Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Современные медико-социальные особенности младенческой смертности в условиях мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга)"

На правах рукописи

АНДРИЯНЫЧЕВА Наталья Владимировна

СОВРЕМЕННЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА (НА ПРИМЕРЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 при ущ

Санкт-Петербург 2010

004618596

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Орел Василий Иванович

Микиртичан Галина Львовна

Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 29 » декабря 2010 года в « 10 » часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан « 26 » ноября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совокупность политических и экономических реформ, привела к многолетнему состоянию перемен в Российской Федерации, которые нашли свое отражение во всех системах государства и в первую очередь в отрасли здравоохранения. За период общего перехода к демократизации и рыночным отношениям система подверглась серьезному воздействию реформ. Нестабильная социально-экономическая ситуация в России значительно осложнила проведение модернизации всего здравоохранения и повлекла значительные ухудшения основных показателей здоровья, являющихся основой успешной стратегии развития страны [Филатов В.Н., Юрьев В.К., 2000; Чичерин Л.П., 2000; Щепин О.П., 2003; Шарапова О.В., 2004; Шабалов Н.П., Воронцов И.М., 2004; Стародубов В.И., 2005; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Микиртичан Г.Л., 2007; Вишняков Н.И., 2009; Денисов И.Н., 2009].

В Российской Федерации продолжается демографический кризис. Стремительный процесс депопуляции населения имеет устойчивый характер и становится важнейшей демографической проблемой. Численность населения постоянно уменьшается (с 148 миллионов до 142 миллионов в 2010 году). Существенное превышение смертности над рождаемостью (естественная убыль населения) представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны. [Дьяченко В.Г., 2000; Тишук Е.А., 2001; Широкова В.И., Кочорова JI.B., Лучкевич B.C., Клюковкин К.С., 2009].

В решении этой проблемы снижение младенческой смертности остается первоочередной задачей. Младенческая смертность наряду с материнской смертностью всегда рассматривалась как наиболее важный демографический показатель. Более того, по определению Всемирной организации здравоохранения, показатель младенческой смертности был признан интегральным индикатором качества жизни, социального и экономического благополучия общества. [Ваганов H.H. 1996, Веселов Н.Г., 1996; Орел В.И., 1998; Балыгин М.М., 2001; Стародубов В.И., 2005; Баранов A.A., Щербук Ю.А., Эрман Л.В., Симаходский A.C., 2009; Альбицкий В.Ю., 2009].

На фоне общей негативной тенденции основных демографических показателей (рождаемость, смертность, естественный прирост населения со знаком минус) с 1999 года произошло снижение смертности во всех возрастных группах детского населения, наиболее выраженное в первые четыре года жизни детей. По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации за 2009 год, Санкт-Петербург стал абсолютным лидером в России по снижению младенческой смертности, показатель соответствует среднеевропейскому уровню - 4,5%о.

Данный феномен требует тщательного исследования, в связи с тем, что имея устойчивую тенденцию к снижению, истинный показатель младенческой смертности значительно выше, так как в России до сих пор отсутствует полная регистрация случаев рождений и смерти плодов и детей в перинатальном

периоде [Игнатьева Р.К., 2002; Яковлева Т.В., 2005].

К сожалению, за последние годы комплексной оценки младенческой смертности в условиях Санкт-Петербурга не проводилось, что и определило актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является изучение медико-социальных особенностей младенческой смертности в условиях мегаполиса и разработка комплекса мер, направленных на совершенствование медицинского обеспечения детей первого года жизни.

Задачи исследования.

1. Дать оценку показателя младенческой смертности на территории мегаполиса за период с 1999 по 2009 годы.

2. Изучить динамику, структуру и удельный вес причин младенческой смертности.

3. Исследовать факторы риска, оказывающие влияние на показатель младенческой смертности в Санкт-Петербурге.

4. Изучить современное состояние организации лечебно-профилактической помощи детям первого года жизни в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга.

5. Разработать медико-организационные мероприятия по совершенствованию помощи детскому населению, направленные на снижение показателя младенческой смертности.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• изучена динамика, структура и удельный вес основных причин младенческой смертности, с учетом тендерных различий, на территории Санкт-Петербурга, как одного из крупнейших мегаполисов Российской Федерации;

• периодом исследования являются 10 лет, в течение которых показатель младенческой смертности стремительно видоизменялся не только в Санкт-Петербурге, но и на всей территории Российской Федерации;

• изучено многообразие современных факторов, оказывающих влияние на показатель младенческой смертности в условиях мегаполиса;

• представлена медико-социальная характеристика умерших детей первого года жизни;

• проанализированы современные возможности и основные проблемы в работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе с детьми первого года жизни;

• доказана необходимость постоянного проведения мониторинга младенческой смертности с доведением информации до первичного звена с целью улучшения качества медицинской помощи и снижения показателя младенческой смертности.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволяющими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения, объективную научно-обоснованную информацию о современной тенденции показателя младенческой смертности в мегаполисе, как локальной зоне, отражающей

общероссийские тенденции, и имеющей соответствующие финансовые резервы для внедрения инновационных решений. На основе полученных результатов определена детальная структура причин младенческой смертности, ее зависимость от медико-социальных факторов крупного города, составлен прогноз показателя при планируемом переходе на международные критерии в 2012 году, определены пути совершенствования амбулаторного медико-организационного обеспечения детей первого жизни, пересмотрена необходимость проведения мониторинга показателя с учетом тендерных различий.

Полученные в результате исследования данные, легли в основу информационно-аналитических изданий: «Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» под редакцией В.И. Орла и A.C. Симаходского (СПб., 2005); сборник научных трудов «Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии» (СПб., 2006); сборник научных трудов «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб, 2006); сборник научно-практических работ «Опыт работы Санкт-Петербурга по снижению младенческой смертности» под редакцией А.А.Баранова, Ю.А. Щербука (СПб., 2009).

Результаты диссертации нашли отражение в информационных письмах: «Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении» (Оренбург, 2009); «Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией» (СПб., 2010); «Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией» (СПб., 2010) и «Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами» (СПб., 2010).

Результаты исследования внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений и Отдела здравоохранения Администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга, используются в работе Городского организационно-методического центра оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы представлены на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005) с получением диплома лауреата конкурса молодых ученых I степени; на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); на Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Санкт-Петербург, 2006); на II

Междисциплинарном конгрессе «Ребенок. Врач. Лекарство.» (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии (Астрахань, 2009) и ряде других научно-практических конференциях различного уровня.

Личный вклад автора. Научно-исследовательская программа разработана автором, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из медицинской и статистической документации, проведены социологические опросы. Промежуточные результаты систематически проверялись руководителем. Личное участие автора в сборе материалов составляет не менее 85%. Обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций по определению современных медико-социальных особенностей младенческой смертности и оптимизации медицинского обеспечения детей первого года жизни в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях проведены полностью автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Снижение показателя младенческой смертности в Санкт-Петербурге является достоверным и связано с реализацией на уровне города высокоэффективной системы неотложной помощи новорожденным.

2. Организация медицинского обеспечения детей первого года жизни в условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений на современном этапе не позволяет эффективно участвовать в снижении показателя младенческой смертности.

3. Качество ведения детей первого года жизни в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях, в основном, не удовлетворяет современным потребностям.

4. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленный на совершенствование качества работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, с установлением резерва снижения младенческой смертности на уровне данного типа учреждений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 191 странице машинописного текста, иллюстрирован 10 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 260 источников, из них 205 отечественных, 55 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость

работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных историческому обзору появления показателя, этапов его становления, изучению особенностей показателя МС. Производится сравнительный анализ МС и ее динамики в условиях РФ и по Санкт-Петербургу, освещаются статистический и нормативный аспекты формирования показателя.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования.

Исследование проведено в Санкт-Петербурге - административном центре Северо-Западного федерального округа Российской Федерации. Базой исследования явился Городской организационно-методический центр оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, курирующий все учреждения детства и родовспоможения. В качестве объекта исследования были взяты все случаи МС на территории города.

Для достижения поставленной цели и в соответствии с задачами исследования была разработана программа комплексного медико-социального и организационного исследования с использованием следующих методов: библиометрический, лексический, аналитический, медико-статистический, экспертный, социологический и анкетирование.

Изучение ретроспективы и современного состояния МС в России и в Санкт-Петербурге проводилось из литературных источников за период с 1916 по 2009 годы, включая нормативно-правовые документы, научные статьи, демографические сборники и монографии.

Анализ состояния и динамики показателя МС, оценка медико-социальных факторов, проводились с использованием статистических данных мониторинга младенческой смертности, с помощью «Статистической карты случая младенческой смертности». Исследование проводилось сплошным методом, в том числе на базе Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области (Петростата) и включало 2032 случая МС.

Сведения о материально-технической базе и кадровом составе детских АПУ получены путем выкопировки данных из официальных отчетных форм государственной статистики. Экспертная оценка деятельности детских АПУ проводилась с помощью «Статистической карты установленных дефектов медицинской помощи в ЛПУ Санкт-Петербурга по случаю смерти ребенка», в которую сплошным методом вносились данные протоколов городских лечебно-контрольных комиссий - 40 единиц.

С целью объективной оценки деятельности АПУ, проведены социологические опросы среди врачей и пациентов с помощью разработанных анкет. Методом анонимного анкетирования было опрошено 160 детских врачей, из них: 75 участковых педиатров, 66 врачей-педиатров, 19 врачей-специалистов и 200 матерей. Выборка репрезентативна.

На основании полученных данных, был разработан комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения детей первого года жизни в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, направленных на снижение показателя младенческой смертности.

Статистическая обработка данных проводилась на основе комплекса современных методов обработки информации на персональных компьютерах с применением стандартных пакетов прикладных программ.

Третья глава посвящена изучению динамики и состояния показателя младенческой смертности в Санкт-Петербурге на современном этапе.

На фоне снижения МС в 2,4 раза (с 10,7 до 4,7 на 1000 родившихся живыми), основной проблемой города остается сокращение детского населения (27,6%). К 2009 году за счет снижения показателя в Санкт-Петербурге разница с показателем по РФ составляет 1,8 раза. Формирование показателя младенческой смертности в Санкт-Петербурге происходит с учетом миграционного потока, показатель среди постоянного населения города («городской» показатель) в 1,3 раза ниже и демонстрирует снижение с 8,4%о до 3,5%о (58,3%).

В настоящее время подсчет младенческой смертности и перинатальных потерь в России ведется без учета международных стандартов, рекомендованных ВОЗ. Изменение в 2009 году статистических форм позволило провести экспериментальный подсчет младенческой смертности, в случае планируемого перехода на новые стандарты, показатель мегаполиса может увеличиться в 2-2,5 раза.

Основное снижение достигнуто за счет поздней неонатальной смертности с 2,1%о до 0,8%о (в 2,6 раза), в результате развития и совершенствования перинатальной службы. Снижение постнеонатальной смертности (с 4,2%о до 1,7%о) не превалирует, соответствует темпам снижения неонатальной (с 4,1 %о до 1,9%о). Доля постнеонатальной смертности - 47,0%, неонатальной - 53,0%.

Основным местом смерти остается стационар - 63,9%, родильные дома -14,9%, смертность на дому практически не изменяет свою долю (14,2%). Структура основных причин смерти на современном этапе: отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - 49,0% (асфиксия при родах - 27,6%, инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (ВУИ) - 26,3%, «другие причины» - 19,8%, синдром дыхательного расстройства у новорожденного — 18,4%); врожденные аномалии - 21,3%; болезни органов дыхания - 11,0% (88,3% - острые респираторные вирусные инфекции, 11,7% — пневмонии); болезни нервной системы — 5,8%; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин -5,2%. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни и новообразования -по 1,3%. Снижение от 50-100% демонстрируют практически все интенсивные показатели основных причин. Новообразования не являются основной причиной смерти детей до 1 года, но в 1998-1999 годах отсутствовали полностью.

В структуре позднего неонаталыюго периода 1 место - «другие причины» отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (25,0%). В структуре постнеонатального периода 1 место - болезни органов дыхания -27,6%.

Подгруппа «другие причины» представлена двумя кластерами: некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного - 46,7%, ишемия мозга - 26,7%.

В 2008 году болезни органов дыхания (повышение показателя у мальчиков в 3,4 раза, у девочек в 1,6 раза) изменили ранговую структуру основных причин младенческой смертности, переместившись на третье место, став главной причиной смерти детей в постнеонаталыюм периоде (94,0%). В 1999 году третье место уверенно занимали симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках - внезапная смерть грудного ребенка (6,4%). Нельзя исключить, что на современном этапе, диагноз ОРВИ формально подменил синдром внезапной смерти (снижение на 88,3%).

Среди умерших детей до 1 года в 2008 году доля мальчиков - 62,0%. Снижение показателя достигнуто в основном за счет мужской популяции, темпы снижения смертности мальчиков до 2006 года были выше и составляли 63,0% (в 2,7 раза), у девочек 40,6% (в 1,7 раза).

Процент недоношенных детей снизился незначительно - с 44,1 до 40,7% (смертность недоношенных мальчиков в 1,4 выше недоношенных девочек).

Под постоянным наблюдением детских районных поликлиник находились 29,7%.

В четвертой главе с целью изучения факторов риска младенческой смертности в Санкт-Петербурге были исследованы дополнительные индивидуальные данные по каждому случаю младенческой смертности. Для получения наиболее актуальной структуры, выбран период с 2006-2008 годы.

Анализ полученных данных показал, что к основным факторам риска относится возраст родителей: старше 30 лет (у матерей 30-39 лет - 59,2% и более 40 лет - 12,1%; у отцов 30-39 лет - 43,8% и старше 40 - 24,1%) и до 20 лет (у матерей - 18,9%; у отцов - 21,3%).

Основная группа представлена матерями, имеющими среднее специальное образование - 41,7%, наличие высшего образования - 30,6%, неоконченное среднее образование (8,3%), в основном среди юных матерей.

Младенческая смертность в неполных семьях в 2,1 раза выше, чем в устойчивой полноценной семье. В полных семьях: случаи в официальных браках составляют - 26,2%, в гражданских браках - 73,8%.

Табакокурение составило: у матерей - 56,9%, у отцов - 87,2%. Употребление алкоголя матерями - 28,3%; отцами - 37,8%. Случаи употребления наркотиков составили: у матерей - 21,7%, у отцов — 29,1%.

Наличие профессиональных вредностей у матерей - 14,3%, у отцов - 11,2%. Наличие профессиональных вредностей у родителей детей, умерших от врожденных аномалий и новообразований установлено в 48,3%.

Хроническая (экстрагенитальная) патология у женщин - 87,3%. Осложнения текущей беременности наблюдались в 91,9%. Преждевременные роды составили 39,1% случаев. При нарастании порядкового номера рождения ребенка (родились первыми - 19,9%; родились вторыми - 53,9%; родились третьими и более - 26,2%) и беременности (наличие 1 аборта перед родами -16,9%; наличие 2 абортов перед родами - 17,2%; наличие 3 и более абортов перед родами - 21,5%, наличие абортов между родами - 34,6%) риск младенческой смертности увеличивается.

Преобладание мальчиков - 56,2%. Недоношенные дети составили 38,3%. Дети с низкой массой тела (НМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) по 14,1%, дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) - 10,1%.

Для работы АПУ предложена ориентировочная шкала оценки факторов риска младенческой смертности (оценивается в баллах) на основании данных анамнеза родителей ребенка, особенностей течения беременности и родов, а также индивидуальных данных ребенка при рождении. Для определения степени риска создана промежуточная таблица соответствия долей неблагоприятных факторов. При сумме баллов 30 и более - риск младенческой смертности высокий, при сумме 15-30 баллов - средний, при сумме 15 баллов и менее - низкий. В соответствии с полученными данными, участковый педиатр или неонатолог составляют индивидуальный план наблюдения новорожденного.

Пятая глава посвящена исследованию организации лечебно-профилактической помощи на современном этапе и изучению степени участия АПУ в снижении младенческой смертности.

Снижение младенческой смертности достигнуто за счет поэтапного, многоступенчатого усовершенствования системы неотложной помощи новорожденным, которая охватила городские учреждения, начиная с пренатальной диагностики и заканчивая родовспоможением с последующим комплексом реанимационных мероприятий. Открытие перинатального центра на фоне созданной мегаполисом системы может усовершенствовать качество работы перинатальной службы, актуальность которой определяется переходом, на рекомендованные ВОЗ, международные стандарты регистрации новорожденных с низкой массой тела.

Проведенные мероприятия не могут охватить остальные предотвратимые причины смертности детей до 1 года, особенно в постнеонатальном периоде, оставляя детские АПУ города не полностью задействованными в программе снижения младенческой смертности. Детские АПУ имеют весомый потенциал в оказании лечебно-профилактической помощи, выполняя основную функцию наблюдения и стабилизации потенциала новорожденного, при повышающейся ответственности в связи с появлением современных технологий выхаживания недоношенных детей и проблемы качества их дальнейшей жизни.

Развернутая амбулаторная система, имея «шаговую» доступность, при проведении определенной модернизации, располагает возможностями для оказания доступной, квалифицированной и своевременной помощи.

Основные недостатки в системе АПУ на современном этапе: сокращение количества педиатрических участков по городу (на 27,5%); при расчете прикрепленного населения не был учтен переход детей в возрасте 15-17 лет; на 2009 год в городе развернуто на 8,2% участков меньше установленных нормативными расчетами; существует проблема нормативного прикрепления иногородних граждан. Неравномерное оснащение детских АПУ ставит учреждения в неравные по отношению друг к другу условия, вынуждая привлекать другие учреждения для комплексного обследования детей.

Укомплектованность врачами составляет 76,4%, что на 2,1% меньше, чем в 1999 году (укомплектованность участковыми педиатрами - 91,2%, укомплектованность врачами-специалистами не изменилась - 74,0%). Штатное количество ставок врачей-специалистов увеличилось за счет ведомостей внутренней замены, истинное общее увеличение ставок по сравнению с 1999 годом - 1,8%, оставляя проблему приоритетного выбора в ущерб другому разделу работы в рамках штатного расписания. В городе практически утрачены ставки неонатологов с 18,50 в 1999 году до 3,50 в 2009 году (снижение в 5,3 раза).

По результатам ЛКК в 58,1% летальных случаев детей была установлена вина районной поликлиники. Основные дефекты: недообследование ребенка -61,3%; поздняя диагностика заболевания и несоответствующая терапия -54,8%; поздняя госпитализация - 38,7%; расхождение диагнозов по основному заболеванию - 41,9%, возникновение осложнений - 35,5%. В 30,2% случаев первичный диагноз - острая респираторно-вирусная инфекция. Из них подтверждается и является окончательной причиной смерти всего лишь в 50%. Основными причинами смерти являются заболевания, широко известные в педиатрической практике, которые имеют соответствующие алгоритмы лечения при своевременной диагностике. Установлены ошибки в сборе информации на догоспитальном этапе — 77,4% и дефекты оформления медицинской документации - 67,8%. Полученные результаты демонстрируют наличие ряда проблем в текущей работе АПУ, которые приводят к снижению потенциала в борьбе с детской заболеваемостью и младенческой смертностью.

С целью комплексной оценки деятельности районных детских АПУ, проведен опрос среди работающих в этой структуре детских врачей и населения. Состояние современной материально-технической базы 94,3% детских врачей и 81,3% пациентов расценивают как недостаточное, врачи (52,6%) испытывают затруднения в работе с детьми до 1 года.

На вопросы о показателе и структуре младенческой смертности 58,9% опрошенных врачей затруднились ответить.

Определить степень вины АПУ в смерти детей, связанной с недооценкой состояния затруднились 45,4%, основными причинами недооценки, врачи считают: загруженность участкового педиатра - 89,3%; отсутствие медицинской активности со стороны семьи - 81,8%; отсутствие качественного наблюдения - 37,8% и недостаток знаний - 24,1%. Качество наблюдения детей первого года жизни 67,9% врачей и 43,2% пациентов признали

соответствующим не в полной мере, 82,6% врачей считают целесообразным обратное введение неонатологов в АПУ. В рамках аналогичных вопросов имеются множественные совпадения мнений медицинского персонала и населения.

В шестой главе на основании полученных и проанализированных данных предложен комплекс медико-организационных мероприятий с выделением конкретных путей совершенствования амбулаторного обеспечения детей первого года жизни, направленных на снижение показателя младенческой смертности.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. За период с 1999 по 2009 годы на территории Санкт-Петербурга произошло снижение показателя младенческой смертности с 10,7 до 4,7 на 1000 родившихся живыми (на 56,1%). Коэффициент мегаполиса, по итогам 2009 года, в 1,8 раза ниже показателя по РФ. Показатель МС среди постоянного населения мегаполиса, без учета миграционного потока, в 1,3 раза меньше, его снижение к 2008 году составило 58,3% (с 8,4%о до 3,5%о). При переходе на критерии ВОЗ, прогнозируется повышение показателя младенческой смертности в 2-2,5 раза.

2. Снижение показателя младенческой смертности произошло в основном за счет уменьшения поздней неонатальной смертности с 2,1%о до 0,8%о (61,9%). Снижение неонатальной (с 4,1 % о до 1,9%о) и постнеонатальной (с 4,2 %о до 1,7%о) смертности имеют пропорциональный характер. В структуре доля постнеонатальной смертности составляет 47,0%. Имеется не совсем типичная динамика возрастной структуры МС, при которой фиксируются замедленные темпы снижения постнеонатальной смертности. Среди умерших детей до 1 года доля мальчиков - 62,0%. Снижение показателя МС достигнуто в основном за счет мужской популяции.

3. Структура основных причин смерти по итогам 2008 года: 1 место -отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде — 49,0% (асфиксия при родах - 27,6%, инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (ВУИ) - 26,3%, «другие причины» - 19,8%, синдром дыхательного расстройства у новорожденного - 18,4%); 2 место - врожденные аномалии - 21,3%; 3 место - болезни органов дыхания — 11,0% (острые респираторные вирусные инфекции - 88,3%, пневмонии - 11,7%); 4 место -болезни нервной системы - 5,8%; 5 место - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин - 5,2%. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни и новообразования - по 1,3%. Болезни органов дыхания с 1993 года демонстрировали активное снижение и в 1999 году составляли 2,0%, в 2009 году - увеличение показателя на 100%. МС доношенных детей при общем снижении увеличилась по отношению к недоношенным с 1,3 раза до 1,5 раз.

4. Основные причины ранней неонаталыюй смертности соответствуют общегородским тенденциям. В структуре позднего неонатального периода: «другие причины» отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (25,0%), врожденные аномалии (19,5%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (16,7%). Подгруппа «другие» представлена двумя кластерами: первый - некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного - 46,7%, второй - ишемия мозга - 26,7%. Структура в постнеонатальном периоде: болезни органов дыхания - 27,6%, врожденные аномалии - 25,9%, болезни нервной системы - 15,5%.

5. На территории мегаполиса на показатель младенческой смертности оказывает влияние достаточно большой, но типичный спектр факторов риска. Это - возраст родителей (до 20 и старше 30 лет); тип семьи; наличие вредных привычек; профессиональных вредностей; соматической патологии (установлено в 87,3% случаях); акушерско-гинекологический анамнез; характеристика родов (преждевременные в 39,1% случаев); пол ребенка (доля мальчиков - 56,2%); недоношенность. Воздействие данных факторов необходимо учитывать при осуществлении амбулаторного медицинского обеспечения детей первого года жизни.

6. В системе детских амбулаторно-поликлинических учреждений общее сокращение количества педиатрических участков по городу составило 27,5%. В настоящее время имеется на 8,2% участков меньше установленных расчетами, присутствует нормативный недоучет, связанный с переводом детей в возрасте от 15 до 17 лет в детские АПУ, которые при расчете прикрепленного населения не были учтены. Материально-техническая база районных АПУ, увеличилась за счет общего количества оборудования, которое внедряется неравномерно, детские поликлиники обладают разной материально-технической базой, часто не позволяющей провести полноценное обследование ребенка без привлечения других учреждений. Укомплектованность врачами в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях составляет 76,4% (на 2,1% меньше, чем в 1999 году). Общее количество ставок врачей-специалистов увеличилось, за счет ведомостей внутренней замены, что ставит детские поликлиники в ситуацию приоритетного выбора в ущерб другому разделу работы. Общее количество ставок неонатологов в мегаполисе снижены с 18,50 до 3,50 (в 5,3 раза), что снижает качество наблюдения детей первого года жизни.

7. Более чем в половине (58,1%) летальных случаев детей была установлена вина районной поликлиники. Основными дефектами признаны: недообследование ребенка - 61,3%, поздняя диагностика и несоответствующая терапия - 54,8%, поздняя госпитализация - 38,7%, возникновение осложнений - 35,5%. По результатам лечебно-контрольных комиссий расхождения по основному диагнозу составили 41,9%. Подавляющая часть недостатков в работе связана с современными возможностями детских АПУ. Первичный диагноз ОРВИ практически приобретает пристрастный характер у врачей амбулаторно-поликлинического звена, подменяя самые рядовые детские инфекции. Самыми

типичными являются ошибки в сборе информации на догоспитальном этапе -77,4% и дефекты оформления медицинской документации - 67,8%. Отсутствие данных о вакцинопрофилактике - 22,6%. В работе АПУ информация о младенческой смертности учитывается не в полной мере.

8. Для оптимизации методов изучения и регулирования показателя младенческой смертности необходимо: проведение постоянного мониторинга младенческой смертности, оптимизация нормативно-правовой базы, стандартных форм отчетности, совершенствование подготовки врачей. Разработанный и предложенный в рамках данного исследования комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения детей первого года жизни в условиях детских АПУ, направленных на снижение МС, позволяет сформировать и усовершенствовать модель организации и контроля, и повысить качество наблюдения детей первого года жизни, как резерв младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования медико-организационного обеспечения детей первого года жизни, оптимизации деятельности учреждений здравоохранения с целью дальнейшего снижения младенческой смертности, целесообразно проведение следующих мероприятий:

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации целесообразно организовать рабочую группу из ведущих специалистов для доработки федеральных нормативно-правовых актов с учетом современных аспектов работы учреждений здравоохранения, перехода на международные критерии и в соответствии с региональными особенностями.

2. Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и районным отделам по здравоохранению:

> продолжить совершенствование неотложной помощи новорожденным, позволяющей не только совершенствовать помощь недоношенным детям, но и повысить качество родовспоможения доношенным новорожденным;

> осуществлять дальнейший постоянный мониторинг младенческой смертности, в том числе по территориальному принципу, то есть среди постоянного населения города и с учетом тендерных различий;

> систематически информировать учреждения здравоохранения о динамике, структуре и тенденциях показателя младенческой смертности, с акцентом на основные причины;

> динамично включать информацию об основных видах патологии, приводящей к младенческой смертности в циклы последипломного профессионального образования врачей.

> продолжить усовершенствование материально-технической базы детских амбулаторно-поликлинических учреждений с целью выравнивания возможностей первичного звена для комплексного обследования и лечения детей, без привлечения других типов учреждений;

У разработать комплекс мер по повышению мотивации и престижа

профессии врача-педиатра с целью оптимизации кадровых ресурсов педиатрической службы детских амбулаторно-поликлинических учреждений;

> организовать обратное внедрение врачей-неонатологов в детские амбулаторно-поликлинические учреждения с целью ведения индивидуального плана наблюдения детей до 1 года, в том числе, входящих в группу риска по массе тела, при рождении.

> внедрить систему планирования и целевых заказов на подготовку врачей-специалистов с заключением контрактов между учебными заведениями и абитуриентами, и таким образом, вернуть так называемую систему «последипломного распределения», с учетом региональных потребностей;

> разработать стандартизированную электронную карту младенческой смертности, протокола лечебно-контрольной комиссии и программное обеспечение с целью усиления взаимодействия между детской поликлиникой и органами управления здравоохранением (с учетом обезличивания персональных данных).

3. Руководителям детских амбулаторно-поликлинических учреждений:

> систематически проводить дополнительные конференции и семинары по актуальной на момент проведения тематике, связанной с основными тенденциями показателя младенческой смертности;

> внедрить ведение индивидуального плана наблюдения и реабилитации детей до 1 года, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Служба охраны здоровья матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году /Андриянычева Н.В., Ходырева Г.А., Севостьянова Л.Д., Головина М.М., Либова Е.Б. [Под редакцией В.И. Орла, A.C. Симаходского]. СПб.: Медицинская пресса, 2005. 111 с.

2. Основные показатели здоровья юношей Санкт-Петербурга допризывного и призывного возрастов. Система медицинского обеспечения подготовки молодежи к военной службе /Андриянычева Н.В., Грандилевская О.Л., Кузнецова Е.Ю., Ким A.B., Стволинский И.Ю. [Под редакцией В.И. Орла]. СПб.: Амир, 2005. 160 с.

3. Андриянычева Н.В. Динамические показатели младенческой смертности в Санкт-Петербурге за 1995-2004 гг. /Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5. № 2. С. 89-90.

4. Андриянычева Н.В. Состояние и пути снижения младенческой смертности в Санкт-Петербурге /Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии. СПб.: Ольга, 2006. С. 121-123.

5. Основные направления деятельности городского организационно-методического центра оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга /Андриянычева Н.В., Кокарева Т.Г., Быстрякова Л.В., Акинчева Н.П.,

Филипенья Л.Г. //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. СПб.: Ольга, 2006. С. 99-103.

6. Планирование семьи - залог здоровья матери и ребенка /Андриянычева Н.В., Арефьев A.A., Гурьева H.A., Батяева М.В. //Сборник научных трудов II Междисциплинарного конгресса «Ребенок.Врач.Лекарство». СПб, 2007. 180 с.

7. Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении /Андриянычева Н.В., Аверьянов В.Н., Харченко O.A., Матчина О.П., Чолоян С.Б. //Информационное письмо. Оренбург, 2009. 12 с.

8. Андриянычева Н.В., Тимошенко О.Ю. Медико-социальные особенности младенческой смертности /Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации». Астрахань,

2009. Том 39 (LXIII). 353 с.

9. Организация санаторно-курортной и реабилитационной помощи детям Санкт-Петербурга /Андриянычева Н.В., Симаходский A.C., Головина М.М., Тимошенко О.Ю. //Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации». Астрахань, 2009. Том 39 (LXIII). 353 с.

10. Состояние младенческой смертности в Санкт-Петербурге. Роль амбулаторно-поликлинической службы в снижении показателя / Андриянычева Н.В., Кокарева Т.Г., Кузнецова Е.Ю., Севастьянова Л.Д. /Опыт работы Санкт-Петербурга по снижению младенческой смертности. СПб.: Человек и его здоровье, 2009. С. 116 - 124.

11. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией /Андриянычева Н.В., Орел В.И., Иванов Д.О., Паршин Е.В., Куличкин Ю.В. //Информационное письмо. СПб.: СПбГПМА,

2010. 24 с.

12. Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией /Андриянычева Н.В., Орел В.И., Иванов Д.О., Кузнецова Е.Ю., Гурьева H.A. //Информационное письмо. СПб.: СПбГПМА, 2010. 23 с.

13. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами /Андриянычева Н.В., Орел В.П., Либова Е.Б., Ким A.B., Кузнецова Е.Ю. //Информационное письмо. СПб.: СПбГПМА, 2010. 23 с.

АНДРИЯНЫЧЕВА Наталья Владимировна. Современные медико-социальные особенности младенческой смертности в условиях мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга) //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 -общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2010. 16 с.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 24.11.2010. Ф-т 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме _ Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 635_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы. Совокупность политических и экономических реформ привела к многолетнему состоянию - перемен в Российской Федерации, которые нашли свое отражение во всех системах государства и в первую очередь в отрасли здравоохранения. За период общего перехода к демократизации и рыночным отношениям система подверглась серьезному воздействию реформ. Нестабильная социально-экономическая ситуация в России значительно осложнила проведение модернизации всего здравоохранения и повлекла значительные ухудшения основных показателей здоровья, являющихся основой успешной стратегии развития страны [Филатов В.Н., Юрьев В.К., 2000; Чичерин Л.П., 2000; Щепин О.П., 2003; Шарапова О.В., 2004; Шабалов Н.П., Воронцов И.М., 2004; Стародубов В.И., 2005; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007; Микиртичан Г.Л., 2007; Вишняков Н.И., 2009; Денисов И.Н., 2009].

В Российской Федерации продолжается демографический кризис. Стремительный процесс депопуляции населения имеет устойчивый характер и становится важнейшей демографической проблемой. Численность населения постоянно уменьшается (с 148 миллионов до 142 миллионов в 2010 году). Существенное превышение смертности над рождаемостью (естественная убыль населения) представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны. [Дьяченко В.Г., 2000; Тишук Е.А., 2001; Широкова В.И., Кочорова JI.B., Лучкевич B.C., Клюковкин К.С., 2009].

Как неотъемлемая часть процесса депопуляции, сокращение численности детского населения России демонстрирует устойчивую неблагоприятную демографическую тенденцию. В 1995 году численность детского населения составляла 25,7% от общей численности населения, в 2010 году численность детей составила 18,3%. [Студеникин М.Я., 1994; Ваганов H.H., 1996; Лешкевич И.А., 2001; Баранов A.A., Кучма В.Р.; Рапопорт И.К., 2004; Землянова Е.В., 2008].

Тенденции демографического развития на долгосрочную перспективу малоблагоприятны. Начиная с 2009 года, вследствие вхождения в трудоспособный возраст малочисленных контингентов, родившихся в начале 1990-х годов, возрастной состав населения изменится, сократится доля лиц трудоспособного возраста. Сокращение численности экономически активного населения (по оценке Минэкономразвития России, на 3,2 млн. за 2006-2010 гг.) приведет к острому дефициту рабочей силы. Использование в качестве рабочей силы миграционного потока другого типа ментальности не восполнит потерь, при этом увеличивая риск дестабилизации общей социальной обстановки. В связи с этим, кризисное состояние демографии диктует сохранение каждой состоявшейся детской жизни и приобретает важнейшее стратегическое значение [Альбицкий В.Ю., 2003; Иванова А.Е., 2006; Шабунова A.A., Рыбакова H.A., Чекмарева Е.А., 2008].

В решении этой проблемы снижение младенческой смертности остается первоочередной задачей. Младенческая смертность наряду с материнской смертностью всегда рассматривалась как наиболее важный демографический показатель. Более того, по определению Всемирной организации здравоохранения, показатель младенческой смертности был признан интегральным индикатором качества жизни, социального и экономического благополучия общества. [Ваганов H.H., 1996, Веселов Н.Г., 1996; Орел В.И., 1998; Балыгин М.М., 2001; Стародубов В.И., 2005; Баранов A.A., Щербук Ю.А., Эрман JI.B., Симаходский A.C., 2009; Альбицкий В.Ю., 2009].

На фоне общей негативной тенденции основных демографических показателей (рождаемость, смертность, естественный прирост населения со знаком минус) с 1999 года произошло снижение смертности во всех возрастных группах детского населения, наиболее выраженное в первые четыре года жизни детей. По данным Минздравсоцразвития Российской Федерации за 2009 год, Санкт-Петербург стал абсолютным лидером в России по снижению младенческой смертности, показатель соответствует среднеевропейскому уровню - 4,5%о.

Данный феномен требует тщательного исследования, в связи с тем, что имея устойчивую тенденцию к снижению, истинный показатель младенческой смертности значительно выше, так как в России до сих пор отсутствует полная регистрация случаев рождений и смерти плодов и детей в перинатальном периоде [Игнатьева Р.К., 2002; Яковлева Т.В., 2005].

К сожалению, за последние годы комплексной оценки младенческой смертности в условиях Санкт-Петербурга не проводилось, что и определило актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является изучение медико-социальных особенностей младенческой смертности в условиях мегаполиса и разработка комплекса мер, направленных на совершенствование медицинского обеспечения детей первого года жизни.

Задачи исследования.

1. Дать оценку показателя младенческой смертности на территории мегаполиса за период с 1999 по 2009 годы.

2. Изучить динамику, структуру и удельный вес причин младенческой смертности.

3. Исследовать факторы риска, оказывающие влияние на показатель младенческой смертности в Санкт-Петербурге.

4. Изучить современное состояние организации лечебно-профилактической помощи детям первого года жизни в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга.

5. Разработать медико-организационные мероприятия по совершенствованию помощи детскому населению, направленные на снижение показателя младенческой смертности.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

• изучена динамика, структура и удельный вес основных причин младенческой смертности, с учетом тендерных различий, на территории Санкт

Петербурга, как одного из крупнейших мегаполисов Российской Федерации;

• периодом исследования являются 10 лет, в течение которых показатель младенческой смертности стремительно видоизменялся не только в Санкт-Петербурге, но и на всей территории Российской Федерации;

• изучены современные факторы, оказывающие влияние на показатель младенческой смертности в условиях мегаполиса;

• представлена медико-социальная характеристика умерших детей первого года жизни;

• проанализированы • современные возможности и основные проблемы в работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе с детьми первого года жизни;

• доказана необходимость постоянного проведения мониторинга младенческой смертности с доведением информации до первичного звена с целью улучшения качества медицинской помощи и снижения показателя младенческой смертности.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволяющими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения объективную научно-обоснованную информацию о современной тенденции показателя младенческой смертности в мегаполисе, как локальной зоне, отражающей общероссийские тенденции, и имеющей соответствующие финансовые резервы для внедрения инновационных решений. На основе полученных результатов определена детальная структура причин младенческой- смертности, ее зависимость от медико-социальных факторов крупного города, составлен прогноз показателя при планируемом переходе на международные критерии в 2012 году, определены пути совершенствования амбулаторного медико-организационного обеспечения детей первого года жизни, пересмотрена необходимость проведения мониторинга показателя с учетом тендерных различий.

Полученные в результате исследования данные, легли- в" основу информационно-аналитических изданий: «Служба охраны здоровья, матери и ребенка Санкт-Петербурга в 2004 году» под редакцией- В.И. Орла и A.C. Симаходского (СПб., 2005); сборник научных трудов «Медико-социальные и организационные проблемы педиатрии» (СПб., 2006); сборник научных трудов «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб, 2006); сборник научно-практических работ «Опыт работы Санкт-Петербурга по снижению младенческой смертности» под редакцией А.А.Баранова, Ю.А. Щербука (СПб., 2009).

Результаты диссертации нашли отражение в информационных письмах: «Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении» (Оренбург, 2009); «Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной патологией» (СПб., 2010); «Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами» (СПб., 2010) и «Современные аспекты межгоспитальной транспортировки новорожденных детей с перинатальной патологией» (СПб., 2010).

Результаты исследования внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений и Отдела здравоохранения Администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга, используются в работе Городского организационно-методического центра оценки и прогнозирования- здоровья матери и ребенка Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы представлены на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005) с получением диплома лауреата конкурса молодых ученых I степени; на X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); на Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», посвященной 20-летию кафедры социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (Санкт-Петербург, 2006); на II Междисциплинарном конгрессе «Ребенок. Врач. Лекарство.» (Санкт-Петербург, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии (Астрахань, 2009) и ряде других научно-практических конференциях различного уровня.

Личный вклад автора. Научно-исследовательская программа разработана автором, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, выполнена выкопировка данных из медицинской и статистической документации, проведены социологические опросы. Промежуточные результаты систематически проверялись руководителем. Личное участие автора в сборе материалов составляет не менее 85%. Обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций по определению современных медико-социальных особенностей младенческой смертности и оптимизации медицинского обеспечения детей первого года жизни в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях проведены полностью автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Снижение показателя младенческой смертности в Санкт-Петербурге является достоверным и связано с реализацией на уровне города высокоэффективной системы неотложной помощи новорожденным.

2. Организация медицинского обеспечения детей первого года жизни в условиях детских амбулаторно-поликлинических учреждений на современном этапе не позволяет эффективно участвовать в снижении показателя младенческой смертности.

3. Качество ведения детей первого года жизни в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях, в основном, не соответствует современным потребностям.

4. На защиту выносится комплекс научно-практических рекомендаций медико-социального и организационного характера, направленный на совершенствование качества работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, с установлением резерва снижения младенческой смертности на уровне данного типа учреждений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 191 странице машинописного текста, иллюстрирован 10 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 260 источников, из них 205 отечественных, 55 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. За период с 1999 по 2009 годы на территории Санкт-Петербурга, произошло снижение показателя младенческой смертности с 10;7 до 4,7 на 1000 родившихся живыми (на 56,1%). Коэффициент мегаполиса, по итогам 2009 года, в 1,8 раза ниже показателя по РФ. Показатель МС среди постоянного населения мегаполиса, без учета миграционного потока, в 1,3 раза меньше, его снижение к 2008 году составило 58,3% (с 8,4%о до 3,5%о). При переходе на критерии ВОЗ, прогнозируется возможное повышение показателя младенческой смертности в 2-2,5 раза.

2. Снижение показателя младенческой смертности произошло в основном за счет уменьшения поздней неонатальной смертности с 2,1%о до 0,8%о (61,9%). Снижение неонатальной (с 4,1 %о до 1,9%о) и постнеонатальной (с 4,2 %о до 1,7%о) смертности имеют пропорциональный характер. В структуре доля постнеонатальной смертности составляет 47,0%. Имеется не совсем типичная динамика возрастной структуры МС, при которой фиксируются замедленные темпы снижения постнеонатальной смертности. Среди умерших детей до 1 года доля мальчиков - 62,0%. Снижение показателя МС достигнуто в основном за счет мужской популяции.

3. Структура основных причин смерти по итогам 2008 года: 1 место -отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - 49,0% (асфиксия при родах у 27,6%, инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (ВУИ) - 26,3%, «другие причины» - 19,8%, синдром дыхательного расстройства у новорожденного — 18,4%); 2 место - врожденные аномалии - 21,3%; 3 место - болезни органов дыхания - 11,0% (острые респираторные вирусные инфекции - 88,3%, пневмонии - 11,7%); 4 место-болезни нервной системы — 5,8%; 5 место - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин — 5,2%. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни и новообразования — по 1,3%. Болезни органов дыхания с 1993 года демонстрировали активное снижение и в 1999 году составляли 2,0%, в 2009 году - увеличение показателя на 100%. МС доношенных детей при» общем снижении увеличилась по отношению к недоношенным с 1,3 раза до 1,5 раз.

4. Основные причины ранней неонатальной смертности соответствуют общегородским тенденциям. В структуре позднего неонатального периода: «другие причины» отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (25,0%), врожденные аномалии (19,5%), внутриутробная гипоксия и асфиксия при родах (16,7%). Подгруппа «другие» представлена двумя кластерами: первый — некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного - 46,7%, второй - ишемия мозга — 26,7%. Структура в постнеонатальном периоде: болезни органов дыхания — 27,6%, врожденные аномалии - 25,9%, болезни нервной системы - 15,5%.

5. На территории мегаполиса на показатель младенческой смертности оказывает влияние достаточно большой, но типичный спектр факторов риска. Это - возраст родителей (до 20 и старше 30 лет); тип семьи; наличие вредных привычек; профессиональных вредностей; соматической патологии (установлено в 87,3% случаях); акушерско-гинекологический анамнез; характеристика родов (преждевременные в 39,1% случаев); пол ребенка (доля мальчиков — 56,2%); недоношенность. Воздействие данных факторов необходимо учитывать при осуществлении амбулаторного медицинского обеспечения детей первого года жизни.

6. В системе детских амбулаторно-поликлинических учреждений общее сокращение количества педиатрических участков по> городу составило 27,5%. В настоящее время имеется на 8,2% участков меньше установленных расчетами, присутствует нормативный недоучет, связанный с переводом детей в возрасте от 15 до 17 лет в детские АПУ, которые при расчете прикрепленного населения не были учтены. Материально-техническая база районных АПУ, увеличилась за счет общего количества оборудования, которое внедряется неравномерно, детские поликлиники обладают разной материально-технической базой, часто не позволяющей провести полноценное обследование ребенка без привлечения других учреждений. Укомплектованность врачами в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях составляет 76,4% (на 2,1% меньше, чем в 1999 году). Общее количество ставок врачей-специалистов увеличилось за счет ведомостей внутренней замены, что ставит детские поликлиники в ситуацию приоритетного выбора в ущерб другому разделу работы. Общее количество ставок неонатологов в мегаполисе снижены с 18,50 до 3,50 (в 5,3 раза), что снижает качество наблюдения детей первого года жизни.

7. Более чем в половине (58,1%) летальных случаев детей была установлена вина районной поликлиники. Основными дефектами признаны: недообследование ребенка - 61,3%, поздняя диагностика и несоответствующая терапия - 54,8%, поздняя госпитализация - 38,7%, возникновение осложнений - 35,5%. По результатам лечебно-контрольных комиссий расхождения по основному диагнозу составили 41,9%. Подавляющая часть недостатков в работе связана с современными возможностями детских АПУ. Первичный диагноз ОРВИ практически приобретает пристрастный характер у врачей амбулаторно-поликлинического звена, подменяя самые рядовые детские инфекции. Самыми типичными являются ошибки в сборе информации на догоспитальном этапе — 77,4% и дефекты оформления медицинской документации - 67,8%. Отсутствие данных о вакцинопрофилактике - 22,6%. В работе АПУ информация о младенческой смертности учитывается не в полной мере.

8. Для оптимизации методов изучения и регулирования показателя младенческой смертности необходимо: проведение постоянного мониторинга младенческой смертности; оптимизация нормативно-правовой базы и стандартных форм отчетности; модернизация детских АПУ; совершенствование подготовки врачей. Разработанный и предложенный в рамках данного исследования комплекс медико-организационных мероприятий по совершенствованию медицинского обеспечения детей первого года жизни в условиях детских АПУ, направленных на снижение МС, позволяет сформировать и усовершенствовать модель организации и контроля, и повысить качество наблюдения детей первого года жизни, как резерв младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• N

В целях совершенствования^ медико-организационного обеспечения детей первого года жизни, оптимизации деятельности учреждений здравоохранения с целью дальнейшего снижения младенческой смертности, целесообразно проведение следующих мероприятий:

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации целесообразно организовать рабочую группу из ведущих специалистов для доработки федеральных нормативно-правовых актов с учетом современных аспектов работы учреждений здравоохранения, перехода на международные критерии и в соответствии с региональными особенностями.

2. Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и районным отделам по здравоохранению: продолжить совершенствование неотложной помощи новорожденным, позволяющей не только совершенствовать помощь недоношенным детям, но и повысить качество родовспоможения доношенным новорожденным; осуществлять дальнейший постоянный мониторинг младенческой смертности, в том числе по территориальному принципу, то есть среди постоянного населения города и с учетом тендерных различий; систематически информировать учреждения здравоохранения о динамике, структуре и тенденциях показателя младенческой смертности, с акцентом на основные причины; динамично включать информацию об основных видах патологии, приводящей к младенческой смертности в циклы последипломного профессионального образования врачей; продолжить усовершенствование материально-технической базы детских амбулаторно-поликлинических учреждений с целью выравнивания возможностей первичного звена для комплексного обследования и лечения детей, без привлечения других типов учреждений; разработать комплекс мер по повышению мотивации и престижа профессии врача-педиатра с целью оптимизации кадровых ресурсов педиатрической службы детских амбулаторно-поликлинических учреждений; организовать обратное внедрение врачей-неонатологов в детские амбулаторно-поликлинические учреждения с целью ведения индивидуального плана наблюдения детей до 1 года, в том числе, входящих в группу риска по массе тела, при рождении; внедрить систему планирования и целевых заказов на подготовку врачей-специалистов с заключением контрактов между учебными заведениями и абитуриентами, и таким образом, вернуть так называемую систему «последипломного распределения», с учетом региональных потребностей; разработать стандартизированную электронную карту младенческой смертности, протокола лечебно-контрольной комиссии и программное обеспечение с целью усиления взаимодействия между детской поликлиникой и органами управления здравоохранением (с учетом обезличивания персональных данных).

3. Руководителям детских амбулаторно-поликлинических учреждений: систематически проводить дополнительные конференции и семинары по актуальной на момент проведения тематике, связанной с основными тенденциями показателя младенческой смертности; внедрить ведение индивидуального плана наблюдения и реабилитации детей до 1 года, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.