ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Фатьянова, Анастасия Сергеевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фатьянова, Анастасия Сергеевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

на правах рукописи

Фатьянова Анастасия Сергеевна

Отдаленные результаты хирургического лечения генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3477142

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Харнас Сергей Саулович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Сергеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

«¡1 » О^ОЛ^А-Р

Защита диссертации состоится « Ц »ОС иЦА-у К-У 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан « ^ »СйХ^ 009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Доступность и широкое распространение специальных методов исследования органов грудной полости привели к увеличению числа операций при различных опухолях средостения, в том числе и опухолях вилочковой железы. Тимомы, органоспецифические опухоли тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения. [Харченко В.П. 1998; Rosai J. 1999; Wright С. 2001]. По данным эпидемиологических исследований, тимомы в сочетании с генерализованной миастенией (ГМ) встречаются с примерно одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, при этом возрастной пик выявления патологического процесса приходится на 3-4 десятилетия жизни, то есть поражается наиболее трудоспособная часть населения, что определяет еще и социально-экономическую значимость проблемы [Drachman D.B. 1994; Strollo D.C. 1997; Temes R. 2000; Ветшев П.С. 2003]. Среди аутоиммунных синдромов, которые характерны для тимом, наиболее часто встречается генерализованная миастения — от 15 до 20% [Ветшев П.С. 1991; Кузин М.И. 1996; Nakagawa К. 2003].

Миастения (myasthenia gravis) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью различных групп поперечно-полосатых мышц. При миастении вырабатываются антитела к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны мышц, вследствие чего нарушается прохождение импульса от нервной к мышечной клетке [Гехт Б.М. 1982; Кузин М.И. 1996; Conti-Fine В.М. 1997].

В лечении этой тяжелой категории больных хирургический метод полного удаления опухоли с вилочковой железой (ВЖ) и жировой клетчаткой переднего средостения - тимомтимэктомии (ТТЭ), остается одним из основных видов комплексной терапии. Показания к операции у пациентов с опухолевым поражением вилочковой железы приближаются к абсолютным, и, как показывает анализ литературы, не должны зависеть от характера течения и тяжести заболевания [Ветшев П.С. 1998; Jaretzki А. 2000; Калинин А.П. 2004]. . i

Анализ литературы, посвященной данному вопросу, показал, что представление о ремиссии после ТТЭ нередко толкуется произвольно и двояко, как со стороны ремиссии миастенических расстройств, так и ремиссии с онкологической точки зрения. То, что одними специалистами рассматривается как отсутствие эффекта, у других фигурирует как несомненное улучшение [Roy А. 2000; Кузнецов И.М. 2001; Шарапов Н.Б. 2004]. В этой связи объективная оценка результатов операции и определение факторов, влияющих на эффективность лечения, представляет несомненный интерес.

Среди исследователей также отсутствует единое мнение по поводу прогноза течения миастении после хирургического лечения опухоли вилочковой железы. Факторами, способными влиять на эффективность ТТЭ, по мнению большинства авторов, являются пол и возраст больных, тяжесть миастении и состояние больного до операции, длительность заболевания, тип опухоли ВЖ, объем операции и ряд других [Masaoka А. 1996; Evoli А. 2002; Kondo К. 2003; Lopez-Cano М. 2003; Rena О. 2005]. При этом мнения авторов по этим вопросам неоднозначны, а порой, и противоречивы.

Диагностика и лечение миастении при опухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Этиология заболевания и некоторые этапы патогенеза изучены недостаточно. Кроме того, нет единого мнения относительно методов ТТЭ и прогнозирования исхода операции, а также подбора оптимальной схемы лечения для такой категории больных.

Как отечественные, так и зарубежные исследователи неоднократно сообщали о необходимости проведения исследований, построенных с учетом основных принципов доказательной медицины, иллюстрирующих влияние различных факторов на отдаленные результаты хирургического лечения ГМ у больных тимомами [Ветшев П.С. 1998; Jaretzki А. 2000; Kissel J.T. 2000].

При проведении таких исследований крайне важно и актуально использование единых современных международных, одобренных ВОЗ клинических классификаций течения заболевания, патоморфологических классификаций опухолей ВЖ, а также рекомендаций по основным параметрам оценки

отдаленных результатов лечения у больных ГМ [Rosai J. 1999; Jaretzki А. 2000]. При анализе литературы, посвященной этому вопросу, за последние пять лет среди отечественных публикаций подобного рода исследований обнаружить не удалось, а работ зарубежных авторов, всецело отвечающих вышеуказанным рекомендациям, существует крайне небольшое количество [Kondo К. 2003; Rena О. 2005].

Все вышесказанное обусловливает несомненную необходимость и актуальность изучения отдаленных результатов хирургического лечения ГМ у больных тимомами, а также факторов, на него влияющих.

Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы на основании изучения отдаленных результатов и выделения прогностических факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины и течения генерализованной миастении у больных с тимомами в сравнении с генерализованной миастенией при неопухолевом поражении вилочковой железы.

2. Изучить особенности медикаментозной коррекции миастенических расстройств у больных с тимомой в до- и послеоперационном периоде.

3. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения у больных генерализованной миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы с точки зрения онкологического процесса и клинического течения миастении

4. Определить комплекс факторов прогноза лечения опухолевого поражения вилочковой железы и генерализованной миастении

Научная новизна. В представленной работе комплексно на большом числе клинических наблюдений с применением единой международной классификации изучены особенности течения генерализованной миастении как при отсутствии тимомы, так и при ее наличии.

Комплексно изучена эффективность хирургического лечения в отношении не только опухолевого процесса, но и генерализованной миастении.

Установлены основные прогностические факторы, достоверно влияющие на прогноз течения как опухолевого процесса, так и миастении.

Практическая ценность. Показано, что изучение отдаленных результатов хирургического лечения генерализованной миастении при опухоли тимуса целесообразно проводить с учетом влияния не только онкологического процесса, но и миастенических расстройств. Уточнена роль миастении в структуре выживаемости изученной категории больных, выявлены факторы прогноза течения заболевания после оперативного лечения (тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе). Выявлены факторы прогноза хирургического лечения опухолевого поражения тимуса у больных генерализованной миастенией: патоморфологический тип опухоли и ее стадия. Определены основные закономерности миастении при опухолевом поражении тимуса до и в отдаленные сроки после операции, в том числе в сравнении с миастенией неопухолевого генеза. Генерализованная миастения у пациентов с тимомами имеет более нестабильное и тяжелое течение, чем при неопухолевом поражении вилочковой железы. Указана последовательность лечебных мероприятий для адекватного и радикального лечения опухоли тимуса и компенсации миастенических расстройств, включая послеоперационное ведение пацентов.

Положения, выносимые на защиту:

1.Генерализованная миастения у пациентов с тимомами имеет более тяжелое и нестабильное течение, чем при неопухолевом поражении вилочковой железы.

2. Операция тимомтимэктомии облегчает коррекцию миастенических расстройств и обеспечивает уменьшение объема консервативного лечения, являясь, тем самым, оправданным лечебным мероприятием не только в отношении опухолевого процесса, но и миастении.

-73. Объективными факторами, достоверно влияющими на прогноз хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией, являются характеристики опухоли: патоморфологический тип опухоли и ее стадия. Факторы прогноза генерализованной миастении у больных тимомой не зависят от характеристик опухоли. Прогноз течения миастении после тимомтимэктомии определяют: тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе.

Внедрение: Полученные результаты используются в лечебной работе хирургических отделений в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко ММА им. И. М.Сеченова.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной медицинской печати.

Объем и структура: Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20-ю таблицами и 19-ю рисунками. Список литературы содержит 40 отечественных и 137 иностранных источников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Ретроспективно и частично проспективно изучены данные 150-ти пациентов находившихся на обследовании и лечении по поводу тимомы с ГМ в Клинике факультетской хирургии (КФХ) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова в период с 01.01.1992 по 31.12.2007. Критериями включения пациентов в исследование явились: верифицированный диагноз ГМ; наличие гистологически

верифицированной (патоморфологический анализ операционного биоптата) тимомы; наблюдение длительностью не менее 1 года после операции; оперативное удаление опухоли с окружающей жировой клетчаткой, либо в пределах здоровых тканей, либо паллиативная резекция опухоли. В исследование не вошли пациенты без миастении или с изолированным поражением глазодвигательных мышц; больные с органонеспецифическими опухолями тимуса, а также пациенты, прошедшие оперативное лечение не в КФХ.

В качестве контрольной группы сравнения были изучены данные и отдаленные результаты лечения 150-ти пациентов ГМ без опухоли тимуса. Все больные контрольной группы прошли обследование и оперативное лечение в том же лечебном учреждении. Критерии включения пациентов в контрольную группу: верифицированный диагноз ГМ; гистологически верифицированное отсутствие тимомы; наблюдение длительностью не менее 1 года после операции; оперативное лечение в условиях КФХ.

В основной группе было обследовано 150 пациентов, из них 88(58,7%) -женщин и 62(41,3%) - мужчин. Средний возраст пациентов составил 45±10,3 лет. Самой молодой пациентке - 24 года, наибольший возраст - 69 лет.

Значительных различий в возрасте между мужчинами и женщинами не выявлено. Средний возраст женщин - 46 лет (от 24 до 69 лет). Средний возраст мужчин - 42 года (от 25 до 65 лет).

В составе контрольной группы обследовано также 150 пациентов, из них 128 (85,3%) - женщин и 22 (14,7%) - мужчин. Средний возраст пациентов составил 25,4±8,3 лет. Самой молодой пациентке - 15 лет, наибольший возраст - 55 лет. Значительных различий в возрасте между мужчинами и женщинами не выявлено (р>0,1). Средний возраст женщин - 25,5 лет (от 15 до 55 лет). Средний возраст мужчин - 24,9 года (от 15 до 42 лет).

В группе больных миастенией без тимомы преобладали женщины Популяция больных миастенией при отсутствии опухоли значительно «моложе» пациентов с миастенией и опухолевым поражением ВЖ. Возрастной пик основной группы приходился пятую декаду жизни (40,7%), тогда как большинство пациентов ГМ

при неопухолевом поражении тимуса находились в возрасте от 21 до 30 лет (48,0%).

Диагноз миастении устанавливали на основании жалоб, анамнеза, оценки неврологического статуса, результатов прозериновой пробы и, в большинстве наблюдений, результатов стимуляционной электромиографии. Анализ неврологического статуса для установления диагноза ГМ традиционно проводили совместно с сотрудниками Миастенического центра (руководитель - проф. А.Г. Санадзе) НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН с определением силы мышц (глазодвигательных, мимических, жевательных, бульбарных, рук, ног, шеи и туловища), там же выполняли стимуляционную электромиографию. Наряду с неврологическим обследованием во всех наблюдениях проводили прозериновую пробу - оценку компенсации неврологических расстройств через 15-20 мин после подкожного введения 2,0 мл 0,5% раствора прозерина.

Для оценки формы и тяжести миастении, а также обобщения данных по объему терапии и результатов лечения использовали классификацию и схемы, предложенные Myasthenia gravis foundation of America (Американский комитет по изучению миастении) (MGFA) и одобренные ВОЗ для проведения исследований по миастении.

Классификация степени тяжести миастении (MGFA, 2000г.).

1 степень - любая слабость глазных мышц. Во всех других группах мышц сила нормальная.

2 степень - легкая мышечная слабость (других групп, помимо глазных мышц). Слабость глазных мышц любой степени тяжести не исключается.

2а степень - преобладание слабости мышц конечностей. Вовлечение в процесс орофарингеальных (бульбарных) мышц умеренное, в меньшей степени, чем мышц конечностей.

2Ь степень - преобладание слабости бульбарных и\или дыхательных мышц. Возможно вовлечение мышц конечностей той же степени выраженности.

3 степень - генерализованная мышечная слабость средней степени. Слабость глазных мышц любой степени тяжести не исключается

За степень - преобладание слабости мышц конечностей. Нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей.

ЗЬ степень - преобладание в клинической картине слабости бульбарных и\или дыхательных мышц. Возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности.

4 степень - тяжелая генерализованная мышечная слабость. Слабость глазных мышц любой степени тяжести не исключается.

4а степень - преобладание выраженной слабости мышц конечностей. Нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей.

4Ь степень - преобладание выраженной слабости бульбарных и\или дыхательных мышц. Возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности.

5 - тяжелая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ, (исключая рутинное ведение послеоперационного периода).

Регистрировали объем медикаментозной терапии, необходимой для достижения максимально возможной компенсации миастенических расстройств до операции и после нее: среднюю суточную дозу антихолинэстеразных препаратов (АХЭП); среднюю дозу глюкокортикоидов (ГК) в пересчете на преднизолон по схеме приема препарата через день. Кроме того, регистрировали факт проведения пациентам плазмафереза, цитостатиков (азатиоприн, цисплатин, циклофосфамид).

Характеристика оперативных методов лечения. Все больные были оперированы в стационаре. По показаниям проводилось удаление опухоли: ТТЭ, расширенная ТТЭ либо паллиативная резекция опухоли. Всем больным контрольной группы выполнена ТЭ.

Для доступа использовали частичную либо полную срединную стернотомию. Операцию заканчивали оставлением дренажа в переднем средостении, проводя его ретростернально и выводя через контрапертуру под мечевидным отростком грудины.

110 (73,0%) пациентам основной группы выполнена операция ТТЭ - полное удаление опухоли и всей ткани ВЖ с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения; 35-ти (23,3%) пациентам потребовалась расширенная ТТЭ, дополненная резекцией пораженных опухолью соседних органов - перикарда, плевры, левой плечеголовной вены, легкого и т. д.; паллиативная резекция опухоли (циторедуктивная операция) была произведена у 5-ти больных (3,7%). Всем больным контрольной группы выполнена тимэктомия.

Большинству (92,1% от всех больных со стадией I) пациентов при начальной стадии опухоли выполнена ТТЭ; 7,9% (п=7) выполнена расширенная операция, что связано с интимным прилеганием образования к органам переднего средостения. При второй стадии опухоли 84,0% пациентов выполнена ТТЭ и в 16,0% (четырем больным) сочтено целесообразным выполнение расширенного вмешательства. Всем пациентам с третьей стадией опухолевого роста (прорастание соседних органов или отдаленные метастазы) выполнена либо расширенная ТТЭ, либо паллиативная резекция.

Патоморфологическая верификация диагноза. Патоморфологическое исследование всех удалённых препаратов выполняли на кафедре патологии (зав. каф. - академик РАН и РАМН, проф. М.А.Пальцев) ММА им. И.М.Сеченова. Окрашивание срезов выполняли гематоксилином и эозином по стандартной методике. В каждой удалённой опухоли изучали 2-3 препарата, полученных из разных участков, в случае мультицентрического роста опухоли, исследовали биоптаты каждого из фокусов. Типирование опухоли, а также оценку стадии опухолевого роста проводили по гистологической классификации опухолей тимуса ВОЗ (1999г.), согласно которой выделяли рак тимуса (тип С) и 5 типов тимом: тип А (медуллярноклеточная), тип АВ (смешанная тимома), тип В1 (преимущественно кортикальноклеточная, лимфоидная), тип В2 (кортикальноклеточная), тип ВЗ (эпителиальная, плоскоклеточная, высокодифференцированный рак тимуса). По рекомендации рабочей группы ВОЗ указывали стадию опухоли: I — инкапсулированные (в том числе с микроинвазией в капсулу, но без ее прорастания, т. е. с неполной инвазией); II — с

минимальной инвазией (с прорастанием всех слоев капсулы или с поражением окружающей жировой клетчатки); III—с распространенной инвазией (с прорастанием опухоли в окружающие структуры средостения, например плевру, перикард, крупные сосуды, легкие и т. д.). Отмечали имплантационных метастазов по плевре или перикарду, метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов.

При выполнении первичного патоморфологического исследования с использованием предыдущих классификаций, при выполнении исследования, препараты пересматривал один и тот же специалист-патоморфолог.

Исследование отдаленных результатов лечения. Клинические данные пациентов изучали как с онкологической точки зрения в связи с опухолевым поражением ВЖ, так и с точки зрения выраженности и эффективности компенсации миастенических расстройств в отдаленные сроки после операции.

Учитывая специфику изучаемого заболевания, клинические данные пациентов изучали как с онкологической точки зрения в связи с опухолевым поражением ВЖ, так и с точки зрения выраженности и эффективности компенсации миастенических расстройств спустя год, три, пять и десять лет после операции по схемам MGFA (табл. 1 и 2).

Таблица 1.

Критерии оценки изменения состояния пациентов (по схеме MGFA).

Изменение состояния Характеристика

Улучшение Уменьшение объема медикаментозной терапии, необходимой для компенсации расстройств или уменьшение миастенических расстройств при осмотре

Без изменения Прежний объем терапии или та же степень миастенических расстройств, что и при предыдущем осмотре

Ухудшение Увеличение объема медикаментозной терапии, необходимой для компенсации расстройств или

ухудшение миастенических расстройств по сравнению с предыдущим осмотром

Смерть Смерть от миастении, осложнений терапии миастении или в течение 30 дней после операции.

Таблица 2.

Категории эффективности проводимой терапии (по схеме MGFA).

Категория Характеристика

Полная ремиссия Отсутствие симптомов миастении (нет мышечной слабости) без какой-либо терапии в течение минимум 1 года. Допускается изолированная слабость круговой мышцы глаза

Медикаментоз ная ремиссия Отсутствие симптомов миастении (нет мышечной слабости) в течение минимум 1 года на фоне патогенетичесой терапии ГК*.

Сохранение симптомов функциональных ограничений.

Прием иммуносупрессоров без приема АХЭП (или другой симптоматической терапии)

Прием только АХЭП в течение года.

Прием АХЭП или проведение другой симптоматической терапии в сочетании с иммуносупрессорами в течение года.

* - прием АХЭП предполагает мышечную слабость, следовательно, пациенты, регулярно принимающие АХЭП, не могут быть в этой группе.

Статистические методы изучения достоверности результатов. Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for

Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (х2, U Mann-Whitney test, Friedman two-way ANOVA, критерий Колмогорова-Смирнова, Kruskal-Wallis Н). Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах р<0,05.

Выживаемость пациентов оценивалась с использованием метода Kaplan-Meier. Сравнение показателей выживаемости в зависимости от воздействия различных факторов в группах проводили с помощью log-rank test. Многофакторный статистический анализ влияния переменных на выживаемость пациентов проводили с использованием метода пропорциональных рисков Сох. Для каждого из факторов рассчитывали отношение риска (hazard ratio - HR) с 95% доверительным интервалом (confidence interval - CI).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Среди больных ГМ с тимомой более распространены тяжелые формы миастении (За - 28,0%; и ЗЬ - 34,7%) с преимущественным поражением при этом бульбарной мускулатуры. Для пациентов при неопухолевом поражении ВЖ более типична средняя тяжесть заболевания. Доля пациентов с умеренными миастеническими расстройствами (2а и 2b по MGFA) в контрольной группе составила 45,3%, а в основной - всего 28,6%.

Достоверной зависимости между степенью тяжести миастенических расстройств и возрастом либо полом пациентов основной группы (ГМ с тимомой) получено не было (р=0,699 и р=0,461, соответственно). Связи тяжести миастении с возрастом у пациентов контрольной группы также отмечено не было (р=0,19). При этом в группе выявлена статистически достоверная (р=0,014; Spearman rho=l,8) корреляция тяжести миастенических расстройств с полом больных. Для мужчин при неопухолевом поражении тимуса характерно более тяжелое течение миастении, чем для женщин.

Кризовое течение среди больных миастенией с тимомами отмечалось у 14 пациентов (9,3%). Причем у 9 человек из 14 развитие криза обусловило потребность в ИВЛ. В контрольной группе развитие миастенического и\или холинергического кризов зарегистрировано у меньшего числа - 8-ми больных.

При анализе тяжести миастенических расстройств до операции и объема лекарственной терапии, необходимой для их компенсации, получены достоверные различия между группами (р=0,032). При сочетании ГМ с тимомой неврологические расстройства не только более выражены, но и хуже поддавались компенсации.

Патоморфологическая характеристика тимом. В целом в группе наиболее часто отмечались тимомы типа В, которых объединяет преобладание кортикального компонента над медуллярным - у 73-х пациентов (48,7%). На втором месте по частоте - смешанный тип опухоли - АВ, в 45-ти (30,0%) наблюдениях.

Чаще всего, в 62,0% (п=93) обнаруживали первую стадию прогрессии; на втором месте по частоте - 20,0% (п=30) - фигурировала третья стадия. Вторая стадия выявлена у 18,0% (п=27) пациентов.

Стоит отметить, что в большинстве случаев именно появление симптомов миастении было причиной обследования органов средостения и обнаружения опухоли. Неукоснительное обследование переднего средостения у всех больных ГМ привело к тому, что большинство впервые диагностированных тимом были I стадии. Специалистами уже высказывалось мнение, что присоединение ГМ у больных тимомами в некоторой степени благоприятствует успешному и своевременному лечению опухолевого процесса, благодаря более раннему радиологическому исследованию переднего средостения.

Тем не менее, среди 150-ти изученных пациентов ивазивный рост тимом отмечался у 57 (38%) больных, при этом до операции поражение опухолью соседних органов и структур (III стадия по ВОЗ) зарегистрировано у 30 (20%). При изучении характера инвазии тимом в окружающие анатомические структуры мы получили следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3.

Характеристика поражения опухолью анатомических структур.

Число случаев %

Медиастинальная плевра 23 76,7%

Легкое 7 23,3%

Перикард 7 23,3%

Безымянная вена 5 16,7%

Диафрагмальный нерв 4 13,3%

Всего... 30 100,0%

Агрессивный рост опухоли с развитием метастазов наиболее характерен для тимом с патоморфологическим типом В2 и ВЗ (р<0,0001), причем статистически достоверной разницы между показателями наличия или отсутствия метастазов у этих двух типов не было выявлено (р=0,715). Тем не менее, важно подчеркнуть, что для опухоли типа ВЗ более характерно множественное метастатическое поражение соседних органов (53,8%), чем для типа В2. Большая онкологическая настороженность и агрессивная тактика лечения по отношению к кортикальноклеточным опухолям и, в частности, типу ВЗ, присутствует и в работах других авторов [2,13,17].

Отдаленные результаты хирургического лечения ГМ. При сравнении степени тяжести миастении у пациентов с тимомой до операции, а также через год, три, пять, семь и десять лет после операции обнаружено статистически достоверное улучшение состояния больных (р=0,013). Через год после операции отмечалось наиболее значительное улучшение в состоянии пациентов: доля больных миастенией 2а степени увеличилась с 19,3% до 68,0%, а доля пациентов с выраженными бульбарными симптомами (степень тяжести ЗЬ и 4Ь) значительно сократилась.

Несколько более отчетливо об изменении состояния пациентов после операции позволяет судить оценка общего эффекта патогенетического лечения больных после операции. Примененная методика протоколирования изменения состояния пациента по сравнению с данными предыдущего осмотра позволила оценить характер течения миастении в динамике. Прослеживалась тенденция к изменению

состояния в период от года до пяти лет (р<0,0001). Достоверных различий в состоянии больных в период от пяти до десяти лет наблюдения после операции выявлено не было (р=0,368). Начиная с 2-3-х лет после операции возрастала и становилась преобладающей доля пациентов, состояние которых не изменилось с предыдущего осмотра (категория «без изменения»). Такая картина свидетельствовала о достижении относительно стабильного состояния пациентов, когда, несмотря на то, что большей компенсации миастенических расстройств не происходило, значительного ухудшения состояния не отмечалось, стабилизировались дозы ГК и АХЭП.

Таким образом, ТТЭ позволяла добиться улучшения и стабилизации состояния более двух третей пациентов, являясь, тем самым, оправданным лечебным мероприятием не только в отношении опухоли, но и ГМ.

Наиболее показательным параметром в отношении эффективности оперативного лечения являлась возможность достижения полной либо медикаментозной ремиссии миастении. Отсутствие миастенических расстройств даже на фоне приема поддерживающих доз глюкокортикоидов (медикаментозная ремиссия) значительно повышало качество жизни больных, позволяло вернуться к работе и нормальной социальной активности. Именно на достижение ремиссии миастении направлено большинство усилий врачей у этой тяжелой категории больных.

Доля пациентов, достигших полной либо медикаментозной ремиссии миастенических расстройств после оперативного лечения, в основной группе невелика и составляла в среднем 14,2%. Совершенно иная степень эффективности хирургического лечения наблюдалась в контрольной группе: доля больных, достигших ремиссии неуклонно нарастала, начиная с первого года после операции, и стабилизировалась после пяти лет. Средний процент больных, не имевщих миастенических расстройств на фоне либо полной отмены препаратов, либо приема поддерживающих доз глюкокортикоидов составлял 50,1% (рис. 1).

р=0,014

Мапп-\УЫШеуи = 961,5

годы после операции

•основная группа

1 контрольная группа

Рисунок 1. Доля пациентов, достигших полной либо медикаментозной ремиссии миастении после оперативного лечения.

Выживаемость больных. Обобщенные значения 3-,5- и 10-тилетней выживаемости пациентов основной группы, оперированных по поводу тимомы с ГМ составили 91,2%, 83,4% и 72,3%, соответственно. Показатели выживаемости пациентов страдающих миастенией без опухолевого поражения тимуса, выше на каждом из этапов. Трехлетняя переживаемость достигла 96,0%, 5-тилетняя -91,6%, а 10-тилетняя - 87,2% больных.

Средняя продолжительность жизни при ГМ и тимоме составила 8,7±0,25 лет (95%С1: 8,26-9,23). При миастении без опухоли эти показатели равны 9,46±0,17 лет (95%С1: 9,13-9,8).

Отдаленные результаты лечения миастении. От причин, связанных с генерализованной миастенией, за десятилетний период наблюдения умерли 11 человек. В основной группе средняя продолжительность жизни при учете только смерти от ГМ составила 9,45±0,17 лет (95%С1: 9,1-9,8).

В контрольной группе от миастении скончалось 8 пациентов. Средняя продолжительность жизни при учете только смерти от ГМ в этой категории составила 9,53±0,16 лет (95%С1: 9,2-9,85).

В свете оценки влияния миастении на выживаемость у изучаемой категории больных, актуальным представлялось определение факторов прогноза течения ГМ у пациентов с тимомой, в том числе в сравнении с миастенией при

неопухолевом поражении железы. Сравнение кривых выживаемости позволило выделить ряд факторов, достоверно влияющих на прогноз течения ГМ (табл. 4). Таблица 4.

Факторы, достоверно влияющие на прогноз течения миастении

Фактор Значение р (log rank test)

Основная группа Контрольная группа

Тяжесть миастении перед операцией <0,0001* <0,0001*

Миастенические кризы в анамнезе 0,037* 0,002*

Течение ближайшего послеоперационного периода <0,001* <0,0001*

Патоморфологический тип опухоли 0,53 —

Возраст пациентов 0,794 0,067

Пол пациентов 0,567 0,007*

*- достоверно значимые параметры

На основании этих вычислений складывается утверждение о том, что на течение миастенического процесса частные характеристики опухоли не оказывали значительного влияния. Так же, как и для пациентов контрольной группы, прогностически значимой являлась тяжесть миастении и параметры, с ней связанные (миастенические кризы, ухудшение течения после операции). Для больных контрольной группы большее значение приобретала половая принадлежность, чего не наблюдалось при опухолевом поражении ВЖ.

Одним из наиболее прогностически значимых факторов стала исходная степень тяжести миастении (р<0,001), а при построении регрессионной модели выживаемости по методу Сох, наибольший риск наступления смерти от ГМ отмечали у пациентов со значениями степени тяжести миастенических расстройств по классификации МвБА 4 и 5 (р=0,01).

В ходе сравнительного анализа течения миастении у больных с тимомой и без нее показано, что сам факт наличия опухоли отрицательно влиял на тяжесть аутоиммунного процесса. Выявлены значимые различия в группах по степени тяжести миастении, объеме лечения для компенсации расстройств и, наконец,

вероятности достижения ремиссии. Заключение обосновано и с позиций патофизиологии миастении при опухолевом поражении ВЖ. Аутоиммунный процесс при опухолевом изменении клеток протекает более «масштабно», продуцируется более богатый спектр аутоантигенов к большему количеству рецепторов нервно-мышечного соединения. Теория диссеминации и оседания аутоантигенов и клеток памяти в лимфоузлах при наличии гормональноактивной опухоли тимуса, какими и являются тимомы с миастенией, поддерживает и объясняет низкую вероятность наступления ремиссии ГМ даже при успешном лечении опухолевого процесса.

Отдаленные результаты лечения тимом. Несмотря на совершенствование хирургических методик, внедрение адъювантных методов лечения тимом, прогрессирование опухолевого роста вносит значительный вклад в структуру смертности изучаемой категории больных. От причин, связанных непосредственно с рецидивом и прогрессированием опухолевого роста, за десятилетний период наблюдения умерло 16 больных. Среднее значение выживаемости составило 9,07±0,23 лет (95%С1: 8,6-9,5). Трехлетняя выживаемость составила 96,4%; пятилетняя и десятилетняя выживаемость -86,7% и 82,3%, соответственно.

Патоморфологический тип опухоли - один из наиболее значимых факторов в отношении прогноза выживаемости (р=0,002) (табл. 5).

Таблица 5.

Факторы, влияющие на прогноз течения опухолевого процесса в отношении десятилетней выживаемости пациентов.

Фактор Значение р (1о§ гапк (еэ^

Патоморфологический тип опухоли 0,002*

Стадия прогрессии опухоли <0,001*

Объем оперативного лечения <0,001*

Степень тяжести миастении 0,58

Течение ближайшего послеоперационного периода 0,495

Возраст пациентов 0,334

Пол пациентов 0,247

*- достоверно значимые параметры

Для более точного определения влияния типа опухоли на выживаемость больных, вся выборка была разделена на 2 группы. В первую группу были включены умеренно злокачественные типы А, АВ и В1. Вторая группа объединила в себе более злокачественные типы В2 и ВЗ. Для группы, включающей в себя типы А,АВ,В1 медиана выживаемости составила 9,6±0,17 лет, а в группе тимом В2,ВЗ - 7,6±0,43 года. Десятилетняя переживаемость составила, таким образом, для пациентов первой группы 90,1%, а для больных тимомами типа В2 и ВЗ, лишь 62,3%.

Среднее значение выживаемости у больных тимомой без инвазии в окружающие ткани равнялось 9,7±0,15 лет, а у больных тимомой со стадиями прогрессии II и III, 8,7±0,58 и 8,5±0,5 лет, соответственно. 10-тилетняя переживаемость пациентов в случае I стадии опухоли составила 96,7%, а в случае II и III стадий, 87,5% и 49,3%, соответственно.

Таким образом, тип опухоли и ее стадия по классификации ВОЗ являются достоверными прогностическими факторами. Они оказывают несомненное и ведущее влияние на выживаемость пациентов с тимомой.

выводы

1. Наличие тимомы как таковой, является неблагоприятным фактором прогноза для течения и возможности компенсации миастенических расстройств у больных миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы. Генерализованная миастения у пациентов с тимомами имеет более нестабильное и тяжелое течение, чем при неопухолевом генезе миастении.

2. Операция тимомтимэктомии облегчает коррекцию миастенических расстройств, обеспечивает уменьшение объема консервативного лечения, однако у большинства пациентов сохраняется потребность в продолжительной терапии глюкокортикоидами.

3. Доля пациентов, достигших после операции полной либо медикаментозной ремиссии миастенических расстройств среди пациентов с тимомами составляет в среднем 14,2%. Среди больных миастенией при неопухолевом поражении тимуса средняя доля больных, не имеющих миастенических расстройств на фоне полной отмены препаратов, либо приема поддерживающих доз глюкокортикоидов составляет 50,1%.

4. Показатели 3-,5-,10-тилетней выживаемости у оперированных больных с опухолевым поражением тимуса и генерализованной миастенией составили 91,2%, 83,4% и 72,3%, соответственно. Причинами летальных исходов в различные сроки после операции являлись как прогрессирование или рецидив опухоли, так и декомпенсация миастенических расстройств. Рецидив опухолевого роста отмечался не только при тимомах типа В, но и тимомах типа А (3,3%) и АВ (10,0%), что говорит о необходимости отношения ко всем тимомам как к потенциально злокачественным.

5. Объективными факторами, достоверно влияющими на прогноз хирургического лечения опухолевого поражения тимуса у больных генерализованной миастенией являются патоморфологический тип опухоли и ее стадия. Факторы прогноза генерализованной миастении у больных тимомой: тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной

компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии генерализованной миастении у пациентов старше 35-40 лет, необходимо исключить опухолевое поражение вилочковой железы. Наиболее информативным методом лучевой диагностики для этих целей является мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием.

2. Выявление тимомы у больных генерализованной миастенией приближает показания к операции к абсолютным. Безопасность хирургического вмешательства обеспечивается максимально возможной компенсацией миастенических расстройств. У больных этой группы наиболее целесообразно раннее оперативное лечение не только из онкологических соображений, но и с целью повышения вероятности достижения ремиссии миастенических расстройств.

3. Учитывая нестабильное и тяжелое течение генерализованной миастении у больных с тимомой необходимо проведение длительной терапии глюкокортикоидами. Снижение дозы препаратов у пациентов этой категории допустимо не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного радикального лечения.

4. Ведение пациентов генерализованной миастенией с тимомой в отдаленные сроки после операции необходимо осуществлять с учетом прогностических критериев течения миастении (тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе).

5. Плановое динамическое обследование на предмет рецидива опухоли в отдаленные сроки после операции необходимо при всех типах тимом. Наиболее целесообразно выполнение мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием и сцинтиграфии с туморотропным радиофармпрепаратом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Фатьянова А.С., Животов В.A. Surgical treatment of myasthenia gravis: possibilities of predicting the outcome.// 3rd Zagreb International Medical Summit. Материалы 3-го международного медицинского форума. Загреб, Хорватия, 2003г. С.66.

2. Фатьянова А.С. Predicting the outcome of surgical treatment of myasthenia gravis.// 15th European Conference for future doctors and young scientists. Материалы 15ой Европейской Конференции молодых ученых и врачей. Берлин, Германия, 2004г. С. 194-195.

3. Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Ипполитов Л.И., Сиднев Д.В., Животов В.А., Фатьянова А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией.// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 2007 г. С.93-95.

4. Ветшев П.С., Санадзе А.Г., Ипполитов Л.И., Сиднев Д.В., Животов В.А., Фатьянова А.С. Прогнозирование хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова., 2007, №10, С.36-43.

5. Фатьянова А.С., Харнас С.С., Ипполитов Л.И. Отдаленные результаты хирургического лечения тимом у больных генерализованной миастенией. // Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. Материалы конференции. Москва, 2008г. С.322.

6. Харнас С.С., Ипполитов Л.И., Фатьянова А.С. Прогнозирование результатов хирургического лечения генерализованной миастении при опухолях вилочковой железы. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова., 2009, №7, С.47-54.

заметок

-26-заметок

Оглавление диссертации Фатьянова, Анастасия Сергеевна :: 2009 :: Москва

Список принятых сокращений.

Введение.\.;.

Глава 1. Обзор литературы: Патогенез, клиника, диагностика и лечебная тактика больных генерализованной миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы.

Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования.

2.1. Клинические данные больных, включенных в исследование.

2.2. Характеристика оперативных методов лечения.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Особенности клинического течения заболевания и лечения больных миастенией.

3.1. Особенности клинической картины миастении.

3.2. Объем медикаментозной терапии для компенсации миастенических расстройств.

3.3. Течение генерализованной миастении в отдаленные сроки после операции.

Глава 4. Патоморфологическая характеристика тимом.

Глава 5. Отдаленные результаты и факторы прогноза хирургического лечения.

5.1. Отдаленные результаты лечения опухолевого процесса.

5.2. Отдаленные результаты лечения генерализованной миастении.

5.3. Сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Фатьянова, Анастасия Сергеевна, автореферат

Актуальность исследования

Доступность и широкое распространение специальных методов исследования органов грудной полости (компьютерная и магнитно-резонансная томография) привели к увеличению числа операций при различных опухолях средостения, в том числе и опухолях вилочковой железы (ВЖ). Тимомы, органоспецифические опухоли тимуса, относятся к наиболее часто встречающимся образованиям переднего средостения [34,120,133,158]. По данным эпидемиологических исследований, тимомы встречаются с примерно одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, при этом возрастной пик выявления патологического процесса приходится на 3-4 десятилетия жизни, то есть поражается наиболее трудоспособная часть населения, что определяет еще и социально-экономическую значимость проблемы [3,65,120,155,157,158,174]. Среди аутоиммунных синдромов, которые характерны для тимом, наиболее часто встречается генерализованная миастения (ГМ) — до 20% [1,15,120,158].

Миастения (myasthenia gravis) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью различных групп поперечно-полосатых мышц. При миастении вырабатываются антитела (AT) к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам (АХР) постсинаптической мембраны мышц, вследствие чего нарушается прохождение импульса от нервной к мышечной клетке [7,15,60,65].

В лечении этой тяжелой категории больных хирургический метод полного удаления опухоли с ВЖ и жировой клетчаткой переднего средостения, остается одним из основных видов комплексной терапии. Показания к операции у пациентов с опухолевым поражением ВЖ приближаются к абсолютным, и, как показывает анализ литературы, не должны зависеть от характера течения и тяжести заболевания [3,13,79].

По мере накопления клинического опыта хирургического лечения больных тимомой с FM становится очевидным, что решающее значение в оценке эффективности тимомтимэктомии (ТТЭ) и определении ее места в комплексном лечении больных приобретает изучение отдаленных результатов [1,79]. Тем не менее анализ: литературы, посвященной данному вопросу, показал, что представление о ремиссии после ТТЭ нередко толкуется произвольно и двояко, как со стороны ремиссии миастенических расстройств,,так и ремиссии с онкологической.точки зрения. То, что одними специалистами рассматривается как отсутствие эффекта,, у других, фигурирует как несомненное улучшение [19,35,140]. В этой связи объективная ' оценка результатов операций и определение факторов; влияющих на эффективность лечения, представляет несомненныйинтерес.

Среди исследователей также отсутствует единое мнение по поводу прогноза течения миастении; после хирургического лечения; опухоли ВЖ. Факторами, способными влиять на эффективность ТТЭ; по мнению большинства авторов, являются пол и возраст больных, тяжесть миастении и состояние больного до операции, длительность заболевания, тип опухоли ВЖ, объем операции и ряд других [67,89,96,108,124,127]. При этом мнения авторов по этим вопросам неоднозначны, а порой и противоречивы.

Диагностика и лечение миастении при опухолевом поражении ВЖ до настоящего времени представляют серьезную проблему. Этиология заболевания и некоторые этапы патогенеза, изучены недостаточно. Кроме того, нет единого мнения относительно методов ТТЭ и прогнозирования исхода операции, а также подбора оптимальной схемы лечения для такой категории больных.

При проведении таких исследований крайне важно и актуально использование единых современных международных, одобренных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) клинических классификаций течения заболевания, патоморфологических классификаций опухолей ВЖ, а также рекомендаций по основным параметрам оценки отдаленных результатов лечения у больных ГМ [79,134]. При анализе литературы, посвященной этому вопросу, за последние пять лет среди отечественных публикаций подобного рода исследований обнаружить не удалось, а работ зарубежных авторов, всецело отвечающих вышеуказанным рекомендациям, существует крайне небольшое количество [58,89,127].

Актуальность изучения данной проблемы, помимо всего прочего, обусловлена и значительной частотой в популяции, преимущественным поражением лиц молодого возраста, прогрессирующим характером течения, быстро приводящим к снижению качества жизни и инвалидизации трудоспособной части населения.

Повышение эффективности хирургического лечения генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы на основании изучения отдаленных результатов и выделения прогностических факторов. Задачи работы

2. Изучить особенности^ медикаментозной коррекции миастенических расстройств у больных с тимомой в до- и послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

В представленной работе комплексно на большом числе клинических наблюдений с применением единой международной классификации изучены особенности течения генерализованной миастении как при отсутствии тимомы, так и при ее наличии.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ"

Выводы

5. Объективными факторами, достоверно влияющими на прогноз хирургического лечения опухолевого поражения тимуса у больных генерализованной миастенией являются патоморфологический тип опухоли и ее стадия. Среди факторов прогноза генерализованной миастении у больных тимомой оказались: тяжесть миастенических расстройств в момент максимально возможной компенсации перед операцией, течение ближайшего послеоперационного периода и наличие миастенических кризов в анамнезе.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фатьянова, Анастасия Сергеевна

1. Ветшев П. С. Диагностика, хирургическое лечение и прогноз результатов у больных генерализованной миастенией: Дисс. . д-ра. мед. наук. -М., 1991.

2. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Меркулова Д.М. и др. Хирургическое лечение тимом у больных генерализованной миастенией // Хирургия. -2003.-№Ю.-С. 13-18.

3. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Ипполитов И.Х. и соавт. Опухоли тимуса у больных миастенией //Неврологический журн. 1998. -№4. - С. 32-35.

4. Воронов Л.И. MP-томография в диагностике поражений вилочковой железы и определении операбельности больных генерализованной миастенией// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992. -23с.

5. Гагуа P.O., Кучава В.О., Магарашвили Л.И., Герсамиа Г.К., Диагностика и результаты хирургического лечения редких внутренних опухолей// Материалы конференции, поев. 40-летию торакальной хирургии РНЦХ РАМН. М.,2003. - С.72-78.

6. Гехт Б.М. Лечение миастении // Неврологический журн. 2000. - №1. -С.4 - 9.

7. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. М., 1982. - 325с.

8. Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Лечение миастенических кризов: Методические рекомендации для врачей//М.,2000. С.53.

9. Жураев Ш. Ш., Телеуов М. К. Применение видеоэндоскопической техники при хирургическом лечении миастении// Новые технологии в хирургии. Материалы I Межрегион, науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. памяти В. В. Сороки. Новгород, 1999. - С. 12-14.

10. Жураев Ш. Ш., Телеуов М. К., Сенгирбекова 3. И. О факторах, влияющих на эффективность тимэктомии при миастении// Клиническая медицина. Межвуз. сб. Алматы, 1998. - С. 12-16.

11. Зайратьянц О.В., Ветшев П.С., Попова И.В., Воронов Л.И., Клинико-морфологическая характеристика тимом у больных миастенией//

12. Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях. М., 1993. - С.34-35.

13. Зайратьянц О.В., Галил-Оглы Г.А., Ветшев П.С. и др. Опухоли вилочковой железы // Арх. патологии. 2002. - №5. - С.51-59.

14. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Руководство по хирургической эндокринологии. Питер. 2004

15. Копьева Т.Н., Секамова С.М, Морфология вилочковой железы при миастении у детей // Журн. невропатологии и психиатрии.-1990. Т. 90, №9.-С. 13-17.

16. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. М., Медицина, 1996.

17. Кузин М.И., Шкроб О.С., Беличенко О.И., Кулакова A.M. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых хирургических заболеваний//Хирургия. 1991. - №9. - С. 107-113.

18. Кузин М.И., Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И. и др. Сравнительная оценка методов диагностики поражений вилочковой железы// Хирургия. 1993. - №5. - С.3-5.

19. Кузин М.И., Шкроб О.С., Гехт Б.М., Ветшев П.С. и др. Диагностика, хирургическое лечение и его прогноз у больных генерализованной миастенией// Хирургия. 1994. - №4. - С. 11-20.

20. Кузнецов И.М., Пищик В.Г., Козак А.Р., и др. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний вилочкой железы. Науч.-практ. конференция Асс. хирургов СПб:Сб.работ СПб. 2001. С. 115-116.

21. Курочкин А.В. Хирургическое лечение и прогноз его результатов у детей, больных генерализованной миастенией: Дисс. . канд. мед. наук.-М., 1995.

22. Лайсек Р.П., Барчи P.JI. Миастения: Пер. с англ. М.:Медицина, 1984. -272с.

23. Ланцова В.Б. Исследование белковых соединений тимуса и IgG сыворотки крови при миастении: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2002.

24. Лобзин B.C. Миастения. М.: Медгиз., I960.

25. Мальберг С.А. Нервно-мышечные заболевания // В кн.: Болезни нервной системы., под ред. Н.Н.Яхно, Д:Р.Штульмана. М.Медицина, 2001. - С.615-622.

26. Мезжуев В. В. Комбинированное лечение миастении // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня* рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов н/Д, 1998. - С. 199.

27. Мустафин Д. Г., Белопасов В. В., Касьянов А. И. Хирургическое лечение больных миастенией // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. тр., посвящ. 90-летию со дня рождения проф. Богатова А. И. -Астрахань, 1998. С. 41-44.

28. Неретин В. Я., Котов Р. В., Агафонов Б. В., Сидорова О. П. Вилочковая железа и миастения// Вестн. практ. неврологии. 1999. - N5. - С. 180181.

29. Петровский Б.В. Хирургия средостения// М.:Медгиз.,1960. 177с.

30. Пономарева Е.Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения. Мн.: «МЕТ», 2002.

31. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология: Пер. с англ. М.: Мир, 2000. - 592с.

32. Сиднев Д. В. Клиническая и электромиографическая характеристика состояния нервно-мышечной передачи у больных миастенией: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.

33. Стоногин В.Д., Богданов А.В. Хирургическое лечение миастении. -М. :Медицина., 1983.

34. Телеуов М.К. Плазмаферез при оперативном лечении больных с миастенией// Новые технологии в хирургии. Материалы I Межрегион, науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. памяти В. В. Сороки. Новгород, 1999. - С. 14-16.

35. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы М.: Триада-Х, 1998.

36. Шарапов Н. Б., Загайнов В. Е., Никитенко А. И., Густов А. В., Руин В. А, Яковлев А. Ю. Тактика: хирургического лечения- больных миастенией, и; объемным поражением вилочковой железы. Нижегор: мед. журн

37. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Ипиолитов Л.И. и др. Сорокалетний опыт хирургического лечения; , генерализованной; миастении// Хирургия. 2004. - №5. - С.32-38.

38. Шкроб 01С'.,' Ветшев П.С, Ипполитов И.Х. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных миастенией при опухолевом поражении вилочковой железы // Хирургия. 1987. - №11.1. С.121-125

39. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х. и др. Тимомы с миастеническим синдромом// Хирургия. 1998. - №6. - С. 95-99.

40. Шумилина Е. С., Гриневич Ю. А., Шарова Н. И., Ярилин А. А. Содержание гормонов- тимуса m аутоантител к его эпителиальным клеткам в сыворотке крови больных тимомои и миастенией// Иммунология. 1995. - №5. - С. 50-52.

41. Шутов А. А., Быкова А. А., Ольховская Е. Ф. Антитела к ацетилхолину в крови больных миастенией и их диагностическое значение// Неврологический журн. 1999. - N1. - С. 31-34.

42. Aarli J. A. Titin, Thymoma, and Myasthenia Gravis // Arch. Neurol. 2001.- Vol.58.-P.869-870.

43. Abt P.L., Patel H.J., Marsh A., Schwartz S.I. Analysis of thymectomy for myasthenia gravis in older patients: a 20-year single institution experience:// J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol.192, N4. - P.459-464.

44. Baron R.L., Lee J.K.T., Sagel S.S., Peterson R.R. Computed tomography of the normal thymus// Radiology. 1982. - Vol. 142: - P:121-125;

45. Bell E.J. Tumors of the thymus, in myasthenia gravis// J* Nerv. Merit; Disi -1917 Voi;45: - P;130-143. • ' ■: ■■"■'•'

46. Buckley C;, Newsom-Davis Ji, Willcox N., et al; Do titin and cytokine antibodies in MG patients predict thymoma or thymoma recurrence? // Neurology. 2001. - Vol.57. - P.1579-1582.

47. Budde J.M., Morris C.D., Gal A.A. et al. Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia.gravis//^^ Ann. Thorac. Surg.— 2001. Vol.72. -P. 197-202.

48. Busch C., Machens A., Pichlmeier U., et al. Long-term outepme and quality of life after thymectomy for myasthenia gravis // Ann. Surg. 1996. Vol.224. - Suppl.2. P.225-232.

49. Campbell H., Bramwell E. Myasthenia gravis// Brain. 1900. - Vol.23. -. P.277-336.

50. Cardone A., Congedo E., Aceto P. et al. Perioperative evaluation of myasthenia gravis // Ann. Ital. Chir. 2007. - Vol.78. - Suppl.5. - P.359-365.

51. Ceremuga Т.Е., Yao X.L., McCabe J.T. Etiology, mechanisms, and anesthesia implications of autoimmune myasthenia gravis// AANA J. -2002. Vol.70,N4. - P.301-310.

52. Ciafaloni E., Nikhar N.K., Massey J.P. Sanders D.B. Retrospective analysis of the use of cyclosporine in myasthenia gravis // NEUROLOGY. 2000. -Vol.55.-P.448-450.

53. Conti-Fine B.M., Protti M.P., Bellone M., Howard J.F. Myasthenia gravis: The immunology of an autoimmune disease. Austin, 1997.

54. Cooper J., Al-Jilauhawa A., Pearson F. et al. An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1998. - Vol.45. - P.242-247.

55. Cosi V., Romani A., Lombardi M. et al. Prognosis of myasthenia gravis: a retrospective study of 380 patients // J. Neurol. 1997. - Vol.244 , N9. -P.548-555.

56. De Feo L.G., Schottlender J., Martelli N.A., Molfino N.A. Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in severe, generalized myasthenia gravis // Muscle. Nerve. 2002. - Vol.26. - Suppl.l. - P.31-36.

57. De Filippi VJ., Richman D.P., Ferguson M.K. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol.57. - P.194-197.

58. Drachman D.B. Myasthenia gravis// N.Engl.J.Med. 1994. - Vol.330. -P. 1797-1810.

59. Engels EA, Pfeiffer RM. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies//Int. J. Cancer. 2003. - Vol.105. -P.546-551.

60. Evoli A., Minisci C., Di Schino C., et al. Thymoma in patients with MG:icharacteristics and long-term outcome // Neurology. 2002. - Vol.59. -Suppl.12. - P. 1844-1850.

61. Ferrero В., Durelli L. High-dose intravenous immunoglobulin G treatment of myasthenia gravis // Neurol. Sci. 2002. - Vol.23. - Suppl.l. - P.9-24.

62. Francis I.R., Glazer G.M., Bookstein FX., Gross B.H. The thymus: reexamination of age-related sixe and shape // Am. J. Roentgenol. 1982. -Vol.145. -P.249-254.

63. Fraser R.S., Pare' J.A.P., Fraser R.G., et al. The normal chest// In: Fraser R.S., Pare' J.A.P., Fraser R.G., et al, eds. Synopsis of diseases of the chest., 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders., 1994. -P.l-116.

64. Givel J.C., Merlini M., Clarke D.B., Dusmet M., editors. Surgery of the thymus. Pathology, associated disorders and surgical technique. Berlin, Germany: Springer-Verlag; 1990. p. 1.

65. Han et al. Imaging Findings of Thymic Epithelial Tumors Classified According to Newly Established WHO Scheme // Korean. J. Radiol. 2003. - Vol.4. - Suppl.l. - P.245-253.

66. Hatton P.D., Diehl J.T., Daly B.D. et al. Transsternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review// Arm. Thorac. Surg. 1989. - Vol. 47. - P.838-840.

67. Herman S.J., Holub R.V., Weisbrod G.L., Chamberlain D:W. Anterior mediastinal masses: utility of transthoracic needle biopsy // Radiology. -1991. Vol.180. - P.167-170.

68. Heyman S.R., De Raeve H., Mercelis R. et al. Recurrent myasthenia gravis due to a pleural implant 3 years after radical Thymectomy // Ann. Thorac. Surg. 2008. - Vol.86 - No. 1. - P.299-301.

69. Hoch W., McConville J., Helms S. et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK in' patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies// Nat. Med. 2001. - Vol.7,N3. - P.365-368.

70. Huang C-S., Hsu H-S., Huang B-S., et al., Factors influencing the outcome of transsternal thymectomy for myasthenia gravis// Acta. Neurol. Scand. -2005. Vol.112. - P.108-114.

71. Jaretzki A. Ill, Barohn R. J.,. Ernstoff R. M. et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol.70. - P.327-334.

72. Jaretzki A. Ill, Wolff M. "Maximal" thymectomy for myasthenia gravis: surgical anatomy and operative technique// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1988.-Vol.12.-P.711-716.

73. Jaretzki A. Thymectomy for myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol.50.-P.686-687.

74. Kas J., Kiss D., Simon V., Szobor A. Decade-long experience with surgical therapy of myasthenia gravis: early complications of 324 transsternal thymectomies // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72, N5. - P.1691-1697

75. Kawaguchi N., Yoshiyama Y., Nemoto Y., et al. Low-dose tacrolimus treatment in thymectomised and steroiddependent myasthenia gravis // Curr. Med. Research and Opinion. 2004. - Vol. 20. - No. 8. - P.1269-1273.

76. Kim H. K., Park M.S., Choi Y.S. et al. Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: Comparative analysis of the effect of thymoma // Journ. of Thoracic and Cardiovasc. Surg. 2007. - Vol.134. - No.3. -P.601-607.

77. Kirschner P.A. Reoperation on the thymus. A critique // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.11(2). - P.439-445.

78. Kirschner P.A. Thymectomy for. elderly myasthenia gravis patients//Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol.69. - P.313-a - 314-a.

79. Kissel J. Т., Franklin G.M. and the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology Treatment of myasthenia gravis. A call to arms // Neurology. 2000. - Vol.55. - P.3-4.

80. Kondo K. Optimal therapy for thymoma // J. Med. Invest. 2008. - Vol.55. - Suppl.1-2. - P. 17-28.

81. Kondo K., Monden Y. Therapy for thymic epithelial tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan // Ann. Thorac. Surg. 2003: - Vol.76. -P.878-884.

82. Lastoria S.j Palmieri G., Muto P. Functional imaging of thymic disorders // Ann. Med. 1999: - Vol.31. - Suppl.2. - P.63-69.

83. Latz D., Schraube P., Wannenmacher M.F., et al. Invasive thymoma: treatment with postoperative radiation therapy // Radiology. 1997. -Vol.204. - P .859-864.

84. Liu R.S., Yeh S.H., Huang M.H., et al. Use of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the detection of thymoma: a preliminary report // Eur. J. Nucl. Med. — 1995. Vol.22. -Suppl.12. - 1402-1407.

85. Liu W., Tong Т., Ji Z., Zhang Z. Long-term prognostic analysis of thymectomized patients with myasthenia gravis// Chin. Med. J.(Engl). -2002. — Vol. 115(2). — P.235-237.

86. Loehrer P.J. Sr, Wang W., Johnson D J., Ettinger D.S. Octreotide Alone or With Prednisone in Patients With Advanced Thymoma and Thymic Carcinoma: An Eastern Cooperative Oncology Group Phase II Trial // J. Clin. Oncol. 2005. - Vol.22: - P.293-299.

87. Lopez-Cano M., Ponseti-Bosch J. M., Sanchez-Garcia J. L., et al. Clinical and pathologic predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1643-1649.

88. Lucchi M., Mussi A.,.Basolo F., et al. The multimodality treatment of thymic carcinoma // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001 - Vol.19. - P.566-569.

89. Luther C., Poeschel S., Varga M., et al. Decreased frequency of intrathymic regulatory T cells in patients with myasthenia-associated thymoma // Journal of Neuroimmunology. 2005. - Vol.164. - P. 124 - 128.

90. Macchiarini P., Chella A., Ducci F. Neoadjuvant chemotherapy, surgery, and postoperative radiation therapy for invasive thymoma// Cancer. 1991. - Vol.15,suppl.68,N4, - P. 706-713.

91. Mack M.J. Video-assisted thoracoscopy thymectomy for myasthenia gravis // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.11(2). - P.389-405.

92. Maggi L., Andreetta F., Antozzi C., Baggi F., et al. Thymoma-associated myasthenia gravis: Outcome, clinical and pathological correlations in 197 patients on a 20-year experience // J. Neuroimmunol. 2008.- Vol.5. -P.237-244.

93. Mangi A.A., Wright C. D., Allan J.S., et al. Adjuvant radiation therapy for stage II thymoma // Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol.74. - P.1033-1037.

94. Marino M., Muller-Hermelink H.K. Thymoma and thymic carcinoma. Relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus// Virchows Arch (A) Pathol Anat Histopathol. -1985. Vol.407. - P.l 19-125.

95. Marx A., Muller-Hermelink H.K. From basic immunobiology to the upcoming WHO-classification of tumors of the thymus // Pathol. Res. Pract.- 1999. -Vol.195. -P.515-533.

96. Marx. A., Wilisch. A., Muller-Hermelink H.K., et al. Pathogenesis of myasthenia gravis// Virchows. Arch. 1997. - Vol.430. - P.355-364.

97. Masaoka A. Extended trans-sternal thymectomy for myasthenia gravis // Chest. Surg. Clin. N. Am. 2001. - Vol.l 1(2). - P.369-387.

98. Mineo T.C., Pompeo E., Lerut Т.Е. et al. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left side approach// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol.70. - P. 1537-1541.

99. Muller-Hermelink H.K., Marx A. Thymoma //Curr. Opin. Oncol. 2000. -Vol.12.-P.426-433.

100. Muller-Hermelink HK., Marx A., Kirchner T. Thymus. In: Damjanov I, Lindner J (eds) Anderson's Pathology, 10th. edn. Mosby Year-Book, St. Louis. // 1996. P. 1218-1243.

101. Mussi A., Lucchi M., Murri L., et al. Extended thymectomy in myasthenia gravis: a team-work of neurologist, thoracic surgeon and anaesthesist may improve the outcome // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol.19. -P.570-575.

102. Nakagawa K., Asamura H., Matsuno Y., et al Thymoma: A clinicopathologic study based on the new World Health Organization classification// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Vol.126. - P. 1134-40

103. Nakajima J., Murakawa Т., Fukami Т., et al. Postthymectomy myasthenia gravis: relationship with thymoma and antiacetylcholine receptor antibody // Ann. Thorac. Surg. 2008. - Vol.86 -No.3. - P.941-915.

104. Newsom-Davis J. Willcox N., Schluep M. et al. Immunological geterogenety and cellular mechanisms in myasthenia gravis// In: D.Drachman (ed) Myasthenia gravis: biology and treatment// Ann. N.Y. Acad.Sci. 1987. - vol. 505. - P. 12-26.

105. Nicolaou S., Muller N.L., Li D.K.B., Oger J.J.F. Thymus in myasthenia gravis: comparison of CT and pathological findings and clinical outcome after thymectomy// Radiology. 1996. - Vol.201. - P.471-474.

106. Okumura M., Shiono H., Minami M. Clinical and pathological aspects of thymic epithelial tumors // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. - Vol.56. - Suppl.l. -P.10-16.

107. Oosterhuis H. Myasthenia Gravis Edinburg, 1984.

108. Oosterhuis H. The natural course of myasthenia gravis: a long-term follow-up study// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. - Vol.52. - P. 11211127.

109. Osserman K.E, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of a twenty-year experience in over 1200 patients// Mount Sinai. J. Med. 1971. -Vol.38.-P.497-53.

110. Palace J., Vincent A., Beeson D. Myasthenia gravis: diagnostic and management dilemmas// Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol.14,N5. - P.583-589.

111. Park B.J., Bacchetta M., Bains M.S., et al. Surgical Management of Thoracic Malignancies Invading the Heart or Great Vessels // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol.78. - P. 1024 -1030.

112. Perrot M., Licker M., Spiliopoulos A. Factors Influencing Improvement and Remission Rates after Thymectomy for Myasthenia gravis// Respiration. -2001. Vol.68. - P.601-605.

113. Perrot M., Liu J., Bril V., et al., Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol.74. -P.1658-1662.

114. Pirronti Т., Rinaldi P., Batocchi A.P. et al. Thymic lesions and myasthenia gravis// Acta Radiol. 2002. - Vol.43,N4. - P.380-384.

115. Refaely Y., Simansky D., Paley M., et al. Resection and perfusion thermochemotherapy: a new approach for the treatment of thymic malignancies with pleural spread // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol.72. -P.366-370.

116. Rena O., Papalia E., Maggi G., et al. World Health Organization histologic classification: An independent prognostic factor in resected thymomas// Lung. Cancer. -2005. Vol.50. - Suppl.l. -P.59-66.

117. Ricci C., Rendina E.A., Pescarmona E.O., et al. Correlations between histological type, clinical behaviour, and prognosis in thymoma // Thorax. -1989. Vol.44. - P.455-460.

118. Rios A., Torres J., Parrilla P., et al. Prognostic factors in thymic epithelial neoplasms // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - P.307-313.

119. Romi F., Skeie G.O., Aarli J.A., Gilhus N.E. Muscle autoantibodies in subgroups of myasthenia gravis patients // J. Neurol. 2000. - Vol.247. -P.369-375.

120. Romi F., Skeie G.O., Aarli J.A., Gilhus N.E. The severity of myasthenia gravis correlates with the serum concentration of titin and ryanodine receptor antibodies // Arch. Neurol. 2000. - Vol.57. - P. 1596-1600.

121. Rosado-de-Christenson M.L., Galobardes J., Moran C.A. Thymoma: radiologic-pathologic correlation // RadioGraphics. 1992. - Vol.12. -P.151-168.

122. Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. In: Atlas of tumor pathology, 2nd Series, Fascicle 13. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology; 1976.

123. Rosai J. Histological typing of tumours of the thymus. In: International histologucal classification of tumours, 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1999.

124. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: Cancer. Principles and practice of oncology, 4th ed. DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Phildelphia, PA: JB Lippincott; 1993. p.759.

125. Rosenow EC 3rd, Hurley ВТ. Disorders of the thymus. A review// Arch. Intern. Med. 1984. - 144(4):763-70.

126. Roth Т., Ackermann R., Stein R. et al. Thirteen years follow-up after radical transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Do short-term results predict long-term outcome?// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.21. - P.664-670.

127. Roviaro G., Varoli F., Nucca O., Maciocco M., et al. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology // Chest. 2000. - Vol.117. -Suppl.4.-P.l 179-1183.

128. Rowin J., Meriggioli M.N., Ttiziin E., et al. Etanercept treatment in corticosteroiddependent myasthenia gravis // NEUROLOGY. 2004. -Vol.63.-P.2390-2392.

129. Roy A., Kalita J., Misra U.K. et al. A Study of Myasthenia Gravis in Patients with and without Thymoma Neurol India, 2000; 48 : 343-346

130. Rueckert J. C., Gellert K., Mueller J. M. Operative technique for thoracoscopic thymectomy // Surg. Endosc. 1999. - Vol.13. - P.943-946.

131. Sakai F., Sone S., Kawai Т., et al. Ultrasonography of thymoma with pathologic correlation // Acta. Radiol. 1994. - Vol.35. - Suppl.l. - P.25-29.

132. Sakai F., Sone S., Kiyono K., et al. MR imaging of thymoma: radiologic-pathologic correlation // Am. J. Roentgenol. 1992. - Vol.158. - Suppl.4. -P.751-756.

133. Sasaki M., Kuwabara Y., Ichiya Y. Differential diagnosis of thymic tumors using a combination of 1 lC-methionine PET and FDG PET // J. Nucl. Med. 1999. - Vol.40. - Suppl.10. - P.1595-1601.

134. Schneider-Gold C., Gajdos P., Toyka K.V., Hohlfeld R.R. Corticosteroids for myasthenia gravis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. -2005. Issue 2.

135. Shimosato Y. Controversies surrounding the subclassification of thymoma// Cancer. 1994. - Vol.74. - P.542-544.

136. Sieb J.P. Myasthenia gravis: emerging new therapy options // Current. Opinion. Pharmacology. 2005. - Vol.5. - P.303-307.

137. Singhal S., Shrager J., Rosenthal D., et al. Comparison of Stages I—II Thymoma Treated by Complete Resection With or Without Adjuvant Radiation // Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1635- 1642.

138. Skeie G.O., Romi F. Paraneoplastic myasthenia gravis: immunological and clinical aspects // Eur. J. Neurol. 2008. - Vol.15. - Suppl.10. - P.1029-1033.

139. Somnier F.E., Engel. P.J.H. The occurrence of anti-titin antibodies and thymomas. A population survey of MG 1970-1999 // Neurology. 2002. -Vol.59. -P.92-98.

140. Sperling В., Marschall J., Kennedy R., et al. Thymoma: a review of the clinical and pathological findings in 65 cases// Can. J. Surg. 2003. -Vol.46. - No.l. - P. 37-42.

141. Stammberger U., Steinacher C., Hillinger S., et al. Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. -Vol.l8. - P.7-11.

142. Strobel P., Helmreich M., Muller-Hermelmk H.K., et al. Paraneoplastic myasthenia gravis correlates with generation of mature naive CD4(+) T cells in thymomas // Blood. 2002. - Vol. 100(1). - P.l59-166.

143. Strobel P., Rosenwald Т., Murumaegi A., et al. Selective Loss of Regulatory T Cells in Thymomas // Ann. Neurol. 2004. - Vol.56. - P.901-904.

144. Strollo D. С., Rosado de Christensom M.L., Jett J.R. Primary mediastinal tumors, tumors of the anterior mediastinum// CHEST. 1997. — Vol. 112. -P.5115-22.

145. Szobor A. Myasthenia gravis: a quantitative evaluation system. Disability status scale (DSS) applied for myasthenia gravis // Eur. Neurol. 1976. -Vol.14, N6.-P.439-446.

146. Temes R., Allen N., Chavez Т., et al. Primary mediastinal malignancies in children: report of 22 patients and comparison to 197 adults// The Oncologist. 2000. - VoK5. - P. 179-184.

147. Thomas C., Wright C., Loehrer P.J. Sr. Thymoma: State of the Art // Journal of Clinical Oncology. 1999. - Vol.17. - Suppl.7. - P.2280-2289.

148. Tormoehlen LM, Pascuzzi RM. Thymoma, myasthenia gravis, and other paraneoplastic syndromes // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2008. -Vol.22. -No.3. -P.509-526.

149. Travis L. В., Boice J:D., Travis W.D. Second Primary Cancers After Thymoma // Int. J. Cancer. 2003. - Vol. 107. - P.868-870.

150. Venuta F., Rendina E.A., De Giacomo Т., et al. Thymectomy for myasthenia gravis: a 27-year experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999. Vol.15. - Suppl.5. - P.621-624:

151. Venuta F., Rendina E.A., Longo F., et al. Long-Term Outcome After Multimodality Treatment for Stage III Thymic Tumors// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol.76. - P. 1866 -1872.

152. Vernino S., Eggenberger E.R., Rogers L.R., Lennon V.A. Paraneoplastic neurological autoimmunity associated with ANNA-1 autoantibody and thymoma // Neurology. 2002. - Vol.24;59(6). - P.929-932.

153. Vincent A. Timeline: Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis// Nat.Rev.Immunol. 2002. - Vol.2,N10. - P.797-804.

154. Vita M.L., Tessitore A., Cusumano G. et al. Recurrence of thymoma: reoperation and outcome // Ann. Ital. Chir. 2007. - Vol.78. - Suppl.5. -P.375-376.

155. Voltz R., Albrich W., Hohlfeld R., et al. Anti-titin antibodies are not associated with a specific thymoma histology // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. - Vol.74. - P.277-282.

156. Wagner A. J., Cortes R. A., Strober J., et al Long-term follow-up after thymectomy for myasthenia gravis: Thoracoscopic vs open // J. Pediatric Surg. 2007. Vol.41. - No. 1. - P.50-54.

157. Wang P., Zuo C., Tian Т., et al. CT-Guided Percutaneous Ethanol Injection of the Thymus for Treatment of Myasthenia Gravis // Am. Journ. Roent. -2003. Vol.181. -P.721-724.

158. Welsh J.S. Thymoma and Subsequent Cancers // Int. J. Cancer. 2004. -Vol.108.-P.327-331.

159. Wittram C., Fischman A.J., Mark E., et al. Thymic Enlargement and FDG Uptake in Three Patients: CT and FDG Positron Emission Tomography Correlated with Pathology //Am. Journ. Roentg. 2003. - Vol.180. - P.519-522.

160. Wittstock M., Benecke R., Zettl U.K. Therapy with intravenous immunoglobulins: complications and side-effects // Eur. Neurol. -2003. -Vol.50. Suppl.3. -P.172-175.

161. Wright C.D., Wain J.C., Mathisen D.J., et al. Predictors of recurrence in thymic tumors: Importance of invasion, World Health Organization histology // J. Thoracic and Cardiovasc. Surg. 2005. - Vol.130. - No.5. -P.1413-1421.

162. Wright G.M., Barnett S., Clarke C.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis // Intern. Med. J. 2002. - Vol.32(8). -P.367-371.

163. Wrigth C.D., Mathisen D.J. Mediastinal tumors: diagnosis and treatment// World. J.Surg. 2001. - Vol.25. - P.204-209.

164. Yu CJ, Yang PC, Chang DB, et al. Evaluation of ultrasonically guided biopsy of mediastinal masses// Chest. 1991. - Vol.100. - P.399-405.

165. Zhu G., He Sh., Liu Т., et al. Radiotherapy and prognostic factors for thymoma: a retrospective study of 175 patients // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2004. - Vol. 60. - No. 4. - P.l 113-1119.

166. Zielinski M. Technique of transcervical-subxiphoid-vats "maximal" thymectomy in treatment of myasthenia gravis // Przegl. Lek. 2000. -Vol.57. - Suppl.5. — P.64-65.

Автореферат диссертации по медицине на тему ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Оглавление диссертации Фатьянова, Анастасия Сергеевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Фатьянова, Анастасия Сергеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фатьянова, Анастасия Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций