Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, оптимизация диагностики и методов лечения

На правах рукописи

МЕЖЕВОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

Клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, оптимизация диагностики и методов лечения.

(14.00.08 - глазные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в ГУ Московском областном научно- исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ченцова Ольга Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гусева Марина Раульевна Киселева Татьяна Николаевна.

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургии глаза" МЗ РФ им. акад. С.Н. Федорова

на заседании диссертационного совета Д 208.071.03. при Российской медицинской академии последиломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке РМАПО (125 445, г. Москва, ул. Беломорская д. 19)

Защита диссертации состоится

2004 г. в

час.

Автореферат диссертации разослан

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Среди многообразия инфекционной патологии человека значительный удельный вес занимают хламидийные инфекции. Распространенность хламидиоза продолжает неуклонно расти, что связано с урбанизацией и изменением в половом поведении населения (Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Мартынова В.Р с соавт. 1996).

Учитывая высокую этиологическую роль хламидий в патологии человека, ВОЗ рассматривает хламидиозы как одну из актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения (ВОЗ, 1983).

Одной из распространенных форм хламидийной инфекции является урогенитальный хламидиоз, однако следует отметить увеличение заболеваемости экстрагенитальными формами хламидиоза такими, как фарингиты, бронхиты и пневмонии, воспаление придаточных пазух носа хламидийной этиологии, проктиты,. болезнь Рейтера, офтальмохламидиоз (Поздняк А.Л. с соавт. 2001, Майчук Ю.Ф. с соавт. 1993, Ченцова О.Б. Межевова И.Ю. 2000, Postema E.J. 1996).

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) широко распространен во всем мире. По данным многолетних наблюдений МНИИ ГБ им. Гельмгольца удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 10-14% среди других конъюнктивитов (Майчук Ю.Ф. с соавт. 1986,1993 и др.).

С появлением современных диагностических тестов впервые были выявлены гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением сосудистой оболочки, склеры и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу (Ченцова О.Б., Межевова И.Ю.1999 - 2004). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний осудистого тракта, слепота при тяжелых формах увеитов составляет 10%, а инвалидность по зрению -30% (Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. 1984).

Большинство больных гематогенным офтапьмохламидиозом составляют дети, подростки и взрослые в молодом, трудоспособном возрасте, что обуславливает социальную значимость проблемы.

В офтальмологии вопросы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний хламидийной этиологии, за исключением конъюнктивитов, освещены недостаточно полно, сведения по этому вопросу носят разрозненный характер, нет единой патогенетически обоснованной стратегии лечения (Ченцова О.Б., МежевоваИ.Ю. 2000).

По данным литературы развитие, течение, исходы этих разновидностей офтальмохламидиоза не изучены, а методы лечения не разработаны. Также мало изучены частота сочетанных форм офтальмохламидиоза с урогенитальными и другими формами хламидийной инфекции. Цель исследования:

Изучение клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза, разработка информативных, научно-обоснованных, иммунологических методов диагностики и комплексных, специфических методов лечения. Задачи исследования:

1. Изучить развитие, течение, исходы поражений сосудистой оболочки, склеры, роговицы, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.

2. Выявить клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.

3. Изучить особенности течения гематогенного офтальмохламидиоза у детей и при полиаллергии.

4. Разработать новый метод диагностики гематогенного офтальмохламидиоза и определить информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.

5. Выявить частоту сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.

6. Разработать и оценить эффективность комплексных методов лечения

гематогенных форм офтальмохламидиоза и изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения офтальмохламидиоза, а также частоту рецидивов после эффективного специфического лечения.

Научная новизна настоящей работы заключается в том, что впервые

• выявлены неизвестные ранее клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, связанные с гематогенной диссеминацией возбудителя.

• изучены течение и исходы этих форм, особенности течения при полиаллергии, а также уточнены патогенетические механизмы течения воспалительного процесса. в глазу хламидийной этиологии.

• предложена информативная схема диагностики офтальмохламидиоза и разработана впутрикожная проба с использованием хламидийного антигена, как метод специфической диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2003109244 от 03.04.2003).

• проанализирована частота сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.

• выработаны комплексные - этиологически и патогенетически обоснованные методы лечения, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения:

Научно-практическая значимость исследования:

Впервые выявлены новые клинические формы гематогенного офтальмохламидиоза, связанные с поражением эписклеры и склеры, сосудистого тракта глаза и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, что позволяет уменьшить группу воспалительных заболеваний глаз неясной этиологии.

Разработан способ внутрикожной диагностики с использованием хламидийного антигена, позволяющий достоверно подтвердить хламидийную этиологию воспалительного процесса в глазу.

Специфические комплексные методы лечения позволяют купировать воспалительный процесс, сократить число рецидивов, уменьшить пребывание больного в стационаре, снизить число слепых и слабовидящих. Внедрение результатов в практику здравоохранения:

Разработанные методы диагностики и лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза внедрены в клиническую практику офтальмологического, консультативно-диагностического отделений и курса офтальмологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, офтальмологических отделений Московской области. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучены: развитие, течение, исходы поражений роговицы, эписклеры, склеры, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.

2. Выявлены клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.

3. Разработан новый диагностический метод и определена информативность существующей лабораторно-иммунологической диагностики.

4. Разработаны комплексные методы лечения гематогеннго офтальмохламидиоза, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Апробация диссертации:

Материалы работы изложены и обсуждены на VII съезде офтальмологов России (2000 г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (2001 г.); на заседании Московского городского научного общества офтальмологов (2002 г.); на заседании Московского областного научного общества офтальмологов (1998, 2000, 2001, 2004 гг.); на совместной научной конференции сотрудников офтальмологического, нейрохирургического отделений и курса офтальмологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ от 16.01.04. Публикации:

По теме диссертации опубликовано И печатных работ, из них 3 в центральной печати, 1 пособие для врачей, получена приоритетная справка на

изобретение № 2003109244 от 03. 04. 2003: "Способ диагностики воспалительного- поражения глаз хламидийной этиологии с помощью внутрикожной пробы с хламидийным антигеном".

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из ведения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация включает 18 таблиц, 13 диаграмм, 30 рисунков. Библиографический указатель содержит 168 источников, из них 71 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований:

Клиническую группу составили 95 больных (137 глаз), которые были разделены на основную и контрольную группы. Основная группа состояла из 50 человек (77 глаз), у которых с помощью информативных методов диагностики была выявлена хламидийная этиология воспалительного поражения сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, склеры и роговицы. Контрольная группа состояла из 45 больных (60 глаз) с аналогичными формами заболевания другой этиологии. Больные находились на обследовании и лечении в офтальмологическом, консультативно-диагностическом и других отделениях МОНИКИ с 1998 по 2003 гг.

Больные в возрасте от 3 до 60 лет были разделены на детей и подростков (от 3 до 18 лет), и взрослую группу. Детская группа состояла га 20 пациентов (31 глаз), из которых 10 детей и подростков (15 глаз) входили в контрольную группу. Больные контрольной группы соответствовали формам заболевания, полу и возрасту основной группы.

Продолжительность заболевания у всех больных составляла от нескольких месяцев до 7 лет. Частота рецидивов - от 1 до 4-х раз в год.

Больные основной группы характеризовались тяжелым течением воспалительного процесса и частыми рецидивами заболевания. До выявления

хламидийной этиологии и применения специфической комплексной терапии не удавалось купировать воспалительный процесс в глазу и добиться прекращения рецидивов заболевания или сократить их количество.

По форме и локализации воспалительного заболевания в глазу больные основной группы были разделены на лиц с поражением переднего и заднего отделов глаза: эписклериты и склериты; передние, задние и панувеиты, а также увеиты с распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу (увеоретиноневриты, кератоувеиты).

В процессе обследования кроме офтальмологических методов (визометрии, биомикроскопии, гониоскопии, периметрии, биоофтальмоскопии, прямой офтальмоскопии, ультразвуковых и электрофизиологических методов исследования) проводились общеклинические, специально-инструментальные и лабораторно-иммунологические методы исследования (ПИФ, ПЦР, выявление хламидий в культуре клеток, серологическая диагностика), а также внутрикожная проба с хламидийным аллергеном.

Математическая обработка полученного материала производилась методами вариационной статистики на персональном компьютере. Вычисляли среднеарифметические величины (М), ошибку средней арифметической величины (т), квадратическое отклонение (у). Оценку достоверности различия средних величин проводили по достоверному коэффициенту с помощью критерия достоверности (Р), определяемого по таблице Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение:

В результате проведенных клинических исследований нами были выявлены ранее не известные, гематогенные клинические формы хламидийного поражения глаз - хламидийные увеиты: передние, задние и панувеиты; увеиты с распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв (увеоретиноневриты) и роговицу (кератоувеиты), а также эписклериты и склериты хламидийной этиологии.

Таблица№ 1

Клинические формы офталыиохламидиоза у больных основной группы;

Клинические формы Число больных % соотношение

Увеиты: (всего) 38 76%

передние 10 20%

задние 7 14%

панувеигы 10 20%

Увеоретиноневриты 4 8%

Кератоувеиты 7 14%

Эписклериты и склериты 12 24%

Наиболее частой формой гематогенного офтальмохламидиоза являлись: увеиты - 76% случаев, преобладали больные с передними увеитами и панувеитами, у 22% больных увеиты распространялись на другие структуры глаза (кератоувеиты, увеоретиноневриты) (Таблица №1).

Среди наблюдаемых нами больных в 54% случаев преобладало двустороннее поражение глаз.

При распределении больных по возрасту выявлено, что преобладали больные молодого трудоспособного и детородного возраста. Больные моложе 50 лет составили 90% в основной группе и 84,5% в контрольной.

Заболеваемость офтальмохламидиозом среди мужчин (49%) и женщин (51%) практически одинакова.

Наиболее частой формой экстраокулярного хламидиоза у исследованных больных были урогенитальные формы. Было выявлено сочетание

офтальмохламидиоза с хроническим поражением урогениталъного тракта в виде уретритов, вагинитов, уретропростатитов в 86% случаев, сочетание с поражением суставов при болезни Рейтера отмечено в 6% случаев.

Таким образом, в 92% случаев имели место сочетанные формы поражения.

В основной группе преобладали больные с заболеванием средней тяжести (62%) и хроническим течением воспалительного процесса (68%). Острый, активный процесс выявлен в 32%, тяжелое течение воспалительного процесса отмечено в 32% случаев: Легкое течение заболевания наблюдалось в 6% случаев в группе больных с эписклеритами и склеритами. Наибольшее количество больных (20%) с тяжелым течением воспалительного процесса отмечено при генерализации процесса - панувеитах (Таблица № 1.).

Хламидийные увеиты делились на очаговые (32,5%) и диффузные (67,5%). По тяжести течения отмечено преобладание больных с заболеванием средней тяжести (63%). По течению заболевания хламидийные увеиты делились на острые (34%) и хронически-рецидивирующие (66%).

У детей и подростков в возрасте от 3 до 18 лет (20% больных среди пациентов основной группы) преобладали, лица со средней тяжестью заболевания в 14% случаев, тяжелое течение отмечено в 6 %, острый, активный процесс отмечался в 16 % случаев, хронический - в 4%. При анализе особенностей клиники гематогенных форм офтальмохламидиоза- в этой группе было выявлено, что офтальмохламидиоз характеризовался острым началом и более тяжелым течением, чем. у взрослых, особенно при микст-инфекции в. случае туберкулезно-хламидийного панувеитаи токсоплазмозно-хламидийного диссеминированного хориоретинита.

Нами- наблюдалось сочетание гематогенных форм офтальмохламидиоза с вирусными и бактериальными инфекциями, когда офтальмохламидиоз сочетался с герпетической, туберкулезной и токсоплазмозной инфекцией. В группе с полиаллергией (14% больных среди пациентов основной группы) преобладали: в

10% случаев - тяжелый воспалительный процесс и в 12% - хроническое течение воспалительного процесса -12%.

Микст-инфекции характеризовались чаще двусторонним поражением - в 10% случаев и тяжелым течением с частыми рецидивами.

Выявленные клинические симптомы поражений сосудистой оболочки, склеры, роговицы, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии не отличались от таковых при воспалительном поражении этих структур глаза другой этиологии. Отмечено, что у 22% больных увеиты распространялись на другие структуры глаза Не установлено специфических признаков воспаления свойственных только гематогенному офтальмохламидиозу.

До лечения центральная острота зрения менее 0,3 отмечалась в 25,9 % случаев и в 30 % случаев в контрольной группе.

Для характеристики нарушения функций рецепторного аппарата сетчатой оболочки глаза, зрительного нерва, пигментного эпителия и хориоидеи были использованы методы электроокулографии (ЭОГ), электроретинографии (ЭРГ). У больных основной группы был статистически достоверно снижен базовый потенциал до 15,Ш,26 мкВ/град, темновой минимум до 10,1±0,9 мкВ/град, световой максимум до 25,2±2,2 мкВ/град и статистически недостоверно повышен коэффициент Ардена до 281,7+7,4 (Р>0,05). Эти данные характеризуют выраженные нарушения обменных процессов в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии.

ЭРГ позволяла судить о состоянии внутренних слоев сетчатки, а вызванные зрительные потенциалы информировали о проведении нервного возбуждения по зрительному пути.

При анализе показателей ЭРГ было отмечено статистически достоверное увеличение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) при частоте 30 Гц до 36,5+2,8., уменьшение амплитуды а- и р- волн до 141,5+9,2 мкВ и 183,3+9,4 мкВ, соответственно, что свидетельствует о снижении электрической активности

как наружных слоев сетчатки, так и клеточных элементов внутреннего ядерного слоя' сетчатки за счет органических изменений в колбочковой системе, обусловленое токсическим воздействием продуктов иммуновоспалительного процесса.

Методы диагностики гематогенного офтальмохламидиоза..

Дифференциальная диагностика, гематогенных форм офтальмохламидиоза основана на идентификации клинических признаков заболеваний, целенаправленном уточнении анамнеза, результатах клинико-рентгено-лабораторного обследования общего состояния здоровья, лабораторно-иммунологических исследованиях.

Таблица №2

Эффективность использования разных методов диагностики хламидийной инфекции у больных основной группы.

Использованный метод Обследовано Больных/ клинических образцов Обнаружены хламидии

Больных/ клинических % образцов

ПИФ (соскоб с конъюнктивы) 50/77 43/67 86±0,88

ПИФ (соскоб с уретры) 50/50 46/46 92±0,82

ПЦР (слезная жидкость) 19/30 16/26 87,5±3,94

ПЦР (соскоб с конъюнктивы) 23/36 21/33 90,9±2,32

Культуральный метод 14/22 11/19 87,5±3,94

Всего клин, образцов 215 191 88,9±0,96

Чаще всего у больных основной группы хламидии выявлялись при использовании метода прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами и при

помощи полимеразной цепной реакции, но статистически значимого различия в эффективности использования этих методов- по сравнению с выделением хламидий в культуре клеток не найдено (Р > 0,05) (Таблица №2). Метод иммунофлюоресцентной микроскопии основан на соединении антител, меченных флюорохромом, со специфическими антегенными детерминантами, находящимися на поверхности хламидийной клетки и детекции продукта реакции с помощью люминисцентного микроскопа

Обнаружение хламидий в конъюнктиве глаз позволяло заподозрить хламидийную этиологию гематогенных форм заболевания и продолжить дальнейшее этиологически направленное обследование пациента.

Как экспресс метод использовалась прямая иммунофлюоресцентная реакция, при этом у 50 больных в соскобе с конъюнктивы элементарные тельца хламидий были обнаружены в 87%, в соскобе с уретры в 92%.

Культуральным методом "золотого стандарта" обнаруживались обычные хламидийные включения в клетках (при типичной форме) или атипичные мелкие формы цитоплазматических включений при персистирующей инфекции. Возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры являлась важным преимуществом использования культурального метода в офтальмологии. В силу самой высокой чувствительности и специфичности культуральный метод являлся наиболее информативным, особенно при подозрении на персистирующую инфекцию.

При обследовании 22 клинических образцов от 14 больных - мы использовали культуральный метод диагностики, при сомнительных данных скрининговых методов диагностики (ПИФ, ПЦР). При этом, у 11 больных с подозрением на атипичную и персистирующую формы инфекции в 19 клинических образцах были выявлены жизнеспособные хламидийные включения в клетках, что составило 87,5%.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является одним из последних достижений молекулярно-биологической диагностики. На наличие ДНК C.trachomatis

методом ПЦР обследовано 66 клинических образцов (слезная жидкость и соскобы с конъюнктивы) от 23 больных. При исследовании соскобов с конъюнктивы (36 клинических образцов) возбудитель обнаружен в 91%, при исследовании слезной жидкости (30 клинических образцов) - в 87%.

При поражении сосудистого тракта глаза, а также при переходе воспалительного процесса на зрительный нерв, сетчатку и роговицу нами использовался метод определения антител в сыворотке крови - серологическая иммунологическая диагностика. Последовательная динамика появления антител - М, A, G -позволяла поставить точный серологический диагноз хламидийной инфекции, а также судить о фазе течения заболевания. Выявление 2-3-х кратного снижения уровня А или G антител при исследовании в парных сыворотках свидетельствовало об успешно проведенной терапии.

При таких формах офтальмохламидиоза, как эписклерит и склерит, а также при хронических, часто рецидивирующих увеитах титры антител составляли обычно от 1 : 4 до 1 : 64 или не были обнаружены. Более высокие титры (>1 : 64) были характерны для тяжелых увеитов, панувеитов, увеитов с переходом на другие структуры глаза и увеитов при микст-инфекции.

Серологическими методами диагностики обследовано 66% больных. Как видно из таблицы № 3. у 36,4% больных, вследствие длительной персистирующей, хронической хламидийной инфекции, частых рецидивов заболевания, проводимой раннее бессистемной, антибактериальной терапии, без учета чувствительности к хламидийному возбудителю, были обнаружены титры ^ G не выше 1 : 64, что было связано с развитием в организме больного комбинированного иммунодефицита1 (снижения активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета). В 51,5% случаев высокие титры специфического ^ G свидетельствовали о тяжелом и распространенном воспалительном процессе.

Таблица № 3.

Частота обнаружения антихламидийного ^ G у обследуемых больных

основной группы.

Антихламвдийный ^ О Количество больных %

Титров < 1 : 64 2 6,1%

Тигров 1 : 64 10 30,3%

Титров 1 : 128 7 21,2%

Тигров > 1 : 128 10 30,3%

Тигр в не обнаружен 4 12,1%

Всего 33 100%

Каждый из перечисленных лабораторно-иммунологических методов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому целесообразно использовать комбинацию нескольких методов диагностики. Наиболее информативным методом диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза является сочетание прямой иммунофлюоресцентной реакции (или полимеразной цепной реакции) в совокупности с культуральным методом "волотой стандарт" и серологическими методиками.

Способ диагностики воспалительного поражения глаз хламидийной этиологии с помощью внутрикожной пробы с хламидийным антигеном.

Иммуноморфологические, культуральные, молекулярно-биологические и серологические методы диагностики хламидийной инфекции доказывают наличие хламидий в организме больного, однако для подтверждения хламидийной инфекции как этиологического фактора заболевания глаз нами был разработан специфический способ диагностики увеитов и других форм.

Наиболее информативным методом, применяемым для этиологической диагностики воспалительных заболевания глаз, является очаговая реакция в глазу, которая возникает у больных в ответ на различные способы введения антигенов (аллергенов).

Способ диагностики офтальмохламидиоза заключался в том, что хламидийный аллерген титровался и вводился внутрикожно. Методика.

Хламидийный аллерген титровали в разведениях 1:10, IrlO2 ,1:103,1:104, 1:10®, 1:10е и вводили внугрикожно по 0,1мл. в сгибательную поверхность предплечья. Разведение выбирали в зависимости от активности, тяжести, распространенности и локализации воспалительного процесса: при поражении переднего отрезка глаза хламидийный аллерген вводили, начиная с разведения при поражении

сетчатки и хориоидеи — с разведения 1:10е —1:10*.

Всего проводили 1-3 пробы с интервалом 48 часов. При возникновении очаговой реакции после первой или второй инъекции - последующая проба не проводилась. При отсутствии реакции или при сомнительном результате вводили антиген повторно через 48 часов, не более 3-х раз.

Изучались: реакция на введение хламидийного антигена в глазу - очаговая реакция; кожная реакция и общая реакция организма. Очаговая проба проводилась до назначения лечения.

Очаговая реакция выражалась либо в виде усиления воспаления в переднем и заднем отделах глазного яблока и ухудшении зрительных функций, либо по типу обратной или лечебной в виде уменьшения воспаления и улучшения зрительных функций.

В месте введения антигена изучалась кожная реакция: в числителе обозначалась величина папулы, в знаменателе - величина гиперемии в мм.

Общая реакция на введение хламидийного аллергена была, как правило, редкой и кратковременной и выражалась в появлении головной боли, небольших колебаний температуры тела.

Показания и противопоказания к применению метода Показания: кератиты и склериты, передние увеиты, хориоретиниты и невриты

неясной этиологии, с частыми рецидивами, особенно у лиц с урогенитальными и другими формами хламидиоза.

Противопоказания: тяжелые экссудативно-геморрагические формы хориоретинитов с поражением макулярной области; острый неврит, а также аллергические заболевания; гнойничковые заболевания кожи, сахарный диабет; туберкулез в активной стадии; онкологические заболевания.

Комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза.

Для лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза мы разработали комплексное лечение с учетом чувствительности хламидий к антибиотикам, топического диагноза, длительности и степени активности воспалительного процесса. Оно включало назначение этиотропных антибиотиков 4-го поколения из группы фторхинолонов, макролидов и препаратов тетрациклинового ряда; иммунокорригирующей терапии и препаратов активизирующих фагоцитоз (полиоксидоний, имунофан, ликопид, тималин, Т-активин, тимоген, индукторы интерферонов, восстанавливающие интерфероновый статус за счет синтеза эндогенных альфа, и бета-интерферонов: циклоферон, виферон, амиксин); энзимотерапию пищеварительными и протеолитическими ферментами; полиеновые антибиотики, гепотопротекторы; поливитамины; препараты, поддерживающие нормальную кишечную флору и предотвращающие развитие дисбактериоза.

Длительный непрерывный прием антибиотиков, заметно угнетает иммунную реактивность организма, способствует развитию дисбактериоза, кандидоза и других осложнений, поэтому мы использовали прерывистый метод лечения, состоящий из 2-3-х коротких - по 7-10 дней - курсов этиотропных антибиотиков, что соответствует 3-4 циклам развития хламидий.

В комплексное местное лечение наблюдавшихся больных входили- также хирургические, лазерные и физиотерапевтические методы.

Местно назначались этиотропные антибиотики из группы фторхинолонов, комбинированные антибактериальные препараты (эубетал и колбиоцин) и препараты патогенетической терапии.

Лечении микст-форм проводили совместно со смежными специалистами: фтизиатрами, инфекционистами и др.. При сочетании гематогенного офтальмохламидиоза с урогенитальным- хламидиозом лечение проводилось совместно с дерматовенерологами и включало последовательное применение двух этиотропных антибиотиков разных групп в дозах соответственно тяжести течения и распространенности воспалительного процесса, на фоне иммунокоррегирующей, патогенетической и местной терапии:

Непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка эффективности комплексного, специфического лечения была основана на купировании воспалительного процесса в глазу, улучшении функциональных показателей органа зрения и увеличении сроков ремиссии.

Центральная острота зрения у больных основной группы менее 0,3 отмечалась в 25,9% случаев. После лечения, количество больных с остротой зрения менее 0,3 сохранялось только в 11,7% случаев у больных с наличием осложнений -вторичная глаукома, осложненная катаракта, деструкция стекловидного тела, дистрофические изменения на глазном дне, частичная атрофия диска зрительного нерва.

После лечения циггральная острота зрения выше 0,3 отмечалась в 88,3% случаев, против 64,1% до лечения.

Среди больных контрольной группы - 45 пациентов (60 глаз) низкая острота зрения менее 0,3 сохранилась в 26,7% случаев, против 30% до лечения. Острота зрения выше 0,3 отмечалась в 73,3% случаев, а до лечения - в 70%. Рецидивы отмечены у 1/2 больных, у 4-х из них развилась отслойка сетчатки. Как видно из диаграммы № 1, количество больных с центральной остротой зрения

ЦОЗ < 0,3' в результате применения комплексного специфического лечения уменьшилось на 14,2%. В контрольной группе это уменьшение составило 3,3%.

Диаграмма № 1.

Диаграмма №2

Сравнительная динамика увеличения количества глаз с ЦОЗ > 0,3.

Как показывает диаграмма № 2, количество больных глаз с центральной остротой зрения ЦОЗ > 0,3 в основной группе после лечения с применением комплексных

специфических методов лечения возросло на 24,2%. В контрольной группе -только на 3,3%.

При анализе поля зрения средняя площадь скотом составляла 37,5 град, до лечения и 23 град, после. Поле зрения после лечения улучшилось у 64% больных, осталось прежним у 36%. В контрольной группе площадь скотом составила 32 град, до лечения и после - 29,8 град. Поле зрения в контрольной группе улучшилось у 25% больных, осталось прежним у 62,5 %, ухудшилось у 12,5%.

В результате статистического анализа показателей ЭОГ выявлено, что у больных основной группы после проведенного комплексного лечения с применением этиотропных антибактериальных, иммунокоррегирующнх, патогенетических и местных препаратов отмечено улучшение показателей, характеризующих обменные процессы в наружных слоях сетчатой оболочки и пигментном эпителии. Статистически достоверно повысился базовый потенциал до 20,1+1,91 мкВ/град, темновой минимум до 13,5±1,2 мкВ/град, световой максимум до 31,0+1,5 мкВ/град и статистически достоверно понизился коэффициент Ардена до 259+8,2 (Р>0,05). Восстановление обменных процессов после проведения комплексного лечения обусловлено его элиминирующим эффектом на возбудителя заболевания, детоксикационным и антиоксидантным эффектом.

Также отмечены положительные изменения, характеризующие улучшение электрической активности наружных слоев сетчатки, клеточных элементов внутреннего ядерного слоя сетчатки, проводимости в зрительном нерве. Было отмечено статистически достоверное уменьшение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) при частоте 30 Гц до 28,8+2,6., увеличение амплитуды волн до 175,8+14,0 мкВ и 208,6+10,2 мкВ. соответственно.

Отдаленные результаты лечения у больных основной группы. До выявления хламидийной этиологии и проведения комплексного этиологически нягтякттенного и патогенетически обоснованного печения V 68% 6от.ньгх основной

группы с хроническим течением заболевания отмечались рецидивы заболевания до 2-х - 4-х раз в год. После проведенного комплексного, специфического лечения < рецидивы заболевания - в сроки от 6 мес. до 5 лет - отмечены у 6% больных с тяжелым течением полиаллергии, когда офтальмохламидиоз сочетался с туберкулезным и герпетическим поражением глаз.

При рецидиве заболевания мы проводили полный курс лечения с использованием этиотропных антибактериальных препаратов, не применявшихся в предыдущем курсе лечения, последовательно применив два антибиотика с интервалом 5-7 дней, в дозировке, учитывающей тяжесть и распространенность воспалительного процесса, а также курс иммунокоррегирующих препаратов, патогенетической и местной терапии. Повторно проверяли у дерматовенеролога всех членов семьи больного, для исключения скрытого очага инфекции и предотвращения реинфекции.

Клинико-лабораторный контроль мы проводили всем пациентам после окончания лечения в течение 3-4 месяцев. Первое обследование после проведенного лечения мы проводили не ранее, чем через 4 недели после окончания лечения, 2 последующих контроля - каждый месяц.

При обнаружении хламидий в указанные сроки контроля назначали повторный курс комплексной специфической терапии с этиотропным антибактериальным препаратом га других групп.

Таким образом, излечение от хламидийной инфекции - процесс длительный, зависящий от многих факторов: характера заболевания, биологических особенностей возбудителя, состояния иммунной системы организма, специфичности, длительности и адекватности предшествовавшего' лечения, активности экстраокулярных хламидийных процессов.

Осложняется лечение гематогенных форм офтальмохламидиоза при ассоциации хламидий с другими возбудителями инфекций (микст-формы) с вирусом герпеса, туберкулезом, токсоплазмозом и другими.

Модифицированное нами комплексное специфическое лечение позволило достичь купирования воспалительного процесса у 94% больных, улучшить функциональные результаты у 82% больных, продлить ремиссию, то есть достичь значительно больших результатов от лечения, чем в контрольной группе.

Выводы.

1. Выявлены и изучены ранее не известные гематогенные формы офтальмохламидиоза с поражением сосудистой оболочки, эписклеры и склеры. Наиболее частой клинической формой офтальмохламидиоза были увеиты - 76%, при этом преобладали иридоциклиты (20%) и панувеиты (20%). Распространение воспаления из сосудистой оболочки на роговицу, сетчатку и зрительный нерв выявлено у 22% больных. Склериты и эписклериты составляли - 24%.

2. Клинические симптомы хламидийных увеитов не отличались от увеитов другой этиологии, однако для 22% больных хламидийными увеитами характерно распространение воспалительного процесса на другие структуры глаза. Не выявлено специфических симптомов воспаления, свойственных только офтальмохламидиозу.

3. У детей хламидийное поражение глаз характеризовалось острым началом и тяжелым течением заболевания, нередко на фоне субфебрильной температуры и общего недомогания.

У пациентов с микст-инфекцией течение заболевания характеризовалось двусторонним поражением, частыми рецидивами, необратимостью зрительных функций в 4% случаев. Тяжелое течение заболевания наблюдалось у больных при панувеитах, при распространении воспалительного процесса на сетчатку и при полиаллергии.

4. Наиболее информативными методами диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза является обнаружение антигенов возбудителя и его антител с титрами в исследуемом материале (слезе, соскобах, сыворотке крови), а также разработанная нами внутрикожная проба с хламидийным антигеном (аллергеном).

5. Сочетание офтальмохламидиоза с хроническим хламидийным поражением мочеполовой системы выявлено у 86% больных и с поражением суставов у 6 % больных.

6. Разработанное комплексное лечение позволило достичь купирования воспалительного процесса в 88,3% случаев, свести к минимуму необратимые органические изменения в глазу, восстановить и улучшить зрительные функции у 94% больных (свыше 0,3), а также избежать хронизации воспалительного процесса. При отдаленных сроках наблюдения от 6 мес. до 5-и лет рецидивы в основной группе отмечены в 6 % случаев. В группе сопоставления рецидивы выявлены в 22%.

Практические рекомендации:

1.При выявлении, увеитов неясной этиологии показано обследование на офтальмохламидиоз.

2. Рекомендуются наиболее информативные лабораторно-иммунологические методы обследования: реакция иммунофлюоресценции, полимеразная цепная реакция и серологическая диагностика, направленные на. обнаружение антигенов и антител хламидий в исследуемом материале (слезная,жидкость, сыворотка крови, соскобы с конъюнктивы и уретры).

3. Необходимо обследовать больных у дерматовенеролога для выявления урогениталыюго хламидиоза.

4. При подтверждении хламидийной этиологии увеитов, склеритов, поражений сетчатки и зрительного нерва - показано проведение комплексного специфического общего и местного лечения с применением следующих групп препаратов: этиотропные антибиотики последних поколений, иммуномодуляторы и средства патогенетической терапии.

5. При сочетании офтальмохламидиоза с урогенитальным хламидиозом показано совместное лечение с дерматовенерологом.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Тонян (Межевова) И.Ю., Ченцова О.Б., и др. Эффективный комплексный подход к лечению урогенитального и офтальмохламидиоза // Современные аспекты клинической медицины: мат. 2-й конф. молодых ученых Моск. региона. М., МОНИКИ, 1999.- С. 43

2. Тонян И.Ю., Гречаный М.П. Иммунокорригирующая терапия аутоиммунных заболеваний глаз // Современные аспекты клинической медицины: Материалы 2 конференции молодых ученых Московского региона. - М., - МОНИКИ, -1999. - С. 44.

3. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. и др. Клинические варианты офтальмохламидиоза и комплексные методы лечения // Современные аспекты медико-социальной и профессиональной реабилитации лиц со зрительными расстройствами: мат. науч.-практ. конф., 2000. - С. 53-54.

4. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. Клинические варианты офтальмохламидиоза и комплексные методы лечения // Тезисы докл. VII съезда офтальмологов России. -М, 2000.-Ч.2.-С.166-167.

5. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. Совершенствование методов диагностики и лечения различных форм офтальмохламидиоза // В кн.: Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. М., - 2001. - С 39-40.

6. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. Новые клинические формы и диагностика офтальмохламидиоза //Вести, офтальмол. - 2003. - № 5. - С. 76-80.

7. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. Новые гематогенные формы офтальмохламидиоза, принципы их лечения // Акт. проб, офтальм: мат. симп. - М., 2003. - С.433.

8 Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. и др. Клиника, диагностика и лечение офтальмохламидиоза // Пособие для врачей - М, - 2003. - 28 с.

9. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю., Манзенюк О.Ю. и др. Способ диагностики воспалительного поражения глаз хламидийной этиологии с помощью внутрикожной пробы с хламидийным антигеном // Приоритетная справка по заявке на изобретение N 2003109244 от 03.04.03.

10. Ченцова О.Б., Межевова И.Ю., Качков И.А. Этиология, патогенез, клинические формы, диагностика и лечение офтальмохламидиоза // Клиническая офтальм. - 2004. - Т 5., N1. - С.35-38.

11.Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. Клинические формы поражений сетчатки и зрительного нерва при гематогенном офтальмохламидиозе //Акт. проб, офтальм: мат. симп. - М., 2004. - С.275.

Заказ №214. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

-14067

Среди многообразия инфекционной патологии человека значительный удельный вес занимают хламидийные инфекции. Распространенность хламидиоза продолжает неуклонно расти, что связано с урбанизацией и изменением в половом поведении населения (Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Мартынова В.Р с соавт. 1996).

Учитывая высокую этиологическую роль хламидий в патологии человека, ВОЗ рассматривает хламидиозы как одну из актуальных проблем медицинской науки и здравоохранения (ВОЗ, 1983).

Одной из распространенных форм хламидийной инфекции является урогенитальный хламидиоз, однако следует отметить увеличение заболеваемости экстрагенитальными формами хламидиоза такими, как фарингиты, бронхиты и пневмонии, воспаление придаточных пазух носа хламидийной этиологии, проктиты, болезнь Рейтера, офтальмохламидиоз (Мартынова В.Р с соавт. 1996, Поздняк A.JI. с соавт. 2001, Майчук Ю.Ф. с соавт. 1993, Ченцова О.Б. Межевова И.Ю. 2000, Postema E.J. 1996). В связи с широким распространением урогенитального хламидиоза, являющегося одним из источников офтальмохламидиоза, отмечается рост хламидийных заболеваний органа зрения (Майчук Ю.Ф. 1999; Ченцова О.Б., Межевова И.Ю. 2000, 2001; Чухман Т.П. с соавт. 2001, Amour В.А. 1983).

Хламидийный конъюнктивит (паратрахома) широко распространен во всем мире. По данным многолетних наблюдений МНИИ ГБ им. Гельмгольца удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 1014% среди других конъюнктивитов (Майчук Ю.Ф. с соавт. 1986, 1993).

Достижения в борьбе с трахомой (Н.С. Зайцева 1976; Майчук Ю.Ф. 1986, 1990; Schachater J., Dawson C.R. 1990), успехи в исследовании биологии хламидий и разработке методов их индикации (Панкратова В.Н. 1980, Шаткин А.А. 1990; Орфил Ж. 1990; Darrougar S. 1988), изучение клиники и лечения паратрахомы (Зацепина Н.Д. 1982; Бароян О.В., Coppens I. 1988) и урогенитальной хламидйной инфекции (Шаткин А.А., Мавров И.И. 1983; Stenberg К., Mardh Р.А. 1990, 1991), разработка и внедрение в практику современных антибиотиков-хинолонов, высокоактивных в отношении Chlamidia trachomatis (Навашин С.М. 1989; Падейская Е.Д 1989, 1993; Майчук Ю.Ф. 1990, 1991, 1993; Wolfson J.S., Hooper D.S. 1985, 1989) - создали предпосылки для дальнейших исследований в области изучения и лечения хламидийных инфекций.

С появлением современных диагностических тестов впервые были выявлены гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением сосудистой оболочки и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, а также поражения склеры (Ченцова О.Б., Межевова И.Ю.1999 - 2004).

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний сосудистого тракта, слепота при тяжелых формах увеитов составляет 10%, а инвалидность по зрению - 30% (Зайцева Н.С., Кацнельсон JI.A. 1984). Это обусловлено не только тяжестью течения и исходом заболевания, но и не установленной этиологией и, соответственно, отсутствием специфического, этиологически направленного лечения.

При этом большинство больных составляют дети, подростки и взрослые в молодом, трудоспособном возрасте, что обуславливает социальную значимость проблемы.

В офтальмологии вопросы комплексной диагностики и лечения воспалительных заболеваний хламидийной этиологии, за исключением конъюнктивитов, освещены недостаточно полно, сведения по этому вопросу носят разрозненный характер, нет единой патогенетически обоснованной стратегии лечения. Отсутствие существенного прогресса в диагностике и лечении гематогеннных форм офтальмохламидиоза связано с недостаточным знанием патогенетических механизмов развития воспалительного процесса хламидийной этиологии, связанного с гематогенной диссеминацией.

Развитие, течение, исходы этих разновидностей офтальмохламидиоза не изучены, а методы лечения не разработаны. Также мало изучены и частота сочетанных форм офтальмохламидиоза с урогенитальными и другими формами хламидийной инфекции.

Поэтому разработка информативных методов диагностики различных клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза и эффективных методов адекватного, комплексного, этиологически направленного и патогенетически обоснованного лечения имеет не только практическое, но и важное социально-экономическое значение.

Хламидийные увеиты, увеоретиноневриты, склеро- и кератоувеиты представляют собой группу заболеваний, в основе которых немаловажное место занимают и аутоиммунные реакции в сосудистой оболочке, сетчатке, зрительном нерве, склере и роговице, возникающие при повреждении гемато-офтальмического барьера глаза и контакта антигенов с иммунной системой организма, следствием которого является специфическая пролиферация клеточного и гуморального имунитета, освобождение медиаторов воспаления, биохимически активных веществ.

Иммунологический конфликт вызывает инфильтрацию сосудистой оболочки, отек, цитотоксический эффект, экссудацию, васкулопатии, образование гранулем. Поэтому методы лечения, направленные на коррекцию иммунных нарушений организма больного, являются патогенетически обоснованными методами лечения в комплексном лечении гематогенного офтальмохламидиоза. В комплексное лечение гематогенных форм офтальмохламидиоза целесообразно включить специфические этиотропные антибактериальные препараты, иммунокоррегирующие средства, патогенетические средства и местное лечение, а также лазерные, хирургические, физиотерапевтические и другие методы способствующие восстановлению структуры тканей глаза и его функциональной способности. Достижение этой конечной цели может осуществляться при эффективном, специфическом воздействии на воспалительный процесс и иммунопатологические реакции глаза.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучение клинических форм гематогенного офтальмохламидиоза, разработка информативных, научно-обоснованных, иммунологических методов диагностики и комплексных, специфических методов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• Изучить развитие, течение, исходы поражений сосудистой оболочки, склеры, роговицы, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.

• Выявить клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.

• Изучить особенности течения гематогенного офтальмохламидиоза у детей и при полиаллергии.

• Разработать новый метод диагностики гематогенного офтальмохламидиоза и определить информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.

• Выявить частоту сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.

• Разработать и оценить эффективность комплексных методов лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза и изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения офтальмохламидиоза, а также частоту рецидивов после эффективного специфического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

• Впервые выявлены неизвестные ранее клинические формы офтальмохламидиоза у взрослых и детей, связанные с гематогенной диссеминацией инфекционного агента.

• Изучены течение и исходы этих форм, особенности течения при полиаллергии, а также уточнены патогенетические механизмы течения воспалительного процесса в глазу хламидийной этиологии.

• Предложена информативная схема диагностики офтальмохламидиоза и разработана внутрикожная проба с использованием хламидийного антигена, как метод специфической диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза.

• Проанализирована частота сочетания офтальмохламидиоза с хламидийным поражением других органов.

• Выработаны комплексные - этиологически и патогенетически обоснованные методы лечения, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые выявлены новые клинические гематогенные формы офтальмохламидиоза, связанные с поражением эписклеры и склеры, сосудистого тракта глаза и распространением воспалительного процесса на сетчатку, зрительный нерв и роговицу, что позволяет уменьшить группу воспалительных заболеваний глаз неясной этиологии.

Разработанный способ внутрикожной пробы с использованием хламидийного антигена позволяет достоверно подтвердить хламидийную этиологию воспалительного процесса в глазу.

Специфические комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза позволяют купировать воспалительный процесс, излечить от хламидийной инфекции, сократить число рецидивов, уменьшить пребывание больного в стационаре, снизить число слепых и слабовидящих.

Учитывая, что большинство больных находятся в молодом трудоспособном возрасте, комплексное специфическое эффективное лечение гематогенного офтальмохламидиоза имеет важное социально-экономическое значение.

Для более широкого использования разработанных информативных методов диагностики и комплексного лечения опубликовано пособие для врачей.

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Получен патент на изобретение № 2239193 от 27.10.2003, бюллетень № 30

Работа выполнена в офтальмологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изучены: развитие, течение, исходы поражений роговицы, эписклеры, склеры, сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва хламидийной этиологии.

2. Выявлены клинические особенности гематогенного офтальмохламидиоза.

3. Разработан новый диагностический метод и определена информативность существующих лабораторно-иммунологических методов диагностики.

4. Разработаны комплексные методы лечения гематогенных форм офтальмохламидиоза, изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертационной работы опубликовано в периодической медицинской печати 11 печатных работ, из них 3 в центральной печати. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На VII съезде офтальмологов России (2000 г.).

2. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (2001 г.).

3. На заседании Московского городского научного общества офтальмологов (2002 г.).

4. На заседании Московского областного научного общества офтальмологов (1998,2000,2001,2004 гг.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация включает таблиц -18, рисунков - 30, диаграмм -13. Библиографический источник содержит 168 источников, из них 71 зарубежный источник.

Выводы:

1. Выявлены и изучены ранее не известные гематогенные формы офтальмохламидиоза с поражением сосудистой оболочки, эписклеры и склеры. Наиболее частой клинической формой офтальмохламидиоза были увеиты - 76%, при этом преобладали ириты, иридоцшслиты (20%) и панувеиты (20%). Распространение воспаления из сосудистой оболочки на роговицу, сетчатку и зрительный нерв выявлено у 22% больных. Склериты и эписклериты составляли - 24%.

2. Клинические симптомы хламидийных увеитов не отличались от увеитов другой этиологии, однако для 22% больных хламидийными увеитами характерно распространение воспалительного процесса на другие структуры глаза. Не выявлено специфических симптомов воспаления, свойственных только офтальмохламидиозу.

3. У детей хламидийное поражение глаз характеризовалось острым началом и тяжелым течением заболевания, нередко на фоне субфебрильной температуры и общего недомогания.

У пациентов с микст-инфскцисй заболевание характеризовалось двусторонним поражением, частыми рецидивами, необратимостью зрительных функций в 4% случаев. Тяжелое течение заболевания наблюдалось у больных при панувеитах, при распространении воспалительного процесса на сетчатку и при полиаллергии.

4. Наиболее информативными методами диагностики гематогенных форм офтальмохламидиоза является обнаружение антигенов возбудителя и титры его антител в исследуемом материале (слезной жидкости, соскобах, сыворотке крови) и разработанная нами внутрикожная проба с хламидийным антигеном (аллергеном).

5. Сочетание офтальмохламидиоза с хроническим хламидийпым поражением мочеполовой системы выявлено у 86 % больных и с поражением суставов у 6 % больных.

6. Разработанное комплексное лечение позволило достичь купирования воспалительного процесса в 94 % случаев, свести к минимуму необратимые органические изменения в глазу, восстановить и улучшить зрительные функции у 88,3 % больных (свыше 0,3), а также избежать хронизации воспалительного процесса. При отдаленных сроках наблюдения от б.мсс до 6-и лет рецидивы в основной группе отмечены в 6 % случаев у больных с микст-инфекцией. В группе сопоставления рецидивы выявлены в 22%.

Практические рекомендации:

1. При выявлении увеитов неясной этиологии показано обследование на офтальмохламидиоз.

2. Рекомендуются наиболее информативные лабораторно-иммупологические методы обследования: реакция иммунофлюоресценции, нолимеразная ценная реакция и серологическая диагностика, направленные на обнаружение антигенов и антител хламидий в исследуемом материале (слезная жидкость, сыворотка крови, соскобы с конъюнктивы и уретры).

3. Необходимо обследовать больных у дерматовенеролога и других специалистов для выявления хламидиоза различных органов.

4. При подтверждении хламидийной этиологии увеитов, склеритов, поражений сетчатки и зрительного нерва - показано проведение комплексного специфического общего и местного лечения с применением следующих групп препаратов: этиотропные антибиотики последних поколений, иммуиомодуляторы и средства патогенетической терапии.

5. При сочетании офтальмохламидиоза с урогенитальным хламидиозом показано совместное лечение с дерматовенерологом.