Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Современные методы диагностики и лечения закрытых изолированных повреждений селезенки у детей



ФИЛИППОВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ

14.01.19 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 Я Н В 2011

Санкт-Петербург 2011

004618983

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Комиссаров Игорь Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Баиров Владимир Гиреевич Доктор медицинских наук, профессор Романчишеи Анатолий Филиппович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится «17» января 2011 года в 10.00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02

при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « » _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.02

Доктор медицинских наук, профессор . Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По данным отечественной и зарубежной литературы, повреждение селезенки при травме живота у детей является наиболее частым и достигает 20 -99,8% от общего числа закрытых повреждений органов брюшной полости (Тимербулатов В.М., Фаязов P.P., Хасанов А.Г., 2005; Шапкин В.В., 2004; Hodgson N.F., Stewart Т.С., Girotti M.J., 2000; Terrell T.R., 2002). Высокая степень кровенаполнения селезенки, тонкая соединительнотканная капсула, фиксированное расположение в ограниченном поддиафрагмальном пространстве - могут приводить к разрывам капсулы и паренхимы даже при незначительной травме (Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В., 2006). Основными причинами травматизма являются дорожно-транспортные происшествия, уличная и спортивная травма, падение с высоты, прямой удар в живот (Афаунов М.В., 2001).

На сегодняшний день убедительно доказана защитная роль селезенки против факторов микробной агрессии, а так же ее значение в регуляции иммунного статуса организма (Hansen К., Singer D.В., 2001; Wesson D.E., Filler R.M., Ein S.H., et al., 1981). Современные публикации, посвященные изучению селезенки как иммунокомпетентного периферического органа, и детальное исследование изменений в иммунном статусе организма у пациентов с удаленной селезенкой привели к увеличению органосохраняющих операций, проводимых при травме (Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007; Lane P.A., 1995).

В современной медицине изменилась диагностика повреждений селезенки. Хорошее техническое оснащение стационаров позволяет проводить ультразвуковое исследование и компьютерную томографию, которые обладают высокой достоверностью и помогают выбрать правильную тактику лечения (Sinha S„ Raja S.V., Lewis V.H.,2008; Visrutaratna P., Na-Chiangmai W., 2008). В результате этого сужаются показания к хирургическому лечению и гемотрансфузии (Shawn D., Scott J., 2008; Bala M., Edden Y., Mintz Y., Kisselgoff D., et al., 2007). Однако по-прежнему основным методом лечения пациентов является спленэктомия. Консервативное лечение применяется редко, а его результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах не изучены в достаточной степени.

Решению этих проблем, на основании большого клинического материала и использовании современных методов исследования, посвящена настоящая диссертационная работа. ¡'

Цель работы — определить наиболее оптимальные методы исследования и лечения при закрытых изолированных повреждениях селезенки у детей. ;

Задачи исследования:

1. Уточнить клиническую картину, гемодинамические показатели и лабораторные признаки при повреждении селезенки у детей.

2. Оценить и сравнить диагностические возможности различных методов исследования (рентгенография, лапароцентез, лапароскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

3. Обосновать возможность и необходимость консервативного лечения при повреждениях селезенки у детей.

4. Оценить результаты консервативной терапии закрытых изолированных повреждений селезенки у детей.

Научная новизна:

1. Впервые проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов обследования и лечения пациентов с закрытыми изолированными повреждениями селезенки в различные временные периоды.

2. Доказано возникновение спонтанного гемостаза в большинстве случаев разрывов селезенки у детей, что позволило проводить успешное консервативное лечение.

3. Доказана безопасность и эффективность консервативного лечения закрытых изолированных повреждений селезенки у детей и изучены его результаты.

Практическая значимость:

1. Разработана система диагностических мероприятий, направленных на выявление характера и степени повреждений селезенки у детей.

2. Определены наиболее достоверные методы обследования пациентов с изолированными повреждениями селезенки.

3. Определены показания к различным вариантам лечения изолированных повреждений селезенки у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При повреждении селезенки у детей преобладает стертая клиническая картина. Даже тяжелое повреждение данного органа может протекать без явлений геморрагического шока. Поэтому в большинстве случаев определение лечебной тактики не может быть основано только на клинических данных.

2. Широкое использование лапароцентеза и лапароскопии является не оправданным, так как лапароцентез не позволяет выявить источник

кровотечения, определить его характер (продолжающееся или остановившееся) и степень повреждения органа. При лапароскопии не всегда удается надежно остановить кровотечение, а так же нельзя исключить возобновление последнего, в результате отрыва тромба во время процедуры.

3. Использование УЗИ дает важную информацию при травматической патологии селезенки, являясь наиболее доступным диагностическим методом. Однако наиболее информативным неинвазивным методом диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости является многослойная спиральная компьютерная томография с использованием внутривенного контрастирования, которая позволяет не только точно поставить диагноз, но и определить продолжается кровотечение или остановилось.

4. Успешное применение консервативного лечения травматических повреждений селезенки у детей возможно при подтвержденном разрыве паренхимы и капсулы органа у большинства пациентов со стабильной гемодинамикой.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при лечении пациентов с изолированными закрытыми повреждениями селезенки внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений клинической больницы ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава». Материалы работы включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре хирургических болезней детского возраста Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. По данной теме опубликованы методические рекомендации для студентов, аспирантов, клинических ординаторов.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседании хирургического общества им. Н.И. Пирогова (секция хирургических болезней детского возраста, 2007), на научно-практической конференции посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии BMA «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении».

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 странице

машинописного текста и иллюстрирована 25 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 157 источников, из них 61 отечественных и 96 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом для исследования были данные первичной медицинской документации, результаты обследования и проведенного лечения детей с закрытыми изолированными повреждениями селезенки. Период исследования охватывал 20 лет, с 1990 по 2009 годы. Был проведен анализ 87 историй болезни пациентов в возрасте от 4 до 17 лет. Среди них мальчиков было 62, девочек-25. Обследование детей с травматическим повреждением селезенки включало клинические, лабораторные, инструментальные и лучевые методы.

При клинико-лабораторном исследовании оценивали общее состояние, клинические симптомы. Определяли показатели гемодинамики. Выполняли клинический анализ крови, АлАТ, общий анализ мочи.

Рентгенологическое исследование. Применение рентгенографии при травме живота широко использовали в период с 1990 по 2003 год. С помощью этого метода исключали возможную сопутствующую костную патологию, выявляли косвенные признаки повреждения органов брюшной полости.

Диагностическая лапаротомия. Основным доступом была срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства определяли характер и степень повреждения внутренних органов, объем кровопотери.

Диагностический лапароцентез с использованием методики «шарящего катетера». Прокол передней брюшной стенки троакаром выполняли на 1 — 2 см ниже пупочного кольца по средней линии. Вводили троакар диаметром 5мм. При отсутствии поступления крови из брюшной полости, через троакар вводили катетер, с последующим введением физиологического раствора. Полученная по катеру геморрагическая жидкость из брюшной полости косвенно подтверждала повреждение внутренних органов.

Диагностическая лапароскопия. Для выполнения операции использовали лапароскопическую стойку с оборудованием «Азимут», инструменты фирмы БЮгг. В брюшную полость вводили торакопорт диаметром 5 мм в нижней околопупочной точке - для установки видеокамеры. Второй торакопорт диаметром 5 мм, для манипулятора, вводили в правой подвздошной области. Проводили ревизию органов брюшной полости, определяли источник и характер кровотечения, исключали сопутствующую патологию. При спонтанном гемостазе свободную кровь эвакуировали с помощью ирригатора, свободные кровяные сгустки из брюшной полости удаляли лапароскопическим зажимом. Сгустки с

поверхности селезенки, а так же фиксированный большой сальник не разделяли. В случаях обширных разрывов селезенки с продолжающимся кровотечением осуществляли срочную конверсию.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости стали широко применять с 2000 года. Исследование выполняли сразу после поступления пациента в стационар. Определяли прямые (неоднородность структуры паренхимы) и косвенные (жидкость в брюшной полости) признаки повреждения селезенки, определяли объем гемоперитонеума.

Мультифазная многослойная спиральная компьютерная томография. Этот метод начали широко использовать с 2006 года. Исследование проводили на аппарате Philips Brilliance СТ 10 Slice. После выполнения нативных МСКТ-грамм (без контрастирования), дальнейшее исследование проводили с использованием контрастного препарата «Ультравист 100, 300». Контрастное вещество вводили, через внутривенный катетер в возрастной дозировке 1 мл/кг массы тела. Сканирование выполняли в артериальную и венозную фазы, что позволяло диагностировать экстравазальное распределение контраста (продолжающееся кровотечение) или выявить немые (не контрастируемые) очаги в паренхиме селезенки. Для определения степени повреждения селезенки мы использовали классификацию AAST (American Association for the Surgery of Trauma) (таб. 1)

Таблица 1

Классификация повреждений селезенки AAST (1995)

Первая степень: Субкапсулярная гематома (не увеличивающаяся в объеме) < 10% поверхности или повреждение (без кровотечения); повреждение < 1 см в

глубину_

Вторая степень: Субкапсулярная гематома 10 - 50% поверхности (не увеличивающаяся в объеме) или внутриорганная гематома до 2 см в диаметре

повреждение 1 - 3 см в глубину без повреждения трабекулярных сосудов._

Третья степень: Субкапсулярная гематома > 50% поверхности; повреждение

более 3 см в глубину, вовлекающее трабекулярные сосуды._

Четвертая степень: Повреждение, внутриорганная гематома с продолжающимся кровотечением. Повреждение, вовлекающее сегментарные

или магистральные сосуды с обширной деваскуляризацией > 25%._

Пятая степень: Размозжение органа, повреждение сосудов ворот селезенки с полной деваскуляризацией органа._

Методы лечения:

Спленэктомия. Основным доступом была срединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости и исключения сопутствующих повреждений выполняли спленэктомию. В случаях, когда характер повреждения позволял выполнить органосохраняющую операцию, проводили спленорафию или сегментарную резекцию селезенки.

Лапароскопический гемостаз повреждений селезенки. Методика операции была идентична диагностической лапароскопии. При необходимости устанавливали дополнительный торакопорт в левой мезогастральной области для манипулятора. Для осуществления гемостаза использовали монополярную коагуляцию или пластины «ТахоКомб». Оценку эффективности операции контролировали с помощью УЗИ на следующие сутки.

Консервативное лечение. В условиях реанимации всем пациентам назначали строгий постельный режим, гемостатические и анальгетические препараты. Проводили инфузионную терапию в режиме нормогидратации. Если кровопотеря составляла более 30% ОЦК, то с целью гемостаза назначали переливание свежезамороженной плазмы. Переливание эритроцитарной массы использовали в случаях снижения уровня гемоглобина ниже 80 г/л. В зависимости от степени повреждения селезенки постельный режим назначали на период от 3 до 21 дня. Энтеральное питание исключали на 1 - 5 суток. Гемостатическую и антибиотикотерапию проводили в течение 5-12 дней. Сроки инфузионной терапия не превышали 5-7 дней. Лабораторное исследование проводили каждые 3 — 6 часов. Контрольное УЗИ назначали на вторые и пятые сутки, а так же перед выпиской из стационара. Основными критериями оценки эффективности консервативного лечения являлись показатели гемодинамики. Нормализация ЧСС, стабильное артериальное давление и лабораторные данные свидетельствовали об адекватности проводимого лечения.

В зависимости от проведенного обследования и лечения в разные временные периоды все дети были распределены на три группы (таблицы 2 и 3).

Таблица 2.

первая группа (1990- 1996) вторая группа (1997-2002) третья группа (2003 - 2009)

рентгенография 27 20 8

Диагностическая лапаротомия 7 0 0

Лапароцентез с применением методики «шарящего катетера» 20 0 0

Диагностическая лапароскопия 0 20 0

УЗИ 0 4 40

МСКТ 0 0 23

Всего пациентов (п) 27 20 40

Таблица 3

Способы лечения у пациентов с повреждением селезенки _ в различных группах___

первая группа (1990 - 1996) вторая группа (1997 - 2002) третья группа (2003 - 2009)

спленэктомия 26 7 2

Органосохранякяцая операция 1 13 0

Консервативное лечение 0 0 38

Всего (п) 27 20 40

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере IBM PC (Intel Ptntium-III), Windows XP с помощью програмных средств и пакета Statistica for Windows (версия 6.0).

Особенности клинических проявлений закрытых изолированных повреждений селезенки у детей.

При первичном осмотре врачом на догоспитальном этапе в 24% случаев диагноз был установлен ошибочно. Лишь в 22% случаев диагноз направления в полной мере соответствовал действительному характеру повреждения. При осмотре пострадавших хирургом в приемном отделении СПбГПМА процент диагностических ошибок составил 13%. Правильный диагноз был установлен в 70% случаев.

По нашим данным частота выявления основных симптомов при травме селезенки у детей достаточно низкая (35,3%). Единственным постоянным клиническим проявлением травмы являлись боли в животе (100%).

Удовлетворительное состояние у детей с повреждением селезенки было отмечено в 25,3% случаев, средней степени тяжести у 48,3%. Тяжелое состояние было определено только в 26,4% случаев.

Важной особенностью у больных с травматическим повреждением селезенки явилась стабильность гемодинамических показателей, особенно в первые часы после травмы. Так, у всех пациентов, которые поступили в стационар показатели артериального давления соответствовали возрастным. Тахикардия была отмечена у 47 (54%) обследованных, (таб. 4).

Таблица 4

Показатели гемодинамики у пациентов с ЗИПС при первичном осмотре

Группа 1 (п=27) Группа 2 (п=20) Группа 3 (п=40)

Показатели гемодинамики: ЧСС (уд. в мин.) АД (мм. рт. ст.) -систолическое -диастолическое 102,7 ± 11,2 (р < 0,05) 101,9 ± 12,7 (р < 0,05) 104,1 ±9,2 (р < 0,05)

103,7 ±9,3 (р < 0,05) 60,9 ± 9,8 (р < 0,05) 110,1 ±11,4 (р < 0,05) 59,4 ± 12,2 (р < 0,05) 106,8 ± 12,7 (р < 0,05) 61,1 ±6,1 (р < 0,05)

Таким образом, особенности клинических проявлений повреждений селезенки связаны с высокими компенсаторными возможностями детей. В детской практике, пациенты, как правило, не имеют хронической соматической патологии, у них редко присутствует патология сердечно — сосудистой и легочной системы, нет вторичных изменений сосудов, нарушений со стороны гемостаза. Даже тяжелое повреждение селезенки может протекать без явлений геморрагического шока. Поэтому в большинстве случаев определение лечебной тактики не может быть основано только на клинических данных.

Результаты лабораторных, лучевых и инструментальных исследований при повреждениях селезенки у детей.

Лабораторные исследования.

Показатели «красной крови» соответствовали возрастной норме у 86 пациентов (НЬ - 124,1 г/л ± 11,3; Ег - 3,73 1012/л + 0,28; р < 0,05). Снижение уровня гемоглобина было выявлено только у одного ребенка в первой группе и составило 87 г/л, количество эритроцитов - 2,9х10п/ л. Гемоконцентрация была у 17 больных. Наиболее информативным и постоянным показателем при ЗИПС было повышение количества лейкоцитов (Ь - 15,4 х 10% ± 1,8; р < 0,05), оно отмечено у 80 пациентов (91,66%).

Лучевые и инструментальные методы исследования.

Для пациентов первой группы из неинвазивных методов возможным было использование только рентгенологического исследования. При оценке рентгенограмм только у одного больного (3,7%) отмечен симптом «оттесненных петель кишечника» - наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В данной группе основными диагностическими методами были инвазивные. В 7 (26%) случаях, на основании только клинико-лабораторных данных, была

выполнена срочная диагностическая лапаротомия. Остальным детям этой группы (74%) был проведен диагностический лапароцентез. У всех пациентов, на основании данного исследования, было диагностировано повреждение органов брюшной полости с внутрибрюшным кровотечение. Однако, диагностический лапароцентез с применением «методики шарящего катетера» позволил определить только наличие крови в брюшной полости, без определения источника кровотечения. Так же, данный метод не дал ответа на основной вопрос: продолжается внутрибрюшное кровотечение или имеет место спонтанный гемостаз. Поэтому всем больным была проведена срочная лапаротомия. Объем кровопотери составил 355,5 + 105 мл. Характер и степень повреждения селезенки оценивали интраоперационно. У 14 (51,8%) пациентов, по данным протоколов операций, была описана клиническая картина спонтанного гемостаза из паренхимы селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение отмечено в 48,2% случаев. Оно было характерно для множественных разрывов органа и при повреждениях, которые проходили через ворота селезенки. Однако нельзя исключить, что в ряде случаев возобновление кровотечения произошло в процессе выполнения лапаротомии или лапароцентеза, в результате отрыва тромба во время манипуляции. Так как у всех детей определяли сгустки крови в околоселезеночной области.

У пациентов второй группы из неинвазивных методов были использованы рентгенологическое исследование (100%) и УЗИ (20%) При оценке рентгенограмм специфических симптомов выявлено не было. По данным УЗИ, у трех больных была определена жидкость в брюшной полости или неоднородность структуры селезенки. У одного ребенка патологии органов брюшной полости выявлено не было. Всем больным, с целью дифференциальной диагностики, выполняли диагностическую лапароскопию. Интраоперационно определяли объем кровопотери, проводили санацию брюшной полости. Объем кровопотери составил 229 + 82 мл. У 8 (40%) пациентов, по данным протоколов операций, была описана клиническая картина спонтанного гемостаза из паренхимы селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение было характерно для разрывов которые проходили преимущественно через ворота селезенки, хотя так же как у детей первой группы нельзя исключить, что манипуляции во время лапароскопии могли способствовать отрыву тромба и возобновлению кровотечения.

У пациентов третьей группы были применены все лучевые методы исследования. Рентгенографию применяли только при подозрении на скелетную травму. Методы исследования, которые были использованы в тот период, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Неинвазивные методы исследования у пациентов третьей группы _

Количество пациентов (п)

Рентгенологическое исследование 8

УЗИ брюшной полости 40

МСКТ с контрастированием 23

Всем детям сразу после поступления в стационар проводили УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Основным косвенным ультразвуковым признаком при повреждении селезенки в первые часы после травмы было наличие жидкости в брюшной полости. Она была выявлена у 90% пациентов. У 67,5% пострадавших были определены признаки повреждения паренхимы органа (рис.1).

Рисунок 1. Пациент П. 17 лет. УЗИ селезенки: определяются гипоэхогенные зоны в паренхиме органа (указаны стрелками).

Однако определить характер внутрибрюшного кровотечения (остановившееся или продолжающееся) по данным УЗИ было невозможно. Объем кровопотери у пострадавших третьей группы составил 423 + 115,4 мл.

При компьютерной томографии, выполненной 23 (57,5%) пострадавшим во всех случаях было выявлено травматическое повреждение селезенки: I степень повреждения выявлена у 3 детей; II степень - 3 пациента; III степень - 8 пациентов; IV степень повреждения была у 8 детей; V степень повреждения определена в 1 наблюдении. Во всех случаях было определено, что продолжающегося внутрибрюшного кровотечения из паренхимы селезенки в момент исследования уже не было (рис. 2).

а. б.

Рисунок 2. Пациентка Р. 9 лет. МСКТ в паренхиматозную фазу (с введением контраста). Видны обширные участки деваскуляризации селезенки на аксиальных (а) и корональных (б) реконструкциях, соответствующие повреждению нескольких сегментарных сосудов. Контрастируемые участки паренхимы указаны стрелками. Распространения контраста за пределы органа нет.

Учитывая высокую диагностическую ценность МСКТ, возможность получения полной информации о характере повреждения органов брюшной полости и оценке

характера кровотечения, необходимости в использовании лапароцентеза и лапароскопии не было.

В таблице 6 представлены сравнительные данные диагностической ценности различных методов исследования, которые были применены у пациентов с повреждением селезенки.

Таблица 6

Диагностическая значимость различных методов исследования_

Методы исследования Количеств о Выявленные признаки при повреждении селезенки (п) Прямые/ косвенные (%)

Прямые признаки Косвенные признаки

инвазивные

лапаротомия 7 7 7 100/100

лапароцентез 20 20 20 0/100

лапароскопия 20 20 20 100/100

неинвазивные

Рентгенологическое 55 0 1 0/1,8

УЗИ 44 28 38 63,6/86,4

МСКТ 23 23 23 100/0

и

Пострадавшим первой группы подозрение на повреждение селезенки было основано на данных анамнеза, клинического осмотра и минимального первичного лабораторного исследования. Основным инструментальным методом диагностики явился лапароцентез с «методикой шарящего катетера». Данное исследование явилось наименее информативным, так как позволило определить лишь кровь в брюшной полости. Спонтанный гемостаз был выявлен, только во время лапаротомии, у 51,8% больных.

Во второй группе использовали малоинвазивную диагностическую лапароскопию, целью которой явилась оценка степени повреждения селезенки и определение спонтанного гемостаза из паренхимы органа. Последний был выявлен у 40% пациентов.

У детей третьей группы использование УЗИ помогло определить признаки повреждения органов брюшной полости в 90% случаев. Применение МСКТ с контастированием позволило объективно диагностировать степень, локализацию повреждения и главное, определить продолжающееся кровотечение или нет, у всех пострадавших. Спонтанный гемостаз, на момент исследования, был подтвержден во всех случаях.

Эволюция хирургической тактики и результаты лечения при закрытых изолированных повреждениях селезенки у детей.

Эволюция хирургической тактики.

На примере пациентов трех групп с повреждением селезенки четко прослеживаются изменения в хирургической тактике лечения ЗИПС у детей.

Единственным методом лечения у детей первой группы был хирургический. Во всех случаях проведена срочная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. По данным протоколов операций, в 51,8% наблюдений была описана картина спонтанного гемостаза при разрыве паренхимы селезенки, на момент операции продолжающегося внутрибрюшного кровотечения не было. Однако нельзя исключить, что в других случаях кровотечение носило вторичный характер и было связано с отрывом тромба с раневой поверхности селезенки в результате ее ревизии при лапаротомии. Тем не менее, у 92,5% детей была проведена спленэктомия, несмотря на стабильные показатели гемодинамики и лабораторные данные, соответствующие возрастной норме. Всего у двух пострадавших этой группы селезенка была сохранена.

Пациентам второй группы во всех случаях показания к операции были поставлены на основании клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ. Методом выбора стала лапароскопическая операция. Спонтанный гемостаз был выявлен у 40% детей. В этих случаях зона разрыва селезенки была прикрыта кровяным сгустком. У четырех пострадавших гемостаз был достигнут с помощью монополярной коагуляции или аппликации пластин «ТахоКомб». У 1 больного

было выявлено продолжающееся кровотечение из паренхимы селезенки, которое не удалось остановить лапароскопически. Выполнена конверсия - проведена спленорафия, оментопексия прядью большого сальника. 2/3 органа были сохранены. У 7 пациентов, во время операции, было диагностировано продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, которое потребовало перехода на лапаротомию. Степень повреждения селезенки не позволила выполнить органосохраняющие операции. Однако нельзя исключить, что продолжение кровотечения было инициировано отрывом тромба после лапароскопической манипуляции. Объективная интраоперационная оценка степени повреждения селезенки, констатация спонтанного гемостаза позволила избежать лапаротомии и спленэктомии в 65% случаев.

Все дети третьей группы были госпитализированы в отделение реанимации, для проведения комплексного консервативного лечения. На фоне проводимой терапии у 38 пациентов показатели артериального давления оставались в пределах возрастной нормы, тенденции к гипотонии отмечено не было. Тахикардия в покое сохранялась у 19 больных в первые сутки госпитализации. При этом увеличения ЧСС в динамике отмечено не было. Частота пульса превышала возрастную норму в среднем на 30 - 50%. Нормализация ЧСС наступала на 2 - 3 сутки. У двух больных консервативное лечение оказалось безуспешным, о чем свидетельствовало нарастание тахикардии, склонность к гипотонии и постепенное снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Успешное лечение было применено у 95% детей. Изучение результатов консервативного лечения детей с повреждением селезенки выявило высокую степень восстановления ее паренхимы даже при тяжелой травме. По нашим данным, полное восстановление селезеночной ткани отмечено в 97,5% случаев. Лишь у одного ребенка сформировалась посттравматическая киста селезенки. Сроки восстановления селезенки в большей степени зависели от степени повреждения органа. Так, при I - III степенях повреждения, восстановление паренхимы наступало через 1-3 месяца. При IV степени период полного восстановления наступил через 6 месяцев. На рисунках 3 и 4 представлены МСКТ у одного и того же пациента сразу после травмы и через 6 месяцев.

Рисунок 3. Пациент К. 15 лет. Первые сутки после травмы. Повреждение селезенки IV степени. Имеется разрыв органа с формированием внутриорганной гематомы, занимающей 2/3 паренхимы и проходящие через всю толщу селезенки.

Рисунок 4. Пациент К. 15 лет. Через 6 месяцев после травмы. Патологии в паренхиме селезенки не выявлено.

Мы не столкнулись ни с одним осложнением, связанным с гемоперитонеумом. Во всех случаях произошла полная реабсорбция крови из брюшной полости в сроки от 3 до 7 дней.

Таким образом, на основании полученных данных можно считать, что у детей с закрытыми изолированными повреждениями селезенки, при стабильных гемодинамике и показателях «красной крови» лечение необходимо начинать с консервативных мероприятий. Показания к операции возникают при нестабильной гемодинамике иа фоне адекватной консервативной терапии и невозможности достигнуть стабилизации состояния больного после переливания крови и ее компонентов. Относительным показанием к операции является повреждение селезенки 5 степени по данным компьютерной томографии.

Выводы

1. У детей при повреждении селезенки превалируют общие симптомы (более чем в 60%), что осложняет диагностику и приводит в 24% случаев к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе.

2. Состояние пациентов с ЗИПС более чем в 70% остается удовлетворительным или средней тяжести, а показатели гемодинамики и «красной крови» в

большинстве случае бывают стабильными. Картина геморрагического шока, при поступлении в стационар, не выявлена ни у одного ребенка. Единственным постоянным лабораторным показателем повреждения селезенки является лейкоцитоз, который был отмечен в 91,66% случаев.

3. Использование обзорной рентгенографии брюшной полости необходимо лишь при подозрении на наличие сопутствующих повреждений (переломы ребер, тел позвонков, разрыв полого органа).

4. Применение диагностического лапароцентеза и лапароскопии целесообразно только при не возможности провести другие исследования (УЗИ, МСКТ).

5. Ультразвуковое сканирование позволило выявить свободную жидкость в брюшной полости у 86,4% пациентов. В 63,6% случаев были диагностированы признаки повреждения паренхимы селезенки.

6. Самым достоверным неинвазивным методом диагностики закрытой травмы селезенки является многослойная спиральная компьютерная томография. Этот метод позволяет во всех случаях выявить не только ее повреждение, но и самое важное, определить наличие или отсутствие кровотечения в момент исследования.

7. Возникновение спонтанного гемостаза при повреждении селезенки было выявлено в 46,8% детей во время операций и во всех случаях при проведении компьютерной томографии с контрастированием. Эти данные позволяют считать обоснованным использование консервативной терапии у всех больных со стабильной гемодинамикой.

8. Полное восстановление структуры селезенки после травмы наступает (в зависимости от тяжести повреждения) в течение 1-12 месяцев у 91,89% пострадавших. При этом сроки, прошедшие от момента травмы, степень повреждения органа, существенно не влияют на окончательные результаты лечения.

Практические рекомендации.

1. Пациенты, доставленные в стационар с подозрением на повреждение органов брюшной полости, должны быть обследованы по следующей схеме: клинический осмотр, лабораторное исследование крови, мочи, УЗИ органов брюшной полости. При выявлении в анализе крови лейкоцитоза, наличии свободной жидкости в брюшной полости показана госпитализация в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии и постоянного мониторинга гемодинамики и лабораторных данных.

2. После стабилизации гемодинамики необходимо проведение компьютерной томографии с контрастированием.

3. При подтверждении диагноза повреждения селезенки, для контроля гемоперитонеума, ультразвуковое исследование необходимо проводить ежедневно в течение 5-7 дней.

4. Комплексное консервативное лечение необходимо проводить до исчезновения гемоперитонеума + 2 дня, после чего ребенок может быть переведен в палату на хирургическое отделение.

5. Показания к проведению срочного хирургического вмешательства возникают лишь при нестабильной гемодинамике на фоне адекватной консервативной терапии и невозможности достигнуть стабилизации состояния больного после переливания крови и ее компонентов. Относительным показанием к операции является повреждение селезенки 5 степени по данным компьютерной томографии.

6. Контрольное УЗИ при успешном консервативном лечении необходимо проводить перед выпиской пациента из стационара, компьютерную томографию - через месяц после выписки ребенка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закрытые изолированные повреждения селезенки у детей / Комиссаров И.А., Денисов A.A., Белун Ю.Э., Филиппов Д.В. // Вестник Педиатрической академии. Сборник научных трудов. СПб.: СПбГПМА, 2007. С. 21-24.

2. Филиппов Д.В. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезенки и печени у детей // Методические рекомендации для студентов ВУЗов, врачей-интернов и клинических ординаторов. Издание СПбГПМА. 2008. 28 с.

3. Филиппов Д.В. Современные методы лучевой диагностики изолированных повреждений селезенки у детей // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2008. № 3. С. 25-27.

4. Закрытые изолированные повреждения селезенки у детей (эволюция диагностики и методов лечения) / Комиссаров И.А., Филиппов Д.В., Ялфимов А.Н., Денисов A.A. // Детская хирургия. 2009. № 6. С. 7-13.

5. Современные методы диагностики и лечения изолированных повреждений селезенки у детей / Комиссаров И.А., Филиппов Д.В., Ялфимов А.Н., Денисов A.A. // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: труды II межрегиональной научной конференции. — Пенза: Информационно-издательский центр ПензГУ, 2009. С. 125-126.

6. Филиппов Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения изолированных закрытых повреждений селезенки у детей // Результаты научных исследований, проведенных в вузах северо-западного

федерального округа: материалы научно-практической конференции. Часть II. — Спб.: СПбГПМА, 2009. С. 92-94.

7. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике закрытых повреждений селезенки у детей / Ялфимов А.Н., Комиссаров И.А., Филиппов Д.В., Денисов A.A. // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009. № 28 (приложение 4). С. 150-151.

8. Консервативное лечение закрытых повреждений селезенки у детей / Комиссаров И.А., Филиппов Д.В., Ялфимов А.Н., Денисов A.A. // Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2010. №2. С. 79-80.

9. Эволюция диагностики и методов лечения закрытых изолированных повреждений селезенки у детей / Комиссаров И.А., Филиппов Д.В., Ялфимов А.Н., Денисов A.A., Комиссаров М.И. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Том 169, № 1. С. 85-88.

Список сокращений

ЗИПС — закрытое изолированное повреждение селезенки

МСКТ — многослойная спиральная компьютерная томография

ПИТ — палата интенсивной терапии

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 15.11.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6883Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76