Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеокапсульная энтероскопия в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки

На правах рукописи

КРИГЕР Павел Андреевич

ВИДЕОКАПСУЛЬНАЯ ЭНТЕРОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ

Специальность 14 00 27 -' Хирургия'

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003069326

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Воленко Александр Владимирович

доктор медицинских наук Старков Юрий Геннадьевич

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Хрипун Алексей Иванович

Научный консультант-

доктор медицинских наук Федоров Евгений Дмитриевич

Ведущая организация ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова Росздрава

Защита состоится «¿р*» 007 I в 14 часов на заседании диссертационного

совета Д 208 049 01 при Московском областном научно - исследовательском клиническом институте им МФ Владимирского по адресу 129110, ул Щепкина, д 61/2, корпус 15, конференц - зад

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Астахов П В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Диагностика «хирургических» заболеваний тонкой кишки - ее воспалительных и неопластических поражений, а также тонкокишечных кровотечений - остается сложной задачей для хирургов и гастроэнтерологов

В частности, при первичнохронической и стенозирующей формах болезни Крона правильный диагноз устанавливается лишь спустя 3-5 лет от начала заболевания (Адлер Г , 2001, Логинов А С , 2000) Болезнь Крона изолированно поражает тонкую кишку у 30% больных, а рентгенологический метод позволяет установить диагноз только в 31-36 % этих случаев (Логинов А С , 2000, Schreiber S, 2003, Tntester М , 2004) Опухоли тонкой кишки не являются редким заболеванием, как считалось раньше, и встречаются при целенаправленном проведении видеокапсульной энтероскопии в 6-9% случаев (Lewis В S , Keuchel М, 2004) Ангиодисплазии тонкой кишки способны в 30 % случаев протекать бессимптомно, рано или поздно давая массивные кровотечения и/или приводя к хронической анемизации пациентов (Воробьев Г И , 1996)

Трудности эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки обусловлены ее значительной протяженностью, достигающей б метров Наличие многочисленных изгибов и петель, их подвижность не позволяет достигнуть глубоких отделов тонкой кишки обычными гибкими эндоскопами (Притула IIA, 1998) При активной трансоральной интестиноскопии, как правило, удается осмотреть до 1,5 - 2 метров тощей кишки С помощью трансанальной илеоскопии обычно удается осмотреть не более 15 - 20 см подвздошной кишки Эти исследования являются технически сложными, требуют общего обезболивания (Стрекаловский В П , 1978, 1981, Притула Н А , 1998)

Обнадеживающе выглядят первые сообщения о применении активной трансоральной интестиноскопии с использованием двухбаллониого эндоскопа, используя который в 25% случаев удается выполнить тотальную интестиноскопию Однако это исследование также является достаточно длительным и трудоемким (Мау А, 2003, Yamamoto Н, 2001) Способ пассивной или зондовой энтероскопии оказался сложным и ненадежным для

диагностики заболеваний тонкой кишки и в настоящее время практически не применяется (Притула H А, 1998, Yamamoto H, 2003)

Различные варианты интраоперационной интестиноскопии, безусловно, повышают диагностическую эффективность метода Одним из его дополнительных преимуществ является возможность выполнения диафаноскопии - оценки всей толщи стенки тонкой кишки «на просвет» Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам и ей зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства

Первые сообщения о «беспроводной» видеокапсульной энтероскопии (ВКЭ) появились в середине 90-х годов, в клинической практике метод начал широко применяться с 2001 г (Iddan G , 2000, Meron G D , 2000) ВКЭ позволяет осмотреть всю тонкую кишку с удовлетворительным качеством изображения, при этом является минимально ипвазивным методом (Стрекаловский В П, 2004, Лохматов M M, 2004, Lewis В, 2002, 2005, Halpem N, 2002) Авторы высоко оценивают диагностическую эффективность метода, которая достигает 46 - 74 % при тонкокишечных кровотечениях, а при болезни Крона - 42-70% (EU С, 2003, Nietsch H H 2004, Pennazio M , 2004, Buchman A , 2002, Ciorba M A, 2003, Lewis В , 2005)

Наряду с несомненными преимуществами, отмечен и ряд недостатков ВКЭ К ним относятся невозможность просмотра изображения в реальном режиме времени и длительность его анализа, наличие степь« зон в тонкой кишке, возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов Поскольку капсула неуправляема и не расправляет просвет желудочно-кишечного тракта, даже небольшое количество содержимого сильно затрудняет визуализацию слизистой, что делает крайне актуальной проблему под! отовки кишечника к исследованию (Coron Е , 2004, Franchis R, 2005) ВКЭ способна сопровождаться и осложнением, нехарактерным для других способов интестиноскопии - остановкой капсулы на уровне стриктуры менее 11 мм в диаметре с возможным развитием острой обтурационной непроходимости (Cave D , 2005, Pennazio M, 2004) Предложены различные комбинации ВКЭ с традиционной интестиноскопией, двухбаллонной интестиноскопией, рентгенологическими и

ангиохирургическими методами (ВисЬтап А, 2004, КогпЫисЬ А, 2005, Реппагю М, 2005) Клиническая эффективность ВКЭ и ее место в комплексной диагностике заболеваний тонкой кишки до конца не определены

Цель работы - определение диагностических возможностей и клинической ценности видеокапсульной энтероскопии в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки

Задачи исследования

1 Разработать оптимальную схему подготовки желудочно-кишечного тракта пациентов для проведения видеокапсульной энтероскопии

2 Разработать методику интестиноскопии с использованием видеокапсулы, позволяющую сократить время неэффективного пребывания видеокапсулы в желудке

3 Изучить диагностические возможности видеокапсульной энтероскопии у больных с различными хирургическими заболеваниями тонкой кишки, определить достоинства и недостатки метода, наметить пути их преодоления

4 Разработать диагностический алгоритм комплексного обследования у больных с подозрением на заболевание тонкой кишки и определить место видеокапсульной энтероскопии в этом алгоритме

Научная новизна

В ходе проведенного исследования разработана методика подготовки больных к видеокапсульной энтероскопии, позволяющая осуществлять адекватный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении Разработана и успешно применена в клинике методика проведения ВКЭ с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку Данная методика позволяет сократить время транзита капсулы по желудку, увеличить время ее функционирования в тонкой кишке, тем самым обеспечивая более раннее начало осмотра тонкой кишки и осмотр ее на всем протяжении Определена диагностическая эффективность метода в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки и доказана его безопасность Выявлен ряд конструктивных недостатков метода и намечены пути их преодоления Впервые для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки разработан алгоритм, позволяющий за счет рациональной комбинации ВКЭ, эндоскопических и рентгенологических методов эффективно устанавливать диагноз, определять тактику дальнейшего лечения Определено место ВКЭ среди других методик в диагностике заболеваний тонкой кишки При этом показана роль ВКЭ в предварительной

диагностике, определении уровня и распространенности поражения тонкой кишки, выборе оптимального способа дальнейшего обследования

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрена разработанная схема подготовки тонкой кишки к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в использовани комбинации голодания за 12 ч до исследования и применения пеногасителей (препарата симетикона) в течение одних суток до исследования В практику также внедрена усовершенствованная методика выполнения ВКЭ с использованием прокинетиков (прием препарата домперидона по разработанной схеме до начала и в процессе исследования) и способ эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку Применение этих методик позволяет обеспечить более длительное функционирование капсулы в тонкой кишке, тем самым повышая эффективность ее работы Доказано, что применение видеокапсулы в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки позволяет выявить различные изменения тонкой кишки, установить предварительный диагноз и уровень поражения у 79% обследованных пациентов

Выявлен ряд технических недостатков метода Анализ неудачных исследований позволил разработать технические приемы и тактические решения, существенно повышающие диагностическую ценность ВКЭ Использование ВКЭ в комбинации с другими методами исследования позволило существенно улучшить результаты диагностики заболеваний тонкой кишки, и, следовательно, результаты лечения больных Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Для адекватного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении целесообразно использовать схему подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии включающую в себя комбинацию голодания за 12 часов до исследования и применение препарата симетикона в течение одних суток до исследования

2 С целью обеспечения осмотра тонкой кишки на всем протяжении и повышения диагностической эффективности видеокапсульной энтероскопии, необходимо использовать приемы, сокращающие время транзита капсулы по желудку Для этого в плановом порядке используется метод с применением прокинетиков, а в неотложных ситуациях - эндоскопическое низведение капсулы в тонкую кишку

3 В диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки видеокапсульная энтероскопия является высокоэффективным малоинвазивным диагностическим методом, позволяющим осмотреть тонкую кишку на всем протяжении и обнаружить различные

патологические изменения в 79% случаев Видеокапсульная энтероскопия имеет ряд конструктивных недостатков, ограничивающих ее диагностические возможности

4 Для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки необходимо производить комплексное обследование, включающее комбинацию различных эндоскопических и рентгенологических методов обследования Обследование тонкой кишки проводится по алгоритму, в котором видеокапсульная энтероскопия является первым скрининговьм способом диагностики, позволяющим установить предварительный диагноз, определить уровень поражения тонкой кишки и выбрать наиболее рациональную последовательность дальнейшего обследования Апробация материалов диссертации Результаты работы доложены на 8 съезде Ассоциации эндоскопической хирургии (Институт хирургии им А В Вишневского, Москва 2005), Конференции по заболеваниям тонкой кишки (Институт педиатрии, Москва 2005), 2 -ой Межрегиональной научно -практической конференции хирургов (Госпиталь ГУВД, Москва 2005) Заслушаны на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области, 2005, заседаниях Эндоскопического общества Москвы, 2005 Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции №75 кафедры госпитальной хирургии №2 ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ 19 09 2006 г Внедрение результатов исследования Разработанные в диссертации методики внедрены в практическую деятельность хирургических отдечений и эндоскопического отделения ГКБ 31, используются в научно -педагогической работе кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано четыре научных работы Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Работа иллюстрирована 52 рисунками и 6 таблицами

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 82 пациента, которым было выполнено комплексное обследование, включающее видеокапсульную энтероскопию (83 исследования) Исследования выполнялись амбулаторно у 52, стационарно у 30 пациентов, в плановом порядке - у 67, в неотложном - у 15 пациентов Мужчин было 52, женщин - 30, в возрасте от 11 до 80 лет Средний возраст составил 48,8 +/-12,5 лет

Во всех случаях по данным клинической картины и методов инструментального обследования невозможно было исключить наличие заболеваний тонкой кишки Показанием к ВКЭ служила необходимость оценки состояния тонкой кишки на всем протяжении Показания к исследованию представлены в таблице № 1

Таблица № 1

Показания к ВКЭ

Показания к ВКЭ Количество больных.

Синдром диспепсии (запоры, неустойчивый стул, метеоризм) синдром абдоминальных болей, сочетание указанных симптомов и синдромов 53

Подозрение на наличие болезни Крона 4

Подозрение на наличие полипов / опухоли тонкой кишки 2

Анемия неясного генеза 2

ЖКК с возможной локализацией источника кровотечения в тонкой кишке 21

Всего 82

Учитывая различные показания к исследованию, порядок их выполнения (срочные и плановые), анализ клинических данных осуществляли, разделив все исследования на две большие группы В одну группу вошли пациенты, обследованные при подозрении на наличие воспалительных и неопластических заболеваний тонкой кишки, а в другую -пациенты, обследованные по поводу ЖКК

Обследование больных

Общеклиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования пациентов с регистрацией результатов в историях болезни или амбулаторных картах, а также в компьютерной базе данных

Содержание гемоглобина определяли гемоглобинацидным методом на фотоэлектрокалориметре КФН - 2 МП, гематокрит - с помощью центрифуги МЦГ - 8,

показатели ОЦК и его компонентов рассчитывали по формуле Филлипса и номограмме А Т Староверова Для оценки состояния гемокоагуляции исследовали протромбиновый индекс, уровень фибриногена, фибриноген В, АЧТВ, время свертывания крови по Ли -Уайту Кислотно - щелочное состояние артериальной, венозной и капиллярной крови исследовали на микроанализаторе фирмы «Radiometr» ВМЕ - 33 (Швейцария) Показатели системы выделения уровень креатшшна, содержание мочевины определяли на пламенном фотометре ПФМ-У-42 (СССР) Функциональные пробы печени производился биохимический анализ крови с определением белка, СРБ, билирубина, печеночных ферментов (AJIT, ACT, ЩФ) Содержание сахара в плазме крови определяли глюкозо - оксидным методом на фотоэлектрокалориметре КФК-2МГ

Выбор комплекса обследования зависел от клинической картины заболевания У пациентов с синдромом диспепсии и синдромом абдоминальных болей, анемией неясного гснеза, целиакией, ВКЭ являлась первым эндоскопическим методом исследования В зависимости от находок ВКЭ в последующем осуществляли ЭГДС, колоноскопию при подозрении на наличие заболевания верхних или нижних отделов ЖКТ При обнаружении патологических изменений тонкой кишки выполняли трансоральную ичи трансанальную интестиноскопию, в зависимости от локализации поражения по данным ВКЭ

При подозрении на наличие болезни Крона, опухоли тонкой кишки перед проведением ВКЭ исследовали пассаж бария по тонкой кишке для исключения наличия стриктуры менее 11 мм

В случаях ЖКК всем пациентам предварительно выпочняли экстренную ЭГДС и колоноскопию Неотложные эндоскопические исследования стремились произвести в течение 1-2 часов с момента поступления больного в стационар после необходимой подготовки Для этого использовали операционные торцевые эндоскопы с возможностью подачи направленной струи жидкости гастрофиброскопы 1Т-10, ЭВИС -1Т-140, видеоэндоскопические системы с частями и принадлежностями - ЭВИС - 130 и ЭВИС -140 («Олимпас», Япония)

Котоноскопию выполняли видеоэндоскопом с изменяемой жесткостью ЭВИС - 160 («Олимпас», Япония)

Система видеокапсульиой энтероскопии Гивен («Given». Израиль) Диагностическая система Given позволяет воссоздать визуальную картину слизистой оболочки пищеварительной трубки от ротовой полости до прямой кишки и обнаружить различные признаки заболеваний ЖКТ Система состоит из трех компонентов

1 Капсула М2А имеет размер 26x11мм, содержит цветную видеокамеру, вспышку-осветители, батарею питания, передатчик и антенну

2 Комплекс воспринимающего оборудования (Given Data Recorder tm) - внешнее воспринимающее и записывающее устройство Весь комплекс размещается на специальном поясе пациента

3 Приложение Рапид (RAPID) - компьютерная программа, обеспечивающая работу системы ВКЭ на всех этапах - от регистрации пациента до просмотра исследования Рабочая станция - это специализированный персональный компьютер, позволяющий обрабатывать, хранить и воспроизводить информацию, полученную в ходе исследований

Подготовку пациентов к исследованию осуществляли по трем схемам

1 Голод на протяжении 12 ч накануне исследования - 16 пациентов

2 Голод + прием эспумизана за 1 сут до исследования в дозе 5 мл три раза в день и 5 мл утром за 1-2 ч до исследования - 63 исследования

3 Голод + прием эспумизана по той же схеме + фортране 4 пакета в 4 литрах воды накануне исследования - 4 исследования

В 21 случаях мы осуществляли проведение видеокапсулы в тонкую кишку торцевым видеоэндоскопом ЭВИС -130 или ЭВИС -140 («Олимпас» Япония)

С целью осмотра всех отделов желудка применяли способ с переменой положения тела пациента, а для уменьшения количества пены в просвете желудка и частичного расправления складок слизистой прием эмульсии эспумизана 200 мл Данные методы позволили увеличить вероятность осмотра всех отделов желудка Для ориентировочного осмотра слизистой желудка было необходимо получить несколько кадров из различных отделов (кардия, тело и антральный отдел желудка)

Традиционную интестиноскопию проводили колоноскопом ЭВИС 160 («Олимпас» Япония) с изменяемой жесткостью ротационным способом Трансоральную интестиноскопию на глубину до 1 - 1,5 метров и трансанальную интестиноскопию на глубину 15- 50 см выполняли в зависимости от клинической ситуации как до, так и после ВКЭ с диагностической целью, и при необходимости выполняли биопсию

Показанием к различным вариантам интраоперационной интестиноскопии служила необходимость выявления источника кровотечения, а также уточнения его точной локализации Интраоперационная интестиноскопия выполнялась после лапаротомии с ручной интубацией тонкой кишки эндоскопом, вводимым трансорально или через энтеротомическое отверстие Трансоральную лапароскопически ассистированную интестиноскопию производили с осмотром 1,5 м тонкой кишки путем нанизывания ее на

эндоскоп с помощью лапароскопических зажимов, а при необходимости дальнейшее проведение эндоскопа осуществляли после минилапаротомии с ручной интубацией

Ангиографию выполняли с целью верификации диагноза и определения распространенности поражения тонкой кишки при локализации источника кровотечения в средних отдечах или при неэффективности традиционной интестиноскопии Ангиография осуществлялась путем пункции бедренной артерии и ретроградного проведения артериального катетера по Сельдингеру (интродыосер диаметром 6F и длиной 11 см, катетеры диагностические С2 6F, проводник стандартный прямой -035x150 см) Под рентгенологическим контролем (аппарат Siemens) проводилась селективная кашоляция сосудов - верхней брыжеечной артерии, при необходимости - чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий Контрастирование осуществляли йодсодержащим препаратом Омнипак

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты использования различных способов подготовки к исследованию и оптимизации выполнения ВКЭ

На начальных этапах исследования мы использовали схему подготовки, заключающуюся в отказе пациента от пищи и воды на протяжении 12 ч до исследования Таким образом готовились к исследованию 16 пациентов Однако во всех случаях такой способ подготовки оказался неэффективным, в просвете тонкой кишки было скудное кишечное содержимое и пузырьки газа в виде пены, а последняя резко ухудшала визуализацию

Исходя из этих неудовлетворительных результатов, мы в 4 случаях воспользовались схемой подготовки тонкой кишки с использованием фортранса по стандартной методике (4 литра раствора накануне исследования) Однако примесь кишечного содержимого оставалась в просвете тонкой кишки Отмечено, что после приема этого препарата в тонкой кишке образуется большое количество жидкости, что приводит к расширению ее просвета и вращению капсулы в поперечном направлении, при этом осмотреть все стенки кишки не удается

Во всех остальных 62 случаях мы использовали эспумизан (симетикон) с удовлетворительным результатом При анализе полученной видеозаписи в 58 наблюдениях (94%) отмечено отсутствие или незначительное количество свободного газа и пены в просвете тонкой кишки

ВКЭ использовалась для ориентировочной оценки слизистой оболочки желудка, при этом ее диагностическая эффективность была значительно ниже ЭГДС Это объясняется невозможностью расправления складок слизистой и неуправляемостью капсулы У 46

больных, используя способ с применением раствора эспумизана и переменой положения тела больного, удалось осмотреть все отделы желудка Во всех случаях обнаружены различные патологические изменения слизистой, чаще воспалительного характера

Для оценки слизистой оболочки толстой кишки ВКЭ была малоэффективной, поскольку удалось получить лишь несколько качественных кадров Это объясняется тем, что капсула чаще всего прекращала работу на уровне слепой кишки, где останавливалась на длительное время, что связано с особенностями моторики толстой кишки Кроме того даже небольшое количество содержимого (которое легко аспирируется при обычной колоноскопии) резко ухудшало визуализацию Лишь в 4 из 82 исследований удалось выявить признаки воспаления или атрофии слизистой, оценить сосудистый рисунок Таким образом, оценка слизистой желудка и точстой кишки при ВКЭ имеет лишь ориентировочный характер К таким же выводам приходят и другие исследователи (Лохматов М М , 2005)

Учитывая случаи длитечьной задержки (до 2,5 ч) капсулы в желудке у трех пациентов, а также непредсказуемое время работы самой видеокапсулы (в одном случае менее 2,5 ч '), нами была разработана и выполнена в 21 случае методика низведения капсулы в тонкую кишку

Сразу после проглатывания капсулы пациент ложился на левый бок, эндоскоп вводили по стандартной методике в желудок Видеокапсулу захватывали корзинкой Дормиа (3 исследования) или полипэктомической петлей (18 наблюдений) и низводили под визуальным контролем в вертикальную ветвь ДПК или начальные отделы тощей кишки, далее петлю открывали, и капсула продолжала самостоятельное движение Данная методика позволила нам сократить время пребывания капсулы в желудке в среднем до 7 +\- 3,6 мин

В амбулаторных условиях, для сокращения пребывания капсулы в желудке, в 45 случаях применялся метод с использованием прокинетиков Этот способ сократил время пребывания в желудке в среднем до 40 мин Необходимо отметить, что среднее время самостоятельного (без ЭГДС - низведения и применения прокинетиков) транзита по желудку составило 1ч 4 мин +/- 45 мин (от 10 мин до 2ч 38 мин)

Результаты работы видеокапсулы были следующими среднее время работы капсулы до ее отключения составило 6 ч 57 мин +/- 52 мин (от 2ч 40 мин до 8ч 30 мин), толстая кишка достигнута в 71 случае из 83 исследований (86%) В остальных 12 наблюдениях (14% от общего количества исследований) видеокапсула прекращала работу в тонкой кишке При этом в группе больных, которым проводились мероприятия по сокращению времени пребывания капсулы в желудке (66 исследований), толстая кишка достигнута у

92% обследованных Время транзита по тонкой кишке составляло 4ч 50 мин +/- 1ч 10 мин (от 2ч 41 мин до 6ч 51 мин)

Результаты ВКЭ в диагностике воспалительных и неопластических заболеваний

В 12 случаях выявлено изменение расположения петель тонкой кишки по локализатору В 10 случаях обнаружен энтероптоз При этом петли тонкой кишки располагались в нижних отделах брюшной полости В одном случае капсула длительно задержалась в правом подреберье, отмечена деформация кишки, наличие нескольких несмещаемых петель в проекции желчного пузыря, а в другом наблюдении отмечено подковообразное расположение тонкой кишки При этом петли тонкой кишки занимали верхние отделы брюшной полос га На основании результатов ВКЭ было заподозрено оттеснение кишечных петель опухолью Больной был оперирован, удалена забрюшинная липосаркома

При анализе 61 исследования, выполненного при подозрении на воспалительные или неопластические поражения, различные заболевания тонкой кишки выявлены в 54 случаях, что составило 88% У 7 из 61 (12%) пациентов изменений тонкой кишки выявлено не было

Признаки энтерита в различных отдетах тонкой кишки обнаружены в 25 наблюдениях

В 13 наблюдениях выявлены телеангиоэктазии тонкой кишки в виде красных пятен или сосудистых «звездочек» без признаков кровотечения

Еще в одном случае при скрининговой ВКЭ выявлены множественные полипы подвздошной кишки, нетребующие удаления Диагноз подтвержден при колоноилеоскопии и гистологически (гиперпластические полипы)

В двух случаях выявлены изменения подвздошной кишки, характерные для болезни Крона В обоих случаях выполнена колоноилеоскопия, биопсия В одном из этих случаев гистологически выявлены неспецефические гранулемы, характерные для болезни Крона

У двух пациентов при ВКЭ обнаружены поля атрофии слизистой оболочки тонкой кишки При традиционной интестиноскопии также отмечены атрофические изменения слизистой оболочки тощей кишки В одном случае диагноз целиакии подтвержден гистологически, в другом - иммунологическим методом

При обнаружении воспалительных изменений тонкой кишки в её средних отделах (недостижимых эндоскопически), невызывающих жизнеопасных осложнений и не требующих оперативного вмешательства, считали выпотаение лапароскопически ассистированной, а тем более, традиционной интраоперационной интестиноскопии для уточнения диагноза - неоправданным

Результаты ВКЭ в диагностике тонкокишечных кровотечений

Проведен анализ 22 ВКЭ исследований, выполненных 21 пациенту с признаками ЖКК Все пациенты исходно поступали в экстренном порядке, при этом у 12 пациентов кровотечение было тяжелым, у 6 - средней тяжести и у 3 - легкой степени тяжести Уровень анемизации при поступлении составлял Нв 52-110 г\л, в среднем 86 г\л Всем больным с клиникой ЖКК через 1 -3 ч от поступления производили экстренную ЭГДС Ее результаты отражены в таблице № 4

Таблица ЛЬ 4

Результаты экстренной ЭГДС, выполненной больным с клиникой ЖКК

Изменения, выявленные в пищеводе, желудке, ДПК Кол-во больных

Хр язвы ДПК без признаков кровотечения Рубцовая деформация 3

Острые язвы или эрозии жедудка и ДПК без признаков кровотечения 5

Полип антрального отдела желудка без признаков кровотечения 1

Патологических изменений не выявлено 12

Всего больных 21

У всех больных клиническая картина и тяжесть перенесенного кровотечения не соответствовала находкам при ЭГДС Поэтому всем больным после соответствующей подготовки в экстренном порядке выполнена колоноскопия Находки, обнаруженные при колоноскопии, представлены в таблице № 5

Таблица № 5

Результаты колоноскопии, выполненной больным с клиникой ЖКК

Изменения, выявленные при колоноскопии Кол-во больных

Дивертикулез различных отделов ободочной кишки без признаков кровотечения 4

Эрозивно - геморрагический колит, полипы 2-го типа ободочной кишки 2

Патологических изменений не выявлено 15

Всего больных 21

Отсутствие явного источника ЖКК при ЭГДС и колоноскопии у пациентов с клинически остановившимся кровотечением явилось показанием к срочной ВКЭ у 15 пациентов, которая была выполнена после стабилизации состояния Шести пациентам, перенесшим ЖКК из не выявленного источника ранее, ВКЭ выполнена в отсроченном порядке

ВКЭ обнаружила возможный источник кровотечения или определила уровень расположения источника в тонкой кишке у 11 (52%) из 21 пациентов Изменения, выявленные при ВКЭ, представлены в таблице № 6

Таблица №6

Изменения тонкой кишки, обнаруженные при ВКЭ у больных с ЖКК

Изменения, выявленные при ВКЭ Количество пациентов

Ангиодисплазии тонкой кишки 3

Эрозия тонкой кишки 2

Язва тонкой кишки 1

Множественные эрозии и язвы тонкой кишки 1

Опухоль тонкой кишки 2

Кровь в тонкой кишке, источник не выявлен, определен уровень поражения 2

Всего 11

У одной пациентки, перенесшей трансплантацию печени за 3 месяца до поступления, развилось рецидивирующее ЖКК тяжелой степени При ВКЭ обнаружена кровь в начальных отделах тонкой кишки Учитывая расположение источника в начальных отделах, при рецидиве кровотечения произведена ЭГДС Источником кровотечения послужила ангиодисплазия ДПК Выполнен эндоскопический гемостаз методом клипирования Рецидивов кровотечения не было

У двух больных с расположением ангиодисплазий в начальных отделах тощей кишки в отсроченном порядке (2 суток и 1 месяц) была выполнена активная трансоральная интестиноскопия Удалось осмотреть 1 и 1,5 метра тощей кишки Предполагалось подтвердить диагноз и осуществить эндоскопический гемостаз, однако ангиодисплазии обнаружены не были Дальнейшее лечение консервативное, рецидивов кровотечения не было

В одном случае при ВКЭ выявлена одиночная ангиодисплазия в средней трети тонкой кишки, больной получал консервативное лечение с благоприятным исходом

Один пациент поступил с клинической картиной ЖКК средней тяжести В анамнезе употребление в пищу недоброкачественных продуктов питания При ЭГДС выявлен эрозивный гастрит, при колоноилеоскопии - геморрагический илеит, геморрагический колит Выполнена ВКЭ - выявлены эрозии подвздошной кишки без признаков кровотечения Учитывая алиментарный характер заболевания и тотальное поражение ЖКТ проводилась консервативная терапия с положительным эффектом Выздоровление

В одном случае у больного при ВКЭ обнаружена язва тонкой кишки, прикрытая тромбом Была выполнена лапароскопически ассистированная интестиноскопия, при которой было обнаружено изъязвление тонкой кишки, выполнена резекция кишки из минидоступа При гистологическом исследовании подтверждено наличие аррозированных сосудов в дне изъязвления В раннем посчеоперационном периоде у пациента развилось несколько рецидивов кровотечения из ангиодисплазий в тонкой и толстой кишке (подтвержденных при ангиографии), которые потребовали выполнения повторных операций - ререзекции тонкой кишки и правосторонней гемиколэктомии Выздоровление

В данном случае один из источников кровотечения обнаружен при ВКЭ, однако истинной распространенности поражения не удалось выявить даже при лапаротомии и интраоперационной интестиноскопии Верификация диагноза и выявление распространенности поражения оказалось возможными лишь при ангиографическом исследовании

Проводя обследования этих пациентов, мы находились на этапе освоения методики комплексной диагностики с применением ВКЭ, поэтому четкой последовательности в применении различных способов не соблюдали, и зачастую руководствовались данными ВКЭ как окончательными Однако по мере набора опыта мы пришли к выводу, что ВКЭ является лишь одним из важных звеньев комплексного обследования тонкой кишки и постепенно разработали четкий диагностический алгоритм обследования больных с тонкокишечными кровотечениями (Рис 1) При обнаружении патологических изменений в начальных отделах тонкой кишки (до 1,5-2 м) предпринимали попытку трансоральной интестиноскопии с анестезиологическим пособием Предпочтение отдавали панэндоскопу с изменяемой жесткостью В случае, если ВКЭ выявляла поражение терминальных отделов подвздошной кишки, выполняли колоноилеоскопию

Рве. 1. Диагностический алгоритм при тонкокишечных кровотечениях

Если изменения тонкой кишки, по данным ВКЭ, локализовались в средних отделах и были недостижимы для интестиноскопии ротационным методом, мы выполняли ангиографию, а при выявлении патологических изменений сосудов тонкой кишки (ангиодисплазии, опухоль) производили интраоперационпую интестиноскопию Предпочтение отдавали лапароскопически ассистированной интестинокопии, а при невозможности последней - лапаротомии, интестиноскопии При интраоперационной

интестиноскопии тонкую кишку исследовали со стороны слизистой, а хирург осматривал снаружи всю стенку «на просвет» (диафаноскопия) Интраоперационную интестиноскопию мы примемте только при невозможности обнаружить источник кровотечения в тонкой кишке при ревизии брюшной полости (лапароскопической или после лапаротомии) В последующем мы имели возможность подтвердить оптимальный характер этого диагностического алгоритма

Разработанный алгоритм был предпринят в случае, когда у пациентки при ВКЭ выявили кровь в начальных отделах тонкой кишки, эрозию тонкой кишки После дообследования обнаружена опухоль тощей кишки, больная оперирована Уровень расположения источника кровотечения удалось обнаружить при ВКЭ Учитывая небольшое расстояние от связки Трейца следующим этапом выполнили традиционную интестиноскопию, которая не дала результатов, несмотря на наличие язвенного дефекта со стороны слизистой оболочки Это объясняется по - видимому тем, что выбухания опухоли в просвет кишки не было Точный диагноз был установлен только при ангиографии Необходимо отметить, что при ангиографии признаком опухоли явилось характерное скопление контраста, а экстравазации обнаружено не было Следуя выбранному алгоритму, в данной ситуации мы начали обследование с наименее инвазивного метода - ВКЭ, с последующей интестиноскопией и, при получении отрицательного результата, выполнили ангиографию, что и позволило установить диагноз Больная оперирована в плановом порядке, при ревизии обнаружена опухоль начальных отделов тонкой кишки Произведена резекция тонкой кишки с опухолью Гистологически - лейомиома Выздоровление

В дальнейшей работе мы продолжили использование выбранной схемы обследования у пациента с выявленной при ВКЭ подслизистой опухолью с локализацией в средней трети тонкой кишки Интестиноскопия не проводилась, поскольку опухоль располагалась далее одного метра от связки Трейца Учитывая возможность ложноположителыюго результата, выполнена ангиография, подтвердившая окончательный диагноз В плановом порядке выполнена лапароскопия, обнаружена опухоль тонкой кишки до 1,5 см в диаметре, произведена резекция тонкой кишки с опухолью из минидоступа Гистологически - лейомиома. Выздоровление

В одном случае у пациента с клинической картиной ЖКК средней степени тяжести источником кровотечения послужили множественные эрозии и язвы средней трети тонкой кишки, выявтенные при ВКЭ Весьма примечательно, что указанные изменения располагались на значительном расстоянии друг от друга Для исключения множественных ангиодисплазий произведена ангиография - патологии сосудистых

структур тонкой кишки выявлено не было Проводилось консервативное лечение, включающее противовоспалительную (салофальк), противоязвенную и гемостатическую терапию Рецидивов кровотечения не было Выздоровление

Еще в одном случае у пациента с клиникой тяжелого кишечного кровотечения при срочной ВКЭ установлен уровень источника кровотечения - дистальные отделы тонкой кишки При ангиографии выявлено расширение двух еюнальных ветвей верхней мезентериальной артерии 3 - го и 4 -го порядка с перекалибровкой и извитостью сосудов, формированием микроаневризм Задержка контраста в области гиперваскуляризации в капиллярную и венозную фазы Поскольку состояние больного оставалось стабильным, в соответствии с нашим алгоритмом в отсроченном порядке предполагалось выполнить лапароскопию с возможной лапароскопической интестиноскопией Однако на 3 сутки развился массивный рецидив кровотечения, потребовавший экстренной операции При ревизии брюшной полости установлено, что источником рецидивного кровотечения явился дивертикул Меккеля Произведена резекция петли тонкой кишки, несущей дивертикул При гистологическом исследовании в подслизистом слое большое количество порочно развитых сосудов артериального и венозного типа с неравномерно утолщенной стенкой Данная гистокартина может соответствовать болезни Дьелафуа Выздоровление

В одном случае (4,8 %) из 21 мы получили ложноположительный результат у больного при ВКЭ выявлена опухоль топкой кишки как источник перенесенного ЖКК Эндоскопическая картина показалась нам несомненно указывающей на наличие опухоли -четко определялось суженное основание, и, как казалось, изъязвленная поверхность Поэтому от дополнительных методов обследования было решено воздержаться (отступление от разработанного алгоритма') и выполнить плановую операцию Однако при последующей лапаротомии и иптраоперационной интестиноскопии опухоль не обнаружена Возможным источником кровотечения посчитали эрозию подвздошной кишки, произведена резекция участка кишки с эрозией Выздоровление

У всех пациентов, обследованных по поводу ЖКК, при анализе полученных результатов ВКЭ мы применяли локализатор кровотечений - систему, автоматически выделяющую все кадры красного цвета из записи исследования

Локализатор кровотечений включали сразу при начале анализа записи с целью сокращения времени просмотра При этом выяснилось, что у 13 пациентов, которым проводилось ЭГДС - низведение видеокапсулы, локализатор срабатывал, отмечая кадры из желудка и начальных отделов тонкой кишки с «засветкой» от осветителей гибкого эндоскопа

В шести наблюдениях (29%) отобранные локализатором кадры вообще не имели участков красного цвета, в трех случаях локализатор кровотечений не произвел отбора кадров, содержащих патологические изменения красного цвета, которые выявлены в последующем при полном анализе записи

При помощи локализатора выявлены кадры с источниками кровотечений в четырех наблюдениях (19%) Однако, в трех из них локализатором отобрана лишь часть из имеющихся участков, а остальные изменения обнаружены при полном просмотре записи исследований Лишь в одном случае (4,5%) из 21, кроме кадров с «засветкой» от эндоскопа, точно отмечен единственный патологический участок с язвой, прикрытой тромбом-сгустком Учитывая такие результаты, мы использовали данные локализатора кровотечений лишь как ориентировочные и всегда производили полный просмотр полученного исследования

ВКЭ не выявила источника кровотечения у 10 больных из 21(48%) Восемь из них лечились консервативно, рецидивов кровотечения не было

У одной больной при первой ВКЭ видеокапсула работала лишь 2,5 часа (по -видимому, произошла преждевременная разрядка аккумулятора капсулы) и на осмотренных участках тощей кишки патологии выявлено не было Пациентке была начата повторная ВКЭ, однако через два часа от начала повторного исследования развился массивный рецидив кровотечения, дишностированный клинически В экстренном порядке пациентке была выполнена лапароскопия, лапароскопически ассистированная трансоральная интестиноскопия Источника кровотечения в начальных (до 1,5 метра от связки Трейца) отделах выявлено не было При лапароскопической ревизии был выявлен дивертикул Меккеля, явившийся источником аррозивного внутрипросветного кровотечения Произведена резекция дивертикула из минндоступа В процессе и после операции видеокапсулыюе оборудование не прекращало работать, и при последующем анализе видеозаписи мы наблюдали процесс активной интестиноскопии, зафиксированный видеокапсулой, кроме того, видеокапсула через 1 ч после окончания операции зафиксировала линию скрепочного шва на месте резецированного дивертикула Меккеля

Еще одна больная была оперирована в срочном порядке, но источник кровотечения при ревизии тонкой кишки, включающей в себя интраоперационную трансоральную интестиноскопию на глубину до 2 метров, обнаружен не был Больная умерла в результате массивной ТЭЛА и отека мозга через неделю после операции При

патологоанатомическом исследовании заболеваний тонкой кишки и источника кровотечения выявлено не было

Таким образом, для диагностики тонкокишечных кровотечений нами был разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявить источник кровотечения, его локализацию в тонкой кишке на дооперационном этапе

Наиболее целесообразно использование комплекса диагностических методов в определенной последовательности ВКЭ проводили как первый этап диагностики С помощью ВКЭ выявляли сам источник и его уровень расположения в тонкой кишке

При расположении патологических изменений на расстоянии до I м от связки Трейца выполняли традиционную интестиноскопию, при отрицательном результате последней -ангиографию

При выявлении поражения при ВКЭ в средних отделах тонкой кишки испочьзовали ангиографию Применение лапароскопии, лапароскопически ассистированной интестиноскопии позволяет подтвердить диагноз и выполнить операцию из минидоступа Несоблюдение указанной методики диагностики привело к появлению ложноположительного результата

Рецидив кровотечения на любом этапе обследования являлся показанием к экстренной операции

В нашей работе мы столкнулись с рядом недостатков метода ВКЭ

- невозможность просмотра видеотрансляции в реальном режиме времени Это особенно актуально в случаях с кишечными кровотечениями - общее время исследования (от проглатывания капсулы до получения результатов) составляет 12-15 часов

- неуправляемость капсулы - повороты капсулы в поперечном направлении, ускоренное прохождение отрезков тонкой кишки с периодическими остановками капсулы (наличие «слепых зон» и «пропусков») затрудняют полноценный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки

- невозможность выполнения лечебных манипуляций - связана с техническими характеристиками ВКЭ

- относительная сложность и длительность анализа записанного изображения - анализ одного исследования занимает до 3-5 часов работы специалиста

- дороговизна самой видеокапсулы - общая стоимость исследования составляла в среднем 1000 у е USA

непредсказуемый временной ресурс работы капсулы - в ряде случаев мы столкнулись с внезапным отключением видеокапсулы в сроки 2,5 - 5,5 ч от активации Такие сбои в работе приводили к задержке оперативного лечения, неэффективности исследования В то же время нарушений в работе воспринимающего оборудования отмечено не было ни в одном случае, однако в первый год исследования были неполадки в функционировании самой рабочей станции (проблемы с компьютерным обеспечением), что крайне осложняло работу, потребовало неоднократного ремонта и, в последующем, замены станции

Явными преимуществами ВКЭ явились

- малоинвазивность метода - пациент свободно перемещается в процессе исследования в пределах клиники, а в амбулаторных условиях сохраняет трудоспособность Осложнений, связанных с проведением ВКЭ, не было

-техническая простота выполнения ВКЭ - достаточно лишь активировать и закрепить оборудование на теле пациента (в ряде случаев необходимо ЭГДС - пособие, которое выполнялось нами без технических трудностей)

Наиболее эффективным методом в диагностике заболеваний тонкой кишки является комбинированная интестиноскопия, включающая в себя ВКЭ, трансоральную или трансанальную интестиноскопию ротационным способом, лапароскопически ассистированную или интраоперационную интестиноскопию Кроме того, в ряде случаев показана ангиография Обследование следует начинать с ВКЭ, которая является малоинвазивным ориентировочным методом для выбора дальнейшей тактики обследования и лечения

Ангиография при тонкокишечных кровотечениях позволяет не только верифицировать диагноз, но и определить распространенность поражения Показаниями к ангиографии считаем выявление при ВКЭ любых патологических изменений тонкой кишки эрозии и язвы, опухоли, кровь в просвете тонкой кишки Оправдано выполнение ангиографии в максимально короткие сроки после ВКЭ или неэффективной традиционной интестиноскопии

В случае перенесенного и клинически остановившегося ВКЭ - отрицательного тонкокишечного кровотечения, наиболее целесообразно проводить консервативную терапию, а при рецидиве кровотечения выполнять экстренную операцию Наиболее рациональным считаем выполнение лапароскопически ассистированной интестиноскопии (оценка возможности выполнения операции из минидоступа), при невозможности последней - лапаротомию и традиционную интраоперационную интестиноскопию При

подозрении на болезнь Крона, целиакию, в случае отрицательного результата ВКЭ наиболее целесообразно проводить дополнительные лабораторные методы диагностики

Особенно осторожно необходимо относиться к выявляемым при ВКЭ опухолям Учитывая высокую вероятность ложноотрицательного результата, целесообразно дополнить программу обследования интестиноскопией и ангиографией

Таким образом, проведенная нами работа является еще одним шагом в развитии методов обследования тонкой кишки Предлагаемая нами методика комбинированной энтероскопии с использованием видеокапсулы позволяет существенно улучшить диагностику заболеваний тонкой кишки, выбрать оптимальную последовательность диагностических мероприятий и определять тактику лечения

ВЫВОДЫ

1 Разработанная схема подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в комбинации голодания и применения пеногасителей накануне исследования, позволяет обеспечить адекватный осмотр слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки и достигнуть хорошего качества ее подготовки у 94% обследованных больных

2 Применение разработанной методики видеокапсульной интестиноскопии с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения видеокапсулы в тонкую кишку позволяет сократить время пребывания капсулы в желудке до 7 минут, обеспечивая раннее начало исследования тонкой кишки и позволяя осмотреть ее на всем протяжении в 92% случаев, что особенно важно при тонкокишечных кровотечениях

3 Видеокапсульная энтероскопия является эффективным малоинвазивным методом, который позволяет обнаружить различные изменения тонкой кишки у 79% пациентов, а также выявить источник и уровень тонкокишечного кровотечения у 48% больных Метод особенно ценен в обнаружении множественных и протяженных поражений тонкой кишки

4 Ограниченный срок работы видеокапсулы, её неуправляемость и зависимость от моторной деятельности тонкой кишки, отсутствие режима «реального времени», сложность обработки полученных данных ограничивают диагностические возможности ВКЭ

5 Видеокапсульная энтероскопия позволяет установить предварительный диагноз и уровень поражения желудочно-кишечного тракта, что способствует оптимизации дальнейшего обследования В структуре разработанного нами диагностического алгоритма ВКЭ используется как скрининговый метод диагностики заболеваний тонкой

кишки, определяющий дальнейшую диагностическую и/или лечебную тактику ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оптимальной схемой подготовки к ВКЭ считаем сочетание отказа от пищи и жидкости за 12 часов до исследования и прием эспумизана (симетикона) в виде эмульсии за 1 сутки до исследования в дозе 5 мл три раза в день и 5 мл утром за 1-2 ч до начала исследования Использование фортранса считаем не обоснованным, поскольку добиться адекватного осмотра толстой кишки во время видеокапсульного исследования получить все равно не удается, а большое количество жидкости в просвете тонкой кишки затрудняет визуализацию слизистой оболочки и способствует поворотам капсулы в поперечном направлении

2 Для получения максимального количества кадров из пищевода целесообразно применять методику проглатывания капсулы пациентом в положении лежа С целью ориентировочной оценки состояния слизистой оболочки желудка можно использовать следующий способ сразу после проглатывания капсулы больной выпивает 200 мл воды с 4 мерными ложками (20 мл) эспумизана, после этого пациент лежа изменяет положение тела каждые 15 мин (спина, грудь, правый и левый бок) в течение 1 часа

3 С целью сокращения времени транзита видеокапсулы по желудку при плановых и амбулаторных исследованиях применяются прокинетики Мотилиум (домперидон) в дозе 10 мг (1 таблетка) в лингвальной форме принимается за 30 мин до исследования, и далее по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 1 часа

4 При тонкокишечных кровотечениях показано эндоскопическое низведение видеокапсулы за привратник Для этого сразу после проглатывания капсулы пациент ложится на левый бок, панэндоскоп вводится по стандартной методике в желудок Капсула захватывается полипэктомической петлей в поперечном направлении Видеокапсула низводится под визуальным контролем в вертикальную ветвь ДПК или начальные отделы тощей кишки, далее петлю открывают, и капсула продолжает самостоятельное движение

5 Применение «локализатора кровотечений» позволяет сократить время предварительного анализа видеозаписи ВКЭ, однако, учитывая невысокую его эффективность (19%), необходимо осуществлять полный просмотр всех полученных данных

6 При обнаружении патологических изменений в начальных отделах тонкой кишки (до 1,5- 2м) предпринимается попытка трансоральной интестиноскопии с анестезиологическим пособием Предпочтение следует отдавать панэндоскопу с

изменяемой жесткостью В случае, если ВКЭ выявила поражение подвздошной кишки (на расстоянии не более 15 - 20 см от илеоцекалього клапана), целесообразно выполнять колоноилеоскопию

Если изменения тонкой кишки, по данным ВКЭ, локализуются в средних отделах и недостижимы для интестиноскопии ротационным методом, показано выполнение ангиографии, а при выявлении патологических изменений сосудов тонкой кишки (ангиодисплазии, опухоль) - произведение интраоперационной интестиноскопии Предпочтение отдается лапароскопически ассистированной интестинокопии, а при невозможности последней - лапаротомии, интестиноскопии При интраоперационной интестиноскопии тонкая кишка исследуется эндоскопистом со стороны слизистой, а хирург осматривает снаружи всю стенку «на просвет» (диафаноскопия)

При обнаружении воспалительных изменений тонкой кишки в ее средних отделах (недостижимых эндоскопически), не вызывающих жизнеопасных осложнений и не требующих оперативного вмешательства, считали выполнение лапароскопически ассистированной, а тем более традиционной интраоперационной интестиноскопии для уточнения диагноза - неоправданным

7 Особенно осторожно необходимо относиться к находимым при ВКЭ опухолям Учитывая высокую вероятность ложноположительного результата, целесообразно дополнить программу обследования интестиноскопией и ангиографией

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 «Первый опыт применения видеокапсулыюй энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки » Эндоскопическая хирургия 2005, 1 98-99 (А И Хрипун, Е Д Федоров, П JI Чернякевич, П А Кригер)

2 «Наш первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки» Сборник научных трудов 2 межрегиональной научно- практической конференции хирургов Москва 2005, 56 (А И Хрипун, Е Д Федоров, П JI Чернякевич, П А Кригер)

3 «Первый опыт использования видеокапсульной эндоскопии в диагностике тонкокишечных кровотечений» Материалы Первой Дальневосточной окружной научно -практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» Владивосток 6-7 октября 2005 Владивосток 2005, 25-29 (А И Хрипун, Е Д Федоров, П Л Чернякевич, П А Кригер)

4 «Видеокапсульная энтероскопия в диагностике тонкокишечных кровотечений» Хирургия 2006, 8 73 (А И Хрипун, Е Д Федоров, П Л Чернякевич, П А Кригер)

Выражаю благодарность моим Родителям, Учителям и Коллегам, сотрудникам НОКДЦ И Г Хабазову и О В Теплову за помощь в работе.

Заказ №635 Объем 1ил Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 www.postator.ru

Диагностика «хирургических» заболеваний тонкой кишки - ее воспалительных и неопластических поражений, а также тонкокишечных кровотечений - всегда остается сложной задачей для хирургов и гастроэнтерологов.

В частности, при первично - хронической и стенозирующей формах болезни Крона правильный диагноз устанавливается лишь спустя 3-5 лет от начала заболевания (1,11,12). Болезнь Крона изолированно поражает тонкую кишку у 30% больных, а рентгенологический метод позволяет установить диагноз в только в 31-36 % случаев, причем рентгенологическое исследование является информативным при достаточно грубом органическом поражении тонкой кишки - наличии стриктур и фистул (12,81).

Опухоли тонкой кишки не являются редким заболеванием, как считалось раньше, и встречаются при проведении ВКЭ в 6-9% случаев (41,78,106).

Несмотря на то, что полипы составляют 1 % от всех полипов ЖКТ, они могут малигнизироваться, вызвать жизнеопасные осложнения - инвагинацию, кровотечение. Распространенные лучевые методы при небольших опухолях тонкой кишки не имеют существенной диагностической ценности, и основным методом диагностики по-прежнему является эндоскопический (3,12).

Тонкокишечные кровотечения, особенно их рецидивирующие хронические формы и, безусловно, острая массивная кровопотеря, источник которой расположен дистальнее ДПК и проксимальнее илеоцекального клапана, нередко ставят в тупик даже опытных клиницистов. По данным А.И Воробьева, 1996 г, ангиодисплазии тонкой кишки - эти «зловредные карлики» — способны в 30 % случаев протекать бессимптомно, рано или поздно давая массивные кровотечения и\или приводя к хронической анемизации пациентов.

Трудности эндоскопической диагностики заболеваний тонкой кишки, в первую очередь обусловлены ее значительной протяженностью, достигающей шести метров. Наличие многочисленных изгибов и петель, их подвижность не позволяет достигнуть даже «средних» отделов тонкой кишки обычными гибкими эндоскопами (21,27,28).

При активной трансоральной интестиноскопии, в том числе с использованием специальных длинных интестиноскопов, эндоскопов с управляемой жесткостью, шинирующих трубок - проводников, как правило, удается осмотреть до 1,5 - 2 метров тощей кишки. При этом исследование является технически сложным, требует общего обезболивания, поскольку растяжение кишечных петель и брыжейки чрезвычайно болезненно, а передняя брюшная стенка с сохраненным мышечным тонусом не позволяет осуществить ручное пособие (21). Несмотря на то, что в литературе имеются сообщения об успешной активной тотальной интестиноскопии, этот метод не получил широкого распространения в повседневной клинической практике.

Обнадеживающе выглядят первые сообщения о применении активной трансоральной интестиноскопии с использованием двухбаллонного эндоскопа, используя который можно осмотреть тощую кишку на глубину до 4,5 метров. В 25 % случаев, комбинируя трансоральный и трансанальный способ введения двухбаллонного эндоскопа, удается выполнить тотальную интестиноскопию, а так же осуществить воздействие на стенку кишки через специальный инструментальный канал (92). Однако, это исследование также является достаточно длительным и трудоемким, проводится под общей анестезией, кроме того, оно все еще находится на стадии клинической апробации и не вышло за стены специализированных клиник (137).

Способ пассивной или зондовой энтероскопии — «проводный» прообраз ВКЭ ~ оказался чересчур сложным, времяемким и не надежным для диагностики заболеваний тонкой кишки, особенно в неотложных ситуациях. Попытки применения специальной оливы на конце эндоскопа и других технических приемов также не дали принципиального положительного эффекта, и, в настоящее время метод зондовой энтероскопии практически не применяется (21,137).

При трансанальной илеоскопии обычно удается осмотреть не более 15-20 см подвздошной кишки, что ограничивает применение ретроградной интестиноскопии самым дистальным и коротким отрезком тонкой кишки. (21,27,28).

Различные варианты интраоперационной интестиноскопии (лапароскопически ассистированная, трансоральная, трансанальная или через энтеротомическое отверстие после лапаротомии) безусловно повышает диагностическую эффективность метода. Одним из его дополнительных преимуществ является возможность выполнения диафаноскопии - оценки всей толщи стенки тонкой кишки «на просвет». Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам и ей зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства. Абдоминальные хирурги по - прежнему нуждаются в безопасном и эффективном методе дооперационной диагностики, путем прямого осмотра слизистой оболочки всей тонкой кишки.

Первые сообщения о «беспроводной капсульной энтероскопии» появились в научной литературе и в средствах массовой информации в середине 90-х годов произвели сенсацию (75). Официально метод зарегистрирован и начал широко применяться с 2001 г (94)

ВКЭ, без какого - либо анестезиологического пособия, позволяла осмотреть всю тонкую кишку с удовлетворительным качеством изображения, выявляя «по - пути» скрытые от глаз специалистов заболевания и их проявления. При этом, как казалось, инвазивность метода была уменьшена до минимума, не превышая проблем с проглатыванием «большой таблетки» (75,89,94).

Начиная с первого применения ВКЭ у человека, началось детальное изучение клинических аспектов ее использования в практике. Наряду с высокой диагностической ценностью, как и для любого нового метода, отмечен и ряд недостатков ВКЭ. К ним относятся: наличие слепых зон в тонкой кишке, наличие ложно - положительных и ложно - отрицательных результатов, длительность анализа, невозможность просмотра в реальном режиме времени. Выяснилось, также, что ВКЭ способна сопровождаться осложнением, не характерным для других способов интестинеоскопии - остановке капсулы на уровне стриктуры менее 11 мм с возможным развитием острой обтурационной непроходимости. По данным авторов из разных клиник остановка продвижения капсулы, требующая хирургического вмешательства происходит в 1,4- 4,3 % случаев (20,35,37,105,135).

В настоящее время предложена тестирующая система - М2А patency system, представляющая собой макет видеокапсулы того же размера, сделанный из рентгеноконтрастного рассасывающегося вещества. Данный метод находится в стадии разработки и позволит расширить показания к исследованию при подозрении на наличие стриктуры тонкой кишки (35,101,110,112).

В последнее время появились первые сообщения о разработке фирмой Olympus видеокапсульной системы, позволяющей просматривать исследование в реальном режиме времени.

Исследования в области ВКЭ активно продолжаются. Крайне актуален вопрос о способе подготовки тонкой кишки к исследованию. Предложены различные схемы подготовки, направленные на уменьшения количества газа и содержимого в просвете кишечника. Различные авторы предлагают проводить ВКЭ натощак (голод за 12 ч до исследования), другие рекомендуют дополнять подготовку приемом пеногасителей, иногда в сочетании с различными гиперосмотическими коллоидами. (42,59,103,113). Для ускорения транзита по желудку иногда предлагается использовать прокинетики (Домперидон, Метоклопромид, Эритромицин) по различным схемам (59,126). Эндоскопическая доставка капсулы в желудок разработана для детей младшего возраста Лохматовым М.А в 2004 году (14). В то же время, эндоскопическое низведение в тонкую кишку до настоящего времени используется редко и только у больных с нарушениями моторики желудка (74).

Место ВКЭ в комплексной диагностике заболеваний тонкой кишки до конца не определено. Предложены различные комбинации ВКЭ с традиционной интестиноскопией, двухбаллонной интестиноскопией, рентгенологическими и ангиохирургическими методами (33,81,107).

Решение вопросов о показаниях к ВКЭ и другим исследованиям тонкой кишки, улучшение подготовки кишки к исследованию, а так же оптимизация самой техники ВКЭ весьма актуально.

Цель работы - определение диагностических возможностей и клинической ценности видеокапсульной энтероскопии в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную схему подготовки желудочно-кишечного тракта пациентов для проведения видеокапсульной энтероскопии.

2. Разработать методику интестиноскопии с использованием видеокапсулы, позволяющую сократить время неэффективного пребывания видеокапсулы в желудке.

3. Изучить диагностические возможности видеокапсульной энтероскопии у больных с различными хирургическими заболеваниями тонкой кишки, определить достоинства и недостатки метода, наметить пути их преодоления.

4. Разработать диагностический алгоритм комплексного обследования у больных с подозрением на заболевание тонкой кишки и определить место видеокапсульной энтероскопии в этом алгоритме.

Для выполнения поставленных задач в амбулаторных условиях и в условиях хирургического стационара выполнено 83 видеокапсульных исследований пациентам с заболеваниями тонкой кишки. У больных ВКЭ выполняли в сочетании с различными эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями ЖКТ. Данные, полученные при ВКЭ, сопоставлены с результатами клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований, интраоперационной ревизии, морфологического исследования полученного операционного материала, биопсийных проб и аутопсии. Проведенные клинические исследования показали высокую диагностическую ценность ВКЭ и ее важную роль в комбинированном обследовании тонкой кишки.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования разработана методика подготовки больных к видеокапсульной энтероскопии, позволяющая осуществлять адекватный осмотр слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении. Разработана и успешно применена в клинике методика проведения ВКЭ с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку. Данная методика позволяет сократить время транзита капсулы по желудку, увеличить время ее функционирования в тонкой кишке, тем самым, обеспечивая более раннее начало осмотра тонкой кишки и осмотр ее на всем протяжении. Определена диагностическая эффективность метода в комплексной диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки и доказана его безопасность. Выявлен ряд конструктивных недостатков метода и намечены пути по их преодолению. Впервые для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки разработан алгоритм, позволяющий за счет рациональной комбинации ВКЭ, эндоскопических и рентгенологических методов эффективно устанавливать диагноз, определять тактику дальнейшего лечения. Определено место ВКЭ среди других методик в диагностике заболеваний тонкой кишки. При этом показана роль ВКЭ в предварительной диагностике, определении уровня и распространенности поражения тонкой кишки, выборе оптимального способа дальнейшего обследования.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрена разработанная схема подготовки тонкой кишки к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в использовании комбинации голодания за 12 ч до исследования и применения пеногасителей (препарата симетикона) в течение 1 суток до исследования. В практику также внедрена усовершенствованная методика выполнения ВКЭ с использованием прокинетиков (прием препарата домперидона по разработанной схеме до начала и в процессе исследования) и способ эндоскопического низведения капсулы в двенадцатиперстную кишку. Применение этих методик позволяет обеспечить более длительное функционирование капсулы в тонкой кишке, тем самым повышая эффективность ее работы. Доказано, что применение видеокапсулы в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки позволяет выявить различные изменения тонкой кишки, установить предварительный диагноз и уровень поражения у 79% обследованных пациентов.

Выявлен ряд технических недостатков метода. Анализ неудачных исследований позволил разработать технические приемы и тактические решения, существенно повышающие диагностическую ценность ВКЭ. Использование ВКЭ в комбинации с другими методами исследования позволило существенно улучшить результаты диагностики заболеваний тонкой кишки, и, следовательно, результаты лечения больных.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для адекватного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем протяжении целесообразно использовать схему подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, включающую в себя комбинацию голодания за 12 часов до исследования и применение препарата симетикона в течение одних суток до исследования.

2. С целью обеспечения осмотра тонкой кишки на всем протяжении и повышения диагностической эффективности видеокапсульной энтероскопии, необходимо использовать приемы, сокращающие время транзита капсулы по желудку. Для этого в плановых порядке используется метод с применением прокинетиков, а в неотложных ситуациях - эндоскопическое низведение капсулы в тонкую кишку.

3. В диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки видеокапсульная энтероскопия является высокоэффективным малоинвазивным диагностическим методом, позволяющим осмотреть тонкую кишку на всем протяжении, и обнаружить различные патологические изменения в 79% случаев. Видеокапсульная энтероскопия имеет ряд конструктивных недостатков, ограничивающих ее диагностические возможности. 4. Для диагностики хирургических заболеваний тонкой кишки необходимо производить комплексное обследование, включающее комбинацию различных эндоскопических и рентгенологических методов обследования. Обследование тонкой кишки проводится по алгоритму, в котором видеокапсульная энтероскопия является первым, скрининговым способом диагностики, позволяющим установить предварительный диагноз, определить уровень поражения тонкой кишки и выбрать наиболее рациональную последовательность дальнейшего обследования.

Апробация материалов диссертации

Результаты работы доложены на 8 съезде Ассоциации эндоскопической хирургии (Институт хирургии им А.В Вишневского, Москва 2005); Конференции по заболеваниям тонкой кишки (Институт педиатрии, Москва 2005); 2-ой Межрегиональной научно - практической конференции хирургов (Госпиталь ГУВД, Москва 2005). Заслушаны на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области, 2005; заседаниях Эндоскопического общества Москвы 2005. Апробация диссертации проведена на совместной научной крнференции № 75 кафедры госпитальной хирургии №2 ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ 19.09.2006 г.

Внедрение результатов исследования Разработанные в диссертации методики внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и эндоскопического отделения ГКБ 31, используются в научно - педагогической работе кафедры госпитальной хирургии №2 РГМУ.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы четыре научные работы.

1. «Первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки.» Эндоскопическая хирургия 2005; 1: 98-99. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

2. «Наш первый опыт применения видеокапсульной энтероскопии в диагностике хирургических заболеваний тонкой кишки» Сборник научных трудов 2 межрегиональной научно- практической конференции хирургов. Москва: 2005; 56. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

3. «Первый опыт использования видеокапсульной эндоскопии в диагностике тонкокишечных кровотечений» Материалы Первой Дальневосточной окружной научно - практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» Владивосток 6-7 октября 2005. Владивосток: 2005; 2529. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

4. «Видеокапсульная энтероскопия в диагностике тонкокишечных кровотечений» Хирургия 2006; 8: 73. (А.И Хрипун, Е.Д Федоров, П.Л Чернякевич, П.А Кригер)

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 52 рисунками и шестью таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная схема подготовки пациентов к видеокапсульной энтероскопии, заключающаяся в комбинации голодания и применения пеногасителей накануне исследования, позволяет обеспечить адекватный осмотр слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки и достигнуть хорошего качества её подготовки у 94% обследованных больных.

2. Применение разработанной методики видеокапсульной интестиноскопии с использованием прокинетиков или эндоскопического низведения видеокапсулы в тонкую кишку позволяет сократить время пребывания капсулы в желудке до 7 минут, обеспечивая раннее начало исследования тонкой кишки и позволяя осмотреть ее на всем протяжении в 92% случаев, что особенно важно при тонкокишечных кровотечениях.

3. Видеокапсульная энтероскопия является эффективным малоинвазивным методом, который позволяет обнаружить различные изменения тонкой кишки у 79% пациентов а также выявить источник и уровень тонко-кишечного кровотечения у 48% больных. Метод особенно ценен в обнаружении множественных и протяженных поражений тонкой кишки

4. Ограниченный срок работы видеокапсулы, её неуправляемость и зависимость от моторной деятельности тонкой кишки, отсутствие режима «реального времени», сложность обработки полученных данных ограничивают диагностические возможности ВКЭ.

5. Видеокапсульная энтероскопия позволяет установить предварительный диагноз и уровень поражения желудочно-кишечного тракта, что способствует оптимизации дальнейшего обследования. В структуре разработанного нами диагностического алгоритма ВКЭ используется как скрининговый метод диагностики заболеваний тонкой кишки, определяющий дальнейшую диагностическую и/или лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальной схемой подготовки к ВКЭ считаем сочетание отказа от пищи и жидкости за 12 часов до исследования и прием эспумизана (симетикона) в виде эмульсии за 1 сутки до исследования в дозе 5 мл три раза в день и 5 мл утром за 1-2 ч до начала исследования. Использование Фортранса считаем не обоснованным, поскольку добиться адекватного осмотра толстой кишки во время видеокапсульного исследования получить всё равно не удается, а большое количество жидкости в просвете тонкой кишки затрудняет визуализацию слизистой оболочки и способствует поворотам капсулы в поперечном направлении.

2. Для получения максимального количества кадров из пищевода целесообразно применять методику проглатывания капсулы пациентом в положении лежа. С целью ориентировочной оценки состояния слизистой оболочки желудка можно использовать следующий способ: сразу после проглатывания капсулы больной выпивает 200 мл воды с 4 мерными ложками (20 мл) Эспумизана, после этого пациент лежа изменяет положение тела каждые 15 мин (спина, грудь, правый и левый бок) в течение 1 часа.

3. С целью сокращения времени транзита видеокапсулы по желудку при плановых и амбулаторных исследованиях применяются прокинетики. Мотилиум (домперидон) в дозе 10 мг (1 таблетка) в лингвальной форме принимается за 30 мин до исследования, и далее по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 1 часа.

4. При тонкокишечных кровотечениях показано эндоскопическое низведение видеокапсулы за привратник. Для этого сразу после проглатывания капсулы пациент ложился на левый бок, панэндоскоп вводится по стандартной методике в желудок. Капсула захватывается полипэктомической петлей в поперечном направлении. Видеокапсулу низводится под визуальным контролем в вертикальную ветвь ДПК или начальные отделы тощей кишки, далее петлю открывают, и капсула продолжала самостоятельное движение.

5. Применение «локализатора кровотечений» позволяет сократить время предварительного анализа полученной видеозаписи ВКЭ, однако, учитывая невысокую его эффективность (19%), необходимо осуществлять полный просмотр данных.

5. При обнаружении патологических изменений в начальных отделах тонкой кишки (до 1,5 - 2м) предпринимается попытка трансоральной интестиноскопии с анестезиологическим пособием. Предпочтение следует отдавали панэндоскопу с изменяемой жесткостью. В случае, если ВКЭ выявила поражение подвздошной кишки (на расстоянии не более 15 - 20 см от илеоцекалього клапана) целесообразно выполнять колоноилеоскопию.

Если изменения тонкой кишки, по данным ВКЭ, локализуются в средних отделах и недостижимы для интестиноскопии ротационным методом, показано выполнение ангиографии, а при выявлении патологических изменений сосудов тонкой кишки (ангиодисплазии, опухоль) произвести интраоперационную интестиноскопию. Предпочтение отдается лапароскопически ассистированной интестинокопии, а при невозможности последней - лапаротомии, интестиноскопию. При интраоперационной интестиноскопии тонкая кишка исследуется эндоскопистом со стороны слизистой, а хирург осматривает снаружи всю стенку «на просвет» (диафаноскопия).

При обнаружении воспалительных изменений тонкой кишки, целиакии в средних отделах тонкой кишки (недостижимых эндоскопически), не вызывающих жизнеопасных осложнений, выполнение интраоперационной интестиноскопии не целесообразно.

6. Особенно осторожно необходимо относится к находимым при ВКЭ опухолям. Учитывая высокую вероятность ложноположительного результата, целесообразно дополнить программу обследования интестиноскопией и ангиографией.