Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Младенческая смертность в Республике Ингушетия: тенденции, причины, региональные особенности (медицинские и социальные аспекты)

МАТИЕВ Б К. СЛАН ГИРИХАНОВИЧ

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РЕСПУБЛИКЕ ИНГУШЕТИЯ: ТЕНДЕНЦИИ, ПРИЧИНЫ, РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

(МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ).

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2004

МАТИЕВ БЕСЛАН ГИРИХАНОВИЧ

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РЕСПУБЛИКЕ ИНГУШЕТИЯ: ТЕНДЕНЦИИ, ПРИЧИНЫ, РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ (МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ).

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

А.О. Шомахов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.С. Цыбульская; доктор медицинских наук, профессор О.Г Фролова

Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН.

Защита состоится «24 » сентября 2004г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации по адресу: 127254, г.Москва. ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ РФ, г.Москва, ул.Добролюбова, И.

Автореферат разослан « 20 » августа 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, с.н.с. Е.И. Сошников

Актуальность темы

Младенческая смертность является интегрированным показателем здоровья населения и отражает не только уровень социально - экономического развития в регионе, но и качество медицинского обслуживания населения в нем. В динамике показателя младенческой смертности (М С), как в зеркале отражаются изменения в жизни общества, в расстановке приоритетов, ценностей в общественном мнении и, соответственно, перераспределении средств и усилий в организации медицинской помощи ( А.А. Корсунский, 2001). Борьба за снижение смертности и продление продолжительности жизни населения должна начинаться с мероприятий по снижению младенческой смертности. Каждая гибель ребенка в раннем возрасте оборачивается целой непрожитой жизнью. Сегодня для общества чрезвычайно актуально сохранение жизни каждого ребенка (А.А. Баранов, 1991, 1999; Д.И. Зелинская, К.С. Ладодо,

2000.). В структуре потерь трудового потенциала Российского общества доминирующими стали несчастные случаи, травмы (38 %) и младенческая смертность (19, 8 % ). Только предотвратимые случаи смерти детей первого года жизни равнозначны потере 250 тыс. человеко - лет.

Проблемам младенческой смертности в нашей стране посвящено много работ ведущих специалистов в области охраны материнства и детства ( X. Альтхофф, 1983; А.А. Баранов, 1995, 1999, 2000; Н.Н. Ваганов, 1990,1993; Д.И. Зелинская, 1992, 1996, 2000; ГА Илларионова и соавт., 1991; Ю.М. Комаров, 1994,2001; А.А.Корсунский, 2001; Ю.П. Лисицын, 1992; М.Я. Студеникин и соавт., 1990; В.А Таболин и соавт., 1999, 2001; В.В. Шарапова,

2001.).

Санитарно - демографические показатели, в том числе и младенческая смертность, вариабельны в зависимости от ряда медико - социальных, экономических и других факторов, имеющие выраженные региональные особенности. Необходимость изучения как общероссийских так и региональных особенностей связано, прежде всего, с неповторимостью Российской Федерации ( РФ ) в плане климато-географических, национальных, бытовых, социально - экономических различий и обширностью ее территории.

Особая актуальность проблемы младенческой смертности для Республики Ингушетия (РИ) вызвана тем, что на протяжении многих лет Ингушетия занимает первое место по этому показателю в России. Уровень младенческой смертности в России превышает аналогичные показатели развитых стран мира в несколько раз, а его уровень в РИ в 2000 г. составил 34,5 случаев на 1000 живорожденных (РФ - 15,3 %о ), в 2001 г. - 25,4 %о ( РФ-14,7 %о), опережая при этом даже регионы крайнего севера ( Коми-Пермяцкий автономный округ - 20,5, Таймырский-22,2, Корякский-21,1, Эвенкийский-22,0, Ненецкий - 20,8,

Агинский Бурятский -25,0), где шансы к выживанию должны быть, казалось бы , значительно меньше. Уровень младенческой смертности в Республике Ингушетия в течение всех последних лет соответствует уровню таковых в РФ в течение шестидесятых годов XX столетия. Именно на рубеже столетий Республика Ингушетия была вынуждена приютить более 200 тысяч беженцев - в основном женщин и детей из соседней Чечни.

Кроме того Республика Ингушетия, как самый молодой субъект Российской Федерации, в исследованиях по изучению младенческой смертности является белым пятном на карте нашей страны. До сих пор отсутствует научно обоснованная информация о региональных факторах, формирующих уровень и структуру младенческой смертности, что затрудняет разработку перспективных программ по профилактике младенческой смертности с учетом местных условий и традиций.

Перечисленные обстоятельства, а также слабое развитие инфраструктуры органов и учреждений здравоохранения в республике, особенно по охране материнства и детства определили актуальность и явились основанием для проведения настоящего исследования в регионе с критической демографической ситуацией , со своеобразным этническим составом, климатогеографическими особенностями, ухудшающейся экологической средой, негативными социально-экономическими процессами, продолжительным психо-эмоциональным стрессом населения, связанным с геополитическим положением в регионе - нахождением республики в зоне военного конфликта и 'наличием в ней большого числа беженцев и вынужденных переселенцев, условиями быта, религиозными установками и другими факторами.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явились комплексное медико-социальное изучение состояния и разработка научно-обоснованных рекомендаций по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия с учетом региональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Анализ структуры причин младенческой смертности в не-онатальном и постнеонатальном периодах (2000-2002гг.).

2. Исследование динамики показателя младенческой смертности, определение ее тенденций на современном этапе, причин и региональных особенностей с учетом местных условий и традиций.

3. Выявление социально-гигиенических факторов риска младенческой смертности и определение их региональных особенностей.

4. Проведение анализа медико-организационных причин младенческой смертности и определение путей ее снижения.

5. Оценка по факторам риска медико-биологической характеристики ребенка первого года жизни.

6. Разработка научно-обоснованных мероприятий - приоритетов по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия, направленных на совершенствование медико-социальной помощи женщинам, беременным и их семьям с учетом специфики условий и традиций населения региона.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование младенческой смертности, выявлены основные факторы ее определяющие в условиях напряженной социально-экономической и геополитической обстановки в Республике Ингушетия. Проанализированы медико -биологические и социально-гигиенические факторы риска младенческой смертности с учетом специфики местных факторов и условий жизни, национальных традиций. Полученные результаты позволили установить влияние каждого из факторов риска, определяющих уровень младенческой смертности на уровне семьи. Обоснована необходимость развития и взаимодействия службы неонатологии, акушерства и родовспоможения, амбулаторно-поликлинического звена и детского здравоохранения с учетом региональных особенностей и демографических всплесков в Республике Ингушетия.

Разработаны основные меры снижения младенческой смертности в Республике Ингушетия.

Научно*практическаязначимостьисследования.

Изучение динамики и структуры младенческих потерь в Республике Ингушетия позволило обосновать необходимость региональной системы разноуровневой медицинской помощи женщинам и детям.

Интегральная оценка разработанной и внедренной нами «Карты анализа смерти ребенка первого года жизни» стала основой для научной и практической реализации комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий и выработки целевой программы: «Охрана материнства и детства в Республике Ингушетия на 1999-2000гг. и на период до 2005г.», утвержденной Правительством Республики Ингу-

шетия 10.06.1999г. №186 по снижению МС в регионе Ингушетия, представляющих интерес и для других республик Северного Кавказа и РФ.

Результаты исследования внедрены в работе детского отделения Республиканской клинической больницы, учреждениях охраны материнства и детства республики, в учебный процесс со студентами, на тематических и сертификационных циклах усовершенствования врачей на кафедрах медицинского факультета Ингушского государственного университета, общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета и Северо-Осетинской медицинской академии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Анализ структуры причин младенческой смертности в неонатальном и постнеонатальном периодах ( 2000-2002гг.).

2. Исследование динамики показателя младенческой смертности, определение ее тенденций на современном этапе, причин и региональных особенностей.

3. Характеристика социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных причин младенческой смертности и определение путей их снижения.

4. Разработка мероприятий-приоритетов по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия.

Публикации и апробация работы.

Результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных тематических заседаниях и совещаниях по проблемам младенческой смертности в Республике Ингушетия и Северо-Кавказском регионе.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе учебное пособие «Младенческая смертность в Республике Ингушетия и меры по ее снижению на современном этапе».

Основные положения и результаты диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на второй межрегиональной научно-практической конференции «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности».- Нальчик.-2000г.; первой научно-практической конференции «Здоровье детей в Республике Ингушетия»,-Магас.-2002г.; всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2003».-Нальчик.-2003г.; всероссийской научной конференции «Проблемы территориального здравоохранения»,-Москва.-2003г.

Диссертационная работа апробирована на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, акушерства и гинекологии, факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, врачей МУЗ «Родильный дом Городской Клинической больницы», «Женская консультация №1 и №7», «Детские консультации №1 и №2» г.Нальчика, ГУЗ «Перинатальный центр» и «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики в г.Нальчике « 19» марта 2004г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 22 рисунками и 1 картой. Указатель литературы содержит 307 источников, из которых: 234 отечественных и 73 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи работы, обоснована научная новизна и научно-практическая значимость полученных результатов, представлены сведения об апробации материалов и данных проведенного исследования, определены положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы представлены результаты аналитического обзора литературных данных по исследуемой проблеме. В региональном и общем подходе проведен анализ опубликованных данных исследований проблемы младенческой смертности. Отмечено влияние каждого из факторов риска, определяющих уровень младенческой смертности. Проанализирован опыт зарубежных и отечественных медицинских работников по снижению уровня младенческой смертности.

Во второй главе дана характеристика материалов и методов исследования.

Учитывая сложность и особую актуальность на современном этапе рассматриваемых в диссертации вопросов исследование было разбито на три этапа и поставлен ряд конкретных задач, каждая из которых явилась самостоятельным исследовательским направлением. Последнее нашло выражение в выборе единицы наблюдения, в разнообразии источников информации, в интерпретации полученных результатов и сферах их использования (Рис.1).

Объектом исследования послужили семьи как коренного населения, так и беженцев из соседней Чеченской Республики и Республики Север-

ная Осетия - Алания, временно проживающих на территории Ингушетии, у которых в период 2000 - 2002 годов имелись случаи гибели ребенка в возрасте до одного года. Всего обследовано 478 семей, в которых ребенок умер не дожив до одного года.

В качестве основных статистических документов для анализа младенческой смертности служили «Свидетельство о перинатальной смертности» ( форма 106-2/у ), «Врачебное свидетельство о смерти» ( форма 106/у), «История родов» ( форма 096/у ), «История развития новорожденного» ( форма 097/у ), «Медицинская карта стационарного больного» ( форма 003/у), «История развития ребенка» (112).

Для более полного выявления факторов, определяющих здоровье детей раннего возраста, как социально-биологического, так и медико - демографического характера, для оценки качества медицинского обслуживания на месте и в случаях госпитализации дополнительно проводился анкетно - опросный метод.

Весь полученный материал заносился в специально разработанную нами «Карту анализа смерти ребенка первого года жизни», включающую в себя 50 пунктов. Изучаемые факторы были условно разделены на 4 группы:

1. Медико - социальная характеристика матери ( возраст, национальность, семейное положение, образование, место работы, количество, срок окончания и исход предыдущей беременности, продолжительность настоящей беременности, сведения о наблюдении в женской консультации во время беременности, здоровье матери до и во время беременности, использование послеродового отпуска, длительность интервала между беременностями).

2. Медико - биологическая характеристика ребенка ( пол ребенка, его масса и рост при рождении, доношенность, состояние при рождении, причина смерти, вскармливание ребенка, сведения о закаливании)

3. Жилищно - бытовые и материальные условия жизни семьи ( место жительства, санитарно - гигиеническая оценка жилища, полноценность семьи, наличие вредных привычек у родителей, финансовое положение семьи, удовлетворенность продуктами питания).

4. Медико - организационные факторы риска МС ( предпринятые во время родов оперативные вмешательства, сведения о наследственности, проведение дородовых патронажей, удовлетворенность качеством медицинской помощи, санитарно - просветительная работа во время беременности).

Третья глава посвящена медико-географическому и демографическому описанию Республики Ингушетия.

Социально-экономический уровень населения республики очень низкий: 90,5% населения имеют доходы ниже величины прожиточного минимума ( в РФ - 29,9% ), безработные составляют 86,2% ( в РФ - 13,4%).

Рисунок 1.

Программа, методы, направления н материалы исследования

Программа исследования Методы исследования Объекты исследования

Цель исследования Разработать научно-обоснованные рекомендации по снижению и профилактике МС с учетом наиболее значимых факторов риска. 1 .Социально-гигиенический: интервьюирование, выкопировка данных из первичной медицинской документации. 2 Исторический. 3 Статистический 1.Контингент детей умерших на первом году жизни - 478 чел. 2 Контингент женщин у которых зарегистрирована смерть ребенка на 1 -м году жизни - 478 чел.

Направления исследования Первичная документация

Задачи исследования 1 .Исследовать динамику показателя МС, перспективы ее снижения. 2.Провести анализ структуры клинических причин МС. З.Выявить социально-гигиенические факторы риска МС. 4.Дать анализ медико-организационным причинам МС и определить' вероятность их устранения. 5 Провести медико-биологическую характеристику новорожденного, ребенка первого года жизни б.Разработатъ мероприятия-приоритеты по снижению МС в Ингушетии 1.Разработка рекомендаций по оптимизации лечебно-профилактической и социальной помощи беременным, роженицам и родильницам для профилактики перинатальной смертности. 2.Разработка рекомендаций по оптимизации лечебно-профилактической и социальной помощи детям первого года жизни для профилактики МС. 1.История родов (096/у). 2.История развития новорожденного (097/у). 3.Мед. карта стационарного больного (003/у). 4.История развития ребенка (112). 5 Свидетельство о перинатальной смертности (106-2/у). 6 Врачебное свидетельство о смерти (106/у). 7.Карта анализа смерти ребенка первого года жизни. Единицы наблюдения 1.Ребенок, умерший на первом году жизни 2.Женщина, у которой зарегистрирован случай смерти ребенка на 1-м году жизни.

Научно-практический выход 1.Учебное пособие «Младенческая смертность в Республике Ингушетия и меры по ее снижению на современном этапе». 2.Информационное письмо «Пути снижения МС в Республике Ингушетия по данным комплексного исследования факторов ее определяющих ». 1

Система здравоохранения сформирована на базе нескольких сельских ЛПУ с крайне низким уровнем материально - технической базы. В республике имеется потребность в 495 детских врачах; фактически работают 92 врача детского профиля, что составляет 18,5% от потребности. В республике 165 детских общесоматических коек, обеспеченность на 10 000 детского населения - 10,8 , что в восемь раз меньше, чем в среднем по России (РФ-89,7). Обеспеченность на 10 000 детей специализированными детскими койками - 3,6 , что в девять раз меньше, чем в среднем по России (РФ - 32,9 ), детскими инфекционными койками - 4,2 (по РФ - 18,6 ), койками патологии новорожденных и недоношенных детей-2,0 (РФ-89,1), что в 45 раз меньше общероссийских показателей.

Дети от 0 до 17 лет составляют 24,4% от всего населения (по РФ-17,6%), в том числе беженцы из Чеченской Республики - 30,3%, т.е. каждый третий ребенок в республике из числа беженцев.

В Ингушетии сохраняются традиционно высокие показатели рождаемости, хотя в 2002 году отмечена тенденция к его снижению до 17,5 на 1000 живорожденных против 19,0 в 2001 и 20,6 в 2000 гг. (по РФ-9,1). Удельный вес беженцев среди умерших детей в возрастном периоде от 0 до 17 лет высокий из года в год и даже имеет тенденцию к росту ( 37% в 2002г. против 18,5% в 2000 г.). Подавляющее большинство ( 87,5%) составляют дети первого года жизни. Из всего числа умерших в рассматриваемые годы детей от 53 до 82,7% составляют сельские жители. Удельный вес досуточной летальности в структуре детской смертности составляет 30,8%, что свидетельствует о поздней обращаемости и госпитализации. Остается высокой и летальность на дому ( от 12,9 до 22,9 % ), подавляющее большинство среди которых составляют сельские жители ( более 80% ).

Ингушетия - единственная из республик Северного Кавказа, которая из года в год занимает одно из высоких уровней младенческой смертности в Российской Федерации. Этот показатель в 2002г. составил по РИ 28,2 %о, по ЮФО-14,3%о, по РФ- 13,3 %о\ В течение последних лет беженцы составляют от 29 до 38% всех умерших в республике детей в возрасте до 1-го года. Показатель младенческой смертности среди беженцев ниже, чем, среди местного населения, однако полнота и достоверность этих цифр вызывают сомнение, т.к. зачастую младенцы умирали фактически без квалифицированной медицинской помощи, учета и регистрации. В целом показатель младенческой смертности снижается по годам как в абсолютных цифрах, так и показатель на 1000 родившихся.

Из общего числа умерших младенцев наибольший процент составляют новорожденные дети ( 77,7 ± 2,74%), в том числе дети в возрасте от 0 до 6 суток составляют 87,1 + 2,51%, а среди этого числа 59,1 ±2,83%

приходится на первые сутки жизни, 15,5 ±2,9% на вторые и 10,3 ±2,44%-на третьи сутки. В последние годы наметилась тенденция к снижению перинатальной смертности в абсолютных цифрах, хотя показатель остается высоким ( 2000г. - 34,3%о, 2001г. - 33,7%о, 2002г.-34,0%о, по РФ в 2000г. - 13,2%о.). Остается высоким показатель общей неонатальной смертности: 2000г. - 18 %о, 2001г. - 21,8 %о, 2002г. - 21,9 %о. Неонатальная смертность занимает 59,1 ±2,83% от общей детской смертности и 77,7 ±2,74% от младенческой. Показатель ранней неона-тальной смертности держится на высоком уровне и составил в 2002г. 19,0 %о против 19,5 %о в 2001г. ( по РФ в 2000г. - 6,5 %о ). Недонаши-ваемость на 1000 родившихся в 2002г. составила 50,4 (по РФ-58,0), в 2001 г.-61,3 (по РФ-62,9).

В структуре детской смертности на 1 месте находятся отдельные состояния перинатального периода ( 2000г. - 49,6 ±2,76%, 2001г. -49,2 ± 2,68%, 2002г. - 54 ± 2,87% ),' на 2 месте - травмы и несчастные случаи ( 2001г. - 12,1 ± 1,74%, 2002г. - 13,9 ± 1,99% ), 3-е место занимают болезни органов дыхания ( 7,5 ± 1,41% и 6,9 ± 1,45% соответственно), четвертое место - врожденные пороки развития (ВПР) ( 6,3 ±1,3% и 5,9±1,35%) и на 5-м месте- инфекционные заболевания (4,6±1,12%и 3,6 ± 1,07% соответственно ). В 2000г. 2-е место занимали острые кишечные инфекции -24,8 ±2,38%, 3-е-другие причины, синдром внезапной смерти младенца ( СВСМ )-13,4± 1,88%, 4-е-травмы, несчастные случаи, отравления-9± 1,58% и на 5-м месте-ВПР (3,2 ±0,96%).

Структура младенческой смертности по нозологическим формам из года в год неоднородна, лишь первое место ежегодно занимают отдельные состояния перинатального периода. Незначительно сменяя друг друга, из года в год в число лидеров входят болезни органов дыхания (на 2-м месте в 2002FT.), острые кишечные инфекции ( на 2-м месте .в 2000г.), ВПР ( на 2-м месте в 2001г.) травмы и несчастные случаи ( 3-е место в 2000г.).

В структуре неонатальной смертности по нозологическим формам наибольший удельный вес из года в год занимают заболевания органов дыхания - синдром дыхательных расстройств (СДР) и асфиксия. Внутриутробные инфекции, как причина неонатальной смертности, в 2000г. в пятерку лидеров не входили, в 2001г. вышли на 3-е место (8,7 ±2,03%), а в 2002г. переместились на 4-е место ( 12,9 ±2,51%), хотя в абсолютных цифрах в этот год их было больше (23 против 15 в 2001г.). В число ведущих причин неонатальной смертности вошли также врожденные пороки развития, родовые травмы.

В четвертой главе освещены медико-социальная характеристика матери, жилищно-бытовые и материальные условия жизни семьи, медико-организационные факторы риска младенческой смертности.

В исследуемой группе жители РИ составили 62 ±2,21%, Чечни-32,6 ±2,14%, РСО - Алании - 4,8 ± 0,97% и 0,6 ±0,34% -это приезжие из других регионов России. По Ингушетии: 52 ±3,34% составили жители Назрановского района, 23,3 ± 2,46% - Сунженского, 22 ± 2,41 % - Малгобек-ского и 2,7 ± 0,94% - Джейрахского района. Среди обследованных 69 ±2,11% составили жители села и 31 ±2,11% - городское население. В исследуемой группе 10 детей (2,1 ±0,65%) умерло на дому. Все остальные случаи были зарегистрированы в стационарах ЛПУ республики.

Условия проживания семьи, как важный фактор, учитывался в исследовании. Так, 64,8 ±2,18% семей проживали в частных домах с ограниченными удобствами, в отдельной квартире с коммунальными удобствами проживали 4,6±0,95% семей, 5±0,99% -в коммунальной квартире, 17 ±1,71% размещались в бараках и 8,6 ± 1,64% в палатках. Последние две группы - это беженцы, которые вынуждены ютиться в антисанитарных условиях без элементарных удобств. В 75 ±1,97% случаев мамы отмечали, что регулярно проводят влажную уборку в помещениях и 25 ± 1,97% женщин проводили только сухую уборку.

Среди обследованных 69 ±2,11% имели пристрастие к вредным привычкам, в том числе 20 ± 1,82% отцов семейств злоупотребляли алкоголем и 46,4 ±2,28% являлись заядлыми курильщиками. Мамы только в двух случаях отмечали слабость к курению и одна мать злоупотребляла алкоголем. В 148 семьях (31 ±2,11%) наличие вредных привычек отрицали.

Отмечен крайне низкий материальный уровень жизни семей со случаем младенческой смерти. Так, в пределах прожиточного минимума имели доходы только 5,7 ±1,05% семей. В 35,9 ±2,19% случаев доходы на одного члена семьи были меньше 500 рублей, в том числе у 10,2± 1,38% эта сумма не превышала 300 рублей. Большинство из опрошенных имели доходы на члена семьи от 500 до 1000 рублей (39±2,22%) и от 1000 до 1500рублей ( 19,4± 1,81%). В 276 семьях, а это 57,7 ±2,25%, дети были полностью удовлетворены продуктами питания, в 27,5 ± 2,04% случаев родители считали, что их семьи удовлетворены не в полной мере, а 14,8 ±1,62% опрошенных отметили неудовлетворенность продуктами питания.

Вторая группа факторов оценивает медико-социальную характеристику матери. В группе женщин со случаем младенческой смерти чаще всего роды происходили в самом активном фертильном возрасте от 20 до 30 лет и они составили 49,2 ±2,25%. Примерно одинаково случаи младенческой смерти зарегистрированы в возрастной группе 30 - 35 лет ( 20,5 ± 1,84%) и 35-40 лет ( 18,8 ± 1,78%), в возрасте матери старше 40 лет дети погибали в 7,3+1,18% случаев и от 16 до 20 лет зарегист-

рировано 20 случаев. Что составило 4,2 ±0,91%. Национальность матерей в целом не отличается от национального состава населения республики. Так, ингушки составили 64,3 + 2,19%, чеченки-33,5 ±2,12%, другие национальности - 2,2 ± 0,67%, в том числе русские - 1 ± 0,44%.

Проблема брачности в Ингушетии стоит менее остро, чем в целом по России. По данным Госкомстата РИ в течение 2000-2002гг. в среднем на 1 развод приходилось по 12 бракосочетаний. Только 5 женщин исследуемой группы не состояли в браке, что составило 1 ± 0,44%. Причем во всех пяти случаях женщины овдовели до рождения ребенка. В 99 ±0,44% случаев женщины состояли в гражданском браке, что свидетельствует о всей серьезности отношения к семье, как к ячейке общества. Большая часть матерей (71,6 + 2,06%) имели среднее общее образование, 17± 1,71% - начальное, 5,8± 1,06% - среднее специальное и 5,6 ± 1,09% - высшее образование. Удельный вес женщин, занятых на предприятиях и организациях республики, составил - 16,9 ± 1,71% и 83,1 ±1,71% не работали, имея статус «домохозяйки». В 4,8 ±0,97% случаев женщины работали на самых трудоемких и не престижных участках (разнорабочие, технички, кочегары, грузчики и т.д.), в 9,4±1,33% случаев являлись служащими. Медицинских работников в группе оказалось 13 человек, что составило 7,7 ± 1,21%.

В 69,8 ±2,09% случаев дети младенцы умирали в семьях с количеством детей до 3-х человек и в 30,2 ±2,09% случаев эта трагедия регистрировалась в многодетных семьях. С увеличением порядкового номера беременности и родов частота случаев младенческой смертности прогрессивно уменьшается, что соответствует и меньшему количеству родов в этих случаях. Многодетные мамы, а их в группе 35 ±2,17%, также часто переживают смерть своих младенцев. Так, одиннадцатую по счету беременность имели место в исследуемой группе 6 матерей и роды 2, а одна мама в двенадцатый раз обратилась в родильный дом. Предыдущие беременности закончились следующим образом: по одному живорожденному ребенку имели 97 женщин, по 2 ребенка - 80 матерей, по 3 - 55, по 4 - 34, 5-21 женщина, 6 -в 12 случаях, 7 - в 4-х, 8-в 3-х, 9 -в2-х и в одной семье было 10 детей. Наличие по одному предшествующему случаю мертворожденности отмечено у 32 женщин, по 2 случая у 7 матерей и по 3 у 2-х из обследованных. По одному предшествующему выкидышу имелись в 63 случаях, по 2 - у 19 женщин, по 3 - у 5 и по 4 выкидыша отмечены у 3-х женщин.

Показатель частоты абортов, в пересчете на 1000 женщин фертильно-го возраста, в исследуемой группе составил 5,0 ( всего 24 женщины ), что почти в 10 раз меньше, чем по России ( РФ - 47,7) и в два с лишним раза меньше среднего показателя по РИ ( 11,1 ). Несмотря на низкие показатели частоты абортов, применение контрацептивных средств успе-

хом также не пользуется, что свидетельствует о низкой санитарной грамотности населения республики, отсутствии профилактической работы с женщинами со стороны медицинских работников. Так, внутриматочные спирали применяли, в процентах к числу женщин фертильного возраста, только в 1,1 ±0,46% случаев ( РФ-16,3), гормональные противозачаточные средства только в 0,3 ± 0,24% (РФ - 78,4 ).

В 37 ±2,2% случаев умершие в возрасте до 1-го года дети были рождены от доношенной беременности, в 2,4±0,7% -от переношенной и в остальных 60,6 ±2,23% случаев от недоношенной беременности.

В исследуемой группе 52 ±2,28% женщин во время беременности в женскую консультацию вообще не обращались. Из 48 ±2,28% обращавшихся к акушер - гинекологу женщин 8,1 ± 1,24% стали на учет при сроке до 12 недель беременности, 37 ±2,2% в сроке 13-28 недель и позже 29 недель - 2,9 ± 0,76% будущих матерей. Практически каждая вторая роженица поступает в родильное отделение без обследования и без данных анамнеза. Из числа ставших на учет во время беременности женщин только единицы посещали женскую консультацию регулярно: 15 раз-одна, 11-13 раз-одна, 9-10 раз 14 женщин. Остальные женщины обращались только в связи с появлением каких-либо жалоб или ухудшением состояния здоровья. Так, до 3-х раз обратились 36 ±2,19% женщин, 5-6 раз - 34±2,16% и 7-8 раз посетили врача 12,6± 1,51% матерей.

Осложнения во время беременности имели 85,6 ± 1,6% женщин, 14 ± 1,58% не отмечали проблем со здоровьем в течение беременности и в 2-х случаях (0,4 ±0,28%) не было анамнеза. Наличие экстрагени-тальной патологии отмечено в 19,5 ±1,81% случаев, токсикоз первой половины беременности в 46,4 ±2,28%, анемия беременных в 80 ±1,82%, ОРЗ и угроза прерывания беременности в 18,6± 1,77%, гестоз второй половины в 17,1 ±1,72%, грипп в 16,9 ± 1,71%, кольпит в 4,6 ±0,95% и другие патологии в 2,1 ±0,65% из числа женщин исследуемой группы. Таким образом, каждая из женщин в среднем за период беременности перенесла по три заболевания.

Несмотря на пережитую трагедию послеродовой отпуск использовали в полной мере только 48 ±2,28% женщин, 44,7 ±2,27% отмечали неудовлетворительное его использование и в 7,3 ±1,18% случаев послеродовой отпуск использовался неполно. Длительный интервал между беременностями ( более 6 лет) отмечен только у 9 женщин ( 1,9±0,61% ). Возрастная первородящая (старше 30 лет ) была в 2,5 ±0,63% случаев.

Среди медико-организационных факторов риска рассматривались сведения об осложнениях в родах и предпринятых при этом мероприятиях. Так, в исследуемой группе осложнения родов отмечены в 49 ±2,28%

случаев. Оперативные пособия предприняты в 34 ±2,16%, в том числе кесарево сечение произведено в 26,7 ± 2,02% случаев. В 2000 году в РИ, на 1000 родов, кесарево сечение проводилось 62,21 раз, в РФ этот показатель равен 150,4%о. В исследуемой группе кесарево сечение проводилось в три раза чаще, чем в среднем по республике.

Среди умерших младенцев 2,1 ±0,65% были рождены в домашних условиях в присутствии лица без медицинского образования. В 8,1 ±1,24% случаев роды принимал средний медработник, в 89,8 ±1,38% - акушер - гинеколог. В 97,7 ±0,68% случаев причина смерти установлена врачом, лечившим ребенка, и в 2,3 ±0,63% констатация смерти произведена врачом только установившим факт смерти. Патологоанатом иче-ских экспертиз не проводилось ни единожды, т.к. в республике вскрытия умерших в стационарах не производится.

Все женщины отрицали факт проведения дородовых патронажей врачами - педиатрами или акушер-гинекологами. Санитарно-просветительную работу с беременными провели только в 5,6 ± 1,04% случаев. В 55 ±2,27% случаев матери умерших детей были удовлетворены качеством медицинской помощи и 45 ±2,27% высказали свое неудовлетворение, в том числе по выделенным 6 пунктам «Карты анализа смерти ребенка первого года жизни» ответы распределились следующим образом:

1. «В связи с увеличением платных услуг» - 0,4 ± 0,28%.

2. «В связи с возрастающей стоимостью -лекарственных средств» -

42.5 ±2,26%.

3. «Неудовлетворительные условия обеспечения лекарствами на льготных условиях»-25,7 ± 1,99%.

4. «Невнимательное отношение медицинских работников» -

26.6 ±2,01%.

5. «Отказ от госпитализации» - 4 ± 0,89%.

6. «Другие причины» - 0,8 ± 0,4%.

В пятой главе освещается медико-биологическая характеристика ребенка. При оценке медико-биологической характеристики ребенка рассматривался пол ребенка, его масса и рост при рождении, доношен-ность, состояние при рождении, причина смерти, вскармливание ребенка, сведения о закаливании.

Случаи смертности среди детей мужского пола чаще. Так, на одну умершую в возрасте до 1-го года девочку приходится 1,22 мальчика. В 91,7 ± 1,26% случаев умершие дети были рождены при одноплодной беременности, 7,5 ±1,2% из двойни и 0,8 ±0,4% из тройни. В исследуемой группе недоношенные дети составили 60,6 ±2,23%, что соответствует средним Российским показателям, в 2,4 ±0,7% случаев дети были рож-

дены от переношенной беременности и в 37 ±2,2% смерть зафиксирована у доношенных младенцев.

По нашим материалам и данным МЗ РИ среди детей, родившихся с массой тела менее 1000г. в 2000 и 2002гг. не выжил ни один ребенок, в 2001г. показатель смертности среди детей этой группы составил 857,1%о. С увеличением массы тела при рождении уменьшается показатель смертности в данной группе, причем минимальные его значения приходятся на младенцев родившихся с массой 3500 - 4000г. ( в 2001г.-2,6%о, 2002Г. - 3,3%о ), а затем вновь увеличивается при массе тела 4000г. и более (в 2001г.-7,5%о, в 2002г. - 5,8%о ). В исследуемой группе qo массе тела при рождении дети распределились следующим образом: 3000 - 3500г. - 18,2 ± 1,76%; 2500 - 3000г. - 17,8 ± 1,74%; менее 2500г. -52 ±2,28%; более 2500г. - 48 ± 2,28%, в т.ч. более 4000г. - 7,1 ± 1,17%. Рост при рождении более 50 см. был у 41 ±2,24% детей, в т.ч. 5 155см. у 31,4+2,12% младенцев и в 59±2,24% случаев рост был менее 50 см.

Состояние ребенка при рождении имеет огромное значение для дальнейшего здоровья. В исследуемой группе 60 ±2,24% детей родились в асфиксии различной степени тяжести, у пяти младенцев ( 1 ± 0,44% ) отмечены явления мацерации кожных покровов.

Все заключения о причинах смерти стационарных детей, как, впрочем, и взрослых, основаны только на анамнестических и клинических данных, так как патологоанатомическая экспертиза в РИ не проводится. Ни в одном случае посмертный диагноз не был подтвержден или опровергнут патологоанатомическим заключением.

По причинам смерти на первом месте находятся состояния перинатального периода - 58 ±2,25%, в т.ч. асфиксия - 17,6 ± 1,74%, внутриутробные инфекции- 14,8± 1,62%, СДР- 11,7± 1,46%, церебральная ишемия - 5,2± 1,01%, натальная травма - 5± 0,99%, гемолитическая болезнь новорожденных - 3,7+0,86%. Второе место занимают врожденные пороки развития - 13,4± 1,55% ( в т.ч. врожденный порок сердца - 4,2± 0,91% ), на третьем месте болезни органов дыхания - 11,2 ± 1,44%, на четвертом острые кишечные инфекции — 10,5 ± 1,4% . Далее соответственно расположились: сепсис - 2,5 ± 0,7%, нейроинфекция - 1,9 ± 0,61%, острые респи-раторно-вирусные инфекции - 0,6 ±0,34%, синдром внезапной смерти младенца - в одном случае, хотя правомочность этого диагноза без патоло-гоанатомического вскрытия весьма сомнительна. В группу «другие» собраны по одному случаю, редкие для данного возрастного периода: гепатит В, черепно-мозговая травма, опухоль Вильмса, врожденный сифилис, термические ожоги кожи, инвагинация кишечника, утопление.

Структура перинатальной смертности по нозологическим формам соответствует данным по России в целом. На первом месте «Дыхательные

и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода» - 49,3 ± 2,28%, на втором - «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» - 25,5 ± 1,99%, на третьем - «Церебральная ишемия» - 9± 1,3% и на четвертом месте - «Родовые травмы» -8,6 ±1,28%:

Возрастная структура младенческой смертности выглядит следующим, образом: 0-2 8 дней - 72,1+ 1,64%, в том числе - 0 - 6 дней -58,5±2,25%; 1-6 мес. - 19,6± 1,81%; 6-12 мес. - 8,3± 1,26%. Возрастная структура ранней неонатальной смертности, составляющей большую часть младенческих потерь ( 58,5 + 2,25%), также соответствует данным большинства отечественных авторов. Так, на 1-е сутки жизни приходится 41,6+2,25% из числа умерших на первой неделе жизни, на 2-е сутки -18,6+1,77%, на 3-й - 17,5+1,73%, на 4-е - 10,4± 1,39%, на 5-е-6,1 ± 1,09% и на 6-е сутки 5,8 ± 1,06%.

Вскармливание детей естественным было у 37,4 ±2,21% младенцев, смешанным-у 28,7±2,06%, в том числе 11,7±1,46% докармливали ребенка коровьим молоком и 17,0+1,71% использовали в качестве докор-ма искусственные смеси. Искусственное вскармливание получали 33,9±2,16% детей, в том числе 17,3± 1,72% вскармливались адаптированными смесями и 16,6 ± 1,7% коровьим молоком. Таким образом, полностью или частично коровье молоко получали 28,3 ±2,05% детей в возрасте до 1-го года.

Только 18 матерей (3,7± 0,86) имели представление о необходимости и важности проведения закаливания детей и регулярно занимались этим вопросом. Остальные женщины отрицали факт проведения закаливающих процедур с младенцем и заявили об отсутствии информации о закаливании, полученной от медработников.

ВЫВОДЫ

Младенческая смертность ( МС ) в Республике Ингушетия, при сохранившемся естественном приросте населения в сравнении со многими субъектами РФ и Северо - Кавказского региона, остается на высоких цифрах. В 2000г. показатель МС в РИ составил 32,4%о ( РФ - 15,3%о ), в 2001г. - 27,3%о ( РФ - 14,6%о ), в 2002г. - 28,2%о (РФ-13,3%о). В структуре МС по нозологиям на первом месте - состояния перинатального периода ( 58,0 + 2,25% ), на втором - ВПР (13,4 ± 1,55%), третьем - БОД (11,2+ 1,44%), четвертом - инфекционные болезни ( 10,5 ± 1,4%).

2. Показатели неонатальной смертности остаются высокими: 2000г.-18%о, 2001г.-21,8%о, 2002г.-21,9%о. В возрастной структуре МС на долю потерь неонатального периода приходится 77,7 ±2,74%, в числе которых на ранний неонатальный период -87,1 + 2,51% умерших на первом месяце жизни. В структуре ранней неонатальной смертности умершие в первые сутки составили 58,7 ±3,95%, на вторые сутки - 15,5 ±2,9%, на третьи-10,3±2,44%и в течение 4-6 суток-15,5±2,9% новорожденных.

3. Перинатальная смертность ( ПС ) в рассматриваемый период составила: 2000г. - 34,3%о, 2001г. -33,7%о, 2002г. - 34,0%о ( по РФ 13,2%о - 2000г.). Структура ПС представлена дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями ( 49,3 ±2,28%), ВУИ ( 25,5 ± 1,99%), церебральной ишемией ( 9,0 ± 1,3% ) и родовыми травмами ( 8,6 ± 1,28%).

4. На фоне формирующейся молодой и неокрепшей республики и системы здравоохранения, нахлынувшие из соседней Чечни большие миграционные потоки беженцев и вынужденных переселенцев создали непомерную дополнительную нагрузку на лечебно-профилактические учреждения. В течение последних лет беженцы составляют от 29 до 38% всех умерших в республике детей в возрасте до 1-го года.

5. Низкий социально-экономический уровень населения: 90,5% населения имеют денежные доходы ниже прожиточного минимума ( в РФ - 29,9%); высокий уровень безработных среди трудоспособного населения - 86,2% ( РФ-13,4% ); дефицит питания; плохие материальные жилищно-бытовые условия; отсутствие телефонной связи в сельской местности - все это в значительной мере способствует формированию высокого показателя МС. В Республике нет ни одного детского специализированного ЛПУ, родильного дома, перинатального центра, а обеспеченность детскими койками разного профиля в республике меньше, чем в среднем по России - от 4 до 40 раз. Отмечается острый дефицит квалифицированных кадров; обеспеченность педиатрами - 18,5% от потребности.

6. Отсутствие службы планирования семьи и как следствие большое количество многодетных семей, низкий уровень санитарной грамотности женщин при фактическом отсутствии санитарно-просветительной работы ( охват санитарным просвещением всего 5,6 ±1,04%), игнорирование медицинской помощи в периоде беременности ( 8,1 ± 1,24% встали на учет при сроке беременности до 12 недель, а 48,0 ±2,28% вообще не обращались в женскую консультацию) при отсутствии патронажной работы со стороны

сотрудников детских и женских консультаций, большой процент осложнений в периоде беременности (85,6 ± 1,6%), низкий удельный вес грудного вскармливания (37,4 ±2,21%) при частом применении коровьего молока (28,3 ± 2,05%), неудовлетворительное использование послеродового отпуска - эти факторы способствуют высокому уровню МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввести в программы всех учебных заведений РИ занятия по формированию здорового образа жизни, личной и общественной гигиене, основам медицинских и правовых знаний по охране материнства и младенчества, демографии, регулированию рождаемости, семейным отношениям, воспитанию здоровых детей.

2. В связи с острым дефицитом врачей - педиатров, поставить вопрос о необходимости их подготовки на базе медицинского факультета ИГУ, о возможности привлечения студентов старших курсов этого ВУЗа для работы в детских поликлиниках и на педиатрических участках, в детских консультациях и при прохождении ими производственной практики в участковой сети. Больше внимания в подготовке студентовЛ на медицинском факультете ИГУ и медицинском колледже уделять вопросам акушерства и гинекологии, педиатрии и. неонатологии, уходу за новорожденными детьми, оказанию им неотложной медицинской помощи.

3. Обратить внимание на необходимость запрещения тяжелого труда и сокращения длительности рабочей недели для беременных женщин, социальной защите малообеспеченных семей. Внедрение программы бесплатного проведения профилактики анемии беременных препаратами железа и обеспечения дополнительного питания группе социально незащищенных женщин.

4. Активизировать деятельность медицинских работников по пропаганде санитарно-гигиенических, медицинских знаний по борьбе с факторами риска для здоровья матери и ребенка, гигиенического режима, своевременности обращения в медицинские учреждения женщин и детей. В рассматриваемых вопросах больше делать упор на влияние вредных привычек на здоровье потомства, использование контрацептивных средств для предупреждения нежелательной беременности, своевременное обследование во время беременности, полное и рациональное использование послеродового отпуска, необходимость закаливания младенцев.

5. Проводить занятия-семинары с врачами акушер-гинекологами по своевременной и адекватной помощи в родах, уменьшению родового травматизма новорожденных детей, как одной из ведущих причин неонаталь-ной смертности. Особое внимание уделять внимательному отношению к женщинам, нуждающимся в помощи акушер-гинеколога, а также мероприятиям по благоприятному вынашиванию беременности. Уделить больше внимания вопросам выхаживания недоношенных и маловесных детей, специализации врачей неонатологов, обеспечению отделений выхаживания недоношенных детей необходимым современным оборудованием в достаточном объеме.

6. Наряду с воспитательной, пропагандистской работой по грудному вскармливанию, достижению максимально возможного уровня естественного вскармливания организовать производство, хранение и доставку современных, отвечающих физиологическим и гигиеническим требованиям продуктов детского питания, заменителей женского молока.

7. Совершенствовать преемственность между женскими консультациями, родильными учреждениями, отделениями новорожденных детей и детскими консультациями для более полного охвата женщин и детей своевременной и эффективной медицинской помощью.

8. Создать в Республике центр планирования семьи и медико - генетического консультирования для централизации проблем беременности, рождаемости, пренатальной диагностики, наследственности для усиления мероприятий, направленных на предупреждение рождения детей с пороками развития. Внедрить мониторинг младенческой смертности с созданием централизованной базы данных при МЗ РИ в целях снижения неона-тальной, особенно ранней неонатальной смертности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шомахов А.О., Матиев Б.Г.' Младенческая смертность в Республике Ингушетия // Тезисы докладов второй межрегиональной научно-практической конференции «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности».- Нальчик.- 2002.- С.47.

2. Матиев Б.Г. Анализ детской смертности в отделении детской реанимации Ингушской республиканской клинической больницы // Сборник научных трудов Ингушского Государственного Университета.- Выпуск 1.-Магас.-2002.-С.456-461.

3. Матиев Б.Г. Младенческая смертность в Республике Ингушетия // Сборник научных трудов Ингушского Государственного Университета.- Выпуск 1.- Магас- 2002,- С.461-462.

4. Шомахов А.О., Матиев Б.Г. Изучение факторов риска младенческой смертности в Республике Ингушетия // Проблемы территориального здравоохранения: Сборник научных трудов.- Выпуск 4.- Москва.- 2003.-С.146-151.

5. Матиев Б.Г., Шомахов А.О. Младенческая смертность в Республике Ингушетия // Проблемы территориального здравоохранения: сборник научных трудов.- Выпуск 4.- Москва.- 2003.- С.151-155.

6. Матиев Б.Г. Показатели детской смертности по результатам работы отделения детской реанимации Ингушской Республиканской клинической больницы // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2003».- Том УШ.- Нальчик.- 2003.- С.77-80.

7. Матиев Б.Г., Шомахов А.О. Младенческая смертность в Республике Ингушетия и меры по ее снижению на современном этапе// Учебное пособие.- Нальчик.- 2004.- с.22.

#1575»

Младенческая смертность является интегрированным показателем здоровья населения и отражает не только уровень социально - экономического развития в регионе, но и качество медицинского обслуживания населения в нем. В динамике показателя младенческой смертности ( МС ), как в зеркале отражаются изменения в жизни общества, в расстановке приоритетов, ценностей в общественном мнении и, соответственно, перераспределении средств и усилий в организации медицинской помощи [ 103]. Борьба за снижение смертности и продление продолжительности жизни населения должна начинаться с мероприятий по снижению младенческой смертности. Каждая гибель ребенка в раннем возрасте оборачивается целой непрожитой жизнью. Сегодня для общества чрезвычайно актуально сохранение жизни каждого ребенка [ 14, 15, 73]. В структуре потерь трудового потенциала Российского общества доминирующими стали несчастные случаи, травмы (38%) и младенческая смертность ( 19, 8 % ). Только предотвратимые случаи смерти детей первого года жизни равнозначны потере 250 тыс. человеко — лет.

Проблемам младенческой смертности в нашей стране посвящено много работ ведущих специалистов в области охраны материнства и детства [ 73,7, 13, 119,71, 14,76, 15,35,32,96, 197].

Санитарно - демографические показатели, в том числе и МС, вариабельны в зависимости от ряда медико - социальных, экономических и других факторов, имеющие выраженные региональные особенности. Необходимость изучения как общероссийских так и региональных особенностей связано, прежде всего, с неповторимостью Российской Федерации ( РФ ) в плане кли-мато - географических, национальных, бытовых, социально - экономических различий и обширностью ее территории.

Особая актуальность проблемы МС для Республики Ингушетия вызвана тем, что на протяжении многих лет Ингушетия занимает первое место по этому показателю в России. Уровень МС в России превышает аналогичные показатели развитых стран мира в несколько раз, а его уровень в РИ в 2000 г. составил 34,5 случаев на 1000 живорожденных (РФ - 15,3 %о), в 2001 г. - 25,4 %о ( РФ - 14,7 %о), опережая при этом даже регионы крайнего севера ( Коми-Пермяцкий автономный округ —20,5, Таймырский - 22,2, Корякский - 21,1, Эвенкийский - 22,0, Ненецкий - 20,8, Агинский Бурятский -25,0), где шансы к выживанию должны быть, казалось бы , значительно меньше . Уровень МС в Республике Ингушетия в течение всех последних лет соответствует уровню таковых в РФ в течение шестидесятых годов XX столетия. Именно на рубеже столетий Республика Ингушетия была вынуждена приютить более 200 тысяч беженцев — в основном женщин и детей из соседней Чечни.

Вместе с тем Республика Ингушетия, как самый молодой субъект Российской Федерации, в исследованиях по изучению МС является белым пятном на карте нашей страны. До сих пор отсутствует научно обоснованная информация о региональных факторах, формирующих уровень и структуру МС, что затрудняет разработку перспективных программ по профилактике младенческой смертности с учетом местных условий и традиций.

Перечисленные обстоятельства, а также слабое развитие инфраструктуры органов и учреждений здравоохранения в республике, особенно по охране материнства и детства определили актуальность и явились основанием для проведения настоящего исследования в регионе с критической демографической ситуацией , со своеобразным этническим составом, климатогеографическими особенностями, ухудшающейся экологической средой, негативными социально-экономическими процессами, продолжительным психо-эмоциональным стрессом населения, связанным с геополитическим положением в регионе - нахождением республики в зоне военного конфликта и наличием в ней большого числа беженцев и вынужденных переселенцев, условиями быта, религиозными установками и другими факторами.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явились комплексное медико-социальное изучение состояния и разработка научно-обоснованных рекомендаций по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия с учетом региональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры клинических причин младенческой смертности в неонатальном и постнеонатальном периодах ( 20002002гг.).

2. Исследовать динамику показателя младенческой смертности, определить ее тенденцию на современном этапе, причины и особенности с учетом местных условий и традиций.

3. Выявить социально-гигиенические факторы риска младенческой смертности и определить их региональные особенности.

4. Провести анализ медико-организационных причин младенческой смертности и определить вероятность их устранения.

5. Оценить по факторам риска медико-биологическую характеристику ребенка первого года жизни.

6. Разработать научно-обоснованные мероприятия-приоритеты по снижению младенческой смертности в Республике Ингушетия, направленные на совершенствование медико-социальной помощи женщинам, беременным и их семьям с учетом специфики условий и традиций населения.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное медико-социальное исследование младенческой смертности, выявлены основные факторы ее определяющие в условиях напряженной социально-экономической и геополитической обстановки в Республике Ингушетия. Проанализированы медико - биологические и социально-гигиенические факторы риска младенческой смертности, с учетом специфики местных факторов и условий жизни, национальных традиций. Полученные результаты позволили установить влияние каждого из факторов риска, определяющих уровень младенческой смертности на уровне семьи. Обоснована необходимость развития и взаимодействия службы неонатологии, акушерства и родовспоможения, амбула-торно-поликлинического звена и детского здравоохранения с учетом региональных особенностей и демографических всплесков в Республике Ингушетия.

Разработаны основные меры снижения младенческой смертности в Республике Ингушетия.

Научно-практическая значимость исследования.

Изучение динамики и структуры младенческих потерь в Республике Ингушетия позволило обосновать необходимость региональной системы разноуровневой медицинской помощи женщинам и детям.

Интегральная оценка разработанной и внедренной нами «Карты анализа смерти ребенка первого года жизни» стала основой для научной и практической реализации комплекса организационных и лечебно-профилактических мероприятий и выработки целевой программы: «Охрана материнства и детства в Республике Ингушетия на 1999-2000гг. и на период до 2005г.», утвержденной Правительством Республики Ингушетия

10.06.1999г. №186 по снижению МС в регионе Ингушетия, представляющих интерес и для других республик Северного Кавказа и РФ.

Результаты исследования внедрены в работе детского отделения Республиканской клинической больницы, учреждениях охраны материнства и детства республики, в учебный процесс со студентами, на тематических и сертификационных циклах усовершенствования врачей на кафедрах медицинского факультета Ингушского государственного университета, общественного здоровья, и здравоохранения, детских болезней, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета и Севе-ро-Осетинской медицинской академии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Анализ структуры клинических причин младенческой смертности в не-онатальном и постнеонатальном периодах ( 2000-2002гг.).

2. Исследование динамики показателя младенческой смертности, определение ее тенденций на современном этапе, причин и региональных особенностей.

3. Характеристика социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных причин МС и определение путей их снижения.

4. Разработка мероприятий-приоритетов по снижению МС в Республике Ингушетия.

Публикации и апробация работы.

Результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных тематических заседаниях и совещаниях по проблемам младенческой смертности в Республике Ингушетия и Северо-Кавказском регионе.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе учебное пособие «Младенческая смертность в Республике Ингушетия и меры по ее снижению на современном этапе».

Основные положения и результаты диссертации доложены, обсуждены и получили положительную оценку на второй межрегиональной научно-практической конференции «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности».- Нальчик.-2000г.; первой научно-практической конференции «Здоровье детей в Республике Ингушетия».-Магас.-2002г.; всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2003».-Нальчик.-2003г.; всероссийской научной конференции «Проблемы территориального здравоохранения».- Мо-сква.-2003г.

Диссертационная работа апробирована на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, детских болезней, акушерства и гинекологии, факультетской терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, врачей МУЗ «Родильный дом Городской Клинической больницы», «Женская консультация №1 и №7», «Детские консультации №1 и №2» г.Нальчика, ГУЗ «Перинатальный центр» и «Республиканская детская клиническая больница» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики в г.Нальчике « 19» марта 2004г.

Выводы

1. Младенческая смертность ( МС ) в Республике Ингушетия, при сохранившемся естественном приросте населения в сравнении со многими субъектами РФ и Северо - Кавказского региона, остается на высоких цифрах. В 2000г. показатель МС в РИ составил 32,4%о ( РФ - 15,3%о ), в 2001г. - 27,3%о ( РФ - 14,6%о ), в 2002г. - 28,2%о (РФ-13,3%о). В структуре МС по нозологиям на первом месте-состояния перинатального периода ( 58,0 ±2,25% ), на втором - ВПР ( 13,4± 1,55% ), третьем - БОД ( 11,2± 1,44% ), четвертом - инфекционные болезни ( 10,5+ 1,4% ).

2. Показатели неонатальной смертности остаются высокими: 2000г.-18%о, 2001г.-21,8%о, 2002г.-21,9%о. В возрастной структуре МС на долю потерь неонатального периода приходится 77,7 ±2,74%, в числе которых на ранний неонатальный период - 87,1 ±2,51% умерших на первом месяце жизни. В структуре ранней неонатальной смертности умершие в первые сутки составили 58,7±3,95%, на вторые сутки - 15,5±2,9%, на третьи-10,3±2,44%и в течение 4-6 суток — 15,5 ± 2,9% новорожденных.

3. Перинатальная смертность (ПС) в рассматриваемый период составила: 2000г.-34,3%о, 2001г.-33,7%о, 2002г. - 34,0%о (поРФ13,2%о -2000г.). Структура ПС представлена дыхательными и сердечнососудистыми нарушениями ( 49,3 ±2,28%), ВУИ ( 25,5 ± 1,99% ), церебральной ишемией ( 9,0 ± 1,3% ) и родовыми травмами ( 8,6± 1,28% ).

4. На фоне формирующейся молодой и неокрепшей республики и системы здравоохранения, нахлынувшие из соседней Чечни большие миграционные потоки беженцев и вынужденных переселенцев создали непомерную дополнительную нагрузку на лечебно-профилактические учреждения. В течение последних лет беженцы составляют от 29 до 38% всех умерших в республике детей в возрасте до 1-го года.

5. Низкий социально-экономический уровень населения: 90,5% населения имеют денежные доходы ниже прожиточного минимума ( в РФ — 29,9% ); высокий уровень безработных среди трудоспособного населения - 86,2% ( РФ - 13,4% ); дефицит питания; плохие материальные жилищно-бытовые условия; отсутствие телефонной связи в сельской местности - все это в значительной мере способствует формированию высокого показателя МС. В Республике нет ни одного детского специализированного ЛПУ, родильного дома, перинатального центра, а обеспеченность детскими койками разного профиля в республике меньше, чем в среднем по России - от 4 до 40 раз. Отмечается острый дефицит квалифицированных кадров; обеспеченность педиатрами - 18,5% от потребности.

6. Отсутствие службы планирования семьи и как следствие большое количество многодетных семей, низкий уровень санитарной грамотности женщин при фактическом отсутствии санитарно-просветительной работы ( охват санитарным просвещением всего 5,6 ±1,04%), игнорирование медицинской помощи в периоде беременности ( 8,1 ± 1,24% встали на учет при сроке беременности до 12 недель, а 48,0 ±2,28% вообще не обращались в женскую консультацию ) при отсутствии патронажной работы со стороны сотрудников детских и женских консультаций, большой процент осложнений в периоде беременности ( 85,6± 1,6% ), низкий удельный вес грудного вскармливания ( 37,4 ±2,21% ) при частом применении коровьего молока ( 28,3 ±2,05% ), неудовлетворительное использование послеродового отпуска - эти факторы способствуют высокому уровню МС.

Заключение

Республика Ингушетия - это самый молодой субъект Российской Федерации. С момента ее образования Ингушетия находится в эпицентре чрезвычайных событий на юге России, которые лихорадят не только всю страну, но и вызывают озабоченность во всем мире. Глубокий экономический кризис в стране, вооруженные конфликты в регионе, отсутствие развитой экономической инфраструктуры, тяжелые материальные условия и низкий социальный уровень жизни местного населения, наплыв беженцев, создавших непомерную нагрузку при несовершенстве системы здравоохранения и отсутствии необходимой сети лечебно-профилактических учреждений - это те условия, в которых предстояло Ингушетии состояться как республике. Младенческая смертность ( МС ) лучше любого индикатора отражает уровень экономического развития в регионе и качество медицинского обслуживания населения в нем и не удивительно, что показатели младенческой смертности в Ингушетии самые высокие в Российской Федерации (2000г. по РИ - 34,5%о, РФ - 15,3%о; 2001г. по РИ - 25,4%о, РФ -14,7%о; 2002г. по РИ — 28,2%о, РФ — 13,3%о). Поэтому не случаен интерес к проблеме младенческой смертности в Республике Ингушетия, тем более что попыток научного обоснования такой ситуации до сих пор не предпринималось.

Социально - экономический уровень населения республики очень низкий: 90,5% населения имеют доходы ниже величины прожиточного минимума ( в РФ - 29,9% ), безработные составляют 86,2% ( в РФ - 13,4% ).

Система здравоохранения сформирована на базе нескольких сельских ЛПУ с крайне низким уровнем материально — технической базы. В республике имеется потребность в 495 детских врачах; фактически работают 92 врача детского профиля, что составляет 18,5% от потребности. В республике 165 детских общесоматических коек, обеспеченность на 10 000 детского населения - 10,8 , что в 8,3 раза меньше чем в среднем по России ( РФ - 89,7 ). Обеспеченность на 10 ООО детей специализированными детскими койками - 3,6, что в девять раз меньше, чем в среднем по России ( РФ-32,9), детскими инфекционными койками - 4,2 ( по РФ—18,6), койками патологии новорожденных и недоношенных детей - 2,0 ( РФ - 89,1 ), что в 44,6 раз меньше общероссийских показателей.

Дети от 0 до 17 лет составляют 24,4% от всего населения (по РФ — 17,6%), в том числе беженцы из Чеченской Республики - 30,3% , т.е. каждый третий ребенок в республике из числа беженцев.

В Ингушетии сохраняются традиционно высокие показатели рождаемости, хотя в 2002 году отмечена тенденция к его снижению до 17,5%о против 19,0%о в 2001 и 20,0%о в 2000 гг. ( по РФ-9,1). Удельный вес беженцев среди умерших детей в возрастном периоде от 0 до 17 лет высокий из года в год и даже имеет тенденцию к росту ( 37% в 2002г. против 18,5% в 2000 г. ). Подавляющее большинство ( 87,5% ) составляют дети первого года жизни. Из всего числа умерших в рассматриваемые годы детей от 53 до 82,7% составляют сельские жители. Удельный вес до-суточной смертности в структуре детской смертности составляет 30,8%, что свидетельствует о поздней обращаемости и госпитализации. Остается высокой и смертность на дому ( от 12,9 до 22,9 % ), подавляющее большинство среди которых составляют сельские жители ( более 80% ).

Ингушетия, единственная из республик Северного Кавказа, из года в год занимает одно из самых высоких показателей по уровню младенческой смертности в Российской Федерации. Этот показатель в 2002г. составил по РИ 28,2 %о, по ЮФО — 14,3 %о, по РФ - 13,3 %о. В течение последних лет беженцы составляют от 29 до 38 % всех умерших в республике детей в возрасте до 1-го года. Показатель МС среди беженцев ниже, чем среди местного населения, однако полнота и достоверность этих цифр вызывают сомнение, т.к. зачастую младенцы умирали фактически без квалифицированной медицинской помощи, учета и регистрации. В целом показатель младенческой смертности снижается по годам как в абсолютных цифрах, так и показатель на 1000 родившихся.

Из общего числа умерших младенцев наибольший удельный вес составляют новорожденные дети ( 77,7 ±2,74%), в том числе дети в возрасте от 0 до 6 суток составляют 87,1 ±2,51%, а среди этого числа 59,1 ±2,83% приходится на первые сутки жизни, 15,5 ±2,9% на вторые и 10,3 ±2,44% на третьи сутки. В последние годы наметилась тенденция к снижению перинатальной смертности в абсолютных цифрах и интенсивных показателях на 1000 живорожденных, хотя показатели остаются высокими ( 2000г. — 34,3%о, 2001г. - 33,7%о, 2002г. - 34,0%о, по РФ в 2000г. - 13,2%о. ). Остается высоким показатель общей неонатальной смертности: 2000г. - 17,99 %о, 2001г. — 21,8 %о, 2002г. - 21,9 %о. Неонатальная смертность занимает 59,1 ±2,83% от общей детской смертности и 77,7 ±2,74% от младенческой. Показатель ранней неонатальной смертности держится на высоком уровне и составил в 2002г. 19,0 %о против 19,5 %о в 2001г. (по РФ в 2000г.-6,5 %о ). Недонашиваемость на 1000 родившихся в 2002г. составила 50,4 (по РФ-58,0), в 2001г.-61,3 (по РФ-62,9).

В структуре детской смертности на 1 месте находятся отдельные состояния перинатального периода ( 2000г. - 49,6 ±2,76%, 2001г. - 49,2 ±2,68%, 2002г. - 54 ±2,87% ), на 2 месте - травмы и несчастные случаи ( 2001г. -12,1 ± 1,74%, 2002г. - 13,9± 1,99% ), 3-е место занимают болезни органов дыхания ( 7,5± 1,41% и 6,9± 1,45% соответственно), четвертое место —врожденные пороки развития ( 6,3 ± 1,3% и 5,9 ± 1,35% ) и на 5-м месте - инфекционные заболевания ( 4,6 ± 1,12% и 3,6 ± 1,07% соответственно). В 2000г. 2-е место занимали инфекционные болезни -24,8 ±2,38%, 3-е - неизвестные причины, СВСМ-13,4± 1,88%, 4-е-травмы, несчастные случаи, отравления -9± 1,58% и на 5-м месте-ВПР (3,2±0,96% ).

Структура младенческой смертности по нозологическим формам из года в год неоднородна, лишь первое ранговое место ежегодно занимают отдельные состояния перинатального периода. Незначительно сменяя друг друга из года в год в число лидеров входят болезни органов дыхания ( на 2-м месте в 2002гг.), острые кишечные инфекции ( на 2-м месте в 2000г.), ВПР (на 2-м месте в 2001г.) травмы и несчастные случаи (3-е место в 2000г.).

В структуре неонатальной смертности по • нозологическим формам первое ранговое место из года в год занимают заболевания органов дыхания ( СДР и асфиксия ). Внутриутробные инфекции, как. причина неонатальной смертности, в 2000г. в пятерку перечисленных причин не входили, но в 2001г. они вышли на 3-е место ( 8,7 ±2,03% ), а в 2002г. переместились на 4-е место ( 12,9 ±2,51%), хотя в абсолютных цифрах в этот год их было больше ( 23 в 2000г. против 15 в 2001г.). В число ведущих причин неонатальной смертности вошли также врожденные пороки развития, родовые травмы.

Исследованию были подвергнуты 478 случаев младенческой смертности в Республике Ингушетия в течение 2000 - 2002гт., что составило 66 ± 1,75% от числа всех умерших детей в возрасте до 1 года за этот период. Все полученные данные заносились в «Карту смерти ребенка до 1-го года», составленной нами и состоящей из 50 пунктов. Изучаемые факторы условно были разделены на 4 группы: жилищно-бытовые и материальные условия жизни семьи, медико-социальное исследование матери, медико-организационные факторы риска и медико-биологическая характеристика ребенка.

В исследуемой группе жители РИ составили 62,0 ±2,21%, Чечни -32,6 ±2,14%, РСО -Алании - 4,8 ±0,97% и 0,6 ±0,34% - это приезжие из других, регионов России. По Ингушетии: 52,0±3,34% составили жители Назрановского района, 23,3±2,46% - Сунженского, 22,0±2,41% - Малгобек-ского и 2,7 ±0,94% - Джейрахского района. Среди опрошенных 69,0 ±2,11% составили жители села и 31,0 ±2,11% - городское население. В исследуемой группе 10 детей ( 2,1 ±0,65%) умерло на дому и все остальные случаи были зарегистрированы в стационарах ЛПУ республики.

Условия проживания семьи, как важный фактор, учитывался в исследовании. Так, 64,8 ±2,18% семей проживали в частных домах с ограниченными удобствами, в отдельной квартире с коммунальными удобствами проживали 4,6±0,95% семей, 5,0±0,99% - в коммунальной квартире, 17±1,71% размещались в бараках и 8,6±1,64% в палатках. Последние две группы - это беженцы, которые вынуждены ютиться в антисанитарных условиях без элементарных удобств. В 75,0 ±1,97% случаев мамы отмечали, что регулярно проводят влажную уборку в помещениях и 25,0±1,97% женщин проводили только сухую уборку.

Среди опрошенных родителей 69,0 ±2,11% имели пристрастие к вредным привычкам, в том числе 20,0 ± 1,82% отцов семейств злоупотребляли алкоголем и 46,4 ±2,28% являлись заядлыми курильщиками. Мамы только в двух случаях отмечали слабость к курению и одна мать злоупотребляла алкоголем. В 148 семьях (31,0±2,11%) наличие вредных привычек отрицали.

Отмечен крайне низкий материальный уровень жизни семей со случаем младенческой смерти. Так, в пределах прожиточного минимума имели доходы только 5,7±1,05% семей. В 35,9 ±2,19% случаев доходы на одного члена семьи были меньше 500 рублей, в том числе у 10,2± 1,38% эта сумма не превышала 300 рублей. Большинство из опрошенных имели доходы на одного члена семьи от 500 до 1000 рублей ( 39,0 ±2,22% ) и от 1000 до 1500 рублей ( 19,4± 1,81% ). В 276 семьях, а это 57,7±2,25%, дети были полностью обеспечены продуктами питания, в 27,5 ±2,04% случаев родители считали, что их семьи удовлетворены не в полной мере, а 14,8 ±1,62% опрошенных отметили неудовлетворенность продуктами питания.

Вторая группа факторов оценивает медико-социальную характеристику матери. В группе женщин со случаем младенческой смерти чаще всего роды происходили в самом активном фертильном возрасте от 20 до 29 лет и они составили 49,2 ±2,25%. Примерно одинаково случаи младенческой смерти зарегистрированы у матерей в возрастной группе 30-34 лет ( 20,5 ± 1,84% ) и 35 -39 лет ( 18,8± 1,78% ), в возрасте матери старше 40 лет дети умерли в 7,3 ±1,18% случаев и от 16 до 20 лет зарегистрировано 20 случаев, что составило 4,2 ±0,91%. Национальность матерей в целом не отличается от национального состава населения республики. Так, ингушки составили 64,3 ±2,19%, чеченки - 33,5 ±2,12%, другие национальности - 2,2 ±0,67%, в том числе русские —1,0 ±0,44%.

Проблема брачности в Ингушетии стоит менее остро, чем в целом по России. Только 5 женщин исследуемой группы не состояли в браке, что составило 1,0 ±0,44%. Причем во всех пяти случаях женщины овдовели до рождения ребенка. В 99,0 ±0,44% случаев женщины состояли в гражданском браке, что свидетельствует о всей серьезности отношения к семье, как к ячейке общества. Большая часть матерей (71,6 ±2,06%) имели среднее общее образование, 17,0± 1,71% - начальное, 5,8±1,06% - среднее специальное и 5,6± 1,09% - высшее образование. Удельный вес женщин занятых на предприятиях и организациях республики составил всего 16,9±1,71%, а 83,1 ±1,71% не работали, имея статус «домохозяйки». В 4,8 ±0,97% случаев женщины работали на самых трудоемких и не престижных участках (разнорабочие, технички, кочегары, грузчики и т.д. ), в 9,4±1,33% случаев являлись служащими. Медицинских работников в группе оказалось 13 человек, что составило 7,7 ±1,21%.

В 69,8 ±2,09% случаев дети младенцы умирали в семьях с количеством детей до 3-х человек и в 30,2±2,09% случаев эта трагедия регистрировалась в многодетных семьях. С увеличением порядкового номера беременности и родов частота случаев младенческой смертности прогрессивно уменьшается, что соответствует и меньшему количеству родов в этих случаях. Многодетные мамы, а их в группе 35,0 ±2,17%, также часто переживают смерть своих младенцев. Так, одиннадцатую по счету беременность имели место в исследуемой группе 6 матерей и роды 2, а одна мама в двенадцатый раз обратилась в родильный дом. Беременности завершались: по одному живорожденному ребенку имели 97 женщин, по 2 ребенка - 80 матерей, поЗ - 55, по 4 - 34 женщины, 5 -21 мамаша, 6 - в 12 случаях, 7 - в 4-х, 8-в 3-х, 9 - в 2-х и в одной семье было 10 детей. Наличие по одному предшествующему случаю мертворожденности отмечено у 32 женщин, по 2 случая у 7 матерей и по 3 у 2-х из опрошенных. По одному предшествующему выкидышу имелись в 63 случаях, по 2 - у 19 женщин, по 3 - у 5 и по 4 выкидыша отмечены у 3-х женщин.

Показатель частоты абортов, в пересчете на 1000 женщин фертильного возраста, в исследуемой группе составил 5,0 ( всего 24 женщины ), что почти в 10 раз меньше чем по России (РФ - 47,7 ) и в два с лишним раза меньше среднего показателя по РИ в течение 2000-2002гг. ( 11,1 ). Несмотря на низкие показатели частоты абортов, применение контрацептивных средств успехом также не пользуется, что свидетельствует о низкой санитарной грамотности населения республики, отсутствии профилактической работы с женщинами со стороны медицинских работников и менталитетом ингушской семьи. Так, внутриматочные спирали применяли, в процентах к числу женщин фертильного возраста, только в 1,1 ±0,46% случаев ( РФ-16,3 ), гормональные противозачаточные средства только в 0,3 ± 0,24% ( РФ -78,4).

В 37,0 ±2,2% случаев умершие в возрасте до 1-го года дети были от доношенной беременности, в 2,4±0,7% - от переношенной и в остальных 60,6 ±2,23% случаев от недоношенной беременности.

В исследуемой группе 52,0 ±2,28% женщин во время беременности в женскую консультацию вообще не обращались. Из 48,0 ±2,28% обращавшихся к акушер - гинекологу женщин 8,1 ±1,24% встали на учет при сроке беременности до 12 недель, 37,0±2,2% в сроке 13-28 недель и позже 29 недель - 2,9 ±0,76% будущих матерей. Практически каждая вторая роженица поступает в родильное отделение без врачебного обследования и данных анамнеза. Из числа вставших на учет во время беременности женщин только единицы посещали женскую консультацию регулярно: 15 раз - одна, 11-13 раз - одна, 9 - 10 раз 14 женщин. Остальные женщины обращались только в связи с появлением каких-либо жалоб или ухудшением состояния здоровья. Так, до 3-х раз обратились 36,0 ±2,19% женщин, 5-6 раз - 34,0±2,16% и 7-8 раз посетили врача 12,6± 1,51% матерей.

Осложнения во время беременности имели 85,6 ±1,6% женщин, 14,0± 1,58% не отмечали проблем со здоровьем в течение беременности и в 2-х случаях (0,4 ±0,28%) не было анамнеза. Наличие экстрагенитальной патологии отмечено в 19,5 ±1,81% случаев, токсикоз первой половины беременности в 46,4 ±2,28%, анемия беременных в 80 ±1,82%, ОРЗ и угроза прерывания беременности в 18,6 ±1,77%, гестоз второй половины в 17,1 ±1,72%, грипп в 16,9± 1,71%, кольпит в 4,6±0,95% и другие патологии в 2,1 ±0,65% из числа женщин исследуемой группы. Таким образом, каждая из женщин в среднем за период беременности перенесла по три патологических состояния.

Несмотря на пережитую трагедию послеродовой отпуск использовали в полной мере только 48,0 ±2,28% женщин, 44,7±2,27% отмечали неудовлетворительное его использование и в 7,3 ±1,18% случаев послеродовой отпуск использовался неполно. Длительный интервал между беременностями ( более 6 лет) отмечен только у 9 женщин( 1,9±0,61%). Возрастная первородящая ( старше 30 лет ) была в 2,5 ±0,63% случаев.

Среди медико-организационных факторов риска рассматривались сведения об осложнениях в родах и предпринятых при этом мероприятиях. Так, в исследуемой группе осложнения родов отмечены в 49,0 ±2,28% случаев. Оперативные пособия предприняты в 34,0 ±2,16% , в том числе кесарево сечение произведено в 26,7 ±2,02% наблюдений. В 2000 году в РИ, на 1000 родов, кесарево сечение проводилось 62,21 раз, в РФ этот показатель равен 150,4%о. В исследуемой группе кесарево сечение проводилось в три раза чаще, чем в среднем по республике.

Среди умерших младенцев 2,1 ±0,65% были рождены в домашних условиях в присутствии лица без медицинского образования. В 8,1 ±1,24% случаев роды принимал средний медработник, в 89,8 ± 1,38% - акушер -гинеколог. В 97,7 ±0,68% случаев причина смерти установлена врачом лечившим. ребенка и в 2,3 ±0,63% констатация смерти произведена врачом только установившим факт смерти. Патологоанатомических экспертиз не проводилось ни единожды, т.к. в республике вскрытия умерших не производятся.

Все женщины отрицали факт проведения дородовых патронажей врачами педиатрами или акушер-гинекологами. Санитарно-просветительную работу с беременными провели только в 5,6 ±1,04% случаев. В 55,0 ±2,27% случаев матери умерших детей были удовлетворены качеством медицинской помощи и 45,0 ±2,27% высказали свое неудовлетворение, в том числе, по выделенным 6 пунктам ответы распределились следующим образом:

1. «В связи с увеличением платных услуг» - 0,4 ±0,28%.

2. «В связи с возрастающей стоимостью лекарственных средств» -42,5 ±2,26%.

3. «Неудовлетворительные условия обеспечения лекарствами на льготных условиях» - 25,7 ± 1,99%.

4. «Невнимательное отношение медицинских работников» - 26,6 ±2,01%.

5. «Отказ от госпитализации» - 4± 0,89%.

6. «Другие причины» - 0,8 ±0,4%.

При оценке медико-биологической характеристики ребенка рассматривался пол ребенка, его масса и рост при рождении, доношенность, состояние при рождении, причина смерти, вскармливание ребенка, сведения о закаливании.

Случаи смертности среди детей мужского пола чаще. Так на одну умершую в возрасте до 1-го года девочку приходится 1,22 мальчика. В 91,7 ±1,26% случаев умершие дети были рождены при одноплодной беременности, 7,5 ±1,2% из двойни и 0,8 ±0,4% из тройни. В исследуемой группе недоношенные дети составили 60,6 ±2,23%, что соответствует средним мировым цифрам, в 2,4 ±0,7% случаев дети были рождены от переношенной беременности и в 37,0 ±2,2% смерть зафиксирована у доношенных младенцев.

По нашим и данным МЗ РИ среди детей родившихся с массой тела менее 1000г. в 2000 и 2002гг. не выжил ни один ребенок, в 2001г. показатель смертности среди детей этой группы составил 857,1%о. С увеличением массы тела при рождении уменьшается показатель смертности в данной группе, причем минимальные его значения приходятся на младенцев родившихся с массой 3500 - 3999г. ( в 2001г.-2,6%о, 2002г. - 3,3%о ), а затем вновь увеличивается при массе тела 4000г. и более ( в 2001г. -7,5%о, в 2002г. - 5,8%о ). В исследуемой группе по массе тела при рождении дети распределились следующим образом: 3000 — 3499г. — 18,2± 1,76%; 2500-3999г.-17,8±1,74%; менее 2500г. - 52,0±2,28%; более 2500г. - 48,0±2,28%, в т.ч. более 4000г. - 7,1 ± 1,17%. Рост при рождении более 50 см. был у 41,0±2,24% детей, в т.ч. 51 - 55см. у 31,4 ±2,12% младенцев и в 59,0 ±2,24% случаев рост был менее 50 см.

Состояние ребенка при рождении имеет огромное значение для дальнейшего здоровья. В исследуемой группе 60,0 ±2,24% детей родились в асфиксии различной степени тяжести, у пяти младенцев ( 1,0 ±0,44% ) отмечены явления мацерации кожных покровов.

Все заключения о причинах смерти стационарных детей, как впрочем и взрослых, основаны только на анамнестических и клинических данных, так как патологоанатомическая экспертиза в РИ не проводится. Ни в одном случае посмертный диагноз не был подтвержден или опровергнут патоло-гоанатомическим заключением.

По причинам смерти в группе из 478 случаев младенческой смертности на первом месте находятся состояния перинатального периода -58,0+2,25%, в т.ч. асфиксия - 17,6 ± 1,74%. ВУИ - 14,8 ± 1,62%, СДР-11,7±1,46%, церебральная ишемия - 5,2 ±1,01%, натальная травма -5,0±0,99%, ГБН-3,7±0,86%. Второе место занимают врожденные пороки развития - 13,4 ± 1,55% (в т.ч. ВПС-4,2 ±0,91% ), на третьем месте болезни органов дыхания - 11,2 ± 1,44%, на четвертом острые кишечные инфекции — 10,5 ± 1,4% . Далее соответственно расположились: сепсис - 2,5 ± 0,7%, нейроинфекция - 1,9 ±0,61%, ОРВИ - 0,6 ±0,34%, СВСМ - в одном случае, хотя правомочность этого диагноза без патологоанатомического вскрытия весьма сомнительна. В группу «другие» собраны по одному случаю, редкие для данного возрастного периода: гепатит В, черепно-мозговая травма, опухоль Вильмса, врожденный сифилис, термические ожоги кожи, инвагинация кишечника, утопление.

Структура перинатальной смертности по нозологическим формам в обследуемой группе соответствует данным по России в целом. На первом месте «Дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода» - 49,3 ± 2,28%, на втором «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» - 25,5 ± 1,99%, на третьем-«Церебральная ишемия» - 9,0 ± 1,3% и на четвертом месте — «Родовые травмы» -8,6 ± 1,28%.

Возрастная структура младенческой смертности в обследуемой группе выглядит следующим образом: 0-28 дней - 72,1 ± 1,64%, в том числе-0-6 дней-58,5±2,25%; 1 -6 мес.- 19,6± 1,81%; 6-12 мес. - 8,3± 1,26%. Возрастная структура ранней неонатальной смертности, составляющей большую часть младенческих потерь ( 58,5 ±2,25% ), также соответствует данным большинства отечественных авторов. Так, на 1-е сутки жизни приходится 41,6 ±2,25% из числа умерших на первой неделе жизни, на 2-е сутки - 18,6 ± 1,77%, на 3-й - 17,5±1,73%, на 4-е - 10,4± 1,39%, на 5-е-6,1 ±1,09% и на 6-е сутки 5,8 ±1,06%.

Вскармливание детей естественным было у 37,4 ±2,21% младенцев, смешанным-у 28,7±2,06%, в том числе 11,7±1,46% докармливали ребенка коровьим молоком и 17,0 ±1,71% использовали в качестве докорма искусственные смеси. Искусственное вскармливание получали 33,9±2,16% детей, в том числе 17,3 ±1,72% вскармливались адаптированными смесями и 16,6 ±1,7% коровьим молоком. Таким образом, полностью или частично коровье молоко получали 28,3 ±2,05% детей в возрасте до 1-го года.

Только 18 матерей ( 3,7±0,86 ) имели представление о необходимости и важности проведения закаливания детей и регулярно занимались эти вопросом. Остальные женщины отрицали факт проведения закаливающих процедур с младенцем и заявили об отсутствии информации о закаливании, полученной от медработников.