Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосохраняющие операции при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей

На правах рукописи

□03058Т06

БАСТРЫГИН АЛЕКСАНДР ВЕНИАМИНОВИЧ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАКРЫТЫХ ЧРЕСКАПСУЛЯРНЫХ РАЗРЫВАХ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ

14 00 27-Хирургия

14 00 35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2007

003058706

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии ГО У ВПО ДВГМУ Росздрава (ректор-доктор медицинских наук, профессор В П Молочный), на базе Государственного учреждения здравоохранения Детская краевая клиническая больница г Хабаровска (главный врач И Н Гончаров)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ

медицинский университет

Жила Николай Григорьевич

Ташкинов Николай Владимирович Шапкин Владимир Владимирович

ВПО Иркутский государственный

Защита состоится 18 мая 2007 года в « часов на заседании диссертационного совета Д 208 026 01 при Дальневосточном

государственном медицинском университете (680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35)

//1

Автореферат разослан апреля 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208 026 01 доктор медицинских наук,

профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

еяг«^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ашуальность проблемы. Последнее десятилетие отмечено ростом травматизма (Осипов В В, 2004) Повреждения селезенки у детей занимают первое место среди закрытых травм органов брюшной полости (Crankson S, 2005) Л М Яковенко (2002) связывает ухудшение прогноза лечения пациентов с наличием множественной или сочетанной травмы При ТЗЧРС производят СЭ, что приводит к снижению иммунорезистентности организма (Boles ЕТ, 2004) У детей наблюдаются утомляемость, снижение интеллектуальных способностей (Wug J N , 2004), повышение вязкости крови (Шапкин ЮГ и соавт, 2006) Также следует отметить, что смертность при сепсисе, возникающем после СЭ, достигает почти половины случаев (Тошовски В , 1987)

Так как ошибки в постановке диагноза ТЗЧРС составляют 30-40%, то важна ранняя и точная диагностика (Цыбулькин ЭК, 1999) В ряду диагностических мероприятий находятся лапароцентез (Cochran W et al, 2002), рентгенография (Агаджанян В В , 2003), УЗИ (Me Gahan J Р et al , 2006), компьютерная (Wade A J, 2006) и магнитно-резонансная томография (S de Vuysere et al, 2000), радионуклидные методы (Uecker J et al , 2001), лапароскопия (Рошаль Л М и соавт, 2005)

Вопрос о тактике хирурга при травматических повреждениях селезенки остается открытым (Lunca S et al , 2005) Тактические подходы при ТЗЧРС можно подразделить следующим образом

1 СЭ при ТЗЧРС Целесообразность СЭ Е Г Григорьев и соавт (1996) обосновывают наличием не подлежащих реконструкции обширных ранений, тяжелого состояния больного, невозможности реконструктивной операции из-за ненадежности гемостаза, повреждением патологически измененной селезенки Н Н Бабич и соавт (1990) рекомендуют после СЭ выполнять АЛТ

2. ОСМЛ при ТЗЧРС. АП Пилипенко-Шапкина и соавт (1987) систематизировали операции на селезенке 1) тампонада раны селезенки,

2) перевязка селезеночной артерии, 3) эмболизация селезеночной артерии, 4) CP, 5) СЭ

ДХ Алиев (1989) разработал метод компрессии селезенки с использованием брюшинно-апоневротического лоскута ОП Черненко и соавт (1990) использовали для этого консервированный гомоперикард, В Г Вальтер и соавт (2000) - серозно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка, ВЗ Маховский и соавт (2001)- мышцы брюшной стенки

А Н Алимов и соавт (2006) пришли к выводу, что СЭ может быть заменена лигированием питающих селезенку сосудов При массивных повреждениях селезенки Н Е Smith et ai (2006) производили эмболизацию селезеночной артерии

Наиболее распространенным гемостатическим мероприятием при ТЗЧРС является CP (Григорьев ЕГ и соавт, 1996) Разрабатываются методики лечения ТЗЧРС с применением ЭХМЛ (Рошаль ЛМ и соавт, 2005) Применение эндохирургического оборудования, современных методов гемостаза, полимеров медицинского назначения обеспечивает возможность сохранения селезенки в 90% случаев (Розинов В М и соавт, 1996)

К У Ашкрафт и соавт (1996), АН Шапкина и соавт (2005) рекомендуют консервативную тактику ведения пациентов с ТЗЧРС, с использованием медикаментозных гемостатиков и мониторинга травмированного органа с применением УЗИ и компьютерной томографии

Таким образом, на основании анализа литературы, можно сделать вывод о том, что ряд вопросов лечения травм селезенки в детском возрасте остается недостаточно изученным Это касается, прежде всего, выбора методов диагностики и гемостаза при ТЗЧРС, вопросов показаний и противопоказаний к ОСМД разработки эндохирургического инструментария, что и определило цель проведения собственного научного исследования

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с ТЗЧРС

Задачи исследования

1 Уточнить показания к ОСМЛ при ТЗЧРС у детей с использованием лапароскопии

2 Выработать рациональную лечебную тактику при ТЗЧРС с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма на основе применения органосохраняющих эндохирургических методов

3 Оценить клиническую эффективность органосохраняющих эндохирургических методов лечения при ТЗЧРС у детей

Научная новизна исследования

От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями

1 Уточнены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих способов лечения при ТЗЧРС у детей с использованием лапароскопии

2 Разработан инструментарий для выполнения органосохраняющих эндохирургических операций при ТЗЧРС у детей

3 Доказана клиническая эффективность органосохраняющих способов эндохирургического лечения при ТЗЧРС 1-Ш степени у пациентов детского возраста

Практическая ценность работы

Разработанные в процессе научного исследования показания, противопоказания, инструментарий для выполнения эндохирургических вмешательств при ТЗЧРС способствуют качественному улучшению результатов лечения данного вида абдоминальной травмы у детей

Положения, выносимые на защиту

1 Внедренная в практику методика лапароскопического вмешательства с использованием оригинального инструментария является оптималь-

ным способом гемостаза при ТЗЧРС I—III степени у детей

2 Органосохраняющие эндохирургические способы лечения ТЗЧРС I—III степени обладают более высокой клинической эффективностью, чем СЭ у детей

Внедрение результатов научного исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Детской краевой клинической больницы г Хабаровска, используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета

Апробация работы

Материалы диссертационных исследований доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы детской хирургии» (Хабаровск, 2001), «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы детской медицины» (Хабаровск, 2006), III Международном конгрессе (Хабаровск, 2004), III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004,2005), 29, 47, 60, 68 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (1999,2003,2004,2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получен патент РФ на изобретение в медицине, оформлено 5 рационализаторских предложений

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы Текст диссертации изложен на 154 страницах, иллюс-

трирован 47 таблицами и 44 рисунками Библиография включает 240 источников, из них 160 отечественных и 80 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1987 по 2005 годы в Детской краевой клинической больнице г Хабаровска пролечено 145 детей с ТЗЧРС В период с 1987 по 1995 год основным методом лечения являлась СЭ, с 1995 года-ОСМЛ

Для решения задач научного исследования из общей совокупности пациентов выделена группа больных со следующими критериями включения (рис 1) больные в возрасте от 3 до 15 лет, которые находились на лечении в

Рис 1 Схема клинического исследования

Детской краевой клинической больнице г Хабаровска, пациенты с ТЗЧРС и явлениями внутрибрюшного кровотечения, больные, наблюдавшиеся в течение не менее 6 месяцев после выписки Критериям включения соответствовало 146

больных с ТЗЧРС, из них было исключено 6 человек, не явившихся на контрольный осмотр 70 пациентов, которым выполнены OCMJI, составили ГЛ, 70 с произведенной СЭ - ГКС Выделена доминирующая группа больных, состоящая из пациентов с II (ГЛ - 27, ГКС - 16) и III (ГЛ - 22, ГКС - 36) степенью повреждения селезенки В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход патологии, кроме метода лечения (табл 1)

Таблица 1

Распределение основных клинических характеристик у больных с ТЗЧРС

Характеристики ГЛ ГКС Достоверность

группы больных (п=49) (п=52) различия показателей

Возраст (лет) 8,1±0,3 8,3±0,2 р>0,05*

(М±ш)

Пол мальчики/девочки 39/10 38/14 Х2=0,3**

(80%/20%) (73%/27%) р>0,05*

Давность травмы (час) 1,6±0,1 1,8±0,2 р>0,05*

(М±т)

Степень ТЗЧРС

II ст 27 (28,5%) 16(23%) р>0,05*

III CT 22 (31%) 36(51%) р>0,05*

Способ лечения ОСМЛ СЭ

Прим * - Сравнение средних показателей по Ькритерию

** - Сравнение распределения показателей по Хи-квадрат

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе были использованы анамнестический, клинический, сонографический, рентгенологический, эндоскопический, статистический методы исследования

При анамнестическом исследовании анализировались время, причины, механизм травмы, появление и развитие тех или иных симптомов, объем оказания медицинской помощи на этапах эвакуации пострадавшего

Общеклиническое исследование включало обнаружение клинических проявлений ТЗЧРС Все пациенты осматривались врачом-реаниматологом, в ряде случаев пациенты консультированы нейрохирургом, тора-

кальным хирургом, урологом Лабораторное обследование включало динамическое изучение реакции биологических жидких сред организма пациента (крови и мочи) в ответ на травму

Ультразвуковое исследование производилось в процессе диагностики и на этапах лечения, в среднем кратность выполнения составила 4 исследования за период госпитализации Использовали аппараты «MYSONO-201» (Южная Корея), «ЭХОДИАСКАН Philips Medizin Sisteme» (Германия-Россия) и «SIEMENS SI-450» (Германия) С целью улучшения инструментальной диагностики нами разработан «Способ эндоскопической и сонографической диагностики ТЗЧРС»1, состоящий из признаков, характерных для данного вида травмы А Эндоскопические признаки- сгусток крови в проекции селезенки, имбибиция кровью большого сальника, разрыв капсулы и паренхимы селезенки, тусклый желтый цвет пряди большого сальника, покрывающей селезенку Б Сонографические признаки: локация гемоперитонеума в левом боковом канале и малом тазу, нарушение архитектоники селезенки, визуализация утолщенного сальника в проекции селезенки Диагностическая чувствительность составила 62,5%, специфичность - 94,2%, прогностическая ценность положительного результата - 71,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 83%, точность теста - 88,3%

Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов брюшной полости, в ряде случаев грудной клетки, позвоночника, костей черепа, таза и конечностей, экскреторную урографию, цистографию В ГЛ рентгенологически обследовано - 48 (68,5%) больных, в ГКС - 53 (75,7%)

Эндоскопические исследования проводились лапароскопия - 59 (42%), фиброгастродуоденоскопия - 19 (13,6%) наблюдений

Статистические методы исследований Клиническая эффективность

1 Рационализаторское предложение № 2370 (ДВГМУ, 2004 г)

OCMJI ТЗЧРС оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996) В работе использованы две группы показателей

1 Показатели, свидетельствующие о повышении вероятности развития благоприятного исхода ПОП, ПАП, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного больного

2 Показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода СОР, САР, ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить предложенным методом в течение определенного времени, чтобы избежать неблагоприятного исхода у одного больного

Статистическая достоверность оценки влияния клинического эффекта определялась методом доверительных интервалов Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ «Statistica 6 0» Сравнение двух частот внутри одной или двух групп производили путем проверки нулевой гипотезы -хи-квадрат (~/_2)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. СПЛЕНЭКТОМИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАКРЫТЫХ ЧРЕСКАПСУЛЯРНЫХ РАЗРЫВАХ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ

Соотношение использования СЭ у наблюдаемых больных при

различном характере ТЗЧРС представлено в таблице 2

Таблица 2

__Хирургическая тактика при ТЗЧРС в ГКС (п=70)

Хирургическая тактика Характер повреждения

изолированное множественное сочетанное

абс % абс % абс %

СЭ с АЛТ 33 47,0 26 37,0 11 16,0

Показания к СЭ 1) ТЗЧРС I-IV степени, при несостоятельности гемостатических мероприятий другими методами, 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения CP, 3) тяжесть состояния пациента, не позволяющая выполнить OCMJ1,4) отсутствие технической возможности для выполнения ЭХМЛ Противопоказания к СЭ атональное состояние больного

Осложнения после СЭ отмечены в единичных наблюдениях (табл 3)

Таблица 3

Структура осложнений после СЭ у наблюдаемых больных (п =70)

Вид осложнения Абс %

Послеоперационный разлитой гнойный перитонит, абсцессы сальника, двухсторонняя септическая пневмония 1 1,4

Поддиафрагмальный абсцесс, пиопневмоторакс слева 1 1,4

Послеоперационный разлитой гнойный перитонит 1 1,4

Лигатурный свищ 1 1,4

Инфильтрат послеоперационного рубца 1 1,4

Кровотечение из послеоперационной раны 1 1,4

Всего 6 8,4

Преимущества СЭ 1) техническая возможность гарантированного гемостаза при любой степени и локализации ТЗЧРС, 2) выявление и устранение повреждений при множественной травме органов брюшной полости, в том числе полых органов с развитием перитонита, 3) применение при СЭ стандартного общехирургического набора и недорогостоящих расходных материалов делает методику доступной для широкого использования

II ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАКРЫТЫХ ЧРЕСКАПСУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ

2Л СПЛЕНОРАФИЯ

В 20 (28,6%) случаях произведена СР, при этом применялись различные виды хирургических методов Чаще нами использовался метод с тампонадой ТЗЧРС прядью большого сальника на сосудистой ножке - 7 (35%) В 6 (30%)

И

случаях применена методика комбинированной гемостатической прокладки из пряди большого сальника и губки гемостатической коллагеновой, в 4 (20%) - СР без тампонады В 3 (15%) наблюдениях использован ЭСБАД с фиксацией его клеем МК7М (табл 4)

Таблица 4

Виды СР при ТЗЧРС у наблюдаемых больных (п=20)

Вид тампонады

СР без ЭСБАД прядь сальника сальник и

тампонады гемостатич губка

абс % абс % абс % абс Г %

4 20,0 3 15,0 7 35,0 6 30,0

Показания к СР 1) ТЗЧРС 1-Ш степени, 2) наличие зоны фиксации хирургического шва (отсутствие размозжения), 3) отсутствие спонтанного гемостаза, 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохирургичесь им гемостазом (ЛВСЭГ) Противопоказания 1) ТЗЧРС IV степени, 2) оментит, 3) гипоплазия или агенезия большого сальника

Послеоперационные осложнения отмечены в случаях, когда использовалась в качестве подкладочного материала прядь большого сальника на сосудистой ножке Так, в раннем послеоперационном периоде в 1 (5%) случае развилась подкожная эвентрация сальника и толстого кишечника (выполнено ушивание дефекта передней брюшной стенки)

В позднем послеоперационном периоде (более 4 лет после операции) в 1 (5%) случае сформировалась вторичная посттравматическая киста селезенки, которая иссечена с применением ЭХМЛ

2.2. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лапароскопия произведена 59 (42%) пациентам с ТЗЧРС, в 50 (35%) случаях применены ЭХМ П (табл 5), гемостаз выполнен при всех локализациях ТЗЧРС

Таблица 5

Виды ЭХМЛ при ТЗЧРС у наблюдаемых больных (п=50)

Вид тампонады

ЛВСЭГ в условиях спонтанного гемостаза ЛВСЭГ с гемостазом ЭСБАД ЛВСЭГ с клеевой оментопексией

абс % абс % абс %

41 82,0 4 8,0 5 10,0

2 2 1 Лапароскопическое вмешательство в условиях спонтанного гемостаза произведено в 41 (82%) случае Показаниями служили 1) спонтанный гемостаз ТЗЧРС 1-Шстепени, 2) отсутствие зоны фиксации (при размозжениях краев ТЗЧРС), необходимой для выполнения СР, 3) стабильная гемодинамика пациента Противопоказания 1) ТЗЧРС IV степени, 2) поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом, 3) тотальный спаечный процесс в брюшной полости, 4) тяжелый порок сердца, 5) парез кишечника Ш-ГУ степени

Описание методики - при обнаружении эндокритериев ТЗЧРС с признаками спонтанного гемостаза 1) перилиенальной гематомы, 2) крови в сгустках в брюшной полости, 3) анатомической тампонады ТЗЧРС прядью большого сальника, 4) отсутствии эндоскопических признаков повреждений других органов брюшной полости — выполняют санацию и дренирование брюшной полости с последующим консервативным ведением пациента

Преимущества метода 1) малая травматичность оперативного доступа и манипуляций, 2) полный визуальный контроль за счет интраоперационного увеличения, 3) оптимизация послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома и пареза кишечника, ранней двигательной активизации больных, 4) сокращение сроков госпитализации, 5) отличный косметический результат, 6) не используются дорогостоящие материалы для гемостаза

Послеоперационные осложнения отмечены в 3 наблюдениях у 2 (4%) больных отмечен рецидив кровотечения - выполнена СЭ, в 1 (2%) случае сформировался инфильтрат послеоперационной раны - купирован консервативными мероприятиями

2 2 2 Метод лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом клеевой оментопексией осуществлен у 5 (10%) пациентов Показания 1) отсутствие спонтанного гемостаза при ТЗЧРС 1-Ш степени, 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения СР, 3) стабильная гемодинамика пациента Противопоказания 1) ТЗЧРС IV степени, 2) оментит, 3) агенезия или гипоплазия большого сальника, 4) поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом, 5) спаечный процесс в брюшной полости, 6) тяжелый порок сердца, 7) парез кишечника ПМУ степени

При обнаружении ТЗЧРС 1-Ш степени и отсутствии признаков спонтанного гемостаза хирургическая тактика определяется как ЛВСЭГ клеевой оментопексией Нами разработан комбинированный ретрактор2 для осуществления гемостаза при ТЗЧРС (рис 2) Преимущества комбинированного ретрактора 1) плавно смещает орган, 2) рабочая часть, выполненная из медицинской резины, предотвращает травматизацию органа, 3) охлажденная жидкость, заполняющая рабочую часть, осуществляет гемостаз с использованием температурного фактора, 4) нагнетание жидкости в резервуар приводит к механическому гемостазу

Для улучшения обзора и проведения эндохирургических манипуляций, нами разработан зонд-пальпатор3 для проведения лапароскопии при ТЗЧРС (рис 3) Преимущества зонда-пальпатора 1) позволяет подводить ЭСБАД, медицинский клей, лекарственные препараты к органу, 2) лекарственный препарат наносится на все поверхности органа

2 2 3 Метод лапароскопического вмешательства с эндохирургиическим гемостазом ЭСЕ>АД с фиксацией медицинским клеем МК7М применен

2 Рационализаторское предложение № 1893 (ДВГМУ, 1999 г )

3 Рационализаторское предложение № 1892 (ДВГМУ, 1999 г )

Рис. 2. Комбинированный ретрактор для осуществления гемостаза при ТЗЧРС: 1 - корпус; 2 - зона адаптации с канюлей шприца; 3 - желобок; 4- резиновый резервуар

Рис. 3. Зонд-пальпатор ДЛЯ проведения лапароскопии приТЗЧРС: ! - корпус; 2 - «контейнер» для ЭСБЛД: 3-угловой скос 45°; 4 - зона адаптации с канюлей медицинского шприца и электроотсосом

у 4 (8%) пациентов Показания 1) отсутствие спонтанного гемостаза при ТЗЧРС I-III степени, 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения CP, 3) стабильная гемодинамика пациента Противопоказания 1) ТЗЧРС IV степени, 2) поражение передней брюшной стенки инфекционным процессом, 3) наличие тотального спаечного процесса в брюшной полости, 4) тяжелый порок сердца, 5) парез кишечника III-IV степени

Сущность метода при наличии ТЗЧРС I—III степени и отсутствии признаков спонтанного гемостаза хирургическая тактика определяется как ЛВСЭГ ЭСБАД с фиксацией клеем МК7М

Преимущества метода 1) высокая степень гемостаза при использовании зонда-пальпатора, ?) эффективность ревизии органов при использовании ретрактора, 3) малая траЕ.матичность оперативного доступа и манипуляций, 4) полный визуальный контроль за счет интраоперационного увеличения, 5) уменьшение болевого синдрома и пареза кишечника, ранняя активизация больных, 6) отсутствие осложнений, 7) сокращение сроков госпитализации, 8) отличный косметический результат

В 12 (24%) наблюдениях у пациентов имелся травматический парез кишечника 1-Й степени С целью оптимизации лапароскопических вмешательств у данных больных нами разработан «Ретрактор для проведения лапароскопии в условиях пареза кишечника»4 (рис 4) Показания для использования эндоскопического ретрактора уменьшение оптического объема при проведении лапароскопии вследствие пареза кишечника I—II степени Противопоказания для использования ретрактора 1) парез кишечника III—IV степени, 2) колит и перитонит

Осложнения ЛВСЭГ В процессе клинического использования ЭХМЛ в группе ЛВСЭГ в условиях спонтанного гемостаза у 3 (6%) больных имели место

4 Патент РФ на изобретение №2142744 (20 12 99 г)

б)

РйС. 4. Ретрактор для проведения лапароскопии в условиях пареза кишечника: а) вид сверху, 5) вид сбоку: 1 - держатель; 2 - рукоятка; 3 - лопасть-манипулятор

послеоперационные осложнения 1) у 2 (4%) больных отмечен рецидив кровотечения из зоны ТЗЧРС, вследствие чего произведена лапаротомия и СЭ, 2) в 1 (2%) случае сформироЕ.апся инфильтрат послеоперационной раны - купирован консервативными мероприятиями

Все пациенты с ТЗЧРС выписаны с выздоровлением Летальных случаев не было Клиническ.м эффективность методов лечения оценивалась в доминирующей группе больных, состоящей из пациентов с II (ГЛ - 27, ГКС - 16) и III (ГЛ - 22, ГКС - 36) степенью повреждения селезенки Ближайший послеоперационный период у данной группы больных протекал с развитием осложнений гнойно-воспалительного характера в ГЛ - 1 (2%), в ГКС - 5 (10%) наблюдений (табл 6) Рецидив кровотечения ТЗЧРС в послеоперационном

Таблица 6

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после ЛВСЭГ

Осложнения ГЛ (п=49)_ ГКС (п=52)

абс % абс %

Сочетание инфекционных осложнений брюшной 0 0 2 4,0

и плевральной полостей

Перитонит 0 0 1 2,0

Инфекционные раневые осложнения 1 2,0 2 4,0

Подкожная эвентрация сальника и кишечника 1 2,0 0 0

Внутрибрюшное кровотечение 2 4,0 0 0

Кровотечение из послеоперационной раны 0 0 1 2,0

Всего 4 8,0 6 12,0

периоде отмечен в ГЛ у 2 (4%) пациентов В ГКС отмечено 1 (2%) кровотечение из операционной раны Таким образом, для ГЛ и ГКС в равной степени редки осложнения связанные с надежностью гемостаза При этом для ГКС характерны гнойно-воспалительные процессы

Сравнительный анализ результатов лечения ТЗЧРС представлен в таблице 7 Время выполнения ЛВСЭГ составило 50±9,0 мин, что достовер-

Таблица 7

Сравнительный анализ результатов лечения ТЗЧРС_

Показатель ГЛ ГКС (п=52)

ЛВСЭГ (п=29) СР (п=20)

Длительность операции (мин) 50±9,0 73,1±3,2 86±2,3

Общая кровопотеря (мл) 138 ±19,0 286,0 ±16,0 387,6 ±15,0

Длительность абдоминального болевого синдрома (суток) 1,2±0,07 2,7±0,1 2,8±0,1

Восстановление двигательной активности больных (суток) 1,8±0,06 3,4±0,1 3,5±0,1

Послеоперационный койкодень 11,9±0,4 13,3±0,6 15,9±0,7

но меньше, чем при СР (73,1 ±3,2 мин) (р<0,05) и СЭ (86±2,3 мин) (р<0,001) Длительность послеоперационного абдоминального болевого синдрома после ЛВСЭГ составила 1,2±0,07 суток, что достоверно меньше, чем при СР (2,7±0,1 суток) (р<0,5) и СЭ (2,8±0,1 суток) (р<0,5) Восстановление двигательной активности больных в ЛВСЭГ происходило на 1,8±0,06 суток после операции, что достоверно меньше, чем при СР (3,4±0,1 суток) (р<0,5) и СЭ (3,5+0,1 суток) (р<0,5) Средние сроки пребывания в стационаре при ЛВСЭГ - 11,9±0,4 койкодней, что достоверно меньше, чем при СР (13,3±0,6 койкодней) (р<0,05) и СЭ (15,9±0,7 койкодней) (р<0,001) Объем кровопотери во время ЭХМЛ составил 138 ±19 мл, что достоверно меньше, чем при СР (286,0 ±16,0 мл) (р<0,05) и СЭ (387,6 ±15,0 мл) (р<0,05)

Сравнительная оценка результатов лечения больных с ТЗЧРС в послеоперационном периоде представлена в таблице 8 При сравнении распределе-

Таблица 8

Сравнительная оценка результатов лечения больных с ТЗЧРС

Исходы ГЛ ГКС Достоверность

(п=49) (п=52) различия показателей по

^критерию

абс % абс %

Отличные 21 43,0 4 7,7 р<0,001

Хорошие 25 51,0 13 25,0 р<0,05

Удовлетворительные 2 4,0 27 52,0 р<0,001

Неудовлетворительные 1 2,0 8 15,3 р<0,001

ния абсолютных значений количества больных по оценкам достигнутого результата лечения отмечается превалирование больных с удовлетворительными и неудовлетворительными оценками в ГКС. а в ГЛ преобладание отличных и хороших результатов лечения (рис. 5).

ш ■ Полиномиальный (ГЛ. л=49 )

Рис, 5. Сравнительные результаты лечения ТЗЧРС в ГЛ И ГКС

Клиническая эффективность хирургического лечения ТЗЧРС по критерию оценок представлена в таблице 9.

Таблица 9

Клиническая эффективность хирургического лечения ТЗЧРС по критерию оценок (ГЛ=49; ГКС=52)

Исходы ЧИЛ* (%) ЧИК*« (%) ПОП (ДН 95%) ПАП ЧЬНЛ (ДИ 95%)

Отличные 43% 7,7% 4,6% (от 1,0 до 10,0) 35,3% 2,8 (от ОД до 4,0)

Хорошие 51% 25% 19.4% (от 15,6 до 54) 26% 2,0 (от 1,4 до 2,7)

11рим.: * - ЧИЛ - число исходов лечения к группе лечения

** - ЧИК - число исходов лечения в группе клинического сравнения

Оценка клинического эффекта предложенных ОСМЛ по показателю ЧБНЛ с вероятностью 95% позволяет утверждать, что для достижения отличного исхода у данного больного данным методом необходимо лечить 2,8 больных (95% ДИ 0,1-4,0), для достижения хорошего исхода у одного больного необходимо лечить 2,0 больных (95% ДИ 1,4-2,7) Абсолютная арифметическая разница в частоте послеоперационных исходов между группами, определяемая как ПАП, составила 35,3% по критерию отличного результата и 26% по критерию хорошего результата, что соответствует клинически значимым эффектам

Полученные данные позволяют с 95% надежностью утверждать, что предложенные методы хирургического лечения ТЗЧРС по сравнению с традиционными методами лечения повышают относительную пользу на 4,6% по критерию отличных и на 19,4% по критерию хороших результатов

Анализ эффективности лечения ТЗЧРС представлен в таблице 10

Таблица 10

Клиническая эффективность хирургического лечения ТЗЧРС по критерию функциональных и анатомических нарушений

Исходы ЧИЛ ЧИК ОР СОР САР ЧБНЛ

(%) (%) (%) (ДИ 95%) (%) (ДИ 95%)

Механическая 0 5,8 0 100% 5,8 0,2%

кишечная (от 85 до 100%) (от 0,2 до 4,3%)

непроходим

Хронические заболевания легких 8,1 13,4 0,6 4,0 (от 2,0 до 27%) 5,3 0,2% (от 0,1 до 1,6%)

Вегетососуд 4,1 7,7 0,5 4,6% 3,6 0,3%

нарушения (от 2,3 до 33%) (от 0,2 до 2,5%)

Сепсис 0 3,8 0 100% (от 85 до 100%) 3,8 0,2% (от 0,1 до 1,4%)

Полученные точечные оценки ОР от 0 до 0,6 свидетельствуют о снижении абсолютного риска возникновения механической кишечной непроходимости, хронических заболеваний легких, группы вегетососудистых нарушений, сепсиса в группе ОСМЛ по сравнению с группой СЭ Анализ результатов в сравниваемых группах с учетом ЧБНЛ показал, что для того, чтобы предотвратить развитие функциональных и анатомических нарушений после операции по поводу ТЗЧРС у одного больного, с применением предлагаемых методик необходимо лечить от 0,2 (95% ДИ 0,2-4,3) до 0,3 (95% ДИ 0,2-2,5)

ВЫВОДЫ

1 Показаниями к выполнению спленорафии у детей являются 1) травматический згкрытый чрескапсулярный разрыв селезенки 1-Ш степени, 2) наличие зоны фиксации хирургического шва, 3) отсутствие спонтанного гемостаза, 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохи-рургическим гемостазом

2 Показаниями к выполнению лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом у детей являются 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки 1-Ш степени, 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии, 3) стабильная гемодинамика пациента

3 Разработанный алгоритм лечения травматических разрывов селезенки с учетом анатомо-фнзиологических особенностей детского организма, позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре на 2,2±0,1 койкодня при спленорафии, на 3,9±0,3 койкодня при лапароскопическом вмешательстве с эндохирургическим гемостазом в сравнении с спленэктомией

4 Клиническая эффективность органосохраняющих методов хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит метод

спленэктомии снижение относительного риска развития неблагоприятных исходов колеблется от 4% до 100%, относительный риск - от 0 до 0,6%, число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного или избежать неблагоприятного исхода - от 0,2% до 0,3%

5 Органосохраняющие методы хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки у детей позволяют повысить эффективность лечения по критерию отличных результатов повышение относительной пользы - 4,6% (95% доверительный интервал от 1% до 10%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью улучшения качества диагностики у детей показано применение способа эндоскопической и сонографической диагностики травматического разрыва селезенки

2 У всех больных детского возраста с сомнительной клиникой травмы селезенки целесообразно выполнять ранние экстренные эндохирургические вмешательства с целью диагностики и проведения лечебных хирургических мероприятий по обеспечению гемостаза

3 При лечении травматических разрывов селезенки 1-Ш степени у детей целесообразно отдавать предпочтение эндохирургической методике как обеспечивающей надежный гемостаз, имеющей высокий косметический эффект, низкий уровень послеоперационных осложнений, при этом созданию надежного гемостаза способствует применение оригинальных комбинированного ретрактора и зонда-папьпатора

4 С целью определения дальнейшей тактики лечения пациентов с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки целесообразно учитывать данные метода лапароскопической диагностики объема кровопотери в детском возрасте

5 При наличии у пациента детского возраста с травматическим разрывом селезенки пареза кишечника I-II степени целесообразно использовать при проведении лапароскопии оригинальный эндоскопический ретрактор, что обеспечивает создание оптимального оптического объема зоны лапароскопического вмешательства

6 При травматическом разрыве селезенки IV степени у детей оптимальным методом является спленэктомия, как операция обеспечивающая гемостаз в условиях геморрагического шока, при этом с целью профилактики послеоперационного гипоспленизма необходимо выполнение аутолиентрасплантации селезеночной ткани

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бастрыгин А В Травматические повреждения органов брюшной полости у детей [Текст] // А В Бастрыгин, В С Ложкин, И Н Гончаров // Дальневост мед жури - 1998 - №3 (прил) - С 76

2 Bastrygin А V Laparoscopic diagnosis and treatment of acute surgical pathology of abdominal organs in children [Text] / A V Bastrygm, A A Makhotin, A D Suprunov // The Seventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange -JRME HIROSAKI, 1999 -P 6

3 Бастрыгин А В Применение лапароскопии при множественных и сочетанных закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства [Текст] / А В Бастрыгин, И Н Гончаров, А Д Ефременко, А Ю Савенко // Сб мат науч - практ конф «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии Перспективы развития» - Хабаровск, 2001 -С 144-146

4 Бастрыгин AB К вопросу о диагностической и лечебной ценности лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости у детей [Текст] / А В Бастрыгин, И Н Гончаров, А Д Ефременко // Сб мат

науч - практ конф «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии Перспективы развития» - Хабаровск, 2001 -С 147-148

5 Бастрыгин А В Симптомокомплекс эндоскопических и сонографических признаков травматического чрескапсулярного разрыва селезенки [Текст] / А В Бастрыгин, Н В Марочко // Сб мат науч - практ конф «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии Перспективы развития» - Хабаровск, 2001 -С 170-171

6 Бастрыгин А В Лапароскопия при закрытой абдоминальной травме у детей [Текст] / А В Бастрыгин, А Д Ефременко, И Н Гончаров, А Г Грибанов // Сб мат науч - практ конф «Эндоскопия и эндохирургия детей и подростков» - Хабаровск 2005 С 36-37

8 Бастрыгин А В Метод эндоскопической оценки объема кровопотери при повреждении органов брюшной полости в детском и подростковом возрасте [Текст] / А В Бастрыгин, И Н Гончаров, А Д Ефременко // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2005 - С 316

9 Бастрыгин А В Дифференцированная хирургическая тактика при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки в детском возрасте [Текст] / А В Бастрыгин, Н Г Жила, А Д Ефременко // Дальневост мед Журн - 2007 - №1 С 76-77

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Пат 2142744 Российская Федерация Ретрактор для проведения лапароскопии в условиях пареза кишечника [Текст] / Бастрыгин А В , Жила Н Г , заявитель и патентообладатель - Дальневосточный государственный медицинский университет - №98105107, заявлено 17 03 98

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ АЛТ - аутолиентрансплантация ГКС - группа клинического сравнения ГЛ - группа лечения ДИ - доверительный интервал

ЛВСЭГ - лапарос копическое вмешательство с эндохирургическим гемостазом

ОР - относительный риск

ОСМЛ - органосохраняющий метод лечения

ПАП - повышение абсолютной пользы

ПОП - повышение относительной пользы

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СР -спленорафия

СЭ - спленэктомия

ТЗЧРС - травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки УЗИ - ультразвуь овое исследование

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного (или) избежать неблагоприятного исхода

ЭСБАД - элемент соединительный биосовместимый антимикробный с диоксидином

ЭХМЛ — эндохирургический метод лечения

Подписано в печать 16 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага писчая Тираж 100 экз Заказ № 327 Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского,35

По данным литературы [48, 205], повреждения селезенки у детей занимают первое место среди всех закрытых травм органов брюшной полости и составляют от 16,5 до 45%.

Закрытые повреждения селезенки у детей по классификации А.П. Пилипенко-Шапкиной и соавт. (1987) подразделяют следующим образом:

1. Ушибы.

2. Внутриорганные гематомы:

А. Фаза образования гематомы;

Б. Фаза внутрибрюшного кровотечения.

3. Чрескапсулярные разрывы:

I степени (разрыв капсулы);

II степени (разрыв капсулы с умеренным кровотечением);

III степени (разрыв капсулы с массивным кровотечением);

IV степени - размозжение, отрыв органа от сосудистой ножки.

Наиболее частой травматической патологией селезенки является ее разрыв с одномоментным повреждением капсулы, паренхимы и массивным кровотечением [6].

Современный этап развития детской хирургии характеризуется широким внедрением малоинвазивных методов в диагностику и лечение различных к» W заболевании, в том числе и травматических повреждении паренхиматозных органов брюшной полости. По данным литературы [13, 33, 34, 42, 165], преимуществами эндохирургического метода лечения (ЭХМЛ) являются: 1) малая травматичность операционного доступа; 2) хороший обзор на всех этапах хирургического вмешательства за счет интраоперационного увеличения; 3) благоприятное течение послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома; 4) малое количество послеоперационных осложнений; 5) сокращение сроков госпитализации больных; 6) положительный косметический результат.

Эти положения, несомненно, соответствуют основным принципам современной хирургии. Однако, в настоящее время имеется мало работ, комплексно отражающих эффективность использования органосохраняющих операций для лечения пациентов детского возраста с травматическими закрытыми чрескапсуляр-ными разрывами селезенки (ТЗЧРС) в хирургической клинике. Отсутствуют работы о проведении ЭХМЛ детям в условиях травматического пареза кишечника.

Таким образом, приведенные выше обстоятельства побудили нас к проведению научного исследования в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных детского возраста с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить показания к органосохраняющим методам лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей с использованием лапароскопии.

2. Выработать рациональную лечебную тактику при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма на основе применения органосохраняющих эндохирургических методов.

3. Оценить клиническую эффективность органосохраняющих эндохирургических методов лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей.

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

В сравнительном аспекте изучены результаты лапаротомий со спленэк-томией (СЭ) у 70 больных и органосохраняющих методов лечения (ОСМЛ) также у 70 пациентов с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки: спленорафии (CP) - 20; лапароскопические вмешательства с эндохи-рургическим гемостазом (ЛВСЭГ) - 50.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующими особенностями:

1. Уточнены показания, противопоказания к выполнению органосохра-няющих способов лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей с использованием лапароскопии.

2. Разработан инструментарий для выполнения органосохраняющих эндохирургических операций при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки у детей.

3. Доказана клиническая эффективность органосохраняющих способов эндохирургического лечения при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки I—III степени у пациентов детского возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные в процессе научного исследования показания, противопоказания, инструментарий для выполнения эндохирургических вмешательств при травматических закрытых чрескапсулярных разрывах селезенки способствуют качественному улучшению результатов лечения данного вида абдоминальной травмы у детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 статей, получен патент РФ №2142744 от 20.12.99 г. на изобретение в медицине, оформлено 6 рационализаторских предложений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационных исследований докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы детской хирургии» (Хабаровск, 2001), «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы детской медицины» (Хабаровск, 2006); III Международном конгрессе «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004); III и IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2005); 29, 47, 60, 68 заседаниях Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (1999, 2003, 2004, 2005).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внедренная в практику методика лапароскопического вмешательства с использованием оригинального инструментария является оптимальным способом гемостаза при ТЗЧРС I—III степени у детей.

2. Органосохраняющие эндохирургические способы лечения ТЗЧРС I-III степени обладают более высокой клинической эффективностью, чем удаление селезенки (спленэктомия) у детей.

выводы

1. Показания к выполнению спленорафии у детей: 1) травматический закрытый чрескапсулярный разрыв селезенки I-III степени; 2) наличие зоны фиксации хирургического шва; 3) отсутствие спонтанного гемостаза; 4) неэффективность лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом.

2. Показания к выполнению лапароскопического вмешательства с эндохирургическим гемостазом у детей: 1) травматический закрытый чрескап-сулярный разрыв селезенки I-III степени; 2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии; 3) стабильная гемодинамика пациента.

3. Разработанный алгоритм лечения разрывов селезенки с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре на 2,2±0,1 койкодня при спленорафии, на 3,9±0,3 койкодня при лапароскопическом вмешательстве с эндохирургическим гемостазом в сравнении с спленэктомией.

4. Клиническая эффективность органосохраняющих методов хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки по критерию снижения анатомо-функциональных нарушений превосходит метод спленэктомии: снижение относительного риска развития неблагоприятных исходов колеблется от 4% до 100%, относительный риск - от 0 до 0,6%; число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного или избежать неблагоприятного исхода - от 0,2% до 0,3%.

5. Органосохраняющие методы хирургического лечения травматических закрытых чрескапсулярных разрывов селезенки у детей позволяют повысить эффективность лечения по критерию отличных результатов: повышение относительной пользы - 4,6% (95% доверительный интервал от 1% до 10%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества диагностики у детей показано применение способа эндоскопической и сонографической диагностики травматического разрыва селезенки.

2. У всех больных детского возраста с сомнительной клиникой травмы селезенки целесообразно выполнять ранние экстренные эндохирургические вмешательства с целью диагностики и проведения лечебных хирургических мероприятий по обеспечению гемостаза.

3. При лечении разрыва селезенки I-III степени у детей необходимо отдавать предпочтение эндохирургической методике как обеспечивающей надежный гемостаз, имеющей высокий косметический эффект, низкий уровень послеоперационных осложнений, при этом созданию надежного гемостаза способствует применение оригинальных комбинированного ретрактора и зонда-пальпатора.

4. С целью определения дальнейшей тактики лечения пациентов с травматическими закрытыми чрескапсулярными разрывами селезенки целесообразно учитывать данные метода лапароскопической диагностики объема кровопотери в детском возрасте.

5. При наличии у пациента детского возраста с разрывом селезенки пареза кишечника I-II степени целесообразно использовать при проведении лапароскопии оригинальный эндоскопический ретрактор, что обеспечивает создание оптимального оптического объема зоны лапароскопического вмешательства.

6. При разрыве селезенки IV степени у детей оптимальным методом лечения является спленэктомия, как операция обеспечивающая гемостаз в условиях геморрагического шока, при этом с целью профилактики послеоперационного гипоспленизма необходимо выполнение аутолиентрасплантации.