Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы мер по снижению смертности детского населения на региональном уровне (на примере Ленинградской обл.)

На правах рукописи

00306841Э

ОКУНЕВ Александр Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕР ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33 - общественное здоровье н здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068419

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Яковлевич Гриненко.

Официальные оппоненты:

з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Захарович Кучеренко

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Вадим Кузьмич Юрьев доктор медицинских наук Юрий Викторович Павлов

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО РФ»

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в _часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь

Совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук,

профессор

2007 г.

Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на положительную динамику смертности детского населения (в т. ч., младенческой смертности) в Российской Федерации за последние годы, ее уровень остается существенно выше по сравнению со многими западноевропейскими странами (Разумовский A.B. и соавт., 2004). Вместе с тем, именно данные показатели (наряду со средней продолжительностью предстоящей жизни, которая также во многом определяется уровнем младенческой смертности) не только в значительной степени характеризуют состояние охраны здоровья населения в той или иной стране, но и являются наиболее чуткими индикаторами общественного здоровья и социально-экономического благополучия общества (Вялков А.И., 2004; Красавина H.A., Подлужная М.Я., 2004; Jordan В., 1993; Wunsch е.а., 2002).

При значительной общности тенденций и факторов, определяющих уровни и динамику смертности детского населения, имеются и существенные региональные различия, которые требуют глубокого анализа и оценки (Щепин О.П. и соавт., 2003; Гриненко А.Я., Гриненко O.A., 2004). Однако за последние годы число таких исследований невелико, и они в большинстве своем посвящены лишь отдельным аспектам анализируемой проблемы (Коновалов O.E., Мойсеюк O.E., 1997; Лаптева Л.В., 1998; Бойнич Б.Д. и соавт., 2003). Отсутствуют комплексные исследования, посвященные анализу закономерностей смертности детей в отдельные периоды их жизни (начиная с антенатального периода и заканчивая возрастом 18 лет), оценке качества медицинской помощи на этапе, предшествующем развитию летального исхода, сопоставительному анализу особенностей смертности детей, проживающих в сельской местности в зависимости от типа поселений. Вышеуказанные аспекты и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка системы научно-обоснованных рекомендаций по снижению смертности детского населения (на региональном уровне) и совершенствованию системы оказания медицинской помощи детям, проживающих в сельской местности.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. дать аналитический обзор современного состояния проблемы детской и младенческой смертности;

2. изучить уровни, структуру и динамику смертности детского населения, проживающего в Ленинградской области;

3. проанализировать причины смертности детей с учетом возрастно-половой дифференциации;

4. выявить особенности смертности детей, проживающих в различных типах поселений, а также сезонные особенности смертности детей с учетом их пола и возраста;

5. проанализировать структуру организации медицинской помощи (в т. ч., экстренной) детям, проживающим в сельской местности;

\>

6. дать экспертную оценку качества медицинской помощи детям на этапе, предшествующему развитию летального исхода;

7. разработать комплекс мер, направленных на снижение уровня

. смертности детского населения и совершенствование оказания

медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности.

Научная новюна исследования заключается в том, что в нем впервые:

1. дана подробная характеристика уровня и структуры смертности детей Ленинградской области с учетом возрастно-половых различий;

2. представлены особенности смертности детей, проживающих в разных типах поселений;

3. изучены сезонные закономерности смертности детей разного возраста вследствие различных причин смерти;

4. проанализированы система организации и качество помощи детям па этапе, предшествующем развитию летального исхода, в разных типах медицинских учреждений, включая оказание экстренной медицинской помощи.

Практическая значимость работы. Данные, полученные в работе, должны использоваться при составлении региональных комплексных программ, направленных на улучшение здоровья детского населения (программы «Безопасное материнство», «Здоровый ребенок», «Сельское здравоохранение», «Областная детская больница», программы снижения детской, младенческой, перинатальной смертности). Материалы по оценке качества медицинской помощи могут быть использованы для разработки мероприятий, направленных на совершенствование оказания как плановой, так и экстренной медицинской помощи детскому сельскому населению на различных этапах.

Результаты исследования используются Комитетом Совета Федерации по науке, культуре и образованию, Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области при планировании и организации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детскому населению Ленинградской области, Комитетом по здравоохранению Мурманской области, внедрены в практическую деятельность Ленинградской областной детской клинической больницы. Материалы по анализу и оценке качества медицинской помощи детям применяются при осуществлении экспертизы Ленинградским областным Фондом ОМС.

Ряд положений работы по оказанию экстренной медицинской помощи детям с жизнеугрожающими состояниями используется в работе центральных районных больниц ряда районов Ленинградской области.

Кроме того, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и при проведении последипломной подготовки в Институте реформ здравоохранения.

Апробация работы: Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- ГП-ем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1998);

- 5-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (Санкт-Петербург, 2000);

- научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н. Г. Веселова «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2000);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные вопросы профилактической медицины» (Санкт-Петербург, 2001);

- VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2001);

- II съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2004);

- международной конференции «Интегративная антропология» (Винница, 2004);

- совместных Коллегиях Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Министерства здравоохранения Республики Карелия (2004);

- совещаниях главных врачей Республиканских, областных и центральных районных больниц республики Карелия и Ленинградской области (Петрозаводск, 2005);

- заседаниях Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранении (Москва, 2005);

- 1-ой международной конференции «Донозология -2005» (Санкт-Петербург, 2005);

- совещании главных врачей Российской Ассоциации краевых, республиканских и областных больниц (Иркутск, 2006);

- межрегиональной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения физиологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (Санкт-Петербург, 2005);

- конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);

- международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006);

- совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2005,2006).

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика. Вклад автора в сбор материала и его

обработку - 80%. Лично автором проведены обобщение и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации- 100%. В целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. основные закономерности смертности детского населения типичной области Северо-Запада Российской Федерации в отдельные возрастные периоды;

2. отличительные особенности частоты и структуры смертности мальчиков и девочек, детей, проживающих в разных типах поселений;

3. динамика смертности детей от отдельных классов и причин смерти;

4. сезонные особенности смертности детского сельского населения;

5. состояние и проблемы оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности с тяжелыми (жизнеугрожающими) заболеваниями;

6. система мероприятий, направленных на снижение смертности детского населения.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 300 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 7 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 264 источников (в т.ч. 209 отечественных и 55 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 76 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность, определены цели и задачи исследования, представлена его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту, отражен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования.

В первой главе представлен анализ состояния проблемы детской (в т.ч., младенческой) смертности в зарубежных странах, России, отдельных регионах РФ; дан обзор основных факторов, влияющих на уровень здоровья, в т.ч. динамику смертности детского населения; отражены состояние и основные нерешенные проблемы оказания медицинской помощи (в т.ч. экстренной) детскому сельскому населению.

Во второй главе представлено обоснование базы и методики исследования. В качестве базового региона исследования была выбрана Ленинградская область. Исследование проводилось в несколько этапов (рис.1). На первом этапе были проанализированы показатели здоровья детей и деятельности здравоохранения Ленинградской области. При этом большое внимание уделено характеристике Ленинградской областной детской клинической больницы, являющейся интегрирующим звеном оказания педиатрической помощи детям области. На территории области расположены 91 больница общей коечной мощностью 14968 койки, 243 амбулаторно-поликлинических учреждений на 41,8 тыс. посещений в смену, 409 фельдшерско-акушерских пунктов, 6 станций скорой медицинской помощи.

В области реализуются 7 федеральных и J1 региональных программ по здравоохранению, включая программы «Безопасное материнство», «Вакцинопрофилактика», «Совершенствование организации скорой медицинской помощи», «Развитие ГУЗ «Детская клиническая больница»».

Самостоятельные детские поликлиники имеются в 8 районах области. В 20 районах имеются педиатрические отделения в составе взрослых поликлиник, число которых колеблется от 1 до 5. Всего в области имеется 297 педиатрических участков. Средняя численность детей на участке колеблется от 554 человек до 959, составляя в среднем 701,3 человека. В 69,2% случаев в обслуживании детского населения участвуют фельдшерско-акушерские пункты. В области имеется 51 участок семейного врача.

Стационарная педиатрическая сеть представлена в области 851 койками. Всего в области по штату положено иметь 530,5 ставок педиатров. С учетом совместительства занято 508,25 ставок (физических лиц работает 438 человек). Из числа «узких» специалистов наиболее широко представлены в области стоматологи, неврологи, отоларингологи, офтальмологи, хирурги. Средняя длительность работы педиатрической койки в 2005 г. составила 318,8 дней. Оборот койки сравнительно высок и составляет 26. Показатель летальности составляет в среднем 0,12%.

Характеризуя динамику основных демографических процессов, можно отметить, что численность населения области постоянно сокращается. За шесть лет (с 1998 г. по 2005 г.) она сократилась на 1,5% и составляет 1643,9 тыс. чел. В большей степени сокращалась численность сельского населения (темп снижения - 1,8%; в то время как среди городского населения - 1,3%).

Сокращение численности населения связано с процессами его естественного движения (миграционный прирост в области за указанный период является положительным и сравнительно стабильным, составляя около 10 на 10000 населения). Так, если в 1998 г. естественная убыль населения составляла 8,6%о (рождаемость - 6,9%о; смертность - 15,5%о), то в 2004 г. -11,8%о (рождаемость - 8,51 %о, смертность - 20,28%о).

Доля детского населения составляет в целом по области 16,9%, колеблясь от 13,8% до 20,9%. В структуре детского населения дети в возрасте до года составляют 3,7%; 1-6 лет - 19,3%; более старшего возраста - 77%. В разных муниципальных образованиях области отличаются как численность детского населения, так и его возрастная структура.

Заболеваемость детского населения составила в 2004 г. 1731,2 (на 1000 населения). В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (56,7%); инфекционные и паразитарные болезни (5,8%); болезни глаза и его придаточного аппарата (4,7%); органов пищеварения (4,6%); кожи и подкожной клетчатки (4,0%); травмы, отравления и другие последствия воздействий внешних причин (3,1%); болезни уха и сосцевидного отростка (2,9%).

Первичная заболеваемость детей - 1305,1%«. Основными ее причинами являются болезни органов дыхания (66,9%); инфекционные и паразитарные болезни (6,8%); травмы (4,4%); болезни кожи и подкожной клетчатки (3,6%);

болезни уха и сосцевидного отростка (3,0%), заболевания органов пищеварения (2,8%).

Общая заболеваемость подростков в 2004 г. составила 1441,0%о. Ее структуру преимущественно определяют болезни органов дыхания (42,6%), органов пищеварения (7,3%), глаза (7,4%), травмы (5,4%), болезни кожи и подкожной клетчатки (5,2%), мочеполовой системы (4,9%), инфекционные и паразитарные болезни и болезни костно-мышечной и соединительной ткани (по 4,4%). Уровень первичной заболеваемости подростков - 825,5%о. Преобладающими в ее структуре являются болезни органов дыхания (56,2%), травмы (8,1%), болезни кожи и подкожной клетчатки (6,2%), инфекционные и паразитарные болезни (5,5%).

Среди детей разных возрастных групп наиболее высок (1806,7%о) уровень заболеваемости среди посещающих детские дошкольные учреждения. Далее по уровню показателя следуют дети первого (1776,5%о), второго (1758,8%о) года жизни и школьники (1001,0%о).

Ведущую роль в системе оказания медицинской помощи детскому населению области играет областная детская клиническая больница, которая функционирует как самостоятельное учреждение с 1988 г. Число сметных коек в больнице - 385. По штатному расписанию в больнице имеется 211,75 врачебных должностей (укомплектованность - 96,3%), в т.ч. в поликлинике-25,75 (укомплектованность - 96,1%)- Врачи представлены 38 специальностями. Соотношение врачей и среднего медперсонала составляет 1:0,6. Из общего числа врачей 12,1% по штатному расписанию работают в поликлинике (всего в ней представлено 17 специальностей, не считая руководителей и врачей, осуществляющих дополнительные методы диагностики).

Важным подразделением больницы является реанимационно-консультативный центр (с 2003 г. - отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи, ОЭПКМП), который осуществляет динамическое наблюдение за детьми, находящимися в тяжелом состоянии, госпитализированными во все стационары области (и новорожденными в родильных домах). Дистанционное интенсивное динамическое наблюдение осуществляется дежурным врачом-реаниматологом центра с помощью автоматизированной системы «Динар».

Основой принятия решения о тактике ведения того или иного ребенка при постановке его на учет и в процессе наблюдения является класс тяжести состояния. В основу деления больных на группы (классы) тяжести положена степень инвазивности терапии, необходимой для достижения стабильности состояния и компенсации основных систем жизнеобеспечения. Определение класса тяжести осуществляется на основе формулировок клинической классификационной системы Clinical Classification System (CCS). При оценке класса тяжести больных детей используется четырех бальная система.

Для отнесения больного к конкретному классу тяжести проводится оценка состояния семи функциональных систем: центральной нервной системы, функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции органов пищеварения, кроветворных органов и состояние метаболизма. По

каждой системе оценивается степень ее компенсации (субкомпенсации, декомпенсации или субкомпенсации на фоне проводимой терапии). При этом соответственно присваивается I, II, III и IV балла. Оценка функциональных систем производится реаниматологом-консультантом ОЭПКМП.

Следует отметить, что в основе функционирования вышеописанной системы лежит компьютерный контроль за состоянием здоровья наблюдаемых детей на основании специально созданного регистра - специализированной базы данных, предназначенной для сбора, хранения и последующего ретроспективного анализа анамнестической и клинико-лабораторной информации о всех наблюдаемых детях. Регистр реализован в системе управления базами данных Microsoft Access 2000. Он позволяет вводить более 120 показателей по каждому ребенку и формировать около 10 формализованных отчетов по каждому пациенту, выполняя функцию информационного ассистирования (удобное представление информации о больном врачу).

Нами был изучен контингент детей, наблюдавшихся в реанимационно-консультативном центре, и основные показатели его работы (на основании вышеописанного регистра). При этом анализировались данные как о всей совокупности наблюдавшихся детей, так и выборочные (200 историй болезни) -для уточнения особенностей лечения и тактики наблюдения детей разных возрастно-половых групп, имеющих различные заболевания, разную степень тяжести (в т.ч., отдельно изучались новорожденные дети и дети старше одного месяца). Кроме того, был изучен контингент детей, лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии ОДКБ (по результатам анализа отчетных данных за десятилетний период).

Изучение смертности детей (в т.ч. младенческой смертности) проводилось на основании баз данных, созданных в ЛОДКБ. Период изучения включал 1994-2003 гг. и охватил генеральную совокупность (т.е. всех детей, умерших в области). Изучение велось по всем фиксируемым признакам (20) и позволило проанализировать возрастно-половые, сезонные, региональные различия смертности детей от разных причин. Общий объем наблюдения включал в себя 4463 случая смерти (1307 случаев младенческой смертности, 1690 случаев смерти детей старше 1 года, 1466 случаев мертворождений).

Учитывая, что развитие летального исхода во многих случаях определяется качеством оказания медицинской помощи, нами была проведена экспертная оценка случаев смерти детей разного возраста, умерших как в областной, так и центральных районных больницах. Для этого была составлена специальная карта, включавшая формализованное экспертное заключение об уровне проведения диагностических, лечебных мероприятий, обоснованности тактики ведения детей разного возраста с различной патологией. Всего было исследовано 300 случаев смерти детей (150 случаев младенческой смертности и 150 случаев смерти детей старше 1 года), т.е. была сделана 10%-ная выборка, что обеспечивает репрезентативность полученных данных. Экспертиза проводилась сотрудниками Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Все полученные данные в ходе исследования были сгруппированы, зашифрованы и обработаны на вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

На заключительном этапе полученные данные были проанализированы, обобщены, и на их основе были сформулированы предложения, направленные на снижение уровня младенческой смертности и смертности детей в регионе.

Рис. ]. Методика исследования.

В третьей главе представлен анализ динамики уровня и структуры смертности детей в Ленинградской области.

Изучение уровня и динамики младенческой смертности в Ленинградской области в сопоставлении с показателями по Северо-Западному Федеральному округу и Российской Федерации в целом за 10 лет показал, что при некоторых колебаниях в динамике общей и достаточно устойчивой является тенденция к снижению показателя, который за все сравниваемые годы достоверно (р<0,05) ниже общероссийского и (за исключением 2002 г.) ниже среднего значения по Северо-Западному Федеральному округу. С 1994 г. по 2003 г. показатель снизился с 12,2%о до 8,5%о. Особенно значимо за указанный период снизился показатель неонатальной смертности (с 6,2%о до 4,8%о). В 2006 г. он составил 3%0.

Указанная динамика в большой степени определяется динамикой ранней неонатальной смертности. Если в 1991 г. ее уровень в Ленинградской области составлял 7,4%о, то в 2003 г. он снизился до 1,9%о, будучи втрое ниже, чем по РФ (5,7%о).

Неоднозначна за последние десять лет динамика поздней неонатальной смертности. Если в 1994 г. показатель составлял 2,4 (на 1000 родившихся живыми), то в 2000 г. он снизился до 0,9%о. Однако в последующем показатель вновь увеличился (до 2,0%о в 2003 г.). Выравнивание ее показателей динамики методом наименьших квадратов показало, что, несмотря на указанные колебания, в целом имеет место тенденция к их росту.

Учитывая, что такой компонент младенческой смертности как ранняя неонатальная смертность входит как составляющий и в понятие перинатальной смертности, нами была изучена динамика последней. С 1994 г. по 2003 г. показатель перинатальной смертности в области снизился с 14,7%о до 8,1%о. Показатель мертворождаемости снизился в течение анализируемого периода времени с 7,7%о до 6,4%о. Если в 1989 г. в структуре мертворождаемости примерно равную долю составляли случаи антенатальной (56,7%) и интранатальной (43,3%) смерти, то в последующем отмечается явное преобладание первого компонента, на долю которого приходится (за сравниваемые годы) от 70,2% до 93,8%.

Важно отметить следующее обстоятельство. Проблема перинатальной смертности вообще и мертворождаемости в частности - это во многом проблема невынашиваемости. Так, среди недоношенных детей показатель мертворождаемости составляет 65,7%о (а при массе тела 1000-1499 г. - 262,3%о). При этом динамика уровня недонашиваемое™ (число родившихся недоношенными на 1000 родившихся живыми) в области неоднозначна. Так, в 1985 г. показатель составлял 57%о, в 1996 г. он увеличился до 80%о и до 1999 г. держался на уровне 78-82%о. Лишь с 2000 г. наметилась некоторая тенденция к его снижению: в 2000 г. он составил 70,0%о, в 2003 г. - 65,0%о. За весь указанный период данный показатель в области был выше, чем среднероссийский.

Среди причин данного явления можно выделить несколько. Одной из них является высокая и нарастающая в динамике частота экстрагенительной

патологии. Так, из общего числа родов более половины (54,5%) в 1990 г. и подавляющее большинство (90%) в 2003 г. родов пришлось на беременных с наличием экстрагенитальной патологии, а удельный вес родов с осложнениями увеличился с 42% в 1990 г. до 62,3% в 2003 г. О неблагополучии в состоянии здоровья беременных и рожающих женщин свидетельствует и тот факт, что из общего числа родов в 6% случаев в 1990 г. и в 14,2% в 2003 г. было проведено кесарево сечение.

Второй немаловажной причиной является практически не снижающаяся частота абортов (несмотря на некоторые колебания показателя в динамике). Так, в 1996 г. она составляла 50,8 (на 1000 женщин фертильного возраста), затем к 1999 г. показатель снизился до 41,6%о с последующим ростом до 58,0%о в 2001 г. (в 2003 г. частота абортов составила 50%о, т.е. фактически осталась на уровне 1996г.).

Ведущими причинами младенческой смертности являются болезни перинатального периода, врожденные аномалии, болезни органов дыхания, внешние причины. Они обуславливают более 80% всех случаев смерти. В среднем за десятилетний период на долю перинатальной патологии приходится треть (33,6%) случаев смерти. За отдельные годы указанного десятилетия этот показатель был минимальным в 1998, 2000, 2001 гг. (22,2-27,7%), максимальным (41,4%) - в 1994 г. (в 2003 г. показатель составил 30,8%). Неоднозначно меняется и уровень смертности от данной патологии. Выравнивание методом наименьших квадратов показало, что общей тенденцией является ее снижение.

Среди умерших от патологии перинатального периода основной причиной смерти (в 45,2% случаев) являлся синдром дыхательных расстройств у новорожденных. Далее следовали такие причины, как асфиксия в родах (9,7%), родовая травма (6,5%), врожденная пневмония (6,5%), внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденных. В единичных случаях были установлены другие диагнозы.

Уровень смертности от врожденных аномалий имеет волнообразные колебания, но общей является тенденция к его снижению (с 40,6%о до 31,3%о). Среди указанной патологии в неонатальном периоде преобладают множественные врожденные аномалии (35,7%), врожденные пороки сердца (28,6%), органов дыхания (14,3%).

Удельный вес болезней органов дыхания составляет 12,6%. В 1994 г. он составлял 8,6%, затем имелась тенденция к его росту (в 1995 г. показатель достиг 21,4%), после чего при некоторых колебаниях он снижался и в 2003 г. составил 8,5% (т.е. практически достигнув исходного уровня). Показатель смертности от данной причины в 1994 г. составлял 15,5°/ооот в 1995 г. он увеличился до 23°/000 после чего при некоторых колебаниях он снизился и достиг в 2003 г. 7,4 7„оо-

Каждый девятый (11,2%) случай смерти детей до года обусловлен внешними воздействиями. Минимальной (5,6%) была доля данной причины смерти в 1997 г.; начиная же с 1997 г., отмечен ее значительный рост (до 23% в 2001 г.) с последующим снижением. Уровень смертности от данной причины

значимо отличался за отдельные годы. Максимальным (19,5 7000) он был в 2001 г., минимальным (3,7 °/соо) - в 2003 г. Общей является тенденция к снижению показателя.

7,4% в структуре причин младенческой смертности составляют случаи смерти от симптомов и признаков (среди них в подавляющем большинстве случаев преобладал синдром внезапной смерти грудного ребенка). При колебаниях в динамике этот показатель имеет тенденцию к росту.

Следующее ранговое место принадлежит инфекционным и паразитарным болезням, удельный вес которых составляет 7,2%. Основными инфекционными заболеваниями, приведшими к смерти детей, являются диарея и гастроэнтерит инфекционного характера, а также тяжелые формы менингококковой инфекции.

Значительно ниже удельный вес других заболеваний: болезней системы кровообращения (1,1%), органов пищеварения (0,8%), нервной системы (0,5%), эндокринной системы (0,4%) и прочих (0,8%).

Из общего числа детей, умерших в возрасте до года, каждый пятый ребенок (22,6% в 2003 г.) умер на дому. За последние годы данный показатель имеет отчетливую тенденцию к снижению. Основными причинами смерти детей на дому являются симптомы (38,5%), болезни органов дыхания (30,8%), травмы (15,4%).

Структура причин смертности отличается в разные периоды жизни ребенка. Так, в неонатальном периоде преобладающими являются заболевания перинатального периода (63,1%), врожденные аномалии (21,7%), внешние причины (8,6%), на долю прочих приходится 6,6%. Причем, если в раннем неонатальном периоде перинатальная патология обуславливает 68,4% всех случаев смерти, то в позднем - 49,1%. Выше в раннем неонатальном периоде доля внешних воздействий; в то же время в позднем неонатальном периоде -болезней органов дыхания и симптомов.

В структуре смертности детей в постнеонатальном периоде на первое место выходят врожденные аномалии с удельным весом 26,9%. На втором месте - болезни органов дыхания, доля которых составляет 21,9%; на третьем -внешние причины (13,6%); на четвертом - инфекционные и паразитарные заболевания (13,3%); на пятом - патология, отнесенная к XVIII классу МКБ-10 пересмотра (симптомы, признаки и отклонения от нормы) с удельным весом 12,7%. Процент перинатальной патологии сокращается (по сравнению с предыдущими периодами жизни) до 6,1%. Далее со значительным отрывом следуют болезни органов пищеварения (1,6%). Менее 1% приходится на другие классы заболеваний.

В постнеонатальном периоде изменяется и соотношение различных нозологических форм в структуре ведущих классов патологии. Так, среди инфекционных и паразитарных болезней преобладающей (с удельным весом 71,4%) становится менингококковая инфекция. Среди умерших от болезней органов дыхания 55,6% приходится на больных с пневмонией, 44,4% - с неуточненной вирусной инфекцией. Основными врожденными пороками, приведшими к смерти, являют пороки сердца (29,4%); нервной системы

(23,5%); множественные аномалии (11,8%); синдром Дауна и другие хромосомные аномалии (17,7%). В структуре умерших от внешних воздействий 30,0% приходится на пострадавших от несчастных случаев; по 20% - от вдыхания содержимого желудка и от воздействия дыма, огня, пламени; 10% -от электрического тока; 5% - от случайного отравления и действия ядовитого вещества.

Среди детей 1-17 лет уровень смертности составляет 6,2 (на 10000 детей). Основной причиной смерти детей старше одного года являются внешние воздействия, на долю которых приходится 61,8% всех случаев смерти. Причем с увеличением возраста детей данный показатель увеличивается: с 45,7% в возрасте до четырех лет до 80,2% в возрасте 15-17 лет. На втором месте -врожденные аномалии, удельный вес которых составляет 10,9% (16,2% в возрасте 1-4 года; 12,8% - в 5-10 лет; 7,4% - в 11-14 лет; 2,8% - в 15-17 лет). Третье место принадлежит новообразованиям. В целом их доля составляет 9,1%, колеблясь от 6,7% в возрасте 1-4 года до 10,8% в 11-14 лет. Следующие три ранговые места почти с одинаковым удельным весом (4,4-4,8%) занимают болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни, болезни нервной системы. Удельный вес остальных классов патологии не превышает 1%.

При колебаниях в динамике удельный вес внешних воздействий как причины смерти имеет тенденцию к росту: если в 1994 г. показатель составлял 57,7%, то в 2003 г. - 68,6%. Некоторая тенденция к снижению отмечается по классу врожденных аномалий и достаточно отчетливая тенденция (особенно после 1999 г.) - по классу инфекционных и паразитарных заболеваний; противоположная тенденция (к увеличению) имеет место по классу заболеваний нервной системы.

В четвертой главе дана характеристика нозологической структуры причин смерти среди различных групп детского населения и среди детей, проживающих в различных типах поселений.

Из общего числа детей, умерших в возрасте до 17 лет за анализируемый период времени, мальчики составляют 60,5%, девочки - соответственно 39,5%. В динамике доля мальчиков в структуре умерших несколько увеличилась (с 59,8% до 63%).

В разные возрастные периоды соотношение умерших мальчиков и девочек меняется. Так, в возрасте до года превалирование мальчиков выражено в меньшей степени (на их долю приходится 56,1% умерших). Причем, минимален этот показатель (52,6%) среди умерших в позднем неонатальном периоде, и выше он в раннем неонатальном (57,5%) и постнеонатальном периоде (59,6%).

В структуре перинатальных потерь на долю мальчиков приходится 57% (57,8% среди мертворожденных и 57,5% среди умерших постнатально).

Интересно отметить также, что среди умерших в течение первой недели жизни также имеются определенные различия половой структуры. В частности, среди умерших на первом часу жизни мальчики составляют 44,4%; в течение первых суток - 57,7%; от одного до семи суток - 59,7%.

Несколько ниже (по сравнению с возрастной группой до одного года) доля мальчиков (55,5%) среди детей, умерших в возрасте от 1 до 4-х лет.

Причем, в динамике она имеет четкую тенденцию к увеличению. Так, если в 1994 г. на долю мальчиков приходилось 51,7% умерших, то в 2003 г. -61,1%.

В возрастной группе 5-10 лет удельный вес мальчиков значительно выше по сравнению с предыдущим возрастным интервалом и составляет 65,6%. В динамике данный показатель меняется незначительно.

Еще более (до 69,1%) увеличивается процент мальчиков среди умерших в возрасте 11-14 лет. За десятилетний интервал времени преимущественно данный показатель держится на уровне около 70%. Несколько ниже (67,5%) удельный вес мальчиков среди детей, умерших в возрасте 15-17 лет. На протяжении сравниваемых лет показатель остается достаточно стабильным; значительное увеличение его (до 81,8%) имело место только в 2000 г.

Соотношение мальчиков и девочек отличается и при отдельных классах патологии (нозологических формах). В частности, их выраженное преобладание отмечается при заболеваниях эндокринной системы, расстройствах питания, нарушениях обмела (81,2%), болезнях органов пищеварения (64,7%), симптомах (60,2%), травмах и отравлениях (67,7%), заболеваниях мочеполовой системы (64,3%). Только среди умерших от болезней системы кровообращения и врожденных аномалий соотношение мальчиков и девочек является практически равным.

Характеризуя нозологическую и возрастную структуру умерших от отдельных классов заболеваний, можно отметить, что среди умерших от инфекционных и паразитарных болезней 31,7% пришлось на долю умерших от диареи и гастроэнтерита (инфекционного характера); 25% - от менингококковой инфекции; 10,9% - от септицемии; по 6,6% - от дифтерии и врожденного сифилиса; 5,5% - от вирусного менингоэнцефалита (и еще 4,4% -от его последствий); значительно меньшая часть - от других заболеваний.

Более половины (54,4%) умерших от этого класса патологии составили дети в возрасте до года (при диарее и гастроэнтерите их доля достигает 75,4%); 31,6% - в возрасте 1-4 лет; 8,8% - 5-10 лет; 4,1% - 11-14 лет; 1,2% - старше 14 лет (в данной возрастной группе имели место только случаи смерти от менингококковой инфекции и гепатита В).

В структуре новообразований, явившихся причиной смерти, преобладают лейкемия (33,3%); опухоли головного мозга (21,7%); злокачественные новообразования костей (9,2%) и почки (5,7%).

Среди умерших от опухолей головного мозга 21,6% составляют дети 1-4 лет; 35,3% - 5-10 лет; 39,2% - 11-14 лет; 3,9% - старше 14 лет. Прооперированы были лишь 7,8% детей.

Среди болезней крови, кроветворных органов и нарушений иммунитета, приведших к летальному исходу, преобладающими являлись гипо- и диспластическая анемия (28,6%), агранулоцитоз (14,3%) и тромбоцитопеническая пурпура (14,3%).

В классе болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ 31,3% приходится на патологию эндокринной системы (сахарный диабет, адреногенитальный синдром, надпочечниковая недостаточность, полигландулярная недостаточность); 25%-на недостаточность питания (синдром мальабсорбции, кахексия, атрепсия, алиментарная дистрофия); 37,5% - на нарушения . обмена веществ (мукополисахароз, муковисцидоз); 6,2% - на прочую патологию. По возрасту умершие от данного класса заболеваний распределяются следующим образом: 31,3% составляют дети 28 дн. - 1 года; 12,5% - 1-4 лет; 43,8% - 5-10 лет; 10,5% - 11-14 лет; 1,9% - старше 14 лет. Важно отметить, что среди умерших от недостаточности питания, большую часть (60%) составляют дети 28 дн. - 1 года, а среди умерших от нарушений обмена веществ - дети 5-10 лет (83,3%).

Среди умерших от болезней нервной системы основную долю составляют пациенты с детским церебральным параличом (47,5%), менингомиелитом (22,5%), эпилептическим статусом (12,5%), менингитом, менингоэнцефалитом, ниже удельный вес других заболеваний (мышечной дистрофией, дегенеративных заболеваний нервной системы и пр.). В возрастной структуре умерших преобладают дети 5-10 лет (31 %) и 11-14 лет (27,1 %).

Основными причинами смерти детей с заболеваниями системы кровообращения являются фиброэластоз эндокардиальный (27,6%), врожденная кардиомиопатия (24,1%), эндо- и миокардит (20,7%). Почти половину (48,3%) умерших составляют дети до года. На втором месте в возрастной структуре умерших - дети 11-14 лет (на их долю приходится 27,6%). Ниже удельный вес других возрастных групп.

Смерть от болезней органов дыхания в 66,9% случаев обусловлена пневмониями и в 33,1% - вирусными инфекциями. Большинство (67,3%) умерших от данного класса патологии - дети в возрасте до одного года.

В структуре умерших от болезней органов пищеварения преобладают больные с паховой грыжей и осложненной кишечной непроходимостью (27,8%), хроническим гепатитом (16,7%), перитонитом (16,7%), инвагинацией (11,5%). Остальные причины смерти представлены единичными случаями. 61,1% умерших-дети в возрасте до года; 33,3% - 11-14 лет и 5,6% -1-4 лет.

Заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани, приведшими к развитию летального исхода, являются ювенильный ревматоидный артрит (60% случаев смерти), системная красная волчанка и системная склеродермия (по 20%). Случаи смерти от данной патологии отмечаются среди детей старше 5 лет (60% из них приходится на долю детей 11-14 лет).

В структуре класса заболеваний мочеполовой системы половину случаев смерти составляет такая причина, как хроническая почечная недостаточность; 35,7% - нейробластома; 14,3% - острый пиелонефрит с тубулярным некрозом. В возрастной структуре умерших половину составляют дети 1-4 лет; 28,6% -1114 лет; 14,3% - дети до года; 7,1% - дети 5-10 лет.

Смертность вследствие класса патологии беременности, родов и послеродового периода преимущественно (в 90,4% случаев) была обусловлена

преждевременной отслойкой плаценты. Данные случаи смерти отмечались в родильном доме.

Характеризуя подробно случаи смерти детей от перинатальной патологии, можно отметить, что большая часть из них была обусловлена теми или иными дыхательными нарушениями. Так, в 30% случаев имел место синдром дыхательных расстройств у новорожденных: в 8,7% - асфиксия при родах (асфиксия новорожденных); в 0,8% - внутриутробная гипоксия (до начала и во время родов); в 0,2% - неуточненные респираторные нарушения. На втором месте - причины, связанные с инфекциями: врожденная пневмония (8,4%), внутриутробная инфекция (13,9%), бактериальный сепсис новорожденного (4,7%), врожденный токсоплазмоз и кандидоз (по 0,7%). Ш-1У место разделяют внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного (10,1%) и родовая травма (9,6%). Естественно, что основную массу (98,2%) умерших от данной патологии составляют дети до года. Однако, 1,1% приходится на долю детей 1-4 лет (причинами смерти в данном случае являются врожденные инфекции, некротизирующий энтероколит); 0,7% - на долю детей 5-10 лет (последствия родовой травмы, врожденный токсоплазмоз, врожденный цирроз печени).

Среди детей, умерших в возрасте до года, 4,8% умерли в течение первого часа; 24,1% в течение первых суток; 42% - в срок от 24 до 167 часов; 29,1% - в постнеонатальном периоде.

Почти каждый пятый случай смерти (19,4%) приходится на возрастной период 7-27 дней. 9,4% случаев смерти приходится на возраст 28 дней - 1 год.

Из класса заболеваний "симптомы, признаки и отклонения от нормы..." практически единственной причиной смерти (отмечаемой в 98,9% случаев) является синдром внезапной смерти грудного ребенка.

Среди врожденных аномалий преобладают ВПР нервной системы (29,8%), системы кровообращения (27,2%), преимущественно сердца; множественные врожденные аномалии (19,3%); синдром Дауна и другие хромосомные аномалии (8,2%). Значительно меньше доля других видов аномалий. Большинство (63,4%) детей, умерших от этой патологии - дети до года; 14,5% - 1-4 лет; 13,7% - 5-10 лет; 7,2% -11-14 лет; 1,2% - старше 14 лет.

В структуре внешних причин смертности ведущая роль принадлежит транспортным несчастным случаям (23%), случайным утоплениям (22,9%), другим несчастным случаям (15,2%). 7,8% составляют случаи смерти от действия дыма, огня, пламени; 7,6% - нападения (убийства); 6% -преднамеренные самоповреждения; 3,4% - случайные отравления и действие ядовитых веществ; 3,1% - действие электрического тока. В остальных случаях имели место другие повреждающие агенты. Основную долю умерших от данного класса патологии составляют дети 5-10 лет (28,2%) и 11-14 лет (27,9%).

Изучение состава умерших детей по месту их проживания до смерти показало, что подавляющее большинство (93,2%) проживало в Ленинградской области (в т.ч., 49,5% - в городах; 8,7 % - в поселках городского типа; 35,1% - в сельской местности). 2,7% являлись жителями Санкт-Петербурга, 4,1% -других регионов (в т.ч., 2,1% не имели постоянного места жительства). Важно

отметить, что если в 1994 г. на долю лиц «бомж» приходилось 0,2%, то в 2003 г. она увеличилась до 2,9%.

Изучение структуры причин смерти в разных типах поселений Ленинградской области показало, что она имеет определенные отличия. В частности, в городах достоверно (р<0,05) выше, чем в других поселениях, доля умерших от болезней нервной системы и врожденных аномалий (особенно нервной системы); в сельской местности - от инфекционных и паразитарных болезней, болезней органов дыхания, осложнений беременности, родов и послеродового периода; в поселках городского типа - от внешних воздействий. Среди достоверных различий в структуре причин смерти от отдельных нозологических форм (внутри того или иного класса патологии) можно отметить большую долю умерших в городах от вирусного менингоэнцефалита и его последствий, неонатальной аспирации, преднамеренных самоповреждений и нападений (убийств); в поселках городского типа - от диареи с гастроэнтеритом предположительно инфекционного характера, воспалительных заболеваний нервной системы, патологии пуповины у новорожденных, случайных отравлений.

Среди неизвестных лиц и лиц без определенного места жительства в 80% случаев причинами смерти являлись внутриутробная гипоксия (асфиксия в родах), родовая травма, пневмония; в остальных - воздействие внешних причин (преимущественно убийства). Возраст 88,7% погибших не превышал одного года.

Основной причиной смерти иногородних на территории области являются внешние воздействия, обусловленные как несчастными случаями (что может быть связано с безнадзорностью детей во время летнего отдыха, недостаточно активной разъяснительно - воспитательной работой среди них), так и нападениями (что требует усиления внимания правоохранительных органов). О социальном неблагополучии в обществе свидетельствует увеличение числа и структура причин смерти детей «без определенного места жительства».

В пятой главе представлены сезонные закономерности смертности детей и дана характеристика особенностей места смерти детей разного возраста и при разных причинах смерти.

Помесячное распределение умерших детей было неравномерным. Так, наибольшая их доля приходится на летние месяцы (от 9,1% до 10,8%) и май (9,7%), минимальная - на февраль и ноябрь (по 7,3%). При этом важно отметить различия указанной структуры среди мальчиков и девочек. Существенно не отличается (р > 0,05) только удельный вес умерших в ноябре. По остальным месяцам года различия носят значимый характер.

Среди детей разных возрастных групп помесячные колебания числа летальных исходов имеют свои отличия. Так, среди детей до года увеличение доли умерших (до 9% и выше) имеет место в мае, марте и сентябре. При этом «майское» и «мартовское» увеличение преимущественно связано с ранней неонатальной смертностью (доля умерших в данном возрастном интервале в

указанные месяцы соответственно составляет 10,5% и 10,7%, почти вдвое, например, превышая долю умерших в августе).

В позднем неонатальном периоде достоверно (р<0,05) выше по сравнению со всеми остальными месяцами года доля умерших в феврале. Среди детей, умерших в постнеонатальном периоде, отмечается более высокая доля умерших в декабре и сентябре.

Среди детей 1-4 лет наибольшая доля умерших (11%) приходится на май. Далее следуют такие месяцы, как апрель (9,9%), июль (9,5%), август (9,0%).

В возрастной группе 5-10 лет наибольший процент летальных исходов приходится на июнь (16,1%), июль (15,7%) и май (11,9%) и значительно меньший - на остальные месяцы года.

В возрастной группе 11-14 лег сохраняется преобладающая роль таких месяцев, как июль, август, июнь, на долю которых приходится соответственно 15,5%; 11,2%; 10,6% всех случаев смерти.

В целом среди детей 1-14 лет основной удельный вес случаев смерти приходится на такие месяцы года, как июль (13,8%), июнь (11,7%), май (10,4%), август (9,4%). На долю других месяцев приходится от 5,9% (февраль) до 7,1% (ноябрь) летальных исходов. Среди достоверных (р < 0,05) различий помесячного распределения случаев смерти среди мальчиков и девочек можно отметить большую долю среди первых погибших в марте, июне, августе; среди вторых - в мае, сентябре, октябре, декабре.

Среди детей старше 14 лет «лидирующим» месяцем является июль, на который приходится почти каждый пятый случай смерти (19,3%). Далее с уаельным весом 12,8% следует август. Третье-четвертое ранговые места занимает сентябрь и апрель, на долю которых приходится соответственно 9,4% и 9,0% всех случаев смерти.

Отличается помесячное распределение умерших и в зависимости от причины смерти. Так, при инфекционных и паразитарных заболеваниях наибольшая доля летальных исходов приходится на февраль, сентябрь, октябрь; при заболеваниях органов дыхания - на декабрь и январь; при патологии органов пищеварения - на июль; при перинатальной патологии - на февраль, март, апрель, август; при врожденных аномалиях - на март, май, ноябрь; при симптомах - на декабрь и май; при травмах - на летние месяцы и май.

Проведенный анализ позволяет сделать ряд выводов. Во-первых, сезонные особенности смертности обусловлены ее причинами. И, в частности, увеличение доли умерших в летние месяцы (более выраженное среди мальчиков и сохраняющееся в динамике) обусловлено преимущественно увеличением в этот период числа случаев смерти от внешних воздействий (преимущественно среди детей старше пяти лет). «Майское» увеличение числа летальных исходов более свойственно девочкам, а также детям раннего неонатального периода. Кроме того, в мае увеличивается доля мертворождений, случаев смерти от перинатальных причин, симптомов. Вероятно, это указывает, что данный месяц является по своим параметрам неблагоприятным, что требует принятия соответствующих превентивных мер. «Неблагоприятным» (по инфекционной, перинатальной патологии,

мертворождениям) является также февраль. Кроме того, видимо, имеются какие-то генетические различия, которые проявляются большей долей случаев смерти в осенний период среди девочек. Объяснимым ввиду наличия соответствующих климатических условий является увеличение доли случаев от болезней органов дыхания в декабре и январе. Следует обратить также внимание на увеличение числа случаев смерти от болезней органов пищеварения в июле.

Изучение места наступления летального исхода показало, что наибольшая доля случаев смерти приходится на родильные дома (25,2%), дом (21,6%), улицу (19,3%), центральные районные больницы (16,4%), 2% детей умерли в сельских участковых и районных больницах; 5,6% - в областной детской больнице; 6,8% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 0,6% - в машинах скорой помощи; 2,3% - в интернатах и домах ребенка; 0,6% - в других регионах.

Указанное распределение отличается в зависимости от возраста детей. В возрасте до 6 дней основная доля (77,2%) случаев смерти приходится на родильные дома. Значителен (9%) удельный вес умерших на улице. Среди умерших в возрасте от 7 дн. до 27 дн. почти треть (30,3%) случаев смерти приходится на областную больницу. Следующие ранговые места занимают умершие в ЛПУ Санкт-Петербурга (22,3%); дома (17,1%); в ЦРБ (15,4%). Среди умерших в постнеонатальном периоде преобладают умершие дома (43%) и в ЦРБ (33%). Примерно таким же остается указанное соотношение (32,6% и 25,1%) в возрасте 1-4 года, однако снижение удельного веса умерших дома и в ЦРБ происходит за счет роста доли умерших на улице (в данной возрастной группе она составляет 18,1%). Начиная с возрастной группы 5-10 лет, основным местом смерти детей является улица (45,9% в возрасте 5-10 лет; 44,2% - в 11-14 лет; 49,1% - в 15 лет). На втором месте в указанных возрастных группах -удельный вес умерших дома (примерно каждый пятый случай смерти), на третьем - ЦРБ. Доля умерших в интернатах наиболее высока среди детей 5-10 лет.

Наряду с возрастными отличиями имеются также различия в распределении умерших от разных причин по месту наступления летального исхода. Учитывая потенциальную предотвратимость случаев насильственной смерти, нами был проанализирован данный аспект именно среди этой совокупности умерших. Анализ показал, что среди умерших от насильственных причин смерти 58,2% детей погибли на улице; 24,5% - дома; 11,9% умерли в ЛПУ области; 1,4% - в ОДКБ; 2,5% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 0,5% - в машине скорой помощи; 1,0% - в других местах.

В возрасте до года большая часть (56,9%) детей, погибших от насильственных причин, умерла дома; 32,9% - на улице; 8,9% - в ЦРБ; 1,4% - в других местах. Основной причиной смерти дома являлись: воздействие неуточненного фактора (36,1%); несчастные случаи (28,9%); вдыхание содержимого желудка (15,7%); 8,4% пришлось на убийство; 6% - на действие огня, дыма, пламени; 4,8% - на воздействие электрического тока. 58,3% погибших на улице погибли вследствие убийств; 33,3% - из-за воздействия

неуточненных факторов; по 4,2% - из-за несчастных случаев и транспортных травм. Среди умерших в ЦРБ 46,2% составили пострадавшие от несчастных случаев. 23,1% - от вдыхания содержимого желудка (значительно меньше удельный вес других причин).

Среди детей 1-4 лет 39,8% погибли на улице; 36,4% - дома; 14,6% - в ЛПУ области; 3,9% - в ОДКБ; 3,4% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 1,9% - в других местах. Основными причинами смерти детей на улице являлись утопления (57,3%), транспортные травмы (20,7%), несчастные случаи (12,2%). Среди умерших дома 53,3% погибли вследствие воздействия дыма, огня, пламени; по 12% - от несчастных случаев и убийств; по 6,7% - от отравлений и воздействия неуточненных факторов; по 4% - от утоплений и вдыхания содержимого желудка; 0,8% - от действия электрического тока. Среди умерших в ЛПУ области основную долю (53,3%) составили пострадавшие от несчастных случаев и от воздействия дыма, огня, пламени (20%); в ОДКБ - от несчастных случаев (50%) и отравлений (37,5%).

В возрасте 5-10 лет преобладающей (73,2%) является доля детей, погибших на улице (49,2% из них - от случайных утоплений; 30,1% - от транспортных происшествий; 9,3% - от несчастных случаев; 11,4% - от других причин). На долю умерших дома приходится 16,3% (по 25% из этой совокупности составили погибшие от несчастных случаев, действия дыма, огня, пламени; 12,5% - от действия электрического тока; по 10% - от воздействия неуточненных факторов и преднамеренных самоповреждений; 7,5% - от отравлений и по 5% - от убийств и вдыхания содержимого желудка). В ЛПУ области умерли 10,4% пострадавших (66,7% - от транспортных; 27,8% - от других несчастных случаев; 5,6% - от других причин). На долю ОДКБ и ЛПУ Санкт-Петербурга пришлось 24% случаев смерти (в первом случае преобладали транспортные травмы, во втором - действие огня, дыма, пламени).

Преобладающей (64,2%) является доля умерших на улице и среди детей 11-14 лет. Основными причинами смерти в данном случае являлись утопления (34,7%); транспортные травмы (28,6%); несчастные случаи (11,3%). Сравнительно высок также удельный вес преднамеренных самоповреждений (6,6%); убийств (5,2%); воздействия электрического тока (4,2%). На втором месте с удельным весом 19% - случаи смерти дома. Преобладают среди данных случаев, составляя 36,5%, преднамеренные самоповреждения. Следующие ранговые места с большим отрывом от первого занимают убийства (15,9%); действие дыма, огня, пламени (12,7%); несчастные случаи и случайные отравления (по 11,1%).

Среди детей старше 14 лет так же, как и в предыдущих возрастных группах, преобладают, составляя 61,2%, погибшие на улице. В данной возрастной группе основной причиной смерти на улице (имевшей место в 37,5%) являются транспортные травмы. Далее следуют утопления (23,1%), несчастные случаи (13,5%), убийства (7,7%), преднамеренные самоповреждения (6,7%) и прочие обстоятельства. На долю погибших дома приходится 17,6%. Большую часть (53,3%) этих случаев смерти составляют преднамеренные самоповреждения. Далее следуют случайные отравления

(16,7%), убийства (10%) и в единичных случаях - другие обстоятельства. В ЛПУ области погибло 12,4% детей (76,2% из них - от транспортных несчастных случаев); 5,5% - в ЛПУ Санкт-Петербурга; 4,1% - в других местах.

Таким образом, анализ структуры насильственной смертности с учетом места ее наступления свидетельствует о возможной предотвратимости значительного числа летальных исходов при условии целенаправленной разъяснительной воспитательной работы с детьми и их родителями, отсутствии безнадзорности детей (особенно более младшего возраста) на улице и дома. Немаловажным является создание условий для обучения детей плаванию и организация спасательных служб вблизи водоемов с массовыми скоплением людей. Достаточно большое число случаев механической асфиксии у детей вследствие аспирации (особенно детей грудного возраста в домашних условиях) свидетельствует о необходимости усиления соответствующей разъяснительной работы с матерями. Особого рассмотрения требует проблема преднамеренной насильственной смерти новорожденных детей, которая отражает и низкий социально-экономический уровень жизни части населения, и разрушение моральных устоев и принципов, и низкий уровень общей и санитарной культуры. Случаи же умышленных самоповреждений (наряду с вышеуказанным) свидетельствуют о необходимости выявления детей соответствующей группы риска и проведения с ними медико-психологической работы. Понятно, что указанные проблемы далеко выходят за рамки чисто медицинских, и их решение требует мер общегосударственного характера, интеграции усилий многих служб.

Изучение распределения случаев смерти от других причин по месту ее наступления показал, что среди детей, умерших в постнеонатальном периоде и в возрасте 1-4 лет, наибольшую долю составляют умершие дома. Видимо, отчасти это объяснимо и оправдано. Однако, при ряде заболеваний, на наш взгляд, случаи смерти дома могут являться следствием дефектов тактики наблюдения за больными детьми (или отсутствия такового). Так, при инфекционных и паразитарных заболеваниях показатель составляет 18,1% (а при диарее и гастроэнтерите - даже 29,8%), при болезнях органов дыхания -46,5%, органов пищеварения - 22,2%. Обращает на себя также внимание, что среди умерших в родильном доме от врожденных аномалий более трети (36,8%) составили дети с множественными аномалиями, которые могли и должны были быть диагностированы на ранних сроках беременности с ее последующим прерыванием. О дефектах в данной работе и о неблагоприятных социально-экономических последствиях свидетельствует тот факт, что среди умерших в возрасте 5-14 лет в домах-интернатах значительную долю составляют дети с врожденными аномалиями (преимущественно нервной системы).

В шестой главе представлен характер оказываемой реанимационно-консультативной помощи детям Ленинградской области и данные, позволяющие оценить ее эффективность.

Анализируя основные показатели работы областного реанимационно-консультативного центра в динамике, можно отметить, что число наблюдаемых

в течение года детей колеблется от 315 до 612. Из общего числа наблюдаемых детей большая часть (от 67,6% до 90,1%) была переведена из стационаров, в которых они первоначально лечились.

Из общего числа наблюдавшихся почти половину (47,5%) составили новорожденные (в т. ч. 41,5% - находившиеся в родильных домах).

У большинства (70%) проконсультированных срок жизни не превышал одних суток; в 27% он составлял от двух до семи суток и только в 3% был более длительным. Оценка по шкале Апгар была следующей: до 5 баллов - в 22,8% случаев; 6-7 баллов - в 48,9%; 8 и более баллов - в 28,3%.

Диагнозами (поводами), послужившими причиной обращения в центр, являлись: в 20,6% случаев - недоношенность; в 5,2% - внутриутробная гипоксия; в 26,8% - асфиксия в родах; в 7,2% - синдром дыхательных расстройств; в 7,2% - внутриутробная инфекция; в 33% - прочие.

Длительность наблюдения в 42,3% случаев не превышала 12 часов; в 23,7% составила от 12 до 24 часов; в 20,6% - до двух суток; в 6,2% - трое суток и в 7,2% - более трех суток.

В 25% случаев консультация проводилась однократно; в 18% - дважды; в 15% - трижды; в 12% - четыре раза; в 21% - 5-9 раз; в 9% - 10 раз и более. В среднем дети были проконсультированы 4,1 ±0,3 раза.

При первой консультации тяжесть состояния детей в 35% случаев соответствовала П-ой степени; в 59% - третьей; в 6% - четвертой. Среди случаев обращений, связанных с разными их поводами, только при асфиксии в родах фиксировалась 1У-ая степень тяжести (в 14,4% случаев).

При последней консультации у 1,4% новорожденных оказалось состояние

1-ой степени тяжести; у 34,3% - П-ой; Ш-ей - у 52,1%; 1У-ой - у 12,2%. Увеличение доли детей с 1У-ой степенью тяжести имело место при недоношенности, асфиксии, внутриутробных инфекциях, прочих причинах.

Выезд РКБ на место осуществлялся в большинстве (83,2%) случаев. Транспортировка детей в стационары силами РКБ проводилась в 79,1% наблюдаемых случаев. При наличии транспортировки подготовка к ней длилась в 7,9% случаев до получаса; в 23,4% - от получаса до часа; в 68,7% - более часа. Длительность транспортировки в 16,1% случаев не превышала одного часа; в 41,1% составляла 1-2 часа; в 32,1% - 2-3 часа; в 10,7% - более трех часов.

Практически всем детям в процессе транспортировки проводилась оксигенотерапия; подавляющему большинству (92,1%)- инфузионная терапия. В 37,3% случаев препараты вводились внутривенно струйно.

В ходе транспортировки лишь в единичных случаях (1,5%) имело место ухудшение состояния детей.

Распределение детей по исходам наблюдения было следующим. В 18% имело место улучшение состояния; в 50% - перевод в ОДКБ; в 23% - в другие стационары; в 9% - смерть ребенка (в т. ч. в 4% - до прибытия реанимационно-консультативной бригады; в 1,0% - в ее присутствии; в 4% - после убытия). Летальные исходы имели место только среди детей первых (в 8,5% случаев) и

2-7 суток жизни (11,1%).

Среди детей, наблюдавшихся в связи с разными патологическими состояниями, летальные исходы имели место при недоношенности (до прибытия РКБ), асфиксии (в присутствии РКБ и после ее убытия), синдроме дыхательных расстройств (после убытия), внутриутробной инфекции (до прибытия) и прочих причинах (до и после убытия РКБ).

Полученные данные не только доказывают эффективность работы РКБ, но и необходимость совершенствования работы акушерско-гинекологической службы в области в плане профилактики невынашивания беременности, внутриутробной гипоксии (с выделением соответствующих групп риска среди беременных женщин и их активным наблюдением с проведением необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий).

Среди наблюдавшихся реанимационно-консультативным центром детей старше одного месяца наибольшую долю составили дети до одного года (23%), 1-4 лет (28,7%) и 5-9 лет (19,6%).

Основной причиной обращения были травмы, на долю которых пришлось 47,7% всех консультаций. II-IV место с незначительно отличающимся удельным весом принадлежит соответственно менингиту (10%), острым респираторным вирусным инфекциям (9,2%), острым заболеваниям органов пищеварения (8,3%). 5,8% приходится на долю других инфекционных заболеваний; по 5% - на долю пневмонии и другой патологии органов дыхания (суммарный процент болезней органов дыхания составил 19,2%). 15% пришлось на другую патологию.

Среди наблюдавшихся детей 87,5% были госпитализированы. Из них 53,3% - в первые 6 часов от начала заболевания; 76% - в течение 6-12 часов; 0,5% - 13-24 часов; 29,5% - через сутки и позже.

По длительности наблюдения пациенты распределились следующим образом: 53,3% из них наблюдались до 12 часов; 25,8% - 12-24 часа; 10,8% - до двух суток; 5,8% - до трех суток; 4,3% - более трех суток.

Изучение кратности консультаций показало, что в 16,4% случаев консультация была однократной; в 32% - двукратной; в 22,1% - трехкратной; в 9,8% - четырехкратной; в 7,4% - пятикратной; в 12,1% - большей кратности (максимально проведенное число консультаций составило 13). В среднем пациенты были проконсультированы 3,2±0,2 раз.

При первом обращении в центр тяжесть состояния И степени была у 56,7% детей; III степени - у 36,7%; IV степени - у 6,6%. Распределение детей по тяжести их состояния на момент проведения последней консультации было следующим: у 13,7% детей - состояние I степени тяжести; у 54,9% - II; у 24,5% - III; у 6,9% - IV.

Транспортировка больного ребенка в стационар реанимационно-консультативной бригадой осуществлялся в 43,6% случаев. Подготовка к транспортировке в 11,1% случаев длилась до получаса, в 40,0% - от получаса до часа, в 48,9% - более часа. Длительность транспортировки пациентов была следующей: в 24,5% случаев она не превышала часа; в 34,7% составляла от одного до двух часов; в 26,5% - 2-3 часа; в 14,3% - была более длительной. В 70,2% случаев во время транспортировки проводилась оксигенотерапия; в 74%

- инфузионная терапия; в 32,7% препараты вводились внутривенно струйно; в 6% были проведены другие манипуляции. В процессе транспортировки ни у кого из детей не отмечалось ухудшение состояния.

Исходом наблюдения в трети случаев (34,7%) являлось улучшение состояния ребенка; более половины детей (57,9%) были переведены в другие стационары (33,9% - в детскую областную больницу и 24% - в прочие); в 7,4% случаев наступил летальный исход (в т. ч. в 4,61% - до прибытия, в 0,3% - в присутствии РКБ; в 2,5% - после ее убытия).

Важно отметить то обстоятельство, что среди всех детей, умерших в области, наблюдались реанимационно-консультативным центром только 13,9% (если же «отбросить» мертворожденных и погибших от насильственных причин, показатель составит 29,2%, хотя в динамике он имеет место тенденцию к росту).

Анализ летальности детей, находившихся под наблюдением центра, показывает, что из общего числа умерших новорожденные составили 55,4%; дети от месяца до года - 14,3%; дети от года до 17 лет - 30,3%. Среди умерших детей 60,7% являлись инкурабельными (54,8% среди новорожденных; 75% -среди детей от месяца до года; 64,7% - среди детей от года до 17 лет). Среди детей старшего возраста основными причинами смерти являлись менингококцемия и тяжелая черепно-мозговая травма.

Инкурабельных больных можно разделить на следующие группы: больные с органическим болезнями, врожденными пороками развития, не совместимыми с жизнью (37,9%); пострадавшие с травмами, несовместимыми с жизнью (17,3%); поступившие в атональном состоянии (37,9%); плоды без справки о рождении (6,9%).

Среди умерших на месте (в районных ЛПУ) в 41,4% случаев выезд реанимационно-консультативной бригады не осуществлялся, что в половине случаев было обусловлено терминальным состоянием пациента. В остальных же случаях имела место недооценка врачами районных ЛПУ тяжести состояния ребенка, позднее обращение и отказ от консультации на месте.

Среди умерших в родильных домах новорожденных у 67,9% масса тела была менее 2500 г. (в т.ч. у 28% - менее 1500 г.). В группе умерших новорожденных 80% случаев были инкурабельными (в остальных имела место недооценка состояния и позднее обращение в центр).

Среди умерших детей старше одного года особого внимания заслуживают больные с инфекционной патологией, т. к. их высокая летальность обусловлена, в первую очередь, неадекватностью терапии на районном уровне. В структуре данных больных преобладают пациенты с острыми кишечными инфекциями (24,1%), менингококцемией (18,9%), острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися бронхиолитом, нейротоксикозом и другой патологией (29,1%), менингоэнцефалитом и гнойным менингитом (24%); 3,9% приходится на долю прочей патологии. Следует подчеркнуть, что умершие являлись исходно практически здоровыми детьми. Летальный исход был обусловлен такими ошибками терапии, как раннее введение антибиотиков без адекватной терапии или профилактики инфекционно-токсического шока;

проведение люмбальной пункции на фоне инфекционно-токсического шока и острого нарушения мозгового кровообращения; катетеризация магистральной вены без адекватной терапии инфекционно-токсического шока; поздняя интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких; недостаточные дозы кортикостероидных препаратов.

Среди умерших от острых кишечных инфекций преобладают дети с неблагоприятным преморбидным фоном (тяжелая гипотрофия, болезнь Дауна и пр.).

Более половины случаев перевода детей приходится на отделение реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы, поэтому нами была проанализирована динамика основных показателей его работы. Из общего числа лечившихся здесь 18,2% в 1992 г. и 6,3% в 2003 г. составляли больные общесоматического профиля, 60,8% и 69,1% соответственно -хирургического и 21% и 24,6% - новорожденные. Т. е., в динамике отмечается увеличение доли лечившихся в отделении реанимации новорожденных и больных хирургического профиля.

Как положительную следует отметить тенденцию к снижению (более чем вдвое) уровня летальности в отделении (с 7,2% в 1992 до 3,5% в 2003 г.), особенно по общесоматическому профилю (с 12,1% до 6,6%) и среди новорожденных (с 17,9% до 8,2%). В меньшей степени (с 2,1% до 1,6%) снизилась летальность среди пациентов хирургического профиля. Из приведенных данных видно также, что максимальный уровень летальности отмечается среди новорожденных; далее следуют пациенты хирургического профиля и общесоматические больные.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что, несмотря на наличие в области специализированной структуры (реанимационно-консультативного центра) и увеличение объема его работы в динамике, до настоящего времени врачи районных ЛПУ не во всех необходимых случаях обращаются в центр за консультацией, а в ряде случаев обращаются поздно. Видимо, имеются как объективные причины (поздняя обращаемость больных и пострадавших, быстрое нарастание тяжести состояния больных и т. д.), так и субъективные, в т. ч. организационные причины (об этом свидетельствует дифференциация основных проанализированных показателей по районам области).

Выявленные недостатки в ведении детей с жизнеугрожающими состояниями на месте являются следствием как недостаточного материально-технического оснащения ЛПУ области (в первую очередь, родильных домов, респираторной и мониторинговой аппаратурой), так и недостаточной в некоторых случаях квалификацией врачей на местах. Отсутствие стандартов, а в ряде случаев - невозможность их выполнения (из-за отсутствия необходимой диагностической аппаратуры и лекарственных средств), также являются факторами, снижающими эффективность работы как реанимационно-консультативного центра, так и других стационаров, осуществляющих последующее лечение больных.

Отсутствие летальных исходов в процессе транспортировки больных и более чем двукратное снижение летальности в отделении реанимации и

интенсивной терапии ЛОДКБ свидетельствует о высоком уровне оказания экстренной медицинской помощи детям с жизнеугрожающими состояниями на областном этапе.

Полученные данные о структуре (в первую очередь, нозологической) детей, наблюдаемых в реанимационно-консультативном центре, временному распределению проводимых консультаций, их частоте, длительности наблюдения необходимы для совершенствования планирования и организации экстренной медицинской помощи как на местах (формирование «групп риска» детей по жизнеугрожающим состояниям, наличие соответствующего запаса лекарственных препаратов и т.д.), так и непосредственно в центре, включая прогнозирование возможностей ухудшения функционального состояния различных органов и систем, более четкое регулирование процесса госпитализации детей в стационары соответствующего профиля, коррекцию нагрузки специалистов в соответствии с кратностью консультаций и обращаемостью по времени суток и др.

В седьмой главе представлена экспертная оценка качества ведения детей на районном этапе. Были проанализированы истории болезни детей, умерших в ЦРБ, в пяти районах области в течение последних трех лет. 57,5% умерших составили дети до месяца; 20% - от месяца до года; 11,3% - дети 1-4 лет; 2,5% -5-9 лет; 8,7% - дети 10-14 лет. Ведущими причинами смерти детей являлась перинатальная патология (36,9%), инфекционные заболевания (36,9%), врожденные аномалии (15,5%). На долю прочих причин пришлось 10,7%. В структуре непосредственных причин смерти преобладала сердечно-сосудистая недостаточность (40%). Далее следовали отек головного мозга (21%), сепсис и другие инфекционные (инфекционно-токсические) осложнения (11,3%), полиорганная недостаточность (11,3%). Ниже был удельный вес других осложнений.

Сопутствующие (фоновые) заболевания имелись у большинства (86,7%) умерших детей, в т.ч. у 42,7% - одно; у 16% - два; у 28% - три и более. Последний показатель был наиболее высок среди детей до месяца (32,6%) и от месяца до года (28,6%).

По длительности пребывания в стационаре (до наступления летального исхода) дети распределились следующим образом: 38,6% из них находились в стационаре не более суток; 50,6% - 2-5 суток; 7,2% - 6-10 суток; 3,6% - более 10 суток. Доля умерших в первые сутки наиболее высока среди детей до месяца (43,8%), от месяца до года (42,1%), 10-14 лет (40%).

В первые сутки погибла почти половина детей от перинатальной патологии (46,7%) и врожденных заболеваний (46,2%). Высок был процент умерших от этих заболеваний (50% и 46,2% соответственно) также на 2-5 сутки.

По длительности заболевания (до госпитализации) распределение умерших было следующим: в 36,8% случаев она не превышала суток; в 51,5% составляла от двух дней до недели; в 6,6% - от недели до месяца и в 5,1% -более месяца.

Госпитализация детей в 71,3% случаев была осуществлена в первые 6 часов от возникновения (обострения) заболевания; в 5,7% - в течение 6-12 часов; в 7,4% - через 13-24 часов; в 15,6% - через сутки и позже. Доля госпитализированных через сутки и позже от начала заболевания была наибольшей при врожденных (23,1%) и инфекционных (25,9%) заболеваниях.

Почти в каждом десятом (9,4%) проанализированном случае имели место обращения к участковому педиатру. Показатель составил 26,3% среди детей от месяца до года; 22,2% - в 1-4 года; 14,3% - в 10-14 лет. При наличии таких обращений в 25% случаев они имели место в первые сутки от развития заболевания, в большинстве же случаев (75%) - в более поздние сроки. По мнению экспертов во всех указанных случаях диагноз педиатром был установлен неправильно. Соответственно неадекватным было и назначенное лечение. Оценивая тактику ведения ребенка педиатром, эксперты пришли к выводу, что неудовлетворительной она была в 33,3% случаев; удовлетворительной - в 50%; правильной - в 16,7% (средний балл при пятибалльной системе оценок составил 2,83 ±0,5).

Скорую помощь родители вызывали в каждом пятом случае (19,1%). Во всех данных случаях скорая помощь вызывалась в течение первых суток от развития заболевания. Специалистами скорой помощи лишь в 7% случаев диагноз был установлен правильно, в остальных же случаях он был ошибочным (полностью или частично). Проведенные бригадой скорой помощи лечебные мероприятия лишь в 10% случаев были признаны вполне адекватными. Наименее адекватно помощь оказывалась больным с инфекционными заболеваниями (в 28,4% случаев она была оценена как неудовлетворительная).

Длительность заболевания не влияла на факт наличия или отсутствия вызова скорой помощи, а также на правильность диагностики врачами скорой помощи. В то же время наиболее адекватными были лечебные мероприятия среди детей, имеющих длительность анамнеза более месяца.

Более чем в половине случаев (55,4%) дети были направлены на госпитализацию «узкими» специалистами; в 25,7% - скорой помощью; в 4,5% -педиатром; в 7,2% - другими стационарами (в т.ч. родильными домами); в 7,2% их привезли сами родители (без направления).

Полное совпадение диагноза приемного покоя с клиническим имело место в 27,8% случаев; частичное - в 30,6%; несовпадение - в 41,6%. Доля случаев несовпадений диагнозов была наиболее высока среди детей от месяца до года (56,3%) и 1 -4 лет (44,4%). Несовпадение диагнозов отмечалось у 62,5% больных с врожденными; у 42,1% - с инфекционными и у 21% - с прочими заболеваниями.

В пятибалльной системе экспертам предлагалось оценить адекватность лечебно-диагностических мероприятий, проведенных в приемном покое. В трети случаев (34,3%) оценка была неудовлетворительной; в 20% -удовлетворительной; в 8,6% - хорошей и в 37,1%-отличной. Средний балл составил 3,29±0,2б. Минимальным (2,0±0,3) он был среди детей 5-9 лет. Среди пациентов с разными заболеваниями наименьшим (2,2±0,2) был средний балл оценки качества лечебных мероприятий при врожденной патологии. Среди

находившихся в стационаре до суток средний балл составил 3,26±0,2; выше он был среди лечившихся 2-5 (3,69±0,2) и 6-10 дней (3,67±0,5) и минимальным (3,0±0,2) - у лечившихся более 10 дней.

Большинству детей (94%) были проведены реанимационные мероприятия, причем оценка качества и адекватности их проведения была сравнительно высокой (4,72±0,1).

При оценке качества ведения детей в отделении было установлено, что средний балл по блоку диагностических мероприятий составил 3,71±0,13. В каждом пятом случае (20,3%) они были оценены как неудовлетворительные; в 21,4% - как удовлетворительные; в 22,6% - как хорошие и в 35,7% - как отличные. Средний балл колебался от 3,0 (дети 5-9 лет) до 4,0 (дети до месяца). При отдельных заболеваниях средний балл оценки качества диагностических мероприятий отличался несущественно, колеблясь от 3,2 (прочая патология) до 3,9 (перинатальная патология).

Средний балл оценки качества проведения лечебных мероприятий составил 3,5±0,13. На долю неудовлетворительных оценок пришлось 27,4%; удовлетворительных - 16,7%; хороших - 32,1%; отличных - 23,8%. При разных заболеваниях средний балл отличался несущественно, колеблясь от 3,2 (прочие заболевания) до 3,7 (перинатальная, врожденная патология).

Основной диагноз был установлен правильно в 88,1% случаев. Доля диагностических ошибок была невысока среди детей до месяца (4,3%) и 5-9 лет (3,5%); составляла 10,5% среди детей от месяца до года; 28,6% - среди детей 10-14 лет и достигала 44,4% среди детей 1-4 лет. Доля случаев неправильных диагнозов была наибольшей (23,1%) при врожденной патологии. Если среди умерших в первые сутки основной диагноз был установлен правильно в 87,1% случаев, то среди лечившихся более 10 дней - практически во всех случаях (98,5%).

Полностью совпали клинические и патологоанатомические диагнозы в части диагностики осложнений у 41,3% умерших; частично - в 41,3%; не совпали — в 17,4%. Осложнения хуже всего диагностировались при наличии у детей врожденных заболеваний (доля случаев недиагностированных осложнений - 25%). Случаи невыявления осложнений имели место только среди больных, лечившихся не более 10 дней.

Сопутствующая патология была диагностирована в полном объеме в 24,2% случаев; частично - в 32,9%; не диагностирована - в 42,9%. Если среди детей 5-9 лет случаи невыявления сопутствующей патологии отсутствовали, то в возрасте 1-4 лет доля таких случаев достигала 92,5%. Значительной она была также в возрасте от месяца до года (64,3%) и 10-14 лет (50%); в возрастной группе до . месяца она составляла 30,4%. Хуже всего выявлялись сопутствующие заболевания при наличии у детей инфекционной патологии (процент их невыявления составил при этом 57,7%). Сроки пребывания в стационаре не оказывали существенного влияния на факт выявления (невыявления) сопутствующей патологии. В частности, процент случаев ее невыявления практически не отличался, составляя соответственно 49,2% и 50,5% среди лечившихся до суток и более 10 дней.

Почти треть (34,6%) случаев смерти детей была по мнению экспертов предотвратимой (28,6% среди мальчиков и 41% среди девочек). Наибольшим (50%) был данный показатель среди детей 10-14 лет; в других возрастных группах он колебался от 30,1% до 38,9%. Предотвратимым был признан летальный исход у 40% больных с перинатальной, у 7,7% - с врожденной, у 36,7% - с инфекционной и у 57,1% - с прочей патологией. При различных сроках пребывания в стационаре доля случаев предотвратимой смерти существенно не отличалась (р>0,05), колеблясь от 33,3% до 36,6%.

Для новорожденных детей оценивались также такие аспекты, как адекватность реанимационных мероприятий в родильном зале и правильность тактики их дальнейшего ведения. В подавляющем большинстве случаев (86,1%) реанимационные мероприятия были признаны вполне адекватными. Ниже (78,6%) был показатель правильности тактических решений врачей.

В 14,3% проанализированных случаев детям было проведено оперативное вмешательство. Причем, лишь чуть более, чем в половине из них (58,3%), данное оперативное вмешательство по мнению экспертов было проведено своевременно. Абсолютными были показания к операции в 25% случаев; в остальных - они были относительными. Почти в каждом третьем (30,8%) случае проведения операции эксперты выявили какие-либо погрешности. Относительными были признаны показания в большинстве случаев (92,5%) операций при перинатальной патологии.

Выявленные дефекты медицинского наблюдения в большинстве случаев (79,4%) эксперты сочли значимыми для наступления летального исхода. В возрасте 1-4 лет и 5-9 лет показатель достигал 100%; в 10-14 лет составлял 83,3%; в возрасте до месяца - 76,3%; от месяца до года - 75%. Лишь при врожденной патологии доля случаев наличия влияния выявленных дефектов на исход была сравнительно невысокой (50%), при других видах патологии она составляла: при перинатальной - 82,1%; инфекционной - 86,4%; прочей -71,4%.

Проведенный экспертный анализ позволил установить, что в медицинском наблюдении детей с тяжелыми заболеваниями, приведшими к летальному исходу, на районном этапе (включая участковую педиатрическую службу, скорую медицинскую помощь, стационар) имеется значительное число дефектов, связанных с несвоевременным выявлением имеющегося заболевания (а также его осложнений, сопутствующей патологии), неадекватной его диагностикой и в ряде случаев - с неправильной тактикой ведения больного ребенка. Причем выявленные дефекты в большинстве случаев носят взаимосвязанный комплексный характер. Особенно значительное число дефектов выявлено при ведении детей 1-4 лет, пациентов, имеющих врожденную патологию. Выявленные дефекты наблюдения в довольно значительной части случаев непосредственно способствовали развитию летального исхода. Указанное доказывает настоятельную необходимость повышения уровня квалификации врачей-педиатров районного этапа здравоохранения.

Для проведения экспертной оценки случаев смерти детей в областной детской больнице было выборочно отобрано 250 историй болезни за период с 2000 по 2004 г. Половину (50,5%) умерших детей составляли новорожденные; 20,2% - дети от месяца до года; 13,1% - 1-5 лет; 16,2% - старше 5 лет. Доля мальчиков была наибольшей (70%) среди детей от одного месяца до года.

В структуре основных причин смерти преобладали внутриутробные инфекции (27,6%); травмы (14%); врожденная патология (7,6%); опухоли (9,5%); синдром дыхательных расстройств (5,7%). Непосредственной причиной смерти детей в 17,3% случаев являлась сердечная (сердечно-легочная) недостаточность; в 26% - отек мозга; в 16,4% - полиорганная недостаточность; в 5,8% - сепсис; в 7,7% - ДВС-синдром, в 26,8% - прочие.

Только у 16,2% умерших детей был установлен один диагноз; у 15,2% два; у 26,3% - три; у 42,3% - более трех (максимальное их число составило 8). Более трех диагнозов было отмечено у 43,7% мальчиков и 39% девочек. Данный показатель составляет 44% среди детей до месяца; 55% - в возрасте от месяца до года; 15,4% - в 1-5 лет; 25% - в возрасте старше 5 лет.

По длительности заболевания умершие распределились следующим образом. В 25% случаев длительность не превышала пяти дней; в 18% составила от 6 до 10 дней; в 21% -11-20 дней; в 9% - 21-30 дней и в 27% - более 30 дней.

Реанимационные мероприятия проводились 71,9% детей. В 1,9% случаев они были оценены экспертами как «удовлетворительные»; в 13,3% - как «хорошие»; и в 66,7% - как «отличные».

Оценка качества проведения лечебных мероприятий была следующей: в 3% - неудовлетворительной; в 29% - удовлетворительной; в 41% - хорошей; в 27% - отличной. Средний балл составил 3,92±0,08.

Несколько выше было оценено качество диагностических мероприятий: в 6,9% случаев - как неудовлетворительное; в 21,8% - как удовлетворительное; в 27,7% - как хорошее и в 43,6% - как отличное. Средний балл составил 4,07±0,1.

Правильный клинический диагноз был установлен в 88,8% случаев: в возрасте до месяца - в 87,2%; от 1 мес. - до 1 года - в 84,2%; 1-5 лет - в 90,9%; в возрасте старше 5 лет - в 98,5%. Дефекты постановки клинического диагноза имели место при внутриутробных инфекциях (в 10% случаев), травмах (в 14,3%), прочей патологии (18,2%).

Оперативное вмешательство было проведено в 26,7% случаев. В случае проведения операции она преимущественно (85,7%) была проведена своевременно (несвоевременность имела место при внутриутробных инфекциях и травмах). Во всех проанализированных случаях показания к проведению операции были абсолютными.

В целом те или иные дефекты ведения были выявлены в 64,6% случаев: дефекты диагностики - в 31,3%; тактики - в 17,2%; неадекватная инфузионная терапия - в 12,1%; недостаточность дозировок - в 2%; прочие - в 2%. Наибольшее число дефектов (особенно тактического характера) выявлялось среди детей до месяца. Доля дефектов, связанных с диагностикой, наиболее высока в возрасте от 1 месяца - до 1 года; дефектов терапии - в более старшем

возрасте. В наибольшем проценте случаев выявлялись дефекты ведения в случае смерти больных от внутриутробных инфекций и травм. При врожденной патологии и опухолях были выявлены только дефекты качества диагностики. Инфузионная терапия была наименее адекватной при травмах, тактика - при синдроме дыхательных расстройств.

В большинстве (75,5%) случаев характер смерти был признан экспертами непредотвратимым. Наибольшим (80,4%) был процент непредотвратимых смертей среди детей до месяца; ниже - в возрасте от месяца до года (73%) и старше 5 лет (73,3%); минимальным (58,3%) - в возрасте 1-5 лет. При наличии опухолей и травм во всех случаях смерть была признана непредотвратимой. При внутриутробных инфекциях показатель составил 70,4%; врожденной патологии - 87,5%; синдроме дыхательных расстройств - 83,2%; прочей патологии - 58,8%.

На догоспитальном этапе дефекты в медицинском наблюдении за детьми имели место более чем в половине случаев (53,9%). Наибольшей была доля случаев выявления дефектов при наличии внутриутробных инфекций (60%) и синдрома дыхательных расстройств (66,7%). Ниже показатель при травмах (50%), опухолях (40%), врожденной патологии (37,5%).

Проведенный анализ, таким образом, показал, что при медицинском наблюдении за умершими детьми на этапе, предшествующем развитию летального исхода, как при диагностике, так и при лечении в ОДКБ имеются недостатки, особенно при наблюдении за новорожденными детьми и детьми в возрасте от месяца до года, страдающими внутриутробными инфекциями и синдромом дыхательных расстройств. Вместе с тем, следует отметить тяжесть наблюдаемого контингента: практически у всех умерших имелась сопутствующая патология, в большинстве случаев - множественная; кроме того, в большинстве случаев смертельный исход был непредотвратим. Указанное доказывает как необходимость усиления мер профилактического характера (в т.ч. по препатальной защите плода), так и повышения квалификации всех специалистов по вопросам оказания медицинской (в т.ч. экстренной) помощи детям, особенно новорожденным.

ВЫВОДЫ

1. Уровень младенческой смертности в Ленинградской области низок (8,5%о), достоверно (р<0,05) ниже, чем в среднем по РФ, и в динамике имеет тенденцию к снижению. Указанная динамика определяется, в первую очередь, значительным снижением показателя ранней неонатальной смертности.

2. В структуре младенческой смертности преобладают отдельные состояния перинатального периода (33,6%), врожденные аномалии (24,4%), болезни органов дыхания (12,6%), травмы (11,2%). Среди отдельных состояний перинатального периода, приведших к летальному исходу, ведущими являются синдром дыхательных расстройств (45,2%), внутриутробные инфекции (20%), асфиксия в родах (9,7%), родовая травма (6,1%),

врожденная пневмония (6,1%). Среди врожденных аномалий преобладают множественные (35,4%), врожденные (28,6%) пороки сердца, пороки органов дыхания (14,3%).

3. Структура младенческой смертности несколько отличается в отдельные ее периоды. В неонатальном периоде на долю перинатальных причин приходится 63,1% (в раннем неонатальном - 68,4%, в позднем неонатальном - 49,1%), врожденных аномалий - 21,7% (в раннем неонатальном - 20,4%, в позднем неонатальном - 25,1%), травм - 8,6% (в раннем неонатальном -9,4%, в позднем неонатальном - 6,3%). В постнеонатальном периоде первое место в структуре причин смерти принадлежит врожденным аномалиям (26,9%), второе - болезням органов дыхания (21,9%), третье - травмам (13,6%), четвертое - инфекционным и паразитарным болезням (13,3%).

4. Из общего числа детей, умерших в возрасте до года, каждый пятый ребенок (22,6%) умер на дому. Основными причинами смерти детей на дому являются симптомы, признаки и отклонения от нормы (38,5%), среди которых преобладает синдром внезапной смерти грудного ребенка, болезни органов дыхания (30,8%), травмы (15,4%).

5. Уровень смертности детей 1-17 лет составляет 6,2 7000. Среди детей старше одного года ведущей причиной смерти с удельным весом 61,8% являются травмы. Их доля увеличивается с увеличением возраста детей (с 45,7% в возрасте до четырех лет до 80,2% в возрасте 15-17 лет). На втором месте -врожденные аномалии, удельный вес которых - 10,9% (он снижается с 16,2% в возрасте 1-4 года до 2,8% в 15-17 лет). Третье место принадлежит новообразованиям. В целом их доля составляет 9,1%, колеблясь от 6,7% в возрасте 1-4 года до 10,8% в 11-14 лет. В динамике отчетлива тенденция к увеличению доли умерших от травм.

6. В структуре умерших детей преобладают (составляя 60,5%) мальчики, причем в динамике их доля имеет тенденцию к увеличению. Удельный вес мальчиков в разных возрастных группах детей колеблется от 56,1% (среди умерших в возрасте до одного года) до 69,1% (в возрасте 11-14 лет). Наиболее высока доля мальчиков среди умерших от заболеваний эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (81,9%), травм и отравлений (67,7%), болезней органов пищеварения (64,7%), мочеполовых органов (64,8%).

7. Значимость отдельных классов и причин смерти отличается в разных возрастных группах. Так, среди умерших от инфекционных и паразитарных болезней преобладают умершие от диареи и гастроэнтерита (31,7%), менингококковой инфекции (25%). Среди болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ 31,3% составляют эндокринные заболевания, 25% - недостаточность питания, 37,5% -нарушения обмена веществ. В структуре причин смерти от болезней нервной системы преобладают детский церебральный паралич (47,5%), последствия менингита, менингоэнцефалита (22,5%). Смертельные исходы вследствие болезней органов дыхания в 66,9% случаев обусловлены пневмониями, в 33,1% - вирусными инфекциями. Среди врожденных

аномалий преобладают пороки развития нервной системы (29,8%), системы кровообращения (27,2%), множественные аномалии (19,5%). В структуре внешних воздействий преобладают транспортные несчастные случаи (23%), утопления - (22,9%) и другие несчастные случаи (15,2%).

8. Среди умерших на территории области 92,9% до смерти проживали на территории области (из них: 49,1%- в городах; 8,7% - в поселках городского типа; 35,1% - в сельской местности). Удельный вес лиц без определенного места жительства увеличился с 0,2% в 1994 г. до 2,9% в 2003 г. Структура причин смерти детей в разных типах поселений имеет достоверные различия.

9. Сезонное распределение случаев смерти детей неравномерно. Доля умерших в отдельные месяцы колеблется от 7,3% (февраль, ноябрь) до 10,1% (июль). Различия сезонных особенностей имеют место среди мальчиков и девочек, детей разного возраста, умерших от разных причин. Учет сезонных закономерностей необходим для планирования дифференцированных профилактических мероприятий.

10.Изучение места смерти детей области показало, что преимущественно дети умирают в родильных домах (25,2%), на дому (21,6%), на улице (19,3%), в центральных районных больницах (16,4%). Структура мест наступления летального исхода отличается в зависимости от возраста детей и причин смерти.

11.Ведущим звеном в оказании медицинской помощи детям, находящимся в тяжелом состоянии, является реанимационно-консультативный центр областной детской больницы. В структуре детей, наблюдавшихся центром, 47,5% составляют новорожденные, 52,5% - дети старше 1 месяца. Большинство (73,9%) наблюдаемых новорожденных детей переводится в другие стационары (из них 72,7% - в первые трое суток жизни). Причинами наблюдения новорожденных детей является: недоношенность (20,6%), асфиксия в родах (26,8%), синдром дыхательных расстройств (7,2%), внутриутробная инфекция (7,2%), внутриутробная гипоксия (5,2%). Дети старше одного месяца наблюдаются преимущественно по поводу травм (47,7%), менингита (10%), острых респираторных инфекций (2,2%), острой патологии органов пищеварения (8,3%). Среднее число консультаций новорожденных детей составляет 4,1±0,3, детей старше одного месяца -3,2±0,2.

Среди умерших детей, находившихся под наблюдением центра, новорожденные составили 55,4%; дети от одного месяца до одного года -14,2%; старше года - 30,4%. 60,7% умерших детей были инкурабельными.

12.Экспертный анализ случаев смерти детей в ОДКБ показал, что большинство из них (75,5%) было непредотвратимо (показатель колеблется от 58,3% в возрасте 1-5 лет до 80,4% в возрасте до 1 месяца). О тяжести указанного контингента детей свидетельствует и тот факт, что практически во всех случаях имело место два и более заболевания (патологических состояний), в т.ч. в 42% их число составляло четыре и более. Вместе с тем, выявлены и дефекты медицинского наблюдения за детьми. На догоспитальном этапе они

отмечались в 53,9% случаев, в стационаре - в 64,6% (средний балл качества диагностики в стационаре составил 4,07±0,1; качества лечения - 3,92±0,08). Значительное число дефектов медицинского наблюдения выявлено при экспертной оценке случаев смерти детей в районных больницах (как на догоспитальном этапе, так и в стационаре). Доля предотвратимых случаев смерти при этом составила 34,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексного решения проблемы снижения смертности детского населения области необходимо принятие региональных программ, в которых должны быть определены конкретные ориентиры, конечные и промежуточные критерии, роль и обязанности каждого из участников (в число которых должны входить органы власти всех уровней, все органы и учреждения здравоохранения, общественные организации, другие заинтересованные структуры). В основу составления программы должна быть положена методология системного подхода.

2. Для контроля И анализа ситуации по детской смертности, оценки эффективности выполнения региональных программ по ее снижению в каждом регионе должна быть создана система ее мониторинга, включая формирование соответствующей информационной базы, программного, материально-технического, кадрового обеспечения.

3. Во всех учреждениях области, осуществляющих охрану материнства и детства, целесообразно внедрить систему угрозометрического слежения за беременными, роженицами и родильницами, новорожденными детьми, алгоритмы их дифференцированного ведения в зависимости от группы риска.

4. Обязательным должен быть 100 % охват беременных женщин (на ранних сроках беременности) исследованиями, позволяющими своевременно выявлять врожденную патологию (ультразвуковое исследование, обследование на альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, неконъюгированный эстриол); 100% охват новорожденных исследованиями на муковисцидоз, фенилкетонурию, врожденный гипотериоз; охват диспансерным наблюдением семей, имеющих детей с врожденной патологией (участковыми педиатрами и медико-генетическими центрами).

5. Для формирования единых подходов в ведении детей с тяжелыми заболеваниями необходима разработка единых алгоритмов с дифференциацией системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий по этапам оказания медицинской помощи, а также внедрение компьютерной системы оценки тяжести состояния.

6. Следует привести в соответствие с потребностью коечный фонд областных ЛПУ для обеспечения своевременной госпитализации детей (в частности, целесообразно открытие больницы или отделения для детей с инфекционной патологией, увеличение мощности отделений реанимации и интенсивной

терапии); а также материальную базу районных родильных домов (отделений), включая наличие респираторной и мониторинговой аппаратуры, препаратов сурфактанта; кадры специалистов (неонатологов); необходимо внедрение на уровне районных ЛПУ методов нейро- и кардиосонографии для ранней диагностики внутричерепных гематом и врожденных пороков сердца.

7. Обязательным должно являться постоянное повышение квалификации врачей-неонатологов области и медицинских сестер интенсивной терапии новорожденных на базе отделения реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы, а также проведение специалистами отделения выездных занятий с врачами районных ЛПУ по вопросам интенсивной терапии у детей.

8. Целесообразны разработка и внедрение электронных историй болезни госпитализированных детей с возможностью обмена информацией между ЛПУ области и реанимационно-консультативным центром на основе интернет-технологий, а также создание интернет - сайта РКЦ.

9. Для улучшения контроля качества медицинской помощи детям с жизнеугрожающими состояниями должна проводиться периодическая экспертная оценка историй болезни (при этом могут быть использованы разработанные нами карты), а также независимая экспертиза всей медицинской документации в случаях смерти детей.

10.На региональном уровне должны быть созданы программы профилактики травматизма (в т.ч. детского), включающие широкое информирование населения о проблеме обучения его основам безопасной жизнедеятельности, первой медицинской помощи, наличие спасательных служб в местах массового купания, выявление социально неблагополучных семей с обеспечением досуга детей, воспитывающихся в них, создание службы «телефон доверия» во всех районных центрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жуковский В.А., Окунев А. Ю., Иванеев М. Д., Румянцев Н. Ю., Эзрохи В. Е. Ортопедический стационар для новорожденных // Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и организационные проблемы: Сб. научн. трудов. - СПб., 1994. - Том. 1. - С. 94-98.

2. Петрова Н. Г., Окунев А. Ю., Макушенко Е. В., Макушенко Н. В. Основные предпосылки создания системы обеспечения качества в здравоохранении // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Мат. науч.- практ. конф. - СПб., 2000. - С. 187-189.

3. Окунев А. Ю. Об организации клинико-экспертной работы в детской областной больнице // Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности: Мат. науч.- практ. конф. - СПб., 2000. - С. 23-36.

4. Окунев А. Ю. Характеристика контингента больных, лечившихся в детской областной больнице // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения: Сб. научн. трудов. - СПб., 2000. - С. 164-165.

5. Окунев А. Ю., Вартанова А. В. Оценка качества работы областной детской консультативной поликлиники по результатам анкетирования // Современные вопросы профилактической медицины: Мат. науч.- практ. конф. - СПб., 2001.-С. 27.

6. Окунев А. Ю., Мищенко Е. С., Погосян С. Г. Социологический опрос как метод оценки качества медицинской помощи // Современные вопросы профилактической медицины: Мат. науч.- практ. конф. - СПб., 2001. - С. 95.

7. Окунев А. Ю. О некоторых показателях работы педиатрической службы Ленинградской области // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2001.- Вып. 5. - С. 225228.

8. Вишняков Н. И., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю., Балохина С. А. О качестве ведения больных детей нефроурологического профиля в областной детской больнице // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Мат. науч.- практ. конф. - М., 2001. - С. 43-45.

9. Вишняков Н. И., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю. Об уровне и динамике некоторых показателей заболеваемости детей Ленинградской области // Ремедиум. - 2001. - № 4. - С. 10-13.

Ю.Вишняков Н. И., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю. О результатах экспертной оценки качества консультативной помощи в областной детской поликлинике // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н.И.Вишнякова. -СПб., 2001.- Вып. 6.-С. 142-144.

П.Окунев А. Ю. Изучение возможных путей оптимизации работы детской областной больницы в период реформирования здравоохранения // Областная детская клиническая больница: клинико-диагностические и Организационные проблемы: Сб. научн. трудов. - СПб., 2003. - С. 65-70.

12.0кунев А. Ю., Толстых О. Г. Метод экспертных оценок в системе контроля качества медицинской помощи детям// Biomedical and Biosocial Antropology. -2004,-№2.-p. 260-261.

13-Окунев А. Ю. О перинатальной смертности в Ленинградской области // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Мат. И съезда главных врачей Северо-Запада. - СПб., 2004. - С. 123-126.

14.Петрова Н. Г., Окунев А. Ю. О проблемах младенческой смертности и основных направлениях ее решения П Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2004. - т. XI, №2 - С. 76-78.

15.Окунев А. Ю., Пуринь В.И. К проблеме младенческой смертности в Ленинградской области // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Мат. II съезда главных врачей Северо-Запада. - СПб., 2004. - С. 122123.

16.Окунев А. Ю. Анализ уровня и структуры младенческой смертности среди детей Ленинградской области // Проблемы городского здравоохранения: Сб.

науч. трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2004. - Вып. 9. - С. 86-89.

¡7.0кунев А. Ю. Социологические опросы как важный инструмент управления качеством медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном детском стационаре: Всероссийское совещание главных врачей республиканских, краевых, областных детских больниц (Ульяновск, 26-28 мая 2004 г.). - Ульяновск, 2004.-е. 32-34.

18,Окунев А. Ю. О некоторых аспектах работы реанимационно-консультативного центра детской областной больницы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н. Й. Вишнякова. - СПб., 2004,- Вып. 9. - С. 184-185.

19.0кунев А. Ю. Реабилитация новорожденных на этапе их реанимации // Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо - Западном регионе: Сб. научн. трудов / Под ред. акад. РАМН A.B. Шаброва. - СПб., - 2004. - С. 52-53.

20.Гриненко А. Я., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю., Пуринь В. И. Младенческая. смертность в Ленинградской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2005. - №1. - С. 33-35.

21.Окунев А. Ю., Петрова Н. Г., Пуринь В. И. Особенности структуры смертности детей в различных типах поселений // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. -СПб., 2005. - Вып. 10.-С. 442-445.

22.Гриненко А. Я., Окунев А. Ю., Петрова Н. Г., Пуринь В. И. Характеристика структуры причин смерти среди различных возрастно-половых групп детского населения Ленинградской области // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н. И. Вишнякова. - СПб., 2005. - Вып. 10. - С. 485-489.

23.Окунев А. 10. О состоянии реанимационно-консультативной помощи детям Ленинградской области //Проблемы управления здравоохранением. - 2005. -№ 4 (23). - С.46-48.

24.Петрова Н. Г., Окунев А. Ю., Пуринь В. И. О некоторых характеристиках насильственной смертности детей в Ленинградской области // Ученые записки СПбГМУ им акад. И. П. Павлова. - 2005. - № 3. - С. 43-49.

25.Окунев А. Ю. Роль диспансерного наблюдения в снижении детской и младенческой смертности // Экологические и медицинские проблемы возникновения физиологических патологических состояний в условиях мегаполиса: Мат. науч. - практ. конф. - СПб., 2005. - С. 251-217.

26.Окунев А. Ю. Анализ места наступления смерти детей с позиции возможности предотвращения летального исхода // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. Вып. 10.-СПб., 2005.-С. 392-397.

27.Окунев А. Ю. Роль диспансерного наблюдения в снижении детской и младенческой смертности // Донозология 2005: Мат. 1-ой международной науч. - практ. конференции. - СПб., 2005. - С. 215-217.

28.Гриненко А. Я., Петрова Н. Г., Окунев А. Ю. О результатах экспертной оценки случаев смерти детей в областной детской больнице // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, проф. В. М. Тришина. -СПб., 2006. - С. 58-60.

29.Окунев А. Ю., Пуринь В. И. О некоторых аспектах смертности детей в постнеонатальном периоде // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, проф. В. М. Тришина - СПб., 2006. - С. 125-127.

30.Гриненко А. Я., Окунев А. Ю., Петрова Н. Г., Пуринь В. И. О некоторых сезонных особенностях смертности детей, проживающих в сельской местности // Экология человека. - 2006. -№ 1. - С. 15-17.

31.Петрова Н. Г., Окунев А. Ю., Пуринь В. И. Перинатальная смертность в Ленинградской области: уровни, тенденции, пути снижения // Экология человека. - 2006. - № 8. - С. 29-32.

32.Леонова И. А., Окунев А. Ю., Петрова Н. Г., Пуринь В. И., Хомич М. М. Эффективность оценки состояния здоровья при скрининговых обследованиях детского населения Ленинградской области // Экология человека. - 2006. - Приложение № 3. - С. 91-93.

33.Пуринь В. И., Окунев А. Ю., Петрова Н. Г., Касторский А. С. Возрастные аспекты смертности детей от внешних причин в Ленинградской области // Экология человека. - 2006. - Приложение № 3. - С. 101-102.

34.0кунев А. Ю. Профилактика детской и младенческой смертности // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сб. научн. тр. / Под ред. проф. В. И. Орла. - СПб., 2006. -С. 158-159.

35.Окунев А. Ю. Демографическая ситуация в Ленинградской области // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Сб. научн. тр. / Под ред. проф. В. И. Орла. - СПб., 2006. -С. 163-164.

36.Окунев А. Ю. Современные особенности смертности детского населения (на примере Ленинградской области) // СПб.: СПбГПМА. - СПб., 2007. - 101 с.

37.Окунев А. Ю., Гриненко А. Я., Петрова Н. Г., Вишняков Н. И., Пуринь В. И. Роль областной детской больницы в улучшении здоровья и снижении смертности детей // СПб.: СПбГПМА. - СПб., 2007. - 298 с.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

усл. печ. листов 2.0 Подписано в печать 02.04.2007 г. заказ №0204 от 02.04.2007 г., тир. 100 экз.

Актуальность исследования. Несмотря на положительную динамику смертности детского населения (в т. ч., младенческой смертности) в Российской Федерации за последние годы, ее уровень остается существенно выше по сравнению со многими западноевропейскими странами (Разумовский А.В. и соавт., 2004). Вместе с тем, именно данные показатели (наряду со средней продолжительностью предстоящей жизни, которая также во многом определяется уровнем младенческой смертности) не только в значительной степени характеризуют состояние охраны здоровья населения в той или иной стране, но и являются наиболее чуткими индикаторами общественного здоровья и социально-экономического благополучия общества (Вялков А.И., 2004; Красавина Н.А., Подлужная М.Я., 2004; Jordan В., 1993; Wunsch е.а., 2002).

При значительной общности тенденций и факторов, определяющих уровни и динамику смертности детского населения, имеются и существенные региональные различия, которые требуют глубокого анализа и оценки (Щепин О.П. и соавт., 2003; Гриненко А.Я., Гриненко О.А., 2004). Однако за последние годы число таких исследований невелико, и они в большинстве своем посвящены лишь отдельным аспектам анализируемой проблемы (Коновалов О.Е., Мойсеюк О.Е., 1997; Лаптева Л.В., 1998; Бойнич Б.Д. и соавт., 2003).

Отсутствуют комплексные исследования, посвященные анализу закономерностей смертности детей в отдельные периоды их жизни (начиная с антенатального периода и заканчивая возрастом 18 лет), оценке качества медицинской помощи на этапе, предшествующем развитию летального исхода, сопоставительному анализу особенностей смертности детей, проживающих в сельской местности в зависимости от типа поселений. Вышеуказанные аспекты и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка системы научно-обоснованных рекомендаций по снижению смертности детского населения (на региональном уровне) и совершенствованию системы оказания медицинской помощи детям, проживающих в сельской местности.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. дать аналитический обзор современного состояния проблемы детской и младенческой смертности;

2. изучить уровни, структуру и динамику смертности детского населения, проживающего в Ленинградской области;

3. проанализировать причины смертности детей с учетом возрастно-половой дифференциации;

4. выявить особенности смертности детей, проживающих в различных типах поселений, а также сезонные особенности смертности детей с учетом их пола и возраста;

5. проанализировать структуру организации медицинской помощи (в т. ч., экстренной) детям, проживающим в сельской местности;

6. дать экспертную оценку качества медицинской помощи детям на этапе, предшествующему развитию летального исхода;

7. разработать комплекс мер, направленных на снижение уровня смертности детского населения и совершенствование оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

1. дана подробная характеристика уровня и структуры смертности детей Ленинградской области с учетом возрастно-половых различий;

2. представлены особенности смертности детей, проживающих в разных типах поселений;

3. изучены сезонные закономерности смертности детей разного возраста вследствие различных причин смерти;

4. проанализированы система организации и качество помощи детям на этапе, предшествующем развитию летального исхода, в разных типах медицинских учреждений, включая оказание экстренной медицинской помощи.

Практическая значимость работы. Данные, полученные в работе, должны использоваться при составлении региональных комплексных программ, направленных на улучшение здоровья детского населения (программы «Безопасное материнство», «Здоровый ребенок», «Сельское здравоохранение», «Областная детская больница», программы снижения детской, младенческой, перинатальной смертности). Материалы по оценке качества медицинской помощи могут быть использованы для разработки мероприятий, направленных на совершенствование оказания как плановой, так и экстренной медицинской помощи детскому сельскому населению на различных этапах.

Результаты исследования используются Комитетом Совета Федерации по науке, культуре и образованию, Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области при планировании и организации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи детскому населению Ленинградской области, Комитетом по здравоохранению Мурманской области, внедрены в практическую деятельность Ленинградской областной детской клинической больницы. Материалы по анализу и оценке качества медицинской помощи детям применяются при осуществлении экспертизы Ленинградским областным Фондом ОМС.

Ряд положений работы по оказанию экстренной медицинской помощи детям с жизнеугрожающими состояниями используется в работе центральных районных больниц ряда районов Ленинградской области.

Кроме того, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, пропедевтики детских болезней Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии и при проведении последипломной подготовки в Институте реформ здравоохранения.

Апробация работы: Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Ш-ем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1998);

- 5-ой научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2000);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (Санкт-Петербург, 2000);

- научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н. Г. Веселова «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2000); и

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные вопросы профилактической медицины» (Санкт-Петербург, 2001);

- VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2001);

- II съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2004);

- международной конференции «Интегративная антропология» (Винница, 2004);

- совместных Коллегиях Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Министерства здравоохранения Республики Карелия (2004);

- совещаниях главных врачей Республиканских, областных и центральных районных больниц республики Карелия и Ленинградской области (Петрозаводск, 2005);

- заседаниях Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранении (Москва, 2005);

- 1-ой международной конференции «Донозология -2005» (Санкт-Петербург, 2005);

- совещании главных врачей Российской Ассоциации краевых, республиканских и областных больниц (Иркутск, 2006);

- межрегиональной конференции «Экологические и медицинские проблемы возникновения физиологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (Санкт-Петербург, 2005);

- конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2006);

- международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006);

- совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

Личный вклад автора. Автором лично составлены план и программа исследования, разработана его методика. Вклад автора в сбор материала и его обработку - 80%. Лично автором проведены обобщение и анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации- 100%. В целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. основные закономерности смертности детского населения типичной области Северо-Запада Российской Федерации в отдельные возрастные периоды;

2. отличительные особенности частоты и структуры смертности мальчиков и девочек, детей, проживающих в разных типах поселений;

3. динамика смертности детей от отдельных классов и причин смерти;

4. сезонные особенности смертности детского сельского населения;

5. состояние и проблемы оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности с тяжелыми (жизнеугрожающими) заболеваниями;

6. система мероприятий, направленных на снижение смертности детского населения.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 438 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 7 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 265 источников (в т.ч. 208 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 76 таблицами.

Выводы.

1. Уровень младенческой смертности в Ленинградской области низок (8,5%о), достоверно (р<0.05) ниже, чем в среднем по РФ, и в динамике имеет тенденцию к снижению. Указанная динамика определяется, в первую очередь, значительным снижением показателя ранней неонатальной смертности.

2. В структуре младенческой смертности преобладают отдельные состояния перинатального периода (33,6%), врожденные аномалии (24,4%), болезни органов дыхания (12,6%), травмы (11,2%). Среди отдельных состояний перинатального периода, приведших к летальному исходу, ведущими являются синдром дыхательных расстройств (45,2%), внутриутробные инфекции (20%), асфиксия в родах (9,7%), родовая травма (6,1%), врожденная пневмония (6,1%). Среди врожденных аномалий преобладают множественные (35,4%), врожденные пороки сердца (28,6%), органов дыхания (14,3%).

3. Структура младенческой смертности несколько отличается в отдельные ее периоды. В неонатальном периоде на долю перинатальных причин приходится 63,1% (в раннем неонатальном -68,4%, в позднем неонатальном - 49,1%), врожденных аномалий -21,7% (в раннем неонатальном - 20,4%, в позднем неонатальном -25,1%), травм - 8,6% (в раннем неонатальном - 9,4%, в позднем неонатальном - 6,3%). В постнеонатальном периоде первое место в структуре причин смерти принадлежит врожденным аномалиям (26,9%), второе - болезням органов дыхания (21,9%), третье - травмам (13,6%), четвертое - инфекционным и паразитарным болезням (13,3%).

4. Из общего числа детей, умерших в возрасте до года, каждый пятый ребенок (22,6%) умер на дому. Основными причинами смерти детей на дому являются симптомы (38,5%), среди которых преобладает синдром внезапной смерти грудного ребенка , болезни органов дыхания (30,8%), травмы (15,4%).

5. Уровень смертности детей 1-17 лет составляет 6,2 °/0оо Среди детей старше одного года ведущей причиной смерти с удельным весом 61,8% являются травмы. Их доля увеличивается с увеличением возраста детей (с 45,7% в возрасте до четырех лет до 80,2% в возрасте 15-17 лет). На втором месте - врожденные аномалии, удельный вес которых - 10,9% (он снижается с 16,2% в возрасте 1-4 года до 2,8% в 15-17 лет). Третье место принадлежит новообразованиям. В целом их доля составляет 9,1%, колеблясь от 6,7% в возрасте 1-4 года до 10,8% в 11-14 лет. В динамике отчетлива тенденция к увеличению доли умерших от травм.

6. В структуре умерших детей преобладают (составляя 60,5%) мальчики, причем в динамике их доля имеет тенденцию к увеличению. Удельный вес мальчиков в разных возрастных группах детей колеблется от 56,1% (среди умерших в возрасте до одного года) до 69,1% (в возрасте 11-14 лет). Наиболее высока доля мальчиков среди умерших от заболеваний эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (81,9%), травм и отравлений (67,7%), болезней органов пищеварения (64,7%), мочеполовых органов (64,8%), симптомов (60,2%).

7. Значимость отдельных классов и причин смерти отличается в разных возрастных группах. Так, среди умерших от инфекционных и паразитарных болезней преобладают умершие от диареи и гастроэнтерита (31,7%), менингококковой инфекции (25%), септицимии; дети в возрасте до года (54,4%). Среди болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ, приведших к летальному исходу 31,3% составляют эндокринные заболевания, 25% - недостаточность питания, 37,5% -нарушения обмена веществ (среди умерших от недостаточности питания преобладают, составляя 60%, дети 28 дн. - 1 г.; от нарушений обмена веществ - дети 5-10 лет с удельным весом 83,3%). В структуре причин смерти от болезней нервной системы преобладают детский церебральный паралич (47,5%), последствия менингита, менингоэнцефалита (22,5%; в возрастной структуре - дети 5-10 (31%) и 11-14 лет (27,1%). Смертельные исходы вследствие болезней органов дыхания в 66,9% случаев обусловлены пневмониями, в 33,1% -вирусными инфекциями. Большинство (67,3%) умерших от них - дети до года. Среди врожденных аномалий преобладают пороки развития нервной системы (29,8%), системы кровообращения (27,2%), множественные аномалии (19,5%). 63,4% умерших - дети до года. В структуре внешних воздействий преобладают транспортные несчастные случаи (23%), утопления (22,9%) и другие несчастные случаи (15,2%). Основная доля погибших - дети 5-10 (28,2%) и 11-14 лет (27,9%).

8. Среди умерших на территории области 93,2% до смерти проживали здесь же (49,1% - в городах; 8,7% - в поселках городского типа; 35,1% - в сельской местности). Удельный вес лиц без определенного места жительства увеличился с 0,2% в 1994 г. до 2,9% в 2003 г. Структура причин смерти детей в разных типах поселений имеет достоверные различия.

9. Сезонное распределение случаев смерти детей неравномерно. Доля умерших в отдельные месяцы колеблется от 7,3% (февраль, ноябрь) до 10,1% (июль). Различия сезонных особенностей имеют место среди мальчиков и девочек, детей разного возраста, умерших от разных причин. Учет сезонных закономерностей необходим для планирования дифференцированных профилактических мероприятий.

Ю.Преимущественно дети умирают в родильных домах (25,2%), на дому (21,6%), на улице (19,3%), в центральных районных больницах (16,4%). Структура мест наступления летального исхода отличается в зависимости от возраста детей и причин смерти.

11.Ведущим звеном в оказании медицинской помощи детям, находящимся в тяжелом состоянии, является реанимационно-консультативный центр областной детской больницы (РКЦ). В структуре детей, находившихся под наблюдением РКЦ 47,5% составляют новорожденные, 52,5% - дети старше 1 месяца. Большинство (73,9%) наблюдаемых новорожденных детей перегоспитализируется (из них 72,7% - в первые трое суток жизни). Причинами наблюдения новорожденных детей является: недоношенность (20,6%), асфиксия в родах (26,8%), синдром дыхательных расстройств (7,2%), внутриутробная инфекция (7,2%), внутриутробная гипоксия (5,2%); детей старше одного месяца травмы - (47,7%), менингит (10%), острые респираторные инфекции (9,2%), острая патология органов пищеварения (8,3%). Среднее число консультаций РКЦ новорожденных детей составило 4,1 ±0,3, детей старше одного месяца - 3,2±0,2.

Среди умерших детей, находящихся под наблюдением РКЦ, новорожденные составили 55,4%; дети от одного месяца до одного года - 14,2%; старше года - 30,4%. 60,7% умерших детей были инкурабельными.

12.В случае гибели детей в районных учреждениях здравоохранения почти в каждом десятом случае (9,4%) имело место обращение к участковому педиатру (только в 25% - в первые сутки от момента развития заболевания). При этом диагноз заболевания, приведшего к смерти, был установлен неправильно (не совсем правильно); тактика ведения ребенка в 33,3% была признана неудовлетворительной; в 50% - удовлетворительной; в 16,7% полностью адекватной. Скорая помощь была вызвана в каждом пятом случае (19,1%); при этом диагноз был установлен правильно в 66,7% случаев. Среди госпитализированных детей полное совпадение диагнозов приемного покоя и клинического имело место в 27,8% случаев; клинического и патологоанатомического (основного) - в 88,1%; осложнений - в 41,3%; сопутствующей патологии - в 24,3%. Средний балл качества лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое составил 3,29 (в пятибалльной системе оценок), в отделении - по качеству диагностики - 3,71, по качеству лечения - 3,5. Треть (34,6%) случаев смерть была предотвратимой.

Выявленные дефекты наблюдения в 79,4% были значимы для развития летального исхода.

13.Экспертный анализ случаев смерти детей в ОДКБ показал, что большинство из них (75,5%) было непредотвратимо (показатель колеблется от 58,3% в возрасте 1-5 лет до 80,4% в возрасте до месяца). О тяжести указанного контингента детей свидетельствует и тот факт, что практически во всех случаях имело место два и более заболевания (патологических состояний), в т.ч. в 42% их число составляло четыре и более. Вместе с тем, выявлены и дефекты медицинского наблюдения за детьми. На догоспитальном этапе они отмечались в 53,9% случаев, в стационаре - в 64,6% (средний балл качества диагностики в стационаре составил 4,07±0,1; качества ведения - 3,92±0,08).

Практические рекомендации.

1. Для комплексного решения проблемы снижения смертности детского населения необходимо принятие региональных программ, в которых должны быть определены конкретные ориентиры, конечные и промежуточные критерии, роль и обязанности каждого из участников (в число которых должны входить органы власти всех уровней, все органы и учреждения здравоохранения, общественные организации, другие заинтересованные структуры). В основу составления программы должна быть положена методология системного подхода.

2. Для контроля и анализа ситуации по детской смертности, оценки эффективности выполнения региональных программ по ее снижению в каждом регионе должна быть создана система ее мониторинга, включая формирование соответствующей информационной базы, программного, материально-технического, кадрового обеспечения.

3. Во всех учреждениях, осуществляющих охрану материнства и детства, целесообразно внедрить систему угрозометрического слежения за беременными, роженицами и родильницами, новорожденными детьми, алгоритмы их дифференцированного ведения в зависимости от группы риска.

4. Обязательным должен быть 100 % охват беременных женщин (на ранних сроках беременности) исследованиями, позволяющими своевременно выявлять врожденную патологию (ультразвуковое исследование, обследование на альфа-фетопротеин, хронический гонадотропин, неконъюктированный экстриол); новорожденных исследованиями на муковисцидоз, фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз; охват диспансерным наблюдением семей, имеющих детей с врожденной патологией (участковыми педиатрами и медико-генетическими центрами).

5. Для формирования единых подходов в ведении детей с тяжелыми заболеваниями необходима разработка единых алгоритмов с дифференциацией системы лечебно-диагностических и тактических мероприятий по этапам оказания медицинской помощи, а также внедрение компьютерной системы оценки тяжести состояния.

6. Следует привести в соответствие с потребностью коечный фонд областных ЛПУ для обеспечения своевременной госпитализации детей (в частности, целесообразно открытие больницы или отделения для детей с инфекционной патологией, увеличение мощности отделений реанимации и интенсивной терапии); а также материальную базу районных родильных домов (отделений), включая респираторную и следящую аппаратуру, препараты сурфактанта; кадры специалистов (неанатологов); необходимо внедрение на уровне районных ЛПУ методов нейро - и кардиосонографии для ранней диагностики внутричерепных гематом и врожденных пороков сердца.

7. Обязательным должно являться постоянное повышение квалификации врачей-неанатологов области и медицинских сестер интенсивной терапии новорожденных на базе отделения реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы, а также проведение специалистами отделения выездных занятий с врачами районных ЛПУ по вопросам интенсивной терапии у детей.

8. Целесообразны разработка и внедрение электронных историй болезни госпитализированных детей с возможностью обмена информацией между ЛПУ области и реанимационно-консультативным центром на основе интернет-технологий, а также создание интернет -сайта РКЦ.

9. Для улучшения контроля качества медицинской помощи детям с жизнеугрожающими состояниями должна проводиться периодическая экспертная оценка историй болезни (при этом могут быть использованы разработанные нами карты), а также независимая экспертиза всей медицинской документации в случаях смерти детей.

10. Целесообразно в качестве профилактики рекомендовать прием всем беременным женщинам препаратов железа и фолиевой кислоты (с финансированием из бюджетных средств в рамках соответствующей программы). Для профилактики нежелательной беременности целесообразно (в рамках той же программы) предусмотреть бесплатное обеспечение женщин (в первую очередь, из групп социального риска) контрацептивными средствами (выявление указанных групп, мониторинг и дифференцированное наблюдение необходимо проводить при текущей работе акушеров-гинекологов и при проведении профилактических медицинских осмотров, предусмотрев в последнем случае обмен информацией с другими специалистами).

11. На региональном уровне должны быть созданы программы профилактики травматизма (в т.ч. детского), включающие широкое информирование населения о проблеме обучения его основам безопасной жизнедеятельности, оказание первой медицинской помощи; наличие спасательных служб в местах массового купания; выявление социально неблагополучных семей с обеспечением досуга детей; воспитывающихся в них; создание службы «телефон доверия» во всех районных центрах.