Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности заболеваний кишечника, протекающих с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей

На правах рукописи

КУЗМИИ Николай Евгеньевич

1 3 ДВ Г 2009

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА, ПРОТЕКАЮЩИХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

003475167

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Владимир Николаевич Копейкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии, неотложной педиатрии с курсом планирования семьи 2 факультета Института ФСБ России Елена Альбертовна Волкова, город Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и перинатологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Светлана Яковлевна Волгина, город Казань

Ведущее учреждение:

Казанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в Нижегородской государственной медицинской академии (603605, город Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д. 4)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицииских наук

Юлия Александровна Орлова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Важным направлением педиатрии последнего десятилетия остается детская гастроэнтерология, что обусловлено продолжающимся ростом числа заболеваний органов пищеварения (Чернова A.A. 1998; Щербаков. П.Л. 2007). Болезни органов пищеварения, согласно результатам проводимой в 2002 году Всероссийской диспансеризации детского населения, занимают в структуре патологии второе место (после заболеваний органов системы дыхания).

Широкое применение в клинической практике инструментальных (эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых и др.) и морфологических методов исследования позволило определить критерии диагностики и характер изменений слизистой оболочки при различной патологии нижних отделов пищеварительного тракта у детей (Климанская Е.В., Щербаков П.Л., Ипатов К).П., Батенькова Ю.В., Смотрина Е В., Абрамов С.А., Новикова A.B. 2002). Однако, отмечается утяжеление течения воспалительных процессов, их частый переход в хронические и рецидивирующие формы, расширяется локализация и характер патологических изменений. Этому способствуют частые нарушения в рационе питания детей (избыток аллергенов, антигенные нагрузки в экологически неблагоприятных районах страны). Имеют значения паразитарные и глистные инвазии у детей разных возрастов (Баранов A.A., Климанская Е.В., Римарчук Г.8. 2002)

В современной гастроэнтерологии болезни, сопровождающиеся . болевым синдромом в правой подвздошной области, остаются одной из сложнейших проблем для практического здравоохранения. Во многом это определяется большим разнообразием этих заболеваний, многие из которых малоизвестны практическим врачам и поэтому не диагностируются ими, хотя современные инструментально-лабораторные методы позволяют исследовать илеоцекальный клапан, подвздошную и слепую кишки, и даже червеобразный отросток. Все это сказывается на своевременности диагностики и эффективности проводимого лечения. С подобными сложностями сталкиваются в своей практике, как терапевты, так и детские гастроэнтерологи (Баранов A.A., Климанская Е.В. 1999, Парфенов А.И., Комаров Б.Д. 2005).

В медицинской литературе данные о заболеваниях кишечника с болевым синдромом в правой подвздошной области у детей, в большинстве своём, разрознены или систематизированы неполно (Баранов A.A., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. 1998 -2002; Копейкин В.Н. с соавторами 2005). В то же время, давно уже отмечается важность и частая встречаемость этой патологии у детей (Долешсий С.Я., Стрекаловский В.П..

Климанская Е.В., Сурикова !6.А. 1984). У многих из этих заболеваний нет ясности в вопросах этиологии и патогенеза, что в свою очередь сказывается на эффективности проводимого лечения (Баранов А.А. с соавторами 1999; Ляликова В.Б.', Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е., Сурикова О.А. 2002, Копейкин В.Н с соавторами 1999, 2005). При обилии существующих методов диагностики данных заболеваний у детей возникает проблема их оптимального выбора и последовательности их проведения. Все это побудило нас к проведению настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность диагностики заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей на основе оценки информативности клинических и лабораторно-ипструментальных параметров.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Дать клиническую характеристику причин рецидивирующего болевого синдрома в правой подвздошной области у детей но данным обращаемости в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтсхнологий».

2. Провести ретроспективный и текущий анализ диагностической значимости клинико-апамнесгических данных у обследованных детей.

3:Провести анализ информативности эндоскопических и гистологических критериев воспалительных заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей.

4. Разработать алгоритм диагностики заболеваний кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые дана клиническая характеристика причин рецидивирующего болевого синдрома в правой подвздошной области у детей, обратившихся в специализированное гастроэнтерологическое учреждение за последнее десятилетие, указывающая на преобладание невоспалигельных процессов (аномалии развития толстой кишки и функциональные нарушения илеоцекальной области).

2. Впервые определена цифровая (балльная) диагностическая значимость клинических, лабораторных, инструметгальных, гистологических проявлений при болезнях кишечника, сопровождающихся рецидивирующими болями в правой подвздошной области у детей.

3. Впервые разработаны дифференциальные таблицы и алгоритм их использования при заболеваниях кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей, б которых используются диагностические коэффициенты различных симптомов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и предложены практическому здравоохранению новые дифференциально-диагностические таблицы, включённые в алгоритм диагностики, с помощью которого можно с высокой степенью вероятности установить диагноз воспалительного или кевоспалительного заболевания кишечника, проявляющегося рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей. Это позволит ускорить решение вопроса о тактике дальнейшего диагностического процесса и направить ребёнка в специализированный гастроэнтерологический стационар или ограничиться обследованием в амбулаторных условиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рецидивирующий болевой синдром в правой подвздошной области у детей с заболеваниями кишечника чаще всего обусловлен невоспалитсльными процессами (аномалии развития толстой кишки и функциональные нарушения илеоцекалыюй области).

2. Лимфофолликулярная гиперплазия кишечника 3 и 4 стадий развития должна верифицироваться гистологически, а не только по эндоскопическим характеристикам.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы представлены на VII съезде НОРГ ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2007 год); научно-практической конференции, посвященной 175-летию С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007 год); XII Межрегиональной научно-практической конференции по эндоскопии «Актуальные вопросы эндоскопии желудочно-кишечного тракта» (Нижний Новгород, 2009 год).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты работы включены в учебный план подготовки клинических ординаторов и сертификационного семинара «Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии», проходящие на базе ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедгехнологий».

Получена приоритетная справка на изобретение № 2009115118 от 22 апреля 2009 года «Способ определения степени тяжести болезни Крона у детей».

Опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объёма и методов исследований, 3 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, содержит31 таблицу и 28 рисунков. Библиография включает 98 отечественных и 47 зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОиЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедгехнологий» (директор - доктор медицинских наук, профессор Волков А.И.)

В основу работы положены результаты клинических наблюдений и лабораторно-инсгрументальных исследований 128 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, поступивших в клинику с 1998 по 2007 год с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области живота. У всех детей была исключена острая хирургическая патология, кишечные инфекции и паразитозы.

Возрастно-половой состав наблюдаемых детей представлен в таблице 1.

. Таблица 1

Распределение наблюдаемых детей по возрасту и полу

Возраст 1 - 3 года 4-7 лет 8 — 11 лет 12- 17 лет Всего

Количество п % п % . п п % п %

Мальчики 6 4,6 32 25,0 22 17,2 . 20 15,6 80 62,5

Девочки 3 2,3 18 14,1 14 11,0 13 10.2 48 37,5

Всего 9 6,9 50 39,1 36 28,2 33 25,8 128 100

При клиническом исследовании .анализировалось: анамнестические данные, характер болевого синдрома, кратность стула, характеристика каловых масс, наличие примеси крови в кале, симптомы анемии и нарушения вегетативной регуляции.

При оценке физического развития детей использовался центильный метод и региональные стандарты росто-массовых показателей.

Всем детям был проведён клинический минимум лабораторных исследований, а 97 детям - биохимический анализ крови, который проводился с определением общего белка рефрактометрическим методом, белковых фракций с помощью электрофореза на фильтровальной бумаге, также определялась тимоловая проба по методу Маклагана в модификации Хуэрго и Поттера (1982), активность аланин- и аспартатаминотрансфераз по методу Френкеля в модификации Райтмана (1957), содержание общего холестерина модифицированным методом Илька (1962), уровень билирубина и его. фракций по методу Иендрашика( 1982).

Обследованным детям было проведепо 95 ирригоскопий; 98 ректороманоскопкй; 63 колоноилеоскоппи; 82 эзофагогастродуоденоскопии; 75 гистологических исследований биопсийнего материала; 128 ультразвуковых исследований органов брюшной полости.

Инструментальные метода исследования (фиброректоколоиоилеоскопия, эзофагогаструдуодсноскопия, УЗИ органов брюшной полости проведены совместно с сотрудниками отделений эндоскопии и функциональной диагностики (заведующий -к.м.и, Богомолов А.Р.) и лучевой диагностики (заведующий - к.м.н. Смотрина Е.В.).

С целью уточнения характера и выраженности структурных изменений слизистой оболочки толстой и подвздошной кишки в морфологической лаборатории (руководитель - д.м.н. Потехин П.П.) были выполнены гистоморфологические исследования биопсийных препаратов.

Для постановки диагноза использовались Международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра и рабочие классификации ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтсхнологий». Стадии развития лимфофелликулярной гиперплазии слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки оценивалась на основании классификации японских специалистов К. Нагасако и Т. Такемото (1972) с дополнениями С.Я. Долецкого с соавторами (1984).

При решении задач дифференциальной диагностики был использован метод -последовательная диагностическая процедура (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973), который

может быть применён при различном характере распределения признаков в рассматриваемых группах наблюдений.

Обработка цифрового материала результатов проведенных исследований производилась на персональном компьютере при помощи стандартных компьютерных программ (Microsoft Office (Excel.Word) 2003). Достоверность различий между сравниваемыми группами рассчитывалась методом х2 (хи-квадрат). Различие считалось достоверным при р<0,05 (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1073).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ заболеваний с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области после исключения осгрой хирургической патологии, кишечных инфекций и паразитозов у детей обратившихся за период 1998 по 2007 год в ФГ'У «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий» показал, что преобладающей причиной данного болевого синдрома являлась аномалия развития толстой кишки - долихосигма (61,7%), второе место занимали воспалительные заболеваниями кишечника - язвенный колит (14,1%) и болезнь Крона (11,7%), тюзинофильные поражения ипеоцекальиой облает» негирдаитарной этиологии встречались в 7,8%, а дисфункции илеоцек&теной области выявлялись в наших исследованиях лишь в 4,7%. что ни в коей мере не говорит о редкости этих нарушений, а скорее о маюй обращаемости из-за бысгропроходящего и неинтенсивного характера болевого синдрома.

Таким образом, все выявленные заболевания кишечника можно разделить на две группы: невоспалительные (66,4%) и воспалительные (33.6%) К невоспалительной патологии кишечника относятся долихосигма и дисфункция илеоцекалыюй области, а к воспалительным заболеваниям - язвенный колит, болезнь Крона и эозинофильные поражения.

При этом следует отметите, что невоспалитсльные и воспапительные заболевания кишечника имели особенности проявлений, которые выявлялись уже на этапе сбора анамнеза и физикального обследования.

Среди клинических особенностей долихосигмы у детей с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области следует отметить половые различия (заболевание более чем в два раза чаше встречается у мальчиков). Пик постановки этого диагноза приходится на возраст от 4 до. 7 лет, хотя анамнестически первые жалобы на наличие нарушений дефекации приходится на второе полугодие и второй год жизни. У

этих детей наблюдалось сочетание рецидивирующих болей в правой подвздошной области с запорами и явлениями энкопреза, редко беспокоила периодическая рвота. В подавляющем числе случаев первые симптомы долихосигмы были запоры (93,6%), которые обычно появлялись до 7 лет (92,4%). При развёрнутой клинической картине более половины этих детей имели запоры длительностью до 4 суток и явления энкопреза. Отмечено, что у 6,3% детей энкопрез наблюдался ежедневно. Характерно, также появление в клинической картине у 10,!% детей периодической примеси алой крови в каловых массах, что объяснялось повреждением слизистой оболочки анального канала при прохождении твёрдых каловых масс, после задержки стула. У всех 79 детей было проведено рентгенологическое исследование (ирригоскопия), в результате которого на основании характерных рентгенологических признаков данная аномалия развития толстой кишки была подтверждена во всех случаях. На основании комплексного обследования детей с долихосигмой определено, что на момент постановки диагноза в большинстве случаев (78,5%) выявлялись фазы субкомпенсации и декомпенсации данной аномалии развития, а фаза компенсации определялась только в 21,5% наблюдений.

Сроки от начала появления первых симптомов до постановки диагноза долихосигма очень широко варьировали: до 1 года - 13,9%; от 1 до 3 лет - 35,4%; от 3 до 5 лет - 20,3%; более 5 лет - 30,4%' Суммарно позже 3 лет диагноз установлен у 50,7%. что говорит о очень поздней диагностике, а значит о высокой вероятности перехода этой аномалии в фазу декомпенсации с трудностью последующего восстановительного лечения.

Проведённый клинический анализ показал, что при наличии у ребёнка сочетания вышеописанных симптомов (в первую очередь задержки дефекации и боли) врач должен активно выявлять другие симптомы, свойственные этой аномалии развития и настраивать ребенка и родителей на исключение этой патологии.

В последние десятилетия наблюдается увеличение функциональных нарушений пищеварительного гракта, как у взрослых, так и у детей (Волков А.И. 2005). Относительно небольшое количество детей с дисфункциями в наших наблюдениях объяснимо кратковременностью болей, их редким возникновением и самопроходящим характером, что не акцентировало внимания родителей на здоровье ребенка. Причиной возникновения рецидивирующих болей в правой подвздошной области у этой группы пациентов являлась сохраняющаяся после трёхлетнего возраста недостаточность илеоцекалыюго клапана, а также дисфункция клапана Герлаха. Данная патология

наблюдалась нами только ,у девочек и с возрастом неуклонно нарастала. У половины детей в анамнезе, отмечались явления пищевой аллергии. Начало данных функциональных нарушений было постепенное со стертой клинической картиной, в которой общим симптомом являлись периодические приступообразные боли в правой подвздошной области. У большинства детей также отмечались запоры до 2 суток и треть детей беспокоила периодическая изжога, при этом консистенция каловых масс была довольно разнообразна от кашицеобразной до спрессованной. Треть детей имели высокие показатели массы тела. По результатам инструментальных исследований у всех детей выявлялась недостаточность клапанов илеоцекальной области. Кроме функциональных нарушений в илеоцекальной области у этих детей были выявлены функциональные изменения в других органах и системах (дуодено-1 астральный рефлюкс, гастро-эзофагальный рефлкзке, дискинезия желчевыводягдих путей, вегето-сосудкстая дистония).

В наших исследованиях впервые отмечено, что язвенный колит может являться причиной рецидивирующих болей в правой подвздошной области. Среди 18 обследованных детей язвенный колит в два раза чаще регистрировался у мальчиков (66,7%). С возрастом число больных детей с язвенным колитом незначительно увеличивалось. Максимум манифестант! заболевания отмечался у мальчиков 12-17 лет-27,8%, что совпадает с мнениями ряда исследователей (Щиголсва Н.Е. 1999, Румянцев В.Г. 2002, Богомолов А.Р. 2004) В анамнезе у трети этих детей были перенесённые кишечные инфекции и явления пищевой аллергии. У всех детей заболевание дебютировало разжижением и учащением ступа с примесью крови, преимущественно в виде прожилок. Более чем у половины детей были признаки астенического синдрома. Более чем у четверти детей по лабораторным параметрам выявлялась анемия, в большинстве случаев средней и тяжёлой степени тяжести. В структуре внекишечных проявлений заболевания превалировали поражения гепато-билиарной системы. По физическому развитию более половины этих детей имели низкие показатели массы тела.

Эндоскопическая картина язвенного колита характеризовалась гиперемией и отёком, подслизистыми геморрагиями и эрозивно-язвенными дефектами слизистой оболочки толстой кишки, её контактной кровоточивостью, снижением высоты гаустр, сглаженностью физиологических изгибов и укорочением ободочной кишки, наличием микроабсцессов и псевдополипов толстой кишки. При этом воспалительные изменения у половины наблюдавшихся детей распространялись и на илеоцекальный клапан, вызывая его недостаточность, ретроградный илеит и появление толстокишечной трансформации

терминального отдела подвздошной кишки с развитием лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки. Подобные изменения - сочетание ретроградного илеита с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области при язвенном колите - описаны нами впервые, хотя ретроградный илеит, как проявление язвенного колита ранее описывался в литературе только при тяжелых случаях болезни у 22% больных (Копейкин В Н. 2003). Этот факт может служгпъ косвенным признаком тяжести заболевания, поскольку наличие поражения подвздошной кишки расценивается некоторыми авторами как неблагоприятный прогностический признак (Щиголева Н.Е. 1999, Румянцев В.Г. 2002, Копейкин В.Н. 2003, Богомолов А.Р. 2004). Морфологически у всех детей определялись воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки, преимущественно диффузного характера в сочетании с различными нарушениями структуры крипт, и у двух третей были признаки воспаления слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки в большинстве случаев поверхностного, при этом явление лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки выявлялось чаще в толстой кишке. Также при морфологическом исследовании полностью подтверждались эндоскопические данные по толстокишечной колонизации терминального отдела подвздошной кишки.

С другой стороны, говоря об особенностях болезни Крона у детей, следует подчеркнуть, что жалобы на периодические боли в правой подвздошной области являются по мнению большинства исследователей (Баранов A.A., Климанская Н.В. 1999, Румянцев В.Г. 2002, Копейкин В.Н. 2003, Богомолов А.Р. 2004) гттогномоничными, поскольку воспалительный процесс, чаще всего, локализуется именно в терминальном отделе подвздошной кишки - более 80% и даже может изолированно локализоваться в аппендикулярном отростке - около 3% (Копейкин В.Н. 2003). Как отмечается и другими авторами (Богомолов А.Р. 2004) болезнь Крона встречается у детей начиная с раннего возраста. Нами также отмечено, что болезнь Крона может манифестировать до 3 лет, но с возрастом заболеваемость увеличивается. По нашим данным, всего около трети детей с этим заболеванием имели изолированное поражение терминального отдела подвздошной кишки, а у остальных наблюдалось сочетанное поражение подвздошной и толстой кишки. Болезнь Крона у детей, чаше выявляется в фазе инфильтрации - 86,7%, а в фазе трещин - лишь в 13,3%, что в определйнной мере совпадает с исследованиями других авторов (Румянцев В.Г. 2002, Копейкин В.Н. 2003, Богомолов А.Р. 2004). В анамнезе более половины детей имели патологию беременности и родов. Около половины детей имели явления пищевой аллергии. У трети детей заболевание дебютировало остро, ещй у

трети начало болезни имело стертую клиническую картину, а у остальных болезнь начиналась подостро. Примесь крови в каловых массах наблюдалась только у половины летей, при этом в большинстве случаев отмечалась периодически и была в виде капель поверх оформленного кала. Разжижжение кала встречалось лишь у трети пациентов и было связано с поражением толстой кишки. У большинства детей кратность стула составляла 1-2 раза в сутки, у 40% детей была склонность к запорам до 2-х суток, а учащение стула до 4 раз в сутки наблюдалось только у одного пациента. У каждого пятого ребёнка наблюдалась периодическая рвота. У трети детей определялась анемия средней и тяжелой степени тяжести. У большинства детей отмечались астенические симптомы. Из внекишечных проявлений болезни превалировали поражения гепато-билиарной системы, у незначительного числа детей имелись явления полиартрита. Физическое развитие большинства детей характеризовалось низкими показателями массы и роста. Эндоскопическая картона болезни Крона характеризовалась преимущественным поражением илеоцекальной области, прежде всего терминального отдела подвздошной кишки, что проявлялось огёком и гиперемией, подслизистыми геморрагиями н зрозивно-язвенными дефектами слизистой оболочки, без контактной кровоточивости; часто встречалось недостаточность клапанов илеоцекального перехода и устья аппендикса; как особенные эндоскопические признаки отмечались язвы в виде глубоких трещин; а сглаженность физиологических изгибов, укорочение ободочной кишки, микроабсцессы и псевдополипы не наблюдались ни разу; лнмфофолликулярнач гиперплазия слизистой оболочки разных стадий развития наблюдалась исключительно в терминальном отделе подвздошной кишки; у большинства детей эндоскопически были выявлены сочетанные поражения разных отделов кишечника с чёткими границами между ними и неизмененной слизистой оболочкой. Преимущественная локализация поражения, выявленная при эндоскопическом исследовании, сохранялась и при изучении' полученных биогпатов - морфологически у 80% детей определялись воспалительные изменения слизистой оболочки подвздошной кишки, чаще диффузного характера При этом инфильтрация эпителия была преимущественно лимфоцитами и плазмоиитами, иногда встречались инфильтрата, идущие из глубины. Часто встречались вазоэктазии, лимфангиоэктазии и невриномоподобные структуры, а вот различные поражения крипт были не характерны. Морфологические признаки лимфофолликулярной гиперплазии в подавляющем большинстве случаев были выявлены в биоптатах терминального отдела подвздошной кишки.

Таким образом, эндоскопическая и гистологическая картина при; язвенном колите и болезни Крона, хотя и имеет на начальном этапе развития много сходного,: но отличается локализацией изменений: преимущественно толстая кишка (включая слепую кишку) при язвенном колите и подвздошная кишка при болезни Крона, а также характером поражения крипт и клеточным составом инфильтрата: гранулоциты в первом случае и лимфоциты во втором.

Эозинофильные поражения илеоцекальной области непаразигарной этиологии у дегей очень скудно описаны в медицинской литературе, в отличие от других форм гастроиктестипальмой аллергии (Ревякина H.A. 2000, Парфёнов А.И. 2005, Шумилов IIB. 2007). В нашей работе на основании обследования 10 детей с эозинофильным воспалением в илеоцекальной области можно сказать, что патология встречалась в более чем половине случаев в возрасте от 4 до 12 лет. Локализация эозинофильяого поражения: у всех детей с этой патологией была в терминальном отделе подвздошной кишки, а у половины детей сочеталась с вовлечением в патологический процесс толстой кишки. У большинства детей в анамнезе отмечалась патология беременности и родов. Подавляющее большинство детей имело другие проявления пищевой аллергии, в том числе локализованные в верхних отделах пищеварительного гракта, которые в отличие от илеитов исследованы гораздо подробнее (Ревякина В.А. 2000, Шумилов Г1.В. 2007). Появление первых признаков эозинофилыюго поражения было постепенное. У большинства детей эти первые признаки выражались в появлении кашицеобразного кала и нарзтиении кратности стула в широких пределах от учащения 3-5 раз в сутки до задержки на 4 суток. Около трети детей беспокоила периодическая рвота и признаки астенического синдрома. Половина детей имела дисгармоничное физическое развитие с высокими показателями массы и длины тела. Эндоскопические данные при этой патологии скудные, наблюдаются преимущественно в илеоцекальной области, характерно, что появление лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки отмечается как в подвздошной (в 100% случаев), так и в толстой кишке (50%), но в подвздошной кишке более выражено. При морфологическом исследовании определялось поверхностное воспаление слизистой оболочки с преимущественной эозинофильной инфильтрацией - у половины детей в толстой кишке и у всех детей в терминальном отделе подвздошной кишки. Причём морфологические признаки лимфофолликулярной гиперплазии слизистой оболочки полностью подтверждали эндоскопические данные. В отличие от язвенного колита, в этом случае эозинофильный процесс локализовался чаще поверхностно

Все исследованные нами нозологические формы были включены в алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний кишечника, протекающих с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области, построенный с помощью метода последовательной диагностической процедуры (Гублер Е. В., Г'енкин А. А., 1973). Основные моменты алгоритма представлены на схеме I. Введение в алгоритм диагностических коэффициентов различных симптомов, сведенных в дифференциальные таблицы, позволяет объективизировать диагностику, основываясь на количественной, а не только качественной оценке выявляемых признаков (см. приложения 1-5). На первом этапе предлагается проводить дифференциальную диаг ностику между воспашггельными и невоспалительными заболеваниями кишечника, используя табл. 1, а затем происходит дифференциация нозологических форм внутри этих групп. В приложении представлены дифференциально-диагностические таблицы 15, позволяющие дифференцировать заболевания по клинико-анамнестическим данным. При дифференциации воспалительных заболеваний кишечника также используются таблицы э.чдоскопических и морфологических признаков, построенные аналогичным способом (таблицы 6-11, не представленные в приложении). Минимизация и оптимизация количества инструментально-лабораторных исследований позволяет сократить время постановки диагноза и уменьшает психологическую нагрузку на ребенка в период обследования.

Таким образом, рецидивирующие боли в правой подвздошной области требуют пристального внимания врача, поскольку нередко являются проявлением тяжёлых хронически протекающих, часто инвалндизирующих заболеваний кишечника. Безусловно, причины болевого синдрома моаут быть гораздо многообразней, как за счёт более редких болезней кишечника, так и вследствие внекишечных патологических состояний.

выводы

1. Рецидивирующий болевой синдром в правой подвздошной области у детей при заболеваниях кишечника (после исключения острой хирургической патологии и кишечных инфекций) чаще (66,4%) обусловлен невоспалительными заболеваниями (долихосигма и дисфункция илеоцекальной области). Существенно реже встречаются воспалительные заболевания кишечника - 33, 6%.

2. При патологии кишечника с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области у детей ведущими признаками воспалительных заболеваний являлись - диарея (72%, р<0,001) и примесь крови в каловых массах (70%, р<0,001), а невоспалительных заболеваний - запоры (92%, р<0,001) и плотная консистенция кала (89%, р<0,001).

3. Эндоскопическая картина воспалительных заболеваний кишечника характеризовалась гиперемией, отёком, подслизистыми геморрагиями и зрозивно-язвеиными дефектами слизистой оболочки:

а) толстой кишки при язвенном колите, сопровождаясь микроабсцесдирсванием и псевдополипозом с минимальными изменениями терминального отдела подвздошной кишки;

б) подвздошной кишки, баугинневой заслонки и устья аппендикса при болезни Крона с чёткими границами между поражёнными участками и неизменённой слизистой оболочкой;

в) эндоскопическая картина при эозинофильных поражениях проявлялась скудно, в отличии от язвенного колита и болезни Крона, и характеризовалась лимфофолликулярной гиперплазией слизистой оболочки в подвздошной (в 100% случаев), и реже в толстой кишке - 50%.

4. Морфологически воспалительные изменения при язвенном колите в большинстве случаев определялись в слизистой оболочке толстой кишки и имели диффузный характер, преимущественно с гранулоцитарной инфильтрацией и поражениями крипт.

При болезни Крона у 80% детей диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки определялись чаще в подвздошной кишке, и клеточный состав инфильтрата состоял преимущественно из лимфоцитов и плазмоцигов, часто сопровождаясь вазо-, лимфангиоэктазиями и невриномоподобными структурами.

При эозинофильных поражениях воспаление слизистой оболочки было только поверхностное с преимущественной эозинофилыюй инфильтрацией.

5. Применение таблиц, созданных с помощью методики

последовательной диагностической процедуры, ускоряет дифференциальную диагностику заболеваний кишечника, протекающих с ведущим симптомом -рецидивирующие боли в правой подвздошной области. Это позволяет создать алгоритм обследования детей и оптимизировать объём используемых инструментально-диагностических методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическому здравоохранению предлагается алгоритм диагностики заболеваний кишечника у детей, протекающих с рецидивирующим болевым синдромом в правой подвздошной области, построенный с использованием новых дифференциально-диагностических таблиц и направленный на сокращение времени диагностического процесса и объема лабораторно-инструмснтальных исследований.

2. Использование первой дифференциально-диагностической таблицы предложенного алгоритма позволяет уже на поликлиническом лапе поставить предварительный диагноз заболевания кишечника с рецидивирующей болью в правой подвздошной области и определить требует ли ребёнок госпитализации на обследование в специализированный стационар (при воспалительном заболевании) или может пройти амбулаторное обследование (при кевоспалительном заболевании).

3. Морфологическим лабораториям при гистологическом изучении препаратов слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки рекомендуется использовать новый способ диагностики болезни Крона.

Дифференциально-диагностическая таблица клинических проявлений . воспалительных и невоспалительных заболеваний кишечника

№ Признак и его суммарная информативность ДК

1. Консистенция кала (6,70) оформленный -3

плотнооформленный -12

кашицеобразный +7

разжиженный +12

2. Кратность стула (3,32) 1 раз в сутки -3

2-4 раза в сутки +9

запор меньше 3 суток -5

запор 3 суток и более -12

3. ' Отношение крови к каловым массам (2,64) кровь, перемешанная с калом + 14

кровь поверх кала -2

4. Частота появления примеси крови в кале (1,85) при каждой дефекации +8

периодически -2 .

5. Количество крови (1,57) капли -10

лужица +3

прожилки +0,3

6. Патологические примеси в кате (1,21) алая кроиь -4

ггмная кровь +4

слизь с кровью +7

7. Жапобы ¡и повышение температуры тела (0,24) +6

Примечание: ДК - диагностический коэффициент.

Порог воспалительного заболевания > + 13, порог невиспалительного заболевания < -13. Сумма баллов в интервале между +13 до -13 - диагноз является сомнительным.

Дифференциально-диагностическая таблица клинико-анамнестических данных _при язвенном колите и болезни Крона у детей_

№ Признак и его суммарная информативность дк

1. Частота появления крови в каловых массах (2,9) Периодически „2

При каждой дефекации +8

2. Характеристика кала (2,3) Оформленный без примеси крови -5

Оформленный с прожилками крови -1

Оформленный с каплями крови -5

Разжиженный без примеси крови -3

Разжиженный с прожилками крови +7

Разжиженный с каплями крови -3

3. Кратность стула (2,0) 1 -2 раза в сутки -2

3-5 раза в сутки +7

6 и более раз в сутки +3

задержка стула до 2-х суток -6

задержка стула до 3-5 суток -3

4. Данные анамнеза жизни 0,0) Были кишечные инфекции +6

Была аппендэкгомия -3

5. Внекишечные проявления (0,9) Реактивные артриты -2.

Реактивные гепатиты +4

Воспалительные изменения ЖВП -1

6. Общее состояние (0,6) Симптомы астении +2

Субфебрилитет -3

Примечание: порог язвенного колита > +13, порог болезни Крона < -13.

Дифференциально-диагностическая таблица клинико-анамнестических данных при язвенном колите й эозинофильных поражениях кишечника у детей

№ Признак и его суммарная информативность ДК

1. Примесь крови в каловых массах (2,9) Не отмечалась -10

Отмечалась +3

2. Кратность стула (2,8) 1-2 раза в сутки +3

3-5 раза в сутки +3

6 и более раз в сутки +6

задержка стула до 2-х суток -7

задержка стула до 3-5 суток -7

Чередование задержек и учащения стула -8

3. Вид примеси крови в каловых массах (2,6) " Прожилки +6

Капли -5

4. Показатели физического развития (2,5) Низкие показатели массы +8

Низкий рост + 1

Низкие масса и рост +3

Повышенные показатели массы -7

Высокий рост -8

Высокие масса и рост -2

; 5. Появление крови в каловых массах (2,2) Периодически -3

При каждой дефекации +8

Примечание: порог язвенного колита > +13, порог эозинофильных поражений кишечника < -13.

Дифференциально-диагностическая таблица клинико-анамнсстических данных при болезни Крона и эозинофильных поражениях кишечника у детей_

Признак и его суммарная информативность дк

1. Кратность стула (2,4) 1 -2 раза в сутки +5

3-5 раза в сутки -3

задержка стула до 2-х суток +2

задержка стула до 3-5 суток -6

чередование задержек и учащения стула -7

2. Показатели физического развития (2,3) Низкие показатели массы +7

Низкие масса и рост +5

Повышенные показатели массы -6

Высокий рост -7

3. Проявления аллергии в анамнезе (1,1) Не отмечались +4

Отмечались -2

4. Общее состояние (0,8) Не нарушено -2

Симптомы астении +3

5. Анемия (0,7) Лёгкой степени -4

Средней степени +5

Тяжёлой степени +3

6 Вид примеси крови в каловых массах (0,4) Прожилки -5

Капли + 1

Примечание:

порог болезни Крона > +13, порог эозинофильных поражений кишечника < -13.

Дифференциально-диагностическая таблица клинико-анамнестических данных при долихосише и дисфункции илеоцекальной области у детей

№ Признак и его суммарная информативность ДК

1. Характеристика кала (3,1) Мягкоэластической консистенции -4

Кашицеобразный -И

Толстым столбом +6

Спрессованный -2

2. Явление энкопреза (1,8) Не наблюдалось -3

Наблюдалось -1-6

3. Явления диспепсии (2,0) Не отмечались +2

Огмечались периодически -11

4. Кратность стула (1,2) 1 -2 раза в сутки -7

Задержка стула до 3-х суток + !

Задержка стула до 7 суток +4

Отсутствие самостоятельного стула + 1

Примечание:

порог долихосигмы > +13, порог дисфункции илеоцекальной области < -13.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Кузмин, Н.Е. Клинические и инструментально-морфологические особенности хронического аппендицита у детей / Н.Е. Кузмин, 13.Н. Копейкин, П.П. Потехин // Нижегородский медицинский журнал. -2007. -№6. - С. 191-193.

2. Кузмин, Н.Е. Структура заболеваний илеоцекальной области у детей / Н.Е. Кузмин, М.В. Копылов, В.Н. Копейкин, И.Ю. Карпова, В.А. Николайчук, Г.Б. Батанов // Нижегородский медицинский журнал.-2007. - №6.-С. 141 - 143.

3.Кузнецова, Т.А. Эозииофильный илеит в морфометрическом освещении / Т.А. Кузнецова, Н.Е. Кузмин, B.C. Романов // Вестник РГМУ. - 2008. - №4. - С. 38.

4.Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей : сборник статей / под ред. проф. О.В. Халецкой. - Нижний Новгород : НГМА, 2008. - 260 с. - С. 144 -150.

5.Кузмин, U.E. Долихосигма как причина рецидивирующего болевого синдрома в правой подвздошной области у детей / Н.Е. Кузмин // Современные технологии в медицине. - 2009. - № 1. - С. 52 - 54.

Подписано в печать заказчиком 22.06.09

Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать ризографическая.

ИП Афонии Д.М. ИНН 524926039440

г. Дзержинск, ул. Гастелло, д. 11/25.