Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные методы диагностики и лечения хламидийных конъюнктивитов

На правах рукописи

ОЛИСОВА Инна Александровна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт - Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бржеский Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия постдипломного образования, г. Москва

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_

часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П.Павлова по адресу: 197 089 Санкт- Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан "_"_200_ г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный работник Здравоохранения России доктор медицинских наук, профессор

Виталий Васильевич Дискаленко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние 10 лет в России, как и в большинстве индустриально развитых стран, все более значительной становится проблема хламидийного конъюнктивита. Анализ статистических данных в России показывает, что 10%-14% от всех конъюнктивитов — это хламидийное поражение слизистой оболочки глаз. По данным Южакова A.M. и соавт. (1991), Майчука Ю.Ф. (1995) в России ежегодно заболевают хламидийным конъюнктивитом около 1,5 млн. человек. Необходимо отметить, что хламидийный конъюнктивит непосредственно связан с урогенитальным (УГ) хламидиозом.

Особенностью хламидиоза, в том числе и глазной локализации, является то, что он в течение длительного периода не имеет клинических симптомов и проявлений, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому в диагностике этого заболевания необходимо использовать методы лабораторной диагностики (Анджелов В.О., Кричевская Г.И., 2001 и др.).

Когда мы приступали к работе в 1999 году, в литературе было небольшое количество сообщений, посвященных методам лабораторной диагностики хламидийного конъюнктивита (Мальханов В.Б. и соавт., 1999 и др.). Рассматривался вопрос о целесообразности и цитологического (Mori J., 1958), и иммунофлюоресцентного (Nairn R., 1976), и иммунофермент-ного методов (Bersudsky V., Rehany U. et al., 1999). Было предложено использовать полимеразно-цепную реакции (ПЦР) для идентификации хла-мидий в клетках конъюнктивы (Еременко А.И., Катханов Т.Г., 1999).

Особое внимание привлекли рекомендации воспользоваться культу-ральной методикой, предназначенной для выявления хламидий, для которой обычно используется культура клеток фибробластов McCoy или HeLa, обработанных различными химическими препаратами (Evans R.T., Woodland R.M., 1983).

Каждый из перечисленных методов лабораторной диагностики с нашей точки зрения имеет и отрицательные и положительные стороны. Было целесообразным проверить информативность каждого из рекомендованных тестов и выбрать оптимальные с учетом оснащенности лабораторного учреждения и себестоимости исследования.

На втором этапе, необходимо было уточнить какие из медикаментозных средств, рекомендованных для лечения хламидийного поражения органа зрения, оказывают наиболее благоприятное влияние на течение воспалительного процесса в конъюнктиве и решить вопрос о способах их введения - местно и внутрь. На решение этих двух задач и было нацелено

проведение нашей работы.

Цель исследования

Определить эффективные методы диагностики и лечения хламидий-ного конъюнктивита.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: установить уровень распространенности хламидийного конъюнктивита в Санкт-Петербурге (по данным городского диагностического центра и поликлиники);

уточнить характерные клинические проявления при остром и хроническом хламидийном конъюнктивите;

сравнить рекомендуемые методы лабораторной диагностики хлами-дийного поражения конъюнктивы;

разработать современные методы консервативного лечения больных с хламидийным конъюнктивитом; в том числе лазерную дисцизию фолликулов.

Научная новизна работы. Впервые четко сформулирован комплекс клинических изменений при остром и хроническом воспалении конъюнктивы, позволяющий своевременно диагностировать хламидийное поражение. Рекомендованы информативные методы лабораторной диагностики хламидийного поражения конъюнктивы. Предложена конкретная схема для лечения острого и хронического хламидийного конъюнктивита, в том числе при сочетании этого состояния с вирусным и бактериальным поражением слизистой оболочки глаз.

Впервые разработана и апробирована возможность использования YAG лазера для дисцизии фолликулов.

Практическая значимость работы

1. Показана целесообразность включения в комплекс обследования не менее двух лабораторных методов, позволяющих своевременно диагностировать хламидийный конъюнктивит.

2. Разработан комплекс антибиотикотерапии в сочетании с другими лекарственными препаратами, который позволяет сократить срок лечения больных с хламидийным конъюнктивитом.

Внедрение результатов работы в практику. Практические

разработки методик лечения и обоснование необходимости комплексной лабораторной диагностики внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова и городского диагностического центра №7 (глазного) для детского и взрослого населения. Рационализаторское предложение «Способ лабораторной диагностики—при- конъюнктивитах и кератитах различной этиологии».

Удостоверение №1288 от 1 февраля 2000 года (соавт. Астахов Ю.С., Крылова Т.А.). Изобретения по теме диссертации «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для дисцизии фолликулов конъюнктивы». Патент РФ на изобретение № 2002108869 от 27.11.2003 года (соавт. Астахов Ю.С., Акопов Е.А., Стегаев В.А.).

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту

1. Острый хламидийный конъюнктивит, при котором чаще поражается один глаз, клинически характеризуется наличием выраженной инфильтрации и крупных фолликулов в нижней переходной складке с одновременным поражением роговицы.

2. Урогенитальный хламидиоз сочетается практически у всех больных с хроническим хламидийным конъюнктивитом и примерно у каждого второго при остром хламидийном поражении конъюнктивы. Поэтому осмотр урологом и гинекологом всех больных с хламидийным конъюнктивитом является обязательным.

3. Для диагностики хламидийной инфекции органа зрения необходимо использование не менее двух лабораторных методов: прямая реакция иммунофлюоресценции и культуральный метод. При наличии смешанной инфекции целесообразно воспользоваться цитологическим методом с окраской по Романовскому.

4. Фторхинолоновые антибиотики являются этиотропными для лечения хламидийных конъюнктивитов. Терапевтическая эффективность в виде глазных капель, содержащих ломефлоксацин и норфлоксацин (фирменные названия - окацин (Novartis Ophthalmics, Франция) и нормакс (Ipca Laboratories, Индия)), увеличивается при сочетании с таблетированными формами.

5. При выраженной фолликулярной реакции, обусловленной хламидий-ным конъюнктивитом, целесообразна дисцизия фолликулов с помощью YAG лазера.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 1999 г.); 34 научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров гинекологов, урологов и врачей лаборантов (Санкт-Петербург, 1999 г.); VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002 гг.);

научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам воспалительных заболеваний глаз (Москва, 2001 г.);

Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2002 г.); конференции «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

конференции, посвященной проблеме синдрома сухого глаза (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 16 таблиц, 7 рисунков. Список литературы включает 106 отечественных и 149 иностранных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинике глазных болезней СПбГМУ имени академика И.П. Павлова с 1999 - 2002 гт амбулаторно обследовано 550 человек, среди них -520 больных с подозрением на конъюнктивит хламидийной этиологии и 30 здоровых лиц.

В офтальмологическое обследование входило: определение остроты зрения с коррекцией, осмотр век и переднего отдела глазного яблока с помощью бокового освещения, биомикроскопия конъюнктивы, роговицы, непрямая офтальмоскопия, определение стабильности прероговичной слезной пленки (по Норну), определение суммарной слезопродукции (по Ширмеру). Фото- и видео регистрация патологических изменений на конъюнктиве и роговицы производилась с помощью фотощелевой лампы Carl Zeiss, RC 310 (производство Германии). Для соскобов с целью проведения комплексного лабораторного обследования собирались клетки патологически измененной конъюнктивы, производился забор мазков - отпечатков с конъюнктивы нижнего века или роговицы

Для выявления хламидий и их морфологических структур использовалось несколько методов лабораторной диагностики: окраска по Романовскому, прямая реакция иммунофлюоресценции, культуральный метод, метод полимеразной цепной реакции. Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм использовался специальный набор Мусо-plasma DUO 62740. Используя естественную слезопродукцию, у 36 больных собиралась слезная жидкость с последующим проведением серологического анализа. Определяли иммуноглобулины класса А и G с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА).

Лечение всех больных с воспалительным поражением слизистой оболочки глаз осуществлялось с учетом этиологии и остроты процесса, а также индивидуальной чувствительности к лекарственным препаратам и сопутствующей патологии органа зрения или других органов и систем. Обращалось внимание на ассоциацию хламидийного конъюнктивита с. уро-генитальным хламидиозом. Применялись следующие виды лекарственной терапии: местная и системная этиотропная антибиотикотерапия, системная иммунотерапия, терапия пробиотиками, витаминотерапия, противовирусная терапия, симптоматическая терапия.

Лечение больных, страдающих хламидиозом органа зрения и уроге-нитального тракта, осуществлялось под наблюдением гинеколога или уролога-андролога. Местная этиотропная антибиотикотерапия заключалась в использовании четырех видов лекарственных препаратов. Препараты, использовавшиеся в данной работе:

1. Окацин - ломефлоксацин 0,3%, производство Novartis Ophthalmics (Франция). Глазные капли - 5,0 мл во флаконе, 3 мг ломефлоксацина на 1 мл раствора.

2. Нормакс - норфлоксацин 0,3%, Ipca Laboratories (Индия), глазные и ушные капли, 5,0 мл во флаконе.

3. Колбиоцин - глазные капли, 5,0 мл во флаконе, S.I.F.I.(HTanra). Состав: хлорамфеникол 4 мг, ролитетрациклин 5мг, колистиметат натрий 180 тыс. ME.

4. Эубетал Антибиотико, глазные капли, 3,0 мл во флаконе, S.I.F.I. (Италия). Состав: бетаметазона динатрий фосфат 1 мг, хлорамфеникол 4 мг, ролитетрациклин 5мг, колистиметат натрий 180 тыс. ME.

Данные препараты назначались от 3 до 6 раз в день в каждый глаз в зависимости от остроты воспалительного процесса. По мере стихания воспаления кратность инсталляций уменьшалась. Чаще всего при остром хла-мидийном конъюнктивите вышеперечисленные препараты использовали по 1 капле 6 раз в день первые 7 дней, затем 4 раза в день в течение двух недель. С третьей недели дополнительно назначались инсталляции 0,1% дек-саметазона по 1 капле 3 раза в день. В первую неделю заболевания для устранения выраженных симптомов воспаления использовались антигиста-минные препараты. Как правило, применялся препарат сперсаллерг (производство Novartis Ophthalmics, Франция). В случаях хронического хламидий-ного конъюнктивита антибиотики для местного применения использовались по капле 3-4 раза в день в первую неделю, затем по мере стихания воспалительного процесса кратность инсталляций снижали до 2-3 раз в день. Так же как и при остром хламидийном конъюнктивите с 3-ей недели назначались капли 0,1% дексаметазона по 1 капле 2 раза в день.

После комплексного лабораторного обследования выявилась группа больных с хламидийным конъюнктивитом, осложненной вторичным бактериальным процессом в конъюнктиве. Этим больным (37 человек) дополнительно назначался препарат витабакт (производство Novartis Ophthalmics, Франция), содержащий пиклоксидин, который является бактерицидным антисептиком широкого спектра действия. Части больных с хламидийным конъюнктивитом (195 человек) одновременно с местной антибиотикотерапией назначалась системная терапия антибиотиками. Использовались следующие таблетированные препараты: ломфлокс (производство Ipca Laboratories, Индия) по 400 мг, содержащие ломефлоксацин; максаквин (производство Searle, США) по 400 мг, содержащие ломефлоксацин; нормакс (производство Ipca Laboratories, Индия) по 400 мг, содержащие норфлоксацин; рулид (производство Roussel Uclaf, Германия) по 150 мг, содержащие рокситромицин; цифран (производство Ranbaxy Laboratories, Индия) по 250 мг, содержащие ципрофлоксацин. Ломфлокс и мак-саквин назначались по 400 мг (1 таблетка) 1 раз в 24 часа в течение 5 дней. Таблетированный препарат нормакс - по 400 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 3 дней. Проводилось сравнение между группами больных, применяющих таблетированные антибиотики вместе с местной антибиотико-терапией, и пациентов, которым были назначены только инсталляции антибиотиков. Пациенты с сопутствующим УГ хламидиозом принимали внутрь таблетированные антибиотики цифран (по 250 мг 2 раза в день) и рулид (по 150 мг 2 раза в день) в течение 10 дней по назначению гинекологов или урологов.

Соблюдая принципы назначения антибиотиков, мы использовали пробиотики. Препарат этого ряда - ламинолакт назначался по 5-6 драже 4 раза в день во время еды.

Если у больных выявлялась хламидийная инфекция в сочетании с другой инфекцией, то назначалась соответствующая этиотропная местная и общая терапия. Для лечения бактериальных конъюнктивитов мы применяли следующие препараты для местной терапии: нормакс, колбиоцин, витабакт. Данные препараты использовали 3-6 раз в сутки в зависимости от остроты воспалительного процесса. При вирусных поражениях органа зрения назначалась неспецифическая иммунотерапия: интерферон и его индуктор (полудан). В случаях герпетического поражения конъюнктивы или роговицы назначался химиотерапевтический препарат ацикловир (3% глазная мазь). При обнаружении в соскобах с конъюнктивы грибов рода Candida больным назначались препараты группы имидазолов: кетоконазол по 200 мг 1 раз в день в течение 5 дней, местно применялся препарат ви-табакт по 1 капли 4 раза в день.

В случаях упорной персистенции фолликулярной гипертрофии слизистой оболочки глаз, которая плохо поддается традиционной медикаментозной терапии, мы проводили лазерную дисцизию фолликулов. В нашей работе лазерная дисцизии проводилась во всех случаях конъюнктивитов после этиотропной терапии, которая была неэффективна для рассасывания фолликулов. Лазеры, которые были использованы в нашей работе:

1. офтальмологический лазерный перфоратор «Капсула - 3» (производство Россия), длина волны 1064 нм, диаметр пятна не более 20 мкм. Использовалась энергия 0,8-1,2 мДж.

2. VISULAS YAG - 2 (производство Carl Zeiss, Germany), длина волны 1064 нм, использовалась энергия 0,8-0,9 мДж.

Уровень распространенности хламидийного конъюнктивита в Санкт-Петербурге рассчитывался по обращаемости больных в амбулаторные медицинские учреждения города. Были проанализированы данные клинических лабораторий, где производилась диагностика с целью выявления антигена Chlamydia trachomatis в соскобах с конъюнктивы. В работу мы включили материал, полученный после обработки результатов работы лаборатории городского глазного поликлинического консультативного диагностического центра и поликлиники № 31 (за 1997-2000 года проанализировано 71928 случаев конъюнктивитов).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ХЛАМИДИЙНЫМ КОНЪЮНКТИВИТОМ

Нами было установлено, что в Санкт-Петербурге по сводным данным нескольких клинических лабораторий частота выявляемости хламидийно-го конъюнктивита варьирует в разные годы. В таблице №1 представлен материал, полученный после статистической обработки 71928 случаев конъюнктивитов, зарегистрированных в период 1997-2000 годы в городском глазном поликлиническом консультативном диагностическом центре и поликлинике №31.

Таблица 1

Выявляемого» хламидийного конъюнктивита в г. Санкт-Петербурге

Год 1997 1998 1999 2000

Количество человек 624 160 539 830

Процент 3,1% 1,1% 2,8% 4,6%

В соответствии с системой диагностики конъюнктивит хламидийной этиологии был установлен у 463 человек. Острая форма хламидийного конъюнктивита наблюдалась в 37,8% случаев (175 больных). У 120 человек, из них, развилась острая хламидийный конъюнктивита; у остальных 55 человек - острая форма хламидийного конъюнктивита в сочетании с вирусной инфекцией. Хронический хламидийный конъюнктивит встречался несколько чаще - 62,2%. В 180 случаях развивалась моноинфекция, 108 человек перенесли смешанную форму инфекции. Хламидийно-вирусное поражение конъюнктивы было у 36 человек (19,7%), хламидий-ное и грибковое поражение - 11 больных (17,5%), выраженная аллергическая реакция при сопутствующей хламидийном конъюнктивите наблюдалась у 24 пациентов (5,2%), с хламидийно-бактериальным поражением -37 человек (8,0%).

В 53% случаев у больных с острым хламидийным поражением конъюнктивы и в 95,6% случаев с хронической формой хламидийного конъюнктивита был выявлен сопутствующий урогенитальный хламидиоз.

При остром хламидийном конъюнктивите только в половине случаев наблюдалось одностороннее поражение конъюнктивы. В 71% случаев острое начало хламидийного конъюнктивита сопровождалось регионарной лимфоаденопатией на стороне поражения. Все больных предъявляли жалобы на ощущение инородного тела за веками, покраснение глазного яблока, 50% пациентов отмечали зуд и отек век, в 75% случаев больные отмечали отделяемое из конъюнктивального мешка. После клинического осмотра было выявлено, что гиперемия конъюнктивы верхнего и нижнего век имелась в 100% случаев и в 96% случаев выявлялась диффузная инфильтрация конъюнктивы век и нижней переходной складки. Выраженный отек верхнего века, симулирующий птоз, наблюдался в 13,3% случаев. Преобладали больные с обильным слизисто-гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка. Выявлялись крупные фолликулы, расположенные рядами (в 75% случаев). В 28,3% случаев (34 человека) на верхнем веке выявлялась папиллярная гипертрофия конъюнктивы различной степени выраженности. Поражение роговицы наблюдалось у 51 больных, что составляет 42,5%. У большинства этих больных (43 человека) была выявлена диффузная точечная кератопатия; у 38 человек имелись эпителиальные инфильтраты, расположенные по лимбу. У 46 человек наблюдалось резкое расширение сосудистой сети в верхней лимбальной зоне (микропаннус).

Необходимо отметить, что в группе больных с хроническим воспалением только треть предъявляли жалобы, типичные для любого конъюнктивита, протекающего в хронической форме. Остальные пациенты,

страдающие хроническим воспалением конъюнктивы хламидийной природы, не предъявляли никаких жалоб и чаще всего приходили к нам для дообследования, после установления у них УГ хламидиоза. При объективном осмотре в половине случаев выявлялась регионарная лимфоаденопа-тия, чаще всего предушных лимфатических узлов. Умеренно выраженная или легкая гиперемия конъюнктивы верхнего и нижнего век выявлялась во всех случаях. В 57,2% случаев на слизистой оболочке нижнего века, на переходной складке образовывались мелкие или крупные фолликулы. Инфильтрация слизистой оболочки глаз была слабо выражена и выявлялась в 49,4% случаев. Слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка в незначительном количестве выявлялось в 93,9% случаев. На роговице у 5 больных образовались поверхностные инфильтраты, расположенные у лимба, которые бесследно исчезли после этиотропной терапии. Сосоч-ковая гиперплазия конъюнктивы встречалась в трети случаев.

В таблице 2 представлены наиболее характерные клинические признаки острого и хронического хламидийного конъюнктивита.

Таблица 2

Характерные клинические признаки хламидийных конъюнктивитов

(в процентах случаев)

Форма хламидийного конъ-

Клиническая картина юнктивита

острая хроническая

Жалобы 100 30

Отек верхнего века 13,3 не характерен

Отделяемое из слизисто- слизистое

конъюнктивального мешка гнойное

Гиперемия конъюнктивы 100 100

Конъюнктива:

диффузная инфильтрация 96 49,4

фолликулярная гипертрофия 75 57,2

папиллярная гипертрофия 28,3 30

Поражение лимба в виде

поверхностных инфильтратов 42,5 2,8

и микропаннуса

Регионарная лимфоаденопатия 71 (на стороне 50 (на стороне

поражения) поражения)

Хламидийный конъюнктивита может осложняться вирусной, бактериальной или грибковой флорой. Такие случаи трудны для диагностики и лечения.

Нами показано, что после операции LASIK (лазерный кератомилез) возможно развитие инфекционных осложнений (конъюнктивита или кера-токонъюнктивита). Необходимо отметить, что в 29% случаев хронического воспаления конъюнктивы после операции LASIK выявлялись хлами-дии, в остальных случаях был поставлен диагноз хронического бактериального конъюнктивита. В 44% случаев причиной острого двухстороннего воспаления конъюнктивы после операции являлся вирус простого герпеса первого типа. Необходимо отметить, что у всех больных с инфекционными осложнениями после LASIK, был выявлен синдром сухого глаза. В таблице №3 приведены данные о положительных результатах обнаружения антигена хламидий в соскобах с конъюнктивы хламидийном конъюнктивите.

Таблица 3

Результаты лабораторной диагностики хламидийных конъюнктивитов (процент положительных проб от общего их числа; всего 463 больных конъюнктивитом)

Метод диагностики Форма хламидийного конъюнктивита

острый хронический

Посев на культуру клеток McCoy 100 100

Прямая реакция иммунофлюоресценции 81 96,7

Цитологический 66,7 53,9

Полимеразно-цепная реакция 20 17,8

Для лабораторной диагностики хламидийной инфекции конъюнктивы необходимо использовать нескольких методов. Это обеспечит более точную постановку диагноза и меньшее количество ложных результатов.

Среди всех препаратов для инсталляций в конъюнктивальный мешок наиболее эффективным оказался окацин. Несколько уступал по эффективности окацину нормакс, но в сроки до 6 недель данный лекарственный препарат позволял добиться выздоровления у всех пациентов. Дополнительным методом лечения некоторых больных во всех группах явилась

лазерная дисцизия фолликулов конъюнктивы в случаях их персистенции. Метод является простым и щадящим лечением фолликулярной гипертрофии хламидийной этиологии.

Таким образом, полиморфизм клинических проявлений хламидийной инфекции конъюнктивы обуславливает трудность дифференциальной клинической диагностики. Современные методы лабораторной диагностики позволяют в максимально короткие сроки выявить хламидийную инфекцию конъюнктивы и назначить правильное лечение.

ВЫВОДЫ

1. По сводным данным нескольких клинических лабораторий установлено, что в Санкт-Петербурге частота выявляемости хламидийного конъюнктивита среди всех конъюнктивитов в период с 1997 года по 2000 год варьировала от 1,1 до 4,6%.

2. Для острого хламидийного конъюнктивита характерно в основном наличие одностороннего процесса, безболезненная преаурикулярная лим-фоаденопатия на стороне поражения, острое воспаление проявляется со стороны всех отделов конъюнктивы глазного яблока и обильное слизисто-гнойное отделяемое, выраженная инфильтрация нижней переходной складки с поверхностно расположенными крупными фолликулами; в процесс, как правило, вовлекается роговица в верхнем и нижнем отделе, где формируются точечные инфильтраты с зоной микропашгуса.

3. При хроническом хламидийном процессе поражение, как правило, двухстороннее, воспалительные явления практически отсутствуют, отделяемое из конъюнктивального мешка если и наблюдается, то оно незначительное и носит слизистый характер, инфильтрация отсутствует, а фолликулы в нижней переходной складке небольшие по размеру; роговица обычно не повреждается.

4. Оптимальным для лабораторной диагностики хламидийных конъюнктивитов явилось сочетание культуралыюго метода и прямая реакция им-мунофлюоресценции.

5. Местное применение препаратов фторхинолонового ряда в виде глазных капель при лечении хламидийного конъюнктивита оказалось эффективным: при острой и хронической формах процесс обычно заканчивается к концу 4-х или 5 недельного курса лечения.

6. Сочетание фторхинолоновых антибиотиков в виде глазных капель с применением их таблетированными формами сокращает сроки лечения и острого, и хронического конъюнктивита в среднем на 7-10 дней.

7. В тех случаях, когда воспалительные проявления заканчиваются, а фолликулярная гипертрофия в нижней переходной складке конъюнктивы сохраняется хороший терапевтический эффект обеспечивает лазерная дисцизия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При подозрении на хламидийный конъюнктивит рекомендуется проводить лабораторную диагностику, включающую культуральный метод и прямую реакцию иммунофлюоресценции.

2. Все больные с хламидийным конъюнктивитом в обязательном порядке нуждаются в осмотре гинеколога и уролога.

3. Для лечения хламидийных конъюнктивитов рекомендуется использовать окацин или нормакс для инсталляций в конъюнктивальный мешок. Кратность применения капельных форм зависит от остроты воспаления конъюнктивы и колеблется от 3 до 6 раз в сутки.

4. При длительно сохраняющихся фолликулах в нижней переходной складке рекомендуется воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением в инфракрасном спектре (с длиной волны больше 800 нм и интенсивностью воздействия 0,3-1,2 мДж, диаметр пятна не более 0,02 мм).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олисова И.А. Использование препарата флоксал для лечения хламидийных и бактериальных осложнений после LASIK. /Астахов Ю.С., Олисова И.А., Крылова Т.А. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Тез. докл., М, 2003 г., С. 102.

2. Олисова И.А. К вопросу о диагностике и лечении хламидийного конъюнктивита / Квасова М Д, Крылова Т.А., Олисова И.А. // Всероссийский съезд офтальмологов, 7-й: Тез докл - Москва, 2000- С. 149-150.

3. Олисова И.А. К вопросу о диагностике хламидийного конъюнктивита /Астахов Ю.С., Квасова М.Д., Крылова Т.А., Олисова И.А., Олисов Д.Г., Сорокин Н.В//Клиническая офтальмология, Т. 2, №1 -2001 г., С.21-22.

4. Олисова И.А. Комплексное применение фторхинолоновых антибиотиков для лечения хламидийного воспаления конъюнктивы / Астахов Ю.С., Олисова И.А//Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз (Матер. Науч.-практ. конф.): Тез. докл.-М., 2001- С.85-86.

5. Олисова И.А. Лазерная дисцизия фолликулов при конъюнктивитах различной этиологии /Астахов Ю.С., Олисова И А, Акопов Е.А., Стегаев В.А//Новые лазерные технологии в офтальмологии, Тез. докл., Калуга, 2002 г., С. 122.

6. Олисова И.А. Лечение хламидийного конъюнктивитаы, осложненной аденовирусной или герпетической инфекцией/ АстаховЮ.С., ОлисоваИ.А.,

Крылова Т.А// VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Тез. докл., М, 2002 г., С.32.

7. Олисова И.А. Хламидийный конъюнктивит и его сочетание с урогенитальным хламидиозом / Астахов Ю.С., Квасова М.Д., Крылова Т.А., Олисова И.А., Олисов Д.Г.// Материалы 34 науч.-практ. конференции дерматовенерологов, акушер- гинекологов, урологов и врачей лаборантов: Тез.докл.- СПб., 1999.-С.25-26.

8. Олисова И.А. О некоторых этиологических факторах инфекционных осложнений после laser in situ keratomileusis / Астахов Ю.С., Олисова ИА, Крылова ТА// Новые лазерные технологии в офтальмологии, Тез. докл., Калуга, 2002 г., С.38.

9. Олисова И.А. О некоторых этиологических факторах инфекционных осложнений после LASIK / Астахов Ю.С., Олисова И А. Крылова ТА.// Клиническая офтальмология, Т.З, №4 - 2002, С. 156-157.

10. Олисова И.А. Опыт применения лазерной дисцизии фолликулов при конъюнктивитах различной этиологии / Астахов Ю.С., Олисова И.А., Акопов ЕА, Стегаев ВА // Клиническая офтальмология, Т.З, №1 - 2002, С. 10-11.

11. Олисова И.А. Первый опыт использования флоксала для лечения хламидий-ного конъюнктивита / Астахов Ю.С., Олисова И.А., Логинов Г.Н.// Клиническая офтальмология, Т.З, №4-2002, С. 188-189.

12. Олисова И.А. Применение видисика в комплексной терапии синдрома «сухого глаза» и инфекционных осложнений после лазерного кератомилеза in situ /Астахов Ю.С., Олисова И.А. // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза, Тез. докл., М., 2002 г., С.42-44.

13. Олисова И.А. Применения капель окацин для лечения хламидийного конъюнктивита / Астахов Ю.С., Квасова М.Д., Олисова И.А. // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (Матер, науч.- практ. конф.): Тез. докл.- СПб, 1999 г. - С. 11-12.

14. Олисова И.А. Современная антибиотикотерапия в случаях острого и хронического хламидийного конъюнктивита / Астахов Ю.С., Олисова И.А. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Тез. докл., М., 2001 г., С.343.

15. Олисова И.А. Сочетание хламидийного конъюнктивита с урогенитальным хламидиозом / Астахов Ю.С., Квасова М.Д., Крылова Т.А., Олисова ИА, Олисов Д.Г. // Методические рекомендации.- СПб., 1999, СЮ.

16. Олисова И.А. Хламидийное поражение органа зрения / Астахов Ю.С., Олисо-ва И.А., Крылова Т.А. // Методические рекомендации.- СПб., 2001 г., С. 15.

17. Олисова И.А. Хламидийный конъюнктивит и урогенитальный хламидиоз / Астахов Ю.С., Квасова М.Д., Крылова Т.А., Олисова И.А., Олисов Д.Г //Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз: Тез.докл.- 1999, г. Уфа, С. 11-12.

¿-7 93 8

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 05.04.2004. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 245/04 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы

В последние 10 лет в России, как и в большинстве индустриально развитых стран, все более значительной становится проблема хламидийного конъюнктивита. Анализ статистических данных в России показывает, что 10%-14% от всех конъюнктивитов — это хламидийное поражение слизистой оболочки глаз. По данным Южакова A.M. и соавт. (1991), Майчука Ю.Ф. (1995) в России ежегодно заболевают хламидийным конъюнктивитом около 1,5 млн. человек. Необходимо отметить, что хламидийный конъюнктивит непосредственно связан с урогенитальным (УГ) хламидиозом.

Особенностью хламидиоза, в том числе и глазной локализации, является то, что он в течение длительного периода не имеет клинических симптомов и проявлений, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому в диагностике этого заболевания необходимо использовать методы лабораторной диагностики (Анджелов В.О., Кричевская Г.И., 2001 и др.).

Когда мы приступали к работе в 1999 году, в литературе было небольшое количество сообщений, посвященных методам лабораторной диагностики хламидийного конъюнктивита (Мальханов В.Б. и соавт., 1999 и др.). Рассматривался вопрос о целесообразности и цитологического (Mori J., 1958), и иммунофлюо-ресцентного (Nairn R., 1976), и иммуноферментного методов (Bersudsky V., Rehany U. et al., 1999). Было предложено использовать полимеразно-цепную реакции (ПНР) для идентификации хламидий в клетках конъюнктивы (Еременко А.И., Катханов Т.Г., 1999).

Особое внимание привлекли рекомендации воспользоваться культураль-ной методикой, предназначенной для выявления хламидий, для которой обычно используется культура клеток фибробластов McCoy или HeLa, обработанных различными химическими препаратами (Evans R.T., Woodland R.M., 1983).

Каждый из перечисленных методов лабораторной диагностики с нашей точки зрения имеет и отрицательные и положительные стороны. Было целесообразным проверить информативность каждого из рекомендованных тестов и выбрать оптимальные с учетом оснащенности лабораторного учреждения и себестоимости исследования.

На втором этапе, необходимо было уточнить какие из медикаментозных средств, рекомендованных для лечения хламидийного поражения органа зрения, оказывают наиболее благоприятное влияние на течение воспалительного процесса в конъюнктиве и решить вопрос о способах их введения - местно и внутрь. На решение этих двух задач и было нацелено проведение нашей работы.

Цель исследования

Определить эффективные методы диагностики и лечения хламидийного конъюнктивита.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

- установить уровень распространенности хламидийного конъюнктивита в Санкт-Петербурге (по данным городского диагностического центра и поликлиники);

- уточнить характерные клинические проявления при остром и хроническом хламидийном конъюнктивите;

- сравнить рекомендуемые методы лабораторной диагностики хламидийного поражения конъюнктивы;

- разработать современные методы консервативного лечения больных с хла-мидийным конъюнктивитом; в том числе лазерную дисцизию фолликулов.

Научная новизна

Впервые четко сформулирован комплекс клинических изменений при остром и хроническом воспалении конъюнктивы, позволяющий своевременно диагностировать хламидийное поражение. Рекомендованы информативные методы лабораторной диагностики хламидийного поражения конъюнктивы. Предложена конкретная схема для лечения острого и хронического хламидийного конъюнктивита, в том числе при сочетании этого состояния с вирусным и бактериальным поражением слизистой оболочки глаз.

Впервые разработана и апробирована возможность использования YAG лазера для дисцизии фолликулов.

Практическая ценность работы

1. Показана целесообразность включения в комплекс обследования не менее двух лабораторных методов, позволяющих своевременно диагностировать хламидийный конъюнктивит.

2. Разработан комплекс антибиотикотерапии в сочетании с другими лекарственными препаратами, который позволяет сократить срок лечения больных с хламидийным конъюнктивитом.

Внедрение результатов работы

Практические разработки методик лечения и обоснование необходимости комплексной лабораторной диагностики внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова и городского диагностического центра №7 (глазного) для детского и взрослого населения. Рационализаторское предложение «Способ лабораторной диагностики при конъюнктивитах и кератитах различной этиологии». Удостоверение №1288 от 1 февраля 2000 года (соавт. Астахов Ю.С., Крылова Т.А.). Изобретения по теме диссертации «Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для дисцизии фолликулов конъюнктивы». Патент РФ на изобретение № 2002108869 от 27.11.2003 года (соавт. Астахов Ю.С., Акопов Е.А., Стегаев В.А.).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: - офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 1999 г.);

- 34 научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов и врачей лаборантов (Санкт-Петербург, 1999 г.)

- VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002 гг.);

- научно-практической конференции, посвященной актуальным вопросам воспалительных заболеваний глаз (Москва, 2001 г.);

- Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2002 г.);

- конференции «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- конференции, посвященной проблеме синдрома сухого глаза (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 статей, получены 1 рационализаторское предложение РФ и 1 патент РФ на изобретение.

Объем проведенных исследований

Клинические наблюдения выполнены на 550 больных. Математическая обработка данных выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel и Microsoft Word, входящих в состав пакета программ Office 97 для операционной среды Windows - 98.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 16 таблиц, 7 рисунков. Список литературы включает 106 отечественных и 149 иностранных авторов.

111 выводы

1. По сводным данным нескольких клинических лабораторий установлено, что в Санкт-Петербурге частота выявляемое™ хламидийного конъюнктивита среди всех конъюнктивитов в период с 1997 года по 2000 год варьировала от 1,1 до 4,6%.

2. Для острого хламидийного конъюнктивита характерно в основном наличие одностороннего процесса, безболезненная преаурикулярная лимфоаденопа-тия на стороне поражения, острое воспаление проявляется со стороны всех отделов конъюнктивы глазного яблока и обильное слизисто-гнойное отделяемое, выраженная инфильтрация нижней переходной складки с поверхностно расположенными крупными фолликулами; в процесс, как правило, вовлекается роговица в верхнем и нижнем отделе, где формируются точечные инфильтраты с зоной микропаннуса.

3. При хроническом хламидийном процессе поражение, как правило, двухстороннее, воспалительные явления практически отсутствуют, отделяемое из конъюнктивального мешка если и наблюдается, то оно незначительное и носит слизистый характер, инфильтрация отсутствует, а фолликулы в нижней переходной складке небольшие по размеру; роговица обычно не повреждается.

4. Оптимальным для лабораторной диагностики хламидийных конъюнктивитов явилось сочетание культурального метода и прямая реакция иммуноф-люоресценции.

5. Местное применение препаратов фторхинолонового ряда в виде глазных капель при лечении хламидийного конъюнктивита оказалось эффективным: при острой и хронической формах процесс обычно заканчивается к концу 4-х или 5 недельного курса лечения.

6. Сочетание фторхинолоновых антибиотиков в виде глазных капель с применением их таблетированными формами сокращает сроки лечения и острого, и хронического конъюнктивита в среднем на 7-10 дней.

7. В тех случаях, когда воспалительные проявления заканчиваются, а фолликулярная гипертрофия в нижней переходной складке конъюнктивы сохраняется хороший терапевтический эффект обеспечивает лазерная дисцизия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Воспалительные заболевания глаз до сих пор остаются серьезной проблемой современной офтальмологии. Высокая распространенность, рецидивирующее течение, опасность снижения зрения, появление устойчивых форм возбудителей - все эти критерии определяют медико-социальную значимость данных заболеваний сегодня. В последнее время особенно часто выявляется хламидийная этиология воспаления конъюнктивы, по данным разных авторов удельный вес паратрахомы составляет от 3 до 30 % от общего числа конъюнктивитов (Bialasiewicz A.A., Jahn A.L., 1986; Darrongan S., Viswallingan N.D., 1988). По статистическим данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца хламидийный конъюнктивит составляет от 10% до 14% среди всех больных с воспалением слизистой оболочки глаз (Майчук Ю.Ф. и соавт., 1990; Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1993). По результатам нашего исследования установлено, что хламидийный конъюнктивит у взрослого населения в Санкт-Петербурге встречается в 1,1% - 4,6% случаев от всех видов конъюнктивитов.

В половине случаев хламидийное поражение органа зрения связано с хла-мидийной инфекцией урогенитального тракта. Распространенность урогени-тального хламидиоза велика и составляет в США, странах Скандинавии 4-5%, в нашей стране 12-19% (Савичева A.M., 1999). Хламидийной инфекции подвержены люди любого возраста, но по статистическим данным пик заболеваемости приходится на контингент больных в возрасте 24-29 лет (Ronnerstam R. et al., 1985). Наше исследование также подтверждает этот факт, так как средний возраст пациентов составил 33,0±11,6 лет.

По данным нашей работы в 53% случаев у больных с острым хламидий-ным поражением конъюнктивы выявляется сопутствующий урогенитальный хламидиоз, при этом поражение глаз было единственным проявлением данного заболевания. У пациентов с хронической формой хламидийного конъюнктивита еще чаще выявляется сопутствующий урогенитальный хламидиоз (в 95,6% случаев). Учитывая это, необходимо согласованное ведение таких пациентов совместно с гинекологами, урологами или инфекционистами.

Наблюдается высокая частота поражение хламидиозом новорожденных детей. В.В. Делекторский с соавт. (1996) отмечает, что в 20-30% случаев у новорожденных развивается хламидийный конъюнктивит и в 10-20% - пневмония. По данным МНИИ ГБ имени Гельмгольца частота поражения конъюнктивы новорожденных составляет от 5% до 43% среди всех родившихся детей (Майчук Ю.Ф.,1995; 2001).

В связи с доступностью разнообразных медикаментозных препаратов, самолечением, неправильно подобранной терапии, бесконтрольным приемом антибиотиков в настоящее время отсутствуют четко выраженные симптомы, характерные для хламидийного конъюнктивита. В результате проведенной исследовательской работы нам удалось установить некоторые характерные клинические признаки хламидийных конъюнктивитов. Острая паратрахома в половине случаев протекает как односторонний воспалительный процесс конъюнктивы с безболезненно увеличенными предушными лимфатическими узлами на стороне поражения. Для случаев острой паратрахомы характерны следующие патологические изменения: отек век, слизисто-гнойное отделяемое из конъюнк-тивального мешка, фолликулярная гипертрофия конъюнктивы и поражение роговицы чаще всего в виде микропаннуса. Хроническая паратрахома чаще всего поражает оба глаза. Типичные для хронического хламидийного конъюнктивита жалобы присутствуют только в одной трети случаев. Выявляются безболезненно увеличенные предушные лимфатические узлы, слизистое отделяемое из конъюнктивального мешка, инфильтрация конъюнктивы, в половине случаев фолликулы конъюнктивы нижнего века. Для хронического хламидийного конъюнктивита не характерно поражение роговицы. Паратрахома может осложняться вирусной, бактериальной или грибковой флорой. Такие случаи хламидийного воспаления конъюнктивы трудны для диагностики и лечения. Как правило, у этих больных осложнялось и изменялось типичное течение заболевания, удлинялись сроки выздоровления. Для диагностики и лечения оказались сложными случаи хронического хламидийного воспаления конъюнктивы, осложненные аденовирусной инфекцией.

По нашим данным хламидийная моноинфекция была обнаружена в 64,8% случаях; в 35,2% обнаружена либо смешанная инфекция, либо паратрахома, осложненная аллергическим конъюнктивитом. Среди всех больных с хламидий-ным конъюнктивитом острая форма течения заболевания наблюдалась в 37,8% случаев. Хронический хламидийный конъюнктивит встречался несколько чаще, у 288 человек (62,2%).

Нами доказано, что после операции ЬА81К возможно развитие инфекционных осложнений (конъюнктивита или кератоконъюнктивита), которые требуют своевременной диагностики и адекватной терапии. Это подтверждает сообщения в литературе о роли разнообразной бактериальной флоры, а также хламидийной инфекции в развитии воспалительного процесса после ЬА81К (Куренков В.В. и соавт., 1999; Ькапёег N.0. & а1., 2000; Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., 2001). Необходимо отметить, что в 29% случаев хронического воспаления конъюнктивы после операции ЬА81К выявлялись хламидии. В 44% случаев причиной острого двустороннего воспаления конъюнктивы после операции явился вирус простого герпеса первого типа, обнаруженный с помощью ПИФ. Учитывая эти данные, рекомендуется до лазерных вмешательств обследовать молодых пациентов, а также тех, у кого в анамнезе есть данные о перенесенном урогенитальном хламидиозе. Необходимо отметить, что у всех больных с инфекционными осложнениями после ЬАБПС, был выявлен синдром сухого глаза. Поэтому данной категории пациентов кроме специфической антибактериальной или противовирусной терапии рекомендуется назначение препаратов, увлажняющих роговицу, так называемых - лубрикантов.

Полиморфизм клинических проявлений хламидийной инфекции конъюнктивы обуславливает трудность дифференциальной клинической диагностики. Таким образом, для идентификации возбудителя необходимо использовать лабораторные методы. Современные методы лабораторной диагностики позволяют в максимально короткие сроки выявить хламидийную инфекцию конъюнктивы и назначить правильное лечение. Это имеет большое социально-экономическое значение, так как своевременно назначенное этиотропное лечение позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности пациентов с паратрахомой.

Анализ литературы по диагностики хламидийных конъюнктивитов показал, что, несмотря на разнообразие и сложность методов до сих пор не разработан современный лабораторный комплекс для выявления Chlamydia trachomatis в клетках конъюнктивы. В задачи лабораторного обследования входит выявление этиологического фактора и определение патогенетических особенностей заболевания у конкретного больного. От правильного и быстрого решения данных задач зависит своевременное назначение адекватной терапии. В нашем исследовании 100% определение хламидий в соскобах с пораженной конъюнктивы обеспечил только культуральный метод. Установлено, что при острой и хронической паратрахоме цитологический метод с окраской по Романовскому дает возможность выявить хламидии только в 66,7% и 53,9% случаях соответственно. Данные литературы позволяют говорить о том, что чаще всего именно по результатам данного метода российские офтальмологи выставляют диагноз хламидийного конъюнктивита (Анджелова В.О. и соавт., 1997; Азнабаев М.Т. и соавт.,1995). В настоящее время для достоверной лабораторной диагностики хламидийной инфекции конъюнктивы рекомендуется использование нескольких методов: цитологический, прямую реакцию иммунофлюоресценции, куль-туральное исследование. Только одновременное выполнение этих методов дает возможность существенно снизить количество ложноположительных или лож-ноотрицательных результатов лабораторной диагностики.

Для лечения паратрахомы используются антибиотики, которые обладают противохламидийной активностью. Так как в большинстве случаев у больных кроме глазной инфекции имеется урогенитальный хламидиоз, необходимо назначение местной и системной этиотропной антибиотикотерапии, чтобы избежать осложнений, рецидивов и хронизации заболевания (Molgaard et al., 1983; Orfila J., 1985; Ronnerstam et al., 1985; Вахова E.C., Майчук Ю.Ф., 2001). Этио-тропным действием против хламидий обладают антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны. Длительное время основным средством борьбы с хламидиями были тетрациклины (Schachter J., Dawson C.R., 1978). Тетра-циклиновую мазь стали использовать в конце 50-х годов XX- века. В настоящее время антибиотики этого класса широко применяются для местного лечения в офтальмологии (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С.,1998). К сожалению, выбор антибиотиков для местного применения при хламидийном конъюнктивите ограничен. По наблюдениям Ю.Ф. Майчука (1988) полное излечивание паратрахомы у взрослых дает местное применение мази тетрациклина или эритромицина. Но недостатками тетрациклиновой и эритромициновой мазей являются необходимость частого применения (до 7 раз в день) и возникающие на этом фоне токсические и аллергические реакции на антибиотик и недостаточно очищенную мазевую основу (Вахова Е.С., 1995; Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1998). Исследования Майчука Ю.Ф. и соавт. (1998) показали, что эффективными препаратами для лечения хламидийного конъюнктивита являются эубетал и колбиоцин. Высокая эффективность лечения паратрахомы отмечена при местном применении 0,3% мази офлоксацина (Matsumura К., Inoue S., 1986). При отсутствии эффекта от монотерапии рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия. Наиболее удачными является сочетание хинолоновых антибиотиков со спиромици-ном, доксициклином или кларитромицином (Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф., 2001).

Перспективными и высокоэффективными препаратами для местного применения считаются антибиотики группы хинолонов в виде глазных капель и мазей. Чаще всего в офтальмологической практике используется ломефлокса-цин, офлоксацин и норфлоксацин. В нашем исследовании наиболее эффективным оказался ломефлоксацин при его комплексном использовании в виде глазных капель (окацин) и таблеток (ломфлокс). Препараты тетрациклинового ряда (эубетал и колбиоцин) лучше назначать при хронической паратрахоме, осложненной бактериальной инфекцией. Большинство больных с хламидийным воспалением глаз были успешно пролечены в сроки 4-5 недель. При любой форме хламидийного поражения глаз рекомендуется с 3-й недели лечения использовать дексаметазон в виде глазных капель. Добавлять местные противоаллергические препараты (сперсаллерг, алергофтал) необходимо при наличии токсико-аллергических реакций. Лечение хламидийной инфекции глаз бесперспективно без назначения иммунокоррегирующей терапии (циклоферон, неовир). При присоединении к паратрахоме вирусной инфекции, оправдано назначение местной противовирусной терапии. В каждую схему лечения паратрахомы рекомендуется включать витаминотерапию (для неспецифической стимуляции иммунитета) и препараты - пробиотики для профилактики дисбактериоза.

Таким образом, в зависимости от формы и остроты хламидийного поражения глаз подбираются дифференцированные схемы лечения, индивидуальные для каждого больного.

Несмотря на большое количество антибиотиков, обладающих выраженной противохламидийной активностью, лечение паратрахомы, как правило, затягивается на несколько недель или месяцев. Поэтому в настоящее время изучают эффективность дополнительных методов лечения, которые бы укорачивали сроки терапии. Так при персистирующей фолликулярной гипертрофии возможно выполнение экспрессии фолликулов, а также механотерапия в виде 2-3 конъюнктивальных соскобов с интервалами в несколько дней (Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., 1993). В 1994 году Вахова Е.С. предложила использовать в случаях длительно существующих фолликулов конъюнктивы их лазерную дисцизию с помощью лазера «Ятаган». Недостатком данного метода является высокая мощность воздействия на слизистую оболочку органа зрения, в связи с чем может возникать болевой синдром во время процедуры, а также ожог ткани, что в дальнейшем приведет к формированию рубца. По нашим данным для интенсификации лечения паратрахомы возможно использование YAG лазера, который дает безопасное, дозированное, безболезненное воздействие на фолликулы с хорошим терапевтическим эффектом.