Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные методы энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки

На правах рукописи

Иванова Екатерина Викторовна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНТЕРОСКОПИН В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

14.01.17 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2г 2013

Москва - 2013

005531751

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич

Заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор Веселое Виктор Владимирович

Заведующий отделом эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «ГНЦК» МЗ России

доктор медицинских наук, профессор Нечипай Андрей Михайлович

Заведующий кафедрой эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ России, Заслуженный деятель науки РФ,

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997. Москва, ул. Островитянова, дом 1

Автореферат разослан «_»_ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

ирофессор М. Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неоперативная визуальная и морфологическая диагностика заболеваний тонкой кишки на протяжении многих лет остаётся актуальной проблемой. Ещё 10 лет назад большая часть тощей и подвздошной кишки была отделом желудочно-кишечного тракта труднодоступным для эндоскопической диагностики [Стрекаловский В.П., 1981, Ogoshi К., 1973]. Как следствие, поражения тонкой кишки диагностировались клиницистами на поздних стадиях и в половине случаев во время экстренного оперативного вмешательства по поводу развившегося осложнения [Парфенов А.И., 1991, Parker H.W., 1983]. Отсутствие стабильного инструментального доступа в глубокие отделы тонкой кишки препятствовало развитию эндоскопических методов лечения кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний [Lewis B.S., 2000, Притула H.A., 1998].

Тонкокишечные кровотечения (ТКК) составляют около 5% всех случаев кровотечений в просвет пищеварительного тракта и служат ведущим показанием к эндоскопическому исследованию тонкой кишки [Pennazio М., 2005, Fisher L., 2010, Baños F., 2010]. Источниками ТКК, чаще всего, служат сосудистые заболевания (25-80%), опухоли (5-53%), реже - эрозии и язвы (15-27%), болезнь Крона (4-10%), дивертикулы (0,5-5%) [Rockey D.C., 1999, Lewis B.S., 2000, Chow J.S., 1996, Zuckerman G.R., 2000, Swain P., 2004]. Диагностика ТКК до сих пор занимает достаточно много времени, так как имеющиеся в ЛПУ методы исследования тонкой кишки, часто оказываются малоэффективными [Fisher L., 2010, Leighton J.A., 2003]. Это особенно справедливо для скрытых ТКК, проявляющихся железодефицитной анемией. Нередко безуспешные поиски источника кровотечения приводят к необоснованным оперативным вмешательствам, в ходе которых найти источник, даже клинически выраженного кровотечения, также бывает не просто [Pennazio М., 2005, Fisher L., 2010]. Диагностическая ценность эксплоративной лапаротомии составляет лишь 31.0-65,0% [Lewis B.S., 2000, Rockey D.C., 1999], а интраоперационная интестиноскопия хотя и увеличивает этот показатель до 93% [Zuckerman G.R., 2000], не обеспечивает должной малоинвазивности; к тому же ведёт к увеличению времени операции в среднем до 5-6 часов, а также возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений [Mathus-Vliegen Е.М.Н., 1986].

Опухоли тонкой кишки составляют 3-6% от общего количества опухолей всего ЖКТ и 2-3% среди всей патологии тонкой кишки [Chow J.S., 1996, O'Riordan B.G., 1996]. В последнее время отмечается рост частоты встречаемости тонкокишечных неоплазий, достигающей 9% [Rondotti Е., 2008, Jemal А., 2005, Парфенов А.И., 2009]. Низкая настороженность врачей и трудности своевременной диагностики новообразований, расположенных в глубоких отделах тонкой кишки, являются причиной экстренных госпитализаций и хирургических вмешательств по поводу непроходимости или кровотечения (до 53% случаев), сопровождаясь значительным числом осложнений [Lewis В., 1991, Ciresi D.L., 1995, James М., 1975] и, как правило, имеющих плохой прогноз. Например, 5-летняя выживаемость после экстренного оперативного вмешательства по поводу поздно выявленных аденокарцином тонкой кишки, составляет всего 15-35% [Vallicelli С., 2011].

Диагностика воспалительных заболеваний тонкой кишки, в том числе своевременная дифференциальная диагностика энтеритов специфической и неспецифической этиологии, а также энтеропатий - значимая и нерешённая проблема [Despott E.J., 2009, Hirai F., 2010]. Наиболее тяжелое поражение тонкой кишки вызывает болезнь Крона, причем изолированное поражение органа встречается в 30-35% случаев, а сочетанное поражение (чаще — илеоцекальной области) наблюдается в 40% [Kornbluth А., 2005, Парфенов А.И., 2009]. Поздняя и порой неправильная диагностика, неоднократные рецидивы заболевания, являются причиной тяжелого течения болезни Крона и негативно сказываются на лечении этого заболевания в целом [Van Assche G., 2010, Белоусова Е.А., 2002].

Внедрение в клиническую практику видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) открыло новый этап в диагностике заболеваний тонкой кишки [Fisher L., 2012]. На сегодняшний день ВКЭ является единственным методом высококачественного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем её протяжении [Cave D., 2005, Gay G., 2006, Кригер П.А., 2007, Распереза Д.В., 2008]. ВКЭ обладает высокой диагностической ценностью при ТКК, которая достигает 80%, при опухолях тонкой кишки - 90%, при подозрении и установленной болезни Крона - 68,0 и 71,0% [Lai H.L., 2008, Sidhu R„ 2008, Monkemuller К., 2007, Bailey A., Triester S.L., 2006, Домарев JI.B., 2007]. Однако, в силу своих конструктивных особенностей, видеокапсула пока не способна обеспечить взятие материала для

морфологического исследования или проведение лечебных воздействий, в связи с чем, однозначного отношения к изолированному применению капсульной эндоскопии не сформировалось [Iddan G., 2000, Лохматов М.М., 2004, Кригер П.А., 2007, Распереза Д.В., 2008, Lewis B.S., 2000].

Появление баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ) обеспечило стабильный управляемый доступ в глубокие отделы тонкой кишки. Диагностическая ценность метода при ТКК достигает 76,0-80,0%, опухолях -96,4%, болезни Крона - 70,0-80,0% [May А., 2007, Pennazio М„ 2008, Heine G., 2006, Ell С., 2005, Nakamura М., 2006, Yamamoto Н„ 2001, Cazzato I.A., 2007]. БАЭ позволяет не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, но и выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения и осуществлять баллонную дилатацию стриктур, а у больных, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли осуществлять диагностику и лечение заболеваний панкреатобилиарной зоны, [Yamamoto Н., 2001, Mulder С.J., 2007, Старков Ю.Г., 2006, Aabakken L., 2007, Воробей A.B., 2010, Riccioni М.Е., 2012].

Метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) через энтероскоп, делающий свои первые клинические шаги, призван помочь в понимании состояния стенки тонкой кишки при её сосудистых, воспалительных и опухолевых поражениях [Zhu Q., 2006, Odegaard S„ 2009, Kawamura Т., 2010]. Сама возможность выполнения ЭУС тонкой кишки, показания и противопоказания к исследованию, влияние полученных сведений на принятие решения о выборе метода лечения остаётся открытым вопросом.

ВКЭ и БАЭ - относительно новые методы внутрипросветной диагностики заболеваний тонкой кишки, вот почему столь важным является стандартизация протоколов этих исследований на основе официальной международной стандартной терминологии (МСТ) и их валидация [Nista Е.С.,2007, Marmo R., 2005].

Появление и развитие методов ВКЭ и БАЭ, в значительной мере оптимизировало диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с заболеваниями тонкой кишки хирургического профиля. Комбинированное использование ВКЭ и БАЭ при ТКК приблизило диагностическую ценность

методов к показателям интраоперационной энтероскопии (80-90%) [Ell С., 2005] и обеспечило возможность проведения эндоскопического гемостаза, без оперативного вмешательства, практически в любом сегменте тонкой кишки [Lewis B.S., 2000, Nista Е.С., 2007, Ohtsuka К., 2007]. Обсуждаемые методы показали высокую диагностическую ценность (75,0%-96,4%) и в обнаружении опухолей тонкой кишки [Ell С., 2005, Lewis B.S., 2000]. БАЭ позволяет провести морфологическую верификацию диагноза и выполнить малоинвазивное внутрипросветное вмешательство через энтероскоп [Rey J., 2007]. БАЭ играет существенную роль в выборе лечебной тактики при болезни Крона, позволяя решить вопрос о назначении консервативной терапии, о возможности выполнения эндоскопической дилатации стриктуры или определении показаний к хирургическому лечению [Van Assche G., 2010, Yamamoto H., 2004].

Проведение комплексной оценки значимости БАЭ и эффективности её применения в комбинации с ВКЭ; разработка диагностических критериев для дифференциальной диагностики патологических изменений тонкой кишки; оценка и определение места эндоскопических вмешательств в алгоритме диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки в комплексе с другими методами исследования обусловили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — совершенствование диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки путем разработки методологии, систематизации и комплексной оценки применения видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в клинической практике.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику выполнения однобаллонной энтероскопии, изучить её эффективность; выявить возможные осложнения и пути их профилактики.

2. Исследовать эффективность и клиническую значимость комбинированного применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии при заболеваниях тонкой кишки; оценить возможности выполнения эндосонографии через энтероскоп.

3. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с неустановленным традиционными методами эндоскопии источником внутрипросветного

кровотечения; изучить результаты применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений.

4. Усовершенствовать критерии эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки; изучить возможности энтероскопии в определении лечебной тактики и малоинвазивном удалении новообразований тонкой кишки.

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки.

6. Провести комплексный анализ возможностей метода баллонно-ассистированной энтероскопии в малоинвазивном лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки, а также заболеваний панкреато-билиарной зоны у пациентов с хирургически изменённой анатомией верхних отделов пищеварительного тракта.

7. Создать структурированный протокол регистрации энтероскопических исследований на основе международной стандартной терминологии и провести его валидацию.

Научная новизна. В результате проведенной научной работы разработана и систематизирована комплексная методика эндоскопического исследования тонкой кишки на всём её протяжении с использованием видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии; впервые в России получен опыт применения эндосонографии тощей и подвздошной кишки через энтероскоп в нормальных условиях и при заболеваниях тонкой кишки.

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика выполнения однобаллонной энтероскопии: уточнены показания и противопоказания для вмешательства, этапы его проведения, пути профилактики осложнений. Усовершенствованы методика проведения и критерии интерпретации находок, обнаруженных при видеокапсульном исследовании тонкой кишки. Подана заявка на патент США «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой» от 23.03.2013г., № 61804633. Зарегистрировано оригинальное программное обеспечение для выявления внутрипросветных изменений тонкой кишки при капсульном

исследовании: свидетельство о государственной регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Принята заявка на патент США «Расширяющаяся видеокапсула» № 501813537 от 8.02.2012г. - на разработку видеокапсулы с изменяемым объемом.

Впервые в клинической практике проведено комплексное исследование возможностей и результатов применения современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний глубоких отделов тонкой кишки. На большом клиническом материале выполнена оценка клинической значимости комбинированного применения методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, разработаны критерии эндоскопической диагностики и доказана эффективность методов в прижизненной диагностике заболеваний тощей и подвздошной кишки.

Разработан и применен в клинической практике алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным традиционными методами источником; доказана эффективность ВКЭ и БАЭ в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений.

Усовершенствованы критерии эндоскопической диагностики новообразований тонкой кишки на дооперационном этапе. Разработана лечебно-диагностическая тактика ведения пациентов с опухолевыми поражениями тонкой кишки; определены возможности БАЭ в удалении опухолей через энтероскоп.

Впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки на основе изучения обнаруженных опухолевых, воспалительных заболеваний, энтеропатий; исследована и доказана значимая роль энтероскопии в диагностике описываемых заболеваний.

Установлена возможность выполнения малоинвазивных лечебных вмешательств при опухолях, кровотечениях, стриктурах, инородных телах на любой глубине тонкой кишки, а также - выполнения ретроградных вмешательств при заболеваниях панкреатобилиарной зоны у больных, перенесших реконструктивные, либо резецирующие операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли.

Впервые создан структурированный протокол регистрации видеокапсульного и баллонно-ассистированного исследования тонкой кишки на

основе международной стандартной терминологии (МСТ 3.0), что позволило корректно описывать показания к исследованиям, находки в ходе вмешательства, устанавливать предполагаемый диагноз, а также регистрировать побочные эффекты и нежелательные последствия проведенных манипуляций.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволило повысить эффективность диагностики заболеваний глубоких отделов тонкой кишки, а также улучшить результаты лечения пациентов.

Детально разработана методология применения одно- и двухбаллонной энтероскопии. Анализ результатов исследования позволил уточнить показания и противопоказания для вмешательств. Показано, что применение баллонно-ассистированной энтероскопии в комбинации с предварительно выполненной капсульной эндоскопией позволяет избрать рациональный доступ для выполнения энтероскопии, а в ряде случаев отказаться от ее выполнения.

Показаны возможности метода БАЭ в осуществлении доступа в глубокие отделы тонкой кишки и выполнении ретроградных вмешательств у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, перенесших реконструктивные операции на желудке, с наличием длинной приводящей петли.

Разработана методика выполнения ЭУС тонкой кишки. Использование мини-датчиков продемонстрировало возможности оценки состояния стенки органа и слоя, из которого исходит выявленное образование тонкой кишки, что влияет на выбор метода лечения пациента.

Высокая выявляемость заболеваний тонкой кишки при использовании современных методов глубокой энтероскопии позволила изучить семиотику и разработать дифференциально-диагностические критерии источников тонкокишечных кровотечений, опухолей и воспалительных заболеваний кишки. Четкая дифференцировка патологических изменений тонкой кишки значительно улучшила диагностический этап обследования больных, и позволила высказываться о целесообразности и необходимости выполнения оперативного вмешательства, либо предпринимать лечение через энтероскоп.

Полученные данные об эффективности применения методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволили определить их место в

сложившихся лечебно-диагностических алгоритмах. Разработанные алгоритмы в значительной мере оптимизировали диагностическую и лечебную тактику ведения пациентов с заболеваниями тонкой кишки.

Сформулированы принципы и особенности ведения пациентов с подозрением на заболевание тонкой кишки, или наличием заболевания тонкой кишки, что позволило улучшить качество и обеспечить своевременность выявления и лечения заболеваний тонкой кишки.

Разработка структурированного протокола на основе новейшей версии (3,0) минимальной стандартной терминологии позволила формализовать регистрацию всех изменений, выявленных при проведении энтероскопии, подняв качество диагностики на новый уровень.

Положения, выноснмые па защиту

1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным методом диагностики заболеваний тонкой кишки: чувствительность составляет 92,0%, специфичность -97,7%, положительная предсказательная ценность - 99,0%, отрицательная предсказательная ценность - 82,4%, диагностическая точность - 68,1%. Частота осложнений при её применении с диагностической целью не превышает 1,9%, а при лечебных вмешательствах - 3,8%.

2. Комбинированное применение методов ВКЭ и баллонно-ассистированной энтероскопии наряду с клинически значимыми преимуществами их использования демонстрирует более высокие показатели эффективности, чем изолированное применение методов: чувствительность составляет 100,0%, специфичность — 93,7%, положительная предсказательная ценность - 98,4%, отрицательная предсказательная ценность - 100,0%, диагностическая точность - 80,3%.

3. Применение методов капсулыюй и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии с усовершенствованным алгоритмом обследования больных с кровотечением из неустановленного источника, позволяет диагностировать его истинный источник в 79,5% случаев. Наиболее частыми источниками ТКК являются опухоли тонкой кишки - 33,3% случаев, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки - 33,3% и сосудистые поражения тонкой

кишки - 26,3%. Точность методов энтероскопии в диагностике источника ТКК составляет 83,6% - при применении ВКЭ и 80,3% - при БАЭ.

4. Усовершенствованные критерии вероятности наличия новообразования позволяют выявлять опухоли в тонкой кишке у 32,7% больных. Наряду с морфологическим подтверждением злокачественных (47,4%) и доброкачественных (52,6%) опухолей, энтероскопия обеспечивает дифференцированное определение дальнейшей лечебной тактики: хирургическое лечение требуется у 45,0% больных, эндоскопическое лечение у 30,0% больных, и консервативная терапия/наблюдение у 25,0% больных.

5. Разработанные критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки позволяют проводить объективную визуальную дифференциальную диагностику поражений тонкой кишки, позволяя выполнять прицельную биопсию на любой глубине органа, обеспечивая уникальную возможность морфологического исследования и уточнения клинико-эндоскопического диагноза у подавляющего числа больных.

6. Баллонно-ассистированная энтероскопия, обеспечивая стабильный доступ в глубокие отделы тонкой кишки, позволяет выполнять целый ряд лечебных вмешательств с эффективностью, достигающей 97,5%; в том числе применение метода является эффективным у пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ранее перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на органах ВОПТ с наличием длинной приводящей петли, позволяя достичь области БДС или гепатико-энтероанастомоза у 66,7% больных, и выполнить необходимые ретроградные вмешательства у 68,8% .

7. Разработанные варианты протоколов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволяют полноценно и упорядоченно регистрировать результаты проведенных исследований. Минимальная стандартная терминология позволяет корректно зафиксировать показания к вмешательству в 100,0% случаев, описательную часть диагностического исследования в 98,0%, выполненные лечебные вмешательства в 100,0%, эндоскопический диагноз в 90,0% и описать осложнения в 100,0% случаев.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты нашли практическое применение в клинических больницах №31, Медицинском

реабилитационном центре «Клиника +31», ГКБ №1 г. Москвы, НИИ им. Н.В. Склифосовского, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГНИЦ Колопроктологии г. Москвы, в Областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга, Областной больнице г. Ростов-на-Дону. Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику других лечебных учреждений г. Москвы и городов России путем ознакомления с ними практических врачей - эндоскопистов и хирургов, в ходе участия в региональных научно-практических конференциях; слушателей ФПК, проходивших специализацию в клинике. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами, ординаторами, интернами и студентами, обучающимися на кафедре, а также в рамках ежегодного элективного курса. Полученные в диссертационной работе материалы были использованы: при подготовке обучающего видеофильма по методике выполнения и возможностям методов капсульной и однобаллонной энтероскопии «Эндоскопия тонкой кишки» (2011г.); при подготовке методических рекомендаций «Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» (2012г.)

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 г), в т.ч. в рамках Осенней и Весенней Национальной Школы гастроэнтерологов РГА (Москва, 2008, 2009, 2010гг.); Заседаниях российского эндоскопического общества (Москва, 2009, 2010, 2011гг); Научно-практической областной конференции (Ярославль, 2008, 2010, 2011гг); Международного курса европейского общества (ESGE) (Ярославль, 2009); 7, 8, 9, 10, 11-ой Конференции гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008, Ессентуки, 2009, Кисловодск, 2010, 2011, 2012, 2013гг); 9, 10, 11, 12, 13 Съездах Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); 11, 12, 13, 14, 15-м Российско-Японском Симпозиуме (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013гг.); Европейской гастроэнтерологической неделе (UEGW) (Вена, 2008, Лондон, 2009, Барселона 2010, Стокгольм, 2011, Амстердам, 2012г.); Американской неделе заболеваний пищеварительного тракта (DDW) (Новый Орлеан, 2010г.); Международном симпозиуме по осложнениям в эндоскопии

(Ганновер 2009, 2011, 2013гг.); Научный симпозиум по эндоскопии ЖКТ (Берлин, 2011г.); Научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 2008, 2011гг); Неотложные состояния в эндоскопии (Санкт-Петербург, 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» 2010 -2013гг; Съезде общества Эндоскопических хирургов России (2009, 2010, 2011гг); XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г); Конгрессе московских хирургов (Москва, 2011, 2012, 2013гг); Школа по воспалительным заболеваниям (Москва, 2010. 2011гг.); Научно-практической конференции (Казань, 2011г.); Конференции Всемирной гастроэнтерологической организации (Анталия, 2011г.); Научно-практической конференции (Челябинск, 2012г.); Международном конгрессе по эндосонографии (Санкт-Петербург, 2012г.); Научно-практических конференциях (Пермь 2012, Воронеж 2012, Новосибирск 2012, Чебоксары 2012, Подольск 2013, Краснодар 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе: 16 статей в центральной печати, методическое пособие, 3 главы в монографиях, 15 тезисов и 1 статья в зарубежных журналах. Создан обучающий ОУЭ-фильм «Эндоскопия тонкой кишки» от 2011г. Получено свидетельство о гос. регистрации №211610692 программного обеспечения для капсульного комплекса от 11.01.2011г. Приняты две заявка па патент США: 1)№ 501813537 от 17.01.2012г. «Расширяющаяся видеокапсула»; 2) № 61804633 от 23.03.2013г. «Система и метод автоматического распознавания изображений, полученных автономной эндоскопической капсулой»

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Работа изложена на 303 страницах печатного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 94 рисунками. Указатель литературы включает 187 источников, из них работ отечественных авторов - 40, иностранных авторов - 147.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен уникальный, накопленный за последние 10 лет, опыт научно-образовательного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии -клиники госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. НОЦ и кафедрой - профессор, д.м.н. С.Г. Шаповальянц) расположенных на базе ГКБ №31 г.Москвы (гл. врач - P.A. Маслова). В настоящее исследование включено 252 пациента, которые проходили обследование и/или находились на стационарном лечении в клинике, в период с 14 февраля 2007г. по 1 сентября 2012г.

Клиническая характеристика больных

За анализируемый период методы капсульной и/или баллонно-ассистированной энтероскопии были применены у 252 больных - 124 (49,2%) мужчин и 128 (50,8%) женщин; в возрасте от 17 до 89 лет (средний 49,9±15,2 лег) (табл. 1). Из 252 больных у 228 пациентов энтероскопия была выполнена с целью диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, а у 24 пациентов с целью диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны в условиях хирургически измененной анатомии верхних отделов пищеварительного тракта.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту (п=252)

Возраст ¿Мужчин Женщин Всего

15-29 25 (9,9%) 19(7,6%) 44(17,5%)

30-44 22 (8,7%) 30(11,9%) 52 (20,6%)

45-59 38(15,1%) 31 (12,3%) 69 (27,4%)

60-74 30(11,9%) 32(12,7%) 62 (24,6%)

75-89 9 (3,6%) 16(6,3%) 25 (9,9%)

Всего 124 (49,2%) 128 (50,8%) 252 (100%)

В анализируемой группе из 228 пациентов с подозрением на заболевание тонкой кишки было 110 мужчин и 118 женщин в возрасте от 17 до 89 лет (средний возраст 48,4±15,1 лет).

Жалобы, которые предъявляли наши пациенты, в большинстве случаев носили неспецифический характер; они служили поводом для обследования ЖКТ, но не указывали на заболевание именно тонкой кишки. Даже в тех случаях, когда у пациентов имелись явные признаки внутрипросветного кровотечения - мелена у 51 (22,4%) больного, гематохезия у 11 (4,8%) больных, обследование начинали с

поиска источника кровотечения в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта и лишь затем, не обнаружив источник ЖКК при ЭГДС и колоноскопии, принимали решение об обследовании тонкой кишки. Ещё у 22 пациентов основной жалобой, заставившей их обратиться в клинику для обследования тонкой кишки была жалоба на снижение уровня гемоглобина крови, выявленное при соответствующем лабораторном исследовании, при этом изолированное снижение уровня гемоглобина отмечалось у 15 (6,6%) пациентов; анемия в сочетании с болевым синдромом -у 4 (1,3%); с болевым синдромом и диареей - у 2 (0,9%); с рвотой - у 1 (0,4%) пациента. Всего же снижение уровня гемоглобина была зарегистрировано у 83 (36,4%) из 228 больных. Наиболее типичной жалобой, явившейся причиной для планового обращения к врачу, а в конечном итоге и для эндоскопического обследования тонкой кишки были боли в животе, не имевшие «патогномоничных» характеристик, которые наблюдались у 106 (46,5%) больных; причем боли были единственной жалобой у 54 (23,7%) пациентов; боли в сочетании с диареей - у 46 (20,2%); боли - с рвотой у 6 (2,6%) пациентов. С жалобами на диарею обратились в клинику 6 (2,6%) пациентов.

В 33 (14,5%) случаях пациенты активно жалоб не предъявляли. Обратиться в клинику для проведения энтероскопии их заставило либо подтверждённое наличие образований (множественных полипов, карциноида и пр.) в других органах и отделах ЖКТ, либо подозрение на наличие образований тонкой кишки по данным лучевых методов исследования, а также ВКЭ. В единичных случаях причиной обращения послужило собственное желание пациентов пройти скрининговое обследование всего ЖКТ, в том числе в связи с периодически возникающими диспепсическими явлениями.

Длительность жалоб к моменту исследования тонкой кишки составила: от 1 до 7 дней у 37 (14,6%) пациентов; до 6 месяцев у 38 (15,0%); до 1 года у 54 (21,3%); до 2 лет у 63 (24,9%); от 2 до 5 лет - у 40 (15,8%); свыше 5 лет у 21 (8.3%) пациента. В среднем длительность жалоб к моменту обращения и обследования составила 1 год и 9 месяцев.

Показания к- эндоскопическому исследованию тонкой кишки

формировались на основании жалоб пациентов и результатов предварительного лабораторно-инструментального обследования (рис.1).

10,1%

□ TKK, n=84

шг

■ Энтериты/энтеропатия, п=69

23,2%

□ Опухоли, п-52

□ Другое, п=23

30,3%

Рис. 1. Показания к проведению энтероскопии (п=228)

Подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке

послужило показанием к применению энтероскопии у 84 (36,8%) из 228 больных. Среди них было 50 (59,5%) мужчин и 34 (40,5%) женщины в возрасте от 19 до 89 лет (средний возраст 52,6±2,05 года). Явное кровотечение, проявившееся меленой (51), либо гематохезией (11) имелось у 62 (73,8%) больных; скрытое кровотечение - у 22 (26,2%). Длительность заболевания с момента появления первых жалоб до даты эндоскопического обследования тонкой кишки, которое позволило выявить источник ТКК, либо исключить его составила: до 7 дней у 20 (23,8%) больных, до 6 месяцев у 17 (20,3%), до 1 года 18 (21,4%), до 2 лет у 8 (9,5%), от 2 до 5 лет у 13 (15,5%), свыше 5 лет у 8 (9,5%); в среднем, длительность заболевания до установления его причины составила 21 месяц. Лишь у 45 (53,6%) из 84 больных внутрипросветное кровотечение развилось впервые в жизни; у остальных 39 (46,4%) оно носило рецидивирующий характер: у 20 больных это был второй эпизод кровотечения, у 13 - третий, у 6 пациентов - четвёртый и более. Снижение гемоглобина (железодефицитная анемия) в анамнезе наблюдалось у всех 84 больных. На момент обследования тонкой кишки уровень гемоглобина ниже 70 г/л имелся у 35 (41,7%) больных, от 70 до 100 г/л - у 37 (44,1%), от 100 до 120 г/л - у 6 (7,1%) и более 120 г/л (после коррекции анемии) у 6 (7,1%) больных.

Предполагаемая опухоль тонкой кишки послужила показанием к энтероскопии у 52 (22,8%) из 228 больных. Среди них было 16 (30,8%) мужчин и 36 (69,2%) женщин в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст 50.2 ± 18,2 г.). Пациенты предъявляли жалобы на периодически возникающие тупые спастические

боли в животе (13), тошноту и/или рвоту (3), вздутие живота (4, в т.ч. у 3 с клиникой нарушения пассажа), диарею (4), снижение веса (5). Никаких специфических жалоб не предъявляли 28 (53,8%) больных. Из 52 обследованных по этому показанию пациентов опухоль была обнаружена у 17 (32,7%); у остальных 35 (67,3%) комплексное обследование с применением ВКЭ и БАЭ позволило отвергнуть этот грозный диагноз. Всего же новообразования тонкой кишки были выявлены нами у 40 (17,5%) из 228 пациентов. Среди них было 19 мужчин и 21 женщина в возрасте от 18 до 85 лет, их средний возраст составил 49,1±18,3 лет. Длительность заболевания превышала 1 год у 95% больных, в том числе у 21% из них превысила 5 лет. У 20 пациентов опухоль проявилась внутрипросветным кровотечением и эти больные, в первую очередь, обследовались по поводу ЖКК с неустановленным источником. При энтероскопии опухоли были обнаружены у 36 (90,0%) из 40 больных, при проведении лапароскопии/лапаротомии ещё у 4 (10,0%).

Подозрение на воспалительные заболевания тонкой кишки послужило показанием к энтероскопии у 69 (30,3%) пациентов. Среди них было 30 (43,5%) мужчин и 39 (56,5%) женщин в возрасте от 17 до 84 лет, средний 42,1±16,9 года. Подозрение на болезнь Крона имелось у 39 (56,5%) из них; подозрение на глютеновую энтеропатию (целиакию) - у 16 (7,1%). Основной жалобой при поступлении у 60 (87,0%) пациентов были боли в животе, в т.ч. в сочетании с нарушениями стула, преимущественно с диареей у 42 (60,9%) больных. Длительность заболевания до 6 месяцев отмечали 11 пациентов, от 6 месяцев до 1 года - 17, от года до 2 лет - 19, от 2 до 5 - 14 и более 5 лет - 8 больных.

Всего признаки энтерита/энтеропатии были выявлены нами при энтероскопии у 70 (30,7%) из 228 пациентов, в том числе у 46 (66,7%) из 69 обследованных с подозрением на ВЗК. Из 70 больных мужчин было 37 (52,9%), женщин 33 (47,1%) в возрасте от 17 до 79 лет, их средний возраст составил 42,2±18,2 года. Выявленное эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки тонкой кишки было источником перенесенного кровотечения у 20 (28,6%) из этих пациентов.

Однозначные показания к проведению энтероскопии отсутствовали ещё у 23 (10,1%) больных: у 18 (7,9%) пациентов основанием для исследования тонкой кишки был постоянно, либо периодически возникающий болевой синдром, не

сопряженный с клинической картиной какого-либо заболевания; у 1 (0,4%) пациента - дивертикул тощей кишки, выявленный при энтерографии; по собственному желанию обследовались 4 (1,7 %) пациента.

БАЭ с целью диагностики и лечения заболеваний ПБЗ в условиях хирургически изменённой анатомии верхних отделов ЖКТ с наличием длинной приводящей петли была выполнена у 24 больных. Среди них было 14 (58,3%) мужчин и 10 (41,7%) женщин, в возрасте от 38 до 87 лет (средний возраст 63,9±12,5 лет). Ранее они были оперированы по поводу: рака желудка - 10 (41,7%) больных, рака поджелудочной железы - 2 (8,3%), язвенной болезни желудка - 7 (29,2%), ранения/стриктуры холедоха - 5 (20,8%) больных. Характер перенесенных реконструктивных операций и типы реконструкции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Перенесенные операции и типы реконстр^ ккцин (п=24)

Названия операций и типов реконструкции Абсолютное число Относительное число

Гастрэктомия с эзофагоэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом по Ру 5 20,8%

Резекция желудка по Ру 3 12,5%

Панкреатодуоденальная резекция с гепатико-энтероанастомозом по Ру 2 8,3%

Гепатико-энтероанастомоз по Ру (без резекции желудка) 6 25,0%

Резекция желудка по Бальфуру (с межкишечным анастомозом по Брауну) 4 16,7%

Резекция желудка по Бильрот - 2 с длинной приводящей петлёй 4 16,7%

Всего: 24 100%

Показанием к применению БАЭ у 23 (95,8%) больных было наличие механической желтухи, длительность которой, в среднем составила 14 дней; с уровнем билирубина крови - более 100 мкмоль/л. Предполагаемой причиной желтухи у 13 из них был холедохолитиаз/папиллостеноз, у 7 - рубцовая стриктура гепатикоэнтеро-анастомоза, у 1 - псевдоопухолевый хронический панкреатит, у 2 -опухолевое поражение ПБЗ (рак БДС (I) и метастазы в лимфатические узлы ворот печени (1). У 1 (4,2%) больного, оперированного по поводу панкреонекроза, показанием к вмешательству был наружный панкреатический свищ, развившийся после наружного дренирования кисты поджелудочной железы.

Методы исследования

Общеклиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования пациентов с регистрацией результатов в историях болезни и амбулаторных картах, а так же в компьютерной базе данных (Microsoft Office Excel).

Содержание гемоглобина определяли колориметрическим методом (цианметгемоглобиновый метод); гематокрит - методом центрифугирования крови; цветной показатель (ЦП) вычислялся по следующей формуле: ЦП = количество гемоглобина х 50000 / число эритроцитов; для определения железа в сыворотке крови применяли колориметрический метод с помощью батофенантролина, а также методы на основе феррозина; общая железосвязывающая способность сыворотки определялась с помощью раствора хлорного железа и карбоната магния; ферритин сыворотки исследовался методом иммуноферментного анализа. Для оценки состояния гемокоагуляции исследовали: ПТВ и его производные ПТИ и MHO; уровень фибриногена; фибриноген В; время свертывания крови по Ли — Уайту. Показатели системы выделения: уровень креатинина; содержание мочевины определяли на фотоэлектрокалориметре; содержание электролитов в плазме крови методом пламенной фотометрии. Содержание сахара в плазме крови определяли глюкозо — оксидным методом на фотоэлектрокалориметре.

Исследование кала на скрытую кровь проводили с применением гуаяковой пробы, основанной на пероксидазной активности. Радиоизотопный метод исследования кала с меченными радиоактивным хромом (51Сг) эритроцитами использовался для диагностики скрытого кровотечения из органов ЖКТ. Метод основан на малой реабсорбции радиоактивного хрома при попадании в просвет ЖКТ при кровотечении, и выделении его с калом.

Гистологическое исследование биоматериала проводилось в плановом и срочном порядке методом микроскопии. Иммуногистохимическое исследование (основанное на реакции антиген-антитело) выполняли для идентификации и определения локализации в клетках и тканях различных структур, имеющих антигенные свойства. Исследование проводилось по стандартной методике с антителами к CD20, CD34, CD3, CD 117, CD 30, CD68, CD57, CD45, альфа-актину, гладкомышечному актину, хромогранину А, онкобелку BCL2, р53, Ki67.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на аппаратах LogiQ700 и LogiQS 6, мульти-частотными конвексными и линейными датчиками. Исследование пассажа бария выполнялось на аппарате Vision (Villa Sistemi Medicali S.p.a, Италия); при энтерографии с двойным контрастированием, дозы облучения составляли в среднем 8 мЗв. Рентгенография завершалась после контрастирования всех отделов тонкой кишки и попадания бария в слепую кишку. КТ-исследование органов брюшной полости выполнялось на аппарате Toshiba Aquillion 64 с получением аксиальных МСКТ-грамм. При необходимости выполняли КТ-ангиографию с в/в болюсным контрастным усилением препаратами Омнипак/Визипак. Обработку данных выполняли на рабочей станции Vitrea. Лучевая нагрузка в среднем составляла 25 мЗв. MP-исследование проводили на томографе Hitachi Aperto 0,4Т, с получением Т1-, Т2-взвешенных изображений, специальных режимах STIR, SSFP. Получали изображения с толщиной среза до 6 мм в сагиттальных, аксиальных плоскостях в различных импульсных последовательностях. Ангиография (селективная мезентерикография) проводилась на аппарате Toshiba Infinix VFi. Методика заключалась в селективной катетеризации мезентериальных артерий с введением контрастного вещества (Омнипак, 350мг), с последующей рентгенографией.

Всем пациентам перед исследованием тонкой кишки в обязательном порядке выполнялась ЭГДС и колоноскопия. Для этого использовали видеоэндоскопические системы с гастроскопами EVIS GIF - Q140, EVIS EXERAII серии 180 (GIF-H180, GIF-Q180) и колоноскопами CF-40L, CF-Q160Z («Олимпас», Япония). Проводили тщательный осмотр просвета, стенок, слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК. При колоноскопии помимо осмотра толстой кишки, стремились осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки.

Видеокапсульную эндоскопию выполняли с использованием систем и капсул компаний Olympus ЕС-1 (Япония) в 90 случаях, Given Imaging (Израиль) в 21, MiroCam (Южная Корея) в 12, ОМОМ (Китай) в 9.

Баллонно-асснстированную энтероскопню проводили методом однобаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа SIF-Q180 (Олимпас, Япония) в 250 случаях, и - методом двухбаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа EN-450T5 - в 14 случаях. БАЭ проводили натощак,

после адекватной подготовки кишечника. Трансоральная еюно-илеоскопия проводилась согласно четырем основным этапам: 1) проведение энтероскопа через пищевод, желудок и привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки; 2) прохождение связки Трейца; 3) проведение энтероскопа по тонкой кишке, путём её присборивания на шинирующей трубке; 4) осмотр тонкой кишки на выходе. Методика трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения прямой и ободочной кишки была во многом похожа на методику колоноскопии, отличным являлось раздувание баллона и присборивание толстой кишки в селезеночном, печеночном изгибах и при достижении купола слепой кишки перед интубацией Баугиниевой заслонки. Этап проведения энтероскопа по тонкой кишке был похож на таковой при пероральном доступе - с применением методики продвижения-присборивания тонкой кишки на тубусе-баллоне системы для энтероскопии.

Для проведения эндосонографнн тонкой кишки мы использовали ультразвуковой процессор EU-M60 и прототип мини-эхозонда UM-3Y компании Олимпас (Япония) с частотой 20 МГц, а также ультразвуковую систему SP702 и датчики с частотой 12 МГц, 15 МГц и 20 МГц компании Фуджифильм. Сканирование стенки органа проводили после введения жидкости в просвет тонкой кищки и стабилизации энтероскопа в зоне её патологических изменений.

Для проведения статистического анализа данных, включая проверку нормальности распределения количественных признаков, получение описательной статистики и проведение сравнения сформированных групп пациентов с использованием критериев Стыодента (Т-критерия) и Манна-Уитни (для признаков, имеющих отличное от нормального распределение), а также для формирования графиков использованы пакеты программ EXCEL 2003 и STATISTICA 6.0. Эффективность методов определяли вычислением чувствительности, специфичности, точности, положительной и отрицательной предсказывающей способности, используя теорему Bayes и четырехпольную таблицу Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общие результаты клинического применения капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии. При сопоставлении жалоб, данных анамнеза, физикального и лабораторно-инструментального обследования пациентов с последующими результатами выполненной им энтероскопии,

статистически достоверными признаками, позволяющими предположить наличие заболевания тонкой кишки ещё на этапе определения показаний к её эндоскопическому обследованию явились данные демонстрирующие картину синдрома мальабсорбции или кровотечения (табл. 3). У пациентов с жалобами на боли в животе в сочетании с диареей, патологические изменения тонкой кишки выявлялись значительно чаще (50,7% ув. 23,9%), в то время как у пациентов с изолированным болевым синдромом - достоверно реже (42,1% Ув. 70,1%). Патология органа также выявлялась достоверно чаще у пациентов: с перенесенными ТКК в анамнезе (23,0% уз 5,1%); клинической картиной ТКК (47,1% уэ. 17,6%); длительностью течения заболевания более двух лет (32,0% ув. 16,7%); наличием железодефицитной анемии (52,2% ув. 14,1%), уровнем гемоглобина менее 70 г/л (21,5% ув 3,5%) и 70-100 г/л (22,3% ув. 8,2%).

Таблица 3. Достоверные клинико-лабораторные признаки, позволяющие заподозрить заболевание тонкой кишки до выполнения энтероскопии.

Признак Патология выявлена (п=136) Патология не выявлена (п=85) Достоверность (р)

Жалобы на: - боль - боль в сочетании с диареей 42,1% 50,7% 70,1% 23,9% 0,002 0,002

Длительность заболевания > 2 лет 32.0% 16,7% 0,02

ТКК в анамнезе - есть - нет 23,0% 77,0% 5,1% 94,1% 0,0009 0,0009

Клиника ТКК - есть - нет 47,1% 52,9% 17,6% 82,4% 0,00001 0,00001

Железо-дефицитная анемия 52,2% 14,1% 0,0000001

Уровень гемоглобина (г/л) - до 70 -от 70 до 100 -120 и более 21,5% 22,3% 50,4% 3,5% 8,2% 84,7% 0,0002 0,008 0,0000003

Достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента, а для частоты выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера; различия значимы при р<0.05

Видеокапсульное исследование стремились выполнять при наличии подозрения на заболевание тонкой кишки в качестве первого этапа диагностики. Всего было предпринято 132 ВКЭ (в т.ч. 3 повторных) у 129 пациентов; осмотреть тонкую кишку удалось у 127 (98,4%) из них, в том числе у 1 пациента со второй попытки, после инструментального низведения другой видеокапсулы в тощую кишку, так как при первой ВКЭ видеокапсула не продвинулась дальше луковицы ДПК, несмотря на отсутствие её стеноза/деформации. Осмотреть тонкую кишку не удалось у 2 (1,6%) пациентов, так как за всё время исследования видеокапсула так

и не покинула желудок. ВКЭ проводилась в стационарных условиях в 51 (38,6%) случае, и в амбулаторных в 81 (61,4%). Среднее время работы капсулы составило 8 ч. 55 мин. +/- 51 минут (от 5ч. 37 мин. - до 10ч. 29 мин.). Среднее время нахождения капсулы в желудке составило 47±12 минут (от 6 мин. до 2ч. 49 мин.), транзит по тонкой кишке в среднем занял 5ч. 31 мин. ± 28 минут (от Зч. 14 мин. до 7ч. 18 мин.), толстая кишка была достигнута в 91,2% случаев. ВКЭ позволила практически неинвазивно осмотреть тонкую кишку у большинства пациентов, выявить/заподозрить заболевание тонкой кишки у 69 (54,3%) обследованных и направить их на дальнейшее, более углублённое обследование - БАЭ, либо лапароскопически-ассистированную энтероскопию, а у 58 (45,7%) больных отвергнуть заболевание тонкой кишки. Важно, что у 10 (7,8%) из них ВКЭ позволила выявить изменения слизистой оболочки желудка (8) и толстой кишки (2), пропущенные при ЭГДС и колоноскопии. Диагностическая точность ВКЭ в диагностике патологии тонкой кишки составила 55%; чувствительность - 95,9%, специфичность - 88,7%, предсказательная положительная ценность - 92,2% и предсказательная отрицательная ценность - 94,0%.

Баллонно-асснстированная энтероскопня. Из 252 пациентов включённых в исследование метод БАЭ применили у 184 - 90 (48,9%) мужчин и 94 (51,1%) женщин; в возрасте от 17 до 89 лет; средний 51,1 ± 15,6 лет. Всего было выполнено 264 вмешательства (в т.ч. 37 исследований у 24 больных - повторно). БАЭ была выполнена в плановом порядке в 252 случаях, в срочном порядке - в 12. С целью обезболивания в 25 случаях использовался эндотрахеальный наркоз, в 219 тотальная внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания, в 18 -внутримышечная премедикация (атропин, долак, реланиум, папаверин), в 2 случаях —местная анестезия. Усовершенствованием методики однобаллонной энтероскопии стало использование аспирации воздуха и присасывания к слизистой оболочке в ходе выполнения этапа подтягивания. Также, с целью более глубокого продвижения энтероскопа использовалось низведение шинирующей трубки, пропуск этапа подтягивания и последующее проведение аппарата с подтягиванием всей системы; либо низведение шинирующей трубки (пропуск этапа подтягивания) и последующее проведение аппарата с синхронным подтягиванием шинирующей трубки ассистентом. Использование таких подходов позволило

увеличить глубину проведения системы до 30 см за один тур, а в ряде случаев обеспечить преодоление труднопроходимых изгибов тонкой кишки, в 1 очередь у больных с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. При необходимости гарантированного тотального осмотра тонкой кишки в сложных анатомических условиях нами применялась лапароскопически-ассистированная энтероскопия, что позволяло проводить энтероскоп на любую глубину органа.

Из 228 больных, обследованных в связи с подозрением на заболевание тонкой кишки, метод БАЭ применили у 160 человек, которым провели 235 баллонно-ассистированных вмешательств (в т.ч. 32 исследования у 19 больных провели повторно). В запланированном объеме и успешно было выполнено 230 (97,9%) исследований у 155 больных. Показанием к БАЭ у 62 (40,0%) пациентов было подозрение на ТКК, у 38 (24,5%) подозрение на опухоль тонкой кишки, у 45 (29,0%) - на воспалительное заболевание тонкой кишки/энтеропатию (целиакию), у 10 (6,5%) - другие причины. У 5 (2,1%) больных выполнить БАЭ в полном объёме не удалось. Ограничивающими факторами послужили: «острые» изгибы кишки в результате послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, либо опухолевого инфильтрата, а также стриктуры тонкой кишки при болезни Крона. Ещё у 24 больных метод БАЭ применялся при выполнении 29 исследований (в т.ч. в 5 случаях у 5 больных - повторно) для выполнения ретроградного вмешательства на ПБЗ у пациентов после ранее перенесенных операций на ВОПТ.

Из 230 БАЭ выполнили: 150 пероральных еюноилеоскопий (в том числе 7 лапароскопически-ассистированных) и 80 колоноилеоскопий (в том числе 2 лапароскопически-ассистированных). И пероральным и трансанальным доступом БАЭ была выполнена у 43 больных; у 4 из них осуществлен тотальный осмотр тонкой кишки. Из числа 230 БАЭ лечебно-оперативные вмешательства были предприняты в 43 случаях: на 150 пероральных энтероскопий - 30 лечебных (в т.ч. 12 повторных у 6 больных); на 80 трансанальных энтероскопий - 13 лечебных (в т.ч. 1 повторное у 1 больного).

При диагностической еюно-илеоскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 20 до 130 мин., составив в среднем 69,1±25,7 минут; осмотрено от 50 до 500 см, в среднем 289,4± 106,4 см тонкой кишки. При диагностической колоно-илеоскопии общая продолжительность вмешательств

колебалась от 40 до 140 мин., составив в среднем 77,5±25,3 минуты; во всех случаях удалось преодолеть Баугиниеву заслонку, было осмотрено от 30 до 250 см подвздошной кишки, в среднем 160,0 ± 64,5 см. При оперативной еюно-илеоскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 40 до 150 мин., составив в среднем 87,3±32,6 минут; осмотрено от 40 до 150 см, в среднем 241,5±98,9 см тонкой кишки. При оперативной лапароскопически-ассистированной пероральной энтероскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 120 до 160 мин., составив в среднем 146,6±23 минут; осмотрено от 450 до 500 см, в среднем 466,7±28,9 см тонкой кишки.

Изменения в тонкой кишке были выявлены у 106 (68,4%) и отсутствовали у 49 (31,6%) из 155 обследованных пациентов. Эрозивно-язвенные поражения были диагностированы в 36,1% случаев, опухоли в 20,7%, сосудистая патология в 8,4%, целиакия в 1,9%, дивертикул Меккеля в 1,3%. При оценке эффективности результатов БАЭ чувствительность метода составила 92%, специфичность - 97,7%, положительная и отрицательная предсказательная ценность - 99% и 82,4%, соответственно. Диагностическая точность БАЭ была выше, чем при ВКЭ - 68,1% против 55,0%.

Комбинация методов капсульной и баллонно-ассистированной эндоскопии применялась у 61 (26,7%) больного из 228 обследованных с подозрением на заболевание тонкой кишки. Первым этапом у всех был выполнен тотальный осмотр тонкой кишки с помощью ВКЭ; в этих случаях она служила «навигационным» инструментом для целенаправленного определения доступа, прицельной диагностики, в т.ч. морфологической, и сокращения объёма/времени выполнения БАЭ до рациональных пределов. В 8 случаях интраорганной патологии при ВКЭ обнаружено не было, что было подтверждено при выполнении БАЭ. Ещё у 52 пациентов были обнаружены патологические изменения в тонкой кишке, а у 1 пациента - источник кровотечения в толстой кишке. Комбинированное применение методов ВКЭ и БАЭ позволило провести тотальный осмотр органа в 100% случаев и установить правильный диагноз у 49 (80,3%) больных. Метод БАЭ в 41,0% случаев обеспечил возможность взятия биопсии; в 12 (19,7%) - выполнение лечебного вмешательства; в 13 (21,3%) — определение показаний к хирургическому вмешательству. У 11 (18,0%) пациентов, данные ВКЭ в сопоставлении с

клинической картиной, несмотря на отсутствие патологии при выполнении БАЭ, позволили определить показания к продолжению диагностического поиска в объеме лапароскопии/лапароскопически ассистированной энтероскопии, с выявлением патологии у 9 (81,8%) из них. Совместное использование методов энтероскопии помимо значимых клинических преимуществ, продемонстрировало их большую точность (80,3%) в выявлении патологии тонкой кишки, высокую чувствительность и специфичность (100% и 93,7%, соответственно), положительную и отрицательную предсказательную ценность (98,4% и 100,0%), что приближает их к результатам интраоперационной диагностики.

Эндоскопическая ультрасонография тонкой кишки через энтероскоп была впервые в России выполнена в период с ХН.2011г. по 1Х.2012г. у 15 пациентов — пяти мужчин и десяти женщин, в возрасте от 25 до 69 лет (средний возраст 42,2±14,4 года). ЭУС нормальной стенки органа выполнили у 3 пациентов; дифференциальную диагностику неэпителиальных новообразований тонкой кишки - у 7; дифференциальную диагностику лимфомы подвздошной кишки и лимфоидной гиперплазии - у 2; дифференциальную диагностику эрозивно-язвенных поражений, в т.ч. болезни Крона - у 3. Длительность исследований в целом составила от 50 до 120 минут (в среднем 86±18,3 мин.); непосредственно этап выполнения ЭУС - от 11 до 37 минут (в среднем 22 ± 8 мин.).

В ходе усовершенствования методики ЭУС в тонкой кишке, было предложено внутривенное введение спазмолитика (бускопана) в момент сканирования, а также введение жидкости не только в зоне интереса, но и на 1015см дистальнее и проксимальнее неё, для создания достаточного «запасного» резервуара. Такой объём и порядок заполнения просвета кишки водой был вызван тем, что в процессе эхо-сканирования подавать дополнительный объём жидкости в просвет тонкой кишки, параллельно введённому в инструментальный канал эхо-зонду, было практически невозможно, а его извлечение и повторное введение занимало немало времени и уменьшало срок эксплуатации дорогостоящего зонда.

Высокочастотные мини-зонды позволили получить поперечные эхосканы стенки тонкой кишки высокого разрешения, что обеспечило получение детализированной важной дополнительной информации о толщине и структуре кишечной стенки и характере выявленных изменений. В норме стенка тонкой

кишки при сканировании с частотой от 12 до 20 МГц определялась в виде пятислойной линейной структуры толщиной до 2-2,5 мм, причем до 1,5 мм этой величины составлял поверхностный слой слизистой оболочки с ворсинками. При сравнении изображений стенки кишки, полученных разными типами зондов -12МГц, 15МГц и 20МГц, наиболее чёткое и визуально дифференцируемое изображение было получено с помощью мини-зондов с частотой 15 и 20 МГц. Изображение, полученное прототипом зонда UM-3Y (Олимпас), давало менее «зернистое» и более «мягкое» эхо-изображение. Первый опыт выполнения ЭУС глубоких отделов тонкой кишки показал, что это ценный метод своевременной уточняющей малоинвазивной диагностики заболеваний тонкой кишки.

Безопасность применения методов.

Задержка выхода видеокапсулы, то есть её пребывание в просвете тонкой кишки более 14 дней, наблюдали у 4 (3,1%) из 127 пациентов. Оно не повлекло за собой каких-либо иных нежелательных последствий и не проявлялось клинически; было подтверждено при рентгенологическом исследовании и БАЭ. Причиной задержки послужили: стеноз тонкой кишки при болезни Крона - в 2 (1,5%) случаях, стенозирующая аденокарцинома тонкой кишки - в 1 (0,8%), стеноз просвета кишки на уровне дивертикула Меккеля - в 1 (0,8%). Во всех случаях стеноз был обнаружен с помощью ВКЭ и не был диагностирован лучевыми методами при предварительном обследовании. Во всех случаях при БАЭ была выполнена биопсия, поставлен окончательный диагноз и принято решение о хирургическом (3) и консервативном (1 пациентка с болезнью Крона) лечении. В 3 случаях, за исключением пациента с дивертикулом Меккеля, капсула была извлечена эндоскопическим путем.

Осложнения в ходе БАЭ были выявлены у 6 пациентов: при диагностической энтероскопии у 4 (1,9%) (на 210 диагностических энтероскопий); при лечебно-оперативных вмешательствах - у 2 (3,7%) (на 54 лечебные энтероскопии). При диагностических вмешательствах наблюдались следующие осложнения: линейный разрыв слизистой оболочки верхней трети тела желудка с развитием незначительного кровотечения в 1 (0,5%) случае (выполнена эндоскопическая остановка путём АПК); клинически значимое кровотечение после выполненной биопсии в 2 (0,9%) случаях (у пациентки с заживающей лимфомой была проведена

консервативная гемостатическая терапия; пациент с изъязвлённым дивертикулом Меккеля был неотложно оперирован из-за невозможности доставки гемостатических устройств в зону кровотечения). Перфорация подвздошной кишки у пациента с тяжёлым рецидивирующим ТКК и множественными дивертикулами этой области произошла в 1 (0,5%) случае (была выполнена лапаротомия, резекция илеоцекального угла с илео-асцендоанастомозом). При лечебных вмешательствах в 1 (1,85%) случае после удаления полипа из подвздошной кишки возникло кровотечение из ложа полипа (эндоскопическая остановка), а в 1 (1,85%) случае произошла перфорация тонкой кишки через 16 часов после баллонной дилатации лучевой рубцовой стриктуры (лапаротомия, резекция сегмента тонкой кишки). Других осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением энтероскопии, либо её осложнениями - не было. Применение методов ВКЭ и БАЭ при соблюдении всех методических и технических аспектов, в целом, является относительно безопасным, а количество осложнений не превышает показатели проведенных ранее исследований.

Протоколы исследования. Неотъемлемой частью оформления результата (регистрации) исследования тонкой кишки мы считали правильное, упорядоченное описание показаний, результатов осмотра и проведенных действий в ходе вмешательства, их фото-, видеорегистрацию а также формулировку заключительного диагноза. При анализе разработанных нами на основе международной стандартной терминологии (МСТ 3.0) структурированных протоколов регистрации проведенных энтероскопических исследований выявилось, что научно-практические потребности в регистрации показаний к ВКЭ и БАЭ, выполненных лечебных вмешательств и осложнений покрываются используемыми терминами на 100%. Описать ход диагностического исследования терминами МСТ удалось в 98,0%, эндоскопический диагноз - в 90,0% случаев.

Тонкокишечные кровотечения.

Алгоритм диагностики источника кровотечения с неустановленной при стандартном эндоскопическом исследовании локализацией, а также соответствующее ему распределение 84-х обследованных нами пациентов представлены на рис. 2. Алгоритм был усовершенствован в процессе работы,

позволив структурировано и эффективно использовать современные методы обследования тонкой кишки, в частности, ВКЭ и БАЭ.

Алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным источником (п=84)

Рис. 2. Алгоритм диагностики кровотечений с неустановленным источником и характеристика его применения у обследованных пациептов.

Всего источник ЖКК обнаружили у 66 (79,5%) из 83 успешно обследованных с помощью энтероскопии больных; у 57 (68,7%) из них он располагался в тонкой кишке (табл. 4). У 9 (10,8%) других пациентов источник ЖКК был обнаружен вне тонкой кишки, а именно: в желудке - у 6 (язва - 2, эрозивно-геморрагический гастрит - 3; GAVE синдром - 1); в толстой кишке - у 2 (язва - 1, кавернозная гемангиома — 1); ещё в 1 случае источником "hemosuccus pancreaticus" послужила фистула между селезеночной артерией и кистой поджелудочной железы (ангиография с эмболизацией ветвей селезеночной артерии). Диагностическая точность ВКЭ в диагностике источника ТКК составила 83,6% и БАЭ - 80,3%. Наиболее частыми источниками ТКК послужили опухоли тонкой кишки диагностированные у 19 (33,3%) больных (доброкачественные - 7; злокачественные - 12) и эрозивно-язвенные поражения тонкой кишки - также у 19

(33,3%) больных. Третьей по частоте встречаемости была сосудистая патология, послужившая причиной кровотечения у 15 (26,3%) больных (табл. 4). В 5 случаях, при опухолях тонкой кишки (гамартомы Пейтца-Егерса - 2, аденокарциномы -2, недифференцированный рак - 1) мы наблюдали наличие алой крови, крупных сосудистых структур / тромба сгустка на поверхности / ножке образования. В 2 случаях при ГИСО и лимфангиоме, в ходе исследования спонтанно возникло и самостоятельно остановилось струйное кровотечение.

Таблица 4 . Источники кровотечения, выявленные в тонкой кишке

Источник кровотечения Число б-х Отн. число

Опухоли тонкой кишки - доброкачественные, в т.ч.: тубулярная аденома - 1; гамартомы Пейтц-Егерса - 2; лимфангиома- 3; ангиофибролнпома - 1 - злокачественные, в т.ч.: ГИСО - 7, включая две с экстраорганным ростом; аденокарцинома - 4: недифференцированный рак -1 19 7 12 33,3% 12,3% 21,0%

Эрозпвно-язвенные поражения тонкой кишки - Эрозивно-геморрагический энтерит - Язвы кишки (в т.ч. ст рубца - 3) 19 9 10 33,3% 15,8% 17,5%

Сосудистая патология тонкой кишки -ангиодисплазии - флебэктазии - язва Дьелафуа 15 10 4 1 26,3% 17,5% 7,0% 1,8%

Дивертикул Меккеля 3 5,3%

Дефект слизистой после полипэктомии 1 1,8%

ВСЕГО источников ТКК 57 100%

Консервативное лечение проводили у 33 (57,9%) из 57 пациентов; рецидивов ТКК не было. Эндоскопическое лечение с целью остановки и профилактики кровотечения было выполнено у 7 (12,3%) больных в ходе 11 БАЭ вмешательств, рецидивов после лечения, в отдаленном периоде, не наблюдалось.

Оперативные вмешательства были выполнены у 17 (29,8%) больных. По поводу кровоточащих опухолей резекция тонкой кишки была произведена у 12 (70,9%) из них (у 3 - из «стандартной» срединной лапаротомии, у 9 - из минилапаторомного доступа). По поводу рецидивирующих кровотечений, источником которых послужили множественные ангиоэктазии сегмента подвздошной кишки (1), язвы илеотрансверзоанастомоза (1) и эрозивно-геморрагический илеит (1) резекция/ререзекция тонкой кишки была произведена у 3 (17,7%) больных. Резекция кровоточащих дивертикулов подвздошной кишки

была произведена у 2 (11,8%) пациентов. Всего из 57 больных с ТКК умер один неоперированный больной, 85 лет, поступивший в крайне тяжёлом состоянии с низкодифференцированным раком тощей кишки IV стадии, осложнённым тяжёлым массивным ТКК. Причиной смерти послужило острое нарушение мозгового кровообращения на 14 день пребывания в клинике.

В течение 3-х лет наблюдения повторных кровотечений у пациентов, проходивших лечение в клинике, выявлено не было.

Новообразования тонкой кишки были диагностированы нами у 40 (17,5%) из 228 больных. Характер и частота встречаемости разнообразных по строению опухолей тонкой кишки представлены в табл. 5. В 2 случаях пациенты с опухолями, выявленными при ВКЭ (по нашим данным - ГИСО и лимфатическая киста) отказались от более углублённого обследования, и мы не располагаем результатами их морфологической верификации.

Таблица 5. Характер и частота встречаемости опухолей тонкой кишки.

Характер опухоли Абс. число Отн. число

Злокачественные 19 47,5%

в том числе: ГИСО 8 20,0%

аденокарцинома 4 10,0%

лимфома 3 7,5%

нейроэндокринная опухоль 3 7,5%

недифференцированный рак 1 2,5%

Доброкачественные 21 52,5%

в т. ч.: гамартомы Пейтца-Егерса 7 17,5%

гиперпластические полипы 6 15,0%

аденомы 2 5,0%

лимфатические кисты 2 5,0%

лимфангиома 1 2,5%

ангиофибролипома 1 2,5%

гемангиома 1 2,5%

гратляционный полип 1 2,5%

Всего 40 100,0%

Злокачественные опухоли были выявлены у 19 (47,5%) больных,

доброкачественные не на много чаще - у 21 (52,5%). В структуре всех злокачественных образований, наиболее часто - в 42,1% случаев - выявлялись ГИСО (8/19) и в 20,0% случаев (4/19) - аденокарциномы. Именно ГИСО в 7 (87,5%) из 8 случаев проявлялись тонкокишечными кровотечениями. Среди доброкачественных образований чаще всего - в 33,3% случаев (7/21) - выявлялись

гамартомы при синдроме Пейтца-Егерса и в 28,6% (6/21) - гиперпластические полипы. Проанализировав записи ВКЭ и сопоставив их с окончательными результатами обследования пациентов, мы выделили основные эндоскопические критерии, позволяющие заподозрить наличие новообразования в тонкой кишке и предложить дальнейшее обследование в объеме БАЭ, либо лапароскопии. Таковыми критериями мы считаем (табл. 6): наличие выбухания с измененной слизистой оболочкой на поверхности; наличие мостовидных и утолщенных складок; изъязвление или углубление на поверхности; дольчатость выявляемых структур; множественность поражений.

Таблица 6. Визуальные критерии, указывающие на наличие образования в просвете тонкой кишки.

Показатель ВКЭ БАЭ/препарат

Внешний вид ворсинок. Над опухолью слизистая оболочка натягивается и выглядит более тонкой - «прозрачной», её цвет, как правило, отличается от рядом расположенных участков, а ворсинки хуже различимы. Хорошо видны сосудистые структуры. 'ш' ^ЧИ 4

Мостовидные складки. Подслизистая опухоль изменяет вид «складок» тонкой кишки, не только деформируя, но и полностью прерывая их ход. Данная особенность не характерна для выбуханий, вызванных инвагинацией складок. г 1 .¡и/'"'- ¿г; "'ШШ Ж 1

Утолщение складок. Рекомендуется всегда сравнивать складки между собой. Чрезмерно утолщенные складки свидетельствуют в пользу подслизистой опухоли. Однако, следует обращать внимание на наличие дополнительных изменений. м

Изъязвление поверхности / пупковидное вдавление. На поверхности образования нередко видно углубление. Слизистая вокруг него гиперемирована, ворсинки утолщены. Отчетливо не визуализируется в случае выбухания за счет прилегающего органа извне. Г)] Иг

Дольчатое строение. Четко определяется при ворсинчатой структуре образования с выраженными ворсинками. При инвагинации или выбухании не определяется. * к. . А Ю

По локализации в тонкой кишке все опухоли распределились следующим образом: у 29 (72,5%) пациентов образования локализовались в тощей кишке, у 9 (22,5%) в подвздошной кишке, у 2 (5,0%) больных гамартомы Пейтца-Егерса располагались по всей длине тонкой кишки. Распределение злокачественных новообразований по тонкой кишке представлено в табл. 7.

Таблица 7. Распределение злокачественных опухолей по отделам тонкой кишки

Характер опухоли Тощая кишка Подвздошная кишка Всего

аденокарцинома 4(21,0) - 4(21,0%)

недифференцированный рак 1 (5,3%) - 1 (5,3%)

ГИСО 5 (26,3%) 3 (15,8%) 8 (42,1%)

лимфома 3(15,8%) - 3(15,8%)

нейроэндокринная опухоль 1 (5,3%) 2(10,5%) 3 (15,8%)

Всего: 14 (73,7%) 5 (26,3%) 19 (100,0%)

Прослеживается отчётливая тенденция к расположению злокачественных

эпителиальных новообразований и лимфом - в тощей, а нейроэндокринных опухолей - в подвздошной кишке, в то время как ГИСО хоть и распределены по ходу тонкой кишки, всё же имеют некоторую тенденцию к локализации в проксимальной части тонкой кишки. Большая часть доброкачественных опухолей -15 (71,4%) из 21 располагались в тощей кишке (табл. 8).

Таблица 8. Распределение доброкачественных опухолей по отделам тонкой кишки.

Характер опухоли Тощая кишка Подвздошная кншка Вся тонкая кишка Всего

гамартомы Пейтца-Егерса 4(19,1%) 1 (4,75%) 2 (9,5%) 7 (33,4%)

гиперпластические полипы 5 (23,8%) 1 (4,75%) - 6 (28,6%)

аденомы 2 (9,5%) - - 2 (9,5%)

лимфатические кисты 2 (9,5%) - - 2 (9,5%)

лиифангиома 1 (4,75%) - - 1 (4,75%)

ангиофибролипома 1 (4,75%) - - 1 (4,75%)

гемангиома - 1 (4,75%) - 1 (4,75%)

грануляционный полип - 1 (4,75%) - 1 (4,75%)

Всего 15 (71,4%) 4 (19,0%) 2 (9,5%) 21 (100,0%)

Консервативное лечение и наблюдение проводили у 9 (22,5%) больных, в том числе у 3 (7,5%) с лимфомами тонкой кишки, которые получали курсы химиотерапевтического лечения под контролем онкогематолога. Макро- и

микроскопическое морфологическое подтверждение характера новообразований позволило отказаться от хирургического/эндоскопического вмешательства и вести их консервативно.

Эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей, благодаря возможности стабильного расположения аппарата, выполнялось на любой глубине тонкой кишки: у 13 (32,5%) из 40 больных с новообразованиями, выполнено 22 эндоскопических вмешательства. В хирургическом лечении нуждались 18 (45,0%) пациентов: по поводу ГИСО - 7, аденокарциномы - 4, лимфом тонкой кишки - 2, нейроэндокринной опухоли - 2, синдрома Пейтца-Егерса, осложнившегося инвагинацей тощей кишки с её некрозом - 1, лимфангиомы - 1, ангиофибролипомы - 1. Им были выполнены: резекция участка тонкой кишки из традиционной лапаротомии у 7 (38,9%) человек; лапароскопическая резекция участка тонкой кишки у 3 (16,7%); резекция тонкой кишки из мини-лапаротомного доступа у 4 (22,2%); иссечение опухоли тонкой кишки из мини-лапаротомного доступа у 2 (11,2%) человек; гастроэнтеростомия по Бельфлеру с формированием энтероэнтероанастомоза по Брауну из традиционной лапаротомии у 1 (5,5%); энтеротомия, удаление подслизистой опухоли из традиционной лапаротомии у 1 (5,5%) пациента. Летальных исходов после операций не было.

Воспалительные заболевания тонкой кишки при применении методов энтероскопии были выявлены у 70 больных. Находками при энтероскопии у 25 (35,7%) пациентов был энтерит, у 25 (37,5%) — эрозивный энтерит, у 17 (24,3%) имелись язвенные поражения слизистой оболочки тонкой кишки; в 3 (4,3%) случаях была выявлена целиакия. Морфологически диагноз подтверждали у 46 (75,4%) пациентов после проведения 61 энтероскопии со взятием биопсии. По данным морфологического исследования в структуре воспалительных изменений тонкой кишки в 27 случаях были получены следующие результаты: хронический энтерит (12), в т.ч. в 1 случае с выраженной лимфангиэктазией ворсинок (не исключено наличие болезни Уиппла); эрозивный энтерит (6); эозинофильный энтерит (4); экссудативная энтеропатия (3); лучевой энтерит (2); целиакия была подтверждена в 3 случаях. Диагноз болезни Крона был подтверждён у 16 (41,0%) из 39 пациентов с клиническим подозрением на болезнь Крона. Изолированное поражение тонкой кишки наблюдалось у 7 (43,8%) из 16 больных. Поражение

илеоцекальной области (поражение терминального отдела подвздошной и купола слепой кишки) было диагностировано у 10 (62,5%) пациентов. У 8 (50,0%) пациентов была выявлена стенозирующая форма болезни Крона. Морфологически удалось обнаружить клетки Пирогова-Лангханса у 5 (31,3%) больных.

Дифференциальная диагностика инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки проводилась нами между язвами, образовавшимися в результате приема больными НПВС, язвами при болезни Крона, язвенным энтеритом при целиакии, изъязвлением при В-клеточной лимфоме и лучевом энтерите. Наиболее важным эндоскопическим критерием был макроскопический вид язвенного поражения: форма и контуры, глубина и края, количество и распространенность процесса, наличие стриктур, а также состояние окружающей слизистой оболочки тонкой кишки. Безусловно, знание эндоскопической картины заболевания и результатов морфологического исследования было важным для верной диагностики, однако при постановке диагноза мы всегда учитывали данные анамнеза и клинической картины заболевания. Таким образом, применение методов современной энтероскопии позволяет выполнять качественный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки с уникальной возможностью выполнения прицельной биопсии слизистой оболочки, что повышает процент выявления трудно-диагностируемых заболеваний. Разработанные дифференциально-диагностические визуальные критерии расширяют возможности правильной эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки в ходе проведения энтероскопии.

Консервативное лечение, в т.ч. в специализированных гастроэнтерологических отделениях, и наблюдение проводилось в 57 (81,4%) случаях. Эндоскопическое лечение провели у 6 (8,6%) больных; им было выполнено 7 эндоскопических вмешательств. Хирургическое лечение потребовалось у 7 (10,0%) больных. Четыре пациента с болезнью Крона были оперированы по поводу стенозирующей формы заболевания с развитием картины тонкокишечной непроходимости; у 3 их них вмешательства выполнены в объеме резекции участка тонкой кишки, у 1 - лапароскопическая резекция илеоцекального угла с формированием илео-асцендоанастомоза «конец в конец». Ещё двум больным была выполнена ререзекция тонкой кишки по поводу неподдающейся консервативному лечению язвы илеотрансверзоанастомоза (1) и эрозивно-геморрагического илеита

(1) с рецидивирующими кровотечениями. В 1 случае, у пациентки с лучевым энтеритом выполнена резекция участка тонкой кишки, в связи с перфорацией кишки после баллонной дилатации лучевой стриктуры.

Умерла одна больная, 41 года поступившая в клинику из другого лечебного учреждения в крайне тяжёлом состоянии, с рефрактерной целиакией, осложненной тотальным язвенным энтеритом и глубокой железодефицитной анемией. После перевода больной в специализированное учреждение, она скончалась через 14 дней от полиорганной недостаточности.

Баллонно-ассистнрованная энтероскоппя с целью выполнения эндоскопического ретроградного вмешательства на ПБЗ была предпринята у 24 пациентов, в том числе у 5 из них дважды; всего было выполнено 29 исследований. Несмотря на наличие длинной приводящей петли, нам удалось достичь желчевыводящих путей у 16 (66,7%) из 24 больных. Ревизия и лечебные вмешательства на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы были выполнены у 11 (68,8%) пациентов из 16: холангиография в 2 (18,2%) случаях, баллонная дилятация бигепатикоеюноанастомоза с извлечением конкрементов в 1 (9,1%) случае, эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 4 (36,4%), в том числе со взятием биопсии - 1 и экстракцией билиарного сладжа - 2, санация гепатикоэнтероанастомоза и желчевыводящих протоков - 1 , стентирование общего желчного протока в 2 (18,2%) случаях, стентирование главного панкреатического протока в 1 (9,1%). Установка стента в проток поджелудочной железы способствовал перекрытию дефекта и спадению кисты поджелудочной железы с последующим закрытием свища. Все пациенты, перенесшие эндоскопические вмешательства, были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не было.

У 5 пациентов, у которых попытки проведения эндоскопического вмешательства были неуспешными ввиду невозможности канюляции БДС, либо отсутствия длинных инструментов для выполнения полноценного вмешательства, предприняли хирургическое лечение: были выполнены - холецистэктомия, холедохотомия, ходедоходуоденоанастомоз у 3, и холецистэктомия, интраоперационная холедохоскопия у 2. В 3 случаях у пациентов старческого возраста (80, 82, 83г.), ввиду высокого операционно-анестезиологического риска,

от оперативного вмешательства было решено воздержаться. В 1 случае было рекомендовано выполнение ЧЧХ, однако из-за тяжести состояния больного выполнить вмешательство не представилось возможным, и в последующие госпитализации проводилось консервативное лечение; в 2 других было успешно проведено консервативное лечение. Мы не достигли области БДС/ гепатикоэнтероанастомоза у 8 (33,3%) больных: в 4 (50,0%) случаях перенесших гастрэктомию с эзофагоэнтеро-анастомозом и энтероэнтероанастомозом по Ру; в 2 (25,0%) случаях с гепатико-энтероанастомозом по Ру (без резекции желудка); в 1 (12,5%) случае после резекции желудка по Ру и в 1 (12,5%) случае после резекции желудка по Бильрот-2 с длинной приводящей петлёй. Эндоскопические вмешательства у данной категории больных: с выраженным спаечным процессом, со сформированными «острыми» углами с формированием «петель» при прохождении аппарата, были сопряжены с трудностями проведения энтероскопа; выполнение энтероскопии в анатомически измененных условиях было затруднительным, и порой не возможным, что было обусловлено, в том числе типом оперативного вмешательства и реконструкции, и наиболее часто встречалось у пациентов перенесших гастрэктомию.

Лечебные вмешательства через энтероскоп.

Из 252 обследованных с использованием ВКЭ и БАЭ пациентов 34 (13,5%) были оперированы, а 182 (72,2%) не нуждались в эндоскопическом или хирургическом лечении и им было рекомендовано консервативное лечение/наблюдение.

Эндоскопические вмешательства на тонкой кишке через энтероскоп были выполнены у 40 (21,7%) больных из 184 у которых выполнялась БАЭ (табл. 9). Всего было выполнено 54 вмешательства: удаление доброкачественных новообразований тонкой кишки в 21 (38,9%) случае, остановка и профилактика кровотечения в 10 (18,5%) случаях, аппаратное бужирование стриктур при болезни Крона в 5 (9,3%), извлечение инородного тела (видеокапсулы) в 3 (5,5%) случаях, баллонная дилатация доброкачественной стриктуры тощей кишки в 1 (1,9%) случае, установка зонда для декомпрессии в 3 (5,5%) случаях, вмешательства на ПБЗ в 11 (20,4%) случаях.

Таблица 9. Виды эндоскопических вмешательств выполненных у обследованных пациентов.

Виды эндоскопических Количество больных Количество больных

вмешательств Отн. число Абс. число

Удаление доброкачественных 21 38,9%

новообразований

Остановка и профилактика 10 18,5%

кровотечения

Аппаратное бужирование 5 9,3%

стриктур

Извлечение инородного тела 3 5,5%

Установка зонда для 3 5,5%

декомпрессии

Баллонная дилатация 1 1,9%

Вмешательства на ПБЗ 11 20,4%

Всего 54 100%

Успешность выполнения лечения через энтероскоп при заболеваниях тонкой кишки составила 97,5%. В 1 (2,5%) случае выполнить остановку кровотечения не

удалось: ограничением явилось техническое затруднение проведения инструментов к источнику кровотечения ввиду его глубокой локализации и наличия многочисленных петель, образованных энтероскопом.

Основным преимуществом БАЭ помимо высокоэффективной диагностики, была возможность осуществления лечебных вмешательств через канал эндоскопа при кровотечениях и новообразованиях. В 10 (18,5%) случаях для проведения эндоскопического лечения при кровотечении использовались методы аргоноплазменной коагуляции, клипирования, а также их комбинация.

Эндоскопические вмешательства, направленные на удаление новообразований тонкой кишки выполнялись в 21 (38,9%) случае. Методика петлевой электроэксцизии применялась в 19 (90,5%) случаев (у 6 пациентов при удалении множественных гамартом тонкой кишки при синдроме полипоза Пейтца-Егерса в ходе 15 вмешательств было удалено 58 гамартом), в 2 случаях удалили гиперпластические полипы, в 1 случае - тубулярную аденому); методика эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) применялась в 2 (9,5%) случаях.

Согласно полученным результатам метод баллонно-ассистировашюй энтероскопнн обеспечивая стабильный доступ в глубокие отдела тонкой кишки, позволял выполнять практически весь спектр эндоскопических вмешательств.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, что совершенствование и внедрение в клиническую практику современных методов энтероскопии, систематизация результатов их применения у пациентов с наиболее значимыми и всё ещё трудно выявляемыми заболеваниями тонкой кишки служит качественным «скачком» в диагностике заболеваний этого органа. Комплексное применение и использование возможностей методов видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, эндосонографии тонкой кишки позволяет решить вопрос о тотальном высококачественном осмотре тонкой кишки, детализированной оценке выявленных изменений и проведении лечения через энтероскоп.

Доступность и возможности в освоении новой медицинской технологии врачами-эндоскопистами, также как и применение разработанного алгоритма и эндоскопических критериев, позволит безопасно, более широко и квалифицированно использовать предлагаемый комплекс в повседневной клинической практике, а выполнение энтероскопии в лечебных целях позволит расширить показания к малоинвазивным вмешательствам при «хирургических» заболеваниях тощей и подвздошной кишки, а в изменённых анатомических условиях на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Усовершенствованная и внедрённая в клиническую практику методика однобаллонной энтероскопии является эффективным методом диагностики заболеваний тонкой кишки: её чувствительность составляет 92,0%, специфичность - 97,7%, положительная предсказательная ценность - 99,0%, отрицательная предсказательная ценность - 82,4%, диагностическая точность - 68,1%. Баллонно-ассистированная энтероскопия, при соблюдении методики её выполнения и предложенных профилактических мер - достаточно безопасный метод исследования; частота осложнений при её применении с диагностической целью не превышает 1,9%, а при лечебных вмешательствах -3,8%, без неблагоприятных исходов.

2. Клиническая значимость комбинированного применения методов ВКЭ и баллонно-ассистированной энтероскопии заключается в гарантированном тотальном осмотре тонкой кишки, чёткой макроскопической, уточняющей морфологической и эндосонографической оценке выявленных поражений, а также в возможности выполнения лечебных вмешательств. Эффективность комбинированного применения ВКЭ и БАЭ в диагностике заболеваний тонкой кишки демонстрирует более высокие показатели, чем их изолированное использование: чувствительность методов составляет 100,0%, специфичность - 93,7%, положительная предсказательная ценность — 98,4%, отрицательная предсказательная ценность - 100,0%, диагностическая точность - 80,3%.

3. Применение методов капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии, в соответствии с усовершенствованным в процессе работы алгоритмом обследования больных с кровотечением из неустановленного источника, позволило диагностировать его истинный источник в 79,5% случаев, в том числе, выявить источник кровопотери в тощей и подвздошной кишке у 68,7% больных. Наиболее частыми источниками ТКК явились опухоли тонкой кишки, которые были обнаружены у 33,3% больных, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки - у 33,3% и сосудистые поражения тонкой кишки - у 26,3%. Точность методов в диагностике источника ТКК составила: при применении ВКЭ - 83,6% и БАЭ - 80,3%.

4. Усовершенствованные критерии вероятности наличия новообразования позволяют выявить опухоль тонкой кишки у 32,7% больных с подозрением на её наличие, не прибегая к внутрибрюшному вмешательству, а также достоверно отвергнуть диагноз опухоли у 67,3% больных. Наряду с морфологическим подтверждением диагноза (злокачественные опухоли 47,4%, доброкачественные - 52,6%), энтероскопия обеспечивает дифференцированное и более корректное определение дальнейшей лечебной тактики: хирургическое лечение требуется у 45,0% больных и в ряде случаев может быть выполнено из направленного/малотравматичного доступа; эндоскопическое лечение стало возможным у 32,5% больных, что

принципиально важно у больных с диффузными полипозами тонкой кишки; консервативная терапия/наблюдение показаны 22,5% больных.

5. Разработанные критерии эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки позволяют проводить объективную визуальную дифференциальную диагностику эрозивно-язвенных проявлений болезни Крона, НПВС-индуцированной энтеропатии, язвенного энтерита при целиакии, опухолевого изъязвления при В-клеточной лимфоме и лучевом энтерите. Баллонно-ассистированная энтероскопия позволяет также выполнять прицельную биопсию на любой глубине органа, обеспечивая уникальную возможность морфологического исследования и уточнения клинико-эндоскопического диагноза у 97,7% больных.

6. Баллонно-ассистированная энтероскопия, обеспечивая стабильный доступ в глубокие отделы тонкой кишки, позволяет выполнять целый ряд лечебных вмешательств: удаление новообразований, извлечение инородных тел, дилатацию стриктур, остановку и профилактику кровотечений - с высокой степенью воспроизводимости и эффективности, достигающей 97,5%. У пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ранее перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на органах ВОПТ с наличием длинной приводящей петли, БАЭ позволяет достичь области БДС или гепатико-энтероанастомоза у 66,7% больных, и выполнить необходимые ретроградные вмешательства у 68,8% из них.

7. Разработанные варианты протоколов, а также фото-видеодокументации капсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии позволяют полноценно и упорядоченно описывать результаты проведенных исследований. Структурированная регистрация результатов энтероскопических вмешательств, основанная на использовании международной стандартной терминологии, позволяет корректно зафиксировать в компьютерной базе данных показания к вмешательству в 100,0% случаев, описательную часть диагностического исследования в 98,0%, выполненные лечебные вмешательства в 100,0%, эндоскопический диагноз в 90,0% и описать осложнения в 100,0% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическим подразделениям клиник, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний тонкой кишки, рекомендуется иметь в наличии, как комплекс оборудования для проведения видеокапсульной эндоскопии, так и систему для баллонно-ассистированной энтероскопии со специализированным набором длинных инструментов.

2. Всем пациентам перед проведением эндоскопического исследования тонкой кишки, рекомендуется проводить ЭГДС и колоноскопию для исключения заболеваний верхних и нижних отделов ЖКТ, а также для правильной интерпретации полученных изображений тонкой кишки.

3. При подозрении на заболевание тонкой кишки, в том числе у большинства пациентов с подозрением на ТКК, вначале, в качестве скринингового и «навигационного метода» рекомендуется выполнять видеокапсульную энтероскопию. Данные ВКЭ позволяют достоверно сформулировать показания к БАЭ, определить оптимальный доступ для проведения БАЭ, либо, напротив, избежать проведения инвазивного вмешательства.

4. Перед проведением энтероскопии необходимо проводить подготовку пациентов с назначением слабительных препаратов и пеногасителя. Для трансанальной энтероскопии рекомендуется назначать бесшлаковую диету и полную дозу слабительных препаратов с их раздельным приёмом на основе макроголя 4000, а при его непереносимости - фосфата натрия. Для ВКЭ и пероральной энтероскопии, дозы слабительных препаратов возможно сокращать в два раза от рекомендуемых стандартных схем.

5. Баллонно-ассистированную энтероскопию следует выполнять с адекватным анестезиологическим пособием. Для глубокой пероральной энтероскопии рекомендуется эндотрахеальный наркоз, либо внутривенная общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания; для трансанальной энтероскопии может быть использована внутривенная седация. Также рекомендуется применение селективных спазмолитиков для подавления перистальтики тонкой кишки в ходе исследования.

6. При проведении баллонно-ассистированпой энтероскопии рекомендуется

соблюдать следующие технические приемы:

❖ БАЭ рекомендуется проводить с использованием углекислого газа, что обеспечивает более адекватное подтягивание и сосборивание кишки на шинирующей трубке и увеличивает глубину введения энтероскопа.

❖ БАЭ рекомендуется начинать в положении пациента на левом боку. В дальнейшем, для более глубокого проведения энтероскопа в тонкую кишку, рекомендуется положение пациента на животе или на спине с осуществлением мануального пособия со стороны передней брюшной стенки.

❖ При проведении системы в желудке, следует, по возможности, предотвращать «провисание» в нем эндоскопа и тубуса. В процессе низведения тубуса по энтероскопу надо стремиться держать аппарат в выпрямленном состоянии.

Низведение шинирующей трубки рекомендуется выполнять медленно и аккуратно, избегая применения чрезмерной силы при проведении системы. При наличии «острых» углов, изгибов тонкой кишки и невозможности четкого определения просвета, рекомендуется низвести трубку и раздуть баллон перед изгибом, постепенно подтянуть шинирующую трубку и сосборить кишку; зачастую это помогает расправить изгиб и спрямить ход кишки, делая продвижение аппарата легче и безопаснее.

•> При проведении трансанальной энтероскопии и достижении энтероскопом купола слепой кишки необходимо зафиксировать аппарат изгибом дистального конца за складку кишки, затем низвести тубус по энтероскопу, раздуть баллон и подтянуть энтероскоп вместе с тубусом, это потенциально может помочь в расправлении входа в терминальный отдел подвздошной кишки.

❖ При наличии сложностей в проведении аппарата в терминальный отдел подвздошной кишки возможно использование ручного пособия, а также изменение положения тела пациента.

7. Для распознавания предела введения энтероскопа рекомендуется обращать внимание на следующие обстоятельства:

♦♦♦ ощущение повторного прохождения одного и того же участка тонкой кишки; для более четкого распознавания возможно сделать метку с применением китайской туши, либо путем наложения металлической клипсы;

♦> прошло более 1 часа после начала исследования; общее время вмешательства не должно превышать двух часов, включая обследование и лечение;

❖ несколько безуспешных присбориваний тонкой кишки, после того, как появилось ощущение предела введения;

❖ изменилось самочувствие пациента, и дальнейшее проведение вмешательства кажется затруднительным.

8. Во избежание возникновения гиперамилаземии и острого панкреатита при БАЭ рекомендуется не раздувать баллон/баллоны в области большого дуоденального сосочка и выполнять подтягивание системы энтероскоп-тубус лишь после проведения ее за связку Трейца. Кроме того, рекомендуется проводить все вмешательства бережно, избегая как грубого проведения, так и чрезмерного подтягивания системы.

9. Для снижения риска образования стрип-разрывов рекомендуется избегать насильственного низведения шинирующей трубки по энтероскопу. В том случае, если имеется ощущение препятствия и затруднения, следует немного подтянуть тубус вверх и ввести в его дополнительный канал 5-7 мл воды.

10. Во избежание перфорации тонкой кишки в ходе БАЭ рекомендуется проводить вмешательство «по просвету органа» и избегать проведения энтероскопа по кишке вслепую, а также превышения давления в баллоне тубуса выше допустимого.

11. У пациентов с подозрением на тонкокишечное кровотечение перед проведением ВКЭ рекомендуется выполнить повторное эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с последующим определением

диагностической тактики согласно предложенному структурированному алгоритму ведения пациентов с ТКК.

12. При проведении ВКЭ у пациентов с ТКК, в случае отсутствия признаков и источника кровотечения в тонкой кишке, рекомендуется более детально проанализировать запись капсульной эндоскопии в желудке, и, если это возможно, в толстой кишке.

13. Для остановки тонкокишечного кровотечения из сосудистых и язвенных поражений рекомендуется использовать АПК или клипирование. Для остановки тонкокишечного кровотечения, источником которого послужило новообразование, рекомендуется его эндоскопическое, либо хирургическое удаление.

14. Одной из причин безуспешности эндоскопической диагностики опухолей тонкой кишки является экстраорганный характер их роста. В подобных случаях рекомендуется шире прибегать к использованию лучевых методов исследования (УЗИ, ангио-КТ), а также диагностической лапароскопии, либо лапароскопически-ассистированной энтероскопии. Это особенно справедливо, в случае наличия у пациента явной клинической картины рецидивного кровотечения, по данным ВКЭ, наличия «неясного» выбухания стенки тонкой кишки, а также сосудистой структуры, выявляемой в области выбухания.

15. Наиболее важными критериями в дифференциальной диагностике инфильтративно-язвенных заболеваний тонкой кишки являются: макроскопический вид язвенного поражения, в частности, его форма и контуры, глубина и края, количество дефектов и распространенность процесса по сегментам кишки, а также наличие стриктур и состояние окружающей слизистой оболочки. Рекомендуется применение предлагаемых визуальных критериев эндоскопической диагностики инфильтративно-язвенных поражений тонкой кишки.

16. При подозрении на болезнь Крона, биопсию рекомендуется выполнять ступенчато, из краев небольших по размеру язв с незначительными наложениями фибрина. В 31,3% случаев, прицельно выполненная биопсия из

изъязвлений слизистой оболочки тонкой кишки, позволяет выявить клетки Пирогова-Лангханса и подтвердить диагноз болезни Крона.

17. В ходе проведения БАЭ с целью ретроградного вмешательства на органах панкреатобилиарной зоны рекомендуется обучение специалиста, выполняющего ЭРХПГ методическим аспектам проведения баллонно-ассистированной энтероскопии, либо выполнение вмешательства совместной бригадой. Для успешности выполнения ЭРХПГ необходима адекватная анестезия больного, введение спазмолитических препаратов и наличие специализированного инструментария достаточной длины.

18. Результаты энтероскопии рекомендуется оформлять в стандартный протокол исследования основанный на МСТ, с учетом всех разделов выполненного вмешательства: показаний, диагностического осмотра, лечебных вмешательств, эндоскопического диагноза и осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова Е.В. Диагностическая и лечебная эндоскопия тонкой кишки с использованием однобаллонного энтероскопа / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Прилож. №32 - С. 185.

2. Ivanova Е. Single balloon enteroscopy: first clinical experience / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev. et al. // Abstracts XXth Belgian Week of Gastroenterology, 2008.-D85-p.l35.

3. Ivanova E. Limitations and difficulties of single balloon enteroscopy: medical conditions? Equipment? Technique? / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev et al. // Gut - 2008. - Vol. 57 - A404.

4. Иванова Е.В. Методические аспекты применения однобаллонной энтероскопии в клинической практике / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Клиническая эндоскопия - 2009. - №2 (19) - С. 18-28.

5. Ivanova Е. The extent, limits and complications of diagnostic and therapeutic single-balloon enteroscpy in patients with small bowel abnormalities / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev et al. // Endoscopy - 2009. - 41, Suppl.l, P0643 - A233.

6. Иванова Е.В. Диагностические возможности однобаллонной энтероскопии / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Российский журнал

гастроэнтерологи», гепатологии, колонроктологин - 2010. - №2. - Том XX

- С. 44-53

7. Иванова Е.В. Диагностические и лечебные возможности глубокой энтероскопии / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, О.И. Юдин // Дальневосточный медицинский журнал - 2010. - №1 - С. 32-36.

8. Иванова Е.В. Возможности современных методов энтероскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е.В. Иванова Е.Д. Федоров, О.И. Юдин и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология -2010. -№5-С. 104-112.

9. Ivanova Е. The benefits of balloon-assisted enteroscopy in pts with intestinal bleeding: from precise diagnosis to reasonable treatment / E. Fedorov, E. Ivanova, O. Yudin et al. // GIE -2010. - Vol.71. - №5, W1619 - AB374.

10. Иванова Е.В. Эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках через энтероскоп / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, С.А. Будзинский и др. // XIV Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. - 2010. - С. 376-378.

11. Ivanova Е. Single-balloon enteroscopy in patients with small bowel abnormalities / E. Fedorov, E. Ivanova, M. Timofeev et al. //Acta Gastroenterologica Belgica Abstracts XXIIth Belgian Week of Gastroenterology. - 2010. - D61 - p.70.

12. Ivanova E. The role of single-balloon enteroscopy in diagnostics and minimally invasive treatment of patients with a clinical suspicion of obscure bleeding / E. Ivanova, E. Fedorov, M. Timofeev et al. // Acta Gastroenterologica Belgica Abstracts XXIIth Belgian Week of Gastroenterology. -2010. - D60 - p. 70.

13. Ivanova E. Endoscopic interventions in biliary and pancreatic ducts through the single balloon enteroscope / E.V. Ivanova, S.A. Boodsinsky, S.Y.Orlov, et al. // Gut\Endoscopy 18th UEGW2010. -2010. - Suppl.l., P0254 - A157.

14. Иванова Е.В. Диагностическая и лечебная однобаллонная энтероскопия в хирургической клинике / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, О.И. Юдин и др. // Научно-практическая конференция посвященная 40-летию Городской клинической больницы №31. Сборник статей. - 2010. - С. 98-100.

15. Иванова Е.В. Злокачественные опухоли тонкой кишки: клиническое наблюдение / Подлесских М.Н., Никитина Н.В., Иванова Е.В. и др. // Фарматека. -2010. - №15 (209) - С. 123-127

16. Иванова Е.В. Энтероскопия в диагностике опухолей тощей и подвздошной кишки / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №10 - С. 101-109.

17. Иванова Е.В. Видеокапсульная и баллонная энтероскопия в диагностике и лечении опухолей тощей и подвздошной кишки / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Клиническая эндоскопия. - 2010. - 4 (26) - С. 19-27.

18. Иванова Е.В. Эндоскопическая дилятация бигепатико-еюноанастомоза на изолированной петле по Ру / М.В. Черногорова, М.Б. Долгова, Е.В. Иванова и др. // Анналы хирургической гепатологин. - 2011. - Том16 - №1 - С.101-104.

19. Ivanova Е. Endoscopic diagnostic of small-bowel Crohn's disease: the role of videocapsule and single-balloon enteroscopy / E.V. Ivanova, M.E.Timofeev, U.A. Kadnikova et al. // Leiden International Medical Student Conference. Abstract Book 7th Edition The Netherlands. - 2011. - p.250.

20. Иванова Е.В. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области. / А.Г.Паньков, С.Г.Шаповальянц, Е.В. Иванова и др. // Хирургия. - 2011. - №10 - С.35-38.

21. Иванова Е.В. Роль энтероскопии в диагностике опухолей и предопухолевых заболеваний тонкой кишки / Е.В. Иванова, Е.Д. Федоров, О.И. Юдин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологин, колопроктологин. -2011 - №4 - С.88-96.

22. Иванова Е.В. Значение современных методов эндоскопического исследования тонкой кишки в хирургической практике / Е.В.Иванова, Е.Д.Федоров, М.Е.Тимофеев и др. Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. - №4 - С. 41-44.

23. Ivanova Е. Videocapsule and balloon-assisted enteroscopy in diagnosis of small-bowel Crohn's disease / E.V. Ivanova, M.E. Timofeev, U.A. Kadnikova et al. // Falk symposium 177 Poster Book. - 2011. - P23

24. Иванова Е.В. Современные видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки / Е.В.Иванова, Е.Д.Федоров П.Л.Чернякевич и др. // Кремлевская медицина. - 2011. - №3 - С. 117-124.

25. Иванова Е.В. Эндоскопическая диагностика болезни Крона тонкой кишки с применением видеокапсульной и баллонной энтероскопии / Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев, П.Л.Чернякевич и др. // Клиническая эндоскопия. - 2011. -№2(28) - С. 2-13.

26. Ivanova Е. The use of modern methods of enteroscopy in preoperative diagnosis and treatment of small bowel tumors / E.V. Ivanova, M.E.Timofeev, O.I. Yudin et al. // IV YES Meeting. Abstract book. - 2011. - Psl74 - p.197

27. Ivanova E. Nowadays enteroscopy in diagnosis of small bowel Crohn's disease / E.V. Ivanova, M.E.Timofeev, U.A. Kadnikova et al.// IV YES Meeting. Abstract book.-2011,- Psl62 - p.167

28. Иванова Е.В. Непосредственные результаты лечения больных с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением / С.Г.Шаповальянц, А.И. Михалев, Иванова Е.В. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологин. -2011,-№5 -С. 35-40.

29. Ivanova Е. Intestinal tumors: do we always need surgery and can we prevent it by way of enteroscopy techniques? / E. D. Fedorov, E.V. Ivanova, M. E. Timofeev et al. // Gut\Endoscopy 19th UEGW2011. - 2011. - 43 (Suppl.l) - A126.

30. Иванова Е.В. Опыт применения современных методов энтероскопии в диагностике болезни Крона / Е.В.Иванова, Е.Д.Федоров, М.Е. Тимофеев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. - №10 -С. 49-54.

31. Иванова Е.В. Метод сжатия изображений для беспроводной капсулыюй эндоскопии / Козлов Н.А., Шурыгин В.А., Иванова Е.В. и др. // Спецтехника н связь. - 2011. - №6 - С. 34-37.

32. Иванова Е.В. Баллонно-ассистированная энтероскопия в хирургической практике / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - Том 171 - №2 - С. 25-28.

33. Иванова Е.В. «Баллонно-ассистированная энтероскопия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки» / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванова, М.Е. Тимофеев // Клиническая эндоскопия. Методические рекомендации. - 2012. -3 (33) - С. 2-30.

34. Иванова Е.В. Программные методы распознавания участков желудочно-кишечного тракта, полипов и кровотечений в беспроводной капсульной эндоскопии / Жуков И.Ю., Михайлов Д.М., Иванова Е.В. и др.// Программная инженерии. - 2012 - № 5 - С. 28-33.

35. Ivanova Е. General Research on Automatic Image Shrinking in the Wireless Capsule Endoscopy / Zhukov I., Fedorov E., Ivanova E., et al.// International Journal of Image, Graphics and Signal Processing (IJIGSP). - 2012. - Vol.4 - №3 -p.22-27.

36. Иванова Е.В. «Эндоскопия тонкой кишки: аз, буки, веди, глаголь...» / Е.Д.Фёдоров, Е.В.Иванова, Р.Де-Франкис // Капсульная эндоскопия понятным языком пер. с английского под ред. Е.Д.Фёдорова, Е.В.Ивановой (128стр.) -Практическая медицина. - М. - 2012. - С. 13-17

37. Иванова Е.В. Эндоскопическая ультрасонография тонкой кишки через энтероскоп: первые результаты / Е.Д. Федоров, Е.В.Иванова, С.А.Будзинский и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. -№10-С. 57-61.

38. Ivanova E. The first experience of endoscopic ultrasound with single-balloon enteroscopy in Russia / E. Fedorov, E.V. Ivanova, S. Boudzinski et al.// Gut\Endoscopy 20th UEGW2012. - 2012. - 44 (Suppl.l) - A376.

39. Иванова E.B. Роль энтероскопин в диагностике и лечении тонкокишечных кровотечений / Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Михалев А.И. и др. // IV Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». -2013. - С. 211-213.

40. Иванова Е.В. Доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой кишки: тенденции диагностики и лечения после внедрения в клинику беспроводной и баллонно-ассистированной энтероскопин / Иванова Е.В., Федоров Е.Д., Юдин О.И. и др. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - 2013. -С.155-158.

41. Иванова Е.В. Методика выполнения эндоскопической ультрасонографии тонкой и толстой кишки. Исследование тонкой кишки / Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Будзинский С.А. и др. // «ЭУСбука». Руководство по эндоскопической ультрасонографии. - Практическая медицина. - М. - 2013. -С. 129-146.

42. Иванова Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний тощей, подвздошной и толстой кишки Эндоскопическая ультрасонография при заболеваниях тонкой кишки / Федоров Е.Д., Иванова Е.В., Михалева JI.M. и др.// ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии. - Практическая медицина. - М. - 2013. -С. 394-403.

43. Ivanova Е. Which Lesions Found by Balloon-Assisted Enteroscopy Should Undergo EUS Examination and Benefit From It? / E. Ivanova, E.D. Fedorov, S. Budzinskiy et al. // Gastrointestinal Endoscopy. - 2013. - Vol. 77 - №5S - P. AB421

Список* сокращении

АПК - аргоноплазменная коагуляция

БАЭ — баллонно-ассистированная энтероскопия

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ВКЭ - видеокапсульная эндоскопия

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГКБ - городская клиническая больница

ГИСО - гастроинтестинальная стромальная опухоль

ДБЭ - двухбаллонная энтероскопия

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МРТ - магнитно-резонансная томография

MHO - международное нормализованное отношение

МСТ - минимальная стандартная терминология

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОБЭ - однобаллонная энтероскопия

ПБЗ - панкреато-билиарная зона

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ТКК - тонкокишечное кровотечение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦП — цветовой показатель

ЧЧХ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРСО - эндоскопическая резекция слизистой оболочки

ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

Подписано в печать 09.07.2013г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж ЮОэкз. Заказ № Ъ 0909 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39