Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей с применением аллопластических материалов "Аллоплант"

Нашртшвхрржжеш

Валитов Ильдар Октябревич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «АЛЛОПЛАНТ" (экспериментально-клиническое исследование)

14.00 35 -детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юлдашев Марс Тимербулатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Климанов Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Викторов Виталий Васильевич Ведущая организация:

Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится ^ 2004 года в_

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации" по адресу: 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации".

Автореферат разослан

■/■¿"»Г'Ябй

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

20 OS-Ч ¿P9?95~

//635 ? ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. При закрытой травме живота у детей, среди всех повреждений органов брюшной полости, разрывы селезенки, составляют от 30 до 50 % [Епифанов Н.С., 1992; Розинов В.М,1994; Баиров Г.А., 1997; Дронов А.Ф., 2001]. Необходимость оперативного вмешательства при травме селезенки не вызывает сомнений, однако вопросы хирургической тактики в настоящее время не решаются однозначно. В детской хирургической практике при травматическом повреждении селезенки нередко отдавали предпочтение спленэктомии [Пугачев А.Г. с соавт., 1981; Зубарев П.Н., 1990; Кущ Н.Л. с соавт., 1995; Баиров ГА, 1997], недооценивая функциональное значение селезенки в организме ребенка.

Лечение больных с травмой селезенки - одна из сложных проблем детской хирургии. Несмотря на совершенствование методов лечения повреждений селезенки, самой частой операцией по-прежнему остается спленэктомия. Неблагоприятный прогноз и высокая частота гнойно-септических осложнений у аспленированных больных [Афендулов С.А., 1995; Гардовскис ЯЛ., 1995; Фаязов Р.Р., 2002; Акбулатов Н.А., 2003; Медведев А.И.; 2004; Тимербулатов М.В., 2004; Sekikawa Т., 1983; Blackwood L, 1988; Demeter J., 1990; Holdsworth R. et al., 1991; Michalski S. et al., 1991; Falco E., 1992], глубокие исследования о роли селезенки в иммунной системе явились причиной поиска новых методов лечения и усовершенствования уже известных. Спленэктомия, выполненная по поводу травмы селезенки у детей, ведет к значительным иммунным нарушениям, снижает сопротивляемость организма к инфекциям, увеличивает число послеоперационных осложнений, вплоть до молниеносного сепсиса, который в 50% случаев может привести к летальному исходу [Епифанов Н.С.,1991; Розинов В.М.,1994; Кущ Н.Л., 1995; Patel J Williams J., 1982]. С учетом этих данных изменилось отношение к селезенке и при ее травматическом повреждении у детей, стали чаще выполняться органосохраняющие операции [Горбунов Н.Ю., 1990; Дронов А.Ф., 1998, 2001; Пилипенко А.П., 1998; Смирнов А.Н., 2002; Шкильнюк П.Г., 2002;

Урман М.Г., 2003], при этом применяли разнообразные швы, биологические и синтетические материалы [Лимончиков СП., 1994; Дронов А.Ф., 1997; Каганов Б.С., 1997; Литвин А.А., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Цыбуляк Г.Н., 2001], выполняли резекцию органа [Маховский В.З., 2001] и прибегали к спленэктомии только как к вынужденной операции.

В последние годы широкое применение во многих областях хирургии нашли аллогенные материалы серии "Аллоплант". Всероссийским центром глазной и пластической хирургии (г. Уфа, директор Центра - д.м.н., проф. Э.Р.Мулдашев) разработана и внедрена в медицинскую практику серия пластических материалов -"Аллотрансплантаты для хирургии" с товарной маркой "Аллоплант", которая утверждена МЗ РФ (per. удостоверение № 29/10081201/3584-02 от 22.05.2002 г.) . Исследованиями Э.Р.Мулдашева (1974, 1975, 1984, 1993), Р.Т.Нигматуллина (1979, 1986, 1994), А.Г.Габбасова (1981, 1992), Р.А.Хасанова (1999), САМуслимова (2000) показано, что восстановление соединительнотканных структур при пересадке биоматериалов серии "Аллоплант" происходит за счет стимуляции механизмов репаративной регенерации по заместительному типу. Анализ клинико-экспериментальных исследований показал, что коллагенсодержащий биоматериал "Аллоплант" обладает гемостатическими, адгезивными, низкими антигенными свойствами, устойчив к инфекции. В этом пластическом материале сочетаются такие положительные качества, как хорошая моделируемость, простота консервации и способность длительной консервации. Указанные литературные данные позволили выбрать биоматериал "Аллоплант" для разработки органосохраняющих операций. Учитывая, что техника оперативных вмешательств при травме селезенки может быть различной в зависимости от характера и объема повреждения органа, мы использовали три вида биоматериала "Аллоплант": 1) биоматериал для замещения объемных дефектов тканей (ТУ 42-2537-2002); 2) порошкообразный "стимулятор регенерации" (ТУ 42-2537-2002); 3) аллосухожильные нити (ТУ 9431-001-27701282-2002). В указанных выше технических условиях дается подробная характеристика биопластических свойств данных препаратов.

Несмотря на то, что повреждения селезенки у детей встречаются довольно часто, многие вопросы хирургического лечения до настоящего времени остаются не решенными. Это касается техники органосохраняющих операций, показаний к применению того или иного вмешательства. Недостаточно освещены морфологические изменения в оперированном органе, не нашли отражения непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющих операций в плане оценки анатомического и функционального состояния оперированного органа. В этой связи актуальной задачей является разработка новых методов органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей. Цель исследования.

Экспериментальное и клиническое обоснование

органосохраняющей операции при травматических повреждениях селезенки у детей с применением аллопластических материалов. Задачи исследования.

1) Изучить в эксперименте процесс восстановления кровообращения, динамику морфологических изменений и регенеративных процессов в травмированном участке селезенки при применении аллопластических материалов серии "Аллоплант" в различные сроки.

2) На основе экспериментальных исследований разработать метод восстановления целостности поврежденной селезенки с применением аллопластических материалов, доказать его преимущества перед традиционными способами органосохраняющих операций при травме селезенки.

3) Внедрить в клиническую практику разработанный метод и доказать его эффективность при лечении больных с травматическими повреждениями селезенки.

Научная новизна.'

В эксперименте на животных исследована возможность моделирования травматического разрыва селезенки, проведено динамическое наблюдение за морфологическими изменениями, регенеративными процессами, происходящими в тканях органа в

ответ на травму и применение аллопластических материалов серии "Аллоплант".

Впервые в эксперименте доказано, что использование препаратов "Аллоплант" при травматических повреждениях селезенки ускоряет процессы регенерации в поврежденном органе. Впервые в эксперименте изучены гемостатические и пластические свойства препаратов серии "Аллоплант" при травматических повреждениях селезенки.

Впервые в детской хирургической практике с целью восстановления целостности поврежденной селезенки при органосохраняющих операциях применены рассасывающиеся биоматериалы серии "Аллоплант" производства лаборатории трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г.Уфа).

Разработан оригинальный надежный способ гемостаза и восстановления целостности селезенки при ее травматических повреждениях с использованием аллопластических материалов серии "Аллоплант" (Удостоверения на рац. предложение № 2107 от 16.09.99 г.; № 2108 от 16.09.99 г.; № 2691 от 25.11.2003 г.; приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2004104574/14 от 16.02.2004 г.).

На основе применения современных методов диагностики (УЗИ, КТ) и проведения динамического наблюдения за процессом заживления ран селезенки доказана высокая эффективность применения аллопластических материалов "Аллоплант" у оперированных больных.

На основе проведенных экспериментально-клинических исследований нами разработан лечебно-диагностический алгоритм при травматических повреждениях селезенки. Практическая значимость.

Разработан в эксперименте и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ органосохраняющей операции у больных при повреждении селезенки с применением аллопластических материалов "Аллоплант". Доказано, что оптимальным способом гемостаза при ушивании разрывов

селезенки является использование аллопластических материалов серии "Аллоплант", которые обеспечивают надежный гемостаз и прочное удержание краев раны селезенки до полного ее заживления, а так же стимуляцию регенеративных процессов. Применение аллопластических материалов расширяет показания к применению органосохраняющих операций и может быть использован в клинической практике как при изолированных, так и при множественных глубоких повреждениях селезенки. Разработаны показания и противопоказания к органосохраняющим операциям при травматических повреждениях селезенки у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

Операцией выбора при травматических повреждениях селезенки у детей является органосохраняющая операция.

Использование аллопластических материалов "Аллоплант" с целью восстановления целостности травмированной селезенки способствует более быстрому заживлению и восстановлению структуры органа, а также снижает риск послеоперационных осложнений.

Разработанный в эксперименте и внедренный в клиническую практику способ восстановления целостности поврежденной селезенки является эффективным вмешательством, о чем свидетельствует уменьшение числа послеоперационных осложнений и сокращение сроков стационарного лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета (№ 2 от 19.09.2001 г.) Разработанные методы внедрены в клиническую практику и используются в работе детских хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы, городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы. Основные положения работы диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского института.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции, посвященной 30-

летию кафедры детской хирургии МГМИ (Минск, 1999), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2000), на Юбилейной конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии (Уфа, 2000), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2001), на VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа. 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, имеются три рационализаторских предложения, одно изобретение.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 13 таблиц, 31 рисунок. Библиографический указатель включает 223 источника, в том числе 124 отечественных и 99 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационная работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование. Экспериментальная часть проведена на 28 беспородных собаках, которым проведены оперативные пособия на селезенке. Для решения задач нами была проведена серия экспериментов с моделированием травматических повреждений селезенки и восстановления ее целостности с применением препаратов "Аллоплант" (I группа) и без данного препарата (II группа), а также морфологическими исследованиями травмированного участка в различные сроки после оперативного вмешательства. Сроки исследования материала были определены с учетом литературных данных об основных регенераторных этапах (Кузин М.И., 1981; Серов В.В., 1995). Целью данного исследования явилось изучение морфологических изменений и процесса регенерации ткани селезенки, восстановления в ней кровообращения и взаимоотношений аллопластического материала с функциональными зонами селезенки. При этом решалис следующие вопросы: а) Изучить состояние стромы и особенностей

изменения кровообращения травмированного участка селезенки в различные сроки, б) Изучить дистрофические и некробиотические изменения травмированного участка селезенки с учетом клеточных взаимоотношений в функциональных зонах селезенки в ответ на применение биоматериала "Аллоплант". в) Сравнить регенеративные процессы в ране селезенки при применении "Аллопланта" (I группа) и без применения аллопластического материала (II группа) в разные сроки.

Нами разработан в эксперименте новый способ восстановления целостности травмированной селезенки с применением комплекса препаратов серии "Аллоплант": 1) биоматериал для замещения объемных дефектов тканей (ТУ 42-2537-2002); 2) порошкообразный "стимулятор регенерации" (ТУ 42-2537-2002); 3) аллосухожильные нити (ТУ 9431-001-27701282-2002).

Операция заключалась в следующем: под общим обезболиванием после обработки операционного поля производили верхнесрединную лапаротомию. Селезенку, средние размеры которой были 12 х 7 х 2 см, из левого поддиафрагмального пространства выводили в рану, на диафрагмальной поверхности наносили острую травму скальпелем, длина разрыва колебалась от 5 до 7 см, а глубина до 1,0 -1,5 см, т.е. моделировалось глубокое и длинное повреждение относительно селезенки собаки. После нанесения травмы наблюдалось обильное кровотечение, объем кровопотери достигал от 10,0-15,0 мл до 50,0-60,0 мл. Гемостаз и восстановление целостности травмированной селезенки достигали следующим образом: в ложе раны укладывали препарат "Аллоплант" (биоматериал для замещения объемных дефектов тканей), моделированный соответственно форме и размерам раны, накладывали на всю глубину раны швы аллосухожильными нитями с интервалом 1,0 - 1,5 см. После ушивания раны таким способом достигался надежный гемостаз. С целью ускорения процесса регенерации поверх шва производили обработку порошкообразным препаратом "Аллоплант". Рана брюшной стенки ушивалась послойно обычным способом.

Вторая группа экспериментальных животных оперирована без применения "Аллопланта". Гемостаз поврежденной селезенки

производился стандартно наложением на рану кетгутовых или капроновых швов.

Для гистологической проводки брали кусочки тканей в зоне ушивания раны травмированной селезенки размерами 1,5 х 2,0 см. Кусочки были фиксированы в 10% нейтральном формалине, после спиртовой проводки и заливки в парафин изготовляли гистологические срезы толщиной в 5-7 микрон. Окраска гематоксилин-эозином использовалась для визуальной оценки гистологических изменений в органе и для подсчета площадей всех функциональных зон лимфоидной ткани селезенки. Всего нами приготовлено и изучено более 350 гистологических препаратов.

В селезеночной ткани изучались следующие показатели: площади белой и красной пульпы, количество фолликулов, по всем функциональным зонам белой и красной пульпы проводился количественный анализ кариоцитов, макрофагов и погибающих клеток, лимфоидных элементов, гистиоцитов. Количественный анализ плотности клеток проводился относительно площади функциональных зон. При этом анализировали не только количество плазматических элементов, а также уточняли их зрелость. Полученные цифровые данные были подвергнуты статистической обработке, в основу которой взят закон нормального распределения вариант. Использовался параметрический метод оценки достоверности результатов (вариационный анализ) (Автандимов Г.Г., 1980), который допустим при любом количестве наблюдений п > 1. Для статистического анализа полученных данных по каждому вариационному ряду, соответствующему показателям одной серии животных, подсчитывали среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку средней арифметической Для сравнения средних величин применялся критерий t Стьюдента, позволяющий установить статистическую значимость разницы (р). Достоверными считались результаты при р< 0,05, что является допустимым в медико-биологических исследованиях.

Клинический материал включает 87 пострадавших детей с травмами селезенки, из них 85 (97,7%) - закрытые повреждения, 2 (2,3%) - открытые ранения, находившихся на лечении в детских

хирургических отделениях ГДКБ № 17 г. Уфы и РДКБ за период с 1996 по 2003 год. Наибольшую группу пострадавших составляют дети среднего школьного возраста, средний возраст составил 10,32 ± 2,13 лет. Из общего числа пострадавших 64 (73,6%) составили мальчики, 23 (26,4%) - девочки. Оперативное пособие проведено 80 детям (92,0%), 7 (8,0%) пациентов пролечено консервативно. Причиной повреждения селезенки у 41 ребенка (47,12%) была автодорожная травма. Несколько меньше - падение с высоты: 36 случаев (41,37%), 8 пострадавших (9,19%) получили травму во время спортивных тренировок, 2 пациента (2,3%) были оперированы после проникающего ранения брюшной полости с повреждением селезенки. По характеру повреждений мы выделили группы больных с изолированной 34 (39,08%) и сочетанной 53 (60,92%) травмой селезенки.

Умерло 3 больных с сочетанными травмами, у которых наряду с повреждением селезенки имелись тяжелая черепно-мозговая травма, повреждения внутренних органов других локализаций, множественные переломы костей конечностей и таза, некупированный шок. Летальность составила 3,4%.

Пострадавшим детям с повреждениями селезенки проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследований по разработанной схеме лечебно-диагностического алгоритма (рис. 2).

Из лабораторных показателей имели значение: общий анализ крови с лейкоформулой и тромбоцитами, общий анализ мочи, биохимические анализы (общий белок, креатинин, печеночные пробы, мочевина, глюкоза, амилаза), иммунограмма, амилаза мочи.

Инструментальные методы включали в себя рентгенологические исследования органов брюшной полости, грудной клетки, черепа, позвоночника, костей таза и конечностей, а также экскреторная урография.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (рис. 1), головного мозга проводилась детям с травмами селезенки при тяжелых ситуациях ранней диагностики, а также в послеоперационном периоде - 18 больным (20,7%).

г

К

УЗИ брюшной полости широко использовалось на этапе ранней диагностики (рис 3 а,б): у 28 пациентов (32,2%) диагноз повреждения селезенки был выставлен до хирургического вмешательства. Ультразвуковое исследование широко использовалось в послеоперационном периоде, при помощи которого проводилось динамическое наблюдение за процессом регенерации селезенки и на наличие послеоперационных осложнений.

Рис. 3 Ультразвуковая картина повреждения селезенки. Свободная кровь в полости малого таза (а), периспленальная гематома (б)

Большое значение в диагностике имели лапароцентез и диагностическая лапароскопия. Лапароцентез как наиболее простой и доступный метод применен нами у 38 (43,7%) больных, а лапароскопия - 23 (26,4%) пациентам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальная часть. Экспериментальные исследования проведены на 28 собаках по разработанному методу (приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2004104574/14 от 16.02.2004 г.). В эксперименте на собаках после нанесения травмы отмечалось образование достаточно глубокого дефекта паренхимы органа, гематомы с краевым некрозом в толще селезенки и массивное кровотечение из краев раны. Производилось прошивание крупных питающих сосудов, закрытие травматического дефекта аллопластическим материалом, окончательным этапом операции было ушивание краев раны аллопластическими нитями и обработка ушитой раны порошкообразным "Аллоплантом".

Повторно экспериментальных животных оперировали через 7, 14, 21 28 дней после первой операции, производилась резекция селезенки с целью забора материала для гистологических исследований. Проведен сравнительный анализ морфологических изменений в ответ на хирургическое вмешательство в 2 группах: I) ушивание раны селезенки с применением материалов серии

"Аллоплант", II) ушивание традиционным способом (кетгут, капрон) без аллопластических материалов. Для контроля исследована интактная (здоровая) селезенка собак.

Рис. 4. Морфологическая картина изменений в поврежденном участке через 7 дней после операции, а - с применением "Аллопланта" б - без применения "Аллопланта"

В нашем эксперименте в ранние сроки (7-14 сутки) после имплантации "Аллопланта" в окружающих тканях (I группа животных) наблюдались: расширение венозного отдела микроциркуляторного русла, агрегация эритроцитов и стаз крови в просвете сосудов (табл. 1).

Таблица 1

Изменение индекса площади фолликулов селезенки в посттравматический период в сериях эксперимента (п=28, М±т)

серии 7 суток 14 суток 21 сутки 28 сутки

с примением "Аллопланта" (1 группа) 1.39 ±0.18* *2.34 ±0.14" 2.12 ±0.12 1.72 ±0.15*

без применения "Аллопланта" (II группа) *096 ±0.11 1.55 ±0.21 2 09 ±0.13 "2.28 ± 0.08

Контроль -1,75 ± 0,22

Примечание: символ * до числового значения — достоверная разница (р<0.05) с контрольной группой, символ * после числового значения - достоверная разница (р<0,05) между I и II группой

Обнаруживалась незначительная клеточная инфильтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов (табл.3,4), что позволяет расценивать указанные явления как реакцию на операционную травму. По периферии "Аллопланта" наблюдались плазморагия, пропитывание пучков коллагеновых волокон и слабое набухание их. В дальнейшем зона гомогенизации коллагеновых волокон "Аллопланта" увеличивалась, а в периферических участках наблюдалась инвазия макрофагов, внутрь пораженной зоны фагоцитировали лизированные фрагменты "Аллопланта". В этих же участках "Аллопланта" наблюдались

скопления фибробластов, мигрирующих по ходу коллагеновых волокон, наблюдались признаки новообразования капилляров (рис. 4 а, б). Изменения в те же сроки отмечались и во II группе экспериментальных наблюдений, но они носили характер более массивного и длительного повреждения (табл.2).

Таблица2

Динамика изменения индекса числа кариоцитов в красной и белой пульпе селезенки в . ; постравматическии период в сериях эксперимента (п= 28, М±т)

7 сутки 14 сутки 21 сутки 28 сутки

1 группа (основная) - опыты с применением "Аллопланта"

красная пульпа 162,4±6,2* 183,2±4,1* 161,9±3,8* *148,7±5,1*

фолликулы *142,4±5,7 *133,2±3,5* 185,2±4,6* 178,2±3,9*

II группа - опыты без применения "Аллопланта"

красная пульпа *114,3±3,2 *107,4±4,3 *127,2±3,5 *212,7±7,5

фолликулы Ч38,5±3,8 Ч01,5±2,8 *96,3±2,9 М45,8±5,2

интактная группа (контроль)

красная пульпа 171,6±4,2

фолликулы 183,8±3,9

Примечание символ * до числового значения - достоверная разница (р<0,05) с контрольной группой, символ * после числового значения - достоверная разница (р<0,05) между I и II группой

В последующие сроки (21-28 сутки) указанные процессы затрагивали всю толщу биоматериала и в процесс резорбции были вовлечены большие участки "Аллопланта". Соответственно увеличивался и объем регенерирующего ретикулярного каркаса, который начинал формироваться на месте резорбированных фрагментов биоматериала. В этих фрагментах обнаруживались новообразованные коллагеновые и ретикулярные волокна с характерными тинкториальными свойствами. Архитектоника новообразованных волокон и формирующихся трабекул повторяла таковую трансплантата, так как лизируемые макрофагами коллагеновые фибриллы синхронно замещались

новообразованными. Когда процессы резорбции трансплантата и регенерации красной пульпы и частично фолликулов достигали своего максимума (табл. 1,3,4) на гистологических препаратах уже было трудно дифференцировать границы имплантированного биоматериала и новообразованной ткани (рис. 5 а, б).

а б

Рис 5 Морфологическая картина изменений в поврежденном участке через 28 дней после операции а - с применением "Аллопланта" (формирование мешковидных трабекулярных выростов), 6-без применения "Аллопланта" (разрастание соединительной ткани с переходом в рубцовую)

Таблица 3

Динамика изменения числа тканевых макрофагов в красной пульпе селезенки в _посттравматическом периоде в эксперименте (п= 28, М±т)_

Серии эксперимента Сроки

7 сутки 14 сутки 21 сутки 28 сутки

1 группа (с применением "Аппопланта") *6,8±0,2 *4,2±0,25* *3,7±0,1 *4,6±0,2*

И группа (без применения "Аллопланта") *7,0±0,1 *з,з±ог *3,5±0,3 *3,9±0,2

Контрольная группа 5,6±0,4

Таблица 4

Динамика содержания тканевых макрофагов в фолликулах селезенки в _посттравматический период в эксперименте (п= 28, М±т)_

Серии эксперимента Сроки

7 сутки 14 сутки 21 сутки 28 сутки

I группа (с применением "Аллопланта") *5,7±0,3* *7,0±0,5* *5,5±0,2* 4,4±0,2"

II группа (без применения "Аллопланта") *6,7±0,2 *8,3±0,1 *7,9±0,2 *6,3±0,4

Контрольная группа 4,2±0,3

Примечание символ * до числового значения -достоверная разница (р<0 05) с контрольной фуппой, символ * после числового значения - достоверная разница (р<0 05) между I и II группой

При изучении характерных особенностей влияния "Аллопланта" в посттравматическом периоде установлены преимущества его применения в виде: а) сокращения сроков проявлений повреждения; б) характер регенерации был физиологический, что существенно отличает его от оперативного пособия без применения "Аллопланта", где идет цирротический тип регенерации.

Применение "Аллопланта" позволило активизировать собственные резервы селезенки: 1) фаза приспособления -повреждение вызвало сокращение объема фолликулов, под воздействием аллопластического материала антигенная стимуляция была ослаблена, произошло сокращение ретикулярной основы поврежденного участка; 2) фаза компенсации - удлинение трабекулярного остова селезенки позволило отграничить поврежденный участок, макрофагальные активированные процессы уменьшили зону некроза и резорбировали остатки аллопластического материала; 3) фаза восстановления - к парацентральным артериям селезенки мигрируют лимфоидные клетки, которые формируют за счет клеточных взаимосвязей конгломераты фолликулов, при этом Т-центры начинают реагировать на окружающие раздражители.

Изучение морфологического строения травмированной селезенки в динамике в течение одного месяца опыта показывает, что происходит практически полное восстановление селезеночной ткани в травмированном участке и реакция резорбции биологического материала (I группа).

Результаты клинических исследований. Из 87 находившихся на лечении больных с травмой селезенки были оперированы 80 детей (91,9%), а семи пациентам (8,1%) проведено консервативное лечение. Из 80 оперированных больных у 29 (36,2 %) было произведено удаление поврежденной селезенки (табл. 5). Показаниями к спленэктомии явились следующие ее повреждения: отрыв селезенки от сосудистой ножки и повреждение селезеночной вены; размозжение или фрагментация селезенки; множественные чрескапсулярные разрывы; локализация ран селезенки в труднодоступных для вмешательств областях (на диафрагмальной поверхности, в области заднего края, верхнего полюса или ворот); крайне тяжелое состояние пострадавшего, когда решаются вопросы жизни; безуспешность достижения гемостаза и восстановления целостности селезенки, а также усиление кровотечения. Из 29 спленэктомированных больных у 18 удаление селезенки было выполнено сразу, у 11 - только после безуспешной попытки достижения надежного гемостаза различными способами.

оелезенки

24 (28%)

Рис 6 Структура повреждений селезенки

Таблица 5

Виды оперативных вмешательств в брюшной полости при травматических повреждениях селезенки у детей

Оперативные вмешательства Закрытые поврехздения Открытые повреждения Всего

изолирован ные сочетай ные изолирован ные сочетай ные

1 Диагностическая лапароскопия (в т ч лечебных) 19 3 1 23(7)

2 Спленэктомия 11 18 - - 29

3 Органосохранякхцие операции 16 34 1 51

- ушивание селезенки традиционным способом 7 7 — - 14

- ушивание раны с аппликацией "Тахокомба" 3 13 16

- ушивание раны с применением препаратов "Аллоллант" 6 14 1 21

У 51 больного (63,7%) произведена органосохраняющая операция. Показаниями к сохранению селезенки служили такие случаи, когда:

- рана селезенки была поверхностной;

- рана селезенки была обширной, но без повреждения сосудистой ножки и доступной для вмешательства;

- состояние больного позволяло произвести более длительную операцию на селезенке;

- имелась уверенность в достижении надежного гемостаза.

У 14 пациентов кровотечение остановлено ушиванием раны на селезенке, в ряде случаев в сочетании с оментопексией. В 16 случаях

- сочетанием спленорафии с аппликацией пластиной "Тахокомба". У больных этой группы единичные чрескапсулярные разрывы локализовались чаще всего на висцеральной поверхности, в области ворот селезенки. Применение Тахокомба" мы считаем оправданным в тех случаях, когда: а) рана селезенки поверхностная, глубиной до 1,0 см б) протяженность раны не превышает 4,0-5,0 см в) раневая поверхность селезенки "сухая" и нет опасности скопления гематомы под пластиной "Тахокомба". Недостатком этого метода можно считать ненадежность при выраженном кровотечении, необходимость создания сухой поверхности для фиксации пластины к ране. В одном случае отмечалось послеоперационное осложнение в виде вторичного кровотечения из раны селезенки, потребовавшее релапаротомии через сутки после операции. Поэтому мы применяли "Тахокомб" в сочетании с ушиванием раны селезенки.

У 21 оперированных больных гемостаз достигнут ушиванием разрыва селезенки аллопластическими нитями с применением губчатого и порошкообразного "Аллопланта". У большинства больных, перенесших органосохраняющие операции, разрывы селезенки локализовывались преимущественно на висцеральной поверхности, в области переднего края или нижнего полюса органа, лишь в 8-ми случаях имелось повреждение в области ворот селезенки и в 5-ти случаях разрывы отмечались на диафрагмальной поверхности органа. У данной категории больных органосохраняющие операции выполнялись после мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы. После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и установления локализации травматического разрыва селезенки приступали к гемостазу и восстановлению ее целостности. В ложе раны укладывали губчатый препарат "Аллоплант", моделируя его соответственно форме и размерам раны, затем накладывали на всю глубину раны швы нитями "Аллопланта" с интервалом 1,0-1,5 см.

Таким образом достигался надежный гемостаз. С целью стимуляции процесса регенерации раны поверх шва производили обработку порошкообразным препаратом "Аллоплант". После этого селезенку укладывали в свое ложе, фиксируя 2-3 швами к париетальной брюшине. Рана брюшной стенки ушивалась послойными швами.

Исходя из вышеизложенного считаем, что наиболее оптимальным вариантом гемостаза и восстановления целостности поврежденной селезенки является применение разработанного нами способа ушивания и обработки раны селезенки с применением аллопластических материалов серии "Аллоплант".

Таким образом, самой частой операцией, которую мы выполняли при повреждениях селезенки, была органосохраняющая. Органосохраняющие операции на селезенке с использованием традиционных оперативных доступов и методов гемостаза были возможны при небольших по глубине и доступных для вмешательства локализациях повреждений с умеренно выраженным кровотечением. Особые технические трудности для выполнения органосохраняющих операций на селезенке представляли больные, у которых разрыв локализовался на диафрагмальной поверхности, в области заднего края, верхнего полюса или ворот органа. Труднодоступные локализации повреждений селезенки мы нашли у 18 (62,1%) спленэктомированных больных. До недавнего времени при таких травмах селезенки выполняли спленэктомию. Наш опыт показал, что в этих случаях возможно выполнение органосохраняющей операции лишь при условии полной мобилизации селезенки на сосудистой ножке вместе с хвостом поджелудочной железы и выведения ее в лапаротомную рану. Для этого необходимо рассечь желудочно-селезеночную,

подвешивающую, ободочно-селезеночную и задний листок диафрагмально-селезеночной связки. Первые три связки следует рассекать на зажимах и лигировать. После этого селезенка может быть выведена в операционную рану путем тупого мануального выделения. Окончательный гемостаз должен достигаться наиболее приемлемым и эффективным в каждом конкретном случае способом.

В послеоперационном периоде осложнения различной

выраженности возникли у 17 (19,5%) больных, большей частью у пострадавших с сочетанной и множественной травмой селезенки 12 (13,8%). У травмированных детей с изолированными повреждениями селезенки послеоперационные осложнения были почти в три раза меньше, что составило 4 (4,6%) случаев. После органосохраняющих операций осложнения возникли у 2 детей с изолированными повреждениями и у 5 пострадавших с сочетанными травмами. У перенесших спленэктомию в 10 (11,5%) случаях отмечались различные послеоперационные осложнения. Структура послеоперационных осложнений приведена в таблице (табл. 6).

Среднее пребывание в стационаре в группе больных, перенесших спленэктомию - 19,7 койко-дней, а больных после органосберегательного лечения травмы селезенки составил 17,5 койко-дней (при применении "Тахокомба" — 19,6; при использовании "Аллопланта" 16,2).

Из 29 спленэктомированных больных умерло 2. Причиной смерти у обоих травмированных были тяжелые сочетанные повреждения (травматический шок, перелом основания черепа, множественные переломы костей конечностей и таза, травмы других органов брюшной полости). Летальность в данной группе больных составила 7,4 %.

Таблица 6

Структура послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения Органосохраняющие операции Спленэктомия

сочетанные травмы изолирован травмы сочетанные травмы изолирован травмы

Ранняя спаечная непроходимость - 1 1 ■

Перитонит - - 1 1

Продолжающееся кровотечение 1 ■ ■ ■

Нагноение п/о раны 1 - 2 -

Плевролегачные осложнения 1 ■ 2 1

Образование посттравматических кист селезенки 1 1

Умерло 1 - 2 -

Всего 7 (8,0%) 10(11,5%)

Из 51 больного, которым произведена органосохраняющая операция на селезенке, в одном случае наступил летальный исход, ставший следствием тяжелой сочетанной травмы: черепно-мозговой, травмы внутренних органов и множественных переломов конечностей. Летальность в основной группе составила 1,9%.

Таким образом, широкое использование органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей позволило нам снизить показатели послеоперационных осложнений в 1,4 раза и послеоперационной летальности в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1) Экспериментальные исследования морфологических изменений и регенеративных процессов в травмированном участке селезенки при применении аллопластических материалов серии "Аллоплант" у экспериментальных животных доказывает, что данный биоматериал обладает хорошими гемостатическими свойствами, резорбируется и замещается васкуляризированной рыхлой соединительной тканью без признаков рубцевания через 3-4 недели после операции.

2) На основе проведенных экспериментальных исследований нами разработан новый оригинальный способ гемостаза и восстановления целостности поврежденной селезенки с использованием препаратов серии "Аллоплант" при ее травматических повреждениях.

3) При травматических повреждениях селезенки у детей с учетом ее функционального значения методом выбора является щадящая органосохраняющая операция. При глубоких и обширных ранах селезенки следует применять разработанный нами в эксперименте и прошедший клиническое испытание новый метод восстановления ее целостности с использованием аллопластических материалов "Аллоплант". Применение указанного метода показало значительные его преимущества по сравнению с традиционными способами (ушивание,

апликации пластиной "Тахокомба", оментопексия и т.д.). При этом достигается надежный гемостаз, ускоряются сроки заживления раны селезенки, исключаются осложнения со стороны брюшной полости. 4) Клиническое использование разработанного нами нового метода позволило уменьшить послеоперационные осложнения в 1,4 раза, снизить летальность в 2 раза, сократить время пребывания больных в стационаре по сравнению с традиционными методами гемостаза.

Практические рекомендации.

При травматических разрывах селезенки у детей считаем необходимым производить щадящие органосохраняющие операции. Оптимальным способом является использование при ушивании травматических разрывов селезенки аллопластических материалов серии "Аллоплант", которые обеспечивают надежный гемостаз, прочное удержание краев раны селезенки и стимулируют процесс заживления. Применение

аллопластических материалов расширяет показания к применению органосохраняющих операций и может быть использовано в клинической практике как при изолированных, так и при множественных глубоких повреждениях селезенки. При поверхностных и небольших повреждениях необходимо ушивание раны с аппликацией пластины "Тахокомба".

Показаниями к органосохраняющим операциям при травматических повреждениях селезенки у детей считаем поверхностные ее разрывы, а также глубокие разрывы органа без повреждения сосудистой "ножки" и колото-резаные раны селезенки.

Противопоказаниями к органосохраняющим операциям при травмах селезенки считаем полное размозжение селезенки; отрыв ее от сосудистой "ножки"; повреждение селезенки в сочетании с разрывом полого органа; шок тяжелой степени любой этиологии (травматический, геморрагический и др.); невозможность достижения надежного гемостаза (нарушения свертывающей системы, безуспешность гемостатических мероприятий и т.д.).

В диагностике и оказании помощи при травме живота необходимо придерживаться разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма: УЗИ, лапароскопия (лапароцентез), компьютерная томография. Применение ультразвуковой диагностики позволяет определить наличие и локализацию травматических разрывов и гематом селезенки, количество свободной жидкости в брюшной полости, а также повреждение других органов живота и забрюшинного пространства. Диагностическая лапароскопия является наиболее информативным методом диагностики, позволяющим визуально оценить состояние внутренних органов и структур, идентифицировать характер повреждения. Диагностическая лапароскопия при некоторых ситуациях может стать лечебной манипуляцией, при которой возможна остановка кровотечения путем коагуляции, тампонирования раны селезенки гемостатическим материалом, а также проведении санации и дренировании брюшной полости. Компьютерная томография, обладающая высокой

информативностью в диагностике повреждений паренхиматозных органов, показана при стабильной гемодинамике больного. При признаках угрожающего кровотечения, развитии геморрагического шока, подозрении на повреждение полого органа рекомендуем производить широкую лапаротомию. В случае выявления травматического разрыва селезенки необходимо придерживаться тактики органосохраняющих операций по показаниям.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Применение препарата "Тахокомб" при травматических разрывах паренхиматозных органов у детей // Современные достижения детской хирургии: Материалы республиканской конференции, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии МГМИ. -

Минск, 1999. - С. 191-192. (Соавт. Юлдашев М.Т., Ахмадеев Р.И.).

2) Новый способ хирургического лечения травматических разрывов паренхиматозных органов с применением аллопластических материалов в эксперименте // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии: СБ. научных трудов. - Томск, 2000. - Выпуск L - С.253-256. (Соавт. Юлдашев М.Т., Ахмадеев Р.И., Булыгин Л.Г., Юлдашев СМ.).

3) Экспериментальное обоснование органосохраняющей операции при травматических повреждениях селезенки с применением аллопластических материалов // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. - С. 13. (Соавт. Юлдашев М.Т., Булыгин Л.Г., Ахмадеев Р.И.).

4) Новый способ хирургического лечения травматических разрывов паренхиматозных органов с применением аллопластических материалов в эксперименте // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. - С.32-33. (Соавт. Юлдашев М.Т., Булыгин

' Л.Г., Ахмадеев Р.И., Юлдашев СМ.).

5) Применение препарата "Тахокомб" при травматических разрывах паренхиматозных органов у детей // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. - С.98. (Соавт. Юлдашев М.Т., Юлдашев СМ., Ахмадеев Р.И., Сурова AM.).

6) Результаты лечения травматических повреждений органов брюшной полости у детей по материалам ГДКБ №17 г. Уфы // Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. - С. 114-115. (Соавт. Юлдашев М.Т., Каусаров Р.Д., Сурова A.M., Крылова Т.Г., Амиров Р.М., Муравин Л.И.).

7) Ультразвуковая эхография и лапароскопия в комплексе лечебно-диагностических мероприятий при травмах живота у детей // Радиология 2000. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: Сб. тезисов. - Москва, 2000. -С.701-702.(Соавт. Юмагулов З.Ш., Чечко СМ., Садретдинов М.М., Сарваров Д.А.)

8) Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки у детей // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - Т.5, №1. - С.41-42. (Соавт. Юлдашев М.Т.).

9) Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки у детей // Современные проблемы механического шва в хирургии: Сб. науч. трудов, посвященный 75-летию проф. О.С.Кушаковского / Под ред. проф. А.В. Чукичева. - Челябинск: Изд-во 'Челябинская государственная медицинская академия", 2001. - С.50-53. (Соавт. Юлдашев М.Т.)

10) Лапароскопические органосохраняющие операции при травме селезенки у детей // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №3. -С.24-25. (Соавт. Алянгин В.Г., Юлдашев М.Т., Тыртышная Л.В., Ихсанов М.З.).

11) "Аллоплант" в регенерации травмированной селезенки у детей // Морфология. - 2002. - №2-3. - С.ЗО. (Соавт. Юлдашев М.Т., Валеева Г.Р., Амиров P.M.).

12) Экспериментально-клиническое обоснование органосберегающих операций при травматичесих повреждениях селезенки // Новые технологии в хирургии. Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - №3. - С.50. (Соавт. Юлдашев СМ., Султанова Г.Р., Булыгин Л.Г., Юлдашев М.Т.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ восстановления целостности паренхиматозных органов при их травматических повреждениях у детей // Приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №

2004104574/14 от 16.02.2004 г. (соавт. Юддашев М.Т., Султанова Г.Р., Юлдашев СМ., Ахмадеев Р.И., Булыгин Л.Г.).

2. Способ наложения гемостатического шва Петрова для ушивания ран паренхиматозных органов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2107 от 16.09.1999 г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом (соавт. Булыгин Л.Г., Юлдашев М.Т., Ахмадеев Р.И., Мирхайдаров А.Р.).

3. Способ ушивания ран и остановки кровотечения при травматических разрывах паренхиматозных органов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2108 от 16.09.1999 г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом (соавт. Юлдашев М.Т., Сурова А.М., Ахмадеев Р.И.).

4. Способ хирургического лечения при травматических разрывах паренхиматозных органов у детей // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2691 от 25.11.2003 г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом (соавт. Юлдашев М.Т., Султанова Г.Р., Юлдашев СМ., Ахмадеев Р.И., Булыгин Л.Г.).

Валитов Ильдар Октябревич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ «АЛЛОПЛАНТ»

(экспериментально-клиническое исследование)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность ЛР№ 021319 от 05.01.99 г.

Подписано в печать 20.09.2004 г. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,84. Уч.-изд. л. 1,78. Тираж 100 экз. Заказ 648.

Редакционно-издателъский отдел Башкирского государственного университета 450074, РБ, гУфа,ул.Фрунзе, 32.

Отпечатано на множительном участке Башкирского государственного университета 450074, РБ, г. Уфа, ул. Фрунзе, 32.

РНБ Русский фонд

2005-4 16397

Актуальность проблемы.

При закрытой травме живота у детей, среди всех повреждений органов брюшной полости, разрывы селезенки, составляют от 30 до 50 % [Епифанов Н.С., 1992; Розинов В.М., 1994; Баиров Г.А., 1997; Дронов А.Ф., 2001]. Необходимость оперативного вмешательства при травме селезенки не вызывает сомнений, однако вопросы хирургической тактики в настоящее время не решаются однозначно. В детской хирургической практике при травматическом повреждении селезенки нередко отдавали предпочтение спленэктомии [Пугачев А.Г. с соавт., 1981; Зубарев П.Н., 1990; Кущ Н.Л. с соавт., 1995; Баиров Г.А., 1997], недооценивая функциональное значение селезенки в организме ребенка. Несмотря на то, что повреждения селезенки встречаются довольно часто, многие вопросы клиники, диагностики и лечения до настоящего времени остаются не решенными.

Отсутствие патогномоничных симптомов травматических повреждений селезенки затрудняет диагностику и нередко является одной из причин диагностических ошибок, которые составляют от 50 до 80 % [Окладной Б.А.,1990; Кошелев В.Н.,1991; Афендулов С.А.,1997; Цыбуляк Г.Н., 2001; Абакумов М.М., 2002]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа сочетанных повреждений, что также усложняет диагмостику. Трудности диагностики повреждений органов брюшной полости обусловливает стремление к использованию наиболее информативных диагностических методов. С этой целью применяются лапароцентез, лапароскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография и т.д.

Лечение больных с травмой селезенки - одна из сложных проблем детской хирургии. Несмотря на совершенствование методов лечения повреждений селезенки, самой частой операцией по-прежнему остается сппенэктомия. Неблагоприятный прогноз и высокая частота гнойно-септических осложнений у аспленированных больных [Афендулов С А, 1995; Гардовскис Я. Л., 1995; Фаязов P.P., 2002; Тимербулатов М.В., 2004; Sekikawa Т., 1983; Blackwood I., 1988; Demeter J., 1990; Holdsworth R. et al., 1991; Michalski S. et al., 1991], глубокие исследования о роли селезенки в иммунной системе явились причиной поиска новых методов лечения и усовершенствования уже известных. Спленэктомия, выполненная по поводу травмы селезенки у детей, ведет к значительным иммунным нарушениям, снижает сопротивляемость организма к инфекциям, увеличивает число послеоперационных осложнений, вплоть до молниеносного сепсиса, который в 50% случаев может привести к летальному исходу [Епифанов Н.С.,1991; Розинов В.М.,1994; Кущ Н.Л., 1995; Patel J., Williams J., 1982]. С учетом этих данных изменилось отношение к селезенке и при ее травматическом повреждении у детей, стали чаще выполняться органосохраняющие операции [Горбунов Н.Ю., 1990; Дронов А.Ф., 1998, 2001; Пилипенко А.П., 1998; Смирнов А.Н., 2002; Шкильнюк П.Г., 2002; Урман М.Г., 2003], при этом применяли разнообразные швы, биологические и синтетические материалы [Лимончиков С.П., 1994; Дронов А.Ф., 1997; Каганов Б.С., 1997; Литвин А.А., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Цыбуляк Г.Н., 2001], выполняли резекцию органа [Маховский В.З., 2001] и прибегали к сппенэктомии только как к вынужденной операции. Для сохранения уровня иммунной защиты организма у спленэкгомированных больных ряд авторов рекомендуют производить аутотрансппантацию ткани селезенки [Мироненко О.Н., 1985; Виноградов В.В., 1986; Бабич И.И., 1988; Кущ Н.Л., 1989; Пашкевич В.И., 1990; Зурнаджьянц В А, 1992; Муратов И .Д., 1999; Фаязов P.P., 2002; Акбулатов Н.А., 2003; Медведев А.И., 2004; Тимербулатов М.В., 2004; Jung F., 1986; Bergmann L. et al., 1990; Sasaki K., 1990; Budihna N. et al., 1991; Falco E., 1992]. В последние годы широкое применение во многих областях хирургии нашли аллогенные материалы серии "Аллоплант". Всероссийским центром глазной и пластической хирургии (г. Уфа) разработана и внедрена в медицинскую практику серия пластических материалов -"Аллотрансплантаты для хирургии" с товарной маркой "Аллоплант", которая утверждена МЗ РФ (per. удостоверение № 29/10081201/3584-02 от 22.05.2002 г.) . Исследованиями Э.Р.Мулдашева (1974, 1975, 1984, 1993), Р.Т.Нигматуллина (1979, 1986, 1994), А.Г.Габбасова (1981, 1992), САМуслимова (2000) доказано, что восстановление соединительно-тканных структур при пересадке биоматериалов серии "Аллоплант" происходит за счет стимуляции механизмов репаративной регенерации по заместительному типу. Анализ клинико-экспериментапьных исследований показал, что коппагенсодержащий биоматериал "Аллоплант" обладает гемостатическими, адгезивными, низкими антигенными свойствами, устойчив к инфекции. В этом пластическом материале сочетаются такие положительные качества, как хорошая моделируемость, простота консервации и способность длительной консервации. Указанные литературные данные позволили выбрать биоматериал "Аллоплант" для разработки органосохраняющих операций. Учитывая, что техника оперативных вмешательств при травме селезенки может быть различной в зависимости от характера и объема повреждения органа, мы использовали три вида биоматериала "Аллоплант": 1) биоматериал для замещения объемных дефектов тканей (ТУ 42-2-537-2002); 2) порошкообразный "стимулятор регенерации" (ТУ 42-2-537-2002); 3) аплосухожильные нити (ТУ 9431-001-277012822002). В указанных выше технических условиях дается подробная характеристика биопластических свойств данных препаратов.

Несмотря на возрастающий интерес к проблеме сохранения селезенки при ее травме у детей до настоящего времени многие вопросы остаются еще мало изученными. Это касается техники органосохраняющих операций, показаний к применению того или иного вмешательства. Недостаточно освещены морфологические изменения в оперированном органе, не нашли отражения непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющих операций в плане оценки анатомического и функционального состояния оперированного органа. В этой связи актуальной задачей является разработка новых методов органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки у детей.

Цель исследования.

Целью наших исследований явилось экспериментальное и клиническое обоснование органосохраняющей операции при травматических повреждениях селезенки у детей с применением аплопластических материалов. Задачи исследования.

1) Изучить в эксперименте процесс восстановления кровообращения, динамику морфологических изменений и регенеративных процессов в травмированном участке селезенки при применении аплопластических материалов серии "Аллоплант" в различные сроки.

2) На основе экспериментальных исследований разработать метод восстановления целостности поврежденной селезенки с применением аллопластических материалов, доказать его преимущества перед традиционными способами органосохраняющих операций при травме селезенки.

3) Внедрить в клиническую практику разработанный метод и доказать его эффективность при лечении больных с травматическими повреждениями селезенки.

Научная новизна.

В эксперименте на животных исследована возможность моделирования травматического разрыва селезенки, проведено динамическое наблюдение за морфологическими изменениями, регенеративными процессами, происходящими в тканях органа в ответ на травму и применение аллопластических материалов серии "Аллоппант".

Впервые в эксперименте доказано, что использование препаратов "Аллоппант" при травматических повреждениях селезенки ускоряет процессы регенерации в поврежденном органе. Впервые в эксперименте изучены гемостатические и пластические свойства препаратов серии "Аллоппант" при травматических повреждениях селезенки.

Впервые в детской хирургической практике с целью восстановления целостности поврежденной селезенки при органосохраняющих операциях применены рассасывающиеся биоматериалы серии "Алпоплант" производства лаборатории трансплантатов Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г.Уфа).

Разработан оригинальный надежный способ гемостаза и восстановления целостности селезенки при ее травматических повреждениях с использованием аллогенных материалов серии "Аллоплант" (Удостоверения на рац. предложение № 2107 от 16.09.99 г.; № 2108 от 16.09.99 г.; № 2691 от 25.11.2003 г.; приоритетная справка Российского агентства по патентам и товарным знакам о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2004104574/14 от 16.02.2004 г.).

На основе применения современных методов диагностики (УЗИ, КТ) и проведения динамического наблюдения за процессом заживления ран селезенки доказана высокая эффективность применения аллопластических материалов "Аллоплант" у оперированных больных.

На основе проведенных экспериментально-клинических исследований нами разработан лечебно-диагностический алгоритм при травматических повреждениях селезенки.

Практическая значимость.

Разработан в эксперименте и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ органосохраняющей операции у больных при повреждении селезенки с применением аплопластических материалов "Аллоплант". Доказано, что оптимальным способом гемостаза при ушивании разрывов селезенки является использование биоматериалов серии "Аллоплант", которые обеспечивают надежный гемостаз и прочное удержание краев раны селезенки до полного ее заживления, а также стимуляцию регенеративных процессов.

Применение алпоппастических материалов расширяет показания к применению органосохраняющих операций и может быть использован в клинической практике как при изолированных, так и при множественных и глубоких повреждениях селезенки.

Разработаны показания и противопоказания к органосохраняющим операциям при травматических повреждениях селезенки у детей. Основные положения, выносимые на защиту.

Операцией выбора при травматических повреждениях селезенки у детей является органосохраняющая операция.

Использование аллопластических материалов "Аллоплант" с целью восстановления целостности травмированной селезенки способствует более быстрому заживлению и восстановлению структуры органа, а также снижает риск послеоперационных осложнений.

Разработанный в эксперименте и внедренный в клиническую практику способ восстановления целостности поврежденной селезенки является эффективным вмешательством, о чем свидетельствует уменьшение числа послеоперационных осложнений и сокращение сроков стационарного лечения. Внедрение результатов работы в практику.

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета (№ 2 от 19.09.2001 г.) Разработанные методы внедрены в клиническую практику и используются в работе детских хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы, городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы. Основные положения работы диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского института. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской конференции, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии МГМИ (Минск, 1999), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2000), на Юбилейной конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии (Уфа, 2000), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2001), на VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, имеются три рационализаторских предложения, одно изобретение. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 13 таблиц, 31 рисунок. Библиографический указатель включает 223 источника, в том числе 124 отечественных и 99 иностранных авторов.

Выводы

1. Экспериментальные исследования морфологических изменений и регенеративных процессов в травмированном участке селезенки при применении аллоппастических материалов серии "Аллоплант" у подопытных животных доказывает, что данный биоматериал обладает хорошими гемостатическими свойствами, резорбируется и замещается васкуляризированной рыхлой соединительной тканью без признаков рубцевания через 3-4 нед. после операции.

2. На основе проведенных экспериментальных исследований нами разработан новый оригинальный способ гемостаза и восстановления целостности повре>цденной селезенки с использованием препаратов серии "Аллоплант" при ее травматических повреждениях.

3. При травматических повреждениях селезенки у детей с учетом ее функционального значения методом выбора является щадящая органосохраняющая операция. При глубоких и обширных ранах селезенки следует применять разработанный нами в эксперименте и прошедший клиническое испытание новый метод восстановления ее целостности с использованием аплопластических материалов "Аллоплант". Применение указанного метода показало значительные его преимущества по сравнению с традиционными способами (ушивание, аппикации пластиной "Тахокомба", оментопексия и т.д.). При этом достигается надежный гемостаз, ускоряются сроки заживления раны селезенки, исключаются осложнения со стороны брюшной полости.

4. Клиническое использование разработанного нами нового метода позволило уменьшить послеоперационные осложнения в 1,4 раза, сократить время пребывания больных в стационаре по сравнению с традиционными методами гемостаза.

Практические рекомендации

При травматических разрывах селезенки у детей считаем необходимым производить щадящие органосохраняющие операции. Оптимальным способом является использование при ушивании травматических разрывов селезенки алпопластических материалов серии "Аллоплант", которые обеспечивают надежный гемостаз, прочное удержание краев раны селезенки и стимулируют процесс заживления. Применение аллопластических материалов расширяет показания к применению органосохраняющих операций и может быть использовано в клинической практике как при изолированных, так и при множественных глубоких повреждениях селезенки. При поверхностных и небольших повреждениях необходимо ушивание раны с аппликацией пластины 'Тахокомба".

Показаниями к органосохраняющим операциям при травматических повреждениях селезенки у детей считаем поверхностные ее разрывы, а также глубокие разрывы органа без повреждения сосудистой "ножки" и колото-резаные раны селезенки.

Противопоказаниями к органосохраняющим операциям при травмах селезенки считаем полное размозжение селезенки; отрыв ее от сосудистой "ножки"; повреждение селезенки в сочетании с разрывом полого органа; шок тяжелой степени любой этиологии (травматический, геморрагический и др.); невозможность достижения надежного гемостаза (нарушения свертывающей системы, безуспешность гемостатических мероприятий и т.д.).

В диагностике и оказании помощи при травме живота необходимо придерживаться разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма: УЗИ, лапароскопия (лапароцентез), компьютерная томография. Применение ультразвуковой диагностики позволяет определить наличие и локализацию травматических разрывов и гематом селезенки, количество свободной жидкости в брюшной полости, а также повреждение других органов живота и забрюшинного пространства. Диагностическая лапароскопия является наиболее информативным методом диагностики, позволяющим визуально оценить состояние внутренних органов и структур, идентифицировать характер повреждения. Диагностическая лапароскопия при некоторых ситуациях может стать лечебной манипуляцией, при которой возможна остановка кровотечения путем коагуляции, тампонирования раны селезенки гемостатическим материалом, а также проведении санации и дренировании брюшной полости. Компьютерная томография, обладающая высокой информативностью в диагностике повреждений паренхиматозных органов, показана при стабильной гемодинамике больного. При признаках угрожающего кровотечения, развитии геморрагического шока, подозрении на повреждение полого органа, рекомендуем производить широкую лапаротомию. В случае выявления травматического разрыва селезенки необходимо придерживаться тактики органосохраняющих операций по показаниям.