей потребности в обезболивании в послеоперационном периоде [Назаров И.П., 2005]. Во многих исследованиях доказано, что стабильность гемодинамики при использовании клонидина, превышает таковую по сравнению с использованием только лидокаина или лидокаина и адреналина в рамках региональной анестезии [ВагЙкЯотее Б., 1991; Масаке Р., 1995]. Перидуральная анестезия с применением клонидина широко применяется в акушерстве, ее особенностями является большая длительность и уменьшение потребности в анестетике [Милютин А.Д., 2005]. У детей регионарно клонидин используют в основном при

каудальной анестезии в дозе 1-3 мкг/кг. [Геодакян О.С, Цыпин JI.E., 2000].

Фармакологической основой указанных свойств препарата является его центральное стимулирующее действие на пресинаптические а2-адренорецепторы тормозных структур головного мозга и периферических нервных окончаний артериального и венозного русла, что способствует пролонгированию действия анестетика подобно адреналину и одновременно оказывает центральный антиноцицептивный эффект. В отличие от адреналина клонидин оказывает минимальное агонистическое действие на al-адренорецепторы и не влияет на ß-адренорецепторы, что значительно в меньшей степени отражается на системной гемодинамике по сравнению с катехоламином, предотвращая гипертензионные и тахикардиальные реакции [Лоуренс Д., 2002; Никифоров A.B. 2004].

Перечисленные преимущества теоретически способны нивелировать весь комплекс патофизиологических эффектов (от сердечно-сосудистых до адаптационных), отмечаемых у пациента на приеме у стоматолога. Однако целесообразность использования данной тактики, особенно в детской практике, до конца не известна.

Вышеперечисленные положения и обусловили выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности местного обезболивания твердых тканей зуба и снижение риска соматических осложнений на основе применения клонидина в сочетании с артикаином и адреналином в детской стоматологической практике.

Задачи исследования:

1. Определить степень влияния местного обезболивания твердых тканей зуба у детей 13-16 лет на основе применения артикаина в сочетании с адреналином и клонидином на сердечно-сосудистую систему.

2. Определить степень выраженности индивидуальной стресс-реактивности при использовании в качестве раствора для местного обезболивания твердых тканей зуба у детей 13-16 лет артикаина с адреналином и клонидином.

3. Провести сравнительную оценку адекватности местного обезболивания твердых тканей зуба 4% раствором артикаина с различными сочетаниями адреналина и клонидина и обосновать выбор метода местного обезболивания при лечении зубов у детей 13-16 лет.

4. Оценить адекватность обезболивания твердых тканей зуба местно-анестезирующим раствором 4% артикаина в сочетании с адреналином( 1:200 ООО или 1:400 ООО) и клонидином (1:100 000) при лечении кариеса дентина и пульпита у детей 13-16 лет.

5. Разработать практические рекомендации по применению местного обезболивания твердых тканей зубов у детей 13-16 лет на основе применения клонидина в сочетании с артикаином и адреналином.

Научная новизна работы

1. Впервые установлено наличие снижения риска развития соматических осложнений и повышения эффективности местного обезболивания за счет применения клонидина (1:100000) в местноанестезирующем растворе 4% артикаина в сочетаниях с адреналином (1:200 000 и 1:400 000).

2. Впервые установлена эффективность местного обезболивания у детей 13-16 лет артикаином (4%) с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000) при лечении кариеса дентина и пульпита, а сочетания артикаина (4%), адреналина (1:400 000) и клонидина (1:100 000) - при лечении кариеса дентина. При этом обезболивание артикаином в сочетании с клонидином в указанных концентрациях было низкоэффективным.

3. Впервые установлено, что местное обезболивание артикаином (4%) с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000) , а также артикаином (4%) с адреналином (1:400 000) и клонидином (1:100 000), в отличие от обычного применения артикаина (4%) с адреналином (1:200 000), нивелирует негативное влияние адреналина на центральную гемодинамику и показатели адаптации у детей 13-16 лет при лечении кариеса дентина и пульпита.

4. Впервые установлено, что добавление клонидина (1:100 000) в местноанестезирующий раствор 4% артикаина с адреналином (1:200000 пролонгирует в 1,3 раза и усиливает в 1,2 раза обезболивающий эффект твердых тканей зуба у детей 13-16 лет при лечении кариеса дентина и пульпита.

Практическая значимость работы

На основании исследований, отражающих эффективность анестезии, состояние гемодинамики и показателей адаптации в условиях местного обезболивания у детей 13-16 лет, показано преимущество использования комбинации артикаина (4%), адреналина (1:200 000) и клонидина (1:100 000) при лечении кариеса дентина и пульпита, а сочетание артикаина (4%), адреналина (1:400 000) и клонидина (1:100 000) - при кариесе дентина по сравнению с обычным применением артикаина (4%) с адреналином (1:200 000).

Установленный уровень адекватности предложенных методов обезболивания с включением клонидина позволяет рекомендовать их для местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей 13-16 лет, обеспечивая снижение риска соматических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод местного обезболивания с включением клонидина (1:100000) в раствор артикаина (4%) с адреналином (1:200 000 и 1:400000) при местной анестезии твердых тканей 1.1-2.7 зубов обеспечивает стабилизацию показателей гемодинамики детей 13-16 лет.

2. Метод местного обезболивания с включением клонидина (1:100 000) в раствор артикаина (4%) с адреналином (1:200 000 и 1:400 000) и при местной анестезии твердых тканей 1.7-2.7 зубов не оказывает существенного влияния на показатели адаптации детей 13-16 лет.

3. Сочетание артикаин (4%) +адреналин (1:200 000) + клонидин (1:100 000) обеспечивает эффективное обезболивание при лечении детей как с кариесом дентина, так и пульпитом, в то время как уменьшение концентрации адреналина в 2 раза в местноанестезирующем растворе (артикаин (4%) + адреналин (1:400 000) + клонидин (1:100 000)) является эффективным при лечении кариеса дентина. Метод с использованием сочетания артикаин (4%) + клонидин (1:100 000) является низкоэффективным при выполнении стоматологических вмешательств на твердых тканях зуба у детей 13-16 лет.

4. Адекватное обезболивание при выполнении

стоматологических вмешательств у детей 13-16 лет возраста по поводу кариеса дентина и пульпита может быть достигнуто применением местноанестезирующего раствора на основе артикаина (4%), адреналина(1:200 ООО) и клонидина (1:100 000), поскольку он характеризуется достаточной продолжительностью и глубиной обезболивания при отсутствии негативного влияния на гемодинамику и показатели адаптации. Метод обезболивания с уменьшенной дозой (1:400 000) адреналина обеспечивает адекватное обезболивание только при кариесе дентина на фоне стабильных показателей гемодинамики.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на XI Всероссийском стоматологическом форуме "Образование, наука и практика в стоматологии" "Дентал-Ревю 2014" по объединенной тематике "Кариес зубов и его осложнения у детей и взрослых, современные методы диагностики, профилактики и лечения" 10-12 февраля 2014 года в г. Москве, в МВЦ "Крокус-Экспо".

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры стоматологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «17» ноября 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Внедрение в практику

Результаты исследования адекватности сочетания артикаина с клонидином (1:100 000) и адреналином (1:200 000 и 1:400 000) при местной анестезии у детей 13-16 лет внедрены в клиническую практику детской стоматологической поликлиники №41 ДЗМ г.Москвы.

Полученные результаты включены в программы обучения врачей-стоматологов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах стоматологического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Личное участие автора

Автором самостоятельно осуществлен запланированный в рамках диссертационной работы объем обследования и лечения 125 детей с формированием базы данных, статистической обработкой и обобщением полученных результатов исследования, работа с отечественной и зарубежной англоязычной литературой, оформление и иллюстрация диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 источника, из них 73 отечественных и 49 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 49 рисунками.

Соответствие диссертации области исследования

Область диссертационного исследования Мельниковой A.B. включает совершенствование методов местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей с целью повышения качества и эффективности их лечения и соответствует п. № "6" (разработка и совершенствование методов организации и оказания стоматологической помощи населению и развития специальности в новых условиях хозяйствования) паспорта специальности 14.01.14 - Стоматология. Медицинские науки.

Проведение диссертационного исследования Мельниковой A.B. одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России протокол № 2 от «03» марта 2014 г.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на кафедре стоматологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

В исследование включено 125 пациентов (65 девочек и 60 мальчиков) в возрасте 13-16 лет, которым проводилось лечение 1.7-

2.7 зубов по поводу кариеса дентина, а также хронического пульпита и его обострения.

Выбор анестезируемых зубов был обусловлен завершением развития их корней, что позволяло получать более воспроизводимые и точные показатели при электроодонто-диагностики. Ограничение выбора зубов было продиктовано необходимостью уменьшения вероятности влияния их различного анатомического расположения на результаты исследования и на достоверность полученных результатов в целом.

Для обезболивания применялся метод инфильтрационной анестезии с помощью карпульного шприца ИС-02 "МИД" и использовались препараты - ультракаин Д (артикаин), ультракаин Д-С (артикаин + эпинефрин 1:200000) ("Sanofi-aventis", Германия), клофелин (клонидин, раствор для внутривенного введения 0,1 мг/мл ("Органика", Россия), сочетания во 2,3,4 группах готовились ех tempore. В соответствии с утвержденной МЗ РФ инструкции, детский возраст 13-16 лет не является противопоказанием к применению данного препарата.

Доза клонидина была подобрана нами на основе данных литературы, согласно которым в исследовании В. Brkovic (2005) клонидин для обезболивания зубов использовался у взрослых пациентов в концентрации 15 мкг/мл в 2 мл 2% лидокаина, что составляет 1:67 000. В педиатрической практике у детей в возрасте 10-12 лет О.В. Гуленко (2006) применяла клонидин в 2% растворе лидокаина в концентрации 1:200 000 и отметила достаточную эффективность данного метода обезболивания.

Учитывая тот факт, что 4% артикаин обладает более выраженным сосудорасширяющим действием, чем 2% лидокаин в настоящем исследовании было решено использовать концентрацию клонидина 12 мкг/мл или 1:100 000, что составляет 20 мкг и является лишь 20% от максимально допустимой разовой дозы у детей (100 мг).

Более того, известна стимуляционная проба, используемая для диагностики дефицита СТГ у детей: 150 мкг/кв.м или 4 мкг/кг однократно [Еламанова С., 2006]. При этом экстраполируя эти данные на средний вес пациентов настоящего исследования, составивший 55,2 ± 4,1 кг, разовая доза стимуляционной пробы составила бы 220,8 мкг или 0,22 мг, что на порядок больше, чем в наших исследованиях, которая составила лишь 20 мкг.

Критериями включения в исследование явились: нормальный уровень ситуативной тревожности. (А.Ф. Бизяев 1992), а также отсутствие острых и хронических соматических заболеваний, влияющих на степень напряжения вегетативной нервной системы, например вегето-сосудистая дистония.

Помимо этого критерием включения пациентов в группы, где в составе местноанестезирующего раствора присутствовал клонидин, являлась недостаточная эффективность обезболивания с помощью традиционных методов анестезии в анамнезе.

Критериями исключения пациентов из исследования были все заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием к применению артикаина, адреналина и клонидина по утвержденной МЗ РФ инструкции: повышенная чувствительность к артикаину, адреналину или к любому другому компоненту препарата, пароксизмальная тахикардия и другие нарушения сердечного ритма, закрытоугольная форма глаукомы, анемия (В12-дефицитная анемия, метгемоглобинемия, гипоксии), бронхиальная астма при повышенной чувствительности к сульфитам, дефицит холинэстеразы крови, заболевания центральной нервной системы, миастении, тяжелые формы печеночной недостаточности (порфирий), тяжелые формы гипертиреоза, возраст до 4 лет, атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени, выраженная синусовая брадикардия, выраженные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, кардиогенный шок, депрессия, облитерирующие заболевания периферических артерий, синдром слабости синусового узла, индивидуальная непереносимость компонентов препарата, одновременное применение трициклических антидепрессантов, беременность, период лактации, одновременный прием этанола [Клофелин, ультракаин Д-С, инструкция к применению].

Все пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от применяемого местноанестезирующего раствора для обезболивания (рисунок 1):

125 пациентов.

которым проводилось лечение постоянных зубов В/Ч по поводу кариеса дентина (94 чел (75,2%)) и пульпита (31 чел (24,8%)) (мальчиков - 60, девочек - 65; средний возраст 15 ± 3,8 лет), без нарушений психосоматического статуса

4- 4- Ф +

Группа 1 Г руппа 2 Группа 3 Группа 4

(32 чел) (28 чел) (34 чел) (31 чел)

1 1 4-

Метод Метод Метод Метод

обезболивания обезболивания обезболивания обезболивания

зубов: зубов: зубов: зубов:

артикаин (4%) артикаин (4%) артикаин (4%) артикаин (4%)

+ адреналин + клонидин + адреналин + адреналин

(1 : 200 000) (1 : 100 000) (1 : 200 000) (1 : 400 000)

+ клонидин клонидин

(1 : 100 000) (1 : 100 000)

Рисунок 1. Материал клинического исследования и распределение на группы

При проведении статистического анализа установлено, что исследуемые группы достоверно не различались по возрасту, полу, среднему росту, весу, а также нозологической форме заболевания и количеству посещений стоматолога в год, что позволяло считать исследуемые выборки однородными и ожидать качественного статистического результата их дальнейшего сравнительного анализа.

Пациентам, удовлетворяющим критериям включения проводилось дальнейшее обследование по следующему алгоритму:

• Исследование функционального состояния сердечнососудистой системы (ССС) с помощью монитора Datascope Passport 2 (США).

• Определение степени адаптации пациента к стрессовой ситуации по показателю индекса напряжения (ИН) (Баевский P.M., 1976) и оценке соотношения различных типов волн -LF/HF, отражающих влияние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС).

• Оценка глубины и продолжительности обезболивания методом ЭОД (аппарат ИВН-01 «Пульпотест-Про», НПП «Лантана», Россия) и степени болезненности проводимого

вмешательства на основании визуальной аналоговой шкалы

(Нив^ввоп Е.С.,1974)

Указанные параметры были оценены на следующих этапах исследования: до начала обезболивания, через 5 минут после обезболивания (выполнения анестезии), во время стоматологического вмешательства (наиболее травматичный момент - во время удаления пульпы или препарирования кариозной полости), по его окончании и после окончания обезболивания (действия анестетика) (рисунок 2).

Этапы измерения показателей

2 3 4

До начала исследования

Через 5 минут

после выполнения анестезии

Во время стоматологического вмешательства

По окончании стоматологического вмешательства

После окончания действия анестетика

• Исследование функционального состояния ССС: систолическое/диастолическое/среднее АД; ЧСС, Бр02

• Определение степени адаптации пациента к стрессовой ситуации: индекс напряжения (ИН), соотношение различных типов волн - и/ИР, отражающих влияние симпатического и парасимпатического отделов ВНС •Оценка глубины и продолжительности обезболивания методом ЭОД

• Оценка степени болезненности проводимого вмешательства методом ВАШ

Рисунок 2. Дизайн и методы исследования

Результаты исследования

Исходные гемодинамические параметры пациентов 4-х групп до начала исследования статистически не различались.

В группе 1 ожидаемыми были гемодинамические системные эффекты в связи с присутствием в растворе для обезболивания адреналина. Это выражалось в быстрой смене состояний симпатико- и парасимпатикотонии, то есть фазностью действия адреналина и отражалось на изменении САД, сАД, ЧСС и ДАД. При этом через 5 минут после анестезии повышение показателей

САД, сАД, ДАД и ЧСС в данной группе было статистически достоверно (р<0,05) по сравнению с группой 3 и 4, где в растворе для обезболивания также присутствовал адреналин. В то же время в группе 2, где применяли только клонидин в комбинации с анестетиком, через 5 минут после обезболивания САД, сАД и ДАД в сравнении с другими группами существенно снижалось (р<0,05) (рисунок 3).

При анализе течения обезболивания в группе 2, где применялось обезболивание артикаином (4%) и клонидином (1:100 000), отмечена более благоприятная гемодинамическая ситуация. Отсутствие адреналина в анестезирующем растворе привело к тому, что значимого подъема АД (как САД, ДАД, сАД), а также увеличения ЧСС по сравнению с показателями до анестезии, у этих детей не отмечалось, при этом системное действие клонидина приводило к нормализации АД и ЧСС, то есть проявлению парасимпатических (симпатолитических) влияний (рисунок 3).

Обезболивание с использованием артикаина (4%), адреналина (1:200 000) и клонидина (1:100 000) (группа 3) сопровождалось менее выраженной симпатической реакцией по сравнению с группой 1, где был применен артикаин и адреналин. При этом отмечена нормализация изучаемых показателей во время стоматологического вмешательства, после его окончания и обезболивания, причем различия среднего значения САД, ДАД, сАД и ЧСС во время и после вмешательства, а также после окончания обезболивания по сравнению с показателем через 5 минут после анестезии были статистически достоверными (р<0,05) (рисунок 3).

С целью минимизации системных гемодинамических эффектов адреналина в 4 группе был использован метод обезболивания артикаином (4%), адреналином (1:400 000) и клонидином (1:100 000). При этом динамика гемодинамических параметров характеризовалась отсутствием каких-либо колебаний (рисунок 3).

систолическое АД среднее АД

ЧСС

диастолическое ад

Рисунок 3. Сравнительная оценка показателей сердечнососудистой системы по группам на этапах исследования

Полученные результаты в трех описанных группах мы объяснили с позиций наличия у клонидина альфа-2 адреномиметического действия. Вначале, при внутритканевом введении, клонидин проявлял местное вазоконстрикторное действие, приводя к замедленному попаданию адреналина в системный кровоток, уменьшая, таким образом, выраженность его влияния на гемодинамику. В дальнейшем, попадая в системный кровоток, препарат оказывал центральное альфа-2 адреномиметическое действие, усиливая парасимпатикотонию. В результате уменьшалась фазная стимуляция адреналином ВНС, а также проявлялся центральный антиноцицептивный эффект клонидина. Этим можно объяснить постепенную нормализацию АД и ЧСС к концу исследования в группах 2, 3 и 4, что свидетельствовало об адекватности выбранной дозы препарата и отличалось от результатов, полученных ранее В. Вгкоую (2005), согласно которым добавление клонидина (15 мкг/мл) в местноанестезирующий раствор 2% лидокаина при удалении зубов у взрослых вызывало достоверное снижение ДАД после окончания стоматологического вмешательства по сравнению с показателем до анестезии.

Изменения показателей гемодинамики, в свою очередь, влияли на снижение сатурации кислорода в тканях (8р02), которое было наиболее выраженным в группе 1. Это соответствовало ухудшению психосоматического состояния пациента, которое выражалось в побледнении кожных покровов, ощущении слабости у 3-х пациентов 1 группы приблизительно на 20-ой минуте стоматологического вмешательства (рисунок 4).

перед через 5 мин. после во время после после окончания

обезболиванием обезболивания вмешательства вмешательства обезболивания

и Группа 1 В Группа 2 ■ Группа 3 Группа 4

Рисунок 4. Сравнительная оценка влияния методов обезболивания на параметры сатурации кислорода (Бр02) крови у исследуемых

групп

Анализ степени вовлеченности организма в стресс показал, что в группе 1 (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000) динамика показателя выходила за рамки адаптивных возможностей, достигая уровня компенсированного дистресса уже через 5 минут после обезболивания (р<0,05) по сравнению с другими группами. Сходная динамика отмечалась и в отношении показателя ЬБ/НР (рисунок 5). Эта ситуация могла быть объяснена с позиций системных гемодинамических эффектов адреналина, которые попеременно стимулировали симпатическую и парасимпатическую системы организма, приводя к снижению адаптивных возможностей и росту ИН. В какой-то мере это последствие можно назвать ятрогенным.

В группе 2 в связи с присутствием в местноанестезирующем растворе клонидина, который способствует парасимпатикотонии, через 5 мин после проведения обезболивания показатели адаптации снижались (р<0,05). Во время стоматологического вмешательства они вновь возрастали достигая значений аналогичных параметров в группах 3 и 4, но оставались ниже, чем в группе 1 (р<0,05) (рисунок 5).

В то же время, комбинированное обезболивание в группах 3 и 4 с включением как адреналина, так и клонидина влияло на показатели адаптации незначительно (рисунок 5).

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

перед через 5 мин. вовремя после после

обезболиванием после вмешательства вмешательства окончания обезболивания обезболивания

Рисунок 5. Сравнительная оценка показателей адаптации у пациентов исследуемых групп

На основании полученных результатов было предположено, что решающее значение на стабильность адаптивных возможностей организма и, связного с их истощением, психологического напряжения во время стоматологического вмешательства имеет комбинированное антагонистическое и синергическое действие при одновременном применении клонидина и адреналина. При этом опасность быстрого подъема артериального давления за счет

усиления периферического спазма сосудов в тканях зуба не была подтверждена по результатам изучения показателей гемодинамики, однако замедление высвобождения адреналина в системный кровоток приводило к уменьшению попеременной стимуляции симпатической и парасимпатической систем и, таким образом, по-видимому, не вызывало срыва адаптивных возможностей организма. Этому способствовало и центральное а2-адреномиметическое действие клонидина, усиливавшее парасимпатикотонию.

Оценка эффективности изучаемых методов обезболивания по данным электроодонтодиагностики показала отсутствие различий по времени начала обезболивания (НО) во всех группах. Однако дальнейшие измерения продемонстрировали ряд существенных различий между группами. В группе 3 настоящего исследования, где применяли местное обезболивание артикаином (4%) в сочетании с адреналином (1:200 ООО) и клонидином (1:100 ООО), начало и продолжительность пульпарной анальгезии (НПА и ППА) значительно превышали аналогичные параметры других групп (р < 0,05). Последний показатель в группе 3 (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000) + клонидин (1:100 000) был в 3,98 раз выше, чем в группе 2 (артикаин (4%) + клонидин (1:100 000), в 1,48 раз -чем в группе 1 (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000), и в 2,3 раза, чем в группе 4 (артикаин (4%) + адреналин (1:400 000) + клонидин (1:100 000) (таблица 1).

Сравнивая все группы в настоящем исследовании по показателю продолжительности обезболивания (ПО) было отмечено, что в группе 3 (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000) + клонидин (1:100 000) он был в 3 раза выше, чем в группе 2 (артикаин (4%) + клонидин (1:100 000), в 1,3 раза выше, чем в группе 1 (артикаин (4%) + адреналин (1:200 000), и в 1,7 раза выше, чем в группе 4 (артикаин (4%) + адреналин (1:400 000) + клонидин (1:100 000) (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная оценка длительности обезболивания у пациентов исследуемых групп

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 р<0,05

Начало обезболивания (мин.) 0,5 ±0,06 0,5 ± 0,08 0,5 ± 0,04 0,5 ± 0,06

Начало пульпарнои анальгезии (мин.) 3,2 ± 0,1В 4,2+0,16 2,4 + 0,15 3,6+ 0,17 между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4, 3 и4

Продолжительность пульпарнои анальгезии (мин.) 65,4 ± 7,8 24,3 ± 6,4 96,7 + 8,3 41,3 ±7,5 между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4, 3 и 4

Продолжительность обезболивания (мин.) 138,6 + 9,7 63,2 ± 11,4 183,4+10,6 106,2 ± 12,3 между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4, 3 и 4

Сравнивая динамику глубины обезболивания по данным ЭОД в исследуемых группах, было отмечено, что наиболее выраженное обезболивание было достигнуто в группе 3 (197,2 ± 15,3 мкА) (р < 0,05), наименьшее - в группе 2 (105,4 ± 11,5 мкА) (р < 0,05), средняя - в группах 1 и 4 (164,3±14,1мкА и 132,6 ± 12,7 мкА

продолжительности обезболивания у исследуемых групп (данные

ЭОД)

Полученные результаты подтверждались также данными ВАШ, на основании анализа которых установлено, что более эффективное обезболивание по субъективной оценке пациентов степени болезненности стоматологического вмешательства было достигнуто в группах 1 и 3, а менее эффективное - в группах 2 и 4 (р < 0,05) (рисунок 7).

3,5±0,4

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рисунок 7. Сравнительная оценка степени болезненности стоматологических вмешательств по ВАШ между группами

Анализ полученных результатов в отношении выбора наиболее адекватного метода обезболивания показал, что у пациентов 1-ой группы несмотря на наличие высокого показателя ЭОД, что свидетельствовало о достаточной эффективности обезболивания, гемодинамические параметры (САД, сАД, ДАД,) были подвержены нежелательным изменениям фазного характера с попеременной стимуляцией симпатического и парасимпатического отделов ВНС, а показатели адаптации (ИН и ЬР/НГ) свидетельствовали о наличии высокого напряжения во время стоматологического вмешательства. Во 2-ой, 3-ей и 4-ой группах подобные изменения были незначительными или отсутствовали, что происходило на фоне достаточной глубины обезболивания в группах 3, умеренной - в группе 4 и низкой - в группе 2.

При этом на показатели адаптации влияли как гемодинамические изменения, так и глубина проводимого обезболивания.

С практической точки зрения в группе 2 на фоне низкой эффективности обезболивания отмечена выраженная болезненность при депульпировании зубов, а также более выраженная кровоточивость сосудов пульпы, чем при использовании местноанестезирующих растворов с адреналином. Таким образом, метод обезболивания 4% артикаином в сочетании с клонидином является недостаточно эффективным для проведения безболезненных вмешательств на твердых тканях зуба и при депульпировании. По нашему мнению, это связано с меньшим сосудосуживающим действием клонидина по сравнению с адреналином, и, как следствие, невозможностью нивелировать сосудорасширяющее действие 4% артикаина, что, в свою очередь, приводит к быстрой резорбции местноанестезирующего раствора из тканей на месте инъекции и снижению длительности и глубины обезболивания твердых тканей зуба.

Метод обезболивания 4% артикаином с уменьшенной в 2 раза концентрацией адреналина (1:400 ООО) в сочетании с клонидином (1:100 ООО), наряду с нормальными показателями гемодинамики, также характеризовался недостаточной эффективностью обезболивания для проведения депульпирования зубов, что подтверждалось данными ЭОД и ВАШ, которые занимали промежуточное положение между результатами групп 1 и 3 с одной стороны и группы 2-е другой. В то же время процесс лечения кариеса дентина у большинства пациентов группы 4 не вызывал какого-либо дискомфорта.

Следует отметить, что в случае неэффективного обезболивания у 2-х пациентов из группы 2 и у 2-х пациентов из группы 4 при лечении хронического пульпита либо его обострения была проведена дополнительная инъекция 1,7 мл стандартной карпулы 4% артикаина с адреналином (1:200 000), так как недостаточная эффективность обезболивания нами была расценена как результат слабовыраженного вазоконстрикторного эффекта применяемых растворов. Это позволило нам провести безболезненные манипуляции и завершить лечение этих пациентов. При этом выявлено, что наряду с существенным углублением обезболивающего эффекта (ВАШ 1,9 в 1-ой группе и 1,5 в 4-ой) ни у одного пациента нами не было зарегистрировано изменений вегетативных показателей, аналогичных данным у пациентов 1 группы. При этом необходимо учитывать, что пациентам 4-ой

группы ранее был введен адреналин, таким образом, пациенты получали суммарную дозу адреналина в 1,5 раза большую, чем пациенты 1 группы. Это объясняется тем, что введенный при первой инъекции клонидин обеспечил даже в минимальной дозе (20 мкг) мощное вегетопротекторное действие на ВНС пациента, что доказывает центральное а2-адреномиметическое действие клонидина.

И, наконец, в третьей группе отмечена высокая эффективность обезболивания на фоне стабильных показателей гемодинамики. При этом лечение хронических форм пульпита даже в стадии обострения сопровождалось безболезненностью и отсутствием изменений параметров адаптации.

Полученные данные свидетельствуют в пользу наличия комбинированного антагонистического и синергического действия при одновременном применении клонидина и адреналина, с одной стороны замедляющего поступление адреналина в системный кровоток, а с другой - способствующего более длительному присутствию в тканях и анестетика, пролонгируя, таким образом, его эффекты. Это обеспечивает адекватное обезболивание у детей 13-16 лет при стоматологических вмешательствах по поводу лечения пульпита и кариеса зубов, что, в свою очередь, обеспечивает повышение эффективности и качества лечебно-диагностического процесса в целом.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Местное обезболивание 4% артикаином с адреналином (1:200 000) повышает среднее значение ЭОД до 164,3±14,1 мкА во время вмешательства, что, в свою очередь, обеспечивает безболезненное его проведение на твердых тканях зуба, однако это сопровождается статистически достоверными волнообразными изменениями показателей гемодинамики (повышение САД, ДАД и сАД и ЧСС), что объясняется системным действием адреналина, что может привести к развитию соматических осложнений, особенно у пациентов детского возраста.

2. Замена адреналина на клонидин в местноанестезирующем растворе 4% артикаина приводит к нормализации гемодинамических показателей, однако эффективность обезболивания была недостаточной, что подтверждалось данными ЭОД и ВАШ.

3. Добавление клонидина в местноанестезирующий раствор 4% артикаина с адреналином 1:200 ООО обеспечивает эффективное обезболивание по данным ЭОД и ВАШ на фоне стабилизации показателей гемодинамики и стресс-реактивности.

4. Снижение концентрации адреналина до 1:400 ООО в 4% растворе артикаина с клонидином 1:100 ООО обеспечивает стабилизацию гемодинамических показателей, однако не сопровождается достаточной глубиной обезболивания по данным ЭОД и ВАШ и клиническим проявлениям, что позволяет использовать этот метод при лечении кариеса дентина, но не пульпита.

5. Местное обезболивание 4% артикаином с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000) у детей 13-16 лет характеризуется статистически достоверной стабильностью изучаемых вегетативных показателей, по сравнению с данными пациентов, которым был применен 4% артикаин с адреналином (1: 200 000), что подтверждается уменьшением в 1,2 раза фазного изменения гемодинамических параметров. При снижении дозы адреналина в растворе до 1:400 000, фазных изменений гемодинамических параметров в присутствии клонидина (1:100 000) также не зарегистрировано.

6. Комбинированное обезболивание, включающее 4% артикаин, адреналин (1:200 000) и клонидин (1:100 000) при проведении местной анестезии у детей 13-16 лет характеризуется достоверно в 1,14 раз лучшими показателями адаптации по сравнению данными измерений, проведенными у пациентов без включения в анестезирующий раствор клонидина.

7. Добавление клонидина (1:100 000) к местноанестезирующему раствору 4% артикаина с адреналином 1:200 000 обеспечивает пролонгирование обезболивающего эффекта, а также снижение степени болезненности вмешательства в 1,3 раза и увеличение глубины обезболивания по данным ЭОД в 1,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае принятия решения о применении комбинированного обезболивания, включающего 4% артикаин и клонидин1:100000, при лечении кариеса дентина у детей 13-16 лет, доза адреналина может быть уменьшена (до 1:400 000).

2. При недостаточной эффективности предшествующего обезболивания с помощью общепринятых методов анестезии, следует рассмотреть вопрос о возможном применении комбинированного обезболивания, включающего 4% артикаин, адреналин (1:200 000) и клонидин (1:100 000) у детей 13-16 лет независимо от степени выраженности воспалительного процесса (кариес дентина или пульпит).

3. При необходимости дополнительных инъекций, после ранее проведенной анестезии 4% артикаином с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000), отсутствует необходимость добавления к обычному местнообезболивающему препарату раствора клонидина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мельникова A.B., Шугайлов И.А. Влияние местного обезболивания артикаином в сочетании с адреналином и клонидином на состояние сердечно-сосудистой системы детей старшего возраста в стоматологической практике // Стоматология для всех / International Dental Review.- 2014. -№ 1. - С. 16-20.

2. Мельникова A.B., Миленин В.В, Шугайлов H.A. Определение степени адаптации пациента к стрессовой ситуации в детской стоматологической практике // Стоматология для всех / International Dental Review.- 2014. - № 1. - С. 22-24.

3. Мельникова A.B., Шугайлов И.А., Гарус Я.Н. Оценка эффективности местного обезболивания твердых тканей зуба артикаинсодержащим препаратом в сочетании с адреналином и клонидином в детской стоматологической практике // Стоматология,- 2014. - № 2. - С. 43-46.

4. Мельникова A.B., Шугайлов И.А. Применение клонидина в сочетании с артикаином и адреналином для обезболивания твердых тканей зуба в детской стоматологической практике //

Стоматология для всех / International Dental Review.- 2014. -№ 2. - С. 26-30.

5. Мельникова A.B., Шугайлов И.А Клинико-физиологическое обоснование применения клонидина в сочетании с артикаином и адреналином для местного обезболивания в детской стоматологической практике // Стоматология.- 2014. -№ 3.- С. 48-52.

Список сокращений:

АД - артериальное давление

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

вне - вегетативная нервная система

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИН - индекс напряжения по P.M. Баевскому

НПА - начало пульпарной анальгезии

ППА - период пульпарной анальгезии

ПО - продолжительность обезболивания

САД - систолическое артериальное давление

сАД - среднее артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦНС - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений

шке - шкала клиническая стоматологическая

ЭКГ - электрокардиограмма

эод -электроодонтодиагностика

эо - эффективное обезболивание

HF - (High Frequency) высокочастотные короткие волны

LF - (Low Frequency) низкочастотные волны, средней длины

Sp02 - степень насыщения гемоглобина кислородом

в артериальной крови

Отпечатано в типографии АОЗТ - фирма «Русские», 143500, г. Истра, Московская обл., ул. Адасько, 2, тел.: 8 (495) 989-66-49, 8 (49831) 5-00-76, e-mail: printer_ru@mail.ru, зак. 123-15, тир. 100 экз.