Младенческая смертность как медико-социальная и демографическая проблема (на примере Курганской области)

Мазеин, Денис Александрович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Младенческая смертность как медико-социальная и демографическая проблема (на примере Курганской области)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мазеин, Денис Александрович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Младенческая смертность как медико-социальная и демографическая проблема (на примере Курганской области)

На правах рукописи

МАЗЕИН Денис Александрович

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА (НА ПРИМЕРЕ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14. 00. 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2009 год 003482068

003482068

Работа выполнена на кафедре клинических дисциплин факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дюльдин Василий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук

Суханова Людмила Павловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный

медицинский университет»

Защита диссертации состоится «27» ноября 2009 года в_часов на

заседании специализированного диссертационного совета Д 208.110.01 при ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу. Москва, ул. Добролюбова, 11.

Автореферат разослан «_» октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Экономические, политические и социальные изменения в стране, начавшиеся в начале девяностых годов прошлого столетия, обусловили сложную медико-демографическую ситуацию в России. На рубеже веков происходит устойчивая депопуляция в результате падения рождаемости при сверхвысоком уровне смертности населения. Поэтому демографические процессы в обществе за последнее время приобрели приоритетное значение и освещение в нашей жизни. Численность постоянного населения Российской Федерации на 1 января 2009г. составила 142,0 млн. человек и за прошедший год уменьшилась на 237,8 тыс. человек, или на 0,17% (за 2007г. — на 532,6 тыс. человек, или на 0,37%). Крайне тревожным является демографическое старение населения России - преобладание доли лиц старше трудоспособного возраста (20,4% в 2005г.) над населением младше 17 лет (16,3%) при продолжающейся тенденции снижения числа детей в стране - вследствие низкой рождаемости в предшествующие годы. В этих условиях снижение детской смертности и сохраните жизни и здоровья рождающегося потомства является необходимым условием демографического развития России и фактором национальной безопасности (Стародубов В.И. с соавт., 2005; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2007).

Кризисное состояние демографического развития, в котором находится современное российское общество, делает острой проблему сохранения каждой состоявшейся жизни, следовательно, и задачу снижения смертности детского населения. Наибольший интерес в разделе детской смертности вызывает гибель детей на первом году жизни, или младенческая смертность. Смертность в младенчестве более чем в 10 раз выше, чем В Других возрастных группах (Баранов A.A., 2002). Младенческая смертность занимает ведущее место в смертности детей от 0 до 14 лет, что составляет 5560% в разные годы (Кваша Е.А.,2003).

Курганская область не является исключением. Убыль населения в области отмечается с 1992 года. С этого момента население области с численности более чем миллиона человек уменьшилась к 2005 году до 980 тысяч. Данное явление происходило за счет естественной убыли и миграциошюго оттока (Кремлев Н.Д., 2008г.). В явлении естественной убыли

в Курганской области немаловажное значение имеет уровень младенческой смертности.

Каждая область имеет специфические особенности, которые влияют на формирование структуры младенческой смертности. Для снижения показателя МС в конкретном регионе необходим подробный анализ структуры явления с учетом этих особенностей.

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения научного исследования.

Исследовательская работа получила поддержку в виде гранта губернатора Курганской области (распоряжение Администрации (Правительства) Курганской области от 27.02.2006г. № 82-р).

Целью исследования является научное обоснование мер направленных на снижение младенческой смертности в Курганской области.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

1. Изучить динамику уровней, структуры и медико-социальных причин младенческой смертности в Курганской области за 1998-2008гг.

2. Разработать программу автоматизации регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смертности.

3. Провести анализ качества медицинской помощи детям на этапе, предшествующем развитию летального исхода.

4. Исследовать уровень знаний врачей по проблеме младенческой смертности.

5. Разработать и внедрить комплекс мер по снижению младенческой смертности.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

1. Впервые проведено углубленное изучение уровня и структуры смертности младенцев в Курганской области за 1998-2008гт.;

2. Создана программа автоматизации регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смертности;

3. Исследован уровень профессиональных знаний врачей по проблеме младенческой смертности,

Практическая значимость работы:

1. Внедрен комплекс рекомендаций по снижению младенческой смертности в Курганской области, позволивший достичь уровня сравнимого с общероссийским показателем.

2. Внедрены методические пособия по материалам исследования для студентов и врачей, обучающихся в Тюменской государственной медицинской академии, студентов биологических и социальных специальностей Курганского государственного университета, студентов Курганского базового медицинского колледжа.

3. Разработана и внедрена программа регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смертности «МС 1.0» в практическую деятельность ГУ "Курганская областная детская больница имени Красного Креста" (номер государственной регистрации 50200802466);

4. Разработан и внедрен вопросник для врачей по проблеме в практическую деятельность организационно-методического отдела ГУ "Курганская областная детская больница имени Красного Креста";

5. Изданы и разосланы в лечебно-профилактические учреждения области информационные письма, утвержденные отделом лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Главного управления здравоохранения Курганской области: "Младенческая смертность как медико-социальная проблема" и "Информированность врачей о проблеме младенческой смертности".

6. Разработан и внедрен комплекс мер по снижению показателя младенческой смертности в регионе.

Апробация работы.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах:

- Первом конгрессе педиатров Урала. Симпозиуме «Организация медицинской помощи детям», г. Екатеринбург, 2008г.;

- Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия», г. Курган, 2006г.;

Всероссийской научно-практической конференции врачей «Современные проблемы клапанной гастроэнтерологии», г. Курган, 2009г.

- областной научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 85-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Я. Д. Витебского, г. Курган, 2004г.;

- областной научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, г. Курган, 2005г.;

- областной научно-практической конференции молодых ученых и врачей Курганской области «Медико-социальные проблемы здравоохранения Курганской области», г. Курган, 2006г.;

- областной научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные вопросы здравоохранения», г. Курган, 2007г.;

- областной научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине», Курган, 2008г.

Личный вклад автора. Составление плана и программы исследования - 80%. Вклад автора в сбор материала и его обработку - создание и заполнение базы данных случаев младенческой смертности за изучаемый период времени - 100%. Автором лично проведены обобщение и анализ полученных данных, выявлены особенности структуры и динамики показателя младенческой смертности, сформулированы и обоснованы меры по его снижению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Создание и внедрение автоматизированной системы регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смертности позволяет осуществлять мониторирование показателя, и способствует оперативному управлению её снижением в Курганской области.

2. На протяжении периода 1998-2008гг. в Курганской области в структуре младенческой смертности выявлено преобладание перинатальных причин и врожденных пороков развития. Снижение младенческой смертности произошло, за исследуемый период, произошло за счет уменьшения неонатальных потерь. Большинство случаев смерти младенцев "на дому" происходит в сельской местности.

3. На основании результатов исследования разработан комплекс мер по снижению младенческой смертности позволивший достичь её снижения до уровня, близкого к общероссийскому показателю.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 13 статей, в том числе две в рекомендованных ВАК журналах. Получено авторское свидетельство на один программный продукт.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 130 страницах машинописного текста (не включая приложения). Диссертация включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 127 источников (в т.ч. 107 отечественных и 20 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 16 диаграммами и 16 таблицами.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель и представлены задачи, раскрыта научная новизна, практическая значимость, данные апробации и внедрения результатов работы в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, личный вклад автора и структура диссертации.

Обзор литературных данных "Проблема младенческой смертности на современном этапе" отечественных и зарубежных авторов, по изучаемой теме исследования представлен в I главе. Проблема широко освещена как в отечественной, так и в зарубежной печати. Но исследования, направленные на подробную характеристику уровня и структуры смертности младенцев в регионе с преимущественно сельскохозяйственным производством, в отечественных источниках представлены в небольшом количестве. Проблеме автоматизации учета и отчетности по случаям младенческой смертности посвящены единичные работы отечественных авторов. Работы, по изучению уровня информированности медицинских работников по проблеме младенческой смертности, отсутствуют.

Материалы, план и методы исследования изложены во II главе нашей работы. Исследование охватывает период с 1998 по 2008 год, проводилось на территории Курганской области с преимущественно сельским населением (70%), что обуславливает особенности экономики региона, а так же медицинского обслуживания.

В представленном исследовании для статистической обработки информации использована программа Attestat, представляющая собой пакет модулей функционирующих на базе редактора таблиц Microsoft Office Excel 2003.

Для автоматизации ввода и систематизации вводимой информации нами разработана и успешно использована база данных на основе Microsoft Office Access 2003 - «Программа автоматизации регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смертности "МС 1.0". На разработку получено свидетельство о государственной регистрации в отраслевом фонде алгоритмов и программ Федерального агентства по образованию Министерства образования и науки Российской Федерации под № 50200802466 от 23 декабря 2008г.

При статистической обработке информации проводилась проверка типа распределения данных с помощью критерия Колмогорова. При подтверждении нормальности распределения данных в исследовании использован критерии Стьюдента. При отклонении утверждения о нормальности распределения применялся критерии Уилкоксона. При изучении линейной связи между рядами данных, использовался показатель Спирмена.

В Ш главе работы изложены Медико-социальные и демографические аспекты младенческой смертности в Курганской области.

При анализе демографических процессов в Курганской области установлено, что с начала девяностых годов, как и во всей Российской Федерации, в области отмечается естественная убыль населения. По величине естественного прироста на начало текущего десятилетия Курганская область занимала 53 место из 89 регионов. По величине коэффициента рождаемости - 41 место. По величине коэффициента смертности - 29 место. Суммарный коэффициент рождаемости в последние десять лет колеблется в пределах 1,3-1,6 в целом по области, при Необходимом - 2,15 рождений - в среднем на одну женщину. Величина естестпенной убыли в 2008 году в Курганской области (- 3,7) выше, чем в Уральском федеральном округе (УрФО) (-4,5), и в целом по России (- 4,8).

Анализ ресурсов здравоохранения региона показал, что медицинские учреждения области представлены в достаточном количестве для оказания всех этапов медицинской помощи детям, но обеспеченность врачами в области низка и составляет 21,2 (УрФО - 35,0; РФ - 48,0) на 10 тыс. населения.

При анализе ведения учета и отчетности младенческой смертности, проверялись и математически обосновывались закономерности в случаях смерти детей до 1 года. Установлено, что за период с 1998г. по 2008г. на территории Курганской области умерло 1706 детей в возрасте до 1 года.

Показатели и число умерших детей до 1 года жизни представлены в таблице 1.

Показатель младенческой смертности за период наблюдения имеет незначительные колебания с четким линейным трендом к снижению. Снижение показателя младенческой смертности за исследуемый период составило 41,6%.

Таблица 1.

Динамика младенческой смертности в Курганской области за 1998-2008 гг.

Показатель Годы

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Младенческая

смертность в Российской 16,5 16,9 15,3 14,6 13,3 12,4 11,6 11,0 10,1 9,0 8,5

Федерации (%а)

Младенческая

смертность в Курганской области (%о) 16,8 18,6 19,9 17,1 14,9 14,5 14,3 12,5 14,3 11,3 9,98

Абсолютное

число умерших детей до 1 года 165 185 201 170 158 152 154 127 146 132 116

жизни

При изучении характеристики причин и структуры младенческой смертности в период 1998-2008гг. на территории Курганской области, установлено соответствие ранговых мест причин смерти младенцев таковым в Российской Федерации. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде занимают первое место среди причин младенческой смертности (37,8%). Второе место занимают врожденные уродства и аномалии (21,4%). Третье место занимают болезни органов дыхания (9,1%). Как и в России, в Курганской области высок показатель числа внешних

причин смерти (травмы, отравления, убийства) - они занимают четвертое место (8,5%). На инфекционные и паразитарные заболевания приходится 6,5% случаев. Следующее место среди причин смерти младенцев занимают прочие причины (7,8), в состав которых входят болезни пищеварительного тракта и болезни нервной системы, синдром внезапной смерти младенцев (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение причин смерти детей до 1 года в Курганской области за 19982008гг. по рангам (среднегодовой показатель).

Показатель перинатальных причин в структуре смертности детей до года в течение анализируемого периода, имеет колебания от 5 до 7 случаев на 1000 родившихся живыми и занимает стойкое лидирующее положение (таблица 1). Следует отметить постепенное нарастание доли этих же причин в процентном соотношении - с 28,3% в 1999 году до 48,7% в 2004 году, а затем до 51,7% в 2008 году, за счет снижения других причин.

Имеет место динамика снижения в три раза показателя врожденных уродств и аномалий с 3,896о в 1998 году до 1,496о в 2008 году (на 83%), а также уменьшения их доли в структуре всех причин МС с 23% в 1998 году до 14,7% в 2008г.

Заболевания органов дыхания как причины смерти младенцев варьируют от 2%о в 1998 году до 0,7%о в 2008 году, на протяжен™ всего анализируемого периода. Уменьшение процентной доли этой группы зарегистрировано с 12,1% в 1998 году до 7,8% в 2008 году.

Прочие;7,8

Врожденные уродства и аномалии;21,4

Таблица 1.

Структура причин смерти детей до 1 года на территории Курганской области за период 1998-2008гг. (на 1000 родившихся живыми)

Причины Годы

Отдельные

состояния,

возникшие в 5,4 5,3 7,0 6,2 5,3 7,0 5,4 4,7 6,5 6,5 5,0 5,3 I

перинатальном

периоде

Врожденные уродства и 3,8 4,0 4,0 4,0 3,6 2,8 3,5 2,3 3,5 1,8 1,4 3,5 II

аномалии

Болезни органов дыхания 2,0 1,9 2,2 1,3 1,3 1,4 1,3 1,2 0,9 0,6 0,7 1,3 III

Инфекционные и паразитарные заболевания 3,4 5,2 3,6 4,0 1,9 0,2 0,7 0,7 0,6 0,8 0,3 0,8 V

Травмы, отравления и несчастные 1,4 1,1 1,1 1,6 1,7 1,0 1,7 1,3 1,0 0,8 0,8 1,1 IV

случаи

Прочие 0,4 0,7 1,3 0,5 0,8 1,8 1,5 2,2 1,5 0,8 1,1 1,1 VI

Доля травм, отравлений и несчастных случаев в структуре МС в исследуемом периоде колеблется от года к году в пределах от 5,6% в 2000 году до 11,7% в 2004 году. При анализе динамики показателя в расчете на 1000 родившихся живыми отмечено снижение показателя от 1,4%о в 1998 году до 0,8%о в 2008году.

В группу причин, обозначенную как "прочие", включены болезни пищеварительного тракта, болезни нервной системы, новообразования, а так же синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ). За анализируемый период доля СВСМ колеблется от 41% до 73% от числа смертей в этом классе, и до 10% общегодового показателя. В динамике смертность от «прочих» причин имеет тенденцию к увеличению с 0,5%о в 1998 году до 1,3%« в 2008году. Доля причин этого класса также нарастает за исследуемый период от 3% в 1998 году до 16% в 2008 году.

За анализируемый период наибольший прогресс достигнут в снижении показателя инфекционных и паразитарных заболеваний с 3,496о в 1998 году и 0,3%о до 2008 году.

Пятую часть всех причин смерти младенцев составляют "немедицинские" факторы "травмы, отравления и несчастные случаи" и

"прочие" имеющие четкую связь с социального благополучием общества и качеством жизни населения.

Таблица 6.

Динамика изменения возрастной структуры младенческой смертности на территории Курганской области за период 1998-2008гг. (на 1000 родившихся живыми).

Ранняя неонатальная смертность Поздняя неонатальная смертность Неонатальная смертность Пост- неонатальная смертность Младенческая смертность

До 6 суток 7-28 суток 0-28 суток 1-12 месяцев 0-12 месяцев

1998 8,71 2,2 10,91 5,61 16,82

1999 7,96 3,43 11,39 7,46 18,58

2000 8,08 3,35 11,43 7,98 19,91

2001 7,23 3,6! 10,84 6,93 17,14

2002 6,88 1,89 8,77 5,94 14,91

2003 5,79 3,04 8,83 5,6 14,53

2004 6,1 2,58 8,58 5,63 14,31

2005 4,76 1,46 6,22 6,12 12,52

2006 5,52 2,81 8,34 5,82 14,29

2007 4,48 2,24 6,72 5,11 11,30

2008 4,49 1,33 5,82 4,07 9,98

При анализе закономерностей младенческой смертности дана характеристика возрастной структуры младенческой смертности на территории Курганской области в период 1998-2008гг. Выявлено, что показатель младенческой смертности во всех возрастных категориях имеет тенденцию к уменьшению. Общее снижение младенческой смертности за анализируемый период произошло на 41,6% (с 16.51 %о в 1998 году до 9,98%о в 2008 году). За счет снижение неонатальной смертности на 46,7% (с 10,91%о в 1998 году до 5,82%о в 2008 году). При этом изменение показателя произошло, прежде всего, за счет ранней неонатальной смертности. Наблюдается почти двукратное ее снижение (с 8,7196о в 1998 году до 4,4996о в 2008 году, или на 48,5%). Свыше 80% от числа умерших на первой неделе детей погибает в первые трое суток после рождения. Поздняя неонатальная смертность снизилась на 39,6% (с 2,296о в 1998 году до 1,3396о в 2008 году). Смертность детей в постнеонаталъном периоде снизилась в значительно меньшей степени - на 27,3% (с 5,61%о в 1998 году до 4,07%о в 2008 году).

При этом доля потерь в возрасте 28-365 дней жизни в структуре умерших детей до года увеличилась с 33,9% до 42,2%. Удельный вес неонатальной смертности в младенческих потерях при этом уменьшился с 66,1% до 60,3%.

Поведен корреляционный анализ возрастных показателей младенческой смертности с показателем младенческой смертности. Выявлена прямая связь средней силы между долей ранней неонатальной смертности и показателем младенческой смертности (г5 = 0,40). Это говорит о том, что чем ниже уровень младенческой смертности, тем ниже доля новорожденных среди умерших младенцев и наоборот. Соответственно выявлена обратная связь средней силы между долей постнеонатальной смертности и уровнем младенческой смертности (г5 = - 0,58). То есть дальнейшее снижение показателя младенческой смертности должно происходить за счет ранней неонатальной смертности.

Проведен анализ причин смерти младенцев в раннем неонаталыюм периоде отдельно по группам в зависимости от гестационного возраста. Выявлено, достоверное различие (р < 0,001) влияния причин "отдельные состояния перинатального периода" и "врожденные уродства и аномалии" на формирование указанного показателя. При анализе причин внутри группы "отдельные состояния перинатального периода" выявлено и статистически подтверждено (р < 0,05), что наибольшее число недоношенных детей погибает от "дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений".

Различия во влиянии классов причин "травмы, отравления и несчастные случаи " и "прочие причины" на формирование ранней неонатальной смертности, в этом возрасте, достоверно отсутствуют.

Проанализировано распределение случаев смерти младенцев по признаку "село-город". Имеется явное преобладание числа случаев смерти .младенцев в сельской местности "на дому" (р < 0,01). За период, проанализированный нами, наблюдается нарастание доли таких случаев в процентном соотношении, что может говорить о постоянном характере возникновения таких случаев. Нарастания этого показателя в расчете на 1000 родившихся детей не наблюдается, что свидетельствует о мере его предотвратимости средствами системы здравоохранения.

В IV главе изложены результаты социологических исследований. В ходе нашего исследования дана медико-социальная характеристика матерей потерявших младенцев. Наибольшее число женщин имели среднее

специальное образование (в среднем - 37%). На втором месте женщины со средним полным образованием - за анализируемый период в среднем 32%. Женщины с неполным средним образованием заняли при анализе третье место - 18%. На женщин с неполным высшим образованием (большая доля студенток) приходится 13% погибших детей. Различия между группами статистически значимы (р <0,05). Выявлена тенденция к нивелированию различий в частоте случаев смерти детей до 1 года жизни у женщин с различным уровнем образования.

В результате изучения влияния социального статуса женщин на частоту младенческой смертности выявлено следующее: первое место по частоте смерти детей до 1 года занимают домохозяйки (в среднем - 43,7%). На втором месте получили служащие (в среднем - 23,5%). Рабочие, в том числе сельскохозяйственные - на третьем месте среди всех женщин, потерявших младенца (в среднем - 18,9%). Безработные и студентки занимают последнее место (в среднем - 7% и 7,2%, соответственно).

За анализируемый период 61% детей от общего числа погибших умерли у женщин возрастной категории 20-29 лет, т.е. в наиболее активном репродуктивном возрасте. На женщин в категориях 15-19 и 30-39 лет приходится 17,4% и 19,6% умерших детей соответственно, отсутствие различий между ними подтверждено статистически (метод Уилкоксона).

При проведении анализа частоты младенческой смертности в зависимости от состояния матери в браке в течение анализируемого периода выявлено и статистически подтверждено преобладание случаев смерти младенцев у матерей несостоящих в браке (р < 0,001).

При рассмотрении сроков постановки на учет женщин, потерявших младенцев, выявлено и подтверждено статистически преобладание случаев МС у женщин вставших на учет в поздние сроки - 12-20 недель беременности (р < 0,001).

Проведен анализ качества оказания медицинской помощи на этапе, предшествовавшем смерти 116 детей. Экспертам! выступили главные внештатные специалисты, осуществляющие свою деятельность в областных учреждениях. Объектом экспертизы избраны случаи младенческой смертности в стационаре и на дому в 24 районах Курганской области за 2008 год. Методом сплошного статистического исследования проанализированы 116 рецензий на случаи смерти младенцев (100% от числа умерших).

В результате анализа случаев по месту смерти (рисунок 2):

- 44 (37%) - в отделениях реанимации родильных домов областного центра;

- 28 (24%) - на дому;

-14 (12%) - в отделении реанимации областной детской больницы; -12 (10%) - в родовых отделениях ЦРБ; -11 (9,5%) - в детских отделениях ЦРБ;

- 2 (1,7%) - в специализированной инфекционной больнице;

- 5 (4,3%) детей место смерти не входит ни в один из указанных типов.

ого род, дома (роды в ЦРБ), 15,5

Рисунок 1. Распределение места смерти детей до 1 года жизни в соответствии с экспертной оценкой за 2008г. (%).

Из числа умерших в реанимационных отделениях родильных домов областного центра 18 детей появились на свет в родильных отделениях центральных районных больниц. Пятеро из поступивших детей имели не курабельнов состояние на момент госпитализации в отделение реанимации по причине несовместимых с жизнью пороков и умерли в первые сутки. В трех случаях причиной поздней диагностики осложнений было несвоевременное обращение матерей за медицинской помощью по причине резко выраженного асоциального поведения (алкоголизм - 2 случая, олигофрения в стадии дебильности - 1 случай). Десяти младенцам

адекватная помощь при рождении не была оказана ввиду ограниченности лечебных и диагностических возможностей в центральной районной больнице, а так же затруднений при транспортировке (отсутствие транспортных кувезов, реанимационного оборудования и транспорта). Таким образом, более половины детей названной группы могли получить адекватную помощь при наличии ресурсного обеспечения, рациональном наблюдении и своевременной диагностике осложнений беременности.

Экспертами рассмотрены случаи смерти детей в реанимационном отделении областной детской больницы. Согласно рецензиям на истории болезни погибших детей, всем детям была оказана своевременная квалифицированная помощь. Смерть младенцев данной группы наступила в виду изначальной тяжести патологии (врожденный порок развития, внутриутробная инфекция). Из 28 детей, умерших на дому - 36% (10 детей) погибли в силу травм, отравлений и несчастных случаев, 32% случаев (9 детей) произошли по причине СВСМ, 32% случаев (9 детей) по причине заболеваний органов дыхания.

Для изучения уровня информированности медицинских работников о проблеме младенческой смертности был разработан специальный тест. Опрошено 135 врачей, работающих на территории Курганской области, имеющих специальности: педиатрия, врач общей практики, терапия.

В разработанном вопроснике большинство респондентов отметили верный метод расчета показателя младенческой смертности. Незначительное число из них отметили предложенные формулы, учитывающие особенности показателя годового, за текущий год.

При сравнении показателя МС 81,5% педиатров и 64,3% врачей др. специальностей справедливо отметили равенство регионального и общероссийского показателей.

Высокую вероятность смерти ребенка, проживающего в сельской местности, правильно отметили 78,5% врачей педиатрических специальностей и 44,1% специалистов других профилей.

При оценке предотвратимости и управляемости причин смерти младенцев отвечавшие более чем в половине случаев дали правильный ответ. Менее семи процентов респондентов не смогли ответить на предложенный вопрос.

На предложение выбора мер по снижению МС респонденты в большинстве дали ответ о необходимости разработки первоочередных социальных мероприятий, направленных на женскую часть населения. Незначительное число опрошенных (3% педиатров и 10% врачей других специальностей) выбрали из предложенных вариантов, включающие материальную стимуляцию работников здравоохранения и повышение рождаемости в целом. Обращает на себя внимание низкая активность опрошенных врачей при самостоятельном указании мер по снижению показателя МС.

Обсуждение результатов. Регистрация и анализ случаев смерти детей в возрасте до 1 года является обязательной частью организационной и методической работы органов здравоохранения каждого региона. Ведение работы по мониторингу младенческой смерти необходимо для эффективного управления ее причинами. Создание и внедрение автоматизированной системы регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смерти позволило ускорить и упростить учет и отчетность по исследуемому явлению в Курганской области.

Компьютерная программа МС 1.0 позволила ускорить и упростить получение интересующей исследователя выборки показателей в зависимости от стоящих перед ним задач.

Использование компьютерной программы МС 1.0 в учреждениях здравоохранения позволило:

• сократить затраты времени врачей, исследующих проблему младенческой смертности, на этапе анализа информации, связанные с расчетом показателей и их отношений друг к другу;

• сократить затраты времени врачей организаторов на этапе подготовки материалов для презентации, связанных с построением графиков, диаграмм и таблиц;

• повысить оперативность и качество получения организационных решений, для принятия эффективных мер по снижению МС.

Реализация компьютерной программы МС 1.0 в учебном процессе при выполнении практических и лабораторных работ в курсе «Организация здравоохранения и общественное здоровье» на тему «Проблема младенческой смертности» позволит повысить качество обучения студентов

и учащихся высших и средних специальных учебных заведений при изучении вопросов взаимосвязи медицинских, социальных и демографических факторов на частоту случаев гибели детей в возрасте до 1 года.

В работе созданного в 2005 году пренатального диагностического центра используется информационное письмо "Медико-социальные аспекты младенческой смертности в Курганской области" одобренное отделом оказания помощи женщинам и детям Главного управления здравоохранения Курганской области.

На основе выше названного информационного письма разработано методическое пособие "Медико-социальные аспекты младенческой смертности в Курганской области". Данное пособие внедрено на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия", ГОУ ВПО "Курганский государственный университет" и ГУ "Курганской базовый медицинский колледж". Материалы, изложенные в пособии, позволили повысить уровень знаний врачей и студентов медицинских, биологических и социальных специальностей.

Результаты нашего исследования вошли, в рамках гранта Губернатора Курганской области, в перечень мероприятий, направленных на социальную поддержку семей, имеющих детей укрепление здоровья населения, прежде всего репродуктивного возраста. Так, в 2007 году принято постановление Курганской областной думы "О целевой программе демографического развития Курганской области до 2025 года".

В рамках названной программы:

* организовано отделение охраны репродуктивного здоровья детей и подростков на базе ГОУ "Курганская областная клиническая больница",- разработаны и внедрены амбулаторно-поликлинические стандарты оказания медицинской помощи при гинекологических заболеваниях и нарушениях полового развития;

• проводится оздоровление беременных женщин в условиях местных санаториев;

• осуществляется материальная поддержка матерей

своевременно вставших на учет по беременности. Так, предусмотрена выплата дополнительного пособия женщинам с 12-й недели беременности;

• в стационарах внедрены в практику стандарты оказания медицинской помощи женщинам с отклонениями от нормального течения беременности.

Названные меры закреплены распоряжением Администрации (Правительства) Курганской области от 25.12.2006г. № 544-р "О концепции государственной семейной политики в Курганской области на период до 2015 года".

С 2001 года в Кургане работает реанимационно-консультативный центр при специализированном родильном доме.

В Курганской области по Указу Губернатора проводится мониторинг социально неблагополучных семей. Постоянно проводятся проверки взаимодействия учреждений здравоохранения в районах Курганской области с органами социальной защиты населения, органами внутренних дел, органами опеки и попечительства.

Выводы.

1. Снижение младенческой смертности в Курганской области за 1998-2008гт. произошло с 16,8%о до 9,98%о - на 46,7%, в основном за счет уменьшения неонагалышх потерь. 80% детей, умерших на первой неделе, погибает в течение первых трех дней после рождения. Среди причин младенческой смертности 60% занимают «отдельные состояния перинатального периода» и «врожденные аномалии и уродства».

2. Выявлено преобладание частоты случаев гибели младенцев «на дому» в сельской местности - 81,5% случаев, причин смерти младенцев явились в 36% от травмы, отравления и несчастные случаи, в 32% случаев -синдром внезапной смерти младенцев, в 32% случаев - заболевания органов дыхания.

3. Создание и внедрение автоматизированной системы регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смерти позволило ускорить и упростить учет' и отчетность; сократить затраты времени врачей,

исследующих проблему младенческой смертности, на этапе анализа информации, связанные с расчетом показателей и их отношений друг к другу; сократить затраты времени врачей организаторов на этапе подготовки материалов для презентации, связанных с построением графиков, диаграмм и таблиц; повысить оперативность и качество получения организационных решений, для принятия эффективных мер по снижению МС.

4. Экспертиза качества оказания медицинской помощи младенцам на этапе, предшествовавшем смерти, выявила, что в 24% случаев имело место несвоевременное обращение за медицинской помощью родителей ребенка. В 18% случаев выявлена недостаточность ресурсного обеспечения центральных районных больниц.

5. Представлен социальный портрет матери, потерявшей младенца: незамужняя, неработающая женщина, в возрасте 20-29 лет, проживающая в сельской местности, имеющая средне-специальное образование.

6. Недостаточную информированность в уровне младенческой смертности в регионе показали 64,5% врачей непедиатрических специальностей. Активное участие в предложении мер по снижению младенческой смертности приняли только 4,6% опрошенных.

7. Разработанный комплекс организационно - методических мер в виде совершенствования качества оказания медицинской помощи женщинам, материальной поддержки беременных, активного мониторирования социально неблагополучных семей, развития реанимационной помощи новорожденным, позволил снизить уровень младенческой смертности в регионе и достигнуть общероссийского уровня.

Практические рекомендации.

Органам законодательной власти субъектов Российской Федерации:

1. Разработать и принять нормативные акты, направленные на финансовую, социальную и медицинскую поддержку материнства и детства, в том числе для создания регионального перинатального центра, в которых будут определены конкретные конечные ориентиры и показатели с учетом влияния отдельных причин на формирование общего показателя.

Органам управления здравоохранения Субъекта Российской Федерации:

1. Продолжить мониторирование беременных высокой группы риска по материнской и младенческой смертности с момента взятия беременной женщины на диспансерный учет.

2. Вынести вопросы снижения младенческой смертности на обсуждение на семинарах - совещаниях врачей различных специальностей.

3. Постоянно обновлять информационно-методические материалы по проблеме для врачей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях области.

4. Внести вопросы структуры, учета, причин и профилактики младенческой смертности в учебные программы для врачей интернов и ординаторов всех специальностей.

5. Организовать бесплатное оздоровление учащихся и неработающих беременных женщин.

Органам здравоохранения субъектов Российской Федерации совместно с органами строительства, субъектов Российской Федерации:

1. Для совершенствования оказания помощи беременным, роженицам и родильницам, обеспечения их своевременной госпитализации с целью коррекции отклонений от нормального течения беременности и соблюдения преемственности в оказания помощи различным группам новорожденных, в зависимости от их гестационного возраста, с учетом критических периодов и

факторов риска, организовать единый региональный перинатальный центр.

Муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим медицинскую помощь матерям и младенцам:

1. Оснастить подразделения, оказывающие реанимационную и интенсивную терапию новорожденным, современным оборудованием с целью использования новых технологий в лечении.

2. Совершенствовать организацию медицинского обслуживания детей первого года жизни на педиатрическом участке введением мониторинга младенцев из неблагополучных семей с привлечение к наблюдению районных органов социальной защиты.

3. Проводить санитарно-просветительную работу среди беременных и матерей имеющих младенцев с целью формирования у гак «ответственного материнства», повышения санитарной грамотности и медицинской активности женщин.

Органам социальной защиты населения:

1. Организовать реальную поддержку одиноких неработающих матерей с детьми до 1 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щипачева Г.Н., Мазеин Д.А.. Проблема младенческой смертности в Курганской области за 2003 год. // Сб. тезисов XXXVI областная научно-практическая конференция врачей Курганской области, посвященная 85-летию со дня рождения доктора медицинских наук , профессора Я.Д. Витебского. Курган, - 2004. - с.12-14.

2. Мазеин Д.А.. Методика изучения младенческой смертности как медико-социальной проблемы. // Сб. тезисов XXXVII областная научно-практическая конференция врачей Курганской области, посвященная 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. г.Курган, - 2005г. - с. 16-17.

3. Мазеин Д.А. Опыт изучения младенческой смертности в Курганской области. // Сборник посвященный 20-летию Российской детской клинической больницы. Москва, - 2005. - с. 103.

4. Мазеин Д.А. Динамики предотвратимой младенческой смертности в Курганской области. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия». Курган, - 2006. - с.97-98.

5 Мазеин Д.А., Ахмадышина Е.А. Анализ младенческой смертности в Курганской Области за 2005 год. И 38-я областная научно-практическая конференция молодых врачей «Медико-социальные проблемы здравоохранения Курганской области». Курган, 2006. - с.20-21.

6. Мазеин Д.А. Изменение показателя младенческой смертности во временном аспекте. // 39-я областная научно-практическая конференция врачей Курганской области «Актуальные вопросы здравоохранения». Курган, 2007. - с.66-68.

7. Мазеин Д.А. Младенческая смертность как демографический показатель. // Сборник научно-практических работ врачей клиники и ученых Челябинской медицинской академии, посвященной 60-летию клиники Челябинской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины», Челябинск, 2007. - с.80.

8. Мазеин Д.А. Автоматизация сбора и анализа случаев младенческой смертности. // Материалы 40-й научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области. «Инновационные процессы в медицине». Курган, 2008. - с. 26-27.

9. Мазеин Д.А. Младенческая смертность как медико-социальная и демографическая проблема (на примере Курганской области). // Уральский медицинский журнал. №4 (44), 2008. - с. 108-111.

10. Мазеин Д.А. Младенческая смертность как медико-социальная и демографическая проблема (на примере Курганской области). Интерактивная презентация результатов научной работы. // Первый конгресс педиатров Урала. Симпозиум «Организация медицинской помощи детям». Екатеринбург, 2008.

11. Мазеин Д.А. Уровень младенческой смертности как показатель качества оказания медицинской помощи. И Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Система менеджмента качества на службе здравоохранения", Курган, 2007. - с.60-61.

12. Мазеин Д.А., Дюльдин В.А. Медико-социальные и демографические проблемы младенческой смертности. // Медицинская наука и образование Урала №3,2009. - с. 38-39.

13. Мазеин Д.А. Экспертные оценки случаев младенческой смертности в Курганской области за 2008 год. Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции врачей «Современные проблемы клапанной гастроэнтерологии», Курган, 2009. - с. 92-93.

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127234, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11 Кол. 100 экз. Заказ 04/10-09

Оглавление диссертации Мазеин, Денис Александрович :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Младенческая смертность как часть демографии.

1.2. Структура младенческой смертности в России.

1.3. Методы и формы работы по снижению показателя МС в регионах России и за рубежом.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА, ПЛАН И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ (СТАТИСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

3.1. Характеристика демографической ситуации и ресурсов здравоохранения региона.

3.2. Анализ закономерностей младенческой смертности в регионе за 19982008ГГ.

3.2.1. Сбор данных на случаи смерти детей до достижения ими 1 года жизни.

3.2.2. Структура причин смерти детей до 1 года жизни за период 19982008гг.

3.2.3. Возрастная структура младенческой смертности.

3.2.4. Причины смерти младенцев в раннем неонатальном периоде.

3.2.5. Структура смертности в зависимости от места смерти.

ГЛАВА 4. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ.

4.1. Медико-социальная характеристика матерей, потерявших младенцев.

4.2. Экспертные оценки случаев младенческой смертности.

4.3. Изучен pie информированности медицинских работников о проблеме младенческой смертности.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Мазеин, Денис Александрович, автореферат

Актуальность исследования. Экономические, политические и социальные изменения в стране, начавшиеся в начале девяностых годов прошлого столетия, обусловили сложную медико-демографическую ситуацию в России. На рубеже веков происходит устойчивая депопуляция в результате падения рождаемости при сверхвысоком уровне смертности населения. Поэтому демографические процессы в обществе за последнее время приобрели приоритетное значение и освещение в нашей жизни. По предварительной оценке, численность постоянного населения Российской Федерации (РФ) на 1 января 2008г. составила 142,0 млн. человек и за прошедший год уменьшилась на 237,8 тыс. человек, или на 0,17% (за 2006г. — на 532,6 тыс. человек, или на 0,37%). Сокращение численности населения происходило из-за естественной убыли населения, которая в 2007г. уменьшилась по сравнению с 2006г. на 209,4 тыс. человек. Крайне тревожным является демографическое старение населения России - преобладание доли лиц старше трудоспособного возраста (20,4% в 2005г.) над населением младшего возраста до 17 лет (16,3%) при продолжающейся тенденции снижения числа детей в стране -вследствие низкой рождаемости в предшествующие годы. За 1991-2005гг. «дефицит» родившихся детей в сравнении с исходным числом рожденных (1 752 745 в 1991г.) составил 5 637тысяч детей, или 27,3% от числа фактически родившихся за эти 15 лет (20 654 тыс. детей). В этих условиях снижение детской смертности и сохранение жизни и здоровья рождающегося потомства является необходимым условием демографического развития России и фактором национальной безопасности (Стародубов В.И. с соавт., 2005; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2007).

Кризисное состояние демографического развития, в котором находится современное российское общество, делает острой проблему сохранения каждой состоявшейся жизни, следовательно, и задачу снижения смертности детского населения. Наибольший интерес в разделе детской смертности вызывает гибель детей на первом году жизни, или младенческая смертность (МС). Смертность в младенчестве более чем в 10 раз выше, чем в других возрастных группах (Баранов

А.А., 2002). Младенческая смертность занимает ведущее место в смертности детей от 0 до 14 лет, что составляет 55-60% в разные годы (Кваша Е.А.,2003).

Увеличившийся миграционный прирост компенсировал численные потери населения только на 50,2%. В условиях низкой смертности для простого замещения поколений коэффициент фертильности (КФ) - то есть среднее число рождений на одну женщину должен быть не ниже 2,15. КФ сократился в мире с 4,95 рождений на женщину в первой половине 1960-х годов до 2,67 в 2002 году. Для более развитых стран такой уровень рождаемости был характерен уже в начале 60-х годов XX века, а к концу века он снизился до 1,57. В менее развитых странах КФ уменьшился более чем вдвое — с 6,01 в 1960-е годы до 2,93 в 2002 году. Такое преобладание смертности над рождаемостью является угрозой для безопасности страны (ВОЗ, 2007).

Курганская область не является исключением. Отрицательный прирост населения в области отмечается с 1992 года. В это время население области, по данным органов статистики, составляло более миллиона человек. За более чем десятилетний период численность населения в Курганской области, перешагнув миллионный рубеж в 2005 году, снизилась до 980 тысяч. Данное явление происходило за счет естественной убыли и миграционного оттока (Кремлев Н.Д., 2008г.). В явлении естественного роста (убыли) в Курганской области немаловажное значение имеет уровень младенческой смертности.

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения научного исследования.

Целью исследования является научное обоснование мер напр снижение младенческой смертности в Курганской области.

Для реализации поставленной цели были сформулированы задачи. зленных на

1. Изучить динамику уровней, структуры и медико-социальш младенческой смертности в Курганской области за 1998-2008гг.

2. Разработать программу автоматизации регистрации и информации по каждому случаю младенческой смертности.

3. Провести анализ качества медицинской помощи детям предшествующем развитию летального исхода.

4. Исследовать уровень знаний врачей по проблеме мл: смертности.

5. Разработать и внедрить комплекс мер по снижению мл£ смертности.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

1. Впервые проведено углубленное изучение уровня и смертности младенцев в Курганской области за 1998-2008гг.;

2. Создана программа автоматизации регистрации и обработки ик по каждому случаю младенческой смертности;

3. Исследован уровень профессиональных знаний врачей по младенческой смертности,

4. Разработан и внедрен комплекс мер по снижению п младенческой смертности в регионе.

Практическая значимость работы:

1. Внедрен комплекс рекомендаций по снижению младенческой с: следующие тх причин обработки на этапе, ьденческои денческои структуры —формации проблеме показателя сертности в Курганской области, позволивший достичь уровня сравнг--^мого с общероссийским показателем.

2. Внедрены методические пособия по материалам исследоь^- "-^ния для студентов и врачей, обучающихся в Тюменской государственной медг^-.^лцинскои академии, студентов биологических и социальных специальностей Куз ганского государственного университета, студентов Курганского базового медицинского колледжа.

Апробация работы.

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах:

- областной научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 85-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Я.Д. Витебского, г. Курган, 2004г.;

- всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия», г. Курган, 2006г.;

- областной научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области «Инновационные процессы в медицине», Курган, 2008г.;

- Первом конгрессе педиатров Урала. Симпозиуме «Организация медицинской помощи детям», г. Екатеринбург, 2008г.

- Всероссийской научно-практической конференции врачей «Современные проблемы клапанной гастроэнтерологии», г. Курган, 2009г.

Личный вклад автора. Составление плана и программы исследования — 80%. Вклад автора в сбор материала и его обработку - создание и заполнение базы данных случаев младенческой смертности за изучаемый период времени - 100%. Автором проведены обобщение и анализ полученных данных, выявлены особенности структуры и динамики показателя младенческой смертности, сформулированы и обоснованы меры по его снижению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На протяжении периода 1998-2008гг. в Курганской области в структуре младенческой смертности выявлено преобладание перинатальных причин и врожденных пороков развития. Снижение младенческой смертности произошло за счет потерь в неонатальном периоде. Большинство случаев смерти младенца "на дому" происходит в сельской местности.

2. Создание и внедрение автоматизированной системы регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смертности позволило ускорить и упростить учет и отчетность по исследуемому явлению в Курганской области.

3. Внедренный в области комплекс мер по снижению младенческой смертности позволил достичь ее уровня, близкого к общероссийскому показателю.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 130 страницах машинописного текста (не включая приложения). Диссертация включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 126 источников (в т.ч. 106 отечественных и 20 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 16 диаграммами и 16 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Младенческая смертность как медико-социальная и демографическая проблема (на примере Курганской области)"

выводы.

1. Снижение младенческой смертности в Курганской области за 19982008гг. произошло с 16,8%о до 9,98%о — на 46,7%, в основном за счет уменьшения неонатальных потерь. 80% детей, умерших на первой неделе, погибает в течение первых трех дней после рождения. Среди причин младенческой смертности 60% занимают «отдельные состояния перинатального периода» и «врожденные аномалии и уродства».

2. Выявлено преобладание частоты случаев гибели младенцев «на дому» в сельской местности - 81,5% случаев, причиной смерти младенцев явились в 36% случаев — травмы, отравления и несчастные случаи, в 32% случаев -синдром внезапной смерти младенцев, в 32% случаев — заболевания органов дыхания.

3. Создание и внедрение автоматизированной системы регистрации и обработки информации по каждому случаю младенческой смерти позволило ускорить и упростить учет и отчетность; сократить затраты времени врачей, исследующих проблему младенческой смертности, на этапе анализа информации, связанные с расчетом показателей и их отношений друг к другу; сократить затраты времени врачей организаторов на этапе подготовки материалов для презентации, связанных с построением графиков, диаграмм и таблиц; повысить оперативность и качество получения организационных решений, для принятия эффективных мер по снижению МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Органам законодательной власти субъектов Российской Федерации:

Органам управления здравоохранения субъектов Российской Федерации:

5. Организовать бесплатное оздоровление учащихся и неработающих беременных женщин.

Органам здравоохранения субъектов Российской Федерации совместно с органами капитального строительства субъектов Российской Федерации:

Муниципальным лечебно-профилактическим учреяедениям, оказывающим медицинскую помощь матерям и младенцам:

3. Проводить санитарно-просветительную работу среди беременных и матерей имеющих младенцев с целью формирования у них «ответственного материнства», повышения санитарной грамотности и медицинской активности женщин.

Органам социальной защиты населения:

1. Организовать реальную поддержку одиноких неработающих матерей с детьми до 1 года.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мазеин, Денис Александрович

1. Аблазим А.А. Медико-организационные аспекты сельского населения региона экологической катастрофы Приаралья: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Алматы,2007. - 26 с.

2. Акинышш В.И., Винжего И.Г., Романова Т.А. Динамика предотвратимой смертности у детей Белгородской области // Вопросы современной педиатрии — 2005. Т. 4, прил. № 1. - С. 8-9.

3. Альбицкий В.Ю. Фето-инфантильные потери: тенденции и социально-демографическое значение (по материалам республики Татарстан) // Российский педиатрический журнал 1998. - № 3. - С. 31-34.

4. Альбицкий В.Ю., Ваганов Н.Н., Резайкин В.И. Руководство по методам изучения и анализа младенческой смертности. — Нижний Новгород, 1991. -96 с.

5. Андреев Е.М. Младенческая смертность в России // Вопросы статистики -1995.-№5.-С. 66-71.

6. Андреев Е.М., Кваша Е.А. Младенческая смертность в разных образовательных группах в конце 1980-х — начале 1990-х // Вопросы статистики — 2005. №3. - С. 1-15.

7. Андреев Е.М., Кваша Е.А. Особенности показателя младенческой смертности в России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2002. - № 4. - С. 15-20.

8. Антимонова М.Ю. Научное обоснование системы охраны репродуктивного здоровья семьи: автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Москва, 2007. 27 с.

9. Бабина Р.Т., Курова Э.Г. Некоторые методические подходы к оценке младенческой смертности // Уральское медицинское обозрение — 1997. -№2 (17).-С. 16-18.

10. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М.:Литерра, 2007. 328с.

11. П.Баранов А. А., Альбицкий В.Ю., Яковлева Т.В., Глушаков А.И. Региональные особенности смертности детского населения // Вопросы современной педиатрии 2002. - №1. — С. 8-10.

12. Богданова Г.М. Анализ перинатальной заболеваемости и летальности по данным специализированного родильного отделения // Педиатрия — 1998 -№3.-С. 38-40.

13. Биллиг В.А. Мир объектов Excel 2000. М.: Издательско-торговый дом «Русская редакция», 2001.

14. Введение в медико-статистический анализ данных клинических исследований Учеб. пособие / Галиуллин А.Н., Камалова С.Р., Глушаков А.И. Казань: КГМУ, 2000. - 14 с.

15. Вильгельм А.В. Особенности формирования здоровья и организации медицинского обслуживания населения северных территорий (На примере Ханты-Мансийского автономного округа): автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 2007. - 23 с.

16. Волков И.М. Яковлева Т.В. Предотвратимая смертность детей как ! индикатор деятельности российского здравоохранения // Вопросысовременной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. — С. 95.

17. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины // Педиатрия 2003. - № 3. - С. 56-60.

18. Володин Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения // Педиатрия 2004 - № 5. - С. 18-23.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. Ю.А. Данилова. М.: Практика, 1998. - 500 с.

20. Голод М.С., Удалова О.В. Мониторинг врожденных пороков развития у детей в Нижегородской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. - № 1. - С. 30-32.

21. Гориянова И.Л., Ульянцева М.Б., Зоря И.В., Никитина JI.B. К вопросу о показателей младенческой смертности // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. — С. 130.

22. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. -№5. - С. 9.

23. Гриненко А. Я., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю., Пуринь В. И. Младенческая смертность в Ленинградской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. - №1. -С. 33-35.

24. Губайдуллина С.В., Хафизова Е.Д. Основные направления профилактической деятельности в здравоохранении Республики Татарстан // Здравоохранение — 2004. № 10. — С. 51-57.

25. Демиков Н.С., Кобринский Б.А., Лапина А.С. Мониторинг и описательна эпидемиологи врожденных пороков развития // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. - С. 145.

26. Демографический понятийный словарь /под ред. Рыбаковского Л.Л., М.,2003.

27. Дети Зауралья: статистический сборник / Н.Д. Кремлев и др.; под ред. Н.Д. Кремлева. Курган: Курганстат, 2005. — 80с.

28. Дмитриева Н.В., Ткаченко Т.Г., Гудков Р.А., Савченко В.Н. Медико-социальные факторы в причинах младенческой смертности в сельской местности // Вопросы современной педиатрии — 2005. — Т. 4, прил. № 1. — С.152.

29. Ермолаев Д.О., Донская О.Н., Ермолаева Ю.Н., Мордовцев А.Г. Региональный анализ экономических потерь в результате детской смертности // Вопросы современной педиатрии — 2005. Т. 4, прил. № 1. -С. 638.

30. Ермолаев Д.О., Донская О.Н., Ермолаева Ю.Н., Мордовцев А.Г. Современные медико-демографические тенденции предотвратимой смертности среди детей // Вопросы современной педиатрии — 2005. — Т. 4, прил. № 1.-С. 638.

31. Засорина А.Е. Научное обоснование совершенствования профилактической работы с детьми // автореф. дисс. . канд. мед. наук. -СПб, 2007.-19 с.

32. Зелинская Д.И. О состоянии перинатальной помощи детям и путях снижения младенческой смертности // Российский вестник перинатологии и педиатрии 1996. - № 5. - С. 12-15.

33. Исаев Д.С., Надирова К.И. Резервы снижения младенческой смертности и пути их реализации // Педиатрия 1998. - № 1. - С. 38-40.

34. Какорина Е.П., Мухина Т.В. К вопросу формирования статистики перинатальной смертности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. — № 1. — С. 34-38.

35. Кац Е.Л., Румянцев А.Г., Пригожин Е.А., Ландышева И.Ю. Врожденные пороки развития в структуре младенческой смертности // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т.4, прил.№1. — С. 218-219.

36. Кибрик Б.С. Соловьев Е.О. Анкетирование населения как метод выявления хронических заболеваний органов дыхания // Сов. здравоохранения. — 1986. № 12. - С. 41-47.

37. Кобринский Б.А., Тестер И.Б., Седов Ю.С., и др. Информационно-аналитическая система по младенческой смертности // Компьютерная хроника 2000. - №3. - С. 37-46.

38. Колпащикова Г.И. Профилактика и лечение невынашивания беременности, как фактор снижения рождения маловесных детей // Здравоохранение Урала 2002. - №6 (12). - С. 46-49.

39. Кораблев А.В. Оптимизация стационарной помощи детям первого года жизни с перинатальной патологий как резерв снижения младенческой смертности и детской инвалидности // автореф. дисс. . канд. мед. наук. — СПб, 2007. 22 с.

40. Корсунский А.А. Младенческая смертность в Российской федерации. Пути снижения. (Изложение доклада на коллегии МЗ РФ 09.01.2001г.) // Педиатрия 2001. №2. - С. 4-8.

41. Корсунский А.А., Балева JI.C., Карпеев Е.Е. и др. Региональные особенности смертности детей в России // Педиатрия — 2005. № 1. — С.13-17.

42. Лаптева Л.В. Факторы риска и основные причины детской смертности в Эвенкии «Структура, распространенность, предотвратимость»: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Красноярск, 1998. - 19 с.

43. Лещенко Я.А., Моглиценко Т.М., Мыльникова И.В. Влияние социально-демографических факторов на состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2002. - № 4. — С. 23-25.

44. Либенсон B.C. К вопросу социально-экономической оценки научных исследований в медицине // Здравоохранение Рос. Федерации. 1981. - № 9.-С. 16-19.

45. Лисицин Ю.П. Перспективы медицины XXI века // Российская газета — 2005.-№68.-С 11.

46. Лисицин Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. — М.: Медицина, 1973. 456 с.

47. Логвиненко И.А., Божан Т.А., Лахтионова В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению // Сов. здравоохранение. 1991. № 2. - С. 21-23.

48. Логинова И.И., Емельянова А.С. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемости, смертности — Российский педиатрический журнал — 200 №3. - С. 50-51.

49. Лукин О.В., Бабина Р.Т., Курова Э.Г., Казакова Д.П., Бахарева Е.С., Мухаметшин Ф.Г. Роль медико-организационных акторов в снижении младенческой смертности // Здравоохранение Урала 2003 - № 6 (24) - С. 2-5.

50. Лучанинова В.Н., Бурмистрова Т.И., Приходько В.Н. и др. Технологии снижении младенческой смертности в Приморском крае // Омский научный сборник 2002. - № 6. - С. 16-21.

51. Медицинская диссертация: руководство / под ред. И.Н. Денисова М. : ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 368 с.

52. Медков В.М. Демография. — Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002. 448 с.

53. Мещеряков В.В. Заболеваемость и смертность детей в сельской местности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007. - № 1. - С. 14-17.

54. Миняев В.А. Задачи и пути дальнейшего развития социально-гигиенических исследований // Здравоохранение Рос. Федерации 1987. -№ 7 - С. 3-7.

55. Мухина Т.В., Какорина Е.П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. - № 1. - С. 29-33.

56. Назарова А.О., Проворова Т.С. Медико-социальная характеристика женщин с патологий беременности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. - №3. - С. 6-8.

57. Овчаров В.К., Семенов В.Ю., Мисник Ю.Н. и др. Методические материалы по оценке обеспечения качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов: (Метод, материалы). — М.: Тип. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1993. 95 с.

58. Окунев А.Ю. Научное обоснование системы мер по снижению смертности детского населения на региональном уровне (На примере Ленинградской области): авторе, дисс. . докт. мед. наук. — СПб, 2007. — 39 с.

59. Патрушев А.В. Оптимизация перинатальной диагностики врожденных пороков развития плода на территории с низкой плотностью населения: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Пермь, 2006. — 24 с.

60. Пенжоян Г.А. Эффективность современных перинатальных технологий внедренных в краевом перинатальном центре // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2004. - № 2. - С. 26-28.

61. Перепанова Л.С. Младенческая смертность и пути ее снижения в депрессивном регионе (На примере Республики Бурятия): автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Москва, 2007. 19 с.

62. Перепанова Л.С. Факторы риска младенческой смертности в Республике Бурятия. // Здравоохранение Российской Федерации — 2007. №2. - С. 3538.

63. Перепанова Л.С., Малахинова Н.А. Младенческая смертность в республике Бурятия за 1997-2003гг. в зависимости от веса родившихся // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. — С. 405.

64. Петрова Н.Г., Гриненко А .Я., Пурина А.Ю. и др. Младенческая смертность в Ленинградской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. - № 1. — С. 33-35.

65. Пуртов И.И., Горбунов В. С., Струков B.C., Пуртова М. В., Басуров В.А. Факторы риска и меры профилактики младенческой смертности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины — 2001.-№2.-С. 14-17.

66. Рыбкина Н.Л. Биоэтические аспекты взаимодействия неонатолога и матери новорожденного // Вопросы современной педиатрии 2005. — Т. 4, прил. № 1.-С. 457.

67. Рыбкина H.JI. Качество здоровья новорожденных в современных социально-экономических условиях // Вопросы современной педиатрии — 2005.-Т. 4, прил. № 1.-С. 457.

68. Садова Н.Б., Чаша Т.В., Харламова Н.В., Беликова Н.Э., Куликова Н.Ю. Роль врожденных пороков развитии в структуре младенческой смертности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. - № 2. - С. 14-16.

69. Самородская И.А. Неприятно, но откровенно // Медицинская газета —2004.-№91-92.-С. 6.

70. Самсыгина Г.А., Дмитриева Г.М., Талалаев А.Г. Здоровье плода и новорожденного: современное состояние и прогноз // Педиатрия 1999. -№ 5 - С. 4-6.

71. Серенко А.Ф., Ермакова В.В. Социальная гигиена и организация здравоохранения. М.: Медицина, 1994, - Гл. VII: Теоретические и методические основы медицинской статистики. - С. 102-184.

72. Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Концепция Федерального атласа "Региональные факторы и особенности состояния здоровья детского населения Российский Федерации" // Здравоохранение Российский Федерации — 2004 № 6. - С. 3-6.

73. Суханова Л.П. Перинатальная ситуация в современной России Электронный ресурс. // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». — Доступ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/32/30/.

74. Суханова Л.П. Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура и факторы риска Электронный ресурс. //

75. Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». — Доступ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30/.

76. Таболин В.А. Взаимосвязь экономического положения современной России с уровнем смертности, продолжительности жизни и показателем здоровья населения // Педиатрия № 3. — С. 66-90.

77. Тарасова Г.В. Корреляционно-регрессионный анализ младенческой смертности // Проблемы социальной гигиены и истории медицины — 1998.-№3.-С. 24-27.

78. Тихонова Г.И. Лебедева Н.В. Условия труда родителей и врожденные пороки развития у детей // Вопросы современной педиатрии — 2005. — Т. 4, прил. № 1.-С. 529.

79. Тойчуев P.M., Шайназарова Т.Ш., Володина О.М., Тостоков Э.Т., Абилов М.Р. Табак как фактор причины младенческой смертности // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. — С. 532.

80. Торочкина Г.П., Кобылянская Г.В., Ровда Т.С., Добряк Т.А. здоровье детей раннего возраста в социопатических семьях // Вопросы современной педиатрии 2005. — Т. 4, прил. № 1. - С. 534.

81. Тостоков Э.Т., Тойчуев P.M., Маматкулов М.М. Структура врожденных пороков развитии в городе «высокого риска» Майлуу-Суу // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. - С. 535.

82. Тостоков Э.Т., Тойчуев P.M., Тажибаева Б.Т., Абдураимова Ч.Дж., Салиева Н.С. Частота мертворождаемости в городе «высокого риска» Майлуу-Суу // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. -С. 534.

83. Устюжанин Г.П., Букреев А.И. Курганская область. Челябинск: об-ние "Книга" Курган: Парус-М, 2008. - 191 с.

84. Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Т.Н. Организация перинатальных центров реальный резерв снижения перинатальной смертности // Вопросы современной педиатрии - 2005. - Т. 4, прил. № 1. - С. 563.

85. Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Т.Н. Статистика перинатальной смертности // Вопросы современной педиатрии 2005. — Т. 4, прил. № 1. -С. 563.

86. Хазов С.Н., Нургалиев Р.И., Нураденова Г.Р., Ибрагимов С.В. Современные перинатальные технологии как эффективный инструмент снижения детской смертности // Вопросы современной педиатрии 2005. -Т. 4, прил. № 1.-С. 565.

87. Хацель С.Б. фетальная патология и перинатальные поражения: конкуренции факторов риска нарушения онтогенеза // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. - С. 571.

88. Хлапов A.JL, Камаев И.А. Динамика уровня и структуры фетоинфантильных потерь // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007. - № 4 - С. 12-15

89. Царегородцев А.Д. Младенческая смертность в Российской Федерации. // Детский доктор 2001. - № 5-6. - С. 19-20.

90. Чембарцева Н.Я. Медико-социальные аспекты состояния здоровья новорожденных и пути профилактики их заболеваний в современных условиях: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Курск,2006. — 19 с.

91. Черданцева Г.А. Роль перинатального центра в снижении смертности и заболеваемости недоношенных детей // Российский педиатрический журнал 1999. - № 4. - С. 46-47.

92. Чертуха О.Б., Бровченко В.И., Жукова В.М., Рогачева B.C. Комплексный подход к снижению младенческой смертности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины — 2001. № 2. - С. 13-14.

93. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Потапов А.Ф. и др. Младенческая смертность в Республике Саха (Якутия) // Дальневосточный медицинский журнал 2009. - № 1. - С. 55-57.

94. Шайхутдинова JI.H., Рыбкина H.JI. Воспроизводство населения и репродуктивные потери в сельской местности // Вопросы современной педиатрии 2005. - Т. 4, прил. № 1. - С. 598.

95. Шарапова О.В. Основные направления деятельности службы охраны материнства и детства // Педиатрия — 2004. № 5. — С. 6-10.

96. Шестоковских O.JI. Возможности перинатальных скрининговых программ в системе многоуровневой профилактики врожденной патологии у детей: автореф. дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 2007. -23 с.

97. Школьникова М.А., Кравцова JI.A. Синдром внезапной смерти детей грудного возраста. М., 2004. 32с.

98. Щипачева Г.Н., Катанаев В.П., Дюльдин В.А. Медицинские и социальные аспекты младенческой смертности в Курганской области // Уральское медицинское обозрение 1998. - № 1 (21-22). - С. 19-20.

99. Юрьев В.К., Арефьева Н.Е., Рубин А.Д., Сагитова Г.Р. Здоровье новорожденных, родившихся у женщин, не состоявших в зарегистрированном браке // Вопросы современной педиатрии 2007. — Т. 6, прил. № 2. - С. 13-16.

100. Яковлева Т.В. Причины и динамика перинатальной смертности J3 Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005. — № 1. — С. 26-28.

101. Яковлева Т.В. Тенденции предотвратимой смертности детей в России // Российский педиатрический журнал. — 2004. №6. - С.22-25.

102. Янбердина Э.М., Султанова З.М., Шарафутдинова Н.Х. Региональные аспекты медико-социальных проблем материнства и: детства // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории: медицины 2007. - № 2. - С. 19-20.

103. Ярославцев А.С. Основные тенденции младенческой смертности в Поволжье в 90-е годы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения; и истории медицины 2002. — № 4. - С. 20-22.

104. Aim В., Wennergren G., Norvenius S. G. et al. Breast feeding and the sudden infant death syndrome in Scandinavia, 1992-95 // Arch. Dis. Child. — 2002. Vol. 86(6) - P. 400 - 402.

105. Fleming P. J., Blair P. S., and Mitchell E. A. Mattresses, microenvironments, and multivariate analyses // BMJ 2002. — Vol. 325(7371).-P. 981 -982.

106. Hill K, et al. Trends in child mortality in the developing world: 1990 to 1996, world wide published report, United Nations Childrens' Fund (UNICEF), New York, January 1998. 14 p.

107. Iyasu S., Randall L. L., Welty Т. K. et al. Risk Factors for Sudden Infant Death Syndrome Among Northern Plains Indians // JAMA 2002 - Vol. 288(21)- P. 2717-2723.

108. Lahr M.B., Rosenberg K.D., Lapidus J.A. Bedsharing and Maternal Smoking in a Population-Based Survey of New Mothers // Pediatrics. 2005. -Vol. 116(4) P. 530-542.

109. Matthews Т., McDonnell M., McGarvey C. et al. A multivariate "time based" analysis of SIDS risk factors // Arch. Dis. Child. 2004. - Vol. 89(3) -P. 267-271.

110. MDG 4: Reduce child mortality Электронный ресурс. Доступ: http://www.who.int/topics/millenniumdevelopmentgoals/childmortality/en/, свободный.

111. Moon R.Y., Sprague B.M., Patel K.M. Stable Prevalence but Changing Risk Factors for Sudden Infant Death Syndrome in Child Care Settings in 2001 // Pediatrics. 2005. - Vol. 116(4). - P. 972 - 977.

112. N. J. Scheers, G. W. Rutherford, and J. S. Kemp Where Should Infants Sleep? A Comparison of Risk for Suffocation of Infants Sleeping in Cribs, Adult Beds, and Other Sleeping Locations // Pediatrics -2003. Vol. 112(4) - P. 883 - 889.

113. Neuspiel D. R. Do Used Infant Mattresses Increase SIDS Risk? // AAP Grand Rounds 2003 - Vol. 9(1) - P. 3 - 4.

114. Smith G. S., Wood A. M., Pell J. P., White I. R. et al. Second-Trimester Maternal Serum Levels of Alpha-Fetoprotein and the Subsequent Risk of Sudden Infant Death Syndrome // N. Engl. J. Med., 2004. - Vol. 351(10) - P. 978-986.

115. Tappin D., Brooke H., Ecob R., and Gibson A. Used infant mattresses and sudden infant death syndrome in Scotland: case-control study // BMJ — 2002.-Vol. 325(7371)-P. 1007- 1007.

116. Thaker S.B., et al. A method for evaluating systems of epidemiological surveillance // Wld. Hlth. Stat. Rep. 1988. -Vol. 41, № 1.-P. 11-18.

117. The financial crisis and global health. Report of high-level consultation. Geniva, Swezerland 19 January 2009 - 34 p.

118. The World Health Report 2005, Make every mother and child count. Geneva, World Health Organization, 2005.

119. The world health report 2008: primary health care now more than ever. -World Health Organization, p. 62.

120. Thompson W.D. Statistical criteria in the interpretation of epidemiology data // Amer. J. Publ. Hlth. 1987. - Vol. 77, № 2. - P. 191-194.

121. Under-five mortality rate (probability of dying by age 5 per 1000 live births) Электронный ресурс. // Доступ: htttp://www.who.int/entity/whosis/indicators/compendium/2008/en/, свободный.

122. World Health Statistics 2006. World Health Organization, p.78.