Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Прогнозирование течения и терапия бактериальных конъюнктивитов у детей

005017768

На правах рукописи

ГИЛЬМАНОВА ВИНЕРА ГУМАРОВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ У ДЕТЕЙ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2012

005017768

Работа выполнена в ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии СПб Государственной педиатрической медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 11 » мая 2012 года в_часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Крас-ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан « 9 » апреля 2012 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.037.02,

кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

Научный руководитель: Азнабаев Равиль Ахметзянович

Официальные оппоненты: Шатилова Римма Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Конъюнктивиты бактериальной природы среди всех воспалительных заболеваний глаз составляют от 40,2 до 73,0% (Южаков A.M., 1991; Smith J. et al., 2004; Околов И.Н., 2006; Майчук Ю.Ф., 2007; Вохмяков A.B., 2008). При этом, как у детей, так и у взрослых, конъюнктивиты имеют наибольшее (до 30%) распространение среди всей глазной патологии (Ковалевский Е.И., 1984; Про-зорная Л.П., Бржеский В.В., 2009).

Отличительной особенностью течения инфекционных заболеваний глаз на современном этапе является увеличение доли их затяжных и хронических форм, не всегда поддающихся лечению антибиотиками. Это связано с широким и бесконтрольным их использованием, развитием поливалентной устойчивости микроорганизмов к применяемым препаратам, что, зачастую, приводит к переходу острых бактериальных конъюнктивитов в хроническую форму (Индейкин E.H., 1975; Ishimaru N., Yanagi К., 1997; Garg P., Sharma S., Rao G.N., 1999; Околов И.Н., 2006).

Описаны эндогенные конъюнктивиты, развивающиеся на фоне уже имеющихся инфекций и заболеваний всего организма. Нередко конъюнктивит развивается при инфекционных заболеваниях и глистных инвазиях (лепра, болезнь Лайма, герпес, аскаридоз, гонорея), особенно детских (корь, коревая краснуха, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, коклюш, дифтерия, врожденная цитомегалия и герпес) (Ковалевский Е.И., 2003). Известны ситуации, когда первоначально эндогенный конъюнктивит становится экзогенным из-за присоединения вторичной бактериальной инфекции, и тогда лечение только антибиотиками, без учета общих заболеваний, может быть неэффективным, способствовать переходу в хроническую форму воспаления.

Выяснение причин перехода острых бактериальных конъюнктивитов в затяжные и хронические формы и предупреждение этого имеет важное медико-социальное значение. В современной литературе данная проблема освещена недостаточно - в основном в виде упоминания тех или иных факторов, которые могут утяжелять течение конъюнктивита. Патогенез развития хронического конъюнктивита в настоящее время полностью не раскрыт (Майчук Ю.Ф., 2001).

Учитывая, что хронический конъюнктивит влечет за собой целый ряд медицинских, социальных и экономических проблем, несомненно, актуальным является получение возможности прогнозирования перехода острого процесса в хронический. Однако имеются лишь единичные сообщения о попытках прогнозирования, касающиеся только хламидийного конъюнктивита (Азнабаев М.Т., 2003).

Известно, что чувствительность к развитию инфекционного процесса связана с изменением биологических свойств бактериальной флоры (Брудастов Ю.А., 1996; Воробьев A.A., 1999), поэтому для эффективного лечения больных с бактериальными инфекциями необходимы знания о биологических свойствах возбудителей (Булгаков А.К., 2001). Основными средствами лечения бактериальных конъюнктивитов являются антибиотики, однако в последние годы отмечен рост резистентности основных возбудителей бактериальных конъюнктивитов к антибиотикам. Кроме того, зачастую, они обладают токсическими, им-мунносупрессорными свойствами, в ряде случаев вызывают раздражающее и аллергизирующее действие на слизистую глаза, активизируют грибковую флору (Белобородова Н.В., 1998; Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф., 2005; Астахов Ю.С., Рикс И.А., 2007; Байбарина E.H., 2007; Бржеский В.В., 2009; Егоров Е.А., 2009).

Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости поиска новых антибактериальных препаратов и способов лечения бактериальных конъюнктивитов, особенно при затяжном и хроническом их течении. В качестве альтернативы могут быть использованы высокоэффективные препараты бактериофагов, имеющие широкий спектр антибактериальной активности, активны в отношении антибиотикорезистентных штаммов бактерий, не вызывающие токсических и аллергических реакций, не имеющие противопоказаний к применению. Кроме того, отсутствие побочных патологических реакций позволяет эффективно использовать их у новорожденных и детей первого года жизни (Slopek S., 1985; Barrow P.A., Soothill J.S., 1997; Ворошилова H.H., 2000). Использованию бактериофагов при глазных инфекциях посвящено ограниченное число работ. Так, Б.Т. Фаттахов (1999) установил высокую терапевтическую эффективность пио-бактериофага поливалентного очищенного жидкого в лечении и профилактике бактериальных осложнений травм глаза.

Таким образом, продолжает оставаться актуальным поиск профилактики перехода острых бактериальных конъюнктивитов в хронические, разработка

способов прогнозирования этого процесса, предложение новых, эффективных методов лечения. Вышеизложенные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - прогнозирование течения и повышение эффективности лечения бактериальных конъюнктивитов у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить влияние экстраокулярной патологии на характер течения бактериальных конъюнктивитов у детей.

2. Определить связь характера течения бактериальных конъюнктивитов у детей с состоянием патогенной флоры конъюнктивы, носа и зева.

3. Разработать устройство для сбора слезной жидкости, адаптированное к детской офтальмологической практике.

4. Предложить способы прогноза хронического течения бактериальных конъюнктивитов на основе клинико-микробиологических и иммунологических методов исследования.

5. Разработать новый способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов и исследовать его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования Впервые изучена структура экстраокулярной патологии, сопутствующая бактериальному конъюнктивиту у детей, и оценено ее влияние на переход заболевания в хроническое течение.

Исследовано распределение патогенных штаммов микроорганизмов и сопоставлены их биологические свойства на слизистых оболочках глаза, носа и зева у детей с различным течением бактериального конъюнктивита.

Впервые выявлены и прослежены в динамике закономерности изменения внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости у больных с различным течением бактериального конъюнктивита.

Определены некоторые бактериологические и иммунологические факторы, способствующие переходу острого бактериального конъюнктивита в хроническое течение.

Практическая значимость работы

На основании данных о частоте сопутствующей экстраокулярной патологии, предложен алгоритм обследования и лечения детей с бактериальным конъюнктивитом, позволяющий предупредить переход заболевания в хрониче-

ское течение и уменьшить число больных с хроническими формами заболевания.

Предложены способы прогноза течения бактериальных конъюнктивитов.

Разработан способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов, более эффективный и безопасный в сравнении с местным применением антибиотиков.

Предложено устройство для сбора слезной жидкости, исключающее механическое воздействие на эпителий конъюнктивы, сокращающее время и облегчающее сбор слезы одновременно с двух глаз, что особенно важно в педиатрической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами перехода острого бактериального конъюнктивита у детей в хроническое течение в порядке значимости являются: хронические заболевания ЛОР-органов, заболевания желудочно-кишечного тракта и герпес-вирусные инфекции (простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштей-на-Барр).

2. Переход бактериальных конъюнктивитов у детей в хроническое течение связан с наличием у бактерий высоких значений антилизоцимной (более 4 мкг/мл) активности, а также с отсутствием изменений внеклеточной перок-сидазной активности в слезной жидкости в динамике проводимого лечения, что позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

3. Лечение хронических бактериальных конъюнктивитов препаратами бактериофагов с одновременной санацией смежных с органом зрения слизистых носа и зева обеспечивает сокращение сроков лечения и уменьшение числа рецидивов заболевания, не дает осложнений (кандидоз, аллергическая реакция), в сравнении с местным лечением антибиотиками.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику: детского консультативно-поликлинического отделения ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»; кабинета детского офтальмолога городской клинической больницы №10; Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии; детской поликлиники №3 МУ Советского района; детской поликлиники №1 МУ Октябрьского района городского округа г. Уфы.

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов для врачей - офтальмологов на базе ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010); международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010,2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертационных исследований, изданы методические рекомендации. Получены 2 патента на изобретения: «Устройство для сбора слезной жидкости»: пат. № 2335233 РФ от 2008г. (соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф.); «Способ лечения хронического бактериального конъюнктивита»: пат. № 2421192 РФ от 2011г. (соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф.). Получены 2 положительных решения по заявкам на изобретения: «Способ прогноза клинического течения бактериального конъюнктивита»: положительное решение № 2011115053/15 от 2011г. (соавт. Азнабаев P.A., Азнабаева Л.Ф.) и «Способ прогноза перехода острого бактериального конъюнктивита в затяжное или хроническое течение»: положительное решение № 2011115067/14 от 2011г. (соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф., Азнабаева Л.Ф.).

Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследований, реализации основных его этапов, систематизации полученных результатов, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 14 рисунками, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

списка литературы, содержащего 180 источников, из которых - 130 отечественных и 50 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования выполнены в детском отделении на базе ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН Республики Башкортостан». Бактериологические исследования проведены в бактериологической лаборатории Уфимского НИИ медицины труда и экологии человека Роспотребнадзора (заведующая - Р.Ф. Хуснаризанова). Иммунологический этап работы выполнен в клинико-диагностической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (заведующая - И.Р. Тимершина).

Под наблюдением находилось 110 детей с бактериальным конъюнктивитом и 15 детей, у которых отсутствовали глазные заболевания (группа контроля), в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст составил 8,5±0,38 лет). Мальчиков было 68 (62,0%), девочек - 42 (38,0%).

Согласно классификации Г.И. Должич (2000), по характеру течения были выделены острый и хронический конъюнктивит, дополнительно - группа с затяжным течением (Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., 1998).

В I группу вошли 36 (32,7%) детей с острым (завершившимся в сроки до 2-х недель) течением конъюнктивита, во II группу - 38 (34,6%) детей с затяжным (от 2-х недель до 2-х месяцев) и в III группу - 36 (32,7%) детей с хроническим (более 2-х месяцев) течением.

Также под наблюдением находились 27 детей с хроническим рецидивирующим бактериальным конъюнктивитом, 15 из которых были пролечены по разработанному нами способу, с помощью бактериофагов. Группу сравнения составили 12 детей, в лечении которых использовали традиционный метод (0,3% раствор тобрамицина в конъюнктивальную полость). Сроки заболевания варьировали от 2 месяцев до 4,5 лет.

Исследования включали: сбор анамнеза, общепринятые офтальмологические методы обследования (визометрия, рефрактометрия на фоне циклоплегии, офтальмобиомикроскопия, офтальмоскопия). Кроме того, детей консультировали у специалистов: оториноларинголога, гастроэнтеролога, педиатра, стоматолога, по показаниям - у аллерголога, иммунолога и инфекциониста. Из лабо-

раторных исследований применяли мазок с конъюнктивы на флору, соскоб на цитологию, бактериологические посевы мазков из конъюнктивальной полости, со слизистых носа и зева на питательные среды для выявления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, препаратам бактериофагов.

У 165 клинических штаммов S. aureus, выделенных со слизистых конъюнктивы, носа и зева (у 110 детей бактериальным конъюнктивитом) и у 12 клинических штаммов S. aureus, выделенных со слизистой носа и зева в группе контроля (15 детей), было проведено изучение их биологических свойств (адгезивной, антилизоцимной и антикомплементарной активности). В контрольной группе со слизистой конъюнктивы S. aureus изолирован не был. Количественную оценку адгезивной активности (АдА) бактерий S. aureus проводили по В.И Брилису (1986), антилизоцимной активности (АЛА) - по методу О.В. Бухарина (1984), антикомплементарной активности (АКА) - по методу О.В. Бухарина с соавт. (1992).

Определение антибиотикорезистентности выделенных штаммов проводили по общепринятой методике с помощью дисков в соответствии с Инструкцией МЗ СССР от 1984 года. Фагочувствительность определяли посевом 0,2 мл суточной бульонной культуры на 2% МПА. В опытах использовался «Пиобак-териофаг поливалентный очищенный жидкий» и «Стафилококковый бактериофаг» производства ФГУП НПО «Микроген» «Иммунопрепарат» (г. Уфа).

У 110 детей проводили определение методом иммуноферментного анализа (ИФА) IgG в сыворотке крови к инфекциям Herpes Simplex Viridae 1 и 2 типов, Cytomegalovirus, Ebstein-Barrevirus, Chlamydia trachomatis, pneumoniae, Mycoplasma hominis, pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Helicobacter pylori, Giardia lamblia, Ascaris («Вектор-Бест», Новосибирск), а также определяли показатель системной аллергии - общий Ig Е.

Внеклеточную пероксидазную активность (ВПА) в слезной жидкости 110 детей изучали спектрофотометрически по методу Л.Ф. Азнабаевой (2002). Контролем служила слеза, собранная у 28 детей с отсутствием глазных заболеваний.

Статистическую обработку проводили на PC «Pentium» с использованием статистической обработки в программе Microsoft Excel ХР. Различия между средними данными оценивали с применением критерия у2 с поправкой Иэйтса, критерия Фишера-Стьюдента за вероятностью различий, начиная с р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Значение различной экстраокулярной патологии для характера течения бактериальных конъюнктивитов у детей

Для определения взаимосвязи экстраокулярных заболеваний с бактериальным конъюнктивитом использован метод индексных показателей (Четыз РР 2007) Определяли индекс заболеваемости (ИЗ), рассчитываемый, как отношение числа детей с изучаемым экстраокулярным заболеванием к общему числу детей с бактериальным конъюнктивитом. Индекс заболеваемости показывает частоту той или иной патологии среди определенного контингента, чем ближе данный показатель к 1, тем выше частота поражения исследуемого контингента. Общий индекс заболеваемости (ОИЗ) определяли путем сложения

индексов по отдельным нозологиям.

В своем исследовании мы изучили индексы заболеваемости ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, ИЗ аллергическими, гер-песвирусными (простого герпеса, цитомегаловируса, вирус Эпштейна-Барр); инфекциями, вызванными хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами.

У всех 110 обследованных детей выявлено как минимум одно из изученных экстраокулярных заболеваний. При остром течении бактериального конъюнктивита выявляли 1-2 общесоматических заболевания, тогда как при затяжном и хроническом течении - от 3 до 5. При остром конъюнктивите все ОИЗ были сопоставимы и колебались от 0 до 0,28, составив в среднем 0,2. При затяжном и хроническом течениях были выявлены более высокие цифры. Так, при хроническом течении бактериального конъюнктивита на первом месте оказались заболевания ЛОР-органов (0,98), на втором - заболевания ЖКТ (0,62), на третьем - герпесвирусные инфекции (0,53). Частота аллергических заболевании распределилась примерно одинаково при различном течении бактериального конъюнктивита, при этом ОИЗ колебался в пределах 0,22 - 0,31. Однако средние значения показателя системной аллергии - общего 18 Е - у детей с хроническим течением бактериального конъюнктивита превышали диапазон нормы (25-100 МЕ/мл) при всех заболеваниях, достоверно отличаясь в случае острого течения при ЛОР-патологии и заболеваниях ЖКТ (р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей при хроническом течении бактериального конъюнктивита, в отличие от острого, значительно

чаще выявляется экстраокулярная патология, причем наибольшее значение имеют заболевания JIOP-органов, ЖКТ и герпесвирусные инфекции.

Полученные данные определяют целесообразность и последовательность дополнительного обследования детей при первых признаках хронизации конъюнктивита, а именно: консультации педиатра, ЛОР-врача, гастроэнтеролога, по показаниям - аллерголога, иммунолога, инфекциониста. Лечение конъюнктивита должно проводиться одновременно с выявленным общим заболеванием.

Связь характера течения бактериальных конъюнктивитов у детей с состоянием патогенной флоры конъюнктивы, носа и зева

При микробиологическом исследовании слизистой конъюнктивы, носа и зева у 110 детей и подростков с различным течением бактериального конъюнктивита выделено, соответственно, 166, 205 и 257 штаммов микроорганизмов. Полученные данные свидетельствуют, что доминирующая роль в этиологии бактериальных конъюнктивитов принадлежит грамположительным коккам (89,7%): Staphylococcus spp. - 71,6%, Streptococcus spp. - 18,1%. Доля других бактерий (Corynebacterium spp., Н. influenzae, Escherichiae, Enterobacter, Neisseria spp., Moraksella spp.) составила 10,3%. Среди стафилококков основная доля принадлежит коагулазопозитивным стафилококкам (КПС), а именно S. aureus - 31,3% (это 52 штамма из 166 выделенных с конъюнктивы), коагулазо-негативным стафилококкам (КНС) (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. hominis, S. haemolyticus, S. capitis, S. warnen) - 40,3%, в том числе, S. epidermidis -18,1% (30 штаммов из 166).

В контрольной группе стафилококк на конъюнктиве (во всех случаях - S. epidermidis) обнаружен только у 4 детей из 15 обследованных (26,7%).

При остром течении заболевания грамположительные кокки обнаружены у 75,0% детей, при затяжном - у 94,7%, при хроническом - у всех детей. При этом S. aureus был выделен, соответственно, в 30,5%, 52,6% и 58,3% случаев, то есть, при затяжном и хроническом течении в 1,6 и 1,9 раз чаще, чем при остром течении.

Исследование микрофлоры слизистой верхних дыхательных путей у детей с бактериальным конъюнктивитом показало, что на слизистой носа также преобладали грамположительные кокки - 86,8% (Staphylococcus spp. - 66,3%, Streptococcus spp. - 20,5%). Доля других бактерий (Corynebacterium spp.,

H.influenzae, Escherichiae, Enterobacter, Neisseria spp., Moraksella spp., Klebsiella spp.) составила 13,2%.

Частота обнаружения стафилококков на слизистой носа при остром течении конъюнктивитов составила 88,9%, а при затяжном и хроническом течении - 100%. Таким образом, наблюдалась тенденция к их увеличению на слизистой носа при хронизации воспалительного процесса в конъюнктиве. В большинстве случаев обнаруживали по 2-3 вида стафилококка или стрептококка одновременно.

На слизистой зева грамположительные кокки составили 84,0% (Staphylococcus spp. - 48,6%, Streptococcus spp. - 35,4%). Другие бактерии (Corynebacterium spp., H. influenzae, Escherichiae, Enterobacter, Neisseria spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida albicans) - 16,0%. Частота обнаружения грамположительных кокков, в зависимости от характера течения бактериального конъюнктивита, в том числе, КПС (S. aureus) не имела существенных различий.

В группе контроля на слизистой верхних дыхательных путей также преобладала кокковая флора. При этом частота обнаружения КПС (S. aureus) на слизистой носа составила 26,7%, на слизистой зева - 53,3%, то есть, частота обнаружения S. aureus была меньше, чем у детей с острым, затяжным и хроническим течением бактериального конъюнктивита в 1,5, 1,8 и 2,1 раза на слизистой носа и достоверно не отличалась в зеве.

Анализ данных о микробном пейзаже конъюнктивы и слизистой верхних дыхательных путей у детей с бактериальными конъюнктивитами выявил их определенную взаимосвязь. Бактериальная инфекция, вызванная одним возбудителем, в частности, S. aureus, в 60,6% случаев выявлялась у детей со стафилококковым носительством в носу. При этом 44,8% детей имели одновременное стафилококковое носительство в зеве. У детей с бактериальным конъюнктивитом, в ассоциации с другими бактериями, золотистый стафилококк одновременно выделялся со слизистой носа в 72,1% случаев, а со слизистой зева - в 52,8%. Это позволяет констатировать, что общность микрофлоры сообщающихся слизистых (конъюнктивы и носа) является важным фактором хронизации конъюнктивитов. При остром течении бактериального конъюнктивита золотистый стафилококк также обнаруживался на слизистой носа и зева (соответ-

ственно, у 40,0% и 40,0% детей), при затяжном течении - у 66,7% и 44,4%, при хроническом — у 75,0% и 50,0%.

При сравнении результатов исследования микрофлоры конъюнктивы глаза при бактериальном конъюнктивите, обусловленном микст-инфекцией (в частности, S. aureus в ассоциации с другими бактериями) и микрофлорой слизистой верхних дыхательных путей выявлено, что при остром течении заболевания золотистый стафилококк одновременно выделялся со слизистой носа и со слизистой зева только у 50,0% и 33,3% детей, соответственно, в то время, как при затяжном течении - у 81,8% и 63,6%, при хроническом течении - у 84,6% и 61,5%.

Частота совпадений стафилококкового носительства (S. aureus) на слизистой конъюнктивы и носа при развитии затяжного течения бактериального конъюнктивита смешанной этиологии была выше в 1,6 раза, а хронического течения — в 1,7 раза по сравнению с острым течением.

Таким образом, штаммы S. aureus чаще выделяли при хроническом течении конъюнктивита, в отличие от случаев острого течения заболевания. Та же тенденция наблюдалась в отношении слизистой носа. Для зева этот показатель не зависел от характера течения конъюнктивита. Хроническое течение бактериального конъюнктивита статистически достоверно чаще, чем острое, связано с присутствием стафилококковой инфекции. Сходство в распределении частоты обнаружения штаммов S. aureus при остром и хроническом течении конъюнктивита на слизистых конъюнктивы и носа можно предположительно связать с заносом патогенных штаммов S. aureus в конъюнктивальную полость через слезно-носовой канал со слизистой носа, что поддерживает хроническое течение бактериальных конъюнктивитов.

Наиболее значимыми факторами, способствующими сохранению жизнеспособности штаммов в организме, являются: АдА - адгезивная активность, АЛА - антилизоцимная активность, АКА - антикомплементарная активность. В связи с тем, что наиболее часто при хроническом течении конъюнктивита изолировали штаммы S. aureus- 58,3% (21 из 36), нами были изучены биологические свойства данного вида микроорганизма. Активность подразделялась на низкую, среднюю и высокую. В качестве группы сравнения служили случаи острых конъюнктивитов, вызванных S. aureus (11 пациентов), в связи с тем, что в группе контроля S. aureus со слизистой конъюнктивы изолирован не был. Бы-

ли выявлены изменения этих показателей, зависящие от характера течения бактериальных конъюнктивитов.

Адгезивная активность. По степени АдА штаммы золотистого стафилококка, выделенные с глаз при остром течении конъюнктивита, достоверно (р<0,05) чаще обладали высокой АдА, по сравнению со штаммами, изолированными при затяжном (30%) и хроническом течении (33%). Штаммы S. aureus, выделенные со слизистой носа (79%) при остром течении конъюнктивита, также достоверно чаще обладали высокой АдА, по сравнению с хроническим течением (40%). Сходная закономерность в отношении штаммов S. aureus, изолированных со слизистой носа, подтверждает их участие в воспалительном процессе конъюнктивальной полости через сообщающийся с ней слезно-носовой канал. Со стороны штаммов S. aureus, изолированных со слизистой зева, подобной закономерности установлено не было.

Антилизоцимная активность. При остром конъюнктивите преобладали штаммы с низкой степенью АЛА (64%), при затяжном и хроническом его течении достоверно чаще выделяли штаммы с высокой и средней АЛА (соответственно, в 75% и 83% случаев). Штаммы S. aureus, выделенные со слизистой носа при остром конъюнктивите, равномерно распределились по степени активности, существенно не отличаясь по частоте их обнаружения от группы сравнения. В то же время, при затяжном и хроническом течении заболевания частота выделения штаммов S. aureus с высокой и средней АЛА увеличилась, соответственно, до 61% и 80%. Со стороны слизистой зева аналогичной связи установлено не было.

Таким образом, штаммы S. aureus, выделенные с конъюнктивы и слизистой носа достоверно чаще обладали высокой АЛА при хроническом конъюнктивите по сравнению с острым. Это, в свою очередь, позволяет предположить восходящий путь реинфицирования конъюнктивы патогенными штаммами S. aureus со слизистой носа, поскольку высокий уровень АЛА усиливает их способность к персистенции, то есть, длительному сосуществованию с организмом хозяина.

Антикомплементарная активность. Наблюдали увеличение числа штаммов S. aureus, обладающих высокой и средней АКА при длительном течении конъюнктивита. Так, при хроническом течении бактериального конъюнктивита количество штаммов S. aureus, обладающих высокой и средней АКА увеличи-

лось до 70% и оказалось достоверно больше, чем при остром течении (27%). У штаммов, выделенных со слизистой носа и зева, существенных различий по степени АКА при затяжном и хроническом характере течения, в сравнении с острым, установлено не было. Однако штаммы S. aureus, изолированные со слизистой носа и зева при длительном течении заболевания, достоверно чаще обладали АКА, чем в группе сравнения.

Таким образом, штаммы S. aureus достоверно чаще выделялись при хроническом течении бактериального конъюнктивита, чем при остром. В первом случае они чаще обладали высокой и средней антилизоцимной и антикомплементарной активностью, во втором — высокой и средней адгезивной активностью. Реинфицирование конъюнктивальной полости золотистым стафилококком через слезно-носовой канал объясняет безуспешность в ряде случаев применения антибактериальных препаратов только в конъюнктивальную полость, что открывает новые подходы к терапии бактериальных конъюнктивитов.

Прогнозирование течения острого бактериального конъюнктивита

Выявленная взаимосвязь стафилококкового носительства на слизистых верхних дыхательных путей (особенно, носа), с характером течения бактериального конъюнктивита стафилококковой этиологии, послужила причиной изучения АЛА S. aureus, одновременно выделенных со слизистых конъюнктивы и верхних дыхательных путей (табл. 1). Группу сравнения составили 11 пациентов с острым конъюнктивитом, вызванным S. aureus, который в группе контроля со слизистой конъюнктивы изолирован не был.

У детей с затяжным и хроническим течением конъюнктивита наблюдалось достоверное повышение значений АЛА штаммов S. aureus, изолированных с конъюнктивы в сравнении с острым течением (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Что касается слизистой носа, то при затяжном течении наблюдалась тенденция к увеличению АЛА (р>0,1), тогда как при хроническом течении повышение значений АЛА оказалось достоверным (р<0,05).

Для определения пороговых значений АЛА использовали следующую формулу расчета: х<М±2т<х', где М - средняя арифметическая величина, m -средняя ошибка средней арифметической, х и х1 - крайние нижняя и верхняя пороговые значения (Шарафутдинова Н.Х. с соавт., 1994). В группе контроля выведены крайние границы АЛА для S. aureus - более 4,0 мкг/мл на конъюнктиве и на слизистой носа.

Таблица 1

АЛА штаммов S. aureus, изолированных со слизистых конъюнктивы, носа и зева, мкг/мл

Биотоп - слизистая оболочка Характер течения конъюнктивита

острый (п=36) затяжной (п=38) хронический (п=36)

Конъюнктива (всего выделено штаммов) 2,96 ± 0,52 (П) 4,67 ± 0,54* (20) 5,59 ± 0,68**(21)

Нос (всего выделено штаммов) 2,54 ± 0,73 (14) 3,87 ± 0,53 (18) 4,78 ± 0,66* (20)

Зев (всего выделено штаммов) 2,64 ± 0,34 (20) 4,01 ± 0,67 (20) 4,88 ± 0,67 (21)

п - количество штаммов S. aureus;

* - достоверность различий в сравнении с группой больных с острым течением (р<0,05); ** - достоверность различий в сравнении с группой больных с острым течением (р<0,01); АЛА (мкг/мл): 0 - отсутствует; 0,1- 2,9 - низкая; 3,0 - 4,9 - средняя; > 5,0 - высокая.

На основании полученных данных был разработан способ прогнозирования течения острого бактериального конъюнктивита. Способ заключается в том, что у пациентов с высеянным одновременно на конъюнктиве и слизистой носа S. aureus, определяют их антилизоцимную активность (АЛА), и при значении ее у каждого штамма более 4,0 мкг/мл, прогнозируют переход заболевания из острого течения в затяжное или хроническое (положительное решение о выдаче патента № 2011115067/14 от 2011г.). Предложенный нами способ прогнозирования подтверждается обладанием S. aureus антилизоцимной активностью более 4,0 мкг/мл одновременно на конъюнктиве и слизистой носа у пациентов с хроническим течением конъюнктивита в 60,0% случаев против 10,0% при остром течении (OR = 16,2).

Кроме того, на следующем этапе работы было изучено состояние внеклеточной пероксидазной активности (ВПА), как интегрального показателя уровня воспаления в слезной жидкости у детей с различным течением бактериального конъюнктивита при разных методах лечения до, во время (на 7-е сутки) и после

проведенного лечения (на 14-й день). При остром течении конъюнктивита измерение ВПА на 14-й день не проводилось, так как заболевание завершалось выздоровлением до этого времени. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

ВПА при различном течении бактериального конъюнктивита в динамике на фоне проводимого лечения, у. е.

Сроки исследования Характер течения конъюнктивита Контроль (п=28)

острый (п=36) затяжной (п=38) хронический (п=36)

До начала лечения 2361,69±125,67* 2009,7б±84,19** 2143,36±92,62* 1360,43± 162,67

На 7-й день лечения 1297,28±135,08 1835,34±85,08Л 1935,97±118,00**

После лечения (14 день) - 1769,55±101,07л 1830,0±120,57л

*- различие статистически достоверно в сравнении с контрольной группой (р<0,001); **- различие статистически достоверно в сравнении с контрольной группой (р<0,01); Л- различие статистически достоверно в сравнении с контрольной группой (р<0,05).

ВПА до лечения в сравниваемых группах достоверно не различалась между собой, но она была выше, чем в контроле. После 7 дней лечения в первой группе значения ВПА снижались до уровня их в контроле. Во второй и третьей группах на 7-й день и после лечения значения ВПА оставались достоверно выше значений ее в контрольной группе. Полученные данные позволили использовать ВПА, как показатель эффективности лечения воспалительного процесса.

В зависимости от метода лечения группы были разбиты на подгруппы. В 1-й группе (острый бактериальный конъюнктивит) была выделена подгруппа А (21 ребенок), где применялся местно антибактериальный препарат широкого спектра действия - 0,3% тобрамицин, и подгруппа Б (15 детей), где использовались препараты бактериофагов - поливалентный пиобактериофаг и антистафилококковый бактериофаг. Во 2-й (бактериальный конъюнктивит с затяжным течением) и 3-й группах (хронический бактериальный конъюнктивит) выделили 3 подгруппы: А, Б и С. Соответственно, подгруппы А составили 14 и 11 де-

17

тей, которым применяли местно антибиотик тобрамицин 0,3% р-р. В подгруппах Б: 9 и 6 детей, которых лечили бактериофагом только местно, и в подгруппах С: 15 и 19 детей, которых лечили бактериофагом одновременно в конъюнк-тивальную полость с дополнительным орошением им слизистой носа и зева.

До лечения уровень ВПА слезы у всех больных детей был достоверно выше по сравнению с группой контроля. В 1-й группе после лечения значения ВПА приблизились к значению ВПА в контроле, независимо от способа лечения. Во 2-й и 3-й группах значения ВПА отличались в зависимости от лечения и клинического исхода заболевания. При затяжном течении бактериального конъюнктивита и местном применении антибиотика неблагоприятное течение наблюдали в 71,4% (у 10 из 14 детей), при использовании препаратов бактериофагов в 66,7% (у 6 из 9), а при одновременном применении препаратов бактериофагов в конъюнктивальную полость, орошении носа и зева — в 33,3% (в 5 из 15). Таким образом, одновременная санация смежных слизистых оказалась эффективнее, чем только местное лечение. Подобную картину мы наблюдали и при хроническом течении бактериального конъюнктивита. При местном применении только антибиотика неблагоприятное течение наблюдали в 72,7% (в 8 из 11 случаев), препарата бактериофага - в 50,0% (в 3 из 6), а при одновременной санации смежных слизистых препаратами бактериофага — в 36,8% случаев (в 7 из 19). Полученные результаты позволили прийти к выводу, что наиболее эффективным методом лечения является одновременная санация смежных с глазом слизистых оболочек.

На основе результатов изучения уровней ВПА в слезной жидкости у детей с различным течением бактериального конъюнктивита нами разработан способ прогнозирования клинического течения бактериального конъюнктивита путем расчета индекса изменения ВПА (ИИВПА) - отношения уровня ВПА на 7-ой день лечения к уровню ВПА до лечения (табл. 3).

По формуле х<М±2ш<х' в группе «благоприятного течения» выведена крайняя граница ИИВПА - более 0,87. При значении ИИВПА более 0,87 у пациентов в 3,5 раза повышается риск неблагоприятного клинического течения -66,7% против 36,6% (положительное решение на изобретение РФ № 2011115053/15 от 2011г). Таким образом, значение ИИВПА более 0,87 является неблагоприятным прогностическим критерием клинического течения бактериальных конъюнктивитов.

Таблица 3

ИИВПА при благоприятном и неблагоприятном течении бактериального конъюнктивита

Благоприятное течение п-71 Неблагоприятное течен не п=39

до лечения п=71 на 7-й день п=71 ИИВПА до лечения п=39 на 7-и день п=39 ИИВПА

2226,49±77,17 1490,55±89,72* 0,75±0,06 2063,39±92,67 2059,26±84,31 1,12±0,Ю**

■ - различие <~,еск„ дочерне в сравнен=пп«^^^^ ** - различие статистически достоверно в сравнении с иишш

Жр^ООб. OR=3,46, ИИВПА неблагоприятное течение по отношению к ИИВПА благоприятное течение.

Устройство для сбора слезной жидкости

Нами разработано устройство для сбора слезной жидкости (патент ?Ф■ * 2335233) представленное на рисунке 1. Устройство содержит эппендорфф (1), проводи к (2) из тонкой гибкой пленки, верхнее основание которого имеет из-и 3) повторяющий контур нижнего века (рис. 2). На наружной стороне piro основания размещена двухсторонняя клейкая лента (4-вания к нижнему веку. По бокам устройства имеются бортики (5) для стекания I в контейнер (эппендорфф), который крепится к проводнику с пом= односторонней клейкой ленты (6) за колпачок (7) таким образом, что нижнее

основание усеченного конуса входит в эппендорфф.

Устройство используют следующим образом. До начала сбора слезной жидкости к проводнику клейкой лентой крепят эппендорфф за колпачок, затем отклеивают ленту на верхнем основании проводника и

ЮТ к наружной поверхности нижнего века. Слеза через проводник накапливает Гя эппендорффе. При этом, можно различными способами сгимулирова секрецию с1зы химическими, эмоциональными. После сбора слезы проводник отклеивают, эппендорфф закрывают колпачком и передают на исследование. Проводник промывают проточной водой, обрабатывают 70% раствором спирта, проводят замену клейкой ленты, что делает устройство многоразовым.

Рис.1. Устройство в использовании. Рис.2. Схема устройства.

Данным устройством легко собрать слезную жидкость, причем одновременно с двух глаз. При этом исключается механическое воздействие на эпителий конъюнктивальной полости, что максимально сохраняет естественный метаболизм и биохимический состав слезы, уменьшает потери собираемой слезной жидкости и сокращает время её сбора. Разработанное устройство позволяет также собрать слезу самостоятельно в домашних условиях.

Разработка способа лечения хронического бактериального конъюнктивита и оценка его клинической эффективности

Нами был разработан способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов, включающий инстилляцию в конъюнктавальную полость бактериофага в течение 10 дней, выбранного с учетом чувствительности к нему бактериальной флоры, дополнительно одновременно тем же препаратом проводят промывание слезных путей в течение 3-4-х дней, впрыскивание в носовые ходы и орошение слизистой зева в течение 10 дней 5 раз в день (патент на изобретение РФ №2421192 от 20.06.2011).

В клиническом исследовании участвовали 27 детей с хроническим рецидивирующим бактериальным конъюнктивитом. Средний возраст пациентов составил 10,9±0,7 лет. Мальчиков было 17 (63,0%), девочек - 10 (37,0%). Сроки заболевания варьировали от 2 месяцев до 4,5 лет.

Клиническая эффективность лечения изучена по ближайшим (до 14 суток от начала лечения) и отдаленным (через 1 год) результатам. Опытную группу составили больные (п=15), которым проводилось лечение по разработанному нами способу. В группу сравнения вошли больные (п=12), в лечении которых использовали традиционный метод с применением инсталляций в конъюнкти-вальную полость антибиотика широкого спектра действия - тобрамицина 0,3% р-ра. Сравнительная эффективность указанных способов лечения хронических бактериальных конъюнктивитов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Эффективность применения нового способа лечения хронических бактериальных конъюнктивитов в сравнении с традиционным лечением (срок наблюдения 1 год)

Исследуемая группа Всего Исследуемый показатель

Сроки излечения Кандидоз Аллергическая реакция

абс. % (дней, М±ш) абс. % абс. %

Традиционное лечение 12 100,0 12,3±0,6 3 25,0 2 8,3

Новый способ лечение 15 100,0 10,6±0,5* —

* - различие статистически достоверно в сравнении с группой традиционное лечение (р<0,05).

Таким образом, предложенный нами способ обеспечил сокращение сроков лечения в среднем на 1,7 дней и отсутствие осложнений в виде кандидоза и аллергических реакций. В отдаленные сроки (через один год) он способствовал сокращению числа рецидивов заболевания с 66,7% до 13,3% в сравнении с лечением тобрамицином.

Также на основе проведенных исследований нами разработан алгоритм обследования и лечения бактериальных конъюнктивитов у детей, который позволяет повысить эффективность лечения и предупредить переход острого и затяжного течения бактериальных конъюнктивитов в хроническое (рис.3).

Эффективно

Не эффективно

т

Провести бак. посев с конъюнктивы, слизистых носа и зева с определением чувствительности к бактериофагам и антибиотикам

Чувствителен к бактериофагам

Комплексное лечение с одновременной санацией 3-х слизистых конъюнктивы, носа, зева

Отсутствует чувствительность к бактериофагам

Местное лечение антибиотиком (по результатам определения чувствительности)

Чувствителен к бактериофагам и антибиотикам

Лечение возможно:

- бактериофагом

- антибиотиком

- сочетание бактериофага и антибиотика

(подход индивидуальный)

Консультация ЛОР врача

Результаты

Консультация педиатра и/или аллерголога-иммунолога

Обследование на герпес, ЦМВ, ВЭБ,

Консультация гастроэнтеролога и/или инфекциониста

бак. исс кдования хламидии, микоплаз общий ^ Е мы, уреаплазмы, Обследование на Н.ру1оп, лямблии, глистные инвазии 1

Конъюнктивит лечить одновременно с общим заболеванием!

Рис. 3. Алгоритм обследования и лечения бактериальных конъюнктивитов

22

выводы

Хроническое течение бактериальных конъюнктивитов, в значительной степени, связано с наличием сопутствующей экстраокулярной патологии, при этом наибольшее значение имеют заболевания JIOP-органов, ЖКТ и герпесвирусные инфекции (простого герпеса, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр), общий индекс заболеваемости которыми составил, соответственно, 0,98, 0,62 и 0,53.

При хроническом течении бактериального конъюнктивита штаммы S. aureus статистически достоверно чаще обладают высокой и средней степенью антилизоцимной и анти комплементарной активности в сравнении с острым течением, при котором преобладают высокие показатели адгезивной активности. Хроническое течение бактериального конъюнктивита чаще наблюдается при общности патогенной микрофлоры слизистых глаза с носом и зевом, чем при остром - соответственно, 69,4 и 55,6% против 44,4 и 44,4%.

Разработанное нами устройство для сбора слезной жидкости, позволяет существенно упростить её сбор и максимально сохранить естественный метаболизм и биохимический состав слезы.

Предложены способы прогноза перехода острого бактериального конъюнктивита, вызванного S. aureus, в хроническое течение. Установлено, что при одновременном обнаружении S. aureus на конъюнктиве глаза и слизистой носа при антилизоцимной активности более 4,0 мкг/мл риск перехода заболевания в хроническое течение повышается в 16,2 раза. Разработан способ прогноза клинического течения бактериального конъюнктивита на основе оценки индекса изменения внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости, при значении которого более 0,87 риск неблагоприятного течения заболевания повышается в 3,5 раза.

Разработан новый способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов, включающий инсталляции в конъюнктивальную полость препарата бактериофага с одновременным промыванием им слезных путей и носовых ходов, а также орошение слизистой зева. Предложенный способ обеспечил сокращение сроков лечения в среднем на 1,7 дней и числа рецидивов заболевания с 66,7% до 13,3%, отсутствие осложнений (кандидоз, аллергическая реакция), в сравнении с лечением тобрамицином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования перехода острого бактериального конъюнктивита в хронический целесообразно определять антилизоцимную активность S. aureus. Её значение более 4,0 мкг/мл в конъюнктиве и носу позволяет прогнозировать переход заболевания в хроническое течение.

2. Для прогнозирования клинического течения бактериальных конъюнктивитов целесообразно определять индекс изменения внеклеточной перокси-дазной активности в слезной жидкости: при его значении более 0,87 ожидается неблагоприятное течение заболевания.

3. Для сбора слезной жидкости рекомендуем использовать разработанное нами устройство, которое исключает травму эпителия конъюнктивальной полости и уменьшает потери собираемой слезной жидкости.

4. Для лечения хронических бактериальных конъюнктивитов рекомендуем применять разработанный нами способ лечения, включающий инсталляции 5 раз в день в течение 10 дней в конъюнктивальную полость бактериофага, выбранного с учетом чувствительности к нему флоры, а также промывание в течение 3-4-х дней слезных путей, при одновременном орошении данным препаратом носовых ходов и слизистой зева в течение 10 дней.

5. Для повышения эффективности лечения и предупреждения перехода острого бактериального конъюнктивита в хроническое течение целесообразно проводить лечение с одновременной санацией трех смежных слизистых -конъюнктивы, носа и зева. При отсутствии эффекта необходимо провести обследование на герпес, ЦМВ, ВЭБ, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, общий Ig Е, H.pylori, лямблии, глистные инвазии и, в зависимости от полученных результатов, дальнейшее лечение осуществлять совместно с гастроэнтерологом, инфекционистом, педиатром, аллергологом, иммунологом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Нафикова В.Г. Эффективность опатанола (олопатадин 0,1%) при аллергических и аденовирусных конъюнктивитах у детей / М.М. Бикбов, В.Б. Мальханов, В.Г. Нафикова // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 4. - С. 48-49.

2. Нафикова В.Г. Этиологическая структура и характер течения бактериальных конъюнктивитов у детей по данным Уфимского НИИ глазных болезней за период 2007-2008 гг. / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева. - Уфа, 2009. - С. 202-206.

3. Нафикова В.Г. Новый подход к диагностике и лечению хронического бактериального конъюнктивита у детей / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Р.Ф. Хуснаризанова // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию заслуженного деятеля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева. - Уфа, 2009.-С. 206-209.

4. Нафикова В.Г. A new approach to treatment of pediatric chronic bacterial conjunctivitis / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Р.Ф. Хуснаризанова // Advances In Ophthalmology (Актуальные проблемы офтальмологии: сборник тезисов общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке). - М., 2009. - С. 58-59.

5. Нафикова В.Г. Биологические свойства штаммов Staphylococcus aureus, выделенных со слизистой конъюнктивы, носа и зева у детей с бактериальным конъюнктивитом / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Р.Ф. Хуснаризанова // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - № 3. - С. 42-46.

6. Нафикова В.Г. Антилизоцимная и антикомплементарная активность Staphylococcus aureus, выделенных со слизистой конъюнктивы, носа и зева у детей с бактериальным конъюнктивитом / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Р.Ф. Хуснаризанова // Восток Запад: сборник научных трудов Международной научно-практической конференции по офтальмо-хирургии. - Уфа, 2010. - С. 328-332.

7. Нафикова В.Г. Экстраокулярная патология у детей с бактериальным конъюнктивитом / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев // Актуальные проблемы офтальмологии: сборник научных трудов в рамках IX Съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 140-142.

8. Нафикова В.Г. Роль экстраокулярной патологии в течении бактериального конъюнктивита у детей / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов, A.A. Акманова, Ф.С. Билалов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 5. - С.16-19.

9. Нафикова В.Г. Экстраокулярная патология у детей с бактериальным конъюнктивитом / В.Г. Нафикова, P.A. Азнабаев, A.A. Акманова, Э.Ф. Файзул-лина // Восток Запад: сборник научных трудов Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. - Уфа, 2011. - С. 428429.

Методические рекомендации

1. Нафикова В.Г. Лечение препаратами бактериофагов хронического бактериального конъюнктивита у детей / P.A. Азнабаев, В.Б. Мальханов, Р.Ф. Хуснаризанова, В.Г. Нафикова // методические рекомендации, утвержденные МЗ РБ. - Уфа, 2009.

Изобретения

1. Устройство для сбора слезной жидкости: пат. № 2335233 Рос. Федерация от 2008 г. (Соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф.).

2. Способ лечения хронического бактериального конъюнктивита: пат. № 2421192 Рос. Федерация от 2011 г. (Соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф.).

3. Способ прогноза клинического течения бактериального конъюнктивита: положительное решение № 2011115053/15 от 2011 г. (Соавт. Азнабаев P.A., Азнабаева Л.Ф.).

4. Способ прогноза перехода острого бактериального конъюнктивита в затяжное или хроническое течение: положительное решение № 2011115067/14 от 2011 г. (Соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф., Азнабаева Л.Ф.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АдА - адгезивная активность

АЛА - антилизоцимная активность

АКА - антикомплементарная активность

МПА - мясо-пептонный агар

ВПА - внеклеточная пероксидазная активность

ИИВПА - индекс изменения внеклеточной пероксидазной активности

ИФА - иммуноферментный анализ

абс. - абсолютное число

1ц, в - иммуноглобулины класса в

^ Е - иммуноглобулины класса Е

КПС - коагулазопозитивные стафилококки

КНС — коагулазонеативные стафилококки

ИЗ — индекс заболеваемости

ОИЗ - общий индекс заболеваемости

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЦМВ - цитомегаловирус

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр

Подписано в печать 4.04.12 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 645. Гарнитура «'Пте8Ые\¥Котап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,2 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

Конъюнктивиты бактериальной природы среди всех воспалительных заболеваний глаз составляют от 40,2 до 73,0% (Южаков A.M., 1991; Smith J. et al., 2004; Околов И.Н., 2006; Майчук Ю.Ф., 2007; Вохмяков A.B., 2008). При этом, как у детей, так и у взрослых, конъюнктивиты имеют наибольшее (до 30%) распространение среди всей глазной патологии (Ковалевский Е.И., 1984; Прозорная Л.П., Бржеский В.В., 2009).

Отличительной особенностью течения инфекционных заболеваний глаз на современном этапе является увеличение доли их затяжных и хронических форм, не всегда поддающихся лечению антибиотиками. Это связано с широким и бесконтрольным их использованием, развитием поливалентной устойчивости микроорганизмов к применяемым препаратам, что, зачастую, приводит к переходу острых бактериальных конъюнктивитов в хроническую форму (Индейкин E.H., 1975; Garg P., Sharma S., 1999; Околов И.Н., 2006).

Описаны эндогенные конъюнктивиты, развивающиеся на фоне уже имеющихся инфекций и заболеваний всего организма. Нередко конъюнктивит развивается при инфекционных заболеваниях и глистных инвазиях (лепра, болезнь Лайма, герпес, аскаридоз, гонорея), особенно детских (корь, коревая краснуха, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, коклюш, дифтерия, врожденная цитомегалия и герпес) (Ковалевский Е.И., 2003). Известны ситуации, когда первоначально эндогенный конъюнктивит становится экзогенным из-за присоединения вторичной бактериальной инфекции, и тогда лечение только антибиотиками, без учета общих заболеваний, может быть неэффективным, способствовать переходу в хроническую форму воспаления.

Выяснение причин перехода острых бактериальных конъюнктивитов в затяжные и хронические формы и предупреждение этого имеет важное медико-социальное значение. В современной литературе данная проблема освещена недостаточно - в основном в виде упоминания тех или иных 5 факторов, которые могут утяжелять течение конъюнктивита. Патогенез развития хронического конъюнктивита в настоящее время полностью не раскрыт (Майчук Ю.Ф., 2001).

Учитывая, что хронический конъюнктивит влечет за собой целый ряд медицинских, социальных и экономических проблем, несомненно, актуальным является получение возможности прогнозирования перехода острого процесса в хронический. Однако имеются лишь единичные сообщения о попытках прогнозирования, касающиеся только хламидийного конъюнктивита (Азнабаев М.Т., 2003).

Известно, что чувствительность к развитию инфекционного процесса связана с изменением биологических свойств бактериальной флоры (Брудастов Ю.А., 1996; Воробьев A.A., 1999), поэтому для эффективного лечения больных с бактериальными инфекциями необходимы знания о биологических свойствах возбудителей (Булгаков А.К., 2001). Основными средствами лечения бактериальных конъюнктивитов являются антибиотики, однако в последние годы отмечен рост резистентности основных возбудителей бактериальных конъюнктивитов к антибиотикам. Кроме того, зачастую, они обладают токсическими, иммунносупрессорными свойствами, в ряде случаев вызывают раздражающее и аллергизирующее действие на слизистую глаза, активизируют грибковую флору (Белобородова Н.В., 1998; Вахова Е.С., Майчук Ю.Ф., 2005; Астахов Ю.С., Рикс И.А., 2007; Байбарина E.H., 2007; Бржеский В.В., 2009; Егоров Е.А., 2009).

Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости поиска новых антибактериальных препаратов и способов лечения бактериальных конъюнктивитов, особенно при затяжном и хроническом их течении. В качестве альтернативы могут быть использованы высокоэффективные препараты бактериофагов, имеющие широкий спектр антибактериальной активности, активны в отношении антибиотикорезистентных штаммов бактерий, не вызывающие токсических и аллергических реакций, не имеющие противопоказаний к применению. Кроме того, отсутствие 6 побочных патологических реакций позволяет эффективно использовать их у новорожденных и детей первого года жизни (Slopek S., 1985; Barrow P.A., Soothill J.S., 1997; Ворошилова H.H., 2000). Использованию бактериофагов при глазных инфекциях посвящено ограниченное число работ. Так, Б.Т. Фаттахов (1999) установил высокую терапевтическую эффективность пиобактериофага поливалентного очищенного жидкого в лечении и профилактике бактериальных осложнений травм глаза.

Таким образом, продолжает оставаться актуальным поиск профилактики перехода острых бактериальных конъюнктивитов в хронические, разработка способов прогнозирования этого процесса, предложение новых, эффективных методов лечения. Вышеизложенные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - прогнозирование течения и повышение эффективности лечения бактериальных конъюнктивитов у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить и оценить влияние экстраокулярной патологии на характер течения бактериальных конъюнктивитов у детей.

2. Определить связь характера течения бактериальных конъюнктивитов у детей с состоянием патогенной флоры конъюнктивы, носа и зева.

3. Разработать устройство для сбора слезной жидкости, адаптированное к детской офтальмологической практике.

4. Предложить способы прогноза хронического течения бактериальных конъюнктивитов на основе клинико-микробиологических и иммунологических методов исследования.

5. Разработать новый способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов и исследовать его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования

Впервые изучена структура экстраокулярной патологии, сопутствующая бактериальному конъюнктивиту у детей, и оценено ее влияние на переход заболевания в хроническое течение.

Исследовано распределение патогенных штаммов микроорганизмов и сопоставлены их биологические свойства на слизистых оболочках глаза, носа и зева у детей с различным течением бактериального конъюнктивита.

Впервые выявлены и прослежены в динамике закономерности изменения внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости у больных с различным течением бактериального конъюнктивита.

Определены некоторые бактериологические и иммунологические факторы, способствующие переходу острого бактериального конъюнктивита в хроническое течение.

Практическая значимость работы

На основании данных о частоте сопутствующей экстраокулярной патологии, предложен алгоритм обследования и лечения детей с бактериальным конъюнктивитом, позволяющий предупредить переход заболевания в хроническое течение и уменьшить число больных с хроническими формами заболевания.

Предложены способы прогноза течения бактериальных конъюнктивитов.

Разработан способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов, более эффективный и безопасный в сравнении с местным применением антибиотиков.

Предложено устройство для сбора слезной жидкости, исключающее механическое воздействие на эпителий конъюнктивы, сокращающее время и облегчающее сбор слезы одновременно с двух глаз, что особенно важно в педиатрической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами перехода острого бактериального конъюнктивита у детей в хроническое течение в порядке значимости являются: хронические заболевания ЛОР-органов, заболевания желудочно-кишечного тракта и герпесвирусные инфекции (простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр).

2. Переход бактериальных конъюнктивитов у детей в хроническое течение связан с наличием у бактерий высоких значений антилизоцимной (более 4 мкг/мл) активности, а также с отсутствием изменений внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости в динамике проводимого лечения, что позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

Лечение хронических бактериальных конъюнктивитов препаратами бактериофагов с одновременной санацией смежных с органом зрения слизистых носа и зева обеспечивает сокращение сроков лечения и уменьшение числа рецидивов заболевания, не дает осложнений (кандидоз, аллергическая реакция), в сравнении с местным лечением антибиотиками.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику: детского консультативно-поликлинического отделения ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан»; кабинета детского офтальмолога городской клинической больницы №10; Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии; детской поликлиники №3 МУ Советского района; детской поликлиники №1 МУ Октябрьского района городского округа г. Уфы.

Материалы диссертации включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов для врачей - офтальмологов на базе ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010); международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов диссертационных исследований, изданы методические рекомендации. Получены 2 патента на изобретения: «Устройство для сбора слезной жидкости»: пат. № 2335233 РФ от 2008г. (соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф.); «Способ лечения хронического бактериального конъюнктивита»: пат. № 2421192 РФ от 2011г. (соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф.). Получены 2 положительных решения по заявкам на изобретения: «Способ прогноза клинического течения бактериального конъюнктивита»: положительное решение № 2011115053/15 от 2011г. (соавт. Азнабаев P.A., Азнабаева Л.Ф.) и «Способ прогноза перехода острого бактериального конъюнктивита в затяжное или хроническое течение»: положительное решение № 2011115067/14 от 2011г. (соавт. Азнабаев P.A., Мальханов В.Б., Хуснаризанова Р.Ф., Азнабаева Л.Ф.).

Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследований, реализации основных его этапов, систематизации полученных результатов, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 14 рисунками, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 180 источников, из которых -130 отечественных и 50 иностранных авторов.

выводы

1. Хроническое течение бактериальных конъюнктивитов, в значительной степени, связано с наличием сопутствующей экстраокулярной патологии, при этом наибольшее значение имеют заболевания JIOP-органов, ЖКТ и герпесвирусные инфекции (простого герпеса, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр), общий индекс заболеваемости которыми составил, соответственно, 0,98, 0,62 и 0,53.

2. При хроническом течении бактериального конъюнктивита штаммы S. aureus статистически достоверно чаще обладают высокой и средней степенью антилизоцимной и антикомплементарной активности в сравнении с острым течением, при котором преобладают высокие показатели адгезивной активности. Хроническое течение бактериального конъюнктивита чаще наблюдается при общности патогенной микрофлоры слизистых глаза с носом и зевом, чем при остром - соответственно, 69,4 и 55,6% против 44,4 и 44,4%.

3. Разработанное нами устройство для сбора слезной жидкости, позволяет существенно упростить её сбор и максимально сохранить естественный метаболизм и биохимический состав слезы.

4. Предложены способы прогноза перехода острого бактериального конъюнктивита, вызванного S. aureus, в хроническое течение. Установлено, что при одновременном обнаружении S. aureus на конъюнктиве глаза и слизистой носа при антилизоцимной активности более 4,0 мкг/мл риск перехода заболевания в хроническое течение повышается в 16,2 раза. Разработан способ прогноза клинического течения бактериального конъюнктивита на основе оценки индекса изменения внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости, при значении которого более 0,87 риск неблагоприятного течения заболевания повышается в 3,5 раза.

5. Разработан новый способ лечения хронических бактериальных конъюнктивитов, включающий инстилляции в конъюнктивальную полость препарата бактериофага с одновременным промыванием им слезных путей и носовых ходов, а также орошение слизистой зева. Предложенный способ обеспечил сокращение сроков лечения в среднем на 1,7 дней и числа рецидивов заболевания с 66,7% до 13,3%, отсутствие осложнений (кандидоз, аллергическая реакция), в сравнении с лечением тобрамицином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования перехода острого бактериального конъюнктивита в хронический целесообразно определять антилизоцимную активность S. aureus. Её значение более 4,0 мкг/мл в конъюнктиве и носу позволяет прогнозировать переход заболевания в хроническое течение.

2. Для прогнозирования клинического течения бактериальных конъюнктивитов целесообразно определять индекс изменения внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости: при его значении более 0,87 ожидается неблагоприятное течение заболевания.

3. Для сбора слезной жидкости рекомендуем использовать разработанное нами устройство, которое исключает травму эпителия конъюнктивальной полости и уменьшает потери собираемой слезной жидкости.

4. Для лечения хронических бактериальных конъюнктивитов рекомендуем применять разработанный нами способ лечения, включающий инсталляции 5 раз в день в течение 10 дней в конъюнктивальную полость бактериофага, выбранного с учетом чувствительности к нему флоры, а также промывание в течение 3-4-х дней слезных путей, при одновременном орошении данным препаратом носовых ходов и слизистой зева в течение 10 дней.

5. Для повышения эффективности лечения и предупреждения перехода острого бактериального конъюнктивита в хроническое течение целесообразно проводить лечение с одновременной санацией трех смежных слизистых - конъюнктивы, носа и зева. При отсутствии эффекта необходимо провести обследование на герпес, ЦМВ, ВЭБ, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, общий ^ Е, Н.ру1оп, лямблии, глистные инвазии и, в зависимости от полученных результатов, дальнейшее лечение осуществлять совместно с гастроэнтерологом, инфекционистом, педиатром, аллергологом, иммунологом.