Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Патогенетическое обоснование неоперативного лечения травмы селезенки у детей

005050273

На правах рукописи

ПИКАЛО Илья Андреевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ

УДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 МАР 2013

Омск-2013

005050273

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский

университет» Минздрава РФ Подкаменев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Минздрава РФ Ситко Леонид Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Минздрава РФ Цап Наталья Александровна

Ведущая организация: ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «¿7 У» (Я/?/?2013 г. в ^часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «^ » среО>ПЧЛ5> 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских Л

диссертаций Д. 208.065.01 У

доктор медицинских наук, профессор / Клинышкова Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре закрытой травмы живота у детей повреждение селезенки занимает первое место, составляя от 25 % до 66 % [Барская М.А. и др., 2001; Гисак С.Н. и др., 2001 ; Дронов А.Ф. и др., 2001 ; Туманова М.В. и др., 2001 ; Цап Н. А., 2011]. Частота хирургического лечения колеблется от 45 % до 66 % [Пилипенко A.n. и др., 2001; Цап H.A., 2011], а спленэктомий - от 37 % до 69 % [Котляров А.Н. и др., 2001; Бакланов В.В. и др., 2002; Бастрыгин A.B. и др., 2009; Журило И.П. и др., 2011].

Суждение о том, что «селезенка не является необходимым для жизни органом» [Геллер Л.И., 1964; Барта И., 1967], не может быть верным с позиций современных знаний о структуре и функциях органа. Риск развития генерализованного пост-спленэктомического сепсиса возрастает в 50-200 раз с летальностью 40-70 %, по сравнению с популяцией детей с наличием селезенки [Buntain W.L., 1994]. По определению W.L. Buntain (1994), спленэктомия относится к операциям, которые вызывают ятрогенные заболевания. Фундаментальные исследования убедительно доказывают, что удаление селезенки ведет к развитию послеоперационного гипо-спленизма - патологического состояния, которое в своей основе имеет снижение неспецифической резистентности организма [Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., 2001].

В последние годы за рубежом отмечается тенденция к росту частоты неоперативного лечения травмы селезенки у детей [Clouter D.R., et al., 2004; Cranson S., 2005; Davies D.A., et al., 2009; Martin К., et al., 2011; McDonald L.A., et al., 2012]. Однако в РФ неоперативному лечению травмы селезенки у детей посвящено небольшое число публикаций, в которых частота спленэктомии не превышает 5 % [Розинов В.М. и др., 2001; Щитинин В.Е. и др., 2001 ; Шапкина А.Н., Шапкин В.В., 2009; Шумливая Т.П. и др., 2011].

Хирургическое лечение остается доминирующим, несмотря на высокую частоту (85-100 %) спонтанного гемостаза в ранние часы после травмы селезенки, регистрируемого при лапароскопии или лапаротомии [Аверин В. и др., 1996; Розинов В.М. и др., 2001; Цап H.A. и др., 2002; Комиссаров И.А. и др., 2010]. Страх перед продолженным или отсроченным внутрибрюшным кровотечением, передающийся из поколения в поколение хирургов, является одним из основных факторов высокой частоты спленэктомии при травме селезенки [Upadhyaya Р., 2003]. Возможно, отсутствие научно обоснованных данных о патогенетических и анэтомо-физиологических особенностях травмы селезенки у детей является основной причиной активной хирургической тактики.

Степень разработанности проблемы

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что современная концепция неоперативного лечения травмы селезенки носит эмпирический характер, так как многие ее положения не являются научно обоснованными. Отсутствуют согласованные рекомендации по неоперативному лечению травмы селезенки у детей в зависимости от класса повреждения органа, объема гемопери-тонеума, наличия сочетанных повреждений, гемодинамического статуса пациента.

3 '

До настоящего времени нет информации об исходах неоперативного лечения и сроках структурно-функционального восстановления селезенки после травмы. Не исследованы критерии выбора неоперативного и хирургического лечения.

Высокая медико-социальная, научная и практическая значимость рассматриваемой проблемы явились основанием для настоящего исследования.

Цель работы

Улучшить результаты лечения закрытых чрескалсульных повреждений селезенки у детей путем патогенетического обоснования неоперативных методов лечения.

Задачи исследования

1. Оценить роль повреждения селезенки в танатогенезе сочетанной травмы у детей.

2. Изучить патогенетические особенности травмы селезенки у детей, касающиеся механизмов, тяжести повреждения органа и объема гемоперитонеума.

3. Выявить критерии выбора неоперативного и хирургического лечения травмы селезенки у детей, исследовать эффективность консервативного лечения.

4. Исследовать непосредственные и отдаленные исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей.

Научная новизна

Выявлены ранее неизвестные аспекты патогенеза закрытой травмы селезенки у детей. В частности, установлено, что в группе детей с сочетанной летальной травмой повреждение селезенки встречается более чем в 2 раза чаще травмы печени (р < 0,00001). Объем гемоперитонеума при травме печени выше, чем при травме селезенки (846,1 ± 753,8 против 311 ± 270,3 мл;р <0,002). По данным результатов судебно-медицинской экспертизы, травма селезенки у детей не ассоциируется с массивным внутрибрюшным кровотечением и высокой степенью кровопотери: у 92,8 % пострадавших кровопотеря не превышала 10 % ОЦК, у 7,2 % кровопоте-ря не превышала 28 % ОЦК (р < 0,03). Поэтому относительный риск смерти от внутрибрюшного кровотечения оказался низким (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; р < 0,04). Установлено, что дети с сочетанной травмой селезенки погибают на месте происшествия в случаях отрыва органа от сосудов, что встречается с частотой не более 1 %. Объем гемоторакса в группе пострадавших с сочетанным повреждением селезенки значительно превышал объем гемоперитонеума (977 ± 866,9 против 311 ± 270,3;/? < 0,0003) и увеличивал риск смерти в связи с геморрагическим шоком.

Существенной патогенетической особенностью повреждения селезенки у детей оказалось отсутствие закономерной связи между механизмом травмы и степенью повреждения органа (г = 0,17; р < 0,37), а также между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума (г = 0,1; р < 0,5).

Ведущими причинами смерти детей с сочетанной травмой селезенки являются повреждение органов грудной клетки с массивньм гемотораксом (ОШ = 7,46; 95% ДИ 1,04-53,5; р < 0,00001) и черепно-мозговая травма (ОШ = 4,8; 95% ДИ 1,16-26,8; р < 0,08).

Неоперативное лечение может быть успешным у 91,4 % детей с изолированной и сочетанной травмой селезенки.

Основным и единственным критерием хирургического лечения детей с травмой селезенки является нестабильная гемодинамика при поступлении в клинику или наэтапе наблюдения в палате интенсивной терапии (ОШ = 20; 95% ДИ 2,66-149,9; р < 0,007).

С помощью методов лучевой диагностики выявлены признаки восстановления структуры и функции селезенки в отдаленные сроки после неоперативного лечения. Катамнестические наблюдения за детьми с неоперативным лечением травмы селезенки на протяжении 10 лет свидетельствуют об отсутствии у них спаечной кишечной непроходимости.

Серийная ультрасонография брюшной полости показала, что сроки исчезновения эхосонографических признаков гемоперитонеума исчисляются двумя неделями.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы определяется научным обоснованием возможности неоперативного лечения травмы селезенки и профилактики постспле-нэктомического гипоспленизма у детей.

Неоперативное лечение детей с повреждением селезенки бывает безопасным и успешным независимо от возраста, степени тяжести травмы органа, объема гемоперитонеума, наличия сочетанной травмы.

Разработана номограмма расчета степени кровопотери в зависимости от возраста ребенка и объема внутрибрюшного кровотечения, которая облегчает выбор тактики лечения и оценку гемодинамического стапуса.

Разработан алгоритм лечения травмы селезенки, основанный на оценке гемодинамического статуса.

С помощью методов лучевой диагностики доказано восстановление структуры и функции селезенки в отдаленные сроки после травмы и неоперативного лечения.

Установлено, что эхосонографические признаки гемоперитонеума исчезают в сроки до 2 недель, и кровь не является фактором риска развития спаечной кишечной непроходимости.

Определена информативность критериев выбора способа лечения травмы селезенки по наиболее значимым клинико-эпидемиологическим показателям.

Основные положения, выносимые на защиту

Повреждение селезенки при множественной и сочетанной травме живота у детей не ассоциируется с массивным внутрибрюшным кровотечением и высоким риском смерти от геморрагического шока.

Неоперативное лечение травмы селезенки у детей является эффективным ор-ганосохраняющим методом независимо от механизма, класса повреждения органа, объема гемоперитонеума и сочетанных повреждений. Единственным достоверным критерием выбора хирургического лечения является нестабильная гемодинамика.

Неоперативное лечение травмы селезенки у детей обосновано благоприятными исходами, связанными с документированным отсутствием интраабдоминальных осложнений и первичной профилактикой гипоспленизма.

Апробация основных положений работы

Основные положения диссертации доложены на заседании Общества детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 30 марта 2012 г.), Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 22-25 апреля 2012 г.), Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых (79-я итоговая научно-практическая конференция НОМУС им. И.И. Мечникова ИГМУ) (Иркутск, 24-26 апреля 2012 г.), III научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федерального округа (Иркутск, 5 октября 2012 г.), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 23-25 октября 2012 г.).

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования нашли применение в работе отделения интенсивной терапии и реанимации, отделения экстренной хирургии МАУЗ «Ивано-Матренинская городская детская клиническая больница» г. Иркутска, а также используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет». Материалы диссертационного исследования вошли в учебное пособие для студентов «Хирургические болезни у детей» (2012).

Личный вклад автора

Изложенные в диссертации результаты исследования, касающиеся патогенетических особенностей травмы селезенки и риска смерти, выполнены лично автором. Доля участия автора в сборе и анализе материала составляет 100 %. Автор лично принимал участие в оказании помощи детям с травмой селезенки и исследовал непосредственные и отдаленные исходы неоперативного лечения. Самостоятельно выполнен статистический анализ полученных результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстрирована 17 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 165 источников, из них 61 отечественный и 104 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Патогенетические особенности повреждений селезенки

Исследование выполнено у 105 детей, умерших от сочетанной травмы, из которых у 33 выявлены повреждения селезенки. Исследование проведено на базе Иркутского 6

областного бюро судебно-медицинской экспертизы совместно с заведующим танатологическим отделением K.M.H. А.П. Зайцевым, во временном интервале 2005-2012 гг.

При анализе актов судебно-медицинского исследования регистрировались следующие данные: пол, возраст, механизм травмы, вид травматизма, тяжесть травмы, степень повреждения селезенки, объем гемоперитонеума, объем гемоторакса, варианты сочетанных повреждений, причины смерти. Степень повреждения селезенки определялась по шкале Organ Injure Score (OIS), в соответствии с которой рассматриваются 5 степеней [Moore F.A. et al, 1991]. Степень 1 - подкапсульная гематома < 10 % площади органа или разрыв капсулы до 1 см. Степень 2 - гематома 10-50 % площади органа, разрыв капсулы и паренхимы глубиной до 3 см. Степень 3 - гематома > 50 % площади органа, разрыв глубиной > 3 см. Степень 4 - обширная внутриорганная гематома, разрыв селезенки с деваскуляризацией > 25 %. Степень 5 - фрагментация или размозжение селезенки.

Пострадавшие были разделены на 2 группы: группа 1 (я = 33) - с повреждением селезенки; группа 2 (п = 72) - без повреждения селезенки. Проведено продольное ретроспективное исследование по принципу «случай - контроль», в котором по актам судебно-медицинского исследования производилось сравнение двух групп. Затем ретроспективно оценивалась частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяли рассчитать относительный риск неблагоприятного исхода в связи с изучаемым фактором. Использовали показатель отношения шансов (ОШ) в качестве меры ассоциации между фактором риска и исходом травмы. Статистическую точность величины OUI выражали через доверительный интервал (95% ДИ). Корреляционный анализ проводился с использованием метода Пирсона.

Для оценки эффективности неоперативного лечения травмы селезенки у детей выполнены когортное ретроспективное и когортное проспективное исследования на базе МАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (г. Иркутск) (главный врач - д.м.н. В.А. Новожилов). В когортное ретроспективное исследование включены 44 пациента, которым выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия за период с 1997 по март 2002 года (ранний период). Когортное проспективное исследование выполнено у 69 детей, которым планировалось консервативное лечение за период с марта 2002 по 2012 год (поздний период). Проведен сравнительный анализ двух когорт пациентов по критериям клинической эффективности и выявлению факторов неоперативного и хирургического лечения детей с травмой селезенки.

Для получения достоверной информации о клинической эффективности неоперативного лечения были соблюдены следующие условия: 1) когорта пациентов с неоперативным лечением наблюдалась в течение срока, превышающего продолжительность естественного течения изучаемого заболевания; 2) все пациенты, включенные в когорту неоперативного лечения, прослеживались в течение всего периода наблюдения [Флетчер Р. и др., 1998].

Тяжесть сочетанной травмы оценивалась по шкале Pediatric Trauma Score (PTS) - педиатрическая шкала травмы, которая представляет комбинацию 6

анатомических и физиологических показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое артериальное давление, наличие открытой раны, травма скелета, состояние центральной нервной системы). Каждый показатель выражен в баллах (-1, +1, +2), и сумма баллов ниже 8 коррелирует с риском летального исхода [Tepas J.J., 1995].

При проведении консервативного лечения мы исходили из того, что наиболее значимым прогностическим фактором, определяющим исход лечения, является состояние гемодинамики. Поэтому соблюдался следующий лечебно-диагностический алгоритм (рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с травмой селезенки.

Всем пациентам с травмой селезенки при поступлении в клинику проводилось УЗИ брюшной полости для оценки характера повреждения селезенки, наличия со-четанных интраабдоминальных повреждений и объема гемоперитонеума. Объем гемоперитонеума рассчитывался по методу O.A. Беляевой, В.М. Розинова (1994). «Малый» гемоперитонеум определялся по наличию крови в полости малого таза, что соответствовало кровопотере не более 7,5 мл на 1 кг массы тела. «Средний» гемоперитонеум соответствовал скоплению крови в полости малого таза и боковых каналах брюшной полости и объему кровопотери до 25 мл на 1 кг массы тела. «Большой» гемоперитонеум определялся по скоплению крови в полосга малого таза, в боковых каналах, в мезогастральной области, под передней брюшной стенкой и соответствовал кровопотере более 25 мл/кг массы тела.

Неоперативное лечение получали пациенты со стабильной гемодинамикой, которое включало госпитализацию детей в палату интенсивной терапии и реанимации, где осуществлялся клинико-лабораторный мониторинг, УЗИ брюшной полости в интервале 2-3 часа, инфузию глюкозо-солевых растворов.

В группах больных, которым проводились лапароскопические и неоперативные методы лечения, анализировались следующие клинико-эпидемиологические характеристики пациентов: пол, возраст, механизм травмы, тяжесть травмы, наличие сочетанных повреждений, характер повреждения селезенки, объем гемоперитоне-ума, время от момента травмы до госпитализации.

Многие из перечисленных клинико-эпидемиологических факторов использовались в качестве критериев выбора неоперативного или хирургического лечения. Статистическая оценка значений прогностических факторов проводилась с использованием показателя ОШ с 95% ДИ.

Непосредственные и отдаленные результаты неоперативного лечения исследованы у 63 пациентов. Комплексное катамнестическое исследование включало общеклиническое обследование (п = 63), абдоминальную ультрасонографию в сроки до 6 мес. с интервалом в один месяц (п = 60), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) селезенки (л = 4) в сроки от 1 мес. до 3 лет, динамическую гамма-сцинтиграфию селезенки (и = 5) в сроки от 1 мес. до 3 лет, однофотонную эмиссионную томографию (и = 5) в сроки от 1 мес. до 3 лет.

Исходы неоперативного лечения детей с травмой селезенки исследованы по следующим критериям: сроки резорбции крови из полости брюшины, наличие болей в животе, наличие спаечной кишечной непроходимости, сроки структурно-функционального восстановления селезенки.

Для структурно-функциональной оценки селезенки применены следующие методы: ультрасонография, мультиспиральная компьютерная томография, гамма-сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная томография.

Ультрасонографию проводили на ультразвуковом сканере Aloka al 0 (Япония, 2006), работающем в режиме реального времени с частотой датчика: конвексный -3,5-5 МГц; линейный - 7,5 МГц.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате Siemens Somatom Sensation 64 (США, 2009).

Динамическая гамма-сцинтиграфия селезенки осуществлялась в соответствии с методикой, разработанной М.В. Поповым и др. (1999). Проводилась математическая обработка кривых «активность — время» с расчетом показателей, характеризующих функциональное состояние красной пульпы селезенки: Ттах, селезеночно-печеночный индекс (СПИ).

Ттах - время максимального накопления радиопрепарата селезенки. Характеризует кровоснабжение ткани селезенки.

СПИ — параметр, показывающий максимальное накопление радиопрепарата в селезенке по отношению к этому показателю, полученному в печени. Характеризует участие красной пульпы селезенки в процессах эритрофагацитоза.

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию проводили на радиодиагностическом приборе гамма-камере Diacam (Siemens) с системой обработки данных «Macintosh Quadra 950» Apple (США, 1994).

Результаты исследований анализировались методом вариационной статистики. Показатели приводили в их среднем значении (М ± SD). Вариационные ряды сравнивались по Т-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). Использовали методы непараметрической статистики: точный F-критерий Фишера (анализ та&гац сопряженности), критерий Манна - Уитни (сравнение средних величин), критерий Н Краскела - Уолиса (сравнение нескольких групп). За доверительную значимость принята величина р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роль повреждения селезенки в танатогенезе сочетанной травмы

у детей

Распределение детей по полу и возрасту не имело статистически значимых различий (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-эпидемиологическиехарактеристики пострадавших

Клинико-эпидемиологические характеристики Всего (п= 105) Группа 1 (л = 29) Группа 2 (л = 76) Р

Возраст (лет) 14,1 ±3,2 15,3 ±2,2 13,6 ±5,2 0,08

Мальчики : девочки 65 :40 15 : 14 50:26 0,26

Механизм травмы: Автодорожная пассажир 85 (81,0%) 46 25 (86,2 %) 13 60 (78,9 %) 33 0,58 1,0

пешеход Падение с высоты Избиение 39 14(13,3%) 6 (5,7 %) 12 4(13,8%) 0 27 10(13,2%) 6 (7,9 %) 1,0 1,0 0,18

Смерть пострадавшего:

На месте происшествия В стационаре: до суток более суток 69 (65,7 %) 13(12,4%) 23 (21,9%) 24 (82,7 %) 4(13,8%) 1 (3,5 %) 45 (59,2 %) 9 (11,8 %) 22 (29,0 %) 0,03 1,0 0,0035

Изолированная травма 18 (17,1 %) 0 18 (23,7 %) 0,0027

Сочетанная травма 87 (82,9 %) 29(100%) 58 (76,3 %) 0,0027

Наличие гемоперитонеума 42 (40,0 %) 29(100%) 13 (17,1 %) 0,00001

Объем гемоперитонеума 565,0 ± 527,3 311 ±270,3 846,1 ±753,8 0,0015

Степень повреждения селезенки: 33 (31,4 %) 29(100%) 4 (5,3 %)' 0,00001

1 степень 3 3 0

II степень 6 6 0

III степень 7 6 1

IV степень 9 8 1

V степень 8 6 2

Средняя степень повреждения селезенки 3,24 ± 1,3 3,1 ± 1,3 4,25 ±0,9 0,105

Наличие гемоторакса 36 (34,3 %) 20 (69,0 %) 16(21,0%) 0,00001

Объем гемоторакса 1005 ±843,1 977 ± 866,9 1046,9 ± 841,9 0,81

Примечание: * - сочетанное повреждение селезенки и печени. 10

Автодорожный травматизм являлся ведущей причиной смерти детей (81 %), при этом не выявлено статистически значимых различий между погибшими детьми-пешеходами (48 % и 45 %) и детьми-пассажирами (52 % и 55 %). Падение с высоты в качестве механизма травмы наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах (13,8 % и 13,2 %; р < 1,0).

Статистически значимые различия в группах пострадавших выявлены среди погибших на месте происшествия. Частота догоспитальной летальности в группе 1 составила 82,7 %, в группе 2 - 59,2 % (р < 0,02). Госпитальная летальность до суток мало различалась между группами (13,8% и 11,8 %;р< 1,0), тогда как частота летальных исходов в стационаре после суток значительно отличалась в группе 1 (3,5 %) от группы 2 (29,0 %; р < 0,003). В группе пострадавших с сочетанной травмой в г. Иркутске повреждение селезенки выявлено в 33 (31,4 %) случаях, из которых в 4 она сочеталась с травмой печени. У 1 (3 %) пострадавшего выявлен отрыв селезенки от сосудов, что стало причиной смерти на месте происшествия. Частота повреждений селезенки (и = 33) более чем в 2 раза превышала частоту повреждения печени (л = 13) (р < 0,00001).

Установлено, что вероятность погибнуть на месте происшествия от травмы селезенки оказалась очень низкой (ОШ = 0,09; 95% ДИ 0,0096-0,84; р < 0,017). Причина смерти вследствие травмы селезенки наблюдалась только у одного ребенка с отрывом органа от сосудистой ножки с объемом гемоперитонеума более 1000 мл и кровопотерей, равной 58 % ОЦК. Данные литературы подтверждают наши результаты о низкой летальности при травме селезенки у детей, которая не превышает 1 % (0,7 %) [ОаУ1еБ О.А. е1 а1., 2009].

Гемоперитонеум в группе пострадавших с повреждением селезенки наблюдался в 100% случаев, в группе 2-у 17,1 % (р <0,00001), где он был обусловлен повреждением печени (л = 9) и сочетанным повреждением печени и селезенки (л = 4).

Были выявлены статистически значимые различия в объемах гемоперитонеума: в группе 1 средний объем внутрибрюшного кровотечения составил 311 ± 270,3 мл, в группе 2 - 846,1 ± 753,8 мл (р < 0,002). Это означает, что вероятность развития геморрагического шока при травме печени выше, чем при травме селезенки. Установлен низкий риск смерти ребенка от внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; р < 0,04).

В зависимости от возраста пострадавших детей объем внутрибрюшного кровотечения составил: от 8 до 10 лет-650 ±494,97 мл (2 случая с объемом 300 и 1000 мл), от 11 до 13 лет - 166,7 ± 104,1 мл (3 случая с объемом от 50 до 250 мл), от 14 до 17 лет-300,8± 254,1 мл (24 наблюдения с объемом от 30 до 1000 мл). У 92,8 % {п = 26) пострадавших с сопутствующим повреждением селезенки объем кровопотери не превышал 10 % ОЦК, и только у 2 (7,2 %) кровопотеря колебалась от 26,2 до 28,7 % ОЦК.

Частота гемоторакса была значительно выше в группе пострадавших с повреждением селезенки (69,0 % против 21,0 %; р < 0,0001). Существенной особенностью сочетанной летальной травмы явилось трехкратное превышение объема гемоторакса, по сравнению с объемом гемоперитонеума, в группе пострадавших с повреждением селезенки (977 ± 866,9 мл против 311 ± 270,3 мл; р < 0,0003).

Установлено, что риск смерти детей от кровотечения в плевральную полость в 45 раз превышает риск смерти от кровотечения в полость брюшины при травме селезенки (ОШ = 7,46; 95% ДИ 1,04-53,5; р < 0,00001).

Существенной патогенетической особенностью повреждений селезенки у детей оказалось отсутствие закономерной связи между степенью повреждения органа и механизмом травмы (г = 0,17;р < 0,37).

При автодорожном травматизме средняя степень повреждения селезенки со-ставилаЗД ± 1,4, при падении с высоты-3,2 ±0,9. Несколько выше средняя степень повреждения селезенки была у пострадавших детей-пешеходов, по сравнению с детьми-пассажирами (3,3 ± 1,4 против 2,8 ± 1,4).

Не выявлено закономерной связи между степенью повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума (г=0,1;р<0,5). Разница в среднем объеме гемоперитонеума между 1-й и 5-й степенью повреждения селезенки составила менее 100 мл (96,7 мл).

Результаты лечения травмы селезенки у детей

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов в анализируемых временных периодах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов Ранний период (1997-март2002 гг.): лапароскопия (л = 44) Поздний период (март 2002-2012 гг.) (л = 69): неоперативное лечение (л = 63), хирургическое лечение (л = 6) Р

Мальчики : девочки 34 : 10 54 :15 0,913

Возраст (лет) 9,61 ± 2,5 11,08 ±3,4 0,015

Механизм травмы: Автодорожная Падение с высоты Удар (избиение) 20 (45,45 %) 20 (45,45 %) 4 (9,1 %) 19(27,5%) 39 (56,5 %) 11 (16%) 0,08 0,034 0,44

Объем гемоперитонеума по данным УЗИ (мл) 299,1 ± 141,8 315,1 ±211,5 0,66

Объем гемоперитонеума по данным лапароскопии (мл) 328,2 ± 171,4 - -

Шкала тяжести травмы (РТБ) 10,7 ± 1,27 10,9 ±1,67 0,5

Изолированная травма 29 (65,9 %) 50 (72,5 %) 0,6

Сочетанная травма: ЧМТ, СГМ Грудная клетка Брюшная полость Забрюшинное пространство Скелетная 15(34,1 %) 5 0 9 2 1 19(27,5%) 12 4 3 6 4 0,6

Время от момента травмы до госпитализации (час) 6,98 ±12,57 8,67 ±19,8 0,615

Общее число койко-дней 17,9 ±4 13,1 ±5,77 0,0001

Число койко-дней в ИТАР 2,7 ±0,97 2,03 ± 3,2 0,18

Гемотрансфузия 7(15,9%) 9 (13%) 0,88

Лапароскопия 44(100%) 2 (2,9 %) 0,0001

Лапаратомия 13(29,5%) 6 (8,7 %) 0,008

Спленэктомия 12 (27,3 %) 5 (7,2 %) 0,008

Сравнительные исследования показали, что статистически значимые различия выявлены по возрасту, механизму травмы (падение с высоты), частоте лапароско-пий, лапаротомий и спленэктомий. Частота лапаротомий и спленэктомий в поздний период сократилась более чем в три раза (29,5 % против 8,7 %(р < 0,008) и 27,3 % против 7,2 % (р < 0,008) соответственно).

Мы полагаем, что на определенном этапе развития детской хирургии активное применение лапароскопии при травме селезенки оказало существенное влияние на улучшение результатов лечения. В частности, произошло снижение частоты спленэктомий и необоснованных лапаротомий. Принципиально значимым достижением явилось осознание возможности неоперативного лечения травмы селезенки у детей вследствие высокой частоты спонтанного гемостаза.

Наши данные свидетельствуют об отсутствии закономерности в частоте случаев травмы селезенки в детской популяции (рис. 2). Максимальное количество детей с травмой селезенки в год составляло 11, минимальное - 4. Соотношение пациентов с неоперативным и хирургическим лечением резко различалось по анализируемым годам и составляло в разные годы от 43 % до 100 %.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Годы

Рис. 2. Число детей с неоперативным и хирургическим лечением по годам.

Из 69 детей, которым первоначально планировалось неоперативное лечение, успешным оно оказалось у 63 (91,3 %). У 6 пациентов было выполнено хирургическое лечение в связи с нестабильной гемодинамикой (п = 2) и продолжающимся интраабдоминальным кровотечением (п = 4). Из 6 оперированных пациентов у 5 выполнена спленэктомия и у 1 - спленорафия. Частота спленэктомий у пациентов позднего периода лечения составила 7,2 %, по сравнению с 27,3 % у пациентов раннего периода лечения (р < 0,008).

Выполнен сравнительный анализ между группами неоперативного (п = 63) и хирургического лечения (п = 6), который выявил статистически значимые различия в степени тяжести травмы (11,2 ± 1,4 балла против 8,3 ± 2,3; р < 0,0001), времени от момента травмы до госпитализации (7,1 ± 11,3 часа против 25,2 ± 58,2; р <0,03), количестве гемотрансфузии (4,7 % против 100 %; р < 0,0001), количестве койко-

дней в палате ИТАР (1,7 дня против 5,0; р < 0,02). Не выявлено статистически значимых различий в объемах гемоперитонеума и показателях гемодинамики, которые имеют определяющее значение для выбора тактики лечения детей с травмой селезенки (табл. 3).

Таблица 3

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов в группах неоперативного и хирургического лечения

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов Неоперативное лечение(п=63) Оперативное лечение(п = 6) Р

Мальчики: девочки 48:15 6:0 0,32

Возраст (лет) 11,02 ± 3,34 11,67 ± 4,13 0,656

Механизм травмы

Автодорожная 18(28,6%) 1 (16,7%) 1,0

Падение с высоты 36 (57,1 %) 3 (50 %) 1,0

Удар (избиение) 9(14,3%) 2 (33,3 %) 0,24

Объем гемоперитонеума при поступлении по данным УЗИ (мл) 280,5 ± 173,98 375 ±112,9 0,2

Объем гемоперитонеума перед операцией по данным УЗИ (мл) - 650 ± 264,57 -

Шкала тяжести травмы (РТБ) 11,2 ± 1,38 8,3 ±2.3 0,0001

Изолированная травма 47 (74,6 %) 3 (50 %) 0,336

Сочетанная травма: 16(25,4%) 3 (50 %)

ЧМТ, СГМ 10 2

Грудная клетка 2 2 0,336

Брюшная полость 3 0

Забрюшинное пространство 5 1

Скелетная 4 0

Время от момента травмы до госпитализации (час) 7,08 ± 11.3 25,2 ±58,18 0,031

Время от момента госпитализации до операции (час) - 18,15 ±23,6 -

Общее число койко-дней 13,1 ±5,9 12,8 ±4,75 0,9

Число койко-дней в палате ИТАР 1,73 ±3,2 5 ± 2 0,017

Гемотрансфузии 3 (4,7 %) 6(100%) 0,0001

АД сист. при поступлении 107,7 ±8,5 115 ±28,3 0,134

ЧСС при поступлении 96 ± 9,4 99 ± 11,3 0,465

В группе неоперативного лечения нестабильная гемодинамика при поступлении в палату ИТАР наблюдалась у 3 пациентов, что потребовало проведения инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами и гемотрансфузии. Для стабилизации гемодинамики у этих пациентов достаточным было внутривенное введение глюкозо-солевых растворов в объеме 20—30 мл/кг в сутки и переливания крови в объеме 73,6 ± 12,1 мл.

В группе детей с хирургическим лечением только у 2 подростков наблюдалось истинно отсроченное кровотечение на 3-й и 6-й дни после травмы в связи с 14

несоблюдением постельного режима. Наши данные свидетельствуют о том, что частота истинно отсроченного кровотечения, требующего хирургического лечения, составляет 1,4 %. По причине продолженного интраабдоминального кровотечения были оперированы 4 пациента, несмотря на наличие стабильной гемодинамики. Известно, что внедрение в клинику любой новой стратегии в лечении требует большого внимания и осторожности. Поэтому хирурги предпочитали оперировать детей с травмой селезенки и внутрибрюшинным кровотечением, если были какие-либо сомнения в процессе наблюдения.

Сравнительный анализ между группами пациентов с изолированными и соче-танными повреждениями селезенки показал, что статистически значимые различия выявлены относительно частоты автодорожной травмы (19,1 % против 56,2 %; р < 0,009), шкалы тяжести травмы (11,7 ± 0,6 против 9,6 ± 1,7; р < 0,0001), времени госпитализации от момента травмы до 3 часов (51 % против 81,3 %; р < 0,04) и числа дней госпитализации в ИТАР (1,2 ± 1,3 против 3,1 ± 5,6; р < 0,03).

Не выявлено статистически значимых различий в объемах гемоперитонеума и показателях гемодинамики при поступлении и в процессе динамического наблюдения за пациентами. Следовательно, сочетанная травма селезенки не является противопоказанием для неоперативного лечения.

Критерии выбора неоперативного и хирургического лечения

травмы селезенки

Исследована информативность критериев выбора способа лечения для следующих клинико-эпидемиологических показателей: возраст, механизм травмы, тяжесть травмы, сочетанный характер травмы, время от момента травмы до поступления в стационар, объем гемоперитонеума по данным УЗИ при поступлении, состояние гемодинамического статуса (табл. 4).

Таблица 4

Прогностические факторы выбора тактики лечения детей с травмой селезенки

Факторы ош 95% ДИ Р

Возраст:

до 7 лет 1,9 0,18-19,9 0,487

7-12 лет 0,35 0,036-3,31 0,657

более 12 лет 1,7 0,28-10,32 0,684

Механизм травмы:

автодорожная 0,5 0,052—4,8 1,0

падение с высоты 0,75 0,135-4,147 1,0

избиение 3 0,46-19,67 0,242

Характер повреждения:

сочетанная травма 2,94 0,52-16,63 0,336

изолированное повреждение 0,34 0,062-1,98 0,336

Поступление в стационар:

до 3-х часов 4 0,42-37,9 0,389

более 3-х часов 0,25 0,026-2,36 0,389

Объем гемоперитонеума более 300 мл. при поступлении (по данным УЗИ) 3,8 0,62-23,45 0,186

Нестабильная гемодинамика у пациента 20 2,66-150 0,007

Среди большого числа критериев хирургического лечения статистически значимым оказался гемодинамический статус. Нестабильная гемодинамика увеличивает вероятность хирургического лечения детей с травмой селезенки в 20 раз (ОШ = 20,0; 95% ДИ 2,66-149,9; р < 0,007).

Следовательно, для принятия решения о выборе тактики лечения детей с травмой селезенки имеет значение не наличие и объем крови в брюшной полости, а физиологическая реакция на состоявшееся кровотечение.

Объемы гемоперитонеума в зависимости от возраста детей, которые лечились неоперативно, представлены на рисунке 3.

— 800

~ 700 (б

| 600 х

° 500

5

« 400 300 200 100

о

о

£

ш *

ю О

"Ш"

до 5 лет

5-7 лет

8-10 лет Возраст

11-13 лет 14-17 лет

Рис. 3. Объем гемоперитонеума в зависимости от возраста у детей с консервативным лечением травмы селезенки.

В соответствии с должностной массой тела и ОЦК для каждой возрастной группы установлено, что кровопотеря составляла от 10 до 15 %.

Указанные объемы гемоперитонеумов можно рассматривать как абсолютно безопасные для неоперативного лечения.

Установлено, что у 87,5 % детей с неоперативным лечением травмы селезенки объем гемоперитонеума не превышал 500 мл, и только у 12,5 % он колебался от 500 до 700 мл. Максимальный объем кровопотери в группе неоперативного лечения травмы селезенки составил 27 % ОЦК.

Таким образом, подтверждена рабочая гипотеза о том, что клинически значимой патогенетической особенностью травмы селезенки у детей является отсутствие массивных внутрибрюшинных кровотечений, эквивалентных тяжелому геморрагическому шоку. Наличие крови в брюшной полости при травме селезенки, независимо от ее объема, не является надежным прогностическим фактором, определяющим выбор тактики лечения.

Наш опыт неоперативного лечения травмы селезенки и данные литературы позволили разработать лечебный алгоритм для детей с изолированными и сочетанны-ми повреждениями селезенки, основанный на гемодинамическом статусе (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм ведения детей с повреждением селезенки.

Номограмма расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей

Понятие об абсолютно безопасных объемах внутрибрюшинного кровотечения при травме селезенки у детей явилось побудительным мотивом к разработке номограммы расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей, основанной на данных о возрасте, долженствующей массе тела, ОЦК и объеме внутрибрюшинного кровотечения. Цель указанной номограммы — облегчить оценку гемодинамического статуса и принятие решения по тактике лечения детей с травмой селезенки.

Следующие возрастные физиологические параметры ребенка были использованы для разработки номограммы: масса тела, объем циркулирующей крови в соответствии с должной массой тела. ОЦК рассчитывался в соответствии с рекомендациями Е. Furman (1988), A. Hackel (1989), Т.М. Rouse (1992), W.L. Buntain (1994), согласно которым ОЦК у ребенка периода новорожденное™ равен 85 мл/кг, в возрасте 1 года - 75-80 мл/кг, в возрасте 3 лет - 70-75 мл/кг, в возрасте 5 лет - 70-75 мл/кг, в возрасте 11—15 лет — 65—70 мл/кг. В работе использовали таблицы нормативов массы тела в зависимости от возраста [До-скин В.А. и др., 1997].

Затем была составлена таблица возрастных значений ОЦК в зависимости от массы тела ребенка, которая позволила рассчитать степень кровопотери (15% ОЦК, 25 % ОЦК, 40 % ОЦК) с учетом объема гемоперитонеума (табл. 5).

Таблица 5

Возрастные значения массы тела и ОЦК

Возраст Должная масса тела Должный ОЦК Степень кровопотери

15% ОЦК 25 % ОЦК 40 % ОЦК

1 год 10,65 ±1,7 852±136 127,8 ± 20,4 213 ±34 345 ± 54,4

3 года 14,8 ±2,27 1110 ± 170,2 166,5 ±25,5 277,5 ± 42,5 444 ± 68,1

5 лет 18,76 ±3,5 1407 ± 262,5 211,05 ±39,3 351,75 ±65,6 563±105

7 лет 23,95 ± 5,08 1796,2 ±381 269,43 ±57,15 449 ± 95,25 718 ± 152,4

9 лет 29,5 ± 6,94 2212,5 ±520,5 331,9 ±78,07 553,1 ± 130,1 885 ± 208,2

11 лет 36,53 ± 9,8 2557,1 ±686 383,25 ± 102,9 638,75 ± 171,5 1022 ±274,4

13 лет 45,5 ± 12,99 3185 ±909,3 477,75 ± 136,4 796,25 ± 227,3 1274 ±363,7

15 лет 54,55 ± 15,19 3818,5 ± 1063,3 572,77 ± 159,5 954,6 ± 265,8 1527,4 ±425,3

17 лет 64,75 ±15,95 4532,5 ±1116,5 679,9 ± 167,47 1133,12 ±279,12 1813 ±446,6

Объем крови в полости брюшины, определяемый с помощью УЗИ, соотносился с таблицей или графиком (рис. 5), что позволяло определить степень кровопотери в процентах от ОЦК ребенка.

Например, у ребенка в возрасте 9 лет с должной массой тела равной 29,5 ± 6,9 кг и ОЦК 2212 ± 520,5 мл травма селезенки с наличием крови в брюшной полости в объеме 250 мл будет соотноситься с кровопотерей, приблизительно равной 10 % ОЦК.

2000

_ 1800

| 1600

* 1400

§ 1200

о 1000 со о о. к

в а

£ о

• 15%ОЦК ----25%ОЦК

40%ОЦК

800 600 400 200 0

£1

71"

7 9

Возраст (лет)

11

13

15

17

Рис. 5. Номограмма расчета степени кровопотери.

Таким образом, решение о тактике лечения детей с травмой селезенки может основываться не только на клинических и лабораторных показателях, но и на данных номограммы расчета степени кровопотери в зависимости от возраста ребенка и объема внутрибрюшинного кровотечения. Номограмма расчета степени кровопотери при травме селезенки у детей может быть вспомогательным диагностическим средством, облегчающим оценку гемодинамического статуса пациента. 18

Исходы неоперативного лечения травмы селезенки у детей

Катамнестические наблюдения на протяжении 10 лет за пациентами с неоперативным лечением травмы селезенки свидетельствуют об отсутствии жалоб, которые можно отнести к проявлениям посттравматического гипоспленизма.

Общеклиническое обследование детей в разные сроки после неоперативного лечения показало отсутствие болей в животе, связанных с травмой селезенки и клинических проявлений спаечной кишечной непроходимости. Данный факт подтверждается многочисленными исследованиями исходов неоперативного лечения детей с травмой селезенки [Шапкина А.Н. и др., 2009; Crankson S., 2005; Dobre-mez E. et al., 2006; Davies D.A. et al., 2009; Peter S.D. et al., 2011].

Сроки резорбции крови из брюшной полости

Серийная ультрасонография брюшной полости у детей с чрескапсульными повреждениями селезенки позволила выявить следующие сроки полной резорбции крови из брюшной полости (рис. 6).

700 ---

600 -

500

400

300

200

100

0

При 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 14-е сутки

поступлении

Рис. 6. Сроки резорбции крови из брюшной полости.

Гипотетически механизм резорбции крови из брюшной полости можно объяснить процессом внесосудистого гемолиза и фибринолиза.

Структурно-функциональная оценка селезенки

Результаты комплексного исследования селезенки в разные сроки после травмы позволили выявить закономерные различия в течение регенеративно-репаративных процессов в зависимости от морфологических особенностей травмы органа.

При ушибах селезенки, сопровождающихся интерстициапьным отеком и геморрагическим пропитыванием тканей, постепенная эхографическая нормализация селезенки наступала в течение 2—3 недель.

Длительность течения репаративных процессов при внутриорганных гематомах определялась ее размерами и достигала 3—4 месяцев, по истечении которых констатировалась полная нормализация акустической плотности и эхоструктуры селезенки. При наличии больших дефектов и гематом у 3 детей мы наблюдали формирование кист, которые появлялись через 2-3 недели и исчезали спонтанно к 5-6 месяцам.

При наиболее тяжелых повреждениях, к которым относятся чрескапсульные разрывы, эхографические признаки полного заживления селезенки отмечались в сроки от 3 до 10 недель.

Глубокие разрывы селезенки, включая фрагментацию органа, восстанавливали свою структуру в сроки от 6 до 30 недель.

Результаты комплексного исследования селезенки, включая МСКТ, динамическую гамма-сцинтиграфию и однофотонную эмиссионную томографию, в сроки через 2—3,5 года после травмы свидетельствуют о полном восстановлении структуры и функции органа. В частности, МСКТ селезенки в указанные сроки показывает отсутствие очаговой патологии, а динамическая гамма-сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная томография —достаточное и равномерное накопление радиопрепарата с Тшах от 30 до 70 минут и СПИ = 88-95 %.

Следовательно, целесообразность неоперативного лечения детей с травмой селезенки обосновывается не только патогенетически и анатомо-физиологически, но и благоприятными отдаленными результатами, связанными с сохранением органа и первичной профилактикой гипоспленизма.

ВЫВОДЫ

1. Закрытое чрескапсульное повреждение селезенки при сочетанной травме не ассоциируется с массивным внутрибрюшным кровотечением и сопровождается низкой вероятностью смерти от геморрагического шока (ОШ = 0,16; 95% ДИ 0,019—1,34; р < 0,04).

2. Выявлены следующие патогенетические особенности травмы селезенки у детей:

• повреждение селезенки при сочетанной летальной травме встречается с частотой 31,4 % или в три раза чаще повреждений печени;

• отсутствует закономерная связь между механизмом травмы и классом повреждения селезенки (г = 0,17; р < 0,37), а также между классом повреждения селезенки и объемом гемоперитонеума (г = 0,1;/> < 0,5);

• минимальный риск смерти от травмы селезенки на месте происшествия (ОШ = 0,09; 95% ДИ 0,0096-0,84; р < 0,017);

• ведущими причинами смерти детей с сочетанной травмой селезенки являются повреждения органов грудной клетки (ОШ = 7,46; 95% ДИ 1,04—53,5; р < 0,00001) и черепно-мозговая травма (ОШ = 4,8; 95% ДИ 1,16-26,8; р < 0,08).

3. Клинически значимой патогенетической особенностью травмы селезенки у детей является физиологический спонтанный гемостаз, который обусловливает минимальный риск развития геморрагического шока и возможность успешного неоперативного лечения более чем у 90 % пострадавших.

4. При чрескапсульных разрывах селезенки кровь из брюшной полости резор-бируется в течение двух недель и не является фактором риска спаечной кишечной непроходимости.

5. Единственными достоверными критериями выбора хирургического лечения детей с травмой селезенки являются показатели нестабильности гемодинамики и результаты динамической абдоминальной ультрасонографии.

6. Клиническая эффективность неоперативного лечения детей с закрытой чрескапсульной травмой селезенки подтверждается 20-кратным уменьшением гемотрансфузии и 3-кратным снижением дней госпитализации в палате ИТАР, отсутствием интраабдоминальных осложнений и возможностью сохранения органа, по сравнению с хирургическим лечением.

7. Целесообразность консервативного лечения детей с травмой селезенки обосновывается не только патогенетически и анагомо-физиологически, но и благоприятными исходами, связанными с сохранением органа и профилактикой гипоспленизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неоперативное лечение травмы селезенки рекомендуется у детей при условии стабильной гемодинамики, при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, независимо от объема гемоперитонеума, класса повреждения органа и наличия сочетанных повреждений.

2. Пациентов с травмой селезенки рекомендуется госпитализировать в палату интенсивной терапии для почасового клинико-лабораторного мониторинга и динамического УЗИ брюшной полости.

3. Физическую активность у ребенка с неоперативным лечением травмы селезенки после выписки из стационара рекомендуется ограничить 3 месяцами.

4. Постгравматические кисты и псевдоаневризмы селезенки имеют тенденцию к спонтанному исчезновению, в связи с чем они не нуждаются в специальном лечении.

5. Рекомендуется использование номограммы расчета степени кровопотери у детей с травмой селезенки (по объему гемоперитонеума) для оценки гемодинами-ческого статуса и принятия решения о выборе тактики лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алгоритм консервативного органосохраняющего лечения закрытой травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей / В.В. Подкаменев, П.С. Юрков, Н.И. Михайлов, В.О. Иванов, И.А. Пикало : Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 115-летию Городской Ива-но-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска. — 2010. — С. 275—280.

2. Отдаленные результаты консервативного лечения травм селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало, Н.И. Михайлов, В.О. Иванов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.-2011,-№4.-С. 50-54.

3. Отдаленные результаты неоперативного лечения травм селезенки с внутри-брюшным кровотечением у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало, Н.И. Михайлов, В.О. Иванов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Приложение. - 2011. - С. 83.

4. Пикало И.А. Органосохраняющее лечение травмы селезенки у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Приложение. - 2011. - С. 91—94.

5. Пикало И.А. Лапароскопия при травме селезенки у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало, П.С. Юрков : матер. Рос. симп. детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии». - Орел, 2012. - С. 24.

6. Пикало И.А. Неоперативное лечение травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало // Инновационные технологии в образовательной и клинической работе Иркутского государственного медицинского университета. — Иркутск, 2012. — Вып. И. — С. 51.

7. Пикало И.А. Повреждение селезенки в структуре сочетанной летальной травмы у детей / И. А. Пикало // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4 (86), Ч. 2. - С. 101-105 .

8. Пикало И.А. Риск смерти детей от повреждений селезенки при сочетанной летальной травме / И.А. Пикало : матер. Всерос. Байкальской науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием «Актуальные вопросы современной медицины». - Иркутск, 2012. - С. 248.

9. Ультрасонография в диагностике травмы селезенки с внутрибрюшным кровотечением у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало, Н.И. Михайлов, В.О. Иванов, В.П. Ильин // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — Т. 112, № 5. — С. 39—41.

10. Ультрасонография в определении объема гемоперитонеума при травме селезенки у детей / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало, Н.И. Михайлов, В.О. Иванов, В.П. Ильин // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2012. - Т. 4. -№ 2. - С. 19-22.

11. Факторы риска спленэктомии при лапароскопическом лечении детей с травмой селезенки / В.В. Подкаменев, И.А. Пикало, П.С. Юрков, Н.И. Михайлов, C.B. Мороз //Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. — 2012. - С. 133—137.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИТАР - палата интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

кг - килограмм

мл - миллилитр

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МГц - мегагерц

ОЦК - объем циркулирующей крови

ош - отношение шансов

см - сантиметр

СПИ - селезеночно-печеночный индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

чсс - частота сердечных сокращений

На правах рукописи

ПИКАЛО Илья Андреевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ

УДЕТЕЙ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 15.02.2013. Бумага офсетная. Формат 60x84'/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №012-13._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)