Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:О роли хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной инфекций в развитии синдрома "сухого глаза" у лиц с хроническими конъюнктивитами

На правах рукописи

2 7 АВГ 2009

АГЕЕВ Владимир Сергеевич

О РОЛИ ХЛАМИДИЙНОЙ, МИКОПЛАЗМЕННОЙ, УРЕАПЛАЗМЕННОЙ И БАКТЕРОИДНОЙ ИНФЕКЦИЙ В РАЗВИТИИ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У ЛИЦ С ХРОНИЧЕСКИМИ КОНЪЮНКТИВИТАМИ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003475768

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич доктор медицинских наук Позняк Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балашевич Леонид Иосифович доктор медицинских наук, профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца, Москва.

Защита состоится 1009 года в /^часов на заседании дис-

сертационного совета ~Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор Черныш Александр Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние годы повышенный интерес офтальмологов вызывает синдром «сухого глаза» (ССГ), который можно определить, как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003). В настоящее время синдром «сухого глаза» является довольно распространённым состоянием (Ruprecht K.W., Schirra F. 2004).

По этиологии ксеротического процесса ССГ относят к одной из трех клинических групп: синдромальной (на почве какого-либо системного заболевания), симптоматической (из-за анатомических нарушений локального характера или авитаминоза А) и артифициальной (вследствие повреждения слезной пленки факторами внешней среды) (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003; Mac Cord Medina F., Silvestre de Castro R., Leite S. et al. 2007; Tseng S.C.G. 2002).

При синдромальных и симптоматических формах ССГ патогенетический механизм представляется достаточно понятным, но при артифициальной форме он не столь очевиден. Особенно неясна роль инфекционного фактора в развитии, как хронических конъюнктивитов, так и его последствий в виде изменения слезопродукции и слезной пленки. Как правило, субъективные проявления характерны и примерно одинаковы как для хронических конъюнктивитов, так и для ССГ. С другой стороны, для ССГ всегда характерно наличие признаков преимущественно хронического воспаления конъюнктивы («вялая» гиперемия, легкий отек слизистой, наличие скудного отделяемого и др.), хотя и слабо выраженных (Bobo L., Novak N., Mkoch H. 1996; Cordero - Coma M., Anzaar F., Sobrin L., Foster С. 2007; De Pavia C. S, Villarreal A. L., Corrales R. M. et al. 2007; Hyon J. Y., Lee Y. J. et al. 2007).

Показано, что ССГ возникает у лиц с воспалительными заболеваниями вспомогательного аппарата глаза, в частности, встречается у 73,7% - 79,4% больных с хроническими конъюнктивитами различной этиологии, у 60,7% больных с хроническими дакриоциститами, а также диагностируется при мейбомиевом блефарите (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003). Однако отсутствует анализ инфекционного фактора в развитии этих заболеваний, а, следовательно, и в развитии ССГ.

Известно, что при хронических конъюнктивитах зачастую выявляется хламидийная инфекция (Майчук Ю.Ф. 2001), которая сложно диагностируется и с трудом поддается терапии, результаты которой не

всегда удовлетворительны (Азнабаев М.Т. и соавт., 2003; Астахов Ю.С. и соавт., 2007; Балашевич Л. И. и соавт., 1998; Квасова М.Д. 2003; Майчук Ю.Ф., 2001). Авторы указывают на необходимость направления таких пациентов к урологу или гинекологу для поиска первичных очагов хламидийной инфекции. В то же время в последние годы появились данные о том, что хламидийная инфекция нередко может проявляться в виде распространенной формы с поражением различных органов и систем организма (Воробьёва М.С. 2001; Гранитов В.М. 2000; Делекторский В.В. 1996; Зайцева Н.С. 1976; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Ильин И.И., 1993; Ченцова О.Б. 2004; Boiko Е., Poznyak A. et al. 1999; Zhang-W 2001). Кроме того, известно, что хламидийная инфекция протекает в ассоциации с другими микроорганизмами: микоплазмами, уреаплапзмами, бактероидами (Кисина В.И. 2001; Лобзин Ю.В. и соавт. 2003; Мавров И.И. 2000; Мальханов В. Б. 2003; Нуралова И.В. 1997; Хлопунова О.В. 2008; Everett K.D.E. 2000; Sandra P. 2003; Fish L.A. 1988; Jones D.B. 1980; Weinstein O. 2006), но данный патологический биоценоз недостаточно изучен при хронических конъюнктивитах и ССГ.

Таким образом, всё это дает повод предположить, что в качестве одной из причин, лежащих в основе хронических конъюнктивитов и ССГ, может оказаться хламидийная или другая инфекция, а протекать они могут на фоне распространённого инфекционного заболевания и являться одним из его признаков.

Цель исследования

Изучить этиопатогенетическую роль хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной, возможно, имеющиЙ_распростра-нённый характер, инфекций в развитии первично протекающего хронического конъюнктивита и синдрома «сухого глаза».

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной инфекций при первичных хронических конъюнктивитах, а также их связь с развитием синдрома «сухого глаза».

2. Установить факторы, способствующие развитию синдрома «сухого глаза» у больных с первично протекающими хроническими конъюнктивитами.

3. Изучить морфологические изменения конъюнктивы при первично протекающих хронических хламидийных конъюнктивитах, способствующие развитию синдрома «сухого глаза».

4. Определить взаимосвязь хронического поражения конъюнктивы с первичными очагами инфекции в мочеполовом тракте

Положения, выносимые на защиту:

1. Развитие синдрома «сухого глаза» у пациентов с первичными хроническими конъюнктивитами в основном связано с длительным течением именно хламидийной инфекции.

2. В конъюнктиве, длительно инфицированной хламидиями, развивается дистрофический процесс с характерными морфофунк-циональными и гистологическими изменениями.

3. Хроническое хламидийное поражение конъюнктивы может рассматриваться не как изолированный, а как один из множественных очагов у больных с распространенной формой хламидийной инфекции.

Научная новизна

При комплексном клинико-лабораторном обследовании больных хроническими конъюнктивитами изучена частота и соотношение выявления хламидий, микоплазм, уреаплазм и бактероидов, а также и их ассоциаций.

Впервые установлено, что длительное инфицирование хламидиями конъюнктивальной полости приводит к морфофункциональ-ным изменениям слизистой конъюнктивы, приводящим к развитию синдрома «сухого глаза».

Практическая значимость

Предложено включить в алгоритм клинико-лабораторного обследования больных хроническим конъюнктивитом, осложненным ССГ, тесты, позволяющие выявлять хламидии, микоплазмы, уреа-ллазмы и бактероиды. С учетом предложенных тестов, разработана схема лабораторного обследования больных хроническим конъюнктивитом, осложненным ССГ. Обоснована методика клинико-лабораторного обследования больных хроническим конъюнктивитом, осложненным ССГ, включающая помимо тестов Ширмера и Норна, методы иммуногистохимического выявления хламидий, микоплазм и бактероидов, позволяющие уточнить этиологическую природу заболевания и, как следствие этого, повысить эффективность терапевтических мероприятий.

Апробация и реализация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2008), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованным ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 132 страницах, содержит 20 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 137 источников, из которых 85 работ отечественных и 52 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Все пациенты обследованы в клинике глазных и клинике инфекционных болезней Военно-Медицинской академии имени С. М. Кирова в период с 2006 по 2009 года.

Всего было обследовано 400 больных с первично протекающим хроническим конъюнктивитом (800 глаз). Возраст пациентов варьировал от 18 лет до 45лет (средний возраст составил 37,1 ± 3,5 лет). Из них мужчин было 250 (62,5%) и 150 женщин (37,5%). Длительность течения заболевания составила от 1 до 6 лет. Критерием для отбора пациентов служили, характерные для хронического конъюнктивита, жалобы и клинические признаки.

Больные предъявляли жалобы на засоренность, рези, зуд, жжение в глазах, быструю утомляемость при зрительной работе. Некоторые больные предъявляли жалобы на светобоязнь. При биомикроскопии определяли бархатистость, гиперемию конъюнктивы различной степени выраженности, а также скудное отделяемое из конъюнктиваль-ной полости обоих глаз. В некоторых наблюдениях определялись фолликулы или слизистая конъюнктивы была бледной, атрофичной, содержала единичные мелкие кисты. Пациентов с острыми и подост-рыми конъюнктивитами, блефаритами, патологией слезоотводящих путей, а также с ССГ, обусловленным системными заболеваниями (синдромы Съегрена, Стивенса-Джонсона и др.), в исследование не включали.

В контрольную группу вошли из 50 человек, не предъявлявших жалоб на состояние органа зрения и никогда не болевшие инфекциями передаваемыми половым путем (ИППП). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 35,7 ± 3,1 лет. Мужчин было 35 (70%), а женщин 15 (30%).

До обращения в клинику 345 (86,3%) пациентов неоднократно проходили консервативное лечение по поводу хронического конъюнктивита, при этом терапия была малоэффективна. Лечение обычно включало антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты. Наряду с этим, 250 человек (62,5%) применяли препараты искусственной слезы по поводу синдрома «сухого глаза». Остальные 55 человек (13,8%) ранее не лечились и обратились первично.

Программа обследования включала: функциональные методы исследования:

• Визометрия. Определение остроты зрения для дали проводили с помощью таблиц Головина - Сивцева с 5 метров.

• Определение периферического поля зрения. Исследование границ поля зрения проводили на полусферическом периметре по общепринятой методике.

• Всем больным проводили общеклиническое обследование с целью диагностики таких основных симптомов распространённой формы хламидийной инфекции как: аргралгический, симптом общей интоксикации, хронического воспаления мочеполовых органов, симптом генерализованной лимфоаденопатии, симптом хламидемии.

структурные методы исследования:

• Наружный осмотр органа зрения при боковом освещении

• Биомикроскопия с помощью щелевой лампы

• Офтальмоскопия. Исследование глазного дна проводили в условиях мидриаза, для достижения которого использовали инсталляции Мидриацила 0,5 %. Исследование сетчатки проводили с помощью бинокулярного офтальмоскопа и асферической линзы + 60,ОБ.

• Учитывая схожесть клинической картины хронического конъюнктивита и ССГ, всем больным с целью уточнения диагноза (выявление не диагностированного ССГ) проводили исследование состояния прероговичной слезной пленки (проба Норна) и суммарной и основной слезопродукции (пробы Ширмера I, II).

Клинические исследования проводились в клинике глазных болезней и клинике инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова. Лабо-

раторная и бактериологическая диагностика осуществлялась в ГНИИЦ МБЗ НИИ ВМ МО РФ. Патоморфологические (гистохимические, цитологические) исследования были выполнены в ГНИИЦ МБЗ НИИ ВМ МО РФ.

Материалом для исследования являлись: соскобный материал с конъюнктивы нижних век обоих глаз, слизистой оболочки задней стенки глотки, соскобы из уретры, секрет предстательной железы, мазки периферической крови. При проведении исследований были использованы музейные штаммы хламидий из коллекции ГНИИЦ МБЗ НИИ ВМ МО РФ.

Диагностика хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной инфекций осуществлялась с применением следующих методов: метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, полимеразно-цепная реакция (ТТЦР) и метод выделения на перевиваемой культуре клеток (культуральный метод).

Забор клинического материала (соскобы) осуществляли разовым универсальным зондом «Acellon Multi» (Medscand, Швеция).

Для постановки ПИФ с целью диагностики хламидий, микоплазм, уреаплазм и бактероидов использовали следующие диагностические наборы: «Chlamyset Antigen» (Orion diagnostica, Finland), «ХлаМоноСкрин» (Ниармедик, Россия), «УреаСкрин (Ниармедик, Россия), МикоСкрин (Ниармедик, Россия), специфические люменесцирующие сыворотки против В. fragilis, приготовленные в ГНИИВМ МО РФ, г. Санкт-Петербург. Культуральные исследования проводили по общепризнанной методике с использованием смешанной перевиваемой культуры клеток LLC+MR2+L929+BHK-21C с искусственно сниженной резистентностью (Нуралова И.В., 1997). Для индикации возбудителей методом ПЦР мы применяли специфические праймеры.

С целью подтверждения генерализации инфекционного процесса у всех больных проводили диагностику хламидийной инфекции в периферической крови и ее лейкоконцентрате с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), ПЦР и культурального метода.

Для оценки морфофункционального состояния конъюнктивы, инфицированной хламидиями, изучали в динамике активность лактатде-гидрогеназы (ЛДГ) и сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Использовались со-скобные материалы с конъюнктивы больных хроническим конъюнктивитом, осложненным синдромом «сухого глаза», у которых были диагностированы хламидии с помощью ПИФ, ПЦР и культурального метода. Для выявления морфофункциональных особенностей слизистой оболочки конъюнктивы применяли окраску гематоксилин-эозином или азур-эозином по Романовскому-Гимзе, которая позволяла составить представление о структуре клеток, а также окраску по Эйнарсону для выявления

нуклеопротеидов и их характеристик. При гистохимическом исследовании мазки окрашивали по Нахласу - Пирсу для выявления активности дегадрогеназ тетразолиевым методом. Оценку активности ЛДГ и СДГ проводили общепринятыми гистохимическими методами (Автандилов Г.Г., 1990).

Аэробную (пневмококки, стафилококки, стрептококки и др.) в клинических материалах от больных диагностировали с использованием традиционных общепринятых бактериологических методик (Кочеровец В.И., 1996; Митрохин С.Д., 2001). Для диагностики бактероидной (анаэробной) инфекции использовали селективные питательные среды, бескислородные газы, а также специальную анаэробную технику. Для экспресс - диагностики В. fragilis использовали ТТИФ.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили общепринятыми методами вариационной статистики (Ашмарин A.A., Воробьев A.A. 1962; Юнкеров В.И., Григорьев С. Г. 2002). Результаты исследования обрабатывались с применением статистических методик с использованием Т - критерия Стьюдента, а также - непараметрических методов статистической обработки наблюдений. Накопление базы данных и ее информационно - аналитическую переработку, вычислительные операции и графическое изображение результатов исследований осуществляли на ПК Intel Pentium Duo Т2400 с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2007 для Windows ХР. Математическое обеспечение решения задач исследования проводили также с использованием пакета прикладных программ «Statistic for Windows» версия 8.

N

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследованные больные предъявляли различные жалобы на состояние органа зрения. В основном это были жалобы на незначительное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, трудность при раскрытии век после сна, ощущение сухости, «песка» в глазах, покраснение глаз. Интенсивность жалоб имела волнообразный характер. Основными жалобами обследованных пациентов были периодическое покраснение глаз в 45%, чувство «песка» в глазах в 47,5%, незначительное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости в 43,8%. Основными биомикроскопическими признаками у обследованных пациентов были фолликулы конъюнктивы в 52,4%, эпителиальные нити встречались в 28,8% случаев, хемоз конъюнктивы отмечали в 22,5% случаев.

По результатам лабораторной диагностики, выполненной у 400 обследованных пациентов, инфекционные агенты выявлены в конъюнктиве 352 больных (88%). Распределение больных по характеру поражения конъюнктивальной полости было следующим (таблица 1).

Таблица 1

Структура этиологических факторов выявленных у больных с хроническими конъюнктивитами

Возбудители абс. число %

Хламидия+уреаплазма 64 16

Хламидия 56 14

Хламидия + микоплазма + бактероиды 48 12

Хламидия +микоплазма+д)еаплазма+бактероиды 45 11,3

Хламидия + микоплазма 40 10

Микоплазма +бактероиды 38 9.4

Ми коготазм а+уреаплазма 32 8

Уреаплазма 29 7,3

Не инфицированы 48 12

Итого 400 100

Распределение этиологических факторов воспаления конъюнктивы представлены на рисунке 1.

Рисунок 1

Распределение выявленных в конъюнктивальной полости инфекционных

агентов

100

50

хламидия 63,3%

бактероиды

32,7%

«кэш

уреаплазма _ 44,5%

микоплазма 50,7%

Из рисунка 1 следует, что хламидийная инфекции в моно - и микст — варианте выявлена в 63,3% случаев, микоплазма в варианте микст -

и

в 50,7%, уреаплазма в варианте моно - и микст - выявлена в 44,5% случаев, бактероиды в варианте микст - инфекции - в 32,7 %. На основании полученных данных нельзя исключить, что каждый из рассматриваемых инфекционных агентов мог играть определенную этиологическую роль в развитии первично хронического конъюнктивита и ССГ.

По результатам проб Норна и Ширмера пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 224 (56%) пациента с объективно подтвержденным ССГ, во вторую 176 (44%) - без ССГ, т.е. с нормальными пробами.

Таким образом, в обеих группах были выявлены различные возбудители в моно - и микст - вариантах. С целью выявления возможной взаимосвязи этиологических факторов с ССГ, был проведен анализ распределения обнаруженных инфекций у пациентов в обеих группах (таблица 2).

Таблица 2

Структура этиологических факторов, выявленных у больных с хроническим конъюнктивитом с учетом диагностики у них ССГ

Возбудители Обследованные больные п = 400

Т группа (ССГ+) И группа (ССГ-)

абс.число % абс.чис ло %

Хламидия+уреаплазма 53 23,8 И 6,3**

Хламидия 48 21,4 8 4 4**

Хламидия + миколлазма + бактероиды 37 16,5 11 6,3**

Хламидия +микоплазма+уреаплазма+ бактероиды 35 15,5 11 6,3**

Хламидия + микоплазма 29 13,1 11 6,3*

Микоплазма + бактероиды 5 2,4 32 18,2**

Микоплазма+уреаплазма 5 2,4 27 15,3*

Уреаплазма 3 1,2 27 15,3**

Не инфицированы 9 3,7 39 21,6**

Итого 224 100 176 100

Примечание: * - достоверность различий р< 0,05; ** - р < 0,01

Результаты, вытекающие из таблицы 2 представлены, на рисунках 2 и 3.

Рисунок 2

Распределение выявленных в конъюнктиве возбудителей на глазах с хроническими конъюнктивитами у пациентов с ССГ (р<0,01).

■ хламидии (моно, микст) микоплазмы, уреап лазмы, бактероиды а не инфицированы

Из рисунка 2 видно, что в первой группе (с синдромом сухого глаза) хламидии в вариантах моно - и микст - инфицирования были обнаружены в конъюнктиве у подавляющего большинства пациентов (90,3%). Обращает на себя внимание тот факт, что на долю всех остальных изучаемых инфекционных агентов (микоплазма, уреаплазма, бактероиды) в варианте моно- и микст- инфекции без хламидий пришлось всего лишь 6% пациентов этой группы. Ещё у 9 (3,7%) пациентов этой подгруппы инфекционные агенты в конъюнктивальной полости выявлены не были.

Рисунок 3

Распределение выявленных в конъюнктиве возбудителей на глазах с хроническими конъюнктивитами у пациентов без ССГ (р<0,05).

90,3%

21,6°'

¡Щ щ I

29,4%

■хламидии (моно, микст)

микоплазмы, уреап лазмы, бактероиды й не инфицированы

49,0%

Из рисунка 3 следует, что у пациентов второй группы (без синдрома сухого глаза) хламидии в составе моно - и микст - инфекции обнаружены только в 29,4% наблюдений, тогда как на долю микоплазмы, уреаплазмы, бактероидов и не инфицированных пациентов приходится 70,6 % наблюдений. Из полученных данных вытекает, что ССГ можно рассматривать, как заболевание, ассоциированное именно с хламидийной инфекцией.

В связи с этим с учетом инфицированности хламидиями в обеих группах был проведен анализ распределения пациентов в соответствии со сроками течения заболеваний (первично протекающий хронический конъюнктивит и ССГ) (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных в группах с ССГ и хроническими конъюнктивитами в соответствии со сроками их течения (с учетом инфицированности хламидиями)

Сроки течения заболевания 1-я группа (ССГ +) (п = 224) 2-я группа (ССГ -) (п = 176)

хламидия (") (п = 21) хламидия (+) (п = 203) хламидия (-) (п = 125) хламидия (+) (ti = 51)

абс.чис ло % абс.чис ло % абс.чис ло % абс.чис ло %

1-2 года 5 2,2 - - 96 54,5 34 19,3

3-4 года 14 6,3 123 55** 16 9 3 1 -¡**

5-6 лет 2 0,8 80 36** 13 9,6 14 8**

Всего 21 9,3 203 90,7** 125 71 51 29**

Примечание: ** - достоверность различий, р<0,001

Из таблицы 3 следует, что в I группе синдром сухого глаза выявлен у 203 (90,6%) пациентов с наличием хламидийной инфекции в конъюнктиве, у которых длительность течения хронических конъюнктивитов и ССГ составляла 3 и более лет, тогда как лиц с длительностью течения заболевания менее 3 лет (1-2 года) не оказалось. У 21 (9,5%) пациента, у которых ССГ развился без хламидийного инфицирования, такой тенденции не определялось. Не отмечалась такая тенденция и у 125 пациентов

(71%) второй подгруппы, не инфицированных хламидиями. С другой стороны, во второй подгруппе (без ССГ) хламидии были обнаружены у большинства пациентов (19,3%) при сроках течения заболевания не более 2 лет.

Полученные нами данные о высокой частоте диагностирования хла-мидий у больных с хроническими конъюнктивитами, осложненными синдромом «сухого глаза» косвенно свидетельствует об этиопатогенети-ческой роли данного возбудителя в развитии данного синдрома. В связи с этим мы сочли целесообразным изучить морфофункциональное состояние конъюнктивы, инфицированной хламидиями у данной категории больных.

При первичной оценке препаратов слизистой оболочки конъюнктивы у больных с наличием хламидийной инфекции удалось выявить наличие нескольких типов эпителиальных клеток, представительство которых было различным в зависимости от формы процесса и его продолжительности. Основу биоптата составляли полигональные эпителиоциты с синевато-голубой цитоплазмой и крупным азурофильным ядром, отслоенные от базальной мембраны. В незначительном количестве были встречены спущенные формы, часто теряющие свое ядро вследствие литиче-ских процессов. У части из них цитозоль терял сродство к красителям, а сами эпителиоциты в этом случае представляли собой клетки-тени. Такие деструктивно - измененные клетки, несмотря на наличие различных признаков персистенции хламидий, в анализ не включали. Среди эпителиальных клеток, сохранивших жизнеспособность, выделяли участки без признаков поражения, а также клетки с включениями хламидийного антигенного материала. Часто наличие хламидий способствовало контаминации эпителиоцитов условно - патогенной кокковой флорой, которую в таких случаях определяли в цитоплазме, несмотря на сохранность структуры ядра. Отмечали незначительное количество нейтрофильных грану-лоцитов, появление которых, по нашему мнению, могло быть следствием коинфицирования неспецифическими возбудителями при несостоятельности барьерных функций эпителия. В пробах определяли большое количество гранулоцитов, а также макрофагальные элементы. В ряде случаев выявляли структуры соединительной ткани в виде волокон и клеток, вытянутых в длину, а также клетки фиброцитарного дифферона. Указанные наблюдения позволили предположить, что в конъюнктиве значимо усиливаются склеротические процессы с развитием рубцовой ткани. Наличие возбудителей, наряду с изменением трофики эпителиальных клеток, приводит к их дистрофическим изменениям, что в конечном итоге приводит к снижению барьерных свойств слизистой оболочки. Важно заметить, что в таких случаях непосредственный контакт возбудителей со структурами соединительной ткани может способствовать формиро-

ванию перекрестной иммунизации с формированием аутоиммунного процесса. В ряде случаев, хламидийные включения «ретикулярные тельца» отмечались и в цитоплазме макрофагов, что позволяло предполагать о незавершенности фагоцитоза возбудителя, обусловленного, вероятно, снижением их функционального состояния. Результаты изучения активности СДГ и ЛДГ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели активности дегидрогеназ лактата и сукцината в эпителии _ конъюнктивы, инфицированной хламидиями_

Фермент Контрольная группа Больные без синдрома «сухого глаза» Больные с синдромом «сухого глаза»

лдг 0,40+0,07 0,59±0,06* 0,62±0,029*

СДГ 0,23+0,02 0,09+0,01* 0,02±0,001*

*-достоверность различий р<0,05

Методами гистохимии было показано, что в большинстве эпителио-цитов конъюнктивы снижается активность СДГ, тогда как активность дегидрогеназы лактата значимо нарастает. Такое перераспределение свидетельствует о нарушении взаимодействия систем цитозольного метаболизма углеводов в клетке, что, вероятно обусловлено разрушением митохондрий. При этом необходимо отметить, что у больных хроническим конъюнктивитом, осложненным синдромом «сухого глаза» активность ЛДГ была выше, чем у аналогичных пациентов без синдрома «сухого глаза» и достоверно (р<0,05) отличалась от показателей у пациентов контрольной группы. В то же время снижение активности СДГ также в большей степени отмечалась у больных с синдромом «сухого глаза».

Таким образом, развитие дистрофического процесса сопряжено со значимым снижением барьерных свойств слизистой оболочки, инфицированной хламидиями. Наличие индивидуальных особенностей метаболизма эпителия, а также длительное течение локального процесса способствуют разрушению данного физиологического барьера. Именно повреждение местных барьерных механизмов, наряду с несостоятельностью фагоцитоза, по нашему мнению приводит к формированию различных осложнений у больных с хроническими конъюнктивитами, в том числе и синдрома «сухого глаза».

При гистологическом исследовании на серии представленных гистологических образцов отчетливо вырисовывается морфологическая картина хронического воспалительного процесса на фоне выраженных дистрофических изменений конъюнктивы, инфицированной хламидиями. Для визуализации в очагах дистрофии хламидий мы дополнили гистоло-

гическое исследование иммунологическим методом, который позволил с помощью моноклональных антихламидийных антител идентифицировать хламидийную инфекцию. С помощью данного метода хламидии были выявлены в нейтрофилах сосудов конъюнктивы, что в свою очередь свидетельствует о гематогенном пути распространения возбудителя из первичных очагов мочеполового тракта в конъюнктиву.

Таким образом, анализ результатов проведенного гистологического исследования конъюнктивы, инфицированной хламидиями у больных с хроническими конъюнктивитами, осложненными синдромом «сухого глаза» позволил выявить признаки дистрофических изменений в эпителиальных клетках на фоне расширения микрососудов с краевым стоянием клеток макрофагального ряда, а также паравазальной макрофагальной грануляционной инфильтрации ткани. Описанные изменения по нашим данным, вероятно, были обусловлены реакцией ткани на гематогенный занос хламидии в лейкоцитах из первичных очагов инфекции.

Общие результаты лабораторной диагностики в клинических материалах из мочеполового тракта обследованных больных представлены в таблице 5.

Таблица 5

Общая структура обследованных пациентов с учетом распространенности инфекционного процесса и диагностики у них ССГ

Группы больных Количество обследованных ССГ

абс. число % + -

Больные с хроническим конъюнктивитом без хламидийной инфекции в мочеполовом тракте 220 55 69 151

Больные с хроническим конъюнктивитом, ассоциированным с мочеполовым хламидиозом (распространенная форма хламидийной инфекции) 180 45 155 25

Общее количество обследованных 400 100 400

Из таблицы 5 видно, что в 45% случаев хронический конъюнктивит был диагностирован у лиц с хроническим мочеполовым хламидиозом, и у 55% пациентов хронический конъюнктивит протекал по варианту локализованной инфекции (на фоне отсутствия первичных очагов инфекции в мочеполовом тракте). При этом синдром сухого глаза в группе больных с хроническим конъюнктивитом, ассоциированным с мочепо-

ловым хламидиозом выявлен у 155 человек (86%), тогда, как ССГ у больных с хроническим конъюнктивитом без хламидийной инфекции в мочеполовом тракте выявлен у 69 человек (31,4%).

Общая структура этиологических факторов выявленных в мочеполовом тракте представлена в таблице 6.

Таблица 6

Общая структура этиологических факторов, выявленных у больных в мочеполовом тракте

Возбудители абс. число %

Хламидшг 24 6

Хламидия+уреаплазма 45 11,25

Хламндия + микоплазма + бактероиды 48 12

Хламидия +микоплазма+уреаплазма+бактероиды 30 7.5

Хламидия + микоплазма 33 8,25

Не инфицированы 220 55

Итого 400 100

Из данных таблицы 6 следует, что в мочеполовом тракте хламидий-ная инфекция чаще выявлялась в ассоциациях с другими возбудителями (микоплазмами, уреаплазмами и бактероидами) в 39%, чем в моно варианте 6%.

С целью подтверждения возможности гематогенного «заноса» жизнеспособных форм хламидий из первичных очагов инфекции из мочеполового тракта в конъюнктиву мы проводили диагностику хламидемии у больных с распространенной формой хламидийной инфекции (РФХИ). Для этой цели мы готовили лейкоконцентрат из венозной крови и фракционировали его на разные популяции клеток (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги). Для диагностики хламидий в клетках крови применяли такие методы как ПЦР, ПИФ и культуральный метод. О жизнеспособности хламидий делали вывод в случаях их выделения на культуре клеток. Всего было обследовано 180 больных с мочеполовым хламидиозом, при этом хламидии в крови обнаружены в 83% (150 больных). Результаты исследований у больных с монохламидийной инфекцией представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота обнаружения хламидий в крови больных распространенными формами мочеполового хламидиоза (%) (моноинфекция)

Метод диагностики Частота выявления хламидий, клинические материалы

Венозная кровь Лейко-кодентрат венозной крови Популяции лейкоцитов

Нейтро филы Макро фаги Лкмфоци ты Всего

ПИФ 36,1 66,7 20,8 37,5 10,1 68,5

ПЦР 58,9 69,1 0 0 0 0

Культура льный метод 36,1 47,1 0 0 0 0

Из данных, приведенных в таблица 7, видно, что выявление хламидий у больных РФХИ, протекающей по варианту моноинфекции, хлами-демия диагностировалась у 66,7 % пациентов. При этом в мазках периферической крови удалось с помощью ПИФ выявить хламидии у 36,1 % обследованных лиц, а в лейкоконцентрате венозной крови - у 66,7 %. С помощью ПЦР в венозной крови хламидии диагностировались в 58,9%, в лейкоконцентрате - у 69,1 %. С помощью культурального метода (КМ) у 36,1%, в венозной крови и в лейкоконцентрате - у 47,1%. Низкий процент диагностики жизнеспособных хламидий в крови с помощью культурального метода объясняется, вероятно, их преимущественной локализацией в нейтрофилах (20,8 %) и макрофагах (37,5 %), что в значительной степени снижало жизнеспособность возбудителя в результате воздействия на него компонентов антимикробных систем лейкоцитов. Всего в лейкоцитах крови выявляли хламидии у 68,4 % пациентов, в то время как в лейкоконцентрате венозной крови их выявляли с помощью ПИФ у 66,7 %, а с помощью ПЦР - у 69,1 % лиц. Несовпадение этих данных у больных, вероятно, было обусловлено внеклеточной локализацией хламидий в крови, что и подтверждалось при использовании ПИФ для диагностики хламидий в мазках периферической крови. Отрицательные результаты применения ПЦР и КМ для диагностики хламидий в различных популяциях, вероятно, были обусловлены, внутриклеточной локализацией возбудителя, что не позволило провести качественную диагностику. Наиболее выраженная хламидемия была обнаружена у больных РФХИ, протекающей по варианту микст - инфекции (таблица 8).

Таблица 8

Частота обнаружения хламидий в крови больных распространнеными

формами мочеполового хламидноза (микст - инфекция) (%)

Метод диагностики Частота выявления хламидий, клинические материалы

Венозная кровь Лейко-коцентрат венозной крови Поиуляшш лешсоцитов

Нейтрофилы Макрофаги Лимфо циты Всего

ПИФ 67,7 88,2 19,4 52,7 8,6 80,6

ПЦР 72,1 84,9 0 0 0 0

Культура льный метод 22,6 30,1 0 0 0 0

Из представленных в таблице 8 данных видно, что с помощью ПИФ в мазках периферической крови хламидии диагностировали у 67,7 % обследованных лиц, в лейкоконцентратах крови - у 88,2 % , а в различных популяциях лейкоцитов - у 80,6 % пациентов. С помощью ПЦР удалось выявить фрагменты РНК хламидий в крови у 72,1 % пациентов, а с помощью культурального метода возбудитель высевался лишь у 22,6 % обследованных больных. В тоже время в лейкоконцентрате хламидии с помощью ПЦР диагностировались в 84,9% случаев, а с помощью культурального метода - в 30,1% случаев. Так же, как и в группе с моноинфекцией у данной категории лиц хламидии в крови внутриклеточно преимущественно выявлялись в макрофагах (52,7 %) и в меньшей степени -в нейтрофилах (19,4 %) и на лимфоцитах (8,6 %). Низкий процент высе-ваемости хламидий на культуре клеток (30,1 %) по сравнению с результатами обследования у больных с аналогичной формой инфекции, но протекающей по варианту моноинфекции (47,1 %), вероятно, можно объяснить антагонистическим влиянием микроорганизмов - ассоциантов (микоплазмы, уреаплазмы, бактероиды) на хламидии, в результате чего они снижали способность расти in vitro на культуре клеток. Возможно, это также было связано с их преимущественно внутриклеточной локализацией в макрофагах, что могло также в значительной степени снизить их жизнеспособность в результате внутриклеточной деструкции антимикробными факторами данных клеток.

Полученные данные подтверждают важную патогенетическую способность хламидий к диссеминации преимущественно за счет внутриклеточного «резервирования» и распространения в организме в нейтрофилах и макрофагах периферической крови. Хламидемия может та-

ким образом служить важным лабораторным критерием (тестом) диагностики распространенных форм хламидиозов, протекающих, в том числе, с преимущественным поражением органа зрения.

При этом общие клинические симптомы у больных с локализованной формой хламидийной инфекции (ЛФХИ) т.е. с наличием хламидий только в конъюнктиве и у больных распространённой формой хламидийной инфекции (РФХИ) с наличием хламидийной инфекции в конъюнктиве, мочеполовом тракте и в соскобных материалах из задней стенки глотки имели различную степень выраженности. Данные общеклинического обследования больных приведены в таблице 9.

Таблица 9

Отличительные общиеклинические симптомы у пациентов с локализованной и распространённой формами хламидийной инфекции

Основные общеклинические симптомы Локализованная форма п = 220 Распространённая форма п=180

Симптом общей инфекционной интоксикации 15% 75%

Артралгический симптом 5% 73%

Симптом хронического воспаления мочеполовых органов 0% 85%

Симптом генерализованной лимфоаденопа-тии 10% 50%

Симптом хламидемии 0% 83%

Из данных таблицы 9 следует, что локализованная и распространенная формы хламидийной инфекции характеризуются сходными клиническими проявлениями, однако у ряда пациентов они имеют различную частоту встречаемости или могут отсутствовать вовсе. РФХИ в основном характеризуется такими симптомами как симптом общей интоксикации, артралгический симптом, симптом генерализованной лимфоа-денопатии и симптом хламидемии.

ВЫВОДЫ

1. Первично протекающие хронические конъюнктивиты нередко ассоциированы с хламидиями (63,3%), микоплазмами (50,7%), уреа-плазмами (44,5%), бактероидами (32,7%), которые могут встречаться в моно- и микст- вариантах. При этом первично протекающие хронические конъюнктивиты хламидийной этиологии, в большинстве случаев, ведут к развитию синдрома «сухого глаза».

2. Развитие проявлений синдрома «сухого глаза», не связанного с синдромальными и симптоматическими причинами, в большинстве случаев связано с длительно (2-3 года и более) протекающими первичными хроническими конъюнктивитами хламидийной этиологии.

3. Хронический воспалительный процесс в конъюнктиве, обусловленный хламидийной инфекцией, сопровождается постепенными изменениями слизистой в виде дистрофии эпителиальных клеток с вакуолизацией цитоплазмы и наличием мелких базофильных включений.

4. Хламидийное поражение конъюнктивы нередко является проявлением общего инфекционного заболевания - распространенной формы хламидийной инфекции, проявляющейся бактериемией (83%) и выделением возбудителя из мочеполового тракта (45%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении синдрома «сухого глаза» необходимо провести исследование соскобного материала конъюнктивы на наличие хламидийной и других скрытых инфекций.

2. В алгоритм лабораторного обследования больных для диагностики хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной инфекций целесообразно включать сочетание нескольких методов диагностики: реакцию прямой иммунофлюоресценции, полимераз-ную цепную реакцию и культуральный метод.

3. При обнаружении хламидийной инфекции в конъюнктиве необходимо не сразу назначать лечение, а провести дополнительное обследование больного с целью диагностики внеглазных (первичных) очагов хламидийной инфекции. Участвовать в выявлении и лечении распространенных форм заболевания необходимо не только офтальмологу (урологу, гинекологу), но и врачу-инфекционисту.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Э.В., Позняк А.Л., Агеев B.C. Хламидийные поражения органа зрения: клиника, диагностика, лечение // Вестник офтальмологии - 2008. - №1. - С. 50-53

2. Бойко Э.В., Агеев B.C., Черныш В.Ф., Позняк А.Л. О роли хла-мидийной инфекции в развитии синдрома «сухого глаза» // Вестник офтальмологии - 2008. -№4 - С. 16-19

3. Бойко Э.В., Агеев B.C., Позняк А.Л. О частоте выявления хла-мидийной инфекции при регматогенной отслойке сетчатки // Вестник офтальмологии - 2008. - №5 - С. 52-55

4. Бойко Э.В., Черныш В.Ф., Позняк А.Л., Агеев B.C. Об инфекционной причине синдрома «сухого глаза» // Материалы юбил. науч. конференции «Поражения органа зрения», Спб., 2008. - С. 32

5. Бойко Э.В., Позняк А.Л., Агеев B.C., Сидорчук С.Н., Хлопунова О.В. Особенности проявлений офтапьмохламидиоза у пациентов с болезнью Рейтера // Материалы юбил. науч. конференции «Поражения органа зрения», Спб., 2008. - С. 31

6. Агеев B.C., Позняк А.Л., Бойко Э.В., Дрыгина Л.Б., Горейко Т.В., Сидорчук С.Н., Ковалишин И.М. Радиоизотопная сцинти-графия в диагностике экстра - и урогенитальных очагов воспаления у больных распространенными формами мочеполового хламидиоза // Материалы науч. конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения», Спб., 2008. - С. 4 -5.

7. Бойко Э.В., Позняк А.Л., Агеев B.C. Применение офтальмофе-рона в комплексной терапии хламидийного поражения конъюнктивы // Материалы науч. конференции «Офтальмоиммуно-логия», Москва., 2007. - С. 66-69

Подписано в печать 03.08.2009 Бумага офсетная. Формат 60X901/16 Печать трафаретная, усл. печ, л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ! 15

Отпечатано с оригинал-макета заказчика в копировально-множительном центре "АРГУС" ИП Семенов М.Ю.

Санкт-Петербург—Пушкин, ул. Пушкинская, д. 28/21, тел.: (812) 451-89-88 Свидетельство 78 № 007196479 от 10.12.08

В последние годы повышенный интерес офтальмологов вызывает синдром «сухого глаза» (ССГ), который можно определить как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично-конъюнктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).

По этиологии ксеротического процесса ССГ относят к одной из трех клинических групп: синдромальной (на почве какого-либо системного заболевания), симптоматической (из-за анатомических нарушений локального характера или авитаминоза А) и артифициальной (вследствие повреждения слезной пленки факторами внешней среды) (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003; Mac Cord Medina F., Silvestre de Castro R., Leite S. et al. 2007; Tseng S.C.G. 2002).

При синдромальных и симптоматических формах ССГ патогенетический механизм представляется достаточно понятным, но при артифициальной форме он не столь очевиден. Особенно неясна роль инфекционного фактора в развитии как хронических конъюнктивитов, так и его последствий в виде изменения слезопродукции и слезной пленки. Как правило, субъективные проявления характерны и примерно одинаковы как для хронических конъюнктивитов, так и для ССГ. С другой стороны, для ССГ всегда характерно наличие признаков преимущественно хронического воспаления конъюнктивы («вялая» гиперемия, легкий отек слизистой, наличие скудного отделяемого и др.), хотя и слабо выраженных (Bobo L., Novak N., Mkoch H.

1996; Cordero - Coma M., Anzaar F., Sobrin L., Foster С. 2007; De Pavía С. S., Villarreal A. L., Corrales R. M. et al. 2007; Hyon J. Y., Lee Y. J. et al. 2007).

Показано, что ССГ возникает у лиц с воспалительными заболеваниями вспомогательного аппарата глаза, в частности, встречается у 73,7% - 79,4% больных с хроническими конъюнктивитами различной этиологии, у 60,7% больных с хроническими дакриоциститами, а также диагностируется при мейбомиевом блефарите (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003). Однако отсутствует анализ инфекционного фактора в развитии этих заболеваний, а, следовательно, и в развитии ССГ.

Известно, что при хронических конъюнктивитах зачастую выявляется хламидийная инфекция (Майчук Ю.Ф., 2001), которая сложно диагностируется и с трудом поддается терапии, результаты которой не всегда удовлетворительны (Азнабаев М.Т. и соавт., 2003; Астахов Ю.С. и соавт., 2007; Балашевич Л. И. и соавт., 1998; Квасова М.Д., 2003; Майчук Ю.Ф., 2001). Авторы указывают на необходимость направления таких пациентов к урологу или гинекологу для поиска первичных очагов хламидийной инфекции. В то же время в последние годы появились данные о том, что хламидийная инфекция нередко может проявляться в виде распространенной формы с поражением различных органов и систем организма (Воробьёва М.С., 2001; Гранитов В.М., 2000; Делекторский В.В., 1996; Зайцева Н.С., 1976; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Ильин И.И., 1993; Ченцова О.Б. 2004; Boiko Е., Poznyak A. et al., 1999; Zhang-W., 2001). Кроме того, известно, что хламидийная инфекция протекает в ассоциации с другими микроорганизмами: микоплазмами, уреаплазмами, бактероидами (Кисина В.И., 2001; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Мавров И.И., 2000; Мальханов В. Б., 2003; Нуралова И.В.,1997; Хлопунова О.В., 2008; Everett K.D.E., 2000; Sandra P., 2003; Fish L.A., 1988; Jones D.B., 1980; Weinstein O., 2006), но данный патологический биоценоз недостаточно изучен при хронических конъюнктивитах и ССГ.

Таким образом, всё это дает повод предположить, что в качестве одной из причин, лежащих в основе хронических конъюнктивитов и ССГ, может оказаться хламидийная или другая инфекция, а протекать они могут на фоне распространённого инфекционного заболевания и являться одним из его признаков.

Цель исследования

Изучить этиопатогенетическую роль хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной, возможно, имеющих распространённый характер, инфекций в развитии первично протекающего хронического конъюнктивита и синдрома «сухого глаза».

Задачи исследования

1. Определить частоту выявления хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной инфекций при первичных хронических конъюнктивитах, а также их связь с развитием синдрома «сухого глаза».

2. Установить факторы, способствующие развитию синдрома «сухого глаза» у больных с первично протекающими хроническими конъюнктивитами.

3. Изучить морфологические изменения конъюнктивы при первично протекающих хронических хламидийных конъюнктивитах, способствующие развитию синдрома «сухого глаза».

4. Определить взаимосвязь хронического поражения конъюнктивы с первичными очагами инфекции в мочеполовом тракте.

Научная новизна исследования

При комплексном клинико-лабораторном обследовании больных хроническими конъюнктивитами изучена частота и соотношение выявления хламидий, микоплазм, уреаплазм и бактероидов, а также и их ассоциаций. Впервые установлено, что длительное инфицирование хламидиями конъюнктивальной полости приводит к морфофункциональным изменениям слизистой конъюнктивы, приводящим к развитию синдрома «сухого глаза».

Практическая значимость работы

Предложено включить в алгоритм клинико-лабораторного обследования больных хроническим конъюнктивитом, осложненным ССГ, тесты, позволяющие выявлять хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и бактероиды. С учетом предложенных тестов разработана схема лабораторного обследования больных хроническим конъюнктивитом, осложненным ССГ. Обоснована методика клинико-лабораторного обследования больных хроническим конъюнктивитом, осложненным ССГ, включающая, помимо тестов Ширмера и Норна, методы иммуногистохимического выявления хламидий, микоплазм и бактероидов, позволяющие уточнить этиологическую природу заболевания и, как следствие этого, повысить эффективность терапевтических мероприятий.

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично выполнено исследование бактериологического статуса конъюнктивы пациентов с хроническими конъюнктивитами, материалов урологического тракта и крови у пациентов с распространенной формой хламидийной инфекции. Диссертант принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных. Автором лично сформирована база данных и проведена статистическая обработка полученных результатов с их обобщением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие синдрома «сухого глаза» у пациентов с первичными хроническими конъюнктивитами, в основном, связано с длительным течением именно хламидийной инфекции.

2. В конъюнктиве, длительно инфицированной хламидиями, развивается дистрофический процесс с характерными морфофункциональными и гистологическими изменениями.

3. Хроническое хламидийное поражение конъюнктивы может рассматриваться не как изолированный, а как один из множественных очагов у больных с распространенной формой хламидийной инфекции.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебной работе кафедры офтальмологии и инфекционных болезней ФГОУ ВПО «ВМедА им. С.М. Кирова» МО РФ.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Поражения органа зрения» (Санкт-Петербург, 2008 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 134 страницах, содержит 13 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 170 источников, из которых 94 работы отечественных и 76 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Первично протекающие хронические конъюнктивиты нередко ассоциированы с хламидиями (63,3%), микоплазмами (50,7%), уреаплазмами (44,5%), бактероидами (32,7%), которые могут встречаться в моно- и микст- вариантах. При этом первично протекающие хронические конъюнктивиты хламидийной этиологии в большинстве случаев ведут к развитию синдрома «сухого глаза».

2. Развитие проявлений синдрома «сухого глаза», не связанного с синдромальными и симптоматическими причинами, в большинстве случаев связано с длительно (2-3 года и более) протекающими первичными хроническими конъюнктивитами хламидийной этиологии.

3. Хронический воспалительный процесс в конъюнктиве, обусловленный хламидийной инфекцией, сопровождается постепенными изменениями слизистой в виде дистрофии эпителиальных клеток с вакуолизацией цитоплазмы и наличием мелких базофильных включений.

4. Хламидийное поражение конъюнктивы нередко является проявлением общего инфекционного заболевания - распространенной формы хламидийной инфекции, проявляющейся бактериемией (83%) и выделением возбудителя из мочеполового тракта (45%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении синдрома «сухого глаза» необходимо провести исследование соскобного материала конъюнктивы на наличие хламидийной и других скрытых инфекций.

2. В алгоритм лабораторного обследования больных для диагностики хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной и бактероидной инфекций целесообразно включать сочетание нескольких методов диагностики: реакцию прямой иммунофлюоресценции, полимеразную цепную реакцию и культуральный метод.

3. При обнаружении хламидийной инфекции в конъюнктиве необходимо не сразу назначать лечение, а провести дополнительное обследование больного с целью диагностики внеглазных (первичных) очагов хламидийной инфекции. Участвовать в выявлении и лечении распространенных форм заболевания необходимо не только офтальмологу (урологу, гинекологу), но и врачу-инфекционисту.